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Fenómeno suicida: Un acercamiento transdisciplinar FRANCISCO Máquina de escribir https://www.facebook.com/rojoamanecercapsic/ EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe- ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali- zación. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer- zo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros: Editor responsable: Lic. Santiago Viveros Fuentes Editorial El Manual Moderno Fenómeno suicida: Un acercamiento transdisciplinar Teresita Morfín López Doctorante en Métodos de Investigación Universidad Complutense de Madrid Armando Martín Ibarra López Doctor en Ciencias Sociales Organización Universitaria Interamericana (OUI) Coordinadores Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-62 (52-55)52-65-11-00 info@manualmoderno.com@ Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: FAX Fenómeno suicida: Un acercamiento transdisciplinar D.R. ©2015 por Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente (ITESO) ISBN: 978-607-9361-70-9 (versión impresa) ISBN: 978-607-9361-69-3 (versión electrónica) Periférico Sur Manuel Gómez Morín 8585, Col. ITESO, C.P. 45604 Tlaquepaque, Jalisco, México. Fecha de edición: 30 de marzo de 2015 En coedición: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-488-5 (versión impresa) ISBN: 978-607-448-487-8 (versión electrónica) Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser re pro ducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. Este libro es producto de la investigación “Un acercamiento transdisci- plinar al fenómeno suicida en adultos jóvenes de la zona metropolitana de Guadalajara: alternativas para su prevención y tratamiento y el Ob- servatorio por la Vida: Construcción de un modelo de atención para la prevención del suicidio en Jalisco” con clave 2011-01-162752. Financia- do por el Fondo Mixto CONACYT y Gobierno del Estado de Jalisco. IMPRESO Y HECHO EN MÉXICO/PRINTED IN MEXICO Para mayor información en: * Catálogo de producto * Novedades * Pruebas psicológicas en línea y más www.manualmoderno.com Morfín López, Teresita, autor Fenómeno suicida : un acercamiento transdisciplinar / Teresita Mor- f í n López, Armando Martín Ibarra López. –- Tlaquepaque, Jalisco : Ins- t i t u t o Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente ; México, D.F. : Editor ia l El Manual Moderno, 2015. x i i , 1 7 2 p á g i n a s ; 2 3 c m . ISBN 978-607-9361-70-9 (versión impresa ITESO) ISBN 978-607-9361-69-3 versión electrónica ITESO) ISBN 978-607-448-488-5 (versión impresa, E d i t o r i a l El Manual Moderno) ISBN 978-607-448-487-8 (versión electrónica, Editorial El Manual Moderno) Inc luye índice 1 . S u i c i d i o. 2. Suicidio – Factores de r iesgo. 3. Suicidio – Preven- ción. 4. Conducta suic ida – Tra t amien to. I . Ibarra López, Armando Martín, autor. I I . I n s t i t u t o Tecnológico de Estudios Superiores de Occidente. III. Título. 364.1522scdd21 Bibl ioteca Nacional de México Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez Diseño de portada: LCS Adriana Durán Arce © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. V Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .x Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 PARTE I Factores de riesgo y prevención del fenómeno suicida CAPITULO 1 Catalina Francisca González Forteza José Alberto Jiménez Tapia Develar la problemática suicida: un compromiso para su prevención. Cédula de indicadores de riesgo suicida como instrumento de detección . . 9 Consideraciones sobre la conducta suicida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Sobre los factores de riesgo en la conducta suicida. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Suicidio en la República Mexicana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Conductas de riesgo suicida en adolescentes de población general . . . . . . 12 Conductas de riesgo suicida en estudiantes adolescentes (Instrumento de registro: Cédula de Indicadores de Riesgo Suicida -CIRIS-) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Conductas suicidas en estudiantes de Pachuca, Hgo.: 1997 . . . . . . . . . . 13 Conductas suicidas en estudiantes en la Ciudad de México, DF: 1997, 2000, 2003, 2006 y 2009. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Conductas suicidas en estudiantes en el estado de Guanajuato: 2003. . . 15 Conductas suicidas en estudiantes en el estado de Campeche: 2005 . . . . 15 Tipos de conductas suicidas en adolescentes estudiantes, con la CIRIS. . 18 Intentos de suicidio en adolescentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Intentos de suicidio ambiguos en estudiantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Autolesiones en estudiantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 A modo de reflexión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Retos y perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Hacia la prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Contenido FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. VI CAPITULO 2 Armando Martín Ibarra López Luis Miguel Sánchez Loyo Andrés Sainz Márquez Beatriz Guadalupe Echeveste García de Alba Prevención y atención a los comportamientos suicidas: programas y estrategias de prevención del suicidio y su evaluación. . . . . . 29 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Programas de prevención del suicidio, una definición operativa. . . . . . 30 Estrategias recomendadas para la prevención del suicidio a nivel nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 31 Estrategias recomendadas internacionalmente para la atención del suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Políticas y estrategias de prevención y atención del suicidio a nivel nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Investigación evaluativa de los programas y las estrategias de prevención y atención del suicidio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Modelo de investigación evaluativa para los programas de prevención y atención del suicidio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Reflexiones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 CAPITULO 3 María Cristina Lima Ojeda Reflexiones sobre el suicidio infantil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 CAPITULO 4 Luis Miguel Sánchez Loyo Everardo Camacho Gutiérrez Claudia Vega Michel Hugo Delfino Castellanos Martín Factores biológicos, psicológicos y sociales asociados a las conductas suicidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Factores biológicos de riesgo para comportamiento suicida. . . . . . . . . . 56 Factores de riesgo psiquiátricos y comportamiento suicida . . . . . . . . . . .57 © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. CONTENIDO VIIDepresión y comportamiento suicida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Trastorno bipolar y comportamiento suicida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Alcoholismo y otras adicciones y comportamiento suicida . . . . . . . . . . .58 Trastornos psicóticos y comportamiento suicida . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Trastornos de ansiedad y comportamiento suicida . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Factores psicológicos de riesgo para el comportamiento suicida . . . . . . 59 Factores psicosociales de riesgo para comportamiento suicida . . . . . . . 62 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 PARTE II Perspectivas conceptuales y metodológicas de abordaje del fenómeno suicida CAPITULO 5 Elba Noemí Gómez Gómez Sofía Cervantes Rodríguez Casimiro Arce Arriaga Una perspectiva transdisciplinar en el abordaje del suicidio Una mirada más allá del estigma y la exclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Un breve recuento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Transdisciplinariedad: una puesta en escena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Transdisciplinariedad. Un lugar, una mirada, un posicionamiento. . . . .83 Algunas conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 CAPITULO 6 Teresita Morfín López Luis Miguel Sánchez Loyo Influencia de la cultura en el comportamiento suicida: acercamientos teórico-metodológicos y hallazgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Influencia de aspectos socioculturales en el suicidio . . . . . . . . . . . . . . . 92 Psicología cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Orientaciones psicoculturales al suicidio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Acercamiento psicocultural al comportamiento suicida desde el consenso cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. VIII CAPITULO 7 Javier Eduardo García de Alba García Ana Leticia Salcedo Rocha Uso del cuestionario estructurado para explorar creencias en personas y el análisis de consenso cultural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Instrumento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Teoría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Consideraciones finales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 PARTE III Perspectivas de intervención psicológica con personas con intento suicida CAPITULO 8 Andrés Sainz Márquez Juan Enrique Sánchez Ochoa Reflexiones en torno al suicidio posfactum desde la filosofía de la ciencia a la investigación terapéutica y estructuración de la atención médico-psicológica del suicidio en la zona alteña del estado de Jalisco . . . 113 Introducción histórica al suicidio, su dimensión y filosofía . . . . . . . . . . 113 Positivismo: un paradigma fallido para la investigación y atención del suicidio en el sistema de “orden y progreso” en México. . . . . . . . . . 117 Paul Meehl y Gregory Bateson: el conflicto de paradigmas entre la subordinación científica del saber del psicólogo y sus aportaciones de investigación dentro del paradigma legal y dominante de la dirección médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Reto de investigar el suicidio desde afuera del sistema positivista y legalista de la psiquiatría y la psicología cognitivo-conductual . . . . . . 123 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. X t� Arce Arriaga, Casimiro: Estudiante de Psicología de la Universidad ITESO. Asistente de investigación en proyectos sobre organizaciones populares, emociones sociales, y el abordaje trasdisciplinar del Fenómeno suicida en Jalisco. Líneas de interés: Psicoanáli- sis, la investigación e intervención desde las ciencias sociales y literatura. CAPÍTULO 5. Correo: casimiroarce@live.com t� Camacho Gutiérrez, Everardo: Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, nivel I. Doctor en Ciencias del Comportamiento; opción Análisis de la Conducta por la Uni- versidad de Guadalajara. Es profesor investigador titular del Departamento de Salud, Psicología y Comunidad de la Universidad ITESO. Ha coordinado con otros colabora- dores 4 libros, ha publicado 8 capítulos de libros y 22 artículos en revistas arbitradas nacionales e internacionales. CAPÍTULO 4. Correo: ecamacho@iteso.mx t� Castellanos Martín Hugo Delfino: Postgrado en Psiquiatría Universidad Autónoma de Guadalajara (Hospital San Juan de Dios). Médico Cirujano y partero Universidad de Guadalajara. Encargado de la Clínica de Trastornos Orgánicos Hospital San Juan de Dios, 2011-2012. Encargado de la coordinaciónmédica Hospital San Juan de Dios, 2012-2013. Director médico Hospital San Juan de Dios, 2013 a la fecha. Maestro parcial externo Universidad Autónoma de Guadalajara, 2011 a la fecha. Práctica Privada en Psiquiatría 2009 a la fecha. CAPÍTULO 4. Correo: drhugocastellanos@hotmail.com t� Cervantes Rodríguez, Sofía: Cursa estudios doctorales en Educación, maestría en Cien- cias de la Educación por el ISIDM, Licenciatura en Psicología por la Universidad ITE- SO. Línea de investigación: “Emociones y procesos de vincularidad”. Ha publicado ar- tículos relacionados con emociones. Profesora del Departamento de Salud, Psicología y Comunidad”, ITESO. CAPÍTULO 5. Correo: sophiacr@iteso.mx t� Echeveste García de Alba, Beatriz Guadalupe: Candidata a Doctora en Ciencias del De- sarrollo Humano por la Universidad del Valle de Atemajac (UNIVA), Maestra en Edu- cación. Actualmente Jefa de Planeación y Evaluación de la UNIVA. Experiencia en pro- cesos de evaluación institucional. CAPÍTULO 2. Correo: beatriz.echeveste@univa.mx t� García de Alba García, Javier Eduardo: Miembro del Sistema Nacional de Investigado- res, nivel 2. Doctor en Antropología. Maestro en Salud Pública y Administración Médi- ca. Médico Cirujano. Co-Coordinador del postgrado en Socio medicina de la Universi- dad de Guadalajara, e Investigador del Instituto Mexicano del Seguro Social, adscrito a la unidad de investigación social, epidemiológica y de servicios de salud (UISESS). Centro Médico de Occidente. Guadalajara, Jalisco. México. CAPÍTULO 7. Correo: ja- vier.garciaal@imss.gob.mx t� Gómez Gómez, Elba Noemí: Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, nivel I. Doctora en Estudios Científico Sociales por Universidad ITESO, Maestría en Investigación Educativa en ITESO, Licenciatura en Psicología. Investigadora del Departamento de Salud, Psicología y Comunidad, del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente (ITESO). Línea de investigación: actores educati- vos como actores sociales, diferenciales de actoría. Ha publicado trabajos sobre la investigación de corte interpretativa. CAPÍTULO 5. Correo: ngomez@iteso.mx Colaboradores © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. COLABORADORES XIt� González Forteza, Catalina Francisca: Miembro del Sistema Nacional de investigado- res, nivel 2. Doctorado en la UNAM. Obtuvo las Medallas al Mérito Universitario de la UNAM: Gabino Barreda por sus estudios de Maestría en Psicología Social y la Medalla Alfonso Caso por sus estudios de Doctorado. Investigadora de la Dirección de Investi- gaciones Epidemiológicas y Psicosociales del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Jefa de proyecto de investigación psicosocial en torno al estado emocional y la problemática suicida en adolescentes; promoción del bienestar y la salud en niños y adolescentes. Investigadora en Ciencias Médicas F. CAPÍTULO 1. Correo: catiartes@gmail.com t� Ibarra López, Armando Martín: Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, ni- vel I. Doctor en Ciencias Sociales por la Universidad de Guadalajara /CIESAS, Maestro en Educación y licenciado en Sociología. Asesor y conferencista de la Organización Universitaria Interamericana (OUI), cuenta con trabajos publicados en revistas y li- bros. Líneas de investigación: Suicidio e internet y Percepción de la ciencia y cultura científica. CAPÍTULO 2. Correo: armandoibarra60@hotmail.com t� Jiménez Tapia, José Alberto: Doctorado y Maestría en Psicología Social en la UNAM, licenciatura en Psicología. Actualmente es Investigador en Ciencias Médicas en la Di- rección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Trabaja temas sobre suicidio, depresión, vio- lencia, drogas y masculinidad en jóvenes. CAPÍTULO 1. Correo: alberj@imp.edu.mx t� Lima Ojeda, María Cristina: Candidata a Doctora en Educación por la Universidad ITESO, Maestrante en Ciencias de la Salud Pública con especialidad en Salud Mental y Salud Materno Infantil por la Universidad de Guadalajara (UDG), Maestra en Filoso- fía por UNIVA, estudios de administración educacional por Universidad Anáhuac, Li- cenciada en Psicología Educativa por UNIVA. Presidenta de SYDISAS A.C. (Segui- miento y detección de Intento Suicida y Abuso sexual A.C.); 27 años de experiencia en psicoterapia con infantes: educación especial, psicopatología. Cuenta con publicacio- nes previas sobre dibujo libre. CAPÍTULO 3. Correo: cristy_psic_13@hotmail.com t� Moreno López, Salvador: Doctor en Psicología, profesor investigador en la Universidad ITESO del Departamento de Salud, Psicología y Comunidad. Psicoterapeuta y Consul- tor en Desarrollo Humano. Ha publicado tres libros y numerosos artículos sobre temas de psicoterapia, educación y desarrollo humano. Instructor certificado de Focusing. CAPÍTULO 10. Correo: smorenol@iteso.mx t� Morfín López, Teresita: Candidata a Doctora en el programa de Métodos de Investiga- ción en Sociología Comunicación y Cultura de la Universidad Complutense de Madrid. Maestría en Desarrollo Humano. Especialidad en Educación Cognoscitiva y Licenciatu- ra en Ciencias de la Comunicación por la Universidad ITESO. Profesora investigadora de la Universidad ITESO. Ha publicado diversos capítulos de libro y artículos científi- cos sobre psicología cultural y suicidio, consenso cultural del suicidio, factores de ries- go y factores protectores del suicidio. CAPÍTULO 6. Correo: teremor@iteso.mx t� Sainz Márquez, Andrés: Candidato a Doctor en Ciencias del Desarrollo Humano y Maes- tro en Terapia Familiar Sistémica por la Universidad del Valle de Atemajac. Licenciatura en Psicología, por la Universidad del Valle de Atemajac. Director de la Clínica de Salud Mental: Salud Integral de los Altos A.C. Ha participado en diversos congresos tanto nacio- FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. XII nales como internacionales con el producto de sus investigaciones del Fenómeno Suicida. CAPÍTULO 2 y CAPÍTULO 8. Correo: andressainzmarquez@hotmail.com t� Salcedo Rocha, Ana Leticia: Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, nivel I. Doctora en Ciencias Sociales, Maestra en Salud Pública, Médica Cirujana. Co-Coordi- nadora del postgrado en Socio medicina de la Universidad de Guadalajara, e Investiga- dora del Instituto Mexicano del Seguro Social, adscrita a la unidad de investigación social, epidemiológica y de servicios de salud (UISESS). Centro Médico de Occidente. Guadalajara, Jalisco. México. CAPÍTULO 7. Correo: ana.salcedo@imss.gob.mx t� Sánchez Antillón, Antonio: Doctor en Psicología por la universidad en Ciencias Socia- les (CIES), Buenos Aires, Argentina. Maestro en Teoría Psicoanalítica por el CIEE, Li- cenciatura en Psicología por la Universidad Iberoamericana, Campus Sta. Fe. Jefe del Departamento de Salud Psicología y Comunidad de la Universidad ITESO. Psicoana- lista, autor de múltiples artículos en revistas y de capítulos de libro. Autor del libro “Introducción al discurrir ético en Psicoanálisis”. Ed. ITESO. México. Profesor investi- gado de ITESO. CAPÍTULO 9. Correo: antonios@iteso.mx t� Sánchez Loyo, Luis Miguel: Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, nivel I. Doctor en Ciencia del Comportamiento y Maestría en Lingüística Aplicada por la Universidad de Guadalajara (UDG). Especialidad en Educación Cognoscitiva, Uni- versidad ITESO. Diplomado en Docencia Universitaria, con énfasis en Diagnóstico y Evaluación Curricular, UDG. Licenciatura en Psicología, UDG. Profesor investiga- dor de la Universidad de Guadalajara. Desde 1994,se desempeña como psicólogo clínico en intervención en crisis con conductas suicidas. CAPÍTULO 2, CAPÍTULO 4 y CAPÍTULO 6. Correo: sanchezloyo@gmail.com t� Sánchez Ochoa, Juan Enrique: Doctorados en Metodología de la Enseñanza (IMEP) y Ciencias del Desarrollo Humano por la Universidad del Valle de Atemajac (UNIVA). Maestrías en Terapia familiar sistémica, Educación, Filosofía, Psicología analítica. Mé- dico cirujano y partero UDG. Posgrado en Medicina Legal. Licenciado en Psicología (UNIVER). CAPÍTULO 8. Correo: eldoctordelcrimen@yahoo.com.mx t� Vázquez Isaac, Xóchitl Jovita: Realiza estudios de Doctorado en la Universidad Inter- continental en convenio con la Universidad Autónoma de Zacatecas. Maestra en Psico- logía Clínica por la Universidad de Guadalajara (UDG). Formación como Psicoanalista en el Círculo Psicoanalítico Mexicano. Licenciada en Psicología por UDG. Experiencia como docente a nivel Licenciatura y como Psicoterapeuta desde 1987. CAPÍTULO 9. Correo: xochitlvi@iteso.mx t� Vega Michel, Claudia: Realiza estudios de Doctorado en Ciencias del Comportamiento, Maestra en Ciencias del Comportamiento (opción Neurociencias) por la Universidad de Guadalajara. Es profesora investigadora del Departamento de Salud, Psicología y Comunidad del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente (ITESO). Su línea de investigación se enfoca en parámetros biológicos y psicológicos de la salud. CAPÍTULO 4. Correo: clavemi@iteso.mx © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 1Introducción Teresita Morfín López El suicidio es un tema que requiere de un acercamiento desde su propia complejidad para generar soluciones sencillas y al alcance de quien lo necesite. Este volumen re- cupera esta visión del problema, plantea diferentes perspectivas para su compren- sión e intenta encontrar nuevas explicaciones al suicido, cuya magnitud va en au- mento año con año. Se aborda así desde una perspectiva transdisciplinar; ello implica una concepción holista que incorpora diferentes enfoques y miradas desde variados y diversos campos de conocimiento, a partir de la urgencia que demanda entender de manera adecuada dicho fenómeno. La devastante decisión de un individuo de suprimir por voluntad propia su existen- cia representa un juicio implícito a la sociedad en su conjunto, acerca de la incapacidad para generar condiciones favorables de desarrollo positivo de las personas, tanto en los niveles macroestructurales como en la vida cotidiana de miles de individuos en una dimensión microsocial. Se vuelve así un imperativo ético abordar este problema de salud desde los mejo- res recursos que se tengan a la mano. Este libro surge desde la certeza de que una mejor comprensión y concepción del fenómeno suicida orienta y encamina a un abordaje más eficiente y eficaz de intervención y a la disminución de esta problemá- tica mediante su prevención. Se ofrece aquí un agradecimiento tanto al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnolo- gía (CONACYT) como al Consejo Estatal de Ciencia y Tecnología del Estado de Jalisco (COECYTJAL), por el apoyo brindado para el desarrollo de este proyecto. Los resulta- dos generados de esta investigación servirán para comunicar de forma accesible a la población en condiciones de riesgo suicida, los factores que están presentes y que pueden actuar como precipitadores del hecho. De igual forma se busca dar a conocer aquellos que funcionan como protectores y favorecen la prevención del comporta- miento suicida. Los estudios más recientes sobre el suicidio lo consideran un problema multicau- sal por la interacción de diversos factores de riesgo que afectan de manera diferencia- da en las diversas etapas de la vida en la cual se presentan. Entre las principales causas se identifican aspectos biológicos, en específico los genéticos y neurobiológicos; en el ámbito psicológico, se encuentra impulsividad, poca tolerancia a la frustración, senti- mientos de soledad y desesperanza; algunos de tipo situacional como desempleo, rui- na económica, pérdida de un ser querido y eventos de estrés agudo, también son considerados importantes; por último, entre los factores sociales y culturales asocia- dos al suicidio se reconocen las creencias que legitiman el suicidio y el estigma social que se genera por buscar ayuda en profesionales de la salud mental, entre otros (WHO, 2012). Durkheim (2004) define el suicidio como todo caso de muerte que resulte de ma- nera directa o indirecta de un acto positivo o negativo, realizado por la víctima misma, quien sabe que debía producir este resultado. Este autor estudió factores sociales im- FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 2 plicados en dicho fenómeno en distintos países y se centró en el estudio de las condi- ciones que pueden generar una tendencia al suicidio en la sociedad, a que en el estudio de las condiciones que pueden intervenir en cada hecho particular. Según Durkheim, los suicidios se relacionan más con el tipo de sociedad en la cual se presentan, que con las circunstancias particulares de los individuos. Una de las condiciones sociales que él identifica para explicar las tasas de suicido en distintas culturas y épocas es la desinte- gración social. A pesar de su importancia como problema de salud pública, el suicidio presenta dificultades en su definición conceptual y en la elaboración de un modelo capaz de explicarlo. El término fenómeno suicida, es la expresión más incluyente y general de todo lo que está asociado con el suicidio. Referirse al comportamiento suicida es hablar de tentativa suicida, es decir del acto deliberado de quitarse la vida sin un resultado letal y suicidio consumado significa el acto de quitarse la vida en forma exitosa (Rosa- les, 2010). Porkorny (1986) habla de tres categorías de conductas suicidas: suicidio consumado, intento e ideas suicidas. Por su parte, Van Heeringen (2001) considera que este conjunto de comportamientos se puede agrupar bajo el término de suicidabi- lidad e incorporan aspectos cognitivos y conductuales suicidas. El componente cogni- tivo incluye cualquier pensamiento de conducta autodestructiva, en tanto que el con- ductual corresponde al comportamiento de intencionalidad autodestructiva, donde se puede incluir el gesto e intento suicida o bien el suicidio consumado. Este primer libro presenta diversos abordajes teórico-metodológicos de investigado- res del fenómeno suicida en Jalisco, con la intención de generar conocimiento trans- disciplinar respecto de este objeto de estudio. Tanto las concepciones teórico-metodo- lógicas como los procedimientos investigativos son objeto de diálogo entre los investigadores, a través del cual se pretende ir más allá de visiones unidisciplinares e identificar aspectos biológicos, psicológicos, culturales y sociales implicados en el fenó- meno suicida. El presente volumen está conformado por diez capítulos, agrupados en tres partes que se diferencian entre sí sólo por el énfasis en alguno de los aspectos que se tratan en cada una de ellas. En la primera se explicitan y delimitan algunos factores que en términos de probabilidad son de riesgo suicida, para la prevención de dicha problemá- tica. En una segunda sección se explica de forma clara el acercamiento transdisciplinar y cómo se concibe de manera diversa y complementaria el fenómeno suicida, la forma en que se derivan estrategias de estudio congruentes con estas concepciones del pro- blema y se hace énfasis en la importancia de métodos alternativos para su análisis, que se interesen por la subjetividadde quien es sujeto de estudio, es decir, la persona que ha intentado suicidarse. En consecuencia y de manera explícita en la tercera parte se abordan perspectivas específicas y diversas de intervención psicológica para personas que han intentado quitarse la vida. La primera parte del libro se titula Factores de riesgo y prevención del fenómeno suicida y en ella se exponen las circunstancias y aspectos relacionados con el fenómeno suicida que es posible identificar como factores de riesgo y de vulnerabilidad psicológica a cometerlo. Entre los determinantes más sobresalientes están la depresión y la sintomatología depre- siva, pero también figuran problemas relacionados con conflictos familiares, en especial © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. INTRODUCCIÓN 3con los padres y la pareja, control de la impulsividad, ansiedad generalizada, proble- mas financieros, consumo de sustancias, baja autoestima y autolesiones previas. En el primer capítulo titulado Develar la problemática suicida: un compromiso para su prevención. Cédula de indicadores de riesgo suicida como instrumento de detección, Catalina Francisca González Forteza y José Alberto Jiménez Tapia presentan resultados de una investigación realizada con el objetivo de identificar la magnitud de la problemática suicida en población escolar de secundaria y preparatoria en algunas ciudades mexica- nas. Algunas de sus reflexiones señalan que los niños y adolescentes con conductas suicidas, con ideación y, o depresión, muchas veces pasan desapercibidos, pues se trata de emociones y conductas estigmatizadas, internalizadas y ocultadas. Los meno- res no suelen buscar ayuda por sí mismos, por lo que los autores consideran importan- te que estén acompañados de al menos un padre/madre o tutor(a) adulto para recibir la atención en problemas de salud mental. En el segundo capítulo, Armando Martín Ibarra López, Luis Miguel Sánchez Loyo, Andrés Sainz Márquez y Beatriz Guadalupe Echeveste García de Alba hablan de la Prevención y atención a los comportamientos suicidas: programas y estrategias de prevención del suicidio y su evaluación; aquí exponen los principales hallazgos surgidos de las eva- luaciones realizadas a los programas y estrategias para prevenir a nivel internacional este hecho, así como las recomendaciones emitidas al respecto por la Organización Mundial de la Salud. Consideran también la importancia de la investigación evaluativa para la identifica- ción de elementos para prever esta situación. En su trabajo, la investigación se orienta al diagnóstico evaluativo, mediante técnicas y herramientas que permitan valorar y explicar lo que sucede en los diferentes procesos de prevención y de atención del sui- cidio a nivel institucional, con objeto de conocer la labor realizada en diversos espa- cios que brindan servicios de prevención y atención a los comportamientos suicidas en el es tado de Jalisco. Reflexiones sobre el suicidio infantil se titula el trabajo de María Cristina Lima Ojeda que conforma el tercer capítulo del libro, en donde señala que en ocasiones los intentos suicidas en los niños son confundidos con accidentes, descuidos o simples llamadas de atención. La autora manifiesta que el fenómeno suicida necesita ser estudiado des- de miradas cualitativas y metodologías de corte social que favorezcan la explicación de lo ocurrido en los niños desde una perspectiva fenomenológica. Asimismo, considera que el suicidio infantil, al igual que otros comportamientos de la infancia, han sido explicados a partir de la información que se ha encontrado en investigaciones realiza- das con adultos. Para entender el por qué de estas conductas autolesivas en marcos propios del desarrollo infantil, Lima Ojeda cree importante contar con información de la subjetividad del menor que vive esta problemática. En el capítulo cuarto, Factores biológicos, psicológicos y sociales asociados a las conductas suicidas, Luis Miguel Sánchez Loyo, Everardo Camacho Gutiérrez, Claudia Vega Michel y Hugo Delfino Castellanos Martín, analizan y sintetizan las variables que diversas investiga- ciones han identificado, las cuales anteceden y acompañan a los comportamientos suicidas. Estos autores, pretenden orientar la evaluación empírica sobre el fenómeno suicida en el contexto del estado de Jalisco, para que posibilite desarrollar procedimientos de interven- FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 4 ción preventiva y la construcción de un modelo que considere la interrelación comple- ja de las variables biopsicosociales que determinan la prevalencia actual del fenómeno suicida en la entidad. En la parte II del libro titulada Perspectivas conceptuales y metodológicas de abordaje del fenómeno suicida, el énfasis se centra en la importancia de métodos alternativos para el estudio de este fenómeno, interesados por la subjetividad de quien es sujeto de estu- dio, es decir, la persona que ha intentado suicidarse. Una perspectiva transdisciplinar en el abordaje del suicidio. Una mirada más allá del es- tigma y la exclusión, es el quinto capítulo escrito por Elba Noemí Gómez Gómez, Sofía Cervantes Rodríguez y Casimiro Arce Arriaga y abre esta segunda sección con el fin de dirigir la mirada al propio suicida, para darle voz. En este trabajo se plantea el debate sobre una sola manera de hacer ciencia, la cual iguala la realidad social con la natural, pretende la formulación de leyes generales y desconoce el papel de la subjetividad y la interpretación. Los autores señalan cómo el debate actual sobre la forma de hacer ciencia ha favorecido los acercamientos cualitati- vos para el estudio de fenómenos diversos, entre ellos el suicidio. Asimismo, éstos consideran que las preguntas de investigación sobre los significados subjetivos empie- zan a ser relevantes, así como la necesidad de trascender la unidisciplinariedad e inter- disciplinariedad para arribar a lo que en este capítulo los autores llaman abordajes transdisciplinares. En el sexto capítulo, Teresita Morfín López y Luis Miguel Sánchez Loyo desarrollan el trabajo Influencia de la cultura en el comportamiento suicida: acercamientos teórico-me- todológicos y hallazgos en donde abordan los aspectos socioculturales asociados al suici- dio que permitan entender las representaciones y los significados de las situaciones relacionadas con las conductas suicidas. Los autores identifican dos grandes orienta- ciones teórico-metodológicas: la primera trata de comprender la influencia sociocultu- ral de los valores, el cambio cultural y diversas variables socioeconómicas y las relacio- na con la tasa de suicidios en cada país. La segunda perspectiva busca identificar significados y actos de las personas con conductas suicidas desde el punto de vista de los propios sujetos suicidas, sus familiares y los profesionales de la salud. Uso del cuestionario estructurado para explorar creencias en personas y el análisis del con- senso cultural se denomina el séptimo capítulo elaborado por Javier Eduardo García de Alba García y Ana Leticia Salcedo Rocha, quienes presentan el uso de diversas técnicas como la observación, el cuestionario y la entrevista para obtener información específica sobre cuestiones culturales. Abordan el uso de esta última técnica de investigación como principal recurso metodológico para obtener datos de carácter subjetivo; ya que, como ellos señalan, la persona entrevistada puede expresar de manera directa y espon- tánea, con sus propias palabras, los significados y sentidos del área de interés investiga- da. Para concluir estaobra, la tercera parte se denomina: Perspectivas de intervención psicológica con personas con intento suicida, en la que se presentan formas de manejo terapéutico con personas con intento suicida y sobrevivientes de suicidio consumado. El octavo capítulo, Reflexiones en torno al suicidio posfactum desde la filosofía de la cien- cia a la investigación terapéutica y estructuración de la atención médico-psicológica del suici- dio en la zona alteña del estado de Jalisco de Andrés Sainz Márquez y Juan Enrique © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. INTRODUCCIÓN 5Sánchez Ochoa abre esta tercera sección con la crítica al modelo único de estudio mé- dico-científico y realiza su aproximación del suicidio conforme a la perspectiva filosófi- ca y fenomenológica aprobada por otros investigadores y suma la orientación crítica e historicista inspirada en los trabajos de investigación del sociólogo alemán Georg Sim- mel (Simmel, 1977). El marco de trabajo y circunstancias se encuadran en México, en particular en la región de Los Altos del estado de Jalisco. Antonio Sánchez Antillón y Xóchitl Jovita Vázquez Isaac en el noveno capítulo Fun- damentación teórico-metodológica desde el psicoanálisis sobre el intento suicida, presentan el marco teórico-metodológico de la narrativa metapsicológica que usa Freud para ex- plicar el funcionamiento psíquico y se centran en la vinculación que éste hace entre el fenómeno suicida y la melancolía. Los investigadores exponen también una síntesis del método Algoritmo David Líberman (ADL) que utilizarán para analizar las entrevis- tas de los analizantes en tratamiento. Este marco teórico-metodológico lo aplican en el desarrollo de un subproyecto de investigación del fenómeno suicida en Jalisco, inscrito en una investigación más amplia. Para cerrar esta tercera parte se presenta el décimo capítulo: Significados simboliza- dos y cambio personal en un proceso de acompañamiento psicoterapéutico individual, a mu- jeres con intento suicida: una perspectiva experiencial de Salvador Moreno López, quien refiere a un proceso de acompañamiento psicoterapéutico y de investigación con mu- jeres adultas que han intentado suicidarse. Este capítulo centra su interés en conocer qué ocurre con las simbolizaciones de las participantes y cómo ello incide en su modo de estar en la vida y en su ideación suicida. Asimismo, se describe la dimensión metodológica del proyecto de investigación que el autor desarrolla desde una perspectiva fenomenológica. Los resultados de este proceso pretenden orientar la atención a personas en esta situación, y la posible prevención de comportamientos suicidas. Con la esperanza de que el lector tenga una comprensión más completa del tema del suicidio mediante la integración de múltiples miradas que integran este volumen, se le invita a conocer este fenómeno humano y social desde formas diferentes de estu- diarlo, de analizarlo, que se interesan por una comprensión distinta, desde una pro- puesta transdisciplinar. Por ello, son abordados tanto los parámetros cuantitativos como los cualitativos, el dato duro, las cifras y estadísticas, así como la subjetividad humana, las constantes en todos los casos, las similitudes y las diferencias así como las particularidades que configuran la complejidad de este fenómeno humano y social. PARTE I Factores de riesgo y prevención del fenómeno suicida © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 9 CAPÍTULO 1 Develar la problemática suicida: un compromiso para su prevención. Cédula de indicadores de riesgo suicida como instrumento de detección Catalina Francisca González Forteza José Alberto Jiménez Tapia Consideraciones sobre la conducta suicida Cuando se hace referencia al suicidio y a la conducta suicida, se debe considerar la necesidad de contar con una definición global de lo que se puede entender con refe- rencia al tema. Hacia el final del siglo XIX, Emil Durkheim definió al suicidio en términos de un acto personal, con un propósito definido y que se realiza de manera consciente, con el fin de terminar con la propia vida (Durkheim, 1974). Con sus aportaciones, el sociólogo amplió la perspectiva individualista de la tradición médica al incluir en la reflexión factores más allá de lo individual. Desde su perspectiva, en el acto suicida actúan diferentes condiciones que se generan en la desintegración social, lo cual explicaría las tasas de suicidios en distintas culturas y épocas históri- cas. De este modo, muchos de los investigadores dedicados a estudiar e identificar las circunstancias relacionadas con la conducta suicida han señalado que existe cier- ta vinculación entre los niveles de desintegración social, violencia, consumo de alco- hol y drogas, inestabilidad familiar, así como factores interpersonales y sociológicos que influyen en el número de suicidios dentro de cualquier grupo o subgrupo cultu- ral (Heacock, 1990). FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 10 Desde esta perspectiva, la conducta suicida es un fenómeno complejo para estu- diar, comprender, atender y prevenir. En los últimos años, su constante tendencia al aumento en México lo coloca como un problema de salud pública. Sin embargo, esta perspectiva podría resultar limitada si no se incluyen otros elementos que tienen impacto sobre ella; en términos ecológicos (Bonfenbrenner, 1986) hay factores pre- cipitantes o predisponentes de índole social, cultural, económica, institucional, del entorno familiar y de pares, biológicos, y genéticos enmarcados en condiciones es- tructurales de pobreza, violencia, desempleo, migración, consumo de sustancias, criminalidad e inseguridad. Durante diferentes periodos de la historia se han generado debates y opiniones acerca de la forma de concebir al suicidio como fenómeno de investigación para co- nocer sus motivaciones y los factores que lo predisponen y conducen a una persona a su ejecución. El estudio del suicidio ha generado planteamientos explicativos desde diferentes perspectivas teóricas: la sociología considera las variaciones en las tasas de suicidio a partir de diversas manifestaciones sociales; la psiquatría adjudica su ori- gen a factores asociados con la enfermedad mental; el psicoanálisis lo conceptualiza como una suerte de pulsión de muerte autodirigida al encontrar cancelada la posibi- lidad de dirigirlo hacia el exterior; y, por último, la perspectiva psicosocial pretende comprender y atender la problemática suicida inserta en sus contextos sociales cer- canos y significativos (Gillin, en Durkheim, reedición 1974). Los elementos que configuran a la conducta suicida están insertos en un fenóme- no complejo que posee características dinámicas, ya que lo relativo a un evento sui- cida no constituye un hecho aislado. Entre los aspectos vinculados con éste como objeto de estudio, se han identificado momentos específicos que lo conforman (Rich, Kirkpatrick-Smith, Bonner y Jans, 1992): ideación suicida pasiva, contemplación ac- tiva del propio suicidio, planeación y preparación, ejecución del intento suicida y el suicidio consumado (Maris, 2002). Estas etapas se pueden suceder unas a otras o detenerse antes del suicidio, pero también éste se puede consumar sin la sucesión de todas ellas. Cada una es parte de la conducta suicida como un proceso y conlleva su propio monto de riesgo, donde la ideación suicida y el haberse tratado de quitar la vidason factores potenciales para el suicidio consumado (Bridge, Goldstein & Brent, 2007). Se puede decir, entonces, que la conducta suicida es un proceso dinámico que involucra etapas emocionales, cognitivas y conductuales. Además de ser un proble- ma multifactorial, tiene un curso más o menos definido, con diferentes instancias y categorías de análisis (Diekstra, 1993), además de objetivos diferentes a la muerte como tal. Ahora se cuenta con datos que señalan que, en ocasiones, la meta es llamar la atención, acabar con el sufrimiento o tomar venganza de alguna figura de autori- dad (González-Forteza, Villatoro, Alcántar & Medina-Mora, 2002), aunque para ello cueste la propia vida. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. DEVELAR LA PROBLEMÁTICA SUICIDA: UN COMPROMISO PARA SU PREVENCIÓN 11Sobre los factores de riesgo en la conducta suicida Como ya se mencionó, el estudio de la conducta suicida es complejo; los trabajos en dicho sentido deben considerar la importancia de identificar, con la mayor amplitud posible, las circunstancias y aspectos relacionados con el fenómeno. En México se ha estudiado el suicidio consumado, el intento de éste y la ideación suicida, por lo que se ha logrado un panorama bastante certero en cuanto al fenómeno. La investigación que se ha realizado en el país ha permitido la identificación de algunos factores que predisponen a los individuos a verse involucrados en un evento suicida. Entre los determinantes más sobresalientes está la depresión y la sintomato- logía depresiva, pero también figuran problemas relacionados con conflictos familia- res, en particular con los padres y la pareja, control de la impulsividad, ansiedad ge- neralizada, problemas financieros, consumo de sustancias, baja autoestima y autolesiones. Se sabe que la mayoría de quienes lo intentan (75%) tienen anteceden- tes de algún trastorno psiquiátrico (Borges, Benjet, Medina-Mora, Orozco & Nock, 2008), por lo que es necesario trabajar más a fondo en la identificación de los indivi- duos con este tipo de problemática. Por otro lado, el sexo parece ser un factor que juega un papel determinante en la conducta suicida. Las mujeres suelen presentar porcentajes significativos más eleva- dos de ideación e intento de suicidio (Jiménez, Mondragón & González-Forteza, 2007); sin embargo, como lo muestran los datos, los hombres consiguen la muerte por este medio en una proporción de casi 5 a 1 con relación a las mujeres. Hasta ahora, los factores más importantes para poder identificar a una persona que inten- tará suicidarse son el registro de la ideación, la planeación y los intentos previos (Borges, 2008). El suicidio no se puede explicar sólo en términos patológicos, sino como un hecho que forma parte de un proceso biológico, psicológico, social y cultural, por lo que es imperioso trabajar en el campo de la prevención primaria (con la identificación de factores protectores) y secundaria (a través de la detección de elementos de riesgo), a través de intervenciones y programas de promoción para la salud mental. Suicidio en la República Mexicana La magnitud de la problemática suicida en nuestro país ha crecido de manera consis- tente en los últimos treinta años hasta alcanzar proporciones de reto para la salud pública (Borges, Medina-Mora, Zambrano & Garrido, 2006). De acuerdo con la Or- ganización Mundial de la Salud, México ha mostrado una tendencia constante al aumento en la prevalencia de suicidios desde el decenio 1990-99 (World Health Or- ganization, 2000). A partir del 2000, el incremento se ha acentuado en la población más joven: 150% en personas de 5 a 14 años de edad y 74% entre los adolescentes de 15 a 24 años (Secretaría de Salud, 2013). El suicidio es una de las cinco principales causas de muerte hasta los 34 años de edad y la tercera entre los jóvenes de 15 a 24 años. De los 44 años en adelante esta FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 12 cifra baja para ubicarse entre las 10 primeras causas de muerte (Borges et al., 2006; Borges, Orozco, Benjet, & Medina-Mora, 2010). Conductas de riesgo suicida en adolescentes de población general El suicidio no sólo se agrava por las defunciones, sino porque existe otro grupo de personas que sobreviven a los intentos de suicidio o a las autolesiones de cualquier tipo, las cuales pueden ser bastante graves como para requerir atención médica o ser recurrentes. Se ha estimado que los costos económicos asociados con la muerte por suicidio, con las conductas suicidas o relacionadas con el suicidio suman miles de millones de dólares al año (OPS, 2005). En la mayor parte de los países, los reportes de intentos de suicidio tienden a ser subrregistrados debido a la carga social, moral, religiosa, legal y cultural que implica su estigma, y a que casi 75% de quienes lo intentaron no acudieron a un servicio de urgencias, ya sea porque el método que emplearon no fue letal o porque eran meno- res de edad y necesitaban acudir en compañía de un adulto responsable (Mondra- gón, Borges & Gutiérrez, 2001). Aun así, se sabe que los intentos suicidas tienen mayor prevalencia en los jóvenes menores de 25 años y que es de dos a tres veces más frecuente en mujeres que en varones, mientras que en éstos es más frecuente el suicidio consumado (OPS, 2005). Conductas de riesgo suicida en estudiantes adolescentes (Instrumento de registro: Cédula de Indicadores de Riesgo Suicida -CIRIS-) Con el objetivo de identificar la magnitud de la problemática suicida en población escolar se diseñó la Cédula de Indicadores de Riesgo Suicida -CIRIS- (González- Forteza, Mariño, Mondragón & Medina-Mora, 1998) que es de fácil aplicación grupal y se presenta en formato de autorreporte. Como ya se mencionó, el suicidio es cualquier caso de muerte que resulte de for- ma directa o indirecta de un acto cometido por la propia víctima, a sabiendas que se va a producir un resultado fatal (Durkheim, 1897 en 1974, p. 16). Esta definición distingue a la muerte por suicidio de los comportamientos autodestructivos involun- tarios o inconscientes también fatales; sin embargo, en la literatura científica se ob- servan discrepancias acerca de la terminología para denominar y describir a los com- portamientos suicidas y no suicidas. Por ello, la Organización Panamericana de la Salud propuso los términos: comportamiento suicida mortal para referirse al suici- dio consumado y comportamiento suicida no mortal para las acciones suicidas que no resulten mortales como los intentos de suicidio (término común en EUA); o las conductas parasuicidas o lesiones autoinfligidas de manera deliberada, ambos térmi- nos son comunes en Europa (OPS, 2005). Las conductas suicidas son factores de riesgo para el suicidio consumado y tam- bién indicadores de malestar emocional extremo, pues comparten factores de riesgo © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. DEVELAR LA PROBLEMÁTICA SUICIDA: UN COMPROMISO PARA SU PREVENCIÓN 13sociales comunes como la violencia, la alienación social y el consumo de sustancias, además de aspectos de vulnerabilidad psicológica como depresión, desesperanza e ideación suicida (Gómez, Lolas & Barrera, 1991). En este sentido, la CIRIS inicia el registro de la conducta suicida a partir de la respuesta afirmativa a la pregunta “¿Alguna vez te has cortado, intoxicado o hecho daño a propósito con el fin de quitarte la vida?”, la cual circunscribe el actoal propó- sito de morir o dejar de vivir. Esta pregunta inicial omite la palabra intento que se utiliza con frecuencia para indagar la tentativa de suicidio, porque en entrevistas y grupos focales (González-Forteza, 1996) se detectó la confusión semántica que este término provoca en los adolescentes, ya que al preguntarles “¿Alguna vez has inten- tado suicidarte?”, hubo quienes respondieron de manera afirmativa por haber tenido la intención (“Me subí a la barda pero no me aventé”) o bien porque sí llevó a cabo la conducta suicida (“Junté muchas pastillas y me las tragué”); por ello se concluyó que en idioma español se confundía “haber tenido la intención” con “haberlo intentado”. En un inicio las conductas suicidas se detectaron en forma global y a lo largo del desarrollo del instrumento de la CIRIS se han incorporado reactivos para distinguir su letalidad, lo que ha permitido identificar las conductas autolesivas específicas aca- da conducta suicida: Intento de suicidio, intento ambiguo y autolesión (cuadro 1-1). CUADRO 1-1. CONDUCTAS SUICIDAS DE LA CIRIS Conductas suicidas CS Indicador de letalidad Intento de suicidio IS Querer dejar de vivir / querer morir Intento ambiguo IA Da igual morir o vivir Autolesión AL No querer morir / seguir con vida A continuación se presenta la reseña de resultados obtenidos mediante la CIRIS con respecto a las conductas suicidas en global; y más adelante se reseñan los estu- dios de acuerdo a las frecuencias de cada tipo en particular. Conductas suicidas en estudiantes de Pachuca, Hgo.: 1997 El primer estudio fue realizado en 1997 para indagar sobre la problemática suicida en estudiantes adolescentes en el que se aplicó la CIP en formato de autorreporte y administración grupal fue en una muestra representativa de estudiantes de secunda- ria y bachillerato de la ciudad de Pachuca, Hgo. La prevalencia de conductas suicidas fue de 8.3% con una proporción de 2 mujeres por cada varón: 13.3% y 6.3%, de ma- nera respectiva; y la edad de inicio en que se llevó a cabo esta conducta fue a los 13 años en ambos sexos (González-Forteza et al., 1998). FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 14 Conductas suicidas en estudiantes en la Ciudad de México, DF: 1997, 2000, 2003, 2006 y 2009 A partir de 1997 se incorporó la CIRIS en las encuestas sobre consumo de alcohol, tabaco y otras drogas en la Ciudad de México que realiza el Instituto Nacional de Psiquiatría, a fin de monitorear las conductas suicidas cada tres años en los niveles educativos de secundaria y bachillerato. Las encuestas de 1997 y 2000 (González-Forteza et al., 2002) y de 2003 (Villatoro, Hernández, Hernández, Fleiz, Blanco & Medina-Mora, 2004) mostraron las preva- lencias de conductas suicidas con una marcada tendencia al aumento: 8.3% en 1997, 9.5% en 2000 y de 11.1% en 2003. Esta conducta fue más frecuente en casi tres mujeres por cada varón. En el nivel de secundaria en 1997 la prevalencia fue de 7.6%, en 2000 de 8.7% y en 2003 incrementó 10.6%; las prevalencias de conductas suicidas en bachillerato fueron más altas que en secundaria y también en aumento: 8.8%, 10.9% y 12.2%, de manera respectiva. Las edades de inicio de las conductas suicidas en dichas mediciones refieren al último año escolar de primaria (12 años de edad) y primeros de secundaria (13 y 14 años de edad). Si bien la problemática suicida en la población escolar fue más frecuente en las mujeres, se observó que en ambos sexos el perfil de las características de las conduc- tas suicidas fue similar; en cuanto a los motivos hay un claro predominio en la esfera interpersonal (problemas familiares), seguidos por la esfera emocional (sentimien- tos depresivos); en relación a los métodos, el más frecuente en proporciones cerca- nas al 50% fue cortarse con un objeto punzocortante (con frecuencia con el cutter o un pedazo de vidrio), seguido de la ingesta de medicamentos sobre todo en mujeres; respecto a la letalidad, casi la tercera parte de los estudiantes reportaron haber desea- do morir y cerca de la mitad indicó que no le importaba si vivía o moría y la propor- ción restante de hombres y mujeres se autolesionó de manera deliberada para seguir con vida. Sin embargo, los resultados de la encuestas de estudiantes de 2006 (Villatoro, González, Gutiérrez & Fonseca, 2006) y de 2009 (Villatoro, García, Moreno, Gutié- rrez, Oliva, Bretón, López, Bustos & Medina-Mora, 2010) muestran un panorama contrastante, pues mientras en el 2006 las prevalencias de conductas suicidas man- tuvieron su tendencia al aumento, en 2009 bajaron a niveles similares a los de 2003. En 2006 la prevalencia de conductas suicidas fue de 16.6% y en 2009 de 11.2%, con predominio en las mujeres en una proporción de 2:1 en 2006 y de 3:1 en 2009. La prevalencia de IS en 2006 ha sido la más alta en todas las mediciones con 4.1%, mientras que en 2009 fue de 3.4% similar a las de otras encuestas. Otro dato que llama la atención es que en la medición de 2006 la prevalencia de conductas suicidas fue mayor en secundaria que en bachillerato (18.1% vs. 13.8%), a diferencia de las mediciones anteriores y de la posterior de 2009 en que la prevalencia de secundaria fue menor que en bachillerato (10.8% vs. 11.3%) como se identifica de forma consistente también en las demás encuestas. El hecho de que las prevalencias sean más altas en bachillerato responde a un efecto acumulativo de las conductas sui- © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. DEVELAR LA PROBLEMÁTICA SUICIDA: UN COMPROMISO PARA SU PREVENCIÓN 15cidas que tienden a repetirse en el transcurso de la vida, en tanto la prevención y trata- miento de esta problemática en los estudiantes de secundaria no sean efectivos. Resulta desafortunado que en estas dos últimas encuestas la información respec- to a la edad de inicio de las conductas suicidas no esté disponible. Conductas suicidas en estudiantes en el estado de Guanajuato: 2003 La prevalencia de conductas suicidas en estudiantes de bachillerato de los planteles de la Universidad de Guanajuato fue de 7.2%, con una proporción de tres mujeres por cada varón: 10.7% y 3.1%, de forma respectiva. Al distinguir las conductas suici- das, la prevalencia global de intento suicida fue 2.2%, 4.2% de intento ambiguo y 2.2% de autolesión y en todas hubo predominio de las mujeres sobre los varones. Respecto a la edad de inicio de las conductas suicidas, los resultados mostraron un perfil similar tanto en hombres como en mujeres, ya que la única o primera con- ducta suicida aconteció a los 13.0+2.6 y a los 13.3+1.8 años, de manera respectiva y en quienes reportaron conducta suicida recurrente (dos o más veces), el promedio de edad de la última vez también fue similar en ambos sexos: a los 13.7+2.2 y 14.0+1.7, en forma respectiva. El lapso entre la primera y la última conducta suicida fue menor a un año en ambos sexos, en edades en que, como estudiantes, por lo regular se cur- san los últimos dos años de la educación básica o primaria (5° y 6° grado), y se trans- curre por la educación media o secundaria (1°, 2° y 3° grado). Los motivos más fre- cuentes se refirieron al ámbito emocional: 53% hombres y 46% mujeres, y a problemas interpersonales: 31% y 44%, de manera respectiva. Los métodos predomi- nantes fueron el uso de objetos punzocortantes: 56% varones y 46% mujeres, y pas- tillas/fármacos: 22% y 44%, respectivamente. Conductas suicidas en estudiantes en el estado de Campeche: 2005 La encuesta de estudiantes de secundaria y bachillerato en el estado de Campeche realizadaen 2005 (Villatoro, González, Gutiérrez, Fonseca et al., 2006), en la que se aplicó la CIRIS, mostró una prevalencia de conductas suicidas CS de 8.5% con pre- dominio de tres mujeres por cada varón: 10.7% y 3.1%, respectivamente. Al distin- guir por nivel educativo, la prevalencia de CS fue de 7.9% en secundaria y de 9.4% en bachillerato (cuadro 1-2). FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 16 CU A D RO 1 -2 . E ST U D IO S EP ID EM IO LÓ G IC O S SO BR E CO N D U CT A S SU IC ID A S EN A D O LE SC EN TE S Y ES TU D IA N TE S EN M ÉX IC O ( CI RI S) : IN TE N TO S D E SU IC ID IO ( IS ), IN TE N TO S D E SU IC ID IO A M BI G U O S (I A ) Y A U TO LE SI O N ES ( A ) RE FE RE N CI A PO BL A CI Ó N ( M U ES TR A RE PR ES EN TA TI VA ) LU G A R A Ñ O PR EV A LE N CI A ED A D D E CS G on zá le z- Fo rt ez a, M ar iñ o, R oj as , M on dr ag ón , M ed in a M or a, 1 9 9 8 E st ud ia n te s de s ec un da ri a y ba ch ill er at o Pa ch uc a, H go . 19 9 7 G lo ba l H om br es M uj er es C P 8 .3 % 6 .3 % 1 3. 3% Ú n ic a / úl tim a C P = 13 añ os e n h om br es y m uj er es G on zá le z- Fo rt ez a, V ill at o- ro , A lc án ta r, M ed in a- M or a, et a l., 2 0 0 2 E st ud ia n te s de s ec un da ri a y ba ch ill er at o C iu da d de M éx ic o, D F 19 9 7 G lo ba l H om br es M uj er es C P 8. 3% 4 .3 % 1 2. 1% Se cu n da ri a B ac hi lle ra to C P 7. 6 % 8 .8 % C S Ú n ic a / úl tim a H om br es =1 2. 7+ 2. 9 M uj er es = 1 3. 1+ 2. 4 G on zá le z Fo rt ez a, V ill at or o, A lc án ta r, M ed in a M or a, et a l., 2 0 0 2 E st ud ia n te s de s ec un da ri a y b ac hi lle ra to C iu da d de M éx ic o, D F 20 0 0 G lo ba l H om br es M uj er es C P 9 .5 % 3. 9 % 1 5. 5% IS 3 .4 % 1. 3% 5 .6 % IA 4 .5 % 1 .9 % 7 .4 % A L 1 .6 % 0 .7 % 2 .5 % Se cu n da ri a B ac hi lle ra to C P 8. 7% 1 0 .9 % C S Ú n ic a / úl tim a H om br es =1 2. 6 +2 .9 M uj er es = 1 3. 3+ 2. 3 V ill at or o, H er n án de z, H er n án de z, F le iz , B la n co , M ed in a M or a, 2 0 0 4 E st ud ia n te s de s ec un da ri a y ba ch ill er at o C iu da d de M éx ic o, D F 20 0 3 G lo ba l H om br es M uj er es C P 1 1. 1% 5 .8 % 1 6 .5 % IS 3 .4 % 1. 6 % 5. 2% IA 5 .5 % 3. 1% 7 .9 % A L 2. 2% 1. 1% 3 .4 % Se cu n da ri a B ac hi lle ra to C P 10 .6 % 12 .2 % E sc P úb lic a P ri va da C P 10 .9 % 8. 5% C S Ú n ic a / 1ª v ez H om br es =1 2. 6 +3 .2 M uj er es = 1 2. 8+ 2. 3 C S Ú lti m a ve z H om br es =1 4. 2+ 2. 2 M uj er es = 1 4. 3+ 2. 0 G on zá le z- Fo rt ez a, C há ve z, A lv ar ez , S al da ñ a, C ar re ñ o, Pé re z, 2 0 0 5 E st ud ia n te s de b ac hi lle ra to E st ad o de G ua n aj ua to 20 0 3 G lo ba l H om br es M uj er es C P 7 .2 % 3 .1 % 1 0 .7 % IS 2 .2 % 0 .9 % 3. 4% IA 3 .6 % 2 .1 % 5 .1 % A L 1. 4% 0 .1 % 2 .2 % C S Ú ni ca / 1ª v ez H om br es y M uj er es =1 3 añ os C S Ú lti m a ve z H om br es =1 3 añ os M uj er es = 1 4 añ os co nt in úa ... © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. DEVELAR LA PROBLEMÁTICA SUICIDA: UN COMPROMISO PARA SU PREVENCIÓN 17 (c on tin ua ci ón ) CU A D RO 1 -2 . E ST U D IO S EP ID EM IO LÓ G IC O S SO BR E CO N D U CT A S SU IC ID A S EN A D O LE SC EN TE S Y ES TU D IA N TE S EN M ÉX IC O ( CI RI S) : IN TE N TO S D E SU IC ID IO ( IS ), IN TE N TO S D E SU IC ID IO A M BI G U O S (I A ) Y A U TO LE SI O N ES ( A ) RE FE RE N CI A PO BL A CI Ó N (M U ES TR A RE PR ES EN TA TI VA ) LU G A R A Ñ O PR EV A LE N CI A ED A D D E CS V ill at or o, G on zá le z, G ut ié - rr ez , F on se ca , 2 0 0 6 E st ud ia n te s de s ec un da - ri a y ba ch ill er at o E st ad o de C am pe ch e 20 0 5 G lo ba l H om br es M uj er es C P 8. 5% 4 .8 % 1 2. 2% IS 2 .1 % 1. 0 % 3 .3 % IA 4 .2 % 2 .2 % 6 .1 % A L 2 .2 % 1 .6 % 2 .8 % Se cu n da ri a Bac hi lle ra to C P 7. 9 % 9 .4 % IS 1. 7% 2 .8 % IA 4. 2% 4 .2 % A L 2 .0 % 2 .4 % In fo rm ac ió n n o di sp on ib le V ill at or o, G ut ié rr ez , Q ui ro z, M or en o, G ay tá n , G ay tá n , A m ad or , M ed in a- M or a, 20 0 7 E st ud ia n te s de s ec un da - ri a y ba ch ill er at o C iu da d de M éx ic o, D F 20 0 6 G lo ba l H om br es M uj er es C P 1 6 .6 % 1 0 .1 % 23 .0 % IS 4 .1 % 2. 1% 6 .1 % IA 7 .8 % 4 .8 % 1 0 .8 % A L 4 .7 % 3 .2 % 6 .1 % Se cu n da ri a B ac hi lle ra to C P 18 .1 % 13 .8 % IS 4. 6 % 3 .4 % IA 8 .3 % 6 .9 % A L 5. 2% 3 .5 % In fo rm ac ió n n o di sp on ib le V ill at or o, G ar cí a, M or en o, G ut ié rr ez , O liv a, B re tó n , Ló pe z, B us to s, M ed in a- M or a, 2 0 10 E st ud ia n te s de s ec un da - ri a y ba ch ill er at o C iu da d de M éx ic o, D F 20 0 9 G lo ba l H om br es M uj er es C P 1 1. 2% 5 .5 % 16 .1 % IS 3 .4 % 1. 5% 4 .4 % IA 5 .5 % 3. 1% 8 .1 % A L 2 .3 % 0 .9 % 3. 6 % Se cu n da ri a B ac hi lle ra to C P 1 1. 1% 1 1. 3% IS 2 .8 % 3. 2% IA 5 .5 % 5. 9 % A L 2 .5 % 1. 9 % In fo rm ac ió n n o di sp on ib le FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 18 Tipos de conductas suicidas en adolescentes estudiantes, con la CIRIS La Cédula de Indicadores de Riesgo Suicida -CIRIS- permite identificar las siguien- tes conductas suicidas conforme a la letalidad y establecer niveles de riesgo de suici- dio como se muestra en el siguiente cuadro cuadro 1-3. CUADRO 1-3. CONDUCTAS SUICIDAS EN LA CIRIS Y NIVELES DE RIESGO SUICIDA CONDUCTA SUICIDA CS LETALIDAD NIVELES DE RIESGO SUICIDA Intento de suicidio IS Querer dejar de vivir/querer morir Alto Intento ambiguo IA Da igual morir o vivir Moderado Autolesión AL No querer morir Alerta Dado que el intento de suicidio es uno de los predictores más importantes para el suicidio consumado, el riesgo de suicidio atribuido es alto. A continuación se rese- ñan en específico resultados encontrados en adolescentes. Intentos de suicidio en adolescentes A partir de la categoría de intento de suicidio conforme el indicador de letalidad, en el cuadro 1-4 se aprecia que el perfil de prevalencias de intento de suicidio global, en hombres y en mujeres muestra una tendencia similar tanto en los estudios realiza- dos en la Ciudad de México, como en los estados de Guanajuato y Campeche. Las fluctuaciones en las prevalencias de intento de suicidio en los estudios en la Ciudad de México en los diferentes años del levantamiento de datos son consistentes con una ligera tendencia al aumento, ya que en el año 2000 la prevalencia global fue de 3.4% (5.6% en las mujeres y 1.3% en los hombres). En el 2003 también la preva- lencia global fue de 3.4%, (5.2% en mujeres y 1.6% en hombres). El perfil fue similar en 2009 con 3.4% global (4.4% en mujeres y 1.5% en hombres). Sin embargo, en la encuesta de 2006 las prevalencias salen del perfil, pues la global fue mayor a todas las demás con 4.1% (6.1% en mujeres y 2.1% en los hombres). Las prevalencias de IS en los estados de Guanajuato y Campeche fueron menores a las de la Ciudad de México, acotando el año de la encuesta para su comparación. En 2003 la prevalencia de IS global en la Ciudad de México fue de 3.4% mientras que en Guanajuato fue de 2.2%. En las mujeres fue de 5.2% (Ciudad de México) y 3.4% (Guanajuato); y en los hombres fue de 1.6% y 0.9%, de forma respectiva. Al comparar los resultados de la encuesta levantada en el estado de Campeche se observa que las estimaciones fueron muy similares a las del estado de Guanajuato. La prevalencia global en este último fue de 2.2% y en el primero fue de 2.1% y en el caso de las mujeres de Guanajuato fue de 3.4% y en Campeche de 3.3%; y en los hombres fue de 0.9% y 1.0%, respectivamente. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. DEVELAR LA PROBLEMÁTICA SUICIDA: UN COMPROMISO PARA SU PREVENCIÓN 19Por nivel educativo, y según los datos disponibles, en bachillerato las prevalencias son un poco mayores que las de secundaria tanto en el estado de Campeche como en la Ciudad de México, efecto que se explica por el acumulado de intentos a lo largo de la vida. La prevalencia de intentos de suicidio en Campeche durante 2005 en secundaria fue de 1.7% y en bachillerato fue de 2.8%; mientras que en la Ciudad de México en 2009 la prevalencia en secundaria fue de 2.8% y en bachillerato de 3.2%. Otro panora- ma muestra la encuesta en la Ciudad de México realizada en 2006, en que la prevalen- cia de intento de suicidio en secundaria fue de 4.6%, cifra mayor a la del bachillerato con 3.4%. CUADRO 1-4. PREVALENCIAS DE INTENTO DE SUICIDIO (IS) EN ADOLESCENTES Y ESTUDIANTES REFERENCIA POBLACIÓN (MUESTRA RE- PRESENTATIVA) LUGAR AÑO PREVALENCIA González Forteza, Villatoro, Alcántar, Medina-Mora,et al., 2002 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad de México, DF 2000 Global Hombres Mujeres IS 3.4% 1.3% 5.6% Villatoro, Hernán- dez, Hernández, Fleiz, Blanco, Medi- na-Mora, 2004 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad de México, DF 2003 IS 3.4% 1.6% 5.2% González-Forteza, Chávez, Alvarez, Saldaña, Carreño, Pérez, 2005 Estudiantes de bachillerato Estado de Guanajuato 2003 IS 2.2% 0.9% 3.4% Villatoro, González, Gutiérrez, Fonseca, 2006 Estudiantes de secundaria y bachillerato Estado de Campeche 2005 IS 2.1% 1.0% 3.3% Secundaria Bachillerato IS 1.7% 2.8% Villatoro, Gutiérrez, Quiroz, Moreno, Gaytán, Gaytán, Amador, Medina- Mora, 2007 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad de México, DF 2006 IS 4.1% 2.1% 6.1% Secundaria BachilleratoIS 4.6% 3.4% Villatoro, García, Moreno, Gutiérrez, Oliva, Bretón, López, Bustos, Medina Mora, 2010 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad de México, DF 2009 IS 3.4% 1.5% 4.4% Secundaria Bachillerato IS 2.8% 3.2% CONDUCTA SUICIDA LETALIDAD NIVEL DE RIESGO SUICIDA Intento de suicidio Querer dejar de vivir/querer morir Alto FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 20 Intentos de suicidio ambiguos en estudiantes Dado que la CIRIS provee información sobre otras conductas suicidas como los in- tentos de suicidio ambiguos (en que da igual si se muere o se vive cuando se lleva a cabo el daño autoinfligido de manera deliberada) que conllevan un riesgo suicida moderado, en el cuadro 1-5 se presentan las prevalencias de IA que se han reportado. Se observa que el perfil de prevalencias de intentos ambiguos IA global, en hom- bres y en mujeres muestra una tendencia sostenida en la Ciudad de México, con ex- cepción de la medición del 2006 en que resultó la más alta. Las prevalencias globales de IA en 2000, 2003 y 2009 fueron de 4.5%, 5.5% y 5.5% respectivamente; mientras que en 2006 fue de 7.8%. En mujeres las prevalencias para 2000, 2003 y 2009 fueron de 7.4%, 7.9% y 8.1% respectivamente; y en 2006 fue de 10.8% que sale del perfil. Si bien en todas las encuestas las prevalencias fueron mayores en las mujeres que en los hombres, también en éstos se observó el mismo perfil referido: en 2000, 2003 y 2009 las prevalencias de IA fueron 1.9%, 3.1% y 3.1% respectivamente; en 2006 la prevalencia fue la mayor con 4.8%. Cabe destacar que en los estados de Guanajuato y Campeche, las prevalencias de intento ambiguo fueron menores en comparación con las de los estudiantes en la Ciudad de México al circunscribir la comparación por el año de la encuesta. En 2002 la prevalencia en Guanajuato fue de 3.6% y en la Ciudad de México de 5.5%; y en 2005 la prevalencia de IA en Campeche fue de 4.2%; en tanto que en la Ciudad de México en 2003 fue de 5.5%, en 2006 de 7.8%, y en 2009 fue de 5.5%. Al comparar los resultados de las encuestas de Guanajuato y de Campeche (con- siderar que son distintos años), las prevalencias globales de IA están cercanas entre sí: 3.6% en Guanajuato 2003 y 4.2% en Campeche 2005; con mayores proporciones en las mujeres -como en todas las encuestas-, pero con las prevalencias más bajas en relación a la Ciudad de México. Por nivel educativo, Campeche muestra las prevalencias más bajas en compara- ción con las de la Ciudad de México, tanto en secundaria como en bachillerato. En secundaria la prevalencia de IA en Campeche fue de 4.2%, mientras que en la Ciu- dad de México fue de 8.3% en 2006 y 5.5% en 2009. En bachillerato el perfil fue si- milar: 4.2% de IA en Campeche, en comparación con el 6.9% en la Ciudad de Méxi- co en 2006 y 5.9% en 2009. La medición en la Ciudad de México de 2006 sale del perfil al mostrar las preva- lencias de IA más altas de todas las encuestas, y al indicar mayor prevalencia en se- cundaria que en bachillerato. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. DEVELAR LA PROBLEMÁTICA SUICIDA: UN COMPROMISO PARA SU PREVENCIÓN 21 CUADRO 1-5. PREVALENCIAS DE INTENTOS AMBIGUOS (IA) EN ESTUDIANTES REFERENCIA POBLACIÓN (MUESTRA RE- PRESENTATIVA) LUGAR AÑO PREVALENCIA González Forte- za, Villatoro, Alcántar, Medi- na-Mora, et al., 2002 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad de México, DF 2000 Global Hombres Mujeres IA 4.5% 1.9% 7.4% Villatoro, Her- nández, Her- nández, Fleiz, Blanco, Medina Mora, 2004 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad de México, DF 2003 IA 5.5% 3.1% 7.9% González-Forte- za, Chávez, Alvarez, Salda- ña, Carreño, Pérez, 2005 Estudiantes de bachillerato Estado de Guanajuato 2003 IA 3.6% 2.1% 5.1% Villatoro, Gon- zález, Gutié- rrez, Fonseca, 2006 Estudiantes de secundaria y bachillerato Estado de Campeche 2005 IA 4.2% 2.2% 6.1% Secundaria Bachillerato IA 4.2% 4.2% Villatoro, Gutié- rrez, Quiroz, Moreno, Gay- tán, Gaytán, Amador, Medi- na Mora, 2007 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad de México, DF 2006 IA 7.8% 4.8% 10.8% Secundaria Bachillerato IA 8.3% 6.9% Villatoro, García, Moreno, Gutié- rrez, Oliva, Bre- tón, López, Bustos, Medina Mora, 2010 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad de México, DF 2009 IA 5.5% 3.1% 8.1% Secundaria Bachillerato IA 5.5% 5.9% CONDUCTA SUICIDA LETALIDAD NIVEL DE RIESGO SUICIDA Intento ambiguo Da igual morir o vivir Moderado Autolesiones en estudiantes Por lo que respecta a las autolesiones (AL) (en que no se quiere morir cuando se realiza el daño autoinfligido deliberado, éstas implican un riesgo de suicidio alerta); en el cuadro 1-6 se presentan las prevalencias de AL para su comparación. Es impor- FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 22 tante señalar que en todas las encuestas las prevalencias de AL fueron las menores con respecto a las otras conductas suicidas (IS e IA) y de manera fundamental esto se debe a que la pregunta: “¿Alguna vez te has herido, cortado, intoxicado o hecho daño a propósito con el fin de quitarte la vida?” busca indagar sobre los intentos de suicidio en primera instancia; de cualquier manera hubo respuestas positivas que al cruzar con la letalidad “¿lo hiciste para…. Seguir con vida” (como respuesta) que queda definida la categoría de autolesión (AL). Como en las prevalencias de los intentos de suicidio y de los intentos ambiguos, las prevalencias de autolesiones presentaron un perfil similar a las anteriores, aunque en menor proporción, como ya se indicó. En la Ciudad de México 2000, 2003 y 2009, las prevalencias de AL son de 1.6%, 2.2% y 2.3% respectivamente; mientras que en 2006 fueron mayores en forma considerable, con 4.7%. Como en los demás perfiles, en las mujeres las prevalencias de AL también fueron más elevadas con 2.5%, 3.4% y 3.6% para 2000, 2003, y 2009; cuyo máximo nivel fue en 2006 con 6.1%. En los hombres, por tanto, el perfil fue de 0.7%, 1.1% y 0.9 respectivamente, y de 3.2% para 2006. Como en las otras conductas suicidas, Guanajuato y Campeche mostraron las prevalencias más bajas al considerar los años de las encuestas con referencia a las de la Ciudad de México. Guanajuato se observa con las prevalencias más bajas de AL global con 1.4% y Campeche con 2.2% que está al nivel de las identificadas en la Ciudad de México, salvo la medición de 2006 que fue la mayor de todas. Por nivel educativo, tanto en secundaria como en bachillerato las prevalencias de Campeche 2005 y de la Ciudad de México en su medición 2009 fueron similares entre sí; en nivel secundaria de dicho estado fue de 2.0% y en la capital del país fue de 2.3%; en tanto que bachillerato fue de 2.4% y 1.9% respectivamente. CUADRO 1-6. PREVALENCIAS DE AUTOLESIONES (AL) EN ESTUDIANTES REFERENCIA POBLACIÓN (MUESTRA REPRESENTATIVA) LUGAR AÑO PREVALENCIA González Forteza, Villatoro, Alcántar, Medina Mora, et al., 2002 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad deMéxico, DF 2000 Global Hombres Mujeres AL 1.6% 0.7% 2.5% Villatoro, Hernández, Hernández, Fleiz, Blanco, Medina Mora, 2004 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad de México, DF 2003 AL 2.2% 1.1% 3.4% González-Forteza, Chávez, Alvarez, Saldaña, Carreño, Pérez, 2005 Estudiantes de bachillerato Estado de Guanajuato 2003 AL 1.4% 0.1% 2.2% Villatoro, González, Gutiérrez, Fonseca, 2006 Estudiantes de secundaria y bachillerato Estado Campeche 2005 AL 2.2% 1.6% 2.8% Secundaria Bachillerato AL 2.0% 2.4% continúa... © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. DEVELAR LA PROBLEMÁTICA SUICIDA: UN COMPROMISO PARA SU PREVENCIÓN 23(continuación) CUADRO 1-6. PREVALENCIAS DE AUTOLESIONES (AL) EN ESTUDIANTES REFERENCIA POBLACIÓN (MUESTRA REPRESENTATIVA) LUGAR AÑO PREVALENCIA Villatoro, Gutiérrez, Quiroz, Moreno, Gaytán, Gaytán, Amador, Medina- Mora, 2007 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad de México, DF 2006 AL 4.7% 3.2% 6.1% Secundaria Bachillerato AL 5.2% 3.5% Villatoro, García, Moreno, Gutiérrez, Oliva, Bretón, López, Bustos, Medina Mora, 2010 Estudiantes de secundaria y bachillerato Ciudad de México, DF 2009 AL 2.3% 0.9% 3.6% Secundaria Bachillerato AL 2.5% 1.9% CONDUCTA SUICIDA LETALIDAD NIVEL DE RIESGO SUICIDA Autolesión No querer morir Alerta A modo de reflexión Los niños y adolescentes no suelen buscar ayuda por sí mismos y es requisito que estén acompañados de al menos un padre/madre o tutor(a) adulto para recibir la atención en problemas de salud mental. El reto es establecer sistemas de vigilancia epidemiológica para monitorear sus necesidades de salud mental y establecer campañas de promoción de la salud y prevención del malestar, a fin de que se identifiquen de manera oportuna los problemas incipientes y sensibilizar a los adultos de su responsabilidad para la aten- ción de la salud mental de los menores de 18 años de edad. A diferencia de los trastornos de la conducta o el déficit de atención con hiperactividad, que suelen provocar molestias a los padres de familia y, o a los maestros, en los salones de clase, los niños y adolescentes con conductas suicidas, con ideación y, o depresión, muchas veces pasan desapercibidos, pues se trata de emociones y conductas estigmatizadas, internalizadas y ocultadas. Dado que el sistema escolar se configura como un recurso importante para la promoción del bienestar, la detección de los problemas de salud mental y su referen- cia oportuna a tratamiento en los servicios de salud, resulta entonces imprescindible la conjunción de esfuerzos de los sistemas educativo y de salud para optimizar la calidad de vida de los adolescentes, al menos mientras son estudiantes. Si se consi- dera que una proporción importante de la población adolescente estudia en virtud de la obligatoriedad hasta nivel de educación media o bachillerato, cabe entonces propi- ciar el monitoreo de la problemática suicida y sus concomitantes para identificar tendencias epidemiológicas, factores asociados e implementar estrategias de detec- ción y prevención oportunas en los grupos vulnerables (González-Forteza, Arana & Jiménez, 2008). FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 24 Retos y perspectivas Si bien el reto de develar la problemática suicida en la población escolar adolescente es ya una realidad gracias a la Cédula de Indicadores de Riesgo Suicida -CIRIS- que es un instrumento práctico y económico porque es de fácil aplicación grupal en formato de autorreporte que ha demostrado ser útil para monitorear las tendencias epidemio- lógicas, por supuesto aún resta mucho por hacer. El registro de la categoría de intento de suicidio IS en términos generales se ha mantenido en las prevalencias entre 1.4% y 4.6% con predominio en las mujeres adolescentes. El intento ambiguo IA presenta en todos los estudios prevalencias más altas fluc- tuando entre 3.6% a 8.3%, con predominio de las mujeres en proporción de 2:1 en todos los estudios. La conducta suicida de autolesiones AL registrada con la CIP muestra prevalen- cias bajas dado que este instrumento en primera instancia pretende detectar intento de suicidio e intento ambiguo con la primera pregunta que es: “¿Alguna vez te has cortado, intoxicado o hecho daño a propósito con el fin de quitarte la vida?, pero al cruzar con el indicador de letalidad: “¿Qué querías….” y se responde la opción “Se- guir viviendo, no quería morir” se registra la categoría de autolesión AL, que debe ser considerada también importante por el riesgo autodestructivo que conlleva y que ha mostrado prevalencias entre 1.4% y 4.7% en proporciones de 2 mujeres por cada varón. En términos operacionales, para las conductas suicidas la CIRIS resulta una he- rramienta adecuada para la vigilancia epidemiológica de las conductas suicidas, y puede ser una realidad su detección oportuna, lo que pone de manifiesto la necesi- dad de implementar estrategias de prevención. Aquí es donde el reto está pendiente y resulta apremiante la prevención en todos los niveles: primaria / universal (para evitar que surja la problemática parasuicida y sus concomitantes emocionales y cog- nitivos), y secundaria / selectiva (evitar que se agraven). Y esto no sólo es tarea del sector salud sino de otros más como el de la educación, medios de comunicación masiva, legal, laboral, social, entre otros, que tienen mucho qué contribuir si asumen la responsabilidad compartida por la multifactorialidad involucrada. Cabe resaltar que la CIRIS, como instrumento de detección, es muy conveniente por su brevedad y porque no requiere de personal especializado para su aplicación y calificación, lo que representa un bajo costo y un elevado beneficio, ya que puede utilizarse en contextos ajenos a la práctica clínica, como lo son la población general, grupos escolares, centros de reclusión, albergues temporales y en centros de salud del primer nivel de atención. Un pendiente más es el predominio de la población femenina en las conductas parasuicidas como los intentos de suicidio, la ideación suicida y la depresión, que por su magnitud no cabe duda de la prioridad que ameritan. Pero es en cuestión de in- tensidad donde la población masculina cobra una relevancia sin igual, pues el suici- dio consumado es predominante en los hombres; y este referente epidemiológico va más allá de fronteras geográficas, políticas y económicas y religiosas. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. DEVELAR LA PROBLEMÁTICA SUICIDA: UN COMPROMISO PARA SU PREVENCIÓN 25Si bien condiciones emocionales de riesgo como la depresión y la ideación suicida son más prevalentes en las mujeres, en los hombres el costo de estas condiciones repercute no en cantidad, pero sí en intensidad, pues es en la gravedad de estas con- diciones emocionales que los hombres que optan por el suicidio, lo consuman. En esto, el reclamo social de género por cuanto a que la masculinidad obliga a ocultar y enmascarar estas condiciones emocionales consideradas como ‘muestras de debili- dad’ en los hombres, les cobra un costo muy alto: la vida. Las perspectivas quedan entonces enmarcadas en el trabajo transdisciplinario, de responsabilidadcompartida hacia una problemática multifactorial que atañe a una muerte prematura no natural, y por ello, meritoria de prevención y atención. Hacia la prevención La problemática suicida amerita atención urgente, pues la tendencia al riesgo suicida es cada vez mayor. La prevención puede dirigirse a diferentes niveles. A un nivel primario, cuando las problemáticas no han acontecido y para evitar que sucedan; y a uno secundario, cuando existen factores de riesgo e indicios de las problemáticas y antes de que las condiciones empeoren y las consecuencias sean fatales. En prevención primaria, la educación es un componente clave, la cual se puede establecer, además de en las escuelas, en los espacios públicos de socialización y tránsito de la población. La estrategia se complementaría con la instalación de equipos de salud mental en espacios estratégicos de las instalaciones y que éstos funjan como agentes de preven- ción al realizar una labor en educación para la salud mental, atención o canalización y seguimiento de los casos que se detecten. En cuanto a la prevención secundaria, con los indicadores protectores y de riesgo que se han identificado en las investigaciones, se puede contribuir al diseño y cons- trucción de instrumentos para la detección temprana y oportuna de población con riesgo suicida, con el propósito de habilitar al personal de salud mental asignado con herramientas eficaces y fáciles de aplicar. Es importante también orientar esfuerzos para identificar factores protectores con el fin de contribuir a la elaboración de programas de promoción para la educación mental, ya que al hacerlo se potencia el esfuerzo preventivo, dado que éstos, al inte- ractuar con los factores de riesgo, pueden minimizar el riesgo suicida o prevenir la incidencia de otros factores de riesgo asociados con la conducta suicida. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 26 Referencias Borges, G. (2008). Por qué estudiar la conducta suicida en México. Revista Jóvenes, 32, 2-11. Borges, G.; Medina-Mora, M.E.; Zambrano, J. & Garrido, G. (2006). Epidemiología de la conducta suicida en México. En Informe Nacional sobre Violencia y Salud (pp. ). México: Secretaría de Salud. Borges, G., Benjet, C., Medina-Mora, M.E., Orozco, R. & Nock, M. (2008). 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Geneva: World Health Organization. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 29 CAPÍTULO 2 Prevención y atención a los comportamientos suicidas: programas y estrategias de prevención del suicidio y su evaluación Armando Martín Ibarra López Luis Miguel Sánchez Loyo Andrés Sainz Márquez Beatriz Guadalupe Echeveste García de Alba Introducción En losúltimos decenios, el suicidio ha presentado una constante tendencia al incre- mento. En México, durante 1990 a 2011, la tasa de suicidios aumentó para la pobla- ción en general de 2.2 a 4.9 suicidios por cada 100 mil habitantes (INEGI, 2013; Ji- ménez y Cardiel, 2013). En 2011 se registraron 5 mil 718 suicidios. 80.8% de los decesos fueron en hombres y 19.2% en mujeres. Este incremento ha modificado la percepción del suicidio, el cual se ha transfor- mado en un problema social y de salud pública en este país que debe ser analizado como un fenómeno multidimensional que requiere de estrategias que reviertan o disminuyan su incidencia. Las cifras señalan la importancia de asumir medidas pre- ventivas y evitar su aumento. Este trabajo intenta poner a consideración un acercamiento a una de las variables que inciden en la atención y en la prevención de los comportamientos suicidas; es decir, a los programas y estrategias de prevención del suicidio. Los planes, programas y estrategias1 de prevención del suicidio en el mundo, han sido considerados como la forma en la que por lo general, desde una visión clínica, se previene y atiende a las personas con comportamientos suicidas. 1 Plan: es el principal instrumento de planeación en la administración pública, define las prioridades me- diante objetivos, estrategias y acciones. Programa: define los objetivos, las estrategias y las líneas de acción en materia de salud (Programa sectorial de salud). Estrategias: son líneas de acción que se piensa tendrán una mayor probabilidad de éxito, debe tener objetivos (targets) claros (WHO 2004). FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 30 Entre estos programas y estrategias se encuentran los que se crearon a partir de iniciativas oficiales internacionales, estatales o a otros niveles, como los regionales o más pequeños como los municipales; también los hay, aunque pocos, emanados de acciones de grupos privados, grupos de la sociedad civil y de organizaciones religio- sas. Todos estos grupos se han hecho presentes en la sociedad al proponer soluciones y diversas estrategias para atacar el problema del suicidio2. En este capítulo se abordan los principales hallazgos emanados de las evaluaciones realizadas a los programas y estrategias de prevención del suicidio a nivel internacio- nal, así como las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud para la prevención del suicidio. También se considera la importancia de la investigación evaluativa para la identi- ficación de elementos para la prevención del suicidio, así como la fundamentación y enfoque metodológico para abordar el proceso de investigación-evaluativa utilizados aquí para conocer el trabajo que se realiza en las instituciones que brindan servicios de prevención y atención a los comportamientos suicidas en el estado de Jalisco3. Programas de prevención del suicidio, una definición operativa Programas de prevención es un concepto utilizado para denominar aquellas accio- nes dedicadas a atender o desarrollar algún proceso de intervención en el riesgo o en el comportamiento suicida, en sus formas individualizada o social, desde su etapa preventiva, de detección, intervención, hasta la fase final o de evaluación del impacto. Éstos pueden especializarse o dedicarse a alguna de las fases mencionadas o de manera integral y, en su mayoría, se llevan a cabo desde una visión médico-asisten- cial. Las instituciones encargadas de llevarlos a cabo son de distinta índole: guberna- mentales, tanto internacionales como nacionales –en México en los tres niveles de gobierno-, particulares, de la sociedad civil y, las de las iglesias. Los programas de prevención pueden estar incluidos en las acciones que desarro- llan los hospitales o clínicas; los que, además, ofrecen otros servicios y entre los que se encuentran departamentos especializados o entes encargados de atender solicitu- des específicas o, dar seguimiento a individuos o familias en situación de suicidio. Asimismo, pueden ser llevados a cabo en organizaciones que atienden sólo algunas partes del proceso de atención, tales como la intervención en crisis o, proyectos o acciones particulares de prevención o de promoción de la salud mental. Los programas de prevención del suicidio tienen objetivos, propósitos y misión de acuerdo a su fuente inspiradora, ya sea ésta normativa, ideológica o política. Sus procesos siguen procedimientos establecidos desde esa perspectiva, y muestran tam- 2 �Ŷ�Ğů�ĞƐƚĂĚŽ�ĚĞ�:ĂůŝƐĐŽ�ĞƐ�ŶĞĐĞƐĂƌŝŽ�ƌĞǀŝƐĂƌ�ĐŽŶ�ƵŶĂ�ŵŝƌĂĚĂ�ĐƌşƟĐĂ�ůŽƐ�ƉƌŽŐƌĂŵĂƐ�LJ�ĞƐƚƌĂƚĞŐŝĂƐ� ĚĞ�ƉƌĞǀĞŶĐŝſŶ�ĚĞů�ƐƵŝĐŝĚŝŽ͕�ůŽƐ�ŵŽĚĞůŽƐ�ƚĞſƌŝĐŽƐ�ƋƵĞ�ůĞƐ�ƐƵďLJĂĐĞŶ�LJ�ƐƵƐ�ĨŽƌŵĂƐ�ĚĞ�ŝŶƚĞƌǀĞŶĐŝſŶ͕� ĂƐş�ĐŽŵŽ�ĞǀĂůƵĂƌ�ƐƵƐ�ƉƌŽĐĞƐŽƐ�LJ�ƌĞƐƵůƚĂĚŽƐ�ĐŽŶ� ůĂ�ĮŶĂůŝĚĂĚ�ĚĞ�ƌĞƚƌŽĂůŝŵĞŶƚĂƌůŽƐ͕�ƐŽďƌĞ�ƚŽĚŽ� ŵĞũŽƌĂƌůŽƐ�ƉĂƌĂ�ƉŽĚĞƌ�ƌĞĚƵĐŝƌ�ĞŶ�ůĂ�ŵĞĚŝĚĂ�ĚĞ�ůŽ�ƉŽƐŝďůĞ�ůĂ�ŝŶĐŝĚĞŶĐŝĂ�ĚĞ�ůŽƐ�ĐŽŵƉŽƌƚĂŵŝĞŶƚŽƐ� suicidas. 3 WƌŽLJĞĐƚŽ�ĚĞ�ŝŶǀĞƐƟŐĂĐŝſŶ�ĮŶĂŶĐŝĂĚŽ�ƉŽƌ�ĨŽŶĚŽ�ŵŝdžƚŽ��KE��zdͲ��K��zd:�>͘ © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A LOS COMPORTAMIENTOS SUICIDAS 31 bién características particulares de infraestructura y capacidad profesional de los en- cargados o de quienes ofrecen el apoyo en estos organismos entre los que destacan: médicos, psicólogos, psiquiatras, voluntarios o donantes de servicios de otras profe- siones. Este trabajo también pretende resaltar la importancia que tiene para los progra- mas de prevención del suicidio comprender los comportamientos suicidas desde la perspectiva social para enriquecer los enfoques de prevención y atención de las per- sonas en situación de suicidio, que de manera predominante emplean un paradigma médico-asistencial, con la intención de proporcionar elementos que favorezcan estos programas. Estrategias recomendadas para la prevención del suicidio a nivel nacional Ante la evidencia científica recabada por la Organización Mundial de la Salud y otros investigadores en el tema de las conductas suicidas, se ha propuesto una serie de linea- mientos para la implementación de programas nacionales en múltiples niveles para la prevención y la atención de las personas con comportamiento suicida. Para la pre- vención del suicidio, a la población en general se recomienda estrategias como la restricción de acceso a medios para el suicidio, implementar políticas para reducir el abuso de alcohol, apoyar y fomentar los reportes responsables de los casos de suici- dio en los medios de comunicación (WHO, 2008; WHO, 2010; WHO, 2012). Entre las estrategias de prevención a población en riesgo se recomiendan: entrena- miento, supervisión y evaluación a vigilantes en entornos no médicos; los centros de intervención en crisis deben colaborar con los servicios de salud como un punto de en- trada para aquellos que necesitan apoyo médico; fomentar la creación de redes de pro- fesionales para compartir aprendizajes en el tema; promover la búsqueda de apoyo y proveer asistencia adecuada en tiempo y forma a las personas necesitadas; asimismo, es conveniente la vinculación con redes de apoyo social ya existentes para poder llegar a personas en condición de vulnerabilidad; ofrecer servicios de posvención a los dolientes por suicidio (WHO, 2012). Además de éstos, otros grupos vulnerables reconocidos son la comunidad lésbico-gay-bisexual-transexual y transgénero, jóvenes, indígenas y pobla- ción carcelaria (WHO, 2013). En cuanto a las estrategias de prevención a nivel individual se recomiendan: iden- tificación y tratamiento de trastornos mentales; enfatizar la necesidad de proveer un servicio desalud mental integral desde el primer nivel de atención en salud; poner atención a la falta de servicios de salud mental; señalar la necesidad de educar con regularidad a los profesionales de la salud en la prevención del suicidio en la identi- ficación, manejo, apoyo y referencia de las personas en riesgo (WHO, 2012). En este sentido, es recomendable que cualquier persona mayor de 10 años que experimente: conductas autolesivas, depresión, abuso de alcohol o drogas, trastorno bipolar, psicosis, epilepsia, trastornos del desarrollo y del comportamiento en niños y adolescencia, demencia moderada o quejas emocionales o médicas inexplicables, FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 32 dolor crónico o estrés emocional agudo, sea evaluada sobre la presencia de pensa- mientos o planes suicidas en el último mes y acerca de actos autolesivos en el último año (WHO, 2012). Estrategias recomendadas internacionalmente para la atención del suicidio Para la atención a las personas en riesgo inminente o que han intentado suicidarse se ha recomendado iniciar con una evaluación de: antecedentes de conductas para- suicidas o de riesgo a su salud; riesgo inminente de actos suicidas; antecedentes de pensamientos, planes o actos suicidas o autolesivos; desesperanza, agitación, con- ducta violenta, falta de comunicación con el entorno y aislamiento; la prioridad en atención en salud mental, neurológica, toxicológica, dolor crónico o estrés emocional grave (WHO, 2010; WHO, 2012); preguntar de manera abierta las razones para in- tentar el suicidio (WHO, 2010). Previo a la evaluación se recomienda tratar de esta- blecer una relación empática con la persona (WHO 2010). Además, de observar po- sibles signos de intoxicación, sangrado, pérdida de conciencia, somnolencia o sopor anormal. Ante cualquiera de estos signos se debe preguntar de manera directa si la persona ha hecho algo para terminar con su vida (WHO, 2010). Se considera que el riesgo es inminente cuando: hay planes para cometer el suici- dio, actos suicidas en los últimos treinta días, agitación, violencia o falta de comuni- cación. Ante ello se deben quitar de su alcance medios para lesionarse, crear un en- torno de apoyo, separarlo del resto de personas y alojarlo en un espacio silencioso; no dejar a la persona sola, supervisar y asignar a un familiar o profesional de salud para cuidarle; atender los síntomas psiquiátricos y de estrés emocional; ofrecerle apoyo psicosocial mediante primeros auxilios psicológicos o intervención en crisis y con- sulta con un especialista en salud mental (WHO, 2010). La hospitalización en entor- nos no adecuados para la atención a la salud mental no es recomendable (WHO, 2010). Si requiere la prescripción de fármacos se recomienda usar aquellos menos dañinas en caso de sobredosis y sólo dar prescripciones por corto tiempo, como una semana (WHO, 2010). Cuando la persona reconoce que ha intentado suicidarse y requiere hospitaliza- ción para atender sus lesiones se recomienda: colocarla en un lugar seguro; no dejar- la sola; remover los medios para el suicidio del entorno inmediato y mediato; elimi- nar del entorno posibles estresores; orientar y asignar a un cuidador especial; ofrecer apoyo psicosocial mediante primeros auxilios psicológicos o intervención en crisis; mantener contacto regular y seguimiento; realizar una evaluación por un especialis- ta en salud mental (WHO 2010; WHO, 2012). La intervención breve ha mostrado su efectividad en reducir la mortalidad suicida entre individuos con intento suicida y es adecuado para instancias con poca capacidad humana y económica (WHO, 2012; Fleischmann et al., 2008). Se recomienda orientar a los familiares en la restricción de acceso a medios para el suicidio en el hogar o el trabajo, la reducción de estresores y elementos ansiógenos en el entorno inmediato, evitar la crítica y la hostilidad hacia la persona (WHO, 2010). © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A LOS COMPORTAMIENTOS SUICIDAS 33 El seguimiento de la persona con riesgo suicida es recomendado. Se sugiere: man- tener contacto regular de manera personal, por teléfono o por correo electrónico; este contacto debe ser frecuente al principio y disminuir con base en la mejoría de los síntomas. De manera eventual es necesario mantener un contacto intenso y duradero en razón de que persista la conducta suicida; en cada contacto se debe preguntar so- bre pensamientos e ideas suicidas, alteraciones emocionales o conductuales impor- tantes y en general, acerca de la sensación de bienestar emocional del individuo (WHO, 2010). La atención psicológica o los tratamientos recomendados para las personas con conductas suicidas son diversos y debe tenerse especial énfasis en el posible trastorno mental de fondo (WHO, 2010; Mann et al., 2005). En particular se recomienda la te- rapia cognitivo-conductual (TCC) (WHO, 2010; Mann et al., 2005; Beautrais et al., 2007) y la psicoterapia interpersonal (WHO, 2010). La atención psicológica se recomienda según el trastorno mental. Para personas con trastornos afectivos se sugiere: activación comportamental, TCC, psicoterapia in- terpersonal, terapia basada en la solución de problemas y entrenamiento en técnicas de relajación. Para personas con trastorno psicótico se sugiere la TCC, terapia familiar o enfocada a las habilidades sociales. Con personas con quejas emocionales o médicas no específicas se recomienda la activación comportamental, terapia basada en la solu- ción de problemas, entrenamiento en técnicas de relajación. Con personas con tras- torno adictivo se sugiere TCC, terapia basada en el manejo de contingencias, terapia familiar, de facilitación emocional (Motivational Enhancement Therapy) o terapéutica basada en la solución de problemas (WHO, 2010). Para personas con trastorno límite de la personalidad y trastornos de la conducta alimentaria es útil la terapia dialéctica comportamental y la que se basa en la solución de problemas (Mann et al., 2005). Para fortalecer un programa de prevención del suicidio resulta conveniente elabo- rar un registro y un procedimiento claros para reportar suicidios e intentos de suicidio con información sobre los medios usados, las características sociodemográficas y clí- nicas de las personas (WHO, 2012; WHO, 2013). La inclusión de preguntas sobre comportamiento suicida en encuestas nacionales de salud y salud mental es una opción para conocer la magnitud del problema (WHO, 2012). También se recomienda un proceso de evaluación de los programas, para conocer su efectividad y costo-beneficio; para ello es necesario contar con indicadores medi- bles de cualquier fase de realización del programa y del resultado final. Algunos indicadores son: localización y facilidad de acceso a los servicios de pre- vención y atención del suicidio, evaluación de la aceptabilidad de la estrategia, partici- pación de la comunidad en las actividades de prevención, cambios en las actitudes y el estigma social al suicidio, evaluación de las tasas de intentos de suicidio, de realiza- ción de éste y de muerte violenta (Arensman et al., 2010; WHO, 2012). Otra estrategia para fortalecer la realización de un programa de prevención del suicidio en múltiples niveles es contar con la supervisión de un grupo de expertos durante todo el proceso. También, las personas participantes en el programa deben interesarse por objetivos o en grupos sociales específicos para que el programa fun- cione mejor (Harris et al., 2013). FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTOTRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 34 Políticas y estrategias de prevención y atención del suicidio a nivel nacional El incremento en las tasas de suicidio en los últimos 25 años, como se señaló al inicio de este trabajo, indica la importancia de establecer acciones para prevenir el suicidio en México. A nivel nacional, los principales esfuerzos encaminados a resolver el problema del suicidio se han realizado a través de instancias gubernamentales del sector salud, las universidades y las instituciones asistenciales. Además, de la intervención por parte de la iglesia católica, con sus programas de pastoral de la salud. Cada una de estas instancias, intentan entender el fenómeno del suicidio desde su propio mode- lo, por lo que se han generado estrategias distintas. Para iniciar, se tiene el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 que en su apartado de Salud, menciona que “Una de las principales causas de defunción por grupo de edad en México en el 2011 entre los 12 y 19 años fue por lesiones autoinfligidas de ma- nera intencional (suicidio) 8.6%” (PND, 2013-2018). Este mismo Plan, en las estrategias para disminuir las muertes por lesiones, en su número 3.5.3 sólo refiere una estrategia, la cual se describe de la siguiente mane- ra: “mejorando el marco jurídico para la prevención de suicidios y homicidios con base en evidencia científica” (PND, 2013-2018). En los foros de consulta celebrados el 4 de abril del 2013, una de las principales propuestas de los presidentes municipales fue…“implementar programas de preven- ción de suicidios, autolesiones y depresión infantil” (PND, 2013-2018). El Programa Sectorial de Salud 2013-2018 señala dos estrategias relacionadas con la prevención y atención a las conductas suicidas. La primera consiste en fortalecer acciones de prevención y control para adoptar conductas saludables en la población adolescente. En ella, se propone una línea acción: “Promover la detección y atención oportuna de trastornos mentales y el riesgo suicida en adolescentes” (Programa Sec- torial de Salud, 2014). Sin embargo, en sus indicadores para evaluar sus resultados no se incluye la tasa de suicidios o intentos de éstos en esta población. La segunda estrategia es contribuir a disminuir las muertes por lesiones de causa externa. En ella se proponen dos líneas de acción relacionadas con las conductas suicidas: a) “Contribuir a mejorar el marco jurídico para la prevención de suicidios y homicidios con base en evidencia científica” en concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo; y b) “Fortalecer los mecanismos de colaboración multisectorial para la prevención de lesiones de causa externa intencionales y no intencionales” (Programa Sectorial de Salud, 2014). Tampoco se incluyó la tasa de suicidios como indicador de eficacia y eficiencia para la estrategia. Checar si se deja este año o 2013-2018. El Programa Sectorial de Educación 2013-2018 no menciona en sus objetivos o en sus acciones la prevención del suicidio .A nivel nacional, a partir de 2004, la Secre- taría de Salud creó el Consejo Nacional de Salud Mental (CONSAME) para impulsar la atención en salud mental y favorecerla a lo largo de la vida de los individuos, así como para coordinar los servicios de salud mental en todo el país. Se ha desarrollado © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A LOS COMPORTAMIENTOS SUICIDAS 35 un modelo comunitario de atención a la salud mental. Sin embargo, sobre la preven- ción del suicidio no se ha generado algún programa específico. Las principales instituciones a nivel nacional que atienden este fenómeno son: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la Secretaría de Salud, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Comi- sión Nacional de los Derechos Humanos. El IMSS le ha otorgado importancia al suicidio en el diagnóstico y tratamiento de la depresión En todo paciente deprimido se deberá investigar riesgo suicida haciendo énfasis en aquellos que manifiestan los siguientes síntomas y factores de riesgo: ideas de muerte, pérdida del sentido de la vida, desesperanza, intentos previos, vivir solo, historia familiar de suicidio, historia familiar y personal de abuso de sustancias entre otras. Se considera como urgencia psiquiátrica: ideación suicida persistente. Inten- tos de suicidio previos y con ideas de muerte o suicidas actuales. (Castellanos, 2014). En el IMSS y el ISSSTE se atiende a las personas con ideación suicida después de una detección de riesgo en las clínicas familiares, las cuales son derivadas a una clí- nica de segundo nivel. Después de una valoración, éstas pueden ser enviadas a un hospital de tercer nivel para atención psiquiátrica o ser atendidas en el segundo nivel de atención por un médico psiquiatra. La atención en el segundo nivel consiste en tratamiento psiquiátrico con fármacos junto con manejo psicológico: manejo en crisis y psicoeducación (consciencia de la enfermedad, tratamiento y el seguimiento que debe tener). Una vez que el riesgo ha disminuido, se da el seguimiento por consulta, sea psiquiátrica o a través de fárma- cos o en terapia cognitivo-conductual, de manera reciente se ha puesto en práctica el modelo sistémico. Se invita a la familia a participar en grupos psicoeducativos sobre el padecimiento de su paciente. Existen organismos de la sociedad civil que atienden el problema del suicidio, tal es el caso de Salvemos una vida A.C.. en Mérida Yucatán, donde se realizan acciones de prevención mediante cursos, pláticas, programas de radio y artículos en la prensa, así como el Centro de Salud Integral de los Altos A.C. ubicado en Tepatitlán, Jalisco que brinda atención integral a la familia y al individuo con riesgo o intento suicida. Otras organizaciones no gubernamentales con influencia y reconocimiento por su aportación y profesionalismo de atención al suicidio con los lineamientos de OMS/PNUD, son: CODEPSIQUE-CICE, Sociedad PSIQUE, Federación Nacional de Colegios, Sociedades y Asociaciones de Psicólogos de México, A. C. y la Unión Lati- noamericana de Entidades de Psicología. En el estado de Jalisco en particular, el fenómeno suicida presenta dimensiones propias que le confieren características como un fenómeno complejo diferenciado por género, grupo etario y clase social, cuya magnitud, trascendencia y vulnerabili- dad es difícil de cuantificar dadas las implicaciones jurídicas, éticas, técnicas y socia- les de su diagnóstico. Desde el punto de vista de la mortalidad, Jalisco se ubica en el segundo lugar na- cional por número de muertes, precedido sólo por el Estado de México. Al considerar estas tasas, dicho estado se encuentra por encima de la media nacional y en específi- FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 36 co el suicidio representa la tercera causa de muerte entre la población adolescente de la entidad. El Instituto Jalisciense de Salud Mental cuenta con una red estatal para la preven- ción del suicidio, la cual tiene presencia en las trece regiones sanitarias de la entidad, a través de los módulos de salud mental que operan en estas regiones sanitarias. De igual manera, se encuentra en algunas regiones sanitarias como los Centros Integra- les de Salud Mental (CISAME), operados por los municipios. Además, el Instituto Jalisciense de Salud Mental ofrece servicio deintervención en crisis vía telefónica las 24 horas, los 365 días del año, con especialistas capacitados que escuchan y orientan, y sobre todo, informan dónde pueden ser atendidas las personas con riesgo suicida. De manera particular, en la ciudad de Tepatitlán opera una clínica de salud mental (Salud Integral de los Altos A.C.) en la que se ha dado un espacio privilegiado a la atención interdisciplinar a las personas con ideación o intento suicida, también se ha atendido a más de sesenta familias que han perdido a un ser querido por suicidio, mediante terapia familiar, talleres de tanatología. Aunado a esto ha organizado foros y mesas de trabajo. El 22 de agosto de 2013, el diputado Elías Octavio Iñiguez Mejía, presentó una iniciativa de ley mediante la cual propone la creación de la Ley de Salud Mental para el Estado de Jalisco; en uno de sus incisos señala que el suicidio es un problema creciente en Jalisco (Dictamen de Decreto Ley de Salud Mental para el Estado de Ja- lisco, 2013). Sobre el suicidio considera en su artículo 15 fracción XIII que el instituto de salud mental debe instrumentar acciones de comunicación social para proporcionar infor- mación enfocada a la detección, atención y prevención de algún tipo de trastorno mental que induzca al suicidio. Los datos previos permiten señalar que en Jalisco existen instituciones públicas y privadas que implementan estrategias para la prevención y la atención de las conduc- tas suicidas. Sin embargo, no se dispone de información sobre su efectividad en la reducción de éstas entre los usuarios que atienden. Así, surge la pregunta, ¿cómo sería posible evaluar los programas y las estrategias de prevención del suicidio? Investigación evaluativa de los programas y las estrategias de prevención y atención del suicidio Para entender y solucionar un problema es necesario contar con información objeti- va y confiable, así como con procesos de investigación o de evaluación que den cuen- ta de las múltiples interpretaciones que desde el análisis de la realidad se pueden hacer del problema. Así, el uso y la aplicación de instrumentos, herramientas y téc- nicas de evaluación han ayudado a conocer y entender el fenómeno del suicidio de una manera más especializada y objetiva desde los paradigmas cuantitativos y posi- tivistas. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A LOS COMPORTAMIENTOS SUICIDAS 37 En otras naciones donde el problema del suicidio alcanza las estadísticas más altas del mundo, -tales como algunos países europeos, sobre todo del Este, y algunos países asiáticos localizados más al oriente-, la investigación y la evaluación se han perfeccio- nado como instrumentos de valoración, comparación y explicación de esta problemá- tica, lo cual provoca que mejoren sus propios procesos de acercamiento a la realidad y los procedimientos de atención, pero sobre todo de prevención; además, se ha pro- fesionalizado su estudio y el análisis de las causas e impacto de este fenómeno, pero de manera especial las formas de abordar el complicado objeto de análisis. De esta manera, los programas de prevención del suicidio en otras latitudes por lo regular son sometidos a escrutinio de acuerdo a recomendaciones emanadas por organismos mundiales de la salud (OMS, 2000, 2003, 2009; Beautrais et al., 2005) y con base en sus propios resultados como ya se mencionó. Sin duda, tener protoco- lizados o reglamentados los procesos para la prevención del suicidio a personas, fa- milias, empresas y escuelas ha generado nuevas formas de relación y seguimiento de las situaciones de suicidio. La evaluación ayuda a comparar el ideal con el funcionamiento real. Ésta opera con criterios cuantitativos y cualitativos que generan información para la definición de es- tándares de calidad de las acciones realizadas para la prevención y la atención del sui- cidio, los cuales se construyen por la experiencia en la operación y su comparación con las de otros países, de tal manera que la evolución histórica de los programas y las es- trategias para la prevención y la atención a este tipo de problemática, desde diferentes enfoques teórico-metodológicos, permite mejorar de manera integral todos los proce- sos implicados en la prevención del suicidio. En cambioLas fuentes de información con que se cuenta para estudiar el fenóme- no del suicidio en México son, básicamente, los registros de estadísticas vitales en los que se recogen las defunciones que ocurren en las entidades federativas que confor- man el país y que son recopiladas por (las oficinas) del registro civil. Aunque en el pasado los datos que recopilaban no eran del todo confiables, con el tiempo indiscu- tiblemente su calidad se ha elevado y cada vez captan mejor las diferentes causas de muerte, incluyendo dentro de éstas el suicidio (Hernández & Flores, 2011, p. 72). Sin embargo, en el país no existe un organismo evaluador o investigador, que dé seguimiento de manera sistemática a los planes, los programas, las estrategias o las acciones para la prevención y la atención al suicidio. Por ello, es importante generar una propuesta de acercamiento a este fenómeno desde la perspectiva social de atención, en la cual la investigación se oriente al diag- nóstico evaluativo, mediante técnicas y herramientas de valoración y explicación de lo que sucede en los diferentes procesos de la prevención y de la atención de esta problemática. Evaluar, en un sentido estricto, significa comparar una situación actual con un modelo ideal; sin embargo a la luz del enfoque de la investigación evaluativa el pro- pósito se amplía y enfoca su atención en la obtención de elementos que permitan describir, explicar y proponer alternativas. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 38 La descripción de una situación, hace posible explicar su origen, causas, relacio- nes y contexto. La información que resulte proporcionará información que justifique la toma de decisiones. (Escudero, 2003). Hurtado (2000) menciona que la investigación evaluativa requiere de la existen- cia de un programa en operación y la valoración de la efectividad de sus resultados; la investigación evaluativa trabaja con relaciones explicativas y causales, parte de un diagnóstico y después se valora. De manera general se puede señalar que la evaluación es una herramienta que, a través de la definición de criterios y la aplicación de diversas técnicas, mide, analiza y valora proyectos, procesos y sus resultados; de igual manera, permite generar cono- cimiento e información para la toma de decisiones, la mejora y el cumplimiento de los objetivos propuestos. (Perea, s/f) La investigación evaluativa se sustenta y gesta su objeto de estudio, desde la nece- sidad misma de su aplicabilidad en la resolución del problema a atender, para este caso en la prevención y la atención a los comportamientos suicidas. La investigación es investigación-evaluación-intervención y tiene sus raíces en las concepciones de los campos de la educación, psicología social, medicina social y estudio de las organiza- ciones (Savall & Zardet, 1996), así como de la investigación-acción de la sociología de la comunidad. La investigación así entendida, se ubica en la perspectiva de transformación del objeto de estudio. Uno de sus principios fundamentales es la interacción entre inves- tigadores y profesionales de la salud, o entre lo investigado y la resolución o el acer- camiento a la solución del problema. En esta forma de hacer investigación evaluativa se considera la necesidadde dia- logar con el paradigma médico-asistencial prevaleciente, los organismos guberna- mentales ejecutores de los programas, las estrategias y las acciones que se aplican para la prevención del suicidio desde diferentes disciplinas, pero que se resume so- bre todo en las ciencias de la salud. Este paradigma tiene como finalidad preservar la vida, al evitar o disminuir el potencial daño físico a sí mismo o a otras personas, para ello se ayuda al paciente a desarrollar una respuesta constructiva ante la crisis. El objeto de estudio de la investigación evaluativa que aquí interesa señalar se encuentra en aquellas acciones o estrategias que reducen o previenen situaciones de riesgo del suicidio ya sea a nivel social o personal, mediante la intervención en pro- blemas concretos, o mediante la promoción de una mayor calidad de vida. La atención o la intervención a la situación del suicidio se han clasificado desde diferentes puntos de vista; en este trabajo se busca resaltar la perspectiva de atención colectiva e individual. La intervención colectiva se basa en la atención a distintos grupos de la población mediante diferentes estrategias. Las que van encaminadas a adolescentes se realizan de manera primoridal a través del sistema educativo. Otras que se relacionan con el comportamiento autolesivo tienen como objeto el control del acceso a las armas de fuego, a sustancias venenosas y a medicamentos. También se recomienda la limita- ción y responsabilidad de la información que al respecto se difunde en los medios de comunicación. La intervención en el ámbito individual intenta detectar los factores © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A LOS COMPORTAMIENTOS SUICIDAS 39 de riesgo que están asociados a conductas suicidas. En esta labor están implicados los psicólogos, los maestros, los trabajadores sociales, etc. (Prevención del suicidio. Un tema para discutir, 2009). En el proceso de atención no se puede dejar de mencionar la relación estrecha con el proceso de promoción de la salud y la prevención de riesgos a la conducta suicida, ya que éste se encuentra en la búsqueda de sensibilización en la población en general sobre el problema de suicidio; y de concientización y educación para la vida en los posibles suicidas . Por su parte, la prevención se entiende en este trabajo como un proceso donde la atención o intervención se retroalimentan. Por otro lado, la prevención permite co- municar los resultados de la investigación en formas más divulgativas y digeribles, mediante mensajes, información y conocimientos procesados y operacionalizados en técnicas y métodos de concientización social. Los resultados que generará la investigación evaluativa, permitirán obtener infor- mación necesaria para enfocar campañas, datos, mensajes, tipos de públicos y mejo- rar la prevención; al igual que detectar modelos de atención, servicios y característi- cas de los profesionales de la salud que intervienen en el proceso de detección y atención de la ideación y riesgo suicida. Así, el tema de la prevención del suicidio forma parte de la atención por lo que se debe tener en cuenta que al prevenir se aminoran los costos que producen las inter- venciones y la atención en todos los sentidos. Debido a que la prevención va más allá del acto suicida, de manera primordial su objetivo debe fijarse en la atención de las diversas manifestaciones del comporta- miento suicida. Los tipos de intervención deben ser planificados según las necesida- des locales detectadas, mediante una valoración específica. La interinstitucionalidad facilita la ejecución de las actividades preventivas y la evaluación continua de su im- pacto (Chávez, Medina & Macías, 2008). Modelo de investigación evaluativa para los programas de prevención y atención del suicidio Se busca desarrollar una investigación evaluativa que permitirá identificar y descri- bir una problemática social existente alrededor de los programas con los que se afronta las conductas suicidas, con la intención de generar conocimiento sobre el particular y proponer alternativas y mejoras a los programas de prevención y aten- ción al suicidio en el estado de Jalisco. Por un lado, hacer investigación evaluativa de los programas de prevención del suicidio implica reconocer al suicidio como un problema social. Durkheim le otorgó a la problemática del suicidio explicaciones e interpretaciones con base en los ele- mentos contextuales y sociales que lo enmarcan. Esto implica que el suicidio rebasa los significados individuales hacia los de interacción y carácter social. Los estudios desde la perspectiva de las ciencias sociales han incorporado varia- bles de análisis donde los marcos valorales y los modelos de vida que tienen las per- FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 40 sonas suicidas entran en contradicción con la realidad (Jiménez & González, 2003). Sus premisas de vida se ven rebasadas por las propuestas que propone el proyecto neoliberal, capitalista y globalizador que ha sido precursor de la lucha individualiza- da del hombre por la supremacía económica. En la doctrina neoliberal se le concede un valor económico a los sujetos, su esencia carece de identidad y tiene como fin último la competitividad. De forma que los comportamientos suicidas están signa- dos por la globalización y pueden ser el resultado de la desesperanza y angustia que siente el individuo ante su contexto. El suicidio es un asunto del Estado, de los programas de prevención pero también de las familias, grupos sociales, instituciones, iglesias, y de la sociedad en general; ya que, entre otros factores de su explicación, se encuentra una forma de valorar la cali- dad de vida, la felicidad y el crecimiento de las personas. Las formas de prevenir y atender a quienes presentan comportamientos suicidas deberán ser vistas desde una perspectiva más integral, aun cuando la psicología y la psiquiatría han monopolizado las formas de responder, con un dejo patrimonialista (Espinoza, 2007). Se deberán abrir las puertas a discusiones interdisciplinares y puestas en común más estrechas para abordar este problema social actual. Para su prevención es central entender cuáles son las causas sociales, los significa- dos de vida y muerte, las emociones envueltas en la decisión de acabar con la propia vida, entender las situaciones socioeconómicas y cómo éstas impactan; por qué el sui- cidio se presenta de manera diferente por género, grupo etario y estrato social e identi- ficar las situaciones de crisis económica como un factor detonante; en fin, identificar cuáles son los significados y valores construidos por la sociedad que responden ante una situación de suicidio. Es momento de incorporar visiones encontradas y conflic- tuadas para llegar al fondo de lo que ocurre entre la concepción de vida y muerte que puedan tener estos seres humanos, que deciden por su propia mano dejar de convi- vir con sus semejantes. Por otro lado, en la investigación evaluativa de los programas de prevención del suicidio se parte del hecho que la prevención y la atención del suicidio se otorga des- de una entidad denominada Programas de prevención, los cuales conjuntan diversos elementos: personal, infraestructura, normatividad, programas y protocolos de aten- ción; la identificación de sus finalidades y su operación permitirán conocer sus sin- gularidades, pero también permitirán establecer las generalidades sobre las formas en que se desarrolla en la prevención y atención al suicidio. El proceso de evaluacióninvestigativa se aplicará, entonces, en los programas, estra- tegias o acciones de prevención y de atención existentes en el estado de Jalisco, donde se consideren aquellos en los que se detecta una operación regular y permanente. Por lo anterior, la investigación evaluativa que se pretende realizar tendrá por ob- jetivo identificar y describir los elementos que intervienen alrededor del proceso de atención a la persona suicida, los resultados obtenidos, los programas de prevención del suicidio establecidos para conocer los programas de prevención del suicidio exis- tentes en el estado de Jalisco, valorar sus resultados y proporcionar información para la mejora de los programas de prevención y atención, así como la definición de polí- ticas públicas (figura 2-1). © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A LOS COMPORTAMIENTOS SUICIDAS 41 A partir de la premisa de un proceso ideal, se consideran tres elementos que sur- gen de la detección de una situación de suicidio en una persona: a) la promoción y la prevención del suicidio, b) la detección y la atención de la persona con riesgo suicida y, c) los resultados de la implementación del programa. Se considera también como un elemento transversal que permite identificar el enfoque del problema, a la concepción antropológica (concepción del ser humano, de la vida y de la muerte), como el sustento filosófico que, en ocasiones no de mane- ra explícita, orienta el trabajo operativo de prevención y atención al suicidio, y cuya influencia llega hasta las políticas públicas e influye en los programas internaciona- les y nacionales de atención al suicidio. En este modelo destacan los tres agentes sobre los que se considera impactan, de manera particular y definitiva, las situaciones de suicidio: el individuo suicida o con deseos suicidas, su familia (entre la que se incluye a los más allegados como parejas sentimentales y amigos) y la comunidad en general. Cada uno de los elementos del programa será estudiado a partir de la definición de variables e indicadores específicos que permitan observar, comprobar y obtener evidencias de su existencia o su manifestación. FIGURA 2-1. MODELO DE ATENCIÓN. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 42 En el caso de la promoción de la salud mental, se verificará si el programa estudia- do establece acciones de comunicación hacia el exterior e identifica el tipo de mensa- je, los medios de comunicación utilizados y a qué público se dirige. Para obtener información sobre el elemento denominado detección y atención, el cual es la parte medular, se establecieron un mayor número de variables e indicado- res, entre ellos se considerará: la solicitud de ayuda, de quién proviene, cómo se realiza y quién la proporciona, identifica aquí el personal con el qué cuenta el centro para responder ante una situación de intento de suicidio. Otra variable medular es la que se refiere a la atención de manera particular, es decir a la intervención o estrategias utilizadas para prestar el apoyo ante una situa- ción de riesgo o de intento suicida. De igual manera se determinará el tipo o nivel de atención prestado mediante el programa. En cada uno se señalará el tipo de financiamiento, su infraestructura, la regla- mentación que se observa y la existencia de protocolos para su funcionamiento. Para el elemento Resultados, se buscará identificar la existencia de registros, se- guimientos y resultado final de la intervención, así como de estudios publicados o reportes internos que den cuenta de la labor del programa y su impacto en la comu- nidad. Es necesario también señalar la importancia de reconocer la concepción antropo- lógica del suicidio en los programas, por eso, será necesario solicitar a los entrevista- dos que describan el problema, su origen y su posible solución. Dadas las características de la investigación evaluativa se requiere escuchar a los principales actores de este proceso, entre los que se consideran: los administradores de los programas y profesionales de la salud que atienden o detectan los riesgos e intentos suicidas; este grupo manifestará lo relativo a la operación del programa y las estrategias que se aplican. El otro grupo importante está conformado por las perso- nas con conductas suicidas usuarias de los programas. Se utilizarán diversas técnicas de recopilación de información, entre las que resal- tan la entrevista y el acopio documental. Reflexiones finales El suicidio es un problema cuya magnitud aún se ignora y un fenómeno que requie- re de un gran esfuerzo para ser explicado. Las cifras, estimadas en años de vida perdidos por los suicidios consumados, si bien son bastante bajas en relación a otros problemas de salud, como los accidentes y los actos violentos, sus costos indi- rectos por intentos fallidos, alteración de la funcionalidad familiar y productiva, no se han estimado de manera cabal, pero se considera que son altos ya que la mayoría de los implicados han considerado la posibilidad del suicidio como una salida a su problemática. Es necesario generar explicaciones desde acercamientos interdisciplinares de la forma en que el fenómeno ha sido atendido por diversas instituciones de salud. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A LOS COMPORTAMIENTOS SUICIDAS 43 Resulta desafortunado que la promoción de la investigación se enfoque al hecho consumado y no al fenómeno suicida como un proceso sociocultural, que traspasa estratos y grupos sociales. Por otra parte, la visión con que se ha enfocado el problema, casi en la mayoría de los casos, ha sido revisado desde acercamientos unidisciplinares y con el enfoque del paradigma biológico-clínico, lo cual ha hecho que el conocimiento y la tecnología generados para explicar y resolver el problema, tengan escasa implicación social, aún dentro de la masa crítica de investigadores. Así, buscar formas de evaluar y explicar los programas de prevención del suicidio, quiere responder a la necesidad de aprender de lo caminado en la resolución de este problema de salud y acercarse al conocimiento de los elementos socioculturales que configuran factores y condiciones de riesgo y de protección al fenómeno suicida en la población del estado de Jalisco; por lo que se requiere un acercamiento a la com- prensión del funcionamiento de los programas de prevención del suicidio en la enti- dad con el objetivo de identificar no sólo los factores causales, sino también sus im- plicaciones, aciertos, debilidades, áreas de oportunidad y entenderlos en la medida de lo posible, desde los diferentes enfoques que se han utilizado para atender y gene- rar políticas de prevención e intervención del suicidio en esta región. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 44 Referencias Asociación Psiquiátrica de América Latina (2009). Prevención del suicidio. Un tema para discutir. Recuperado de: http://www.apalweb.org/docs/foro1.pdf Beautrais, A., Collings, S., Ehrhardt, P., et al. (2005) Suicide Prevention: A review of evidence of risk and protective factors, and points of effective intervention. Wellington: Ministry of Health. Castellanos, H. D. Coordinador del Área de Psiquiatría delHospital Psiquiátrico San Juan de Dios en Guadalajara, Jalisco. Entrevista personal realizada el 7 de abril de 2014 Chavéz, A. M., Medina, M. C., Macías, L. F. (2008). “Modelo psicoeducativo para la pre- vención del suicidio en jóvenes”, Recuperado de: http://www.inprf-cd.org.mx/pdf/ sm3103/sm3103197.pdf Colegio Oficial de Psicólogos (1999). Psicología de la intervención social. 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Sin embargo, es importante tomar en cuenta que los datos estadísticos revelan la presencia de un problema, pero el hecho de que se sitúen en determinados contex- tos socioculturales y temporales implica que éstos adquieran diferentes sentidos y matices, por lo que no pueden ser consideradas de manera similar las tasas de suici- dio de hace 10 años a las actuales, en función a la dinámica social que implica el paso de los años, así como una visión de que el problema va en aumento; pero con esta información es imposible dar explicaciones sobre el fenómeno o pretender com- prender la complejidad del espectro suicida en los grupos más jóvenes. Un elemento que resulta de relevancia es que para estudiosos como Chávez (2008) y Pérez (2010) los intentos suicidas en los niños son confundidos con acci- dentes, descuidos o simples llamadas de atención. Los panoramas cuantitativos siem- pre son interesantes, porque permiten medir la magnitud de la problemática, pero el fenómeno suicida necesita ser estudiado desde miradas cualitativas por encima de las de primer orden, con metodologías de corte social, que favorezcan la explicación de lo que ocurre en los niños, sin que por ello se deban desdeñar las miradas cuantitativas que han permitido valorar su impacto. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 48 Por otro lado, el motivo por el que el suicidio infantil, al igual que otros propios de la infancia, ha sido explicado a partir de la información que se ha encontrado en in- vestigaciones realizadas en adultos, que en ciertos momentos resultan pertinentes y coherentes sobre lo que ocurre con el niño; sin embargo, en diversos casos no se lo- gra entender la causa de estas conductas autolesivas en marcos que explican la pro- blemática adulta. Este procedimiento, es decir, dar explicaciones adultas sobre fenó- menos infantiles, ha sido una constante en la historia descriptiva de la patología infantil, pero también ha enseñado a los profesionales de la salud y de las ciencias sociales que resulta importante conocer al menor en cuestión y sus significados.Se debe tomar en consideración que sí existen indicadores del espectro suicida que se repiten, en especial los tendientes a explicar el suicidio como el conjunto de com- portamientos en los que se implican cogniciones y conductas, ambos ligados a la au- todestrucción (Ellis, 2006). La literatura expresa que los niños suicidas tienen pensa- mientos que invitan a la muerte, tales como: “me quiero morir porque nadie me quiere”, “ojalá me muera, porque no sirvo para nada”; además de que en algunos menores de edad se observan comportamientos autolesivos; sin embargo, es poco lo que se conoce en relación a cómo se construyen estos significados, de ahí la relevancia del acercamiento al fenómeno suicida desde una mirada cualitativa fenomenológica. Otro de los componentes que se han tomado del comportamiento suicida adulto y se ha ligado a la conducta autolesiva infantil es la denominada desesperanza, que consiste en la presencia de sentimientos de indefensión, de desprotección y desam- paro, que genera pensamientos imposibilitantes para salir adelante (Quiroga, 2010 y Bottero, 2007). Esta condición también implica que el menor deba tener habilidades cognitivas que le permitan poseer una visión de futuro, y por ende contar con la con- ciencia de las categorías espacio temporales, que son propias del pensamiento con- creto. Aunque esta cualidad ha sido estudiada en menor cuantía, la evaluación que se realiza del riesgo suicida en adultos y en niños implica la aplicación de escalas de desesperanza como un indicador del riesgo suicida. Un componente clave de las características propias de los niños suicidas, que hasta el momento ha sido estudiado, es la condición de si los niños pueden ser con- siderados suicidas y a qué edad; dicha particularidad es conocida como el concepto de muerte que pueda poseer el niño, en relación a la finitud de la vida, la irreversibi- lidad de la muerte y la expresión del deseo por morir. Este concepto de muerte es el que limita al número de niños que pudiesen presentar el fenómeno suicida, porque ocurre que los más pequeños pueden ubicarse en un desarrollo cognoscitivo de tipo preoperacional, caracterizado por la presencia de pensamiento mágico, condición que favorece que el niño entre 4 y 7 años considere la muerte como reversible. Ello en conjunto con la posición de los adultos, a quienes les resulta difícil creer que los niños deseen morir, impide un diagnóstico oportuno y preciso sobre la acción auto- lesiva (Páramo, 2010, Cohen, 2007, Quintanilla, 2003 y Casullo, 2000). Por otro lado, a diferencia del adulto o del adolescente que dejan notas suicidas que permiten el acercamiento a las causas que los llevan a suicidarse y de que el acto por lo general lo realizan de manera privada. Los niños, por el contrario, no acostum- bran dejar notas suicidas, aunque Páramo (2010) realizó una investigación en la que © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. REFLEXIONES SOBRE EL SUICIDIO INFANTIL 49analizó 29 de las realizadas por niños de Guanajuato y expresó que “el suicidio viene siendo la voz del niño agredido” reflejado en dichos elementos. Otra característica es que el acto autolesivo, en el caso de los niños se presenta de manera pública, por lo que no resulta extraño escuchar sobre menores que murieron por lanzarse del se- gundo piso de su escuela, ante la mirada atónita de sus compañeros y maestros; de aquellos que ingirieron veneno en supermercados en presencia de otros niños y de- pendientes, o por otra parte de niños que realizan acciones como aventarse del se- gundo piso de su casa delante de sus padres, hermanos y abuelos. Ante estas condi- ciones se vuelve pertinente la acción de conocer los significados infantiles ligados al suicidio, que en ocasiones son distintos a los de los adultos o adolescentes. Al hacer una revisión minuciosa de las investigaciones que se han realizado en torno al suicidio infantil desde el año 2005, se pudo apreciar que existe un marcado interés por explicar el concepto, por conocer las causas ligadas al suicidio, los resul- tados obtenidos a través de la aplicación de modelos de intervención, factores de riesgo y protectores que se encuentran cercanos al proceso autolesivo, explicaciones sociales acerca del acto en niños. Analizar y ordenar esta información permitió reali- zar agrupamientos en vertientes de acercamiento al fenómeno suicida infantil. 1. Se pudo observar una vertiente social en la que los investigadores explican el suicidio con una base epistemológica durkhemiana, en donde sobresale que el suicidio es un acto que se genera en la relación del individuo con el grupo social. 2. Por otro lado hay un acento en una vertiente a la que se denomina psicológica, en la que las explicaciones se hacen sobre el comportamiento suicida a par- tir de modelos y teorías que aluden a trastornos infantiles como la principal causa de las acciones autolesivas, revisa los factores protectores y de riesgo ligados al fenómeno suicida, así como también coloca el acento en las técni- cas de evaluación del riesgo suicida en la infancia; en el cual, la existencia de una retroalimentación negativa lleva al infante a la pérdida de autoestima y a obtener creencias negativas sobre la valoración de su persona, condición que terminan por ubicarlo en una situación de susceptibilidad emocional que lo vuelve un candidato al suicidio. En esta vertiente el marco de la violencia cobra relevancia, trátese de violencia sexual, física, emocional o por negligencia, tal y como lo refiere Mendoza (2012), quien demostró que las víctimas de bullying y del abuso sexual, tienen como consecuencia a largo plazo, depresión, ideación suicida o incluso su consumación. 3. Y por último, se observan investigaciones del orden de las ciencias de la salud, en donde el acento se coloca en los aspectos intrínsecos de la persona, o sea una respuesta anormal del organismo por alteraciones a nivel bioquímico que propician determinados comportamientos ante las demandas del medio. De la información que se analizó resulta relevante reconocer que existen sínto- mas de alarma que permiten a los padres, docentes y adultos responsables darse cuenta de que el niño puede estar en condición de riesgo, entre los cuales destacan FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 50 los siguientes: dejan de jugar, pasan tiempo en solitario, tienen alteraciones de sue- ño, presentan terrores nocturnos, muestran conductas autolesivas (como golpes o rascado compulsivo), sufren accidentes domésticos reiterados, llaman la atención de manera negativa, tienen bajo rendimiento escolar muestran conductas regresivas y problemas en la concentración y atención (Espinoza, 2008). Una tendencia común entre los investigadores de las ciencias de la salud radica en considerar que el niño suicida presenta rasgos de psicopatología, por lo que es res- ponsabilidad del especialista y de los padres de familia la contención del menor y la tarea de preservar la vida del mismo. Sin embargo, esta mirada impide ver que el suicidio infantil es un fenómeno en el que de diferentes maneras participan los di- versos miembros sociales, al colocar a los más pequeños en condiciones de vulnera- bilidad extrema y dejarlos a la deriva, sin tratar de establecer soluciones de corte so- cial e institucional, porque en última instancia el bienestar infantil es una responsabilidad del Estado y es función de las instituciones educativas la consolida- ción de su desarrollo integral. La investigación cuantitativa ha demostrado que no sólo losniños con psicopato- logía se suicidan, sino que existen menores con rasgos de impulsividad y baja tole- rancia a la frustración que realizan actos autolesivos que terminan con su vida sin que sea necesario que presenten un trastorno particular tipificado. De ahí la necesi- dad de no generar explicaciones simplistas que dejan a los niños y a sus padres en condiciones de indefensión. Por ello, se vuelve pertinente la necesidad de generar programas de corte preventivo que permitan al menor ser feliz, resolver problemas y lograr sobrevivir; para lo cual es necesaria la generación de esfuerzos multidiscipli- narios e interdisciplinarios que permitan el reconocimiento del problema desde di- ferentes miradas. La revisión bibliográfica permitió una conversación con los autores que explicita la necesidad de realizar investigaciones de tipo cualitativo, inter y multidisciplina- rias, y la importancia de reconocer que no existen suficientes estudios sobre preven- ción, evaluación y tratamiento de los niños que muestren indicadores del comporta- miento suicida, así como la necesidad de conocer qué es lo que piensan los niños de menor edad. Una vez que se ha establecido un panorama en torno a las características del sui- cidio infantil y a los ámbitos de investigación sobre el tema, resulta relevante dar a conocer que la autora ha decidido optar por una investigación de corte cualitativo para conocer la construcción de significados infantiles ligados al intento suicida en menores de 8 a 10 años, con el supuesto base de que para develar el proceso consti- tutivo de los significados implicados en la toma de decisiones de los niños es necesa- rio asumir una mirada, un método que pudiera ser útil para comprender e interpre- tar los significados de esos actos, por lo que se optó por el método fenomenológico. Los orígenes de éste se ubican en las teorías de filósofos como Husserl y en sociólo- gos como Max Weber, Schutz, Berger y Luckmann. Esta metodología privilegia la comprensión a partir de las experiencias subjetivas y se ubica en el enfoque cualita- tivo de la investigación con la intención de comprender el fenómeno desde la pers- pectiva de las personas, en este caso de los niños. Para realzar un análisis compren- © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. REFLEXIONES SOBRE EL SUICIDIO INFANTIL 51sivo de la vida cotidiana de éstos se requiere de un acercamiento tal y como lo experimentan. El investigador se enfoca a investigar los objetos de pensamiento del sentido común. Al ser la sociología fenomenológica la guía y sostén de este procedimiento, se poseen mayores posibilidades de aproximación profunda a la experiencia infantil. En esta opción es necesario establecer de primera mano los tipos ideales, objetivo logra- do al realzar una revisión teórica, para después identificar tipos concretos de carne y hueso que cumplan con los atributos generales derivados del avance de la ciencia con relación a los significados de acción autolesiva de los niños catalogados con compor- tamiento suicida, para que a partir de sus significados se puedan construir tipos ideales; es decir, generar constructos teóricos. Los criterios seguidos para definir a los niños de carne y hueso que cumplan con las tipificaciones ideales se retomaron los aportes teóricos realizados por Borges (2010), Martínez (2007), Quintanar (2007), Gutiérrez (2006) Chávez (2005) y Quin- tanilla (2003). Dichos criterios incluyen la selección de menores entre 8 y 10 años que poseen el significado de irreversibilidad en la concepción de muerte, que han llevado a cabo actos autolesivos. Por otra parte, es pertinente considerar a aquellos que no muestren condiciones de psicopatología o discapacidad, por la existencia de la vinculación de la conducta suicida con la presencia de indicadores de diagnóstico de patología psicológica, condición expresada por autores como Piedrahita (2011), Dubugras (2007) y Campo (2003). Las mayores limitaciones al realizar este tipo de estudios se pudieron localizar en los siguientes pasos del procedimiento: a) Localización de los menores que cubran los criterios de inclusión. b) Las consideraciones éticas y bioéticas en este tipo de investigación, que impli- can la participación de actores externos, como comités bioéticos externos, que brinden orientaciones sobre el trabajo a realizar, para preservar por encima de todo el bienestar supremo infantil. c) Los diseños de orden fenomenológico privilegian los encuentros cara a cara en donde por medio del lenguaje, la realidad de la vida cotidiana se aprehende y se objetiva, condición que puede verse como limitada en función al rango etario elegido. d) La generación de entrevistas de tipo fenomenológico requiere de un verdadero esfuerzo por parte del investigador, dado que es necesario un entrenamiento continuo que rinde sus frutos después de la aplicación del instrumento en diferentes ocasiones. e) El logro de la epojé por parte del investigador, que le permita evitar prejuicios y supuestos que permitan la adquisición de información del infante, sin inter- pretaciones previas del investigador. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 52 Referencias Bottero, M., Oliver, E., Zanola, M. (2007). La indefensión aprendida. En la búsqueda de cami- nos frente a los cambios. Uruguay: Psicolibros Waslala. Borges, G. & Orozco, R. (2010). Suicidio y conductas suicidas en México: retrospectiva y situación actual. Salud Pública, (52), 292-304. Campo, G., Roa, J.A., Pérez, A. (2003). Intento de suicidio en niños menores de 14 años atendidos en el Hospital Universitario del Valle, Calli. Colombia Médica, 34 (001), 9-16. Casullo, M., y Bonaldi, P. (2000). Comportamientos suicidas en adolescentes. Morir antes de la muerte. Argentina. Cohen, D. (2007). Por mano propia. Estudios sobre las prácticas suicidas. Argentina: Fondo de Cultura Económica.Chávez, H. & Macías, L. (2003). El fenómeno del suicidio en el Es- tado de Guanajuato. En Chávez, H. (2003). Suicidio Infantil. 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Se reconoce que la problemática del suicidio es compleja e involucra dimensiones sociales, psicológicas y biológicas, las cuales se interrelacionan entre sí y, generan como efecto el intento de quitarse la propia vida. En el presente trabajo se analizarán y sintetizarán las variables identificadas en diversas investigaciones, que anteceden y acompañan a los comportamientos suici- das, con el objetivo de que en el futuro sean incorporadas para orientar la evaluación empírica sobre el fenómeno suicida en el contexto del estado de Jalisco. Se pretende que su vez, esto posibilite el desarrollo de procedimientos de intervención preventiva y a la casa de un modelo que considere la interrelación compleja de las variables biopsicosociales que determinen la prevalencia actual de dicho fenómeno y que aporte a una comprensión mejor del suicidio en la entidad. De manera general, entre los factores de riesgo para cometer suicidio se pueden enumerar: padecer enfermedades mentales, trastornos de conducta o personalidad, como agresividad e impulsividad y, el abuso de drogas y, o alcohol, o ambos, entre otros. Los antecedentes de conductas suicidas personales y familiares, así como ha- ber tenido padres adictos o enfermos mentales se encuentran entre los factores de riesgo más importantes. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 56 Los aspectos sociodemográficos asociados a las conductas suicidas son: proble- mas económicos, cuando no se satisfacen las necesidades básicas, el desempleo, la ruina económica, la exposición a suicidios cercanos de manera geográfica, no tener pareja estable, vivir solo, falta de afiliación religiosa, entre otras. Entre los factores socioculturales se encuentran el estigma social asociado a la búsqueda de ayuda profesional, difícil acceso a los servicios de salud mental, creen- cias que legitiman el suicidio ante ciertas situaciones y exposición al comportamien- to suicida en los medios de comunicación. También se han relacionado a las conductas suicidas las experiencias estresantes en la infancia o la adolescencia como la pérdida de un ser querido, ser víctima de abuso sexual, físico o emocional. Factores biológicos de riesgo para comportamiento suicida Entre los aspectos biológicos asociados a las conductas suicidas se han estudiado diversos marcadores biológicos, para tratar de encontrar valores sensibles y específi- cos con la conducta suicida. Diversos estudios han encontrado resultados contradictorios respecto a los niveles de cortisol en pacientes con intento suicida, los cuales pueden ser en exceso altos o bajos pero nunca normales (Coryell & Schlesser, 2001; Lindqvist, Isaksson, Träskman- Bendz & Brundin, 2008; van Heeringen, 2003; Jokinen & Nordström, 2008, 2009). Se ha observado que la desregulación en el eje Hipotalámico-Pituitario-Adrenal (HPA), tiene predicciones en la conducta suicida en pacientes con desórdenes del esta- do de ánimo (Jokinen & Nordström, 2008). La hiperactividad del eje HPA parece ser un riesgo para que se dé la conducta suicida. Esto se ha demostrado con claridad con la prueba de supresión de dexametasona (DST, por sus siglas en inglés), con la cual a pesar de inhibir por medio de un fármaco la síntesis de cortisol, los pacientes con ries- go de intento de suicidio no muestran esta supresión de la hormona; por el contrario, presentan elevados niveles de ésta, con lo que se demuestra la hiperactividad del eje HPA (Coryell & Schlesser, 2001). La desregulación del eje HPA y el sistema noradrenérgico también pudieran ju- gar un rol en la conducta suicida. Se han encontrado niveles bajos de un metabolito de la noradrenalina en fluido cerebroespinal (CSF MHPG, por sus siglas en inglés) en pacientes con riesgo de conducta suicida por de alta letalidad; en pacientes con intento de suicidio comparados con aquellos que no tienen intentos, con depresión mayor. Estudios posmortem documentan alteraciones en el sistema noradrenérgico central en víctimas de suicidio. Los niveles bajos en la respuesta noradrénergica se han asociado con el riesgo suicida (Jokinen, Ouda & Nordström, 2010). Asimismo, se han examinado los sistemas neurotransmisores de serotonina, noradrenalina y dopamina, donde encontraron baja actividad de neuronas presinápticas serotonérgi- cas (5-HT) en corteza prefrontal, hipotálamo, corteza occipital y tallo cerebral. En el sistema noradrenérgico, se han observado bajos niveles de noradrenalina. El sistema © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. FACTORES BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES ASOCIADOS A LAS CONDUCTAS SUICIDAS 57dopaminérgico se ha visto alterado durante el trastorno depresivo, y existen pocos estudios para determinar cómo pudiera estar implicado en el suicidio (Mann, 2003). Parece que ninguna variable biológica por sí sola es un predictor de la conducta suicida, aunque al combinarlas con el resto de los factores de riesgo, pudiera ser evidencia suficiente para desarrollar programas de prevención de este fenómeno. Factores de riesgo psiquiátricos y comportamiento suicida Los factores de riesgo psiquiátricos relacionados con el comportamiento suicida son múltiples y complejos de acuerdo con la enfermedad en el eje psiquiátrico y su inte- racción con variables sociodemográficas, físicas, biológicas y culturalespropias de cada individuo. Las enfermedades con las cuales se ha relacionado un riesgo elevado a presentar comportamiento suicida son: depresión mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia, alco holismo, abuso de sustancias y ansiedad como patología primaria o comorbili- dad. Si bien es cierto que no todos los pacientes que padecen alguna enfermedad psiquiátrica presentarán comportamiento suicida, se ha demostrado que padecer una enfermedad de este tipo o tener factores genéticos predisponentes, aumenta el riesgo suicida en comparación con la población en general. Depresión y comportamiento suicida La depresión o el trastorno depresivo es una enfermedad multifactorial cuya presen- tación clínica se caracteriza por al menos cinco de los siguientes síntomas: ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el paciente o por observación hecha por terceros (familiares o personas cercanas a él), un marcado desinterés y pérdida del placer en todas, o casi todas las actividades; pérdida o au- mento significativo en el peso, sin estar llevando a cabo una dieta (cambio de más del 5% en el peso corporal en un periodo de un mes), aumento o disminución del apeti- to, insomnio o aumento en las necesidades del sueño, agitación psicomotriz o dismi- nución en movimientos, fatiga o pérdida de energía, sensación de minusvalía o cul- pa excesiva o inapropiada, dificultad o disminución en la habilidad para concentrarse casi todos los días y pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurren- te sin planeación específica, intento suicida o un plan específico para cometer suici- dio (DSM V, 2014). La sintomatología causa impedimento en el área social, ocupacional u otras áreas de su funcionamiento y no es debido a efectos fisiológicos directos de una enferme- dad o sustancia. Además de presentarse la mayor parte del día y de los días durante un periodo de al menos dos semanas consecutivas. Los pacientes que se encuentran en un trastorno depresivo mayor, tienen varios factores de riesgo para presentar comportamientos suicidas. Un ejemplo de esto es la personalidad agresiva/impulsiva, eventos negativos tempranos en la vida, historial FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 58 familiar de trastornos afectivo o suicidios consumados, intentos de suicidio previos, inicio temprano del cuadro depresivo, síntomas psicóticos comórbidos y la desespe- ranza propia de la depresión (Gonda, et al., 2012). Trastorno bipolar y comportamiento suicida El trastorno bipolar o el trastorno afectivo bipolar es una patología psiquiátrica que pertenece al grupo de enfermedades afectivas y su particularidad es que dentro del historial del paciente se identifican periodos de depresión los cuales están alternados por periodos de manía o hipomanía. El diagnóstico se efectúa al encontrarse periodos depresivos identificables durante el historial del paciente y sintomatología maniaca o hipomaniaca como lo sería la si- guiente (DSM V, 2014): ideas de grandiosidad y autoestima elevada, disminución en la necesidad de sueño del paciente, referencia a descansar después de dos o tres horas de sueño, verborrea (necesidad de hablar más allá de lo acostumbrado por la persona), se distrae con facilidad, agitación psicomotriz e ideas sobrevaloradas. Se identifica tam- bién por aumento en las actividades, expansividad, incremento de la energía, irritabili- dad; este lapso dura más de una semana, la mayor parte del día y de los días. En los pacientes con trastorno bipolar, el riesgo de suicidio aumenta 15 veces más que en la población general y en los periodos depresivos del individuo, existe mayor riesgo de suicidio. Alcoholismo y otras adicciones y comportamiento suicida El uso de alcohol y drogas tienen una íntima relación con los comportamientos suici- das (Borges, Walter & Kessler, 2000). Se estima que cerca de un tercio de los hombres y una quinta parte de las mujeres que intentaron suicidarse abusaron del alcohol, y una décima parte de los alcohólicos terminarán muertos por suicidio (Koller, Preuss, Bottlender, Wenzel & Soyka, 2002). Los trastornos relacionados con el uso o abuso de alcohol o drogas ilegales se rela- cionan con el daño directo al sistema nervioso central, ocasionado por el uso continuo del tóxico o por las enfermedades secundarias al consumo o supresión del tóxico, tales como la depresión, los estados psicóticos o de ansiedad. Los trastornos de abuso de alcohol y drogas producen un deterioro paulatino de los mecanismos de control cog- noscitivo y alteraciones en la regulación emocional; lo cual incrementa la posibilidad de aparición de comportamiento suicida (Sánchez-Loyo & Ramos-Loyo, 2013). Trastornos psicóticos y comportamiento suicida La esquizofrenia comprende un grupo de enfermedades mentales, las cuales tienen una íntima relación con la forma de presentación y cronicidad del cuadro; se refiere © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. FACTORES BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES ASOCIADOS A LAS CONDUCTAS SUICIDAS 59una prevalencia mundial de 1.2% e incluyen los siguientes síntomas (DSM V, 2014): ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento desorgani- zado o catatónico, síntomas negativos (expresión emocional disminuida o abolida). Se observa que el nivel de funcionamiento del paciente en el trabajo, relaciones interpersonales y autocuidado han disminuido de manera marcada en comparación al existente antes de la enfermedad y los síntomas continúan por lo menos durante 6 meses. El suicidio y los intentos suicidas se ven de forma común en las personas con diagnóstico de esquizofrenia (Radomsky, Haas, Mann & Swenney, 1999). Algunos factores de riesgo para los comportamientos suicidas en estos pacientes son compar- tidos por otras enfermedades psiquiátricas y son: síntomas depresivos, ideas de mi- nusvalía, abuso de sustancias e ideación suicida (Barrett et al., 2010a). Otros factores de riesgo son propios del grupo de patologías psicóticas crónicas e incluyen recaídas frecuentes en síntomas positivos (alucinaciones y delirios) y negativos, un largo pe- ríodo de síntomas psicóticos no tratados, alucinaciones y un inicio temprano de la enfermedad (Barrett et al., 2010a; 2010b). Trastornos de ansiedad y comportamiento suicida Los trastornos de ansiedad están entre las patologías psiquiátricas que presentan mayor prevalencia, se estima que entre un 10 y 30% de la población occidental en algún momento de su vida presentará un trastorno de ansiedad ya sea puro o en co- morbilidad (Michael, Zetsche & Margraf, 2007). Su relación con el comportamiento suicida ha sido estudiada con amplitud y la gran comorbilidad con los trastornos afectivos, psicóticos y por uso de sustancias dificulta tener una cifra real del impacto sobre el comportamiento suicida, pero se ha observado que la ansiedad es uno de los elementos en común en muchos de los suicidios consumados. Para realizar un diagnóstico de los trastornos de ansiedad es preciso hacer hinca- pié en los síntomas comunes, el grado de repercusión sobre el paciente, la duración y el o los eventos desencadenantes que se presentan: el DSM V (2014) refiere que los trastornos de ansiedad se caracterizan por compartir una presentación persistente de miedo excesivo, alteraciones en el ciclo de sueño, alteraciones en el comportamiento, como angustia, ansiedad anticipatoria, conductas de evitación al estresor, síntomas físicos como tensión muscular, disnea, palpitaciones, sudoración excesiva, pérdida de peso, entreotras. Factores psicológicos de riesgo para el comportamiento suicida Algunos aspectos de procesamiento cognoscitivo y emocional han sido asociados a las conductas suicidas como: poco control de interferencia y de flexibilidad cognosci- tiva, errores en la toma de decisiones, mayor atención hacia estímulos negativos, estado de ánimo de fracaso, sensación subjetiva de no poder afrontar los problemas, FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 60 desesperanza, pobre memoria autobiográfica, poca capacidad para afrontar los pro- blemas, fallas para identificar aspectos positivos en la solución de los problemas, distanciamiento emocional con otros, limitada capacidad de dependencia a la recom- pensa para lograr su bienestar emocional, evitación de la mayoría de los contactos sociales, impulsividad general y problemas en la regulación de respuestas agresivas (Mann, et al., 2005; Van Heeringen, 2001). Los pacientes con intento suicida han mostrado tener un pobre desempeño en tareas de funciones ejecutivas; en particular en el control de interferencia, la flexibi- lidad cognoscitiva, la fluidez verbal y la toma de decisiones (Keilp et al., 2001; Jollant et al., 2005; Van Heeringen et al., 2011). Respecto a la rigidez cognoscitiva se ha observado que estos pacientes cometen más errores perseverativos durante la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin, en especial cuando aún presentan ideación suicida activa (Marzuk et al., 2005). En pruebas de ensayo (trial making test) los participantes con conducta suicida tienen mayor tiempo en la escala B menos A (Marzuk et al., 2005), más comisión de errores en la parte B (King et al., 2000) mayor tiempo de elaboración en la parte A (Ellis & Berg, 1992). La mayor dificultad para el control de la interferencia se ha podido observar en pruebas de Stroop y en la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin. En el primer caso, los pacientes con conducta suicida muestran menor número de colores denominados en condición de interferencia que sujetos deprimidos y que controles sanos (Sánchez-Loyo et al., 2013; Keilp et al., 2001; Keilp et al., 2008); así como se ha observado también que el número de errores en la condiciones de interferencia co- rrelaciona con el número de intentos de suicidio (Malloy-Diniz et al., 2009). En la prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin, los pacientes muestran fallos para mantener el set (Keilp et al., 2001). Sobre la fluidez verbal y diseño de figuras se ha observado que los pacientes con intento de suicidio muestran menor capacidad para generar palabras y diseños que sujetos con dolor idiopático o sujetos sanos (Bartfai, et al., 1990). También se ha ob- servado menor desempeño en tareas de fluencia verbal de fonema y de categoría se- mántica, particularmente aquellos pacientes con intento suicida de alta letalidad (Keilp et al., 2001) y aquellos con conducta suicida y trastorno bipolar tipo I (Harkavy- Friedman et al., 2006). En la toma de decisiones se ha observado que los pacientes con intento de suicidio de mayor letalidad realizan más elecciones riesgosas y a la postre desventajosas en la Tarea de Juego de Apuesta de Iowa (Iowa Gambling Task) (Jollant et al., 2005), así como estos mismos pacientes mostraron menor número de elecciones de bajo riesgo y a la postre ventajosas al comparar el primer bloque de ensayos con el último (Sánchez-Lo- yo et al., 2013). Esta tendencia se ha observado en pacientes con trastorno bipolar tipo I con intento de suicidio en comparación con otros pacientes sin tentativa suicida (Ma- lloy-Diniz et al., 2009). Cuando existe una alteración en la toma de decisiones, quizá debido a una disfunción emocional (Jollant et al., 2005), o alguna disfunción en la corteza prefrontal (Mann 2003), los pacientes con intento de suicidio muestran poca sensibilidad ante las consecuencias futuras de sus decisiones. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. FACTORES BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES ASOCIADOS A LAS CONDUCTAS SUICIDAS 61En particular en tareas de toma de decisiones con aprendizaje probabilístico, los pacientes con intento de suicidio muestran un desempeño basado en el ensayo in- mediato anterior y no en todo lo que ha pasado en la tarea; esto provoca que su toma de decisiones se centre en el presente e ignore experiencias pasadas positivas o nega- tivas, lo que provoca que comenta errores en la toma de decisiones en situaciones novedosas pero semejantes a las previas (Dombrovski et al., 2010). La memoria autobiográfica es la capacidad de recolectar información de experien- cias personales durante eventos pasados (Williams et al., 2007). Se ha señalado que los pacientes con tentativa suicida muestran mayor facilidad para recuperar informa- ción negativa que positiva (Williams & Broadbent, 1986) y así como tienden a cate- gorizar eventos más que a recordar sólo un episodio de vida (Williams et al., 2007). En tareas tipo Stroop con estímulos con contenido emocional se ha observado que los estímulos asociados al suicidio (Becker, Strohbach & Rinck, 1999) muestran ma- yor interferencia en los pacientes que han cometido tentativa suicida, así como aque- llos que muestran mayor interferencia tienen cierta capacidad de predicción nuevos intentos suicidas (Cha et al., 2010). Se ha observado que pacientes con tentativa suicida o ideación suicida muestran menos habilidades para la solución de problemas (Pollock & Williams, 2001). El problema parece ser mayor en especial cuando se trata de solución de problemas interpersonales después de un cambio de estado de ánimo (Williams, Barnhofer, Crane & Beck, 2005); en la aplicación de inventarios de habilidades para la solución de problemas sociales, los pacientes con intento de suicidio perciben sus problemas de forma más negativa y con menor capacidad para hacerles frente (Gibbs, et al., 2009) también se perciben con menor capacidad para hacer cambios adaptativos al entorno social (Sánchez Loyo et al., 2013). Otros factores de riesgo para cometer un intento de suicidio son las alteraciones emocionales que padecen los pacientes, entre otras la labilidad (Jollant et al., 2005) y disfunción emocional (Conwell et al., 2000; Jollant et al., 2008) identificó incremen- to en la activación de la corteza cerebral orbitofrontal derecho ante emociones nega- tivas, en pacientes eutímicos con antecedentes de intento de suicidio, lo que se inter- pretó como alta susceptibilidad a estímulos sociales de desaprobación y al castigo en contextos sociales. En adolescentes con tentativa suicida y depresión se observó ma- yor capacidad para reconocimiento de la expresión de enojo y mostraron mayor acti- vidad en el giro del cíngulo anterior; esto implica una falta de regulación atencional al observar expresiones de enojo, si bien son hipervigilantes a esta emoción en los demás (Pan et al., 2013). Szanto, Dombrovski, Sahakian y colaboradores (2012), iden- tificaron que los sujetos suicidas, cometían más errores en reconocimiento facial emocional de otro; esta medida correlacionó con fallos en la solución de problemas, relaciones interpersonales restringidas y rompimientos frecuentes. El acto de intentar el suicidio se ha relacionado con mayor actividad en la red cor- tical del estriado y la corteza motora sensorial, lo cual se ha asociado con mayor im- pulsividad, sin embargo, no está vinculado con síntomas depresivos o con ideación suicida activa, que más bien se han asociado a una mayor activación de una red cor- FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR© E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 62 tical del estriado y la región anterior bilateral y en el hemisferio izquierdo, en forma respectiva (Marchand, et al., 2013). Factores psicosociales de riesgo para comportamiento suicida La mayor parte de las investigaciones orientadas a identificar factores de riesgo con fines de utilidad preventiva han desarrollado la metodología de encuestas a muestras de participantes con objeto de predecir a las poblaciones que dichas muestras repre- sentan (Guilbert & Del Cueto, 2003; Herrera & Avilés, 2000). Más adelante se han realizado análisis correlacionales o pruebas estadísticas que comparan las diferen- cias respecto de algún atributo que tengan la muestra de participantes con antece- dentes de intento suicida o de suicidio de algún familiar, en comparación con mues- tras de participantes controles. Este tipo de estudios no están exentos de algunas dificultades de tipo metodológico (p. ej., el problema de la deseabilidad social o las respuestas poco sinceras cuando lo que se quiere evitar es regresar al recuerdo desa- gradable de la experiencia de intento suicida). Estos estudios están orientados a una primera caracterización de un perfil del suicida o de la persona que intenta suicidarse, en un plano sólo descriptivo, sin in- tentar identificar factores causales de riesgo, que implicarían una cuidadosa medi- ción del factor de riesgo analizado. La dimensión social como influencia de riesgo, se puede dividir en un nivel ma- crosocial, y otro microsocial. En la primera categoría se incorporan aspectos más de tipo sociodemográfico como el hecho de que hay más suicidios en hombres que en mujeres, pero más intentos en éstas respecto de aquéllos. Los estudios epidemioló- gicos mexicanos también reportan que el período entre los 15 y los 24 años es el de mayor prevalencia en el país, en desempleados y personas con menor nivel educativo (Borges et al., 2009), tanto para suicidio como para comportamientos parasuicidas (intento fallido, ideación suicida o autoagresión) y que por lo general, la mayoría de las personas que intentan suicidarse pertenecen a un nivel económico bajo. Es evidente que la poca capacidad de satisfactores básicos en dicho sector (Arlaes, Hernández, Álvarez & Cañizares, 1998; Martínez, Moracen, Madrigal & Alomenares, 1998), en un país como México, en que la mitad de la población vive en pobreza; y la certeza de que ello no cambiará en un futuro ni inmediato ni mediato, genera en algu- nos individuos de estos grupos, una condición de vida muy aversiva y llena de privacio- nes, así como un estado crónico de depresión, en la que el recurso de escapar median- te la finalización de la vida es una opción plausible y en algunos momentos en sumo deseable. Guilbert & Roldan (2001) por ejemplo, encontraron una mayor incidencia en intentos suicidas en personas desempleadas en Cuba, debido a su contexto. Los segmentos de adolescentes que tienen modelos de adultos poco atractivos, la posmodernidad que acabó con los grandes proyectos e ideales sociales, la dificultad para tener medios de trabajo y productividad que permitan tener un mínimo nivel de vida decoroso, son factores generan malestar en la población y de manera especial, © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. FACTORES BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES ASOCIADOS A LAS CONDUCTAS SUICIDAS 63en la población joven. Por otra parte, esta condición de malestar orienta a las perso- nas a vivir la inmediatez del momento, con poca visión de futuro y con poca toleran- cia a la frustración. Algunos autores plantean que una personalidad impulsiva, con poco desarrollo de las estructuras pre-frontales que inhiben los arranques emociona- les inmediatos, en un contexto social como el descrito, es el caldo de cultivo para que emerjan fenómenos como los comportamientos suicidas (Turecki, 2005). A nivel microsocial, la dinámica familiar juega un rol preponderante en términos del grado de apoyo social presente o pasado que se ha brindado al individuo. Esta dinámica familiar puede actuar como factor de riesgo (Herrera & Avilés, 2000). Al respecto Guilbert y Roldán (2001) señalan que cuando las relaciones en la familia en términos emocionales son cálidas y cooperativas, sus integrantes se fortalecen y se fomenta la evolución personal. En cambio, una familia disfuncional o con bajo nivel de cohesión (Pérez-Amez- cua et al., 2010) propicia un riesgo más elevado de comportamientos suicidas con mayor prevalencia en mujeres, el cual está presente cuando la familia afronta crisis como por ejemplo: divorcio de los padres o abandono, muerte de uno de los hijos o cónyuge, infertilidad, enfermedad de alguno de sus miembros, agresiones, abuso sexual dentro del núcleo familiar. Ante la imposibilidad de resolver la crisis, en la fa- milia se generan múltiples expresiones de aversividad (González-Forteza, Ramos-Li- ra, Vignau-Brambila & Ramirez-Villarreal, 2001; Brown, Cohen, Johnson & Smailes, 1999). También, influye la ausencia de apoyo familiar en el presente, expresado como falta de comunicación y desinterés por el joven, o abierto rechazo de los padres y cuando el individuo no tiene otros vínculos afectivos y se enfrenta a la soledad (Guilbert y Del Cueto, 2003; Martínez et al., 1998, Borges et al., 2009). Según Pérez-Amezcua y colaboradores (2010), la prevalencia de hombres con abuso sexual que se suicidan es mayor, aunque las mujeres en esta situación lo in- tentan más veces sin concretarlo. Antecedentes familiares de conducta suicida es otro factor de riesgo importante (Arlaes et al., 1998). Pareciera que los factores identificados en este nivel microsocial tienen tres ele- mentos en común: 1. Las experiencias de pérdida implican condiciones en sumo aversivas, que en lo inmediato generan estrés en cualquier individuo, ya sea de for- ma intensa y aguda pero corta en el tiempo, o de baja intensidad pero extendida du- rante años. Cuando estas condiciones son crónicas pueden desembocar en ansiedad generalizada y depresión mayor que pudiera ser la antesala al comportamiento sui- cida como se analizó en el segmento de las variables psiquiátricas como factor de riesgo, en líneas arriba. 2. Un segundo elemento es que los individuos bajo esta condición tienen pocas competencias sociales para sustituir los apoyos que no se tienen en un contexto como el familiar, con otros apoyos, como los amigos. 3. Por último, como efecto de estar expuesto a este tipo de condiciones se produce la inca- pacidad para disfrutar o experimentar gozo y placer aun cuando se esté en contacto con objetos, actividades o personas que antes sí habían producido estos efectos. Este análisis aunque parezca lógico, espera la validación de datos empíricos en nuestro entorno. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 64 El aporte de estos elementos tanto en el nivel micro como macrosocial orienta a diferentes estrategias preventivas, enfocadas sobre todo al núcleo familiar, así como también al desarrollo de diversas hipótesis respecto a cómo se relacionan entre sí todos los factores señalados y analizados. Los conocimientos recientes han permitido la construcción de nuevos modelos teóricos para entender las conductas suicidas, al incorporar elementos biológicos, psicológicos y sociales. Estos modelos teóricos suponen un sistema dinámico entre los factores biológicos, psicológicos y psiquiátricos. A su vez, estesistema está en intercambio constante con los sistemas socioculturales y el entorno ambiental. (Mann et al., 1999; Van Heeringen, 2001; O’Connor, Platt & Gordon, 2011). Mann y colaboradores (1999) propusieron el modelo de Diatesis-Estrés, en el cual el riesgo suicida está determinado por una enfermedad mental y una vulnerabilidad preexistente a la propia enfermedad mental. Las características de agresividad, impul- sividad y personalidad emocional inestable son claves. Estas mismas características pueden ser causadas por factores genéticos o experiencias tempranas de maltrato y abuso sexual, las cuales se reflejan en alteraciones funcionales del sistema serotoninér- gico. Esta predisposición genética o epigenética necesita una situación de estrés psico- social importante o un trastorno mental como la depresión para que se pueda expresar la conducta suicida. El modelo propuesto por Mann incorpora aspectos biológicos, psicológicos y ambientales para la explicación del comportamiento suicida. Van Heeringen (2001) retoma el trabajo de Mann y cols. (1999) y considera tam- bién la diátesis estrés, que implica una predisposición o vulnerabilidad biológica, psicológica y psiquiátrica para desarrollar comportamientos suicidas. Van Heerin- gen organiza la diátesis en dos componentes funcionales: interacción social e inhibi- ción conductual. El primero considera la respuesta del individuo ante cambios en su entorno, lo que provoca la ruptura de vínculos interpersonales. El componente de inhibición conductual mediado por los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico del sistema nervioso, en condiciones anormales implica fallos en el control de la impulsividad y la preponderancia de respuestas agresivas. Estos dos componentes de la diátesis se presentan por factores genéticos y epigéneticos (hechos traumáticos en la infancia y adolescencia). El estrés implica fenómenos biológicos, psicológicos y psiquiátricos en respuesta a un evento estresante. En la medida que aumenta la vul- nerabilidad, se afecta la resistencia a estresores y se produce una disminución del umbral para que se dispare la respuesta de estrés y, en consecuencia genera una conducta suicida. Otro modelo explicativo del comportamiento suicida es el propuesto por O’Connor (2011), denominado Modelo motivacional-volitivo integrado del comportamiento suicida (IMV, por sus siglas en inglés). Considera que el comportamiento suicida es caracterizado por la interacción compleja de aspectos biológicos, psicológicos, am- bientales y culturales. Su modelo se divide en 3 fases: a) premotivacional que incluye la vulnerabilidad biológica propuesta por Mann y colaboradores (1999), en el entor- no y haber vivido eventos estresantes; b) motivacional, en la que se presenta la idea- ción y los planes suicidas a consecuencia de sentimientos de derrota, humillación y falta de salida los ante problemas, facilitados por las formas de afrontarlos, además © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. FACTORES BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES ASOCIADOS A LAS CONDUCTAS SUICIDAS 65de aspectos motivacionales como falta de pertenencia, deseos y objetivos futuros irreales, normas sociales y actitudes que incrementan el malestar emocional; c) fase volitiva, en la que se presenta la conducta suicida mediatizada por la impulsividad, acceso a medios para el suicidio, la imitación, entre otros aspectos. Con base en lo anterior es posible considerar que el comportamiento suicida y sus diversas expresiones (ideas de muerte, ideación suicida activa planeación de un acto suicida, comisión de una tentativa suicida y suicidio consumado) son el resultado de una serie de factores de riesgo de diversa índole y expresiones distintas en diferentes momentos de un proceso. Estos factores de riesgo pueden ser biológicos, psicológicos, psiquiátricos, cultu- rales y sociales. Ninguno de los que hasta ahora se han identificado es una condición necesaria y suficiente para presentar comportamientos suicidas. Estos factores en- tran en interacción de manera compleja e interactúan con la edad y el sexo de los individuos que presentan comportamiento suicida. Sin embargo, en términos de prevención es importante identificar los factores determinantes en los planos biológicos, psicológicos, psiquiátricos y sociales, así como su peso relativo con objeto de desarrollar modelos de prevención o atención que permitan derivar estrategias eficientes para la anticipación o corrección a este problema. Referencias Arlaes Nápoles, L., Hernández Sorí, G., Álvarez Concepción, D., & Cañizares García, T. (1998). Conducta suicida: factores de riesgo asociados. Revista Cubana de Medicina Ge- neral Integral, 14 (2), 122-126. Barrett, E., Sundet, K., Faerden, A., Nesvag, R. et al. (2010). Suicidality before and in the early phases of first episode psychosis. Schizophrenia Resesarch, 119 (1–3),11–17. Barrett, E., Sundet, K., Faerden, A., Agartz, I. et al. (2010). Suicidality in first episode psychosis is associated with insight and negative beliefs about psychosis. Schizophrenia Resesarch, 123 (2–3), 257–262. Becker, E., Strohbach, D., & Rinck, M. (1999). 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FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 66 Cha, C.B., Najmi, S., Park, J.M., Finn, C.T. et al. (2010) Attentional Bias toward suicide-related stimuli predicts suicidal behavior. Journal of abnormal psychology, 119 (3), 616-622. Conwell, Y., Lyness, J.M., Duberstein, P., Cox, C. et al. (2000). Completed suicide among older patients in primary care practices: A controlled study. D. Journal of the American Geriatrics Society, 48 (1), 23-29. Coryell, W., & Schlesser, M. (2001). The Dexamethasone Suppression Test and Suicide Prediction. American Journal of Psychiatry, 158, 748–753. DSM V (2014). Diagnostic and statistical manual of mental disorders Fith Edition. American Psychiatric Association. Dombrovski, A.Y., Clark, L., Siegle, G.J., Butters et al. (2010). Reward/Punishment learning in older suicide attempers. American Journal of Psychiatry, 167, 699-707. Ellis, T., & Berg, R. 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Una mirada más allá del estigma \�OD�H[FOXVLyQ Elba Noemí Gómez Gómez Sofía Cervantes Rodríguez Casimiro Arce Arriaga “Muñequita, le dijo el ratón, ya no llores tontita, no tienes razón, tus amigos no son los del mundo, porque te olvidaron en este rincón…” (La muñeca fea, Gabilondo Soler, CRI CRI) Uno de los hechos que más se evidencian cada día es que la realidad está en constan- te cambio y se caracteriza por la incertidumbre que la sensación de inseguridad y desprotección acompañan la vida de millones de habitantes de este mundo globali- zado. Es en este contexto donde el suicidio, más que ser una estadística, una serie de causas o un listado de formas utilizadas para quitarse la vida, es un correlato entre la vida y la muerte; es un misterio y es un tabú. Asimismo, es un problema de múlti- ples aristas que atraviesa edades y condiciones sociales y económicas. Es la biografía de muchos y es una voz preservada al silencio y la exclusión. El aumento de casos de suicidio en México es un hecho, también lo es que, pese a los esfuerzos de implementar estrategias de prevención y tratamiento, el problema no ha disminuido y se ha colocado como un importante asunto de salud pública. Ello ha demandado el impulso de investigaciones para entender la problemática, y aun- que han aumentado las indagaciones, la mayoría de los estudios localizados en torno al estudio del suicidio son de corte positivista, es decir, están inscritos en el método hipotético deductivo, con diversas variantes. El privilegio de una sola perspectiva metodológica, teórica y epistémica como cri- terio de cientificidad o la centralización en una arista del problema para desde ahí plantear generalizaciones, conlleva el riesgo de reducir el problema del suicidio a un nivel descriptivo, explicativo, taxonómico, sin abonar a un entendimiento más com- plejo, con más posibilidades. De ahí que se plantee la importancia de ir más allá de las generalizaciones para centrarse en el individuo como un actor inmerso en redes FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 72 sociales y también como un sujeto de su tiempo y de su cultura. Los acercamientos transdisciplinares ofrecen la posibilidad de transitar entre el dato duro y la narrativa para evidenciar la forma de resignificar el acto suicida, para verlo como una matriz de significación que incluye constelaciones vinculares y emocionales. La transdisci- plinariedad permite voltear la mirada al propio suicida, para darle voz, en un diálogo abierto donde los a prioris y los prejuicios se pongan en resguardo. El presente trabajo parte de un breve recuento del estado de conocimiento sobre el fenómeno suicida, para más adelante abrir una discusión sobre la necesidad de realizar estudios “de frontera”, es decir, abordajes transdisciplinares. Para ello se con- tó con el apoyo de una conversación con una psicoterapeuta alrededor del tema. Por último, se recuperaron algunas categorías sobre transdisciplinariedad en la preten- sión de contestar a la pregunta de cómo sería el estudio e intervención del suicidio, desde la mirada del suicida en sus intentos de vida y muerte. Un breve recuento A pesar de que a finales de la década de los sesentas e inicio de la siguiente se inició un fuerte cuestionamiento al privilegio de una sola manera de hacer ciencia, el lla- mado método científico, que iguala la realidad social con la natural, pretende la for- mulación de leyes generales, desconoce el papel de la subjetividad y la interpretación y traduce la realidad a estadísticas. Dicho debate ha favorecido la proliferación de acercamientos cualitativos que en su última edición pretenden la complementarie- dad entre lo cualitativo y lo cuantitativo; de ahí que se ha formulado que la realidad es cambiante, heterogénea, compleja; se reivindica el papel de los procesos de signi- ficación, simbolización y comunicación, así como de la subjetividad y los sujetos son su circunstancia. Desde esta lectura ha llamado la atención que existan pocos traba- jos investigativos que aborden al suicidio desde la perspectiva cualitativa, y por ende, que incluyan la integración de diversos métodos y perspectivas. Aunque cabe señalar que esto constituye un parteaguas, donde las preguntas sobre los significados empie- zan a proliferar, lo cual trae consigo la necesidad de abordajes que trasciendan la unidad unidisciplinar, que en este texto serán llamados abordajes transdisciplinares. En México, los datos duros señalan al suicidio como un problema importante de salud en el país y reportan que este fenómeno adquiere dimensiones que han ido en aumento con el paso de los años y se presenta en poblaciones, edades y contextos sociales o personales diversos. La problemática de salud pública que esto representa impulsa a los profesionales y a las instancias encargadas a redoblar esfuerzos para su entendimiento y atención. Bajo este esquema, la preservación de la vida se torna el centro de las acciones y de la mayoría de las intervenciones. Ésta y otras regulaciones sociales orientan el proceder del profesional de la salud, quien acaba por ser el depo- sitario de la responsabilidad de influir en la disminución de los índices de suicidio. En este contexto, dicho fenómeno es colocado primero en el campo de la medicina, luego en el de la psiquiatría y más tarde en el de la psicología y la sociología. Cabe señalar que las intervenciones frente al suicidio por parte de los diferentes profesio- © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINAR EN EL ABORDAJE DEL SUICIDIO 73nales de la salud –médicos, psiquiatras, psicólogos y sociólogos- no suelen estar ins- critos en esfuerzos interdisciplinares. El suicidio ha sido abordado desde diversas perspectivas y estrategias metodológi- cas. Sobresalen los acercamientos de corte cuantitativo que se caracterizan por la búsqueda de generalidades, estadísticas y lo cuantificable (Borges, Medina, Orozco, Ouéda, Villatoro & Fleiz, 2009; Miranda, Cubillas, Román & Valdez, 2009; Villalo- bos, 2009; Vázquez, Fonseca, Padilla, Pérez & Gómez, 2005; Becerra, Páez, Robles- García & Vela, 2004; Quintanilla, Valadez, González, Vega, Flores & Valencia, 2004; y Quintanilla, Haro, Flores, Celis & Valencia, 2003). Ese tipo de estudios tienen como objetivo reconocer factores asociados o correlacionados con el suicidio y el in- tento suicida, tales como la depresión, la ideación suicida, algunas características de personalidad, adicciones, condiciones psicosociales de las situaciones de vida y otros más en distintos factores biológicos (Coffin, Jiménez, Béjar, Béjar & Alvarez, 2009; Quintanilla et al., 2004; y González-Forteza, Ramos, Caballero & Wagner, 2003). En los últimos tiempos también han proliferado estudios que profundizan en campos genéticos, psicofisiológicos o neurobiológicos concomitantes del suicidio (Currier & Mann, 2008; Gutiérrez& Contreras, 2008; Kiecolt-Glaser & Glaser, 1992).En rela- ción con los métodos y técnicas empleados para estudiar el fenómeno suicida, sobre- salen el uso de pruebas psicométricas (Borges et al. 2009; Miranda et al. 2009; Vi- llalobos, 2009; Vázquez et al. 2005; Becerra et al. 2004; Quintanilla et al. 2003 y 2004), como la aplicación de encuestas, cuestionarios y en menor medida entrevis- tas (Lara & Letechipía, 2009; Borges, Wilcox, Medina-Mora, Zambrano, Blanco, Walters, 2005; González-Forteza et al. 2003; y González-Forteza, Ramos, Vignau & Ramírez, 2001). Es importante mencionar que con respecto al fenómeno suicida, se encontraron pocas investigaciones que se sirvan de los métodos cualitativos, como son los estu- dios de caso, la fenomenología, la hermenéutica, la teoría fundamentada, los méto- dos biográficos y la etnografía. Son escasos los acercamientos al fenómeno suicida desde la perspectiva de los actores. Aquí se asume que el acto y el intento suicida pueden comprenderse mejor si se recupera la subjetividad del actor implicado en relación con su contexto; es decir, si se describe y conoce el modo como las personas que intentan suicidarse se posicionan frente a sus situaciones cotidianas, a su vida y al otro. Entre los ejemplos de investigaciones que pretenden el rescate de las personas, se encuentra la perspectiva cognitivo-conductual que habla de la atención plena, que Williams y otros (2006), plantean en relación con la atención a individuos que han intentado suicidarse, lo que han llamado reactividad cognitiva. Desde el campo de la autopsia psicológica, Gavin y Rogers (2006) afirman que se obtendrían datos de gran valor acerca de temas victimarios o agénticos si se escucharan las narrativas de los sujetos suicidas, así como las de aquéllos cercanos a éstos. Asimismo, Gilboa- Schechtman, Mark, Lubin, Bodner, Cohen y King (2007), reconocen la utilidad de las narrativas para alcanzar una mejor comprensión de los suicidas y del fenómeno en que son actores. El psicoanálisis aporta otra forma de ver el fenómeno del suicidio, centrado en el reconocimiento de la pulsión hacia la muerte como una tendencia FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 74 intrínseca del individuo hacia su propia destrucción, pero donde el camino del sujeto no está predeterminado, sino que se escucha su particularidad. En los estudios revisados se distinguen dos ejes en los que la mayoría suelen cen- trar la investigación del fenómeno suicida: el grupo poblacional (infantil, en adoles- centes, adultos) y las teorías explicativas y correlacionales, como depresión, esquemas cognitivos, conductas suicidas y adicciones, entre otros, que se ven involucradas con el acto e intento suicida. En torno a estas temáticas relacionadas al suicidio, destaca la asociación que se hace de este fenómeno con la depresión (Montés & Montés, 2009;, Vázquez et al. 2005; Hernández, Marín & Buendía, 2001; Berman & Jobes, 1991; Sours, 1972), ya que además se le adjudica ser una de sus principales causas. De esta manera, se ha fortalecido la idea de que la depresión y el suicidio van de la mano, asunto que también aquí se plantea como sospecha y no como una certeza. Por su parte, lograr el entendimiento del suicidio infantil ha originado diversos esfuerzos dado el aumento de casos de intento suicida en niños. Tal es el caso de lo realizado por Miranda y colaboradores (2009), quienes enfocaron la ideación suicida presente en los menores, con base en tres elementos: depresión, autoestima y ansie- dad. Sus resultados identifican a la depresión como un factor de riesgo, pero que bien puede estar presente o no, y a una baja autoestima que cuenta con mayor rele- vancia respecto a la ansiedad. Una conclusión derivada de lo anterior es que el con- texto social juega un papel importante en la conducta suicida, en la creación de idea- ciones suicidas y en la posibilidad de llevar a cabo el acto. La pretensión es detectar el potencial suicida desde temprana edad, con el objeto de lograr una prevención adecuada y el desarrollo de programas que brinden orientación a los niños. De ahí que se sugiere que la intervención siga esta línea: conocer cómo se gestan las ideas suicidas desde la niñez. Macías, Colín, Juárez y Rivera (2010), si bien se centran en la intervención en busca de la prevención y el cuidado de los menores, también pretenden identificar las causas del suicidio infantil y apelan al concepto de angustia enmarcado en la teoría de Freud. Su propósito incluye la promoción de una cultura de protección in- fantil y la enseñanza del autocuidado. Lo cierto es que estos y otros esfuerzos en cuanto a la comprensión de este fenómeno en los niños arriban a conclusiones ge- neralizadas y caen en el lugar común, como es que el contexto social incide en los esquemas cognitivos, el estado emocional y biológico de los menores que atentan o cometen suicidio. Si bien esto arroja algunas luces en el terreno, también deja exten- sas zonas de oscuridad. Se presume que la mayor parte de las investigaciones revisadas se acercan a la población de adolescentes debido a la alta recurrencia del suicidio en esta etapa de la vida. Las cifras del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI, 2010), confirman dicha recurrencia. Debido a ello es que se ha realizado un gran número de estudios donde, si bien, cada propuesta enfatiza un matiz diferente, tam- bién hay puntos de coincidencia, como la relación cercana del suicidio con la depre- sión, problemas familiares, adicciones, variables psicológicas, procesos psicoafecti- vos y esquemas cognitivos del adolescente, lo que le hace más propenso a cometer el acto suicida. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINAR EN EL ABORDAJE DEL SUICIDIO 75Han sido significativos los esfuerzos por esclarecer el hecho de que en la adoles- cencia, donde despunta el impulso vital, sea donde se infrinja con mayor frecuencia el atentado contra la vida propia y los frutos no han sido equitativos a los esfuerzos. En el desconcierto que esto produce al entendimiento, se buscan nociones que den alguna certeza y que ayuden a desembarazarse del asunto. Tal vez por ello el empeño por localizar responsables (¿o culpables?), sean éstos interacciones afectivas con la familia, contexto económico, manejo de conflictos, dinámica de pareja o la comuni- cación, entre otros. Lo cierto es que esto no esclarece de manera suficiente lo que transcurre en la vida del joven que quiere, intenta o logra su muerte. En cuanto a la etapa adulta y el suicidio, se encontraron pocas investigaciones. Por ejemplo, Becerra y colaboradores (2004), buscaron correlacionar perfiles de perso- nalidad de los sujetos adultos con intento suicida. Encontraron que hay relación en- tre el intento suicida y la conducta dedicada a la búsqueda de la novedad, evitación del daño y autotrascendencia, así como una disminución de autodirección y coopera- tividad. Por lo demás, no se proporciona mucha información de cómo es el suicidio en la etapa adulta, por lo que se considera conveniente realizar más estudios que se enfoquen a esta etapa del desarrollo. Se encontraron trabajos más esporádicos que hablan acerca del suicidio colectivo. Erdely (2000), menciona que el suicidio colecti- vo se ve influenciado por el contexto social y los ritos culturales que se viven en cada cultura, más que por factores individuales. No es interés de este trabajo desvirtuar lo que otros han hecho, sino abrir brechas de indagación. Catalogar al fenómenosuicida como una entidad, nosología o cuadro psicopatológico equivale a acreditarle existencia sólo como una enfermedad, lo que favorece su estigmatización y lo coloca como un foco de exclusión social. Es posible que el camino no sea buscar una causa, erradicar una enfermedad o la extinción del fenómeno. El embrollo ocasionado por la condensación que se hace de causas, mó- viles y detonantes del acto suicida, no favorece la indagación ni la comprensión res- peto a lo sucedido, lo vivido, lo significado y simbolizado por el protagonista, quien habrá de conformarse con las versiones que otros se hacen de él. La simbólica que fragua una persona, mucho antes de cualquier atentado contra la propia vida, queda por lo regular asfixiada por la postura de la disciplina o la perspectiva metodológica, teórica o epistémica. Tal vez otras averiguaciones sean válidas, en particular, cuando le reconocen exis- tencia a alguien que no la ha tenido, cuando le ofrecen un espacio, un tiempo y una relación que favorezcan su exposición. Cuando se plantean preguntas y no sólo res- puestas. Cuando la búsqueda es por el significado no sólo sobre la muerte, sino también sobre la vida. ¿A qué le llama vida un suicida? ¿Cuál es la vida a la que se le quiere atar? ¿Lo que vive es vida? ¿Qué piensa de la muerte? La colocación de un problema complejo, sea el suicidio o cualquier otro, como exclusivo de un campo, de una perspectiva, deja con escasas posibilidades a la cola- boración de otras nociones y saberes que podrían ampliar la perspectiva. Lo cierto es que el suicidio todavía es una interpelación, en particular cuando está en contextos que habrían de caracterizarse por el impulso a la vida, como son la niñez y la adoles- cencia. La comprensión que este dilema entraña queda rebasada sobre todo cuando FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR � � d �� o r� al � l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 76 el empeño es que ésta emane sólo de la estadística. La mayor parte de las investiga- ciones realizadas suelen atender a los criterios causales, deterministas, clasificato- rios y de ponderaciones respecto a ciertos estándares y entidades nosológicas. Es ahí donde una lectura desde la complejidad y la transdisciplinariedad se presu- me imprescindible, ya que reivindica la importancia de reconocer la existencia de alguien que no ha tenido voz en la doxa académica, en la política pública, en la fami- lia, en sí, en la sociedad. En particular, en el campo de la psicoterapia, darle voz al suicida implica ofrecerle un espacio, un tiempo y una relación que favorezca la mul- tiplicidad y la riqueza de sus expresiones; además de plantear preguntas, más que respuestas; significa la búsqueda del significado sobre la muerte, pero también sobre la vida; cuestionarse ¿qué sostiene con vida a un suicida? ¿Cuál es la vida que se pre- tende salvarle? ¿Lo que el individuo vive es vida? ¿Cuál es su anhelo respecto a la muerte? Y por último, ¿por qué asusta tanto la posibilidad de su muerte? La transdisciplina como postura y como discusión teórica es palabrería si no se aborda desde la práctica. En esta línea se presenta el siguiente acápite, producto del diálogo con una psicoterapeuta quien comparte sus reflexiones en torno a sus en- cuentros con el suicidio y con el suicida, a propósito de una práctica caracterizada por el arribo a la transdisciplina. Transdisciplinariedad: una puesta en escena El proyecto de investigación titulado El proceso de simbolización y el cambio personal en mujeres adultas jóvenes con intento suicida, a partir de su participación en un proceso de acompañamiento psicoterapéutico individual, pretende dar cuenta de una experiencia transdisciplinar a partir de la atención psicoterapéutica a seis personas con intento suicida, junto con un espacio colectivo donde los psicoterapeutas comparten semana a semana su experiencia en torno a la atención de los casos. En este proceso lo inves- tigativo y lo psicoterapéutico confluyen, se contraponen, demandan rigor y respeto para cada campo y para cada estilo terapéutico. Desde este espacio es que se estable- ce la siguiente conversación con una psicoterapeuta que además tiene experiencia en el ámbito investigativo. Entrevistador: la base de la entrevista es la transdisciplinariedad en relación con el abordaje del suicidio, para ello te planteamos un par de preguntas: ¿por qué es im- portante un acercamiento transdisciplinar al fenómeno suicida? y ¿qué implicacio- nes tiene el construir conocimiento desde esta perspectiva? Psicoterapeuta: el paradigma de la formación impacta en la posición en que una se coloca, tanto para intervenir como para investigar. La primera vez que me encon- tré con una persona, que bajo diferentes modalidades atentaba contra su vida, fue en el campo clínico y desde entonces no pude desligar el tema del suicidio de mi activi- dad como psicoterapeuta. Pero también me encontré con que la práctica te obliga a cambiar la mirada y a moverte, incluso para sobrevivir. Parafraseando a Touraine (2002), los esfuerzos han de ser por encontrar a este individuo y reconocer que es sujeto de su tiempo y sus circunstancias. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINAR EN EL ABORDAJE DEL SUICIDIO 77E:¿En qué consistió ese movimiento? P: Llega un momento en que considerar a la teoría, y en particular a la psicología clíni- ca como columna vertebral, resulta insuficiente. Porque el intento y la consumación del suicidio rebasan todos los diques que me había puesto, todos los secretos y los silencios; mis adscripciones se vieron cuestionadas. De manera simple, me encontré con que mi marco explicativo era insuficiente para abatir un poco la disonancia cognoscitiva entre lo que sa- bía y lo que me presentaba la realidad. En ese entonces, yo no sabía qué era transdisciplina, ni interdisciplina. Fueron las situaciones las que me llevaron a abandonar aquellas prime- ras certezas clínicas y a incorporar nuevos saberes. Pienso que ese trastocamiento fue lo más valioso; ahora sé que a eso le llaman transdisciplina. E: Dices: “A mí me llevó a trastocar mi postura, mi marco interpretativo era insu- ficiente”; en general, ¿consideras que a los psicoterapeutas les pasa lo mismo? P: No lo sé. Lo que sí creo que marcó una diferencia es que de las 15 personas que en un inicio llegamos a trabajar en el psiquiátrico, en un lapso de tres años sólo quedamos cuatro psicólogos y, al poco tiempo, los otros tres renunciaron. Del personal que laborábamos, dos tuvieron intento de suicidio, otros desarrollaron adicciones y para qué te cuento lo demás. De muchas maneras captábamos lo contaminante y lo complejo del trabajo; con el paso del tiempo, de manera metafórica me fugué del campo. Abogamos muchos años por evidenciar lo que llamábamos el contagio psicológico y emocional, pero no conseguimos nada… E: Fíjate que una de las conclusiones a las que hemos llegado en la investigación que realizamos es que la implicación del psicoterapeuta tiene que ser diferente cuan- do se trabaja con personas con intento suicida. Éste es uno de los ejes del estudio, en el que documentamos seis casos de mujeres, adultas con intento de suicidio que participan en un proceso psicoterapéutico. ¿Qué nos puedes comentar sobre eso? P: Te platicaba sobre mi “fuga del campo” (risas). Esa “fuga” me quitó del lugar del deber ser, que se traduce en que yo tengo que dar solución al problema del suicidio. En el trabajo con el suicida hay mucho riesgo, ya que el psicoterapeuta no puede escaparse de una fuerte implicación con el otro: toca su persona,su relación con la muerte, con la vida, en sí, la construcción de sentido. Me refiero a la resonancia con el otro, la cual no sólo le sucede al psicoterapeuta, sino a cualquiera que se acerque al campo del suicidio. Esto no es un asunto sencillo de manejar, tal vez es por eso que se suele abandonar al suicida, quien en general no tiene un lugar claro en la sociedad, en la política pública, entre los profesionales de la salud, ni en las instituciones sociales. En cambio, cuando tú le abres un espacio para el encuentro, se establece una resonancia emocional que favorece que ambos coloquen sobre la mesa los temas sobre la vida y la muerte, donde el acto suicida no es el único foco. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR � � d �� o r� al � l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 78 E: ¿Lo que dices es que moverte de tus trincheras también toca el tema de la impli- cación?, ¿dices que asumir una fuerte implicación no es opcional?, ¿que fue un asunto de sobrevivencia? O sea, ¿que si tú no te hubieras movido de tu nicho de seguridad, de tus comodidades, la contaminación emocional hubiera sido más intensa? P: Sí, y además ese desplazamiento trajo consigo otros requerimientos: la actualización constante, llevar un proceso psicoterapéutico, tener un equipo de trabajo, tener supervisión de casos y la revisión de la implicación personal; si bien estas cuestiones son inherentes a la labor del profesional de la psicoterapia, cuando el tema es el suicidio, resultan imprescindi- bles; además le confieren a la práctica un carácter transdisciplinar. E: La medicina aún ocupa un lugar protagónico en el tratamiento del suicidio, en particular la rama de la psiquiatría, ¿frente a esta realidad, qué papel juega el psico- terapeuta? P: Es curioso, es un tema controvertido porque, si bien el médico toma a su cargo la corporeidad, en el sentido de salvaguardar la vida del Otro, luego no sabe qué hacer con lo demás; es decir, con la persona y su vida. El suicidio todavía resulta una entidad muy mis- teriosa, lo que te obliga a aceptar que existen áreas o reductos inimaginables. Además, creo que la transdisciplinariedad te obliga a trabajar con otros y el suicidio, en particular lo amerita. El psiquiatra suele trabajar solo. E: ¿Por qué? P: Lo decía antes, por nuestras limitaciones para desentrañar ese misterio. Para mí, esto se evidenciaba en casos en que la persona en apariencia no había dado señales de una tenden- cia suicida y de repente efectuaba el acto. Entonces constatar, estar cerca del fenómeno, te re- mite a tus propias limitaciones, a tus fragilidades, a tu relación con la vida y con la muerte. E: En relación a los estudios que se han realizado en torno al intento suicida y del suicidio en sí, aparece una fuerte tendencia por buscar de manera acuciosa sus cau- sas. Pero nos hemos encontrado con esfuerzos de estudiosos y profesionales, cada vez más frecuentes, por preguntarse por los significados. ¿Qué relación tiene con lo que estás diciendo? P: El paradigma de la causalidad nunca me ha convencido y no sólo en relación al sui- cidio. Pongo el ejemplo de un psiquiatra que decía: “es que ya entendí que el problema que tengo con las mujeres es mi madre”. Y luego agregaba; “¿y?, ¡mi problema sigue igual!” El conocimiento de las causas, que además son volubles, variables y escurridizas, no arroja suficientes luces. Me parece que ha sido una postura explicativa insuficiente. Además se confunden las causas con los detonantes del suicidio, que no es lo mismo; lo que solemos ver son estos últimos, que en realidad son eventos concomitantes, lo que no equivale a conocer sus causas. Creo que acercarte a los significados del Otro te ofrece más posibilidades de © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINAR EN EL ABORDAJE DEL SUICIDIO 79apreciar las modalidades suicidales. Aquí entramos en el terreno de la contextualización del fenómeno: ¿a qué le llamamos suicidio? E: ¿Y, para ti, qué es el suicidio? P: La categoría de suicidio está muy “hurgada”; lo interesante es acercarnos a su com- prensión desde la vida cotidiana. Por ejemplo, la psicopatología de las personas internas por intento suicida en instituciones públicas de salud es muy acuciante; te da en cara por lo burdo: ver que una persona se está desangrando en tus narices y que a pesar de todos los cuidados, de los filtros y vigilancias, de todas maneras lo vuelve a intentar y muchas veces hasta consumar su muerte. Llega un momento en que llamarle suicidio, a mí remite a algo en apariencia muy sabido, “¿suicidio de qué?” Lo interesante es averiguar ¿cuál es el canto de esta persona? ¿Cuál melodía se sabe y conoce? Y cuando alguien me habla del suicidio lo primero que le digo es: “¿de qué me estás hablando?”. Hay que romper con el paradigma desde donde se entiende al suicidio como el acto de quien toma una pistola y se dispara. E: Entonces ¿qué sí es? P: Pues cuando menos hemos de reconocer que el suicidio es un fenómeno complejo, de muchas dimensiones, multicausal y en sí, que es una expresión de su época. Se trata de reconocer cómo son esas ganas de morir y sus manifestaciones en términos de lo que pode- mos llamar la vida cotidiana de la adhesión a la muerte. Es decir, no reducir la manifesta- ción de “querer morirse” a una psicopatología, sino perseguir el sentido que tiene para la persona. Cuando te acercas realmente, la mayoría de las veces, no te sorprende que esta gente... E: Se quiera morir. P: ¡Y muchas veces, se muere! Ya no te sorprende su muerte. E: ¿Como si el tejido de la vida se construyera en una simbólica de la muerte? ¿Eso planteas? P: No sé, pero el tejido de la vida incluye la muerte. En algunas ocasiones es el tendido, en algunas otras es el significado de la vida. E: ¿Quieres decir que es el tendido existencial y que va más allá de la literalidad de morirse?, es decir, ¿que a la mejor te mueres diario? P: Sí, y de ahí esa dificultad hasta para nombrarlo. Porque no se quedó en el pasado, es un gerundio: te sigue matando - te sigues matando. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR � � d �� o r� al � l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 80 E: ¿Aquello que te mató y que te sigue matando y por lo tanto te matas? ¡Pues ya nos rompiste aquí todos nuestros esquemas! ¡Ya aumentaron las preguntas! P: Se trata de una postura interrogante, de recibir y estar dispuesto a que la realidad te sorprenda, la realidad del otro e ir aprendiendo con ello. Y luego la dificultad de que, ¿con qué esquemas lo explico, cuál es la explicación que le puedo dar a esto? Y no dar una reso- lución. Porque también ése es otro asunto que tiene que ver con la formación, creer que tú eres el resolutivo y por lo tanto que tienes el poder de evitar el suicidio. Esto es una trampa, un autoengaño. E: ¿Dices que cuando se va tejiendo este asunto de la muerte como simbólica se hace acopio de todos los recursos? y bueno, me voy a atrever con esta pregunta: ¿el suicidio te habla de algún grado de libertad, de voluntad, de actoría? P: Sí, y ahí es donde las categorías a priori que tiene uno se superponen a los significados del otro. Al Otro ni voz le diste, y en ese sentido, colocarte con esta actitud de ignorancia frente al Otro, te da más chance de oír su voz. En el entendido que uno no le da ni le quita la voz al otro, pero a veces sí se la arrebatas; el ejercicio terapéutico es intrusivo, implanta y hay una violencia. Eso lo aprendícon el suicida: hacer todos los esfuerzos en un aparente resguardo de la vida, cuando muchas de las veces, la vida del Otro no es vida. E: Claro, cuál vida se preserva, si eso no es vida. Decías tú, muchos psicoterapeu- tas, muchos profesionales se acercan al Otro con sus predisposiciones, con sus pre- juicios, con sus escalas valorales, con su valor o simbólica sobre la vida y la muerte, pero ¿qué tanto tener enfrente a una persona con intento suicida también transgrede tus propias concepciones? ¿Qué tanto te proteges? ¿Qué tanto te atrincheras y buscas esquemas tradicionales de atención para preservar tu propio sentido? P: Sí, yo creo que la psicoterapia es una transgresión mutua. Cuando le decía a María Elena, una mujer con varios intentos de suicidio: “Tu opción me cuesta trabajo” y ella me decía: “pues a mí la tuya también”. E: ¿Y cuál era su opción? P: Morir, morir, ella lo sabía. En el encuentro con un suicida, necesariamente la indivi- dualidad se ve tocada, se ve cuestionada, interpelada. E: ¿Estás afirmando que muchas veces se abstrae la vida de la persona?, ¿sugieres que nos encontramos frente a un proceso de simbolización sobre la muerte que se ha instalado como referente identitario? P: Sí, sí. Por ejemplo, los estándares y las regulaciones sociales hacen que el suicida no tenga con quién hablar, que quede enmudecido. Porque la religión, la familia, las normas sociales y la estigmatización de que es objeto, hace que se agrave la situación. Pero si habla- © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINAR EN EL ABORDAJE DEL SUICIDIO 81mos de legitimidades, el suicida tiene derecho a legitimar que lo que vive no es vida. Enton- ces esto toca nuestras incapacidades de orden psicoterapéutico y la carencia de recursos, no se diga, los personales. E: Y como asunto de salud pública, más, ¿verdad? P: ¡Claro! A mí me queda una certeza: que a las instituciones públicas no les importa la gente. E: Es que lo que tú estás cuestionando de fondo es la consigna con la que suelen funcionar las instituciones públicas de salud frente al suicida: mantén tu vida, man- tente con vida, aunque tu vida no sea vida, ¿cierto? ¿Insinúas que la persona que in- tentó suicidarse tiene algún grado de actoría? P: Claro. El albedrío le permite a la persona, ésta y múltiples expresiones. Para el psico- terapeuta es importante reconocer la dignidad del Otro. Como dice un amigo: “Frente al suicidio, descálzate porque entras en el terreno del Otro. Sé respetuoso, ¡pisas terreno sagra- do!” Y me parece que esta conciencia está muchas veces carente en los terapeutas. Porque tenemos muy incrustada la idea de que hay que buscar el desarrollo del Otro y, ¿qué entien- des por esto y por bienestar, su bienestar? Esto yo creo que se aprende más con la gente que en los libros. Por supuesto que hay que teorizar, reflexionar y revisar tus marcos explicati- vos, los que al irse ampliando, te llevan a reconocer tus alcances y limitaciones en la com- prensión del fenómeno. No se trata de entenderlo todo, sino de colocarte a manera de Bau- man, como caminante por la vida y la profesión; un caminante que busca las maneras de acercarse cada vez más a la comprensión del Otro y de sus significados. E: De regreso al tema de la transdisciplina ¿Cómo crees que habría que confor- marse el fenómeno suicida como objeto de estudio transdisciplinar? P: En primer lugar creo que es más liberador que se haga desde múltiples miradas y junto con otros, no en solitario. El reconocimiento de las incapacidades propias es impor- tantísimo. También es central otorgarle al suicidio y al suicida un lugar y una voz propia. De la otra manera, los caminos se cierran. Te puedo decir, que como psicoterapeuta, cuan- do estás frente a un suicida, ganar tiempo es clave: ganar tiempo para que el sujeto aparez- ca, para que emita su voz. Se trata de un contrato terapéutico sin prisas, para que el suici- da tenga la vivencia de que puede construir una relación, que puede construir un espacio en la vida, que es posible que alguien no lo abandone. Y también que es importante estable- cer y cuidar el vínculo. E: Hablabas acerca de acercarte a las personas con intento suicida como algo sa- grado. ¿Puedes ahondar en esto? es muy metafórico, ¿no?, muy irónico, muy paradó- jico. Cuando existe tal estigma sobre alguien que atenta contra su vida y que tú su- gieras atender estas problemáticas, estas situaciones desde la sacralidad… FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR � � d �� o r� al � l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 82 P: Me refiero a que es muy frecuente una postura soberbia de tu saber sobre el Otro. Y esto ha favorecido una práctica psicoterapéutica impositiva e investigaciones sesgadas. Los estudios de Foucault abonan al cuestionamiento sobre el uso del poder por parte del profe- sional de la psicoterapia; por otra parte Bourdieu habla de la violencia simbólica que im- plica el encuentro con el Otro. Cuando menos a mí, lo que más me ha ayudado en la comprensión del suicida, ha sido cuando escucho su voz. Una voz que permite el habla del acto y no solamente el acto silencioso y a escondidas, como suele darse en el suicidio. Cuan- do el suicida expresa ante el Otro qué le pasa, cómo lo vive, qué le sucede, y cuáles son sus convicciones, es distinto. Para mí el suicidio es un fenómeno que se encuentra presente en la condición humana y que se expresa de múltiples formas. E: Sí, ya que en los esfuerzos por dar cuenta de las causas del suicidio desde están- dares de medición, se ha abaratado el término. Pero también proliferan los intentos de los profesionales y del Estado por entender para controlar. Pero lo único que se hace es oscurecer más el problema. ¿Quisieras decir algo más? P: Me quedé pensando en el asunto de la depresión. Es que a cualquier cosa le estamos llamando depresión. Y luego te das cuenta de que hay una industria farmacéutica, ¡suma- mente interesada en la venta de antidepresivos! De las experiencias más frustrantes que he tenido, han sido cuando se les aplicaba antidepresivos a los suicidas, porque se les callaba nuevamente. Y estos silenciamientos siguen siendo frecuentes al día de hoy. Y luego, esta asociación rápida que solemos hacer entre suicidio y depresión, cuando un depresivo te dice: “bueno, es que no le encuentro chiste a la vida”, y lo traduces en que se quiere morir… E: Claro, pero esto no lo coloca como un… P: Suicida, claro que no. Incluso existen estudios que afirman que “el depresivo” no tiene la energía suficiente para quitarse la vida. Quiero cerrar diciendo que en el campo del sui- cidio la transdisciplinariedad extiende su reino para involucrar la vida del terapeuta, desde esta perspectiva, se acepta que hay otros mundos, otros lenguajes, otras maneras de vivir y de morir. E: Muchas gracias. Entonces podemos afirmar que la atención al fenómeno suici- da demanda el abandono de una postura unidisciplinar, así como el recuento de los recursos propios y la honestidad para reconocer que éstos, muchas de las veces resul- tan insuficientes para enfrentar la problemática. En esa línea, la posición salvífica en la que caen en diversas ocasiones los profesionales, resulta un engaño. El suicidio es un misterio por resolver, es un campo abierto, es una oportunidad para la transdisci- plinariedad. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINAR EN EL ABORDAJE DEL SUICIDIO 83Transdisciplinariedad.Un lugar, una mirada, un posicionamiento Todo lo anterior lleva a afirmar que entender y desarrollar estrategias de atención al fenómeno suicida implica un nuevo posicionamiento y tomar una actitud transdisci- plinar. Para ello habrá que contestarse a la pregunta ¿qué es la transdisciplina? Un antecedente importante en torno al tema es la llamada Carta de la transdisci- plinariedad, que es producto de la reflexión del Primer Congreso Mundial sobre transdisciplinariedad, llevado a cabo en el convento de Arrábida, en Portugal en 1994. Dicho documento se conforma por un conjunto de principios alrededor del quehacer transdisciplinario y constituye un contrato moral en donde se plantean las directrices que responden a lo que se denominó empobrecimiento intelectual, resul- tado de las construcciones monodisciplinares, que llevan a un saber acumulativo que no incluye el diálogo. De una ciencia tecnológica que sólo da cuenta de la eficiencia por sí misma, que no reconoce la complejidad, tiene una perspectiva lineal, genera desigualdad, compartamentaliza, individualiza y fragmenta. Para ello se propuso realizar una mutación en el uso del saber y reconocer a los distintos saberes. En el artículo número 2 de esta Carta se plantea que: “El reconocimiento de la existencia de los diferentes niveles de realidad, gobernados por diferentes tipos de lógica, es inherente a la actitud transdisciplinar” (De Freitas, Morin, Nicolescu et al., 1994, p. 3). No se puede hablar de transdisciplina sin hablar de complejidad. En el caso de los esfuerzos por dar cuenta del fenómeno suicida se ha tendido a la genera- lización, como ejemplo de ello está la proliferación de estudios tendientes a la cons- trucción de perfiles de riesgo suicida y la identificación de causas. Abordar el proble- ma del suicidio desde la complejidad implica incluir los diversos ámbitos de la existencia, para ir más allá de lo cognitivo y lo conductual; por ejemplo, considerar la trayectoria de vida, el papel de la imaginación, las representaciones en torno a la vida y la muerte, las matrices emocionales y vinculares y la identidad. Aceptar la existen- cia de otras dimensiones de la vida, otras manifestaciones y expresiones, lo que abre nuevas perspectivas de entendimiento sobre la realidad y, por lo tanto, mayores posi- bilidades de intervención. En el conocimiento complejo, la unidad disciplinar toca sus límites al evidenciar- se su incapacidad para abarcar los diferentes niveles de la realidad. En consecuencia, se tiene que dar la apertura de sus fronteras, sus saberes y sus métodos. El reconoci- miento de estos límites no significa su desaparición, más bien, indica la necesidad de construir un conocimiento de frontera, que de manera paradójica, abona al forta- lecimiento de las mismas disciplinas. Así lo consigna el artículo número tres de la Carta de la transdisciplina: La transdisciplinariedad es complementaria al enfoque disciplinario; hace emerger de la confrontación de las disciplinas nuevos datos que las articulan entre sí, y nos ofrece una nueva visión de la naturaleza y de la realidad. La transdisciplinariedad no busca el dominio de muchas disciplinas, sino la apertura de todas las disciplinas a aquellos que las atraviesan y las trascienden (De Freitas et al., 1994, p. 3). FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR � � d �� o r� al � l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 84 El entendimiento del suicidio que se circunscribe a determinados límites no tiene posibilidad de existencia más allá de éstos. Una de las limitaciones más grandes im- puestas a la comprensión en torno al suicidio y al suicida es haberlos colocado como una alteración de la salud mental o como una entidad patológica a priori; por lo tanto, de esta manera son tratados, tanto en lo social como en el ámbito profesional. Por ello, aquí se propone que para abordar el suicidio es necesario ir más allá de lecturas y tratamientos apriorísticos emanados de estrategias de medición y compa- ración que generalizan y atrapan en una lógica causal, determinista y lineal tanto al fenómeno, como al propio investigador y al profesional, cuando la vida no corre por esos caminos. Es imprescindible abatir el ocultamiento, el silenciamiento y la no existencia de aquel que como un sacrilegio decide no desear su vida y realiza acciones para acabar con ella. Es aquí donde se considera importante afirmar que una perspectiva transdis- ciplinar en torno al suicidio ofrece mayores posibilidades para su comprensión. Nico- lescu (1996), señala que la realidad es discontinua y posee diversos niveles simultá- neos; por lo tanto, su abordaje invita a colocarse en un espacio transdisciplinario caracterizado por su discontinuidad. La realidad es multideterminada, multireferen- cial, heterogénea; no es lineal ni obedece a lógicas causales, ni deterministas. La rea- lidad está desbordada, diría Giddens, (1999). Hablar del suicidio y del acto suicida no puede hacerse al margen de esta discusión. Si los hombres y mujeres de este mundo construyen su vida entre los riesgos, si caminan en las fronteras y en los quiebres identitarios, entonces es necesario abordar el tema desde planteamientos complejos, transdisciplinares. A manera de paráfrasis de lo dicho por Martín Barbero y Nicoles- cu (1996), habrá que construir conocimiento y alternativas en ese lugar donde las fronteras se erigen y se rompen. Para construir conocimiento social, es menester hacerlo desde las fronteras entre las disciplinas, desde acercamientos complejos y desde la creatividad metodológica, atributos, todos ellos, de la transdisciplinariedad. Desde esta perspectiva, el papel del investigador de lo social se ve impactado, se le de- manda colocarse como actor social en el interjuego entre la ética, la vigilancia epistemológica y el rigor metodológico (Gómez, 2011, p. 377). La transdisciplina es un diálogo entre disciplinas, entre epistemes, entre procesos de conceptualización y de explicación. La actitud transdisciplinar busca comprender las relaciones complejas de los sujetos y los objetos (Pérez Luna, Alfonzo Moya, Cur- cu Colón, 2012, p. 25). Como dice Martín Barbero, Jesús. Seminario “Comunicación y culturas en globalización” marzo 22 de 2004, ITESO, Guadalajara, Jalisco, México, se vuelve necesario juntar el conocimiento disperso. En la transdisciplina, no se trata de antagonizar los esfuerzos disciplinares, sino de complementarlos, de articular el conocimiento. La transdisciplina es producto de un rompimiento paradigmático, relacionado con la forma de construir conocimiento que condujo a la proliferación de plantea- mientos de corte cualitativo en complementariedad con los cuantitativos. Para efec- © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINAR EN EL ABORDAJE DEL SUICIDIO 85tos de la visión transdisciplinar, la postura cualitativa permite establecer una relación dialéctica entre sujeto y objeto de conocimiento. En esa relación interviene la subje- tividad de ambas partes, el objeto estudiado no se puede entender con independencia de los sujetos y de los contextos en que esta realidad es conocida. La metodología cualitativa rescata la subjetividad tanto del investigado como del investigador, rescata también los procesos de interpretación y de subjeti- vación. En este tipo de investigación se concibe al objeto de estudio como una realidad construida socialmente, y los objetos son sujetos sociales que se au- toconstituyen (Dávila, 1995). El investigador y el psicoterapeuta colocados en una perspectiva transdisciplinaria pugnan por la fidelidad a lasconstrucciones y significados propios de los sujetos, de los suicidas, en el tema aquí tratado. La vida conlleva una riqueza y complejidad que impele a apreciar el valor que tiene la existencia de aquel que quiere y busca morir. Preguntas como: ¿De qué hablan cuando hablan de suicidio? ¿Qué significado tiene la propia muerte? ¿Es acaso una denuncia, una manera particular de decir algo? ¿Con quién o con qué se quiere acabar? ¿Se quiere se y puede conceder dignidad a aquel que insiste en acabar consigo mismo? A pesar de los múltiples esfuerzos para esclarecer estas interrogantes pareciera que el suicida sigue relegado; es decir, el su- jeto, para sólo quedar como deficiencia, carencia, estadística y desviación que hay que corregir. De esta manera, la persona que no quiere vivir queda abandonada en un rincón, en la nada, como la muñeca fea de CRI CRI. Si en verdad se quiere enten- der lo que le sucede al suicida, es menester rescatarlo desde su capacidad de actoría. La transdisciplina formula un nuevo modo de abordar los fenómenos desde una forma distinta de pensar e imaginar lo impensado, y el proceso creador; toma como referencia a los saberes disciplinares, pero los trasciende para llegar a los transabe- res, donde se juega con lo ilimitado, lo inédito, lo no conocido (Pérez Luna et al., 2012, p. 16). Estos transaberes surgen mediante la superación de lo constituido, de la crítica a las dicotomías perpetuadas por los saberes oficiales, del diálogo de los di- ferentes saberes, así como por el movimiento de conceptos y categorías. Lo transdisciplinario permite incorporar saberes extraacadémicos: identidades, formas de aprender, maneras de concebir el conocimiento, hibridaciones culturales y transmisión de experiencias, entre otras. Los transaberes implican una forma di- versa y heterogénea de pensar la realidad que es compleja y está inacabada. Para que se dé la producción de un saber nuevo debe desplegarse la creatividad (Pérez Luna et al., 2012, p. 17) y hablar del encuentro, de la realización y apertura a los transaberes, del diálogo entre los saberes del investigador y del investigado, del psicoterapeuta y el suicida. En un posicionamiento transdisciplinar, de cara a la relación con el Otro, tanto el investigador como el psicoterapeuta se encuentran inmersos en lo político; ambos son actores que tienen un lugar en la crítica social, que en el caso del suicidio se ejerce desde una doble indignación: frente al estigma y la exclusión. El investigador del suicidio tendrá el compromiso de dar cuenta de las construcciones y los signifi- FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR � � d �� o r� al � l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 86 cados de los sujetos a los que estudia, así como de la propia postura teórico-metodo- lógica, ahora móvil y flexible. El camino de la transdisciplina es la construcción co- lectiva del conocimiento social pertinente, lo que da cabida a las diversas expresiones, puntos de referencia, anclajes e intermitencias de los sujetos. Algunas conclusiones Estudiar el tema del suicidio desde la transdisciplinariedad perfila una manera de acercarse a la realidad, la cual pretende ir de acercamientos nominativos a perspecti- vas en permanente construcción. Se asume de base la posibilidad de incluir múlti- ples inscripciones en campos de conocimiento y epistemes. La transdisciplinariedad reivindica la flexibilidad de los planteamientos que integran saberes de otros campos disciplinares, de la filosofía, de las artes, entre otros y, por ende, modos distintos de entender la construcción de la realidad y de intervenirla. En los estudios transdisciplinares, el conocimiento se construye a partir de nudos. Es un tejido en red con énfasis en la reflexividad, en lo dialógico, en la intersubjetivi- dad y en el trabajo colaborativo; rompe con la dicotomía entre objeto y sujeto para incluirse en la circularidad entre ambos para salir del dualismo que resulta reduccio- nista y simplificador: el investigador es productor y producido. “ Se trata de reincor- porar la subjetividad en el quehacer investigativo, para formar parte de la compren- sión compleja de la realidad” (Carrizo, Espina & Klein, 2004, p. 51). De manera metafórica, el sujeto observado cambia al ser observado, como también lo hace el observador. El abordaje transdisciplinar de problemáticas complejas, como es el caso del sui- cidio, requiere de una constante vigilancia epistemológica por parte del investigador y del psicoterapeuta, lo que conlleva al cuestionamiento sobre sus paradigmas y le demanda la construcción de nuevas redes y circuitos de comunicación con los suje- tos implicados. Operación durante la cual, su identidad resulta trastocada: “En la relación entre objeto de estudio y sujeto investigador se produce una rela- ción de sentido. La construcción de conocimiento, desde esta perspectiva, remite a una relación puesta en escena donde el investigador es al mismo tiempo sujeto in- vestigado, que participa de la subjetividad-objetividad, en la intersubjetividad” (Gó- mez, 2011, p. 383). La manera en que se entiende al suicida matiza la práctica psicoterapéutica y los alcances en la producción de conocimiento, en el caso del investigador. Si éste no es capaz de abandonar sus certezas, quedará condenado a ser parte de los dispositivos sociales que excluyen al sujeto suicida, el cual se caracteriza, de por sí, por ser escu- rridizo y ambiguo en sus demandas y respuestas frente a los ofrecimientos de ayuda. La transdisciplinariedad se erige contra los sesgos y reduccionismos en el enten- dimiento de la realidad; se coloca en el desmontaje, en la frontera, en la fisura, en el movimiento constante, para dar lectura a los flujos de significados, metáforas, repre- sentaciones e identidades. La realidad se mantiene abierta y no es lineal, por lo tanto, © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINAR EN EL ABORDAJE DEL SUICIDIO 87la mirada sobre el sujeto cambia, se le concibe como actor protagónico, con la centra- lidad en su voz, en su proceso de significación y en su acción frente al mundo. Se trata de enfrentar la incertidumbre, de ir armando nuevos esquemas y marcos explicativos, con todo y su provisionalidad. El que aborde el fenómeno suicida habrá de colocarse en otro lugar y colocar al Otro también en distinto sitio: un lugar de respeto y de reconocimiento, donde la alteridad y la interculturalidad confluyan. Es entrar en el terreno de la reflexividad que promueve el reposicionamiento, entonces es difícil hablar de “esto se debe de hacer”, para dar lugar a la pregunta de ¿quién es el Otro? Las prácticas habrán de responderlo. En el constructo de abogar por la vida, herencia del campo de la medicina, suele no darse voz al lenguaje de la muerte, cuando ésta forma parte de la identidad suicida. Las supuestas causas del suicidio sólo suelen ser detonantes que en la literatura terminan por aparecer como un listado que intenta explicar el problema del suicidio y pretende controlarlo. Entre las “causas” más comunes se incluyen los conflictos amorosos, los estados depresivos, problemas familiares, falta de comunicación, violencia, problemas económicos, de salud o adicciones. Con ello, todavía se desconoce que el suicida elabo- ra una simbólica sobre la muerte que ha construido a lo largo de su vida, con distintos gradientes, matices y expresiones. No se trata de sacralizar y trabajar para la muerte, el asunto es indagar dónde se en- cuentra al sujeto suicida entre sus propias ruinas y en sus edificaciones. Encontrarlo y descubrir que ahí se manifiestan losmatices de su actoría, sus ofrendas, sus decisiones. Porque en un intento suicida se encuentra una persona con capacidad de actoría y auto- ría. Aunque en el suicidio ésta aparezca a primera vista como reducida a una mínima expresión, habrá que ir contra corriente y recordar que se trata de una persona con una historia, un sufrimiento y una voz que se ha irrumpido con este acto. Reconocer que al dar el espacio se mueve todo el texto La transdisciplinariedad es un acercamiento al servicio del fenómeno, a su entendi- miento, su tratamiento; todo ello implica una reconceptualización, donde es un gran reto lograr que los deseos de morir tengan voz, sean escuchados y legitimados. El sui- cida es un sujeto de su tiempo. La naturaleza propia del suicidio llama a los acercamientos transdisciplinares, ya que una sola perspectiva no puede dar cuenta de su complejidad. La convocatoria a otros saberes abre posibilidades de una comprensión más amplia del fenómeno, y por lo tanto, diseñar e implementar estrategias más pertinentes de intervención. Los acer- camientos transdisciplinares reivindican una postura ética y política, un compromiso con la realidad estudiada y con los sujetos implicados; es una práctica comprometida desde donde el profesional y el investigador se pronuncian y se responsabilizan de lo producido de manera social. En un ejercicio transdisciplinar se construyen nuevos ri- gores, donde lo político y lo ético entran en juego, puesto que ni la práctica, ni la pro- ducción de conocimiento son disciplinares ni neutrales. La experiencia ha mostrado los alcances y limitaciones existentes en torno al suicidio, por lo que todavía valen la pena otros esfuerzos. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR � � d �� o r� al � l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 88 Referencias Becerra, B., Páez, F., Robles-García, R. & Vela, G. (2004). Perfil de temperamento y carácter de personas con intento suicida. Actas españolas de Psiquiatría, 32 (5), 259-263. Berman, A. & Jobes, D. (1991). Adolescent Suicide Assessment and Intervention. EUA: Ameri- can Psychological Association.Borges, G., Medina, M., Orozco, R., Ouéda, C. et al. (2009). Distribución y determinantes sociodemográficos de la conducta suicida en Mé- xico. Salud Mental, 32 (5), 413-425. 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También son considerados im- portantes elementos situacionales tales como desempleo, ruina económica, pérdida de un ser querido y eventos de estrés agudo; por último, entre los rubros sociales y culturales asociados al suicidio se encuentran las creencias que lo legitiman y el es- tigma social que se genera por buscar ayuda en profesionales de la salud mental, entre otros (WHO, 2012). En este capítulo se pondrá atención a los factores socioculturales asociados al suicidio, ya que éstos permiten entender las representaciones y los significados de las situaciones relacionadas con las conductas suicidas. Por ejemplo, los hombres europeos se sienten agobiados por los problemas económicos (Nock et al. 2009), en tanto las mujeres mexicoamericanas experimentan lo mismo ante conflictos familia- res (Zayas & Pilat, 2008). ¿Cuáles son los aspectos socioculturales que podrían expli- car estas diferencias entre ambas poblaciones?, ¿las personas suicidas tienden a per- cibir el riesgo en diversas circunstancias, según la cultura a la cual pertenecen? En los estudios culturales sobre el suicidio se pueden identificar dos grandes orientaciones teórico-metodológicas. La primera trata de comprender la influencia sociocultural de los valores, el cambio cultural y diversas variables socioeconómicas para relacionarlas con la tasa de suicidios en cada país. La segunda orientación busca identificar los significados y los actos de las personas con conductas suicidas desde la perspectiva de estos mismos sujetos, sus familiares y los profesionales de la salud. Entre algunos estudios con esta perspectiva es posible ubicar a la teoría del consenso cultural; este modelo teórico y metodológico, originado en la antropología cognitiva, FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 92 considera que la cultura es conocimiento compartido por los miembros de una socie- dad o un grupo social. Ha sido usado sobre todo en el campo de las ciencias de la salud, a fin de tener una comprensión desde los pacientes de los problemas que les aquejan en este ámbito, el seguimiento a sus tratamientos y los cuidados generales sobre su salud y su enfermedad. Se considera que la teoría del consenso cultural puede proveer de un marco teórico y metodológico para el estudio del suicidio a partir del conocimiento de los participan- tes, para determinar la influencia cultural en su conocimiento sobre el suicidio, de las personas que han atentado contra su vida así como de quienes no lo han hecho. Influencia de aspectos socioculturales en el suicidio Clasificar un acto como suicida está relacionado con lo que cada sociedad concibe por suicidio (Villardón, 1993). En este sentido, considerar una muerte como suicidio será más fácil si la persona estaba enferma mental o aislada de su grupo social, a diferencia de una persona sana (Douglas 1966). Sobre esto mismo, para Durkheim, los suicidios se relacionan más con el tipo de sociedad en la cual se presentan que con las circunstancias particulares de los individuos (Durkheim, 2003). En términos generales han existido dos formas de estudiar el suicidio: la social y la individual. La primera lo hace desde la influencia de los factores sociales y la se- gunda a partir de las características personales del individuo. De manera reciente se han realizado estudios que vinculan ambos aspectos, individual y social, con distin- tas metodologías por lo que se les denomina psicosociales (Villardón, 1993). La mayor parte de las investigaciones sobre el suicidio que incluyen aspectos so- ciales son epidemiológicas. Desde la vertiente individual se utiliza sobre todo el estu- dio de caso. A diferencia de los enfoques social-epidemiológico o individual, desde la perspec- tiva psicosocial la mayoría de los estudios se enfocan en identificar factores cultura- les que relacionan el aspecto cognitivo individual y social, así como los procesos psicológicos que se producen en la interiorización y apropiación de la cultura y en la comunicación de la misma. Psicología cultural El estudio de los procesos psicológicos que toman en cuenta la interacción del indi- viduo con su contexto sociocultural y a la cultura no como una variable o un factor para explicar el comportamiento, sino como constituyente de la mente y el compor- tamiento humanos, ha avanzado de forma más intensa a partir del decenio de 1990- 99 y en la actualidad se conoce como psicología cultural. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. INFLUENCIA DE LA CULTURA EN EL COMPORTAMIENTO SUICIDA 93De forma independiente, algunos autores han desarrollado propuestas teóricas y metodológicas para proponer la construcción del pensamiento, ideas, procesos psi- cológicos, sentimientos y emociones a partir de la interacción del individuo con su medio ambiente natural y social, mediada por la cultura. Este enfoque interactivo individuo-cultura en sociedad se ha desarrollado desde: t� El interaccionismo simbólico desarrollado por George Mead (1968). t� El construccionismo social: Alfred Schütz filósofo y sociólogo (1995) así como Berger y Luckmann (1983) sociólogos del conocimiento. t� La perspectiva histórico-cultural del desarrollo de Vygotsky (1987) y Cole (1999). t� Los cognitivistas sociales como Goodenough (1964), quienes consideran a la cultura como información. t� Romney, Weller y Batchelder (1986) que desarrollan el modelo del consenso cultural y consideran el conocimiento cultural como una competencia indivi- dual y social. En la formación de procesos de pensamiento y esquemas cognitivos, las interac- ciones sociales y el contexto cultural juegan un papel fundamental, así como el grupo social en cual la persona desarrolla su existencia. Estudiosos de estos factores propo- nen diversas formas de relación del individuo y su contexto sociocultural. Las emo- ciones pueden ejemplificar este procedimiento. En el suicidio, el elemento emocional se encuentra presente de forma relevante. James Averill (1992) sugiere que la respuesta emocional está basada en la interpreta- ción que el sujeto hace de la situación. Para Belli (2009), las emociones son narrativas, relatos de acciones y expresiones corporales, por consecuencia éstas reciben influencia social. Dichas respuestas emocionales ocurren en contextos sociales y en las experien- cias cotidianas, que median el tipo de respuesta emocional; por lo que las emo ciones pueden ser comprendidas al incorporar el componente social. Las emociones se sienten en el cuerpo y luego se expresan en contextos sociales que influyen en la manera cómo las emociones se entienden y se expresan; por ejem- plo, ya se había mencionado el hecho de que los varones europeos se emocionan en forma negativa ante problemas económicos y las mujeres mexicoamericanas por los conflictos familiares (Nock et al., 2009; Zayas & Pilat, 2008). Si el suicidio es un fenómeno en el que participan aspectos socioculturales y la psi- cología cultural puede dar cuenta de los procesos psicológicos presentados en ciertos entornos,entonces es posible investigarlo desde una perspectiva psicocultural. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 94 Orientaciones psicoculturales al suicidio Existen diferentes orientaciones metodológicas para conocer la influencia psicocul- tural en el comportamiento suicida. Por un lado existen estudios de corte cuantitati- vo y por otro, se realizan desde un enfoque cualitativo. Respecto a la línea apoyada en la metodología cuantitativa se identifican en prime- ra instancia los estudios que pretenden comprender la influencia de los factores so- cioculturales en el comportamiento suicida, a partir del estudio de valores y del cam- bio cultural en grandes muestras poblacionales de diferentes países. Para ello se aplican encuestas en muestras estadísticas representativas, como por ejemplo, la Encuesta Mundial de Valores (World Values Survey. WVS, por sus siglas en inglés) y la Encuesta Europea de Valores; ambas relacionan las variables culturales evaluadas en la encuesta con la tasa de suicidio de cada país y con la aceptabilidad social de los comportamientos suicidas. La segunda orientación privilegia acercamientos cualitativos, ya que busca cono- cer los significados y los actos de las personas desde su propia perspectiva y no desde el punto de vista del investigador. Con esta metodología se han realizado estudios desde la antropología cognitiva, la teoría de las representaciones sociales, la fenome- nología, la investigación acción participativa y el construccionismo social. A fin de profundizar en el enfoque cuantitativo de los estudios psicoculturales del suicidio, se han retomado los trabajos del cambio cultural en las investigaciones realizadas por Inglehart (2000), Hofstede (2001), Schwartz (2007). En el decenio de 1980-89 del siglo pasado se aplicó la Encuesta Mundial de Valo- res en varios países (Inglehart, 2000) y se reconocieron dos factores culturales pri- mordiales: la identificación de los individuos con valores tradicionales o seculares racionales y su relación con los asociados a la libertad de expresión o la búsqueda de la seguridad material. La oposición de valores tradicionales vs. secular-racionales contrasta países, socie- dades o grupos sociales con un fuerte énfasis en creencias religiosas, identidad na- cional, educación autoritaria y la tendencia a la dominación masculina en la vida económica y política (denominados valores tradicionales), con países, sociedades o grupos sociales orientados hacia la organización racional, la motivación hacia el lo- gro y el sistema legal secular (conocidos como valores seculares-racionales). El contraste de valores de libertad de expresión vs. la búsqueda de la seguridad material considera que los primeros se observan en países, sociedades o grupos so- ciales que enfatizan la importancia de la libertad de expresión, dan prioridad a las manifestaciones individuales, tienen orientaciones participativas hacia lo político y social, favorecen la equidad de género, son tolerantes con extranjeros, homosexuales y otros grupos externos y donde existe confianza entre los ciudadanos. Por el contra- rio, los valores de búsqueda de la seguridad material se observan en países, socieda- des o grupos sociales que prefieren la estabilidad económica y la seguridad en el funcionamiento de las instituciones sociales (el estado, la religión y la familia) en lugar de las libertades individuales. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. INFLUENCIA DE LA CULTURA EN EL COMPORTAMIENTO SUICIDA 95En el estudio de Hofstede (2001) se recabaron datos culturales en varias naciones y con los resultados se elaboraron cuatro dimensiones básicas para el análisis de la cultura: 1. Individualismo/colectivismo. El primero es la preferencia por el acuerdo social de los individuos por cuidar de sí mismos y de sus familias. Por el con- trario, el segundo supone que los individuos pueden esperar cuidados de sus parientes, clan o grupo a cambio de lealtad incuestionable. 2. Distancia del poder. Es la medida en la que individuos aceptan que el poder en las instituciones y organizaciones esté distribuido en forma inequitativa. 3. Masculinidad/feminidad: La masculinidad enfatiza el logro, el heroísmo, la asertividad y éxito material. Por el contrario, la feminidad realza relaciones amigables, modestia, cuidado del débil y calidad de vida. 4. Evitación de la incertidumbre. Es el grado en que los individuos se sienten incómodos con la incertidumbre y la ambigüedad, lo cual alienta la necesidad de tener certezas y mantener la conformidad con las instituciones. Los trabajos de Schwartz (2007) en más de setenta naciones desde finales del decenio de 1980-89 del siglo XX señalaron siete orientaciones culturales 1. Autonomía intelectual. Es el énfasis en la creatividad personal y la libertad de pensamiento. 2. Autonomía afectiva. Tendencia a buscar el placer individual y la variedad en la vida. 3. Arraigo. Orientación a mantener el status quo y restringir las acciones que pudieran afectar la solidaridad del grupo o el orden tradicional. 4. Igualitarismo. Visión de igualdad moral de todas las personas, sin importar los roles prescritos y la clase social, en cooperación con una búsqueda del bien común. 5. Jerarquía. Necesidad de sistemas jerárquicos de roles atribuidos para asegurar un comportamiento responsable y productivo. Define la distribución desigual de poder, roles, y recursos de manera legítima. 6. Armonía. Énfasis en la adaptación a condiciones naturales y sociales en lugar de cambiarlas. 7. Maestría. Alienta la autoafirmación activa para dominar, dirigir y cambiar el entorno natural y social para alcanzar objetivos grupales o personales. En la investigación sobre el suicidio, estos valores culturales fueron empleados por Lenzi, Colucci & Minas (2012). Este estudio identificó correlación de las tasas de suicidio con indicadores sociales como: la dinámica de cambio poblacional evaluada mediante el promedio de tasa de cambio generacional, porcentaje de población me- nor de 15 años, porcentaje de población mayor a 60 años, tasa de divorcios, porcen- taje de población urbana. Así como con algunos indicadores de salud: tasa de fertili- dad, expectativa de vida, mortalidad hasta los 5 años. También, se consideraron las FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 96 siguientes variables educativas: tasa de escolaridad, número de televisiones y de ac- ceso a Internet por cada mil habitantes. A su vez, se incluyeron indicadores econó- micos como ingreso per cápita, porcentaje de población económicamente activa por sector productivo (agrícola, industrial y servicios). Entre los factores culturales eva- luados se consideraron: comportamientos y creencias religiosas, aceptación del sui- cidio y la eutanasia, porcentaje de miembros pertenecientes a asociaciones religio- sas, recreacionales, utilitarias y sociales y por último las dimensiones de Inglehart (2000) sobre valores culturales: tradicional vs secular racional y libertad de expresión vs sobrevivencia de la WVS, y los valores culturales según Hofstede (2001) y Schwartz (2007). Como un indicador de bienestar subjetivo se consideró el índice de felicidad. La tasa de suicidio se correlacionó de manera negativa con el porcentaje de pobla- ción joven y de forma positiva con la tasa de divorcio, proporción de personasen el sector industrial, los años de escolaridad y el porcentaje de la población mayor de 60 años (Lenzi, Colucci & Minas, 2012). En especial fue observada una correlación positiva entre la tasa de suicidio con los valores culturales de individualismo, autonomía intelectual y afectiva, valores secula- res y racionales y la aceptación de la eutanasia; en tanto que correlacionó en forma negativa con la integración económica y social, el porcentaje de felicidad, el igualita- rismo, el comportamiento y las creencias religiosas (Lenzi, Colucci & Minas, 2012). Con base en la orientación de acercamiento psicocultural al suicidio mediante dicha perspectiva cuantitativa se han realizado estudios para identificar la relación entre las variables culturales y la aceptabilidad del suicidio. La metodología para evaluar la aceptabilidad del suicidio ha sido mediante pre- guntas explícitas al respecto. Se ha preguntado si el suicidio es justificado o no (Stack & Kposowa, 2011a, 2011b; Boyd & Chung, 2012); si está bien cometer suicidio por cansancio o falta de motivo de vida (Joe, Romer & Jamieson, 2007); se ha evaluado la repulsión a la muerte y a la vida, así como la atracción a una u otra (Peltzer, Cherian & Cherian, 2000), también se ha empleado el inventario de razones para vivir de M. Linehan y colaboradores (1983) (Kamal & Loewnthal, 2002). La variable cultural más relacionada con la aceptabilidad del suicidio ha sido la religiosidad y la afiliación religiosa (Stack & Kposowa, 2011a, 2011b; Boyd & Chung, 2012; Joe, Romer & Jamieson, 2007; Kamal & Loewnthal, 2002). Se ha observado que las personas con mayor religiosidad mostraron menor aceptabilidad al suicidio (Boyd & Chung, 2012; Stack & Kposowa, 2011a, 2011b); los musulmanes mostraron menor aceptabilidad al suicidio que otras religiones (Stack & Kposowa, 2011a; Kamal & Loewnthal, 2002); las personas con más valores de libertad de expresión conside- raron el suicidio más aceptable (Boyd & Chung, 2012; Stack & Kposowa, 2011b); en tanto que los sujetos con comportamiento suicida tuvieron actitudes favorables hacia el suicidio y desfavorables hacia la vida (Peltzer, Cherian & Cherian, 2000). Desde la segunda orientación psicocultural al suicidio se privilegia el uso de me- todología cualitativa para conocer los significados desde la perspectiva de los propios sujetos y no la de los investigadores. Como ya se ha mencionado, en estos estudios hay gran diversidad de sustentos teóricos; todos ellos comparten su intención de entender este fenómeno según los actores sociales más que de quien lo estudia. Se- © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. INFLUENCIA DE LA CULTURA EN EL COMPORTAMIENTO SUICIDA 97gún Hjelmeland (2010) para su comprensión es necesario partir de lo que los indivi- duos de esa cultura piensan y expresan en torno al suicidio. Por lo anterior, estas investigaciones se pueden organizar según los actores sociales de interés: aquellos que han evaluado población en general, profesionales de la salud y personas con comportamiento suicida. Asimismo, la opinión de jóvenes ha sido evaluada mediante entrevistas semies- tructuradas acerca de buscar ayuda psicológica ante estrés emocional y comporta- miento suicida. La interpretación de los datos se realizó a través de un debate entre los investigadores. Se identificaron elementos que dificultan la búsqueda de ayuda en este sector: falta de confianza en los miembros de la comunidad, estigma del sui- cidio, límites en el conocimiento y responsabilidad de la comunidad acerca de esta problemática (Gilchrist & Sullivan, 2006). Las representaciones sociales acerca del suicidio (Santos de Morais & Cavalcanti de Sousa, 2011) fueron estudiadas mediante cuestionarios y entrevistas sobre casos de suicidio en la comunidad, para después hacer análisis de contenido, las cuales se organizaron en las siguientes categorías: significados, causas y percepción, así como comprensión de la comunidad sobre el suicidio. Dentro de las investigaciones con población general están aquellas que tratan de identificar procesos, factores, significados y representaciones psicosocioculturales relacionadas con los comportamientos suicidas. Se examinaron las actitudes y la forma de concebir el acto suicida por personas relacionadas con dicho acto (Osafo, Hjelmeland, Akotia & Knizek, 2011) y la percepción de hombres sobre las causas y cómo prevenir el suicidio; además de sus actitudes, incluido el papel de la religión (Knizek, Kinyanda, Owens & Hjelmeland, 2011) Algunos de los trabajos que han estudiado a los profesionales de la salud han sido desde las representaciones sociales y la fenomenología. Los tópicos principales observados a través de entrevistas fueron: inquietud al atender personas con tentativa suicida; la conducta suicida tiene una intención de manipulación, llamar la atención o fue algo sin pensar y no una intención letal; con- sideran a los suicidas una molestia ya que por sus propios actos requieren atención médica, la atención a los pacientes es mediada por valores y conceptos personales hacia el suicidio; no comprenden los motivos que llevan al suicidio; las emociones que les generan son de temor y tristeza por no saber cómo tratarlos; se perciben con falta de preparación para atender este tipo de pacientes; consideran que éstos deben ser tratados con imparcialidad y para ello deben de pensar que tienen otro padeci- miento (Liégio Matão, Borges Miranda, Faria Campo, De Sousa Borges & Rodrigues Pereira, 2012). En otro estudio de esta categoría que también realizó entrevistas semiestructura- das a profesionales de la salud se hizo un análisis fenomenológico sobre los temas de: percepción de la frecuencia del suicidio, veracidad de los reclamos en la ideación suicida, factores causales percibidos, constructos religiosos relacionados al suicidio y recursos de apoyo para las conductas suicidas. Los hallazgos fueron que en este sec- tor se subestima la frecuencia de la conducta suicida y consideraron que la ideación suicida no representa una verdadera intencionalidad suicida; fallan en reconocer el FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 98 suicidio como un problema de salud serio, consideran que el sistema de salud está mal equipado para responder a las demandas del comportamiento suicida; encontra- ron también que la perspectiva religiosa es una influencia en las actitudes hacia el suicidio: los católicos consideran al suicidio como inaceptable y un pecado (Haga- man et al., 2013). Por último, en la categoría que estudian la perspectiva de las personas que han intentado suicidarse está el trabajo de Cleary (2012), quien hizo una aproximación a la manera de pensar, sentir y actuar de hombres deprimidos con tentativa suicida. El trabajo describe las narraciones de hombres que vivían altos niveles de dolor emocio- nal y tenían problemas para identificar los síntomas de estrés elevado y para hablar con otros, ya que es considerado un signo de vulnerabilidad emocional; en cambio, se promueve el uso del alcohol y las drogas, lo cual incrementa la vulnerabilidad al estrés vivido. La conducta suicida es una manera para salir de sus problemas, en lu- gar de hablar o buscar ayuda. De igual forma, en el estudio de Marecek & Senadheera (2012) se recabaron las narraciones sobre qué pasó, cuáles fueron las circunstancias alrededor de y las con- secuencias del intento suicida en adolescentes con intento de suicidio y sus madres. Los episodios que provocaron el intento suicida involucraron reclamos y disputasrespecto del comportamiento sexual y relaciones de las adolescentes con hombres; estos reclamos involucraban violencia física por parte de los padres. Las adolescentes mencionaron enojo, decepción, culpa y estrés agudo; estos jóvenes consideraron el intento de suicidio como una expresión hacia otros y no se consideraban responsa- bles de sus acciones. En resumen se tienen dos grandes orientaciones en los estudios psicoculturales sobre el suicidio. Por un lado, aquella que busca la relación de las tasas de incidencia o la aceptabilidad del fenómeno con valores culturales mediante metodología cuan- titativa. Por otro lado, aquella que busca comprender los significados de los compor- tamientos suicidas dados por las personas mediante metodología cualitativa. Acercamiento psicocultural al comportamiento suicida desde el consenso cultural En la segunda orientación de estudios psicoculturales se encuentran los trabajos de la antropología cognitiva basados en el modelo del consenso cultural, los cuales bus- can identificar el conocimiento compartido por los individuos en una comunidad o grupo social. Asimismo combina herramientas de metodología cualitativa como la entrevista semiestructurada y de enfoque cuantitativo mediante un análisis probabilístico para determinar la existencia de uno o más modelos culturales para medir la competencia cultural de los informantes (véase García de Alba en el capítulo 7 de este volumen). El modelo del consenso permite medir la competencia cultural de los informantes en una variedad de dominios, dicho modelo permite distinguir entre los informantes que tienen un conocimiento especializado o especialización en un dominio cultural de © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. INFLUENCIA DE LA CULTURA EN EL COMPORTAMIENTO SUICIDA 99aquellos que no lo tienen (Romney, Weller & Batchelder, 1986); así como permite reconocer si un grupo social comparte conocimientos con respecto a un dominio cultural y reconocer cómo es su estructura y organización en uno o varios modelos semánticos (Bogartti, 1994). El concepto de dominio cultural consiste en una serie de términos semánticos orga- nizados en un conjunto de palabras, oraciones o conceptos que forman una sola esfera conceptual (Weller & Romney, 1988). Este acercamiento ha sido usado para describir el conocimiento social de grupos sobre problemas en salud (Salcedo-Rocha, García-de- Alba & Contreras-Marmolejo, 2010; Weller et al., 1999; Weller et al., 2002). Una forma de recabar información sobre un dominio cultural es por medio de entrevistas semiestructuradas, que deben ser aplicadas de manera independiente para cada informante, con preguntas claras y sencillas sobre el dominio cultural (We- ller, 2007). De éstas se obtiene una serie de palabras o frases relacionadas con la pregunta, denominadas listas libres, las cuales se organizan en categorías en las que se respeta lo más posible lo dicho por los informantes y la manera en que ellos mis- mos organizan el conocimiento (Weller & Romney, 1988). Con base en las listas libres de un dominio cultural se obtiene el nivel de conoci- miento y el grado de consenso cultural por medio de un análisis de componentes, mediante el software Anthropac (Borgatti 1994). Así como la estructura semántica de dicho dominio en uno o varios modelos. El análisis del consenso cultural se realiza de manera semejante al de factores. En éste, la estructura de un conjunto de variables es descrita mediante la clasificación de reactivos “de alguna manera”. Cuando se obtiene una solución de un solo factor impli- ca que las respuestas entre los informantes tuvieron un grado de semejanza, sin que hubiera otro factor que explicara mejor los resultados (de manera estadística) (Baer et al., 2003). El análisis de consenso considera los tres primeros factores de las listas li- bres del dominio cultural. Cuando se obtiene un factor que explica un mayor porcen- taje de la variabilidad de las respuestas de los informantes, implica que si se entrevista a otro informante es más probable que dé respuestas agrupadas en el factor más im- portante, del resto de ya considerados, a lo que se le llama consenso cultural. Cuando los tres primeros factores tienen un porcentaje de variabilidad semejante, implica que es probable que los informantes formen parte de diferentes subculturas y que no com- partan el mismo conocimiento sobre el dominio estudiado (Caulkins, 1998), por lo cual el grado de consenso cultural entre todos los entrevistados es bajo. El modelo del consenso cultural se ha aplicado en el estudio del dominio cultural del intento de suicidio en adolescentes en Guadalajara, Jalisco, quienes mostraron un solo modelo cognitivo, es decir, un conocimiento cultural compartido sobre las causas del intento de suicidio en adolescentes, ellos consideraron los problemas fa- miliares como la causal de la conducta suicida (García de Alba García et al., 2011, Sánchez Loyo et al., 2014). FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 100 Conclusiones El estudio del suicidio como fenómeno cultural es una vertiente que ha sido explora- da desde que Durkheim señaló que los factores sociales eran los que determinaban las tasas de suicidio en los distintos países europeos en los que realizó sus investiga- ciones. Si se considera que la cultura configura el pensamiento, los sentimientos y las emociones, lo cual se manifiesta en las acciones de las personas, es posible valorar los factores culturales relacionados con el fenómeno suicida. Esta perspectiva abona al interés del trabajo que los autores de este capítulo han realizado desde hace varios años y contribuye a sustentar la elección del modelo de consenso cultural, ya que están interesados en conocer los factores culturales vincu- lados al fenómeno suicida en Jalisco, en particular en la zona metropolitana de Gua- dalajara (ZMG). Este tipo de estudios se ha realizado en la ZMG con distintos grupos etarios por García de Alba García, J.E et al., (2011), Sánchez-Loyo et al., (2014); Mor- fín-López T., Sánchez-Loyo, L.M., García de Alba García, J.E. & Quintanilla R., (2013). Conocer los aspectos culturales relacionados con el fenómeno suicida posibilita identificar tanto los factores de riesgo como los protectores y plantear formas de prevenir el suicidio de manera diferenciada, de acuerdo a los resultados encontrados y ajustados a la cultura de un determinado grupo social. Referencias Averill, J. R. (1992). The structural bases of emotional behavior. En M.S. Clark (Ed.), Emo- tion (pp. 1-24). Newbury Park, CA: Sage. Baer, R. D., Weller, S. C., García de Alba García, J. E., Glazer, M. et al. (2003). A Cross-cul- tural Approach to the Study of the Folk Illness Nervios. Culture, Medicine and Psychiatry, 27, 315-337. Belli, S. (2009). La construcción de una emoción y su relación con el lenguaje: revisión y discusión de un área importante de las ciencias sociales. Theoria, 18 (2): 15-42. Berger. T., & Luckmann, P. (1983). La construcción social de la realidad. Buenos Aires: Amo- rrortu editores. Borgatti, S. P. (1994). Cultural Domain Analysis. 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La situación anterior obliga a considerar aspectos teóricos y prácticos que armoni- cen al sujeto y objeto de estudio, así como el instrumento y las estrategias analíticas a utilizar. Instrumento El enfoque a desarrollar para estos casos se inscribe dentro del proceso constructivis- ta y para el efecto se requiere una etapa inicial de carácter exploratorio, con el propó- sito de obtener una serie de reactivos relevantes para el área de interés; en este caso lo que interesa es un tema o dominio cultural que el sujeto de estudio maneja de forma natural; a manera de ejemplo, es posible explorar las causas para realizar un intento de suicidio. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 106 Cabe señalar que con las respuestas a lograr es posible obtener un conjunto de reactivos que permitan estructurar un modelo descriptivo del conocimiento cultural que comparten las personas investigadas, sobre el dominio de las causas para reali- zar un intento de suicidio. Elaborar una entrevista estructurada para obtener información antropológica sobre las creencias que tiene un grupo de personas sobre un tema en particular, puede coadyu- var a modificar materiales educativos o escalas interculturales existentes (Weller, 1998). Dada la necesidad de información válida, es imperativo utilizar una técnica que en una entrevista produzca la menor distorsión en la expresión de la subjetividad explorada, de ahí que se utilice la de las listas libres; es decir, una de las formas más frescas de la entrevista estructurada, donde dentro de la rigidez de una pregunta formulada por el entrevistador, se permite, la libre expresión y asociación de ideas sin restricciones y en la cual la espontaneidad por parte del sujeto entrevistado cons- tituye el componente primordial . Por lo antes señalado, las preguntas deben ser breves, precisas y, en ocasiones, proyectivas. Un ejemplo es el siguiente: ¿Cuáles son las causas por las que una per- sona puede realizar un intento de suicidio? Una vez que las respuestas obtenidas han sido codificadas, ofrecerán una lista de reactivos, que por un lado reflejen la riqueza semántica de los sujetos entrevistados y por otro, los límites del dominio cultural explorado del grupo investigado. Teoría El rescate de la subjetividad sólo se puede realizar a través del lenguaje. De ahí que sea necesario partir de algunos supuestos para su rescate. En este caso es básico el supuesto estructuralista que señala que “toda forma es fondo” (Schweizer, 1998). Así entonces, la estructura semántica del lenguaje expresado en forma verbal puede re- flejar las vivencias, significados y sentidos de la experiencia subjetiva; mismos que estructuran una especie de gramática o términos aprendidos en el medio donde se desarrolla el sujeto de estudio. Por otra parte si bien existen múltiples definiciones de cultura, se requiere aquella que de manera operativa resulte más aplicable para el problema de estudio y se refie- ra a las creencias o conocimientos que el sujeto tiene acerca de las causas por las que una persona puede realizar un intento de suicidio.Por lo tanto la definición que más se adapta para el caso, es la que utiliza la antropología cognitiva, donde la cultura se define como conocimiento compartido; definición que da sustento a la teoría del consenso cultural, donde la búsqueda de similitudes representa la base de dicha teoría, pues su validez puede demostrarse mediante técnicas que utilizan modelos de análisis de componentes para determinar la variabilidad entre varios modelos se- mánticos posibles. Asimismo, el análisis de correspondencia ayuda a observar simi- litudes y diferencias en graficas multidimensionales de los reactivos expresados (Borgatti, 1992).En su aplicación, la teoría del consenso agrega otros criterios de ri- gor, los cuales se asumen como los siguientes supuestos: © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. USO DE CUESTIONARIO ESTRUCTURADO PARA EXPLORAR CREENCIAS 107El investigador ignora la(s) respuesta(s) correcta(s) a las preguntas formuladas. El investigador conoce el dominio o área temática en cuestión y expresa sus res- puestas de manera independiente (cuadro 7-1). Resultados Éstos se pueden obtener de manera automática mediante el software Anthropac®. El primer resultado a obtener es la estructura del modelo semántico expresado por el grupo de personas investigado, como exponentes de una subcultura determinada. Por ejemplo, adolescentes asistentes a escuelas públicas de enseñanza media superior. CUADRO 7-1. ESTRUCTURA DEL MODELO SEMÁNTICO LUGAR REACTIVO REFERIDO NÚMERO DE VECES P PORCENTAJECEN- TAJE 1 Nombre 20 40 2 Nombre 15 30 3 Nombre 10 20 4 Nombre 3 6 5 Nombre 2 4 Total Nombre 50 100 El segundo resultado debe ofrecer las razones de variabilidad para determinar la existencia de consenso cultural alrededor de un modelo semántico. Aquí es posible confirmar o no la existencia de un consenso cultural en torno a la estructura antes descrita, a manera de modelo semántico. En el cuadro 7-2 se ejemplifica cómo la razón de varianzas entre los modelos no es igual o mayor a 3; es decir, la variabilidad se distribuye, además del modelo 1, entre otros posibles modelos el 2 y el 3. CUADRO 7-2. EJEMPLO DE NO EXISTENCIA DE CONSENSO CULTURAL EN TORNO A UN SOLO MODELO SEMÁNTICO FACTOR (MODELO SEMÁNTICO) VALOR (DE A VARIANZA CORRESPONDIEN- TE) PORCENTAJE (QUE ABARCA LA VARIANZA) PORCENTAJE ACUMULATIVO RAZÓN (DE VARIANZAS CORRESPONDIENTE SOBRE LA ANTERIOR) 1 2.608 64.6 64.6 2.819 2 0.925 22.9 87.5 1.839 3 0.503 12.5 100.0 4.036 100.0 FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 108 En el cuadro 7-3, se ofrece un ejemplo de consenso cultural porque la razón de varianzas es igual o mayor a 3, debido a que la mayor variabilidad se concentra en el modelo 1. CUADRO 7-3. EJEMPLO DE CONSENSO CULTURAL FACTOR (MODELO SEMÁNTICO) VALOR (DE A VARIAN- ZA CORRES- PONDIENTE) PORCENTAJE (QUE ABARCA LA VARIANZA) PORCENTAJE ACUMULATIVO RAZÓN (DE VARIANZAS CORRESPONDIENTE SOBRE LA ANTERIOR) 1 4.708 87.2 87.2 6.819 2 0.50 9.3 96.5 2.63 3 0.19 3.5 100.0 5.398 100.0 Una vez detectado consenso, el tercer resultado será obtener el conocimiento cul- tural de los informantes, en torno al modelo analizado, que se expresa a manera de correlación desde el desconocimiento total = 0.0 al conocimiento completo = 1.0. En el cuadro 7-4 se ofrece un ejemplo de conocimiento cultural en 10 personas. Nótese que elinformante 9, es quien tiene mayor conocimiento cultural del mo- delo analizado. Obsérvese también que el promedio de conocimiento grupal es de 0.625. CUADRO 7-4. CONOCIMIENTO CULTURAL ESTIMADO PARA CADA INFORMANTE Informante Conocimiento 1 0.61 2 0.16 3 0.71 4 0.67 5 0.73 6 0.76 7 0.80 8 0.46 9 0.85 10 0.83 Promedio grupal : 0.625 Desviación estándar : 0.283 El cuarto resultado, proviene de establecer de manera gráfica la ubicación de los reactivos que conforman el modelo consensado. Esto se logra mediante la técnica de © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. USO DE CUESTIONARIO ESTRUCTURADO PARA EXPLORAR CREENCIAS 109los agrupamientos jerarquizados de Johnson, que ayuda a ubicar de manera especí- fica el nivel de profundidad y las relaciones de los reactivos del modelo analizado, a manera de un corte transversal de su estructura total. En el caso del cuadro 7-5 se observa que los reactivos 3 y 4 están agrupados en un nivel superficial, luego se les agrega un nivel más profundo, el reactivo 2; después el 1 se añade a los anteriores, y por último el 5 queda acomodado en el nivel de la base. CUADRO 7-5. AGRUPAMIENTO JERARQUIZADO NIVEL REACTIVO 1 2 3 4 5 4 x x x 3 x x x x 2 x x x 1 x x x El quinto y último resultado es obtener una gráfica virtual de los ítems, a manera de una vista panorámica a vuelo de pájaro. Cabe señalar que el programa de grafica- ción realiza un ajuste virtual entre los diferentes ítems, de acuerdo con el escala- miento más apropiado para el modelo en cuestión. Este ajuste lo efectúa, después de realizar múltiples corridas hasta que encuentra el ajuste menos forzado (Stress) para mostrarlo en una gráfica de distancias virtuales entre los reactivos numerados. El cuadro 7.6 muestra la impresión de los reactivos numerados, tal y como salen en la gráfica multidimensional, después de dar “print”. CUADRO 7-6. IMPRESIÓN DE LOS REACTIVOS COMO SALEN DEL PROGRAMA El siguiente paso, para dar sentido a la gráfica de los reactivos numerados, es re- lacionarlos de acuerdo con los resultados del agrupamiento jerarquizado, englo- bando los reactivos, con ayuda de elipses para poder hacer una interpretación de si- FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 110 militudes y diferencias, así como de centralidad y periferia (como se plantean en la figura 7.1). FIGURA 7-1. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS INTERPRETADOS Nótese que hay reactivos (elementos semánticos) más relacionados y también centrales y periféricos, como el caso de los reactivos 3 y 4 y el 5. Consideraciones finales Con estos cinco resultados se puede establecer el análisis de consenso cultural sobre un dominio semántico específico de la realidad, debido a que puede aportar elemen- tos de conocimiento estratégicos para realizar acciones de promoción de salud y, o prevención relacionados al fenómeno suicida, o ambos, desde el enfoque de la antro- pología cognitiva. Referencias Borgatti S. P. ANTHROPAC. Versión 4.93. 1992. Columbia SC. Analytic Technologies. Romney A. K., Weller S.C. Batchelder W. H. Culture as Consensus. A Theory of Cultural and Informant Accuracy. American Anthropologist. 1986. (88) 2, 313-338. Schweizer T. Epistemology. The nature and validation of anthropological knowledge. En H Russell Bernard Editor. Handbook of Methods in Cultural Anthropology (1998), (pp. 39- 87). EUA: Altamira Press. Weller S. C. Structured Interviewing and Questionnaire Construction. En H Russell Bernard Editor. Handbook of Methods in Cultural Anthropology. (1998), (pp. 365 409). EUA: Altamira Press. PARTE III Perspectivas de intervención psicológica con personas con intento suicida © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 113 CAPÍTULO 8 5HÁH[LRQHV�HQ�WRUQR�DO�VXLFLGLR�SRVIDFWXP GHVGH�OD�ÀORVRItD�GH�OD�FLHQFLD�D�OD�LQYHVWLJDFLyQ� terapéutica y estructuración de la atención médico-psicológica del suicidio en la zona alteña del estado de Jalisco Andrés Sainz Márquez Juan Enrique Sánchez Ochoa Introducción histórica al suicidio, su dimensión y filosofía El suicidio es una práctica inmemorial de la humanidad. Los primeros casos de este tipo que se conocen como una práctica social extendida entre la población, se descri- ben con mayor data en los anales de la historia del antiguo Egipto. Situación social inicial registrada por sus escribas en las inscripciones de las tumbas y templos que se data entre la 4° y 7° dinastías, en periodos de sequías, guerras y otras situaciones de conmoción social y cuya práctica era vista en esa cultura como un hecho al prin- cipio que motivó al escándalo. Después, en el antiguo Egipto el suicidio deja de ser una causa de conmoción so- cial y de mencionarse en las diferentes dinastías con escarnio, era visto como algo usual y una decisión respetable. Quizás entre ellos, el más famoso y conocido con posterioridad fuese el suicidio de la reina Cleopatra (Donadoni, 1957). Como antaño, el suicidio fue y aún lo es, una acción individual y de presencia social polémica, en especial en la cultura de occidente. Se ha visto como una acción aprobada, justificada o rechazada por los diferentes credos religiosos y códigos ético-sociales, el debate que se dio inicio antaño y a la época actual sobre este tema, sigue sin definir si es consi- derable suicidarse como una acción lícita o no. Su calificación axiológica, entre estar situado en la comisión de algo ubicado en el maniqueísmo de la buena y la mala ac- ción, de consciencia y como tema a polemizar, no cambia a través de la historia y es objetable por ello tomar una postura en contra o a favor. Es intenso el debatir al opi- nar del suicidio como tema, al igual que fue discutido por los sabios y líderes de FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 114 opinión de las civilizaciones y pueblos extintos de la antigüedad no cambia sobre su validez o no entre sus exégetas del presente siglo y milenio en curso. El estudio y debate en torno al suicidio al día de hoy, se diferencia del de antaño. En la posmodernidad se plantea su actual interés situándose sólo desde el cientificis- mo médico. Los códigos religiosos o deontológicos tradicionales son considerados por los científicos posmodernos como textos obsoletos. Sin embargo, es innegable la aportación nosológica de los estados emocionales intensos y anímicos que en ellos se describen y que se usan en las descripciones clínicas de la literatura especializada en el tema y de su abordaje terapéutico para entender las razones de sufrir del discur- sante y su terapeuta (Roudinesco, 2007). El suicidio ha pasado su baremo de legitimidad y, o abominación, o ambas, para fundamentar su debate desde el siglo XVIII sólo como tema científico. El cientificis- mo dominante se vislumbra de forma incipiente con el auge del movimiento intelec- tual de la Ilustración y el enciclopedismo, en que se ofreció luego de la Revolución francesa, la solución a los problemas sociales e injusticias de los regímenes monár- quicos europeos. La figura y pensamiento del filósofo francés FrançoisMarie Arouet, Voltaire, es decisiva tanto en sus escritos políticos como en sus obras de teatro para ilustrar al pueblo. Cándido y Micromegas (García, 1997), quizá estas sean sus obras de mayor impacto en las mentes de aquella época y se destacan en este terreno de inves- tigación filosófica sobre el suicidio. Asimismo, fue quien insistió en el suicidio como un grave problema para la seguridad y supervivencia del Estado y un tema de salud pública relevante, al dar a conocer su opinión sobre el tema a través de la voz Suicidio (Voltaire, 2000), contenida dentro de su opus, el célebre Diccionario filosófico, el cual fue leído con interés por los precursores y futuros libertadores de América (Hobsbawm, 1997). El nacimiento político de la República francesa inicia su abordaje de cambio de paradigmas de investigación con el principio político de asumir la Razón de Estado (Del Águila, 2007) y retomar lo relativo a los ciudadanos como punto de partida de la seguridad nacional y una razón de ser por el Estado y para este. Toda investigación es un asunto prioritario y al supeditar el tema de lo social en pro de esta nueva filo- sofía de supervivencia y perennidad de la organización política se ve amenazada por el espectro de las ideas del hombre libre e independiente, de los derechos del hombre y el ciudadano que se oponía al control a perpetuidad de las monarquías, del papado o las federaciones protestantes. La Razón de Estado es invocada como antecesora del nuevo dogma, de control y supresión de los inconformes de manera paradójica, con el ideal del hombre libre y derechos del ciudadano, inspirado por las ideas de la Ilustración. Surgen aquí los bandos liberal y conservador, pero ambos están de acuerdo en eliminar las conductas suicidas de su sistema político y de control social. Por ello, el tema del suicidio en que con antelación imperaba la opinión teológica, filosófica y del ritual religioso, es asumido a la caída de la monarquía dentro del nuevo Estado laico francés, para dejar- lo como tema a abordar solo con fundamentos dentro del contexto de las ciencias de la salud y conducta humana. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. REFLEXIONES EN TORNO AL SUICIDIO POSFACTUM 115A partir de la influencia de la crítica de Voltaire al sistema penal francés durante el reinado de los Luises y su caída, los legisladores de jóvenes repúblicas americanas desarrollaron en sus códigos las ideas que aquél tuvo Voltaire respecto al suicidio y que han evolucionado hasta llegar por último a ser inscritas para su atención exclu- siva al campo de la salud mental y en concreto sólo a cargo de los psiquiatras. Los países de legislación con inspiración jurídica anglosajona, entre los que se encuentra EUA, asumieron la perspectiva volteriana como válida para sus sistemas legales de defensa del Estado democrático y para preservar la salud social y la convivencia y la cultura. Años más tarde, el sociólogo norteamericano Talcott Parsons (Parsons, 1976), al estudiar el sistema social y político, definió al suicidio como un hecho social y una situación que rebasaba las capacidades de los investigadores médicos, quienes en su mayoría permanecían encerrados junto con sus pacientes en las clínicas y aislados del conglomerado social de donde procedían los males que aquejaban los relatos de aquéllos. Parsons contribuyó desde el campo de la sociología a la epistemología cien- tífica médica, con el término fenómeno social, que si bien tiene un cariz científico, es incapaz de explicar algo. El modelo médico clásico de atención (Castro, 2003) basado en esta premisa y que se deriva de la estructuración autorizada del empleo de la metodología científica, define la situación mental intensa del paciente con ideación suicida para evocar la justificación del fenómeno y abordar la prevención del hecho; así, asume la validez científica de los tres momentos que establece de atención y reclusión forzada hospi- talaria: prevención primaria, secundaria y terciaria. Sin embargo, resulta paradójico que no se enfoca a investigar el concepto vivencial del fenómeno en sí del paciente, como línea de investigación científica que por su amplitud y diferenciación no puede ser sólo sectorizada a un factor hipotético exclusivo experimental como permite el método, sino que conlleva a un sistema. Aun así, el método científico de investigación al ser confrontado con las estadísti- cas de suicidio posfactum, señala su lamentable fracaso y error de aplicación metódi- ca del que da cuenta sólo de cifras y precarios resultados. Como ya señalaron Paul Feyerabend (2003) en la filosofía de la ciencia y Larry Laudan(1994), el apego irre- flexivo de los investigadores lleva al error cuando estos dogmatizan preservar tradi- ciones de investigación que son inútiles a un tema cuya utilidad no es suficiente y, sin embargo, buscan, a toda costa forzarlo e incorporarlo al método. Los investigadores mexicanos que trabajan sobre el suicidio parecen no notarlo. Diferentes foros en torno a este proceso social se han desarrollado en el medio, aun- que estos no trascienden para revisar si la metodología científica establecida de ma- nera legal y el exclusivismo médico como forma de investigación influyen en la pre- valencia en aumento del fracaso terapéutico (CUALTOS, 2013). El doctor Alfonso Petersen Farah (2010), quien fuese secretario de salud en Jalisco, en alusión a la frase del sociólogo Talcott Parsons, resaltó durante su gestión la actualidad y el valor del término fenómeno social y en concordancia con otros investigadores (Corpas Nogales, 2011) afirmó que el suicidio debía ser tratado como un fenómeno social y no sólo en el ámbito médico. FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 116 El abordaje de este tema y su dinámica queda excluida de lex Iure y de facto a otras perspectivas epistemológicas y gnoseológicas de investigación y desarrollo. Por ello, en este trabajo se aborda la crítica al modelo único de estudio médico-científico y se realiza su aproximación del suicidio conforme a la perspectiva filosófica fenomeno- lógica, ya aprobada por otros investigadores y que suma la orientación crítica e histo- ricista inspirada en los trabajos de investigación del sociólogo alemán Georg Simmel (Simmel, 1977). El marco de trabajo y circunstancias se encuadran en México y están focalizados en la región de Los Altos, en el estado de Jalisco; en la actualidad repre- senta una de las entidades con mayor cantidad de suicidios del país, además de que se encuentra entre las primeras diez causas de muerte juvenil en este estado. De acuerdo a datos estadísticos, el mayor número de este tipo de eventos es realizado por varones hombres y en menor cantidad por las mujeres (relación de cuatro varo- nes a una mujer) y la prevalencia de las edades oscila entre los 18 a 39 años, donde el ahorcamiento es el método de autolisis de mayor empleo. Los fallecimientos por esta causa, se incrementaron en el último decenio más del 15% entre la población de Ja- lisco. Los municipios que tenían el mayor índice de suicidios eran los municipios de Guadalajara, Zapopan, Tlaquepaque, Tonalá, Puerto Vallarta. Tlajomulco de Zúñiga, Lagos Moreno (CUCS, 2012). Sin embargo, en últimas fechas, las cifras recientes apuntan a que la mayor tasa de suicidios se registra en el municipio jalisciense de Tepatitlán de Morelos, conocido en la localidad con el nombre de Zona de Los Altos; en la actualidad ésta cuenta con el 9.06% de suicidios por cada cien mil habitantes, cifra que supera con casi cuatro puntos porcentualesel promedio del resto del esta- do, que es de 5.10%. El perfil fenomenológico descrito se atribuye a un “choque” entre una sociedad conservadora y la alta migración que existe en la zona que sea el factor que pueda explicarlo. El perfil etario y psicosocial registrado se encuentra comprendido entre los 15 a 60 años, predomina en el sexo masculino y se encuentra en edad productiva, en soltería y sin apoyo social y familiar, ausencia de práctica de algún deporte y se ha asociado al proceso del suicidio. El tema suicidio posfactum, se aborda en torno a la filosofía fenomenológica por- que se considera una alternativa que aporta ideas para repensar en los modelos de atención que se han empleado sin éxito y que no lograron su propósito de contención o que fueron insuficientes una vez logrado el proceso de autolisis. Para ello es me- nester que los investigadores realicen una revisión en retrospectiva de los factores que se asociaron y si bien ya fueron descritos en la literatura como desencadenantes involucrados, no fueron advertidos dentro de los modelos en uso para ser oportunos frente a los fenómenos psicosociales implicados. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. REFLEXIONES EN TORNO AL SUICIDIO POSFACTUM 117Positivismo: un paradigma fallido para la investigación y atención del suicidio en el sistema de “orden y progreso” en México Durante el virreinato en el reino de la Nueva España, de la cual el actual México era una colonia, la investigación y la ciencia estuvo sujeta a la inspección de la Compañía de Jesús, situación que perduró durante los años de la guerra en el periodo de tran- sición hacia una nación independiente. Una vez que las jóvenes repúblicas americanas estuvieron separadas del vínculo de control imperial colonial español, quedó eliminado el comité inquisitorial y su supervisión del campo de las ciencias; esto permitió a los legisladores abordar el tema del suicidio inspirado desde el código napoleónico, mismo que le da sustento y desarrollo a los nuevos códigos legales (Ramos, 1994). En el periodo posterior a la intervención francesa, el presidente Juárez impulsó la innovación a la Ley de Educación, derivada en forma directa de la filosofía política del positivismo. A la fecha, ésta se ha convertido en el eje exclusivo de la investigación científica. Para comprender la estrechez de la investigación nacional mexicana en el tema del suicidio, es necesario exponer que su desarrollo está limitado a dicha direc- ción de investigación; esta inamovilidad, además de responder a causas histórico- políticas y médicas, priva a los investigadores del libre empleo de otros paradigmas más actuales y aplicables en este campo. Dentro de los marcos legales y de las insti- tuciones, estos se ven obligados a elaborar su trabajo fuera de otras concepciones fi- losóficas, epistémicas, metodológicas y técnicas protocolarias más útiles. Sin embar- go, resulta lamentable que en México, como señala Enrique Villalba Pérez (1985, p. 24), la pluralidad en investigación en México nunca haya existido. El ordenamiento legal para sujetarse a la opción única del positivismo (Blanquel, 1984, p. 3) como paradigma de investigación oficial en México inicia desde el siglo XIX. Su concepción y desarrollo se da a partir del trabajo del francés Isidore Marie Auguste François Xavier Comte (1798-1857), cuya filosofía designó con el nombre de positivis- mo (Atencia, 1994). Su distintiva apertura, además de su originalidad, se debe a que incorpora el empleo del término científico frente al tradicional empirismo. El positivismo científico era promisorio y de resolutiva actualidad en la investiga- ción y consistía en dar validez científica sólo a aquellos conocimientos procedentes de la experiencia; por tanto, rechazaba cualquier noción a priori y todo concepto uni- versal y absoluto. Con ello, Comte instituyó un cambio en el imaginario cultural y estructural, tanto académico como popular y en los paradigmas en investigación en todo el mundo occidental, los cuales habían rivalizado con la perspectiva de las cul- turas orientales y, en especial, con el pragmatismo norteamericano. Uno de los alumnos mexicanos de Comte fue el médico y educador Gabino Barre- da, quien incorporó las ideas comtianas en el nuevo sistema político educativo y de investigación en el emergente sistema republicano de México y que permanece como método absoluto. El problema del suicidio, desde el enfoque jurídico y científico del positivismo continuará irresoluble, máxime que desde la perspectiva médico-legal de la que se asesoran los juristas para legislar sobre el tema y autorizar amplitud en investigacio- FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR � � d �� o r� al � l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 118 nes protocolares y alternativas de atención en salud, el suicidio es la forma de muer- te más difícil de investigar y demostrar de forma indubitable (Vargas Alvarado, 1996). Esta acción presenta desde el punto de vista positivista todas las dificultades inherentes al problema que de la muerte y los hechos involucrados que se investigan y de manera automática se le transfieren sólo a la misma víctima. En contraste, fuera de los márgenes de las legislaciones y del dogmatismo de los comités académicos de investigación sujetos al positivismo, está el amplio reconoci- miento del valor útil y servicio de apoyo que hace la filosofía de la ciencia al pensa- miento del investigador el innovar. Gregory Bateson lo defiende desde la teoría sisté- mica como un recurso útil, inigualable e indispensable. Para este autor, la filosofía de la ciencia es similar al investigador como lo es el oxígeno al cerebro, por ello es en- fático en contra de los escépticos hacia esta ciencia y su utilidad. El señala con agu- deza que: “El aspirante a científico de la conducta que no sabe nada de la estructura básica de la ciencia y nada de los 3 000 años de cuidadoso pensamiento filosófico y humanístico sobre el hombre […] haría mejor en guardar silencio”(1976, p. 21). Al tenor y antes de Bateson, el sociólogo francés Durkheim había ya señalado su crítica al empleo del positivismo al escribir en contra del fundamentalismo legal que primó sólo al campo psiquiátrico. En su obra El suicidio señala: El suicidio ha sido presentado como el producto de cierto temperamento, como un episodio de la neurastenia, sometido a la acción de los mismos factores que ella. Más nosotros no hemos descubierto ninguna relación inmediata y regular entre la neurastenia y el proceso social de los suicidios (Durkheim, 1994). Sin embargo, pese a las advertencias de este teórico a los expertos de otras áreas y hacia los mismos psiquiatras contemporáneos a él acerca de las limitaciones que sus métodos de investigación les permiten, no se mantuvo la influencia volteriana por el Estado. En la actual legislación vigente en Jalisco, contraria al consejo de Durkheim, se marca sólo la pauta de investigación y tratamiento orientada en la dirección posi- tivista médico-psiquiátrica (Fracción IX, Ley de Salud mental del Estado de Jalisco, 2013). Para la investigación permitida en la actualidad sobre el suicidio, éste es un tema que queda encerrado de manera histórica y sin lógica de encuadre desde la misma ciencia con que se presenta y expone debido a los márgenes metodológicos de inves- tigación ordenados por el Estado. De esta manera, el tema del suicidio se ha conver- tido desde entonces en objeto sólo de observación y estudio, con resultados fallidos que perduran y por Razón de Estado, aún es irresoluble de manera terapéutica por la psiquiatría, elderecho, la filosofía, la sociología y en último lugar, la psicología. Hay diferentes perspectivas para conocer la etiología del suicidio que, a lo sumo, se logra establecer que el deceso fue provocado de manera intencional por su autor. No se obtiene mayor avance de lo que ya ha logrado el método científico riguroso positivista aplicado a estas ciencias y por ende, no hay todavía un consenso sobre la mejor forma de definir, legislar o de abordar con éxito la extinción de los pacientes con esta peculiar disposición a la autodestrucción. La definición realizada en el siglo XIX por Emile Durkheim, que se acepta como pionera en el campo de las ciencias © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. REFLEXIONES EN TORNO AL SUICIDIO POSFACTUM 119del hombre para definir este acto anota que el suicidio es: «todo caso de muerte que resulta directa o indirectamente de un acto positivo o negativo realizado por la vícti- ma misma, y que, según ella sabía, debía producir este resultado» (Durkheim, 2008). La clasificación del suicidio que este autor ofrece sintetiza en tres ejes sus obser- vaciones realizadas de los suicidas en París en colaboración con el policiólogo Al- phonse Bertillón y con la que desarrollará una tipología (la cual es útil todavía) para clasificar los móviles de este tipo de hecho social como: suicidio egoísta, altruista, y anómico (Durkheim, 2008) y que es empleada como un sistema descrito en los ana- les para la clasificación de que se sirven los investigadores actuales para el estudio de esta peculiar forma de decisión del propio cierre vital de un individuo. La definición posmoderna interdisciplinar manejada por la Organización Mun- dial de la Salud del suicidio incluye, además, la incorporación policiológica que seña- la el intento suicida o acción parasuicidio, situación que define la ambigüedad o el fracaso de la comisión del acto y que es definido como: Un acto con una consecuencia no fatal en la cual el individuo realiza delibera- damente una conducta no habitual con amenaza de muerte, que sin la inter- vención de otros le causará autodaño, o ingiere una sustancia superior a las dosis terapéuticas generalmente reconocidas y cuyo objetivo es producir cam- bios que él o ella desean a través de las consecuencias físicas y psíquicas reales o esperadas cercanas a la muerte (Rodríguez et al., 1997). Paul Meehl y Gregory Bateson: el conflicto de paradigmas entre la sub- ordinación científica del saber del psicólogo y sus aportaciones de in- vestigación dentro del paradigma legal y dominante de la dirección médica El Dr. Paul Everett Meehl (Grove & Llod, 2006) fue el pionero en la psiquiatría nor- teamericana en abordar el problema de separar la perspectiva médica como una for- ma unida de trabajo médico, independiente, unívoca y a salvo del resto de las pers- pectivas filosóficas y psicológicas que parecían complicar la visión entre los médicos psiquiatras en EUA. Paul Meehl propuso que la psiquiatría dejara de ocupar una torre de Babel entre las teorías contradictorias de la personalidad, caracterología o biológico-conductistas de las que no había acuerdo entre sus expositores. Para este autor, la psiquiatría debía estar libre de influencias y explicaciones elucubrativas sobre los procesos mentales y dejar atrás los comentarios filosóficos especulativos derivados de los pensamientos e influencia de investigadores afines a otras escuelas psicológicas con inspiración filo- sófica y a su vez en mutuo conflicto. Las agrias disputas de los defensores del psicoa- nálisis ante el conductismo, el humanismo y la fenomenología, la psicología de la Gestalt o el existencialismo en el campo psiquiátrico no lograban un avance. Para el Dr. Meehl, la perspectiva psiquiátrica debía ser exclusiva por su raíz desarrollada en FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR � � d �� o r� al � l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 120 una sola perspectiva biomédica y científica plural, ajena a las barras de los naciona- lismos que hacían gala en señalar “Escuelas” y lineamientos de psiquiatría sobre cómo tratar en general con los pacientes. De acuerdo a la postura dada por Meehl, la psiquiatría debía asumir la necesidad de introducir en sus procesos un orden y forma de trabajo con sistemas comprobados de algoritmos y estandarizar las decisiones terapéuticas, de armonizar los diagnósti- cos y depurar los tratamientos. Este autor afirmaba que la sistematización estadística era la forma más precisa de validar entre los psiquiatras aquello que el pensamiento clínico individual aislado y en poder de unas cuantas personas cualificadas, infería. Esto, si la forma de establecer y definir los criterios se instrumenta y utiliza como herramienta en la predicción matemática de la mecánica del proceso intelectivo hu- mano. Esta perspectiva tuvo gran aceptación y la formulación del nuevo modelo científi- co-profesional médico en apoyo de los psiquiatras fue desarrollado con base en el trabajo de la neuro-investigación y bajo la dirección metodológica del conductismo. Los trabajos de formación profesional impulsados por el norteamericano David Shakow (1942) incluyeron el entrenamiento práctico, así como la instrucción en los fundamentos y procedimientos científicos de las disciplinas cognitivo-conductuales emergentes. De la dirección combinada de estos paradigmas se desarrolla el modelo Boulder de profesionalización y estandarización de capacitación de los futuros psicó- logos clínicos, a fin de emparentarlos con los psiquiatras de esta misma área. El modelo surge luego de la conferencia de la APA en la localidad de Boulder, Nevada, EUA (1949), donde se delineó el nuevo modelo científico profesional del psicólogo que se empleó en los siguientes treinta años en ese país para regular la formación de psicólogos y psiquiatras clínicos (Altman, 1996). Sin embargo, las escuelas de psiquiatría y psicología excluidas en el estudio apor- taron críticas nada desdeñables acerca de que la observación minuciosa de los casos individuales, así como sus hipótesis y trabajos no científicos, en realidad eran la fuente de avenamiento para esta dirección. Por otra parte, el punto más endeble de la utilidad terapéutica y social que sellaba la ineficacia de esta dirección, provino del estudio del sociólogo canadiense Erwin Goffman (1961) Las instituciones psiquiátricas no valen para lo que fueron concebidas; el in- ternamiento, con sus características y consecuencias, es más un método de desajuste que de ajuste y organización del yo del paciente(…) Posiblemente la ventaja más interesante del estudio sea que si bien la mayor parte de los tra- bajos sobre el tema han sido escritos por psiquiatras, éste, sin embargo, se sitúa en una perspectiva externa; es decir, a cierta distancia del mundo profe- sional, en una perspectiva sociológica (Goffman, 1972). El debate y la superioridad de una dirección sobre otra, no ha sido todavía supera- do y aunque la metodología preponderante del paciente en potencia suicida todavía © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. REFLEXIONES EN TORNO AL SUICIDIO POSFACTUM 121es la directriz clínica, sigue sin cambio y continua su atención basada en el discurso correlativo y la inferencia analítica obtenida entre el personal designado de cubrir el caso y el paciente; modalidad que es la utilizada a la fecha por investigadores recono- cidos en la psicología y en las que el control médico, ha sido requisito necesario al servicio de estasprácticas. (Frank, 1984). El reconocimiento del antropólogo inglés Gregory Bateson como investigador en el campo de la salud mental, se sustentó en el desarrollo integrado a la antropología que desarrolló con base en las teorías de la ecología, la cibernética y en especial del trabajo del biólogo austriaco Ludwig Von Bertalanffy (1901-1972) acerca de la con- cepción de la Teoría General de Sistemas, con la que concibió una explicación alterna al dualismo cartesiano-leibiziano. Con ello Bateson tuvo los elementos para criticar al movimiento positivista científico francés y sentó las bases teóricas para inscribir que en un solo paradigma se abordase el estudio unificado de la vida y la naturaleza en un complejo sistema, sujeto a interacciones dinámicas. El trabajo de Bateson en las cien- cias de la salud y en particular el campo de la psiquiatría, estuvo avalado de mane- ra previa por el afamado psiquiatra Jürgen Rüesch, quien le dio el espacio y reco- nocimiento en los comités científicos para que Bateson, quien era antropólogo, llegase a ser valorado como pionero en la investigación de la psiquiatría con una perspectiva innovadora culturalista en los EUA desde la antropología (Calero, 2000).En una de sus obras Espíritu y Naturaleza, Gregory Bateson expone como critica a los futuros psiquiatras unidimensionados en el positivismo, y educados en el modelo Boulder: A los psiquiatras les planteé un desafío en la forma de un pequeño examen escrito, diciéndoles que cuando el curso finalizara tenían que comprender las preguntas allí formuladas. En la primera pregunta se pedían breves definicio- nes de: a) sacramento, y b) entropía. Los jóvenes psiquiatras de ese decenio eran incapaces, en general, de responder a cualquiera de las dos preguntas (…) Les estaba proporcionando a mis alumnos las nociones cardinales de 2 500 años de reflexión sobre la religión y la ciencia. Pensé que si iban a ser médicos del alma humana, debían tener al menos una base acerca de cada una de estas antiguas argumentaciones, estar familiarizados con las ideas centrales de la religión y de la ciencia (Bateson, 1993). Esta anécdota dentro del trabajo de este autor señala que la atención del personaje con ideación suicida y su situación en el mundo, sin duda es un reto para redefinir la labor neutral que en el campo de la investigación del devenir de la vida humana, deben de asumir de manera fundamental los terapeutas. La falta de investigación de otras corrientes de pensamiento en las universidades que siguen el modelo médico positivista dirigidos a la atención a este tipo en especial de pacientes están basadas en un exclusivismo radical como señaló Bateson y de manera epistemológica en este me- dio está mal dirigido y peor comprendido, además que excluye de su currículo las metodologías de investigación alternas no positivistas.Luego del trabajo del Dr. Meehl FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR � � d �� o r� al � l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 122 y las críticas del Dr. Bateson y otros muchos investigadores inconformes con el exclu- sivismo y reduccionismo para la investigación e innovación (Sentis, 2010) en EUA la psicología pasa a dividirse en dos áreas de investigación: terapéutica y de estudio, ambas impactan a los psiquiatras que optan por continuar sus estudios y especiali- zarse o doctorarse en una de las dos corrientes presentes: la psicología psicológica y la cognitivo-conductual, las cuales son las dos grandes ramas dentro de la teoría e inves- tigación en que hoy día se divide el paradigma de la psicología como ciencia y su oferta de capacitación en terapia. Al centrarse en el tema de las personas con problemas de autolisis, éste se aborda de manera directa en ellas de forma indistinta de la perspectiva y conflictos asociados a sus peculiares orientaciones de autodaño. En la práctica, ambas direcciones han dejado atrás el problema de resolver las cuestiones referentes a la cientificidad o no de sus constructos. Sus conflictos emocionales aunque pareciesen ser similares al res to de la población, marcan pautas diferentes dado el carácter de su investidura y repre- sentación social que va implícita en la petición de atención. Con la excepción de la investigación del desaparecido Dr. Carl Gustav Jung (Hart, 1999), para quien la inves- tigación y terapéutica en el suicidio junto con los temas de la religión y la espiritualidad del paciente con este tipo de ideación, son fundamentales en su manejo y atención conjunta. Con antelación, Durkheim en su estudio señala lo acertado de la observa- ción del psiquiatra suizo cuando describe que el suicidio es menor entre judíos, que entre católicos y protestantes (Rodríguez, 1990). En el campo de la investigación sobre el suicidio con el uso del método fenome- nológico de Edmund Husserl destaca la figura del psiquiatra Ludwig Binswanger, de nacionalidad suiza. Discípulo de Eugen Bleuler y amigo de Sigmund Freud, Bin- swanger complementó el trabajo de Husserl con la filosofía del existencialismo de Martin Heidegger para introducirlo a la clínica médica. Su obra es controvertida dado que este filósofo fue señalado de nazi, aunque Binswanger emplea los elemen- tos más fuertes en su argumentación terapéutica. Para Binswanger (Binswanger, 1998), el problema del suicida es asumir que tomar la consciencia del para-que-se-es-inauténtico, es un modo de acceder a la verdadera realización del propio sujeto; que por lo habitual transcurre entre el-ser-ahí-y-enton- ces-aquí, sin tener verdadera consciencia de por qué existe y actúa en conformidad a un derrotero de autoencubrimiento y que en el desconocimiento de sí mismo le lleva a vivir en el fracaso. En síntesis, este modelo de manejo que ofrece bus ca que el indi- viduo aprenda a obtener uno propio para conocerse. Por su parte, el experto en suicidio y dirección fenomenológica-existencial, el neu- ropsiquiatra austriaco Viktor Emil Frankl, afina las ideas de Jung y Binswanger. Ade- más, escribió de su propia vivencia de ideación suicida mientras estaba preso en un campo de exterminio nazi en su libro El hombre en busca de sentido (2004) en donde escribe que: “en multitud de ocasiones, son las circunstancias excepcionalmente ad- versas o difíciles las que otorgan al hombre la oportunidad de crecer espiritualmente más allá de sí mismo.” Para Frankl, la causa del suicidio es la neurosis noógena, una peculiar forma de inconvivencia del paciente y su entorno que se origina con la amplificación emocio- © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. REFLEXIONES EN TORNO AL SUICIDIO POSFACTUM 123nal de una frustración existencial que conforme se complementa en el psiquismo, le impide encontrar la manera de satisfacer su necesidad de dar un contenido coheren- te a su escala de significados, valores y trascendencia y valor de su propia vida. El problema de este original autor y de otros más, es estandarizar sus propuestas bajo la férula del positivismo y la legalidad de sus teorías y técnicas de manejo. Reto de investigar el suicidio desde afuera del sistema positivista y legalista de la psiquiatría y la psicología cognitivo-conductual De acuerdo a la OMS (1978), el principal riesgo para la realización del suicidio pro- viene de la familia y de la disolución del sistema familiar. Este concepto engloba una situación peculiar derivada de la sobrecarga de los padres o a la pérdida de los siste- mas de apoyo para los miembros de la familia. La desorganización familiar puede contribuir a la pérdida de los controles sociales que la familia suele imponer a sus miembros. Esto se refleja en loque algunos de los investigadores latinoamericanos (Jerson Muñoz et al., 2005; Valadez-Figueroa, 2005) señalan como factores desenca- denantes. Los investigadores consultados coinciden en sus trabajos de investigación en afirmar que están presentes fallas en el consenso familiar de observación de nor- mas internas, sentimientos de los integrantes de falta de comunicación y hostilidad compartida entre sus miembros, las disensiones al interior del sistema familiar de forma constante y la resolución de los conflictos con base en la superioridad de la agresión física o psicológica, sumado o no al abandono físico o emocional de alguno de los padres o de ambos y la presencia frecuente en éstos de sentimientos de deses- peranza y pesimismo seguidos de actitudes y conductas pasivas ante la propia vida y el resto de los integrantes de la familia (Pérez Martínez, 2004) . De acuerdo a la postura materialista y científica, la familia actúa como un factor socializador primario del niño y le infringe controles sociales que exceden de mane- ra clara a los que éste necesita para hacer su camino en la carrera de obstáculos que le plantean los agentes externos; además, ésta deposita en el niño un elaborado sis- tema de tabúes, lo cual se lleva a cabo como la enseñanza de los controles sociales, mediante la implantación de la culpa. Algunos tabúes son por ejemplo que la comu- nicación interpersonal se reduce a lo audiovisual; el tabú acerca de la ternura (que puede sentirse pero no expresarse), entre otros (Engels, 1884). El desarrollo de un modelo alterno de terapia que involucra a la familia inició en 1921 con el Dr. J.C. Flügel a través de su libro Psicoanálisis de la familia (1968). Desde el psicoanálisis y la sociología, se gestan nuevas orientaciones con que ha girado el debate en dar origen a diversas opiniones, teorías y escuelas para el trabajo con fami- lias y sus diversos problemas, entre ellos de integrantes con ideación suicida. Sin embargo, es destacable la influencia de investigación cualitativa de la trabajadora social norteamericana Virginia Satir (Satir, 2000), quien observa cómo datos de alte- ración que indican los síntomas de un individuo en un ambiente de detención del crecimiento y agotamiento emocional y espiritual del miembro familiar en peligro, FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR � � d �� o r� al � l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 124 se suma el aumento del sentimiento de ser explotado y abandonado; el cual, sin em- bargo, a menudo no es admitido ni comunicado a sus allegados. Se agregan los sentimientos de soledad, abandono, imposibilidad de hablar, una desolación, deses- peranza y desamparo; los cuales suelen ser asimismo retenidos y no percibidos por los demás integrantes de la familia. Por ello, señala Satir, que el error de intervención radica en que el individuo debe ser preminente en el modelo de atención. Su funda- mento epistemológico es crear un modelo de terapia basado en principios comuni- cativo-existenciales confeccionados desde los principios sistémicos-cibernéticos. Al ceñirse al camino de la psicología psicológica, los términos que definen estados de ánimo límites como los describió el psiquiatra y filósofo alemán Karl Jaspers (Ali- na, 2011); es decir, las situaciones que impiden el goce de la vida se han nombrado con palabras tales como desesperación, angustia, melancolía o depresión. Su existen- cia forma los arquetipos presentes en los seres humanos y lo que se describe a nivel de la comunicación con las palabras anteriores, son en realidad, vocablos insuficien- tes y plantean lo difícil de describir en su magnitud los tipos de vivencia emocionales que definen como señalo Frankl, el paso previo a la acción suicida. Por ende son di- fíciles de analizar desde una perspectiva científica. Si bien sentir una emoción resulta de comprensión universal al ser humano, es insuficiente para expresar lo que a nivel corpóreo y anímico se experimenta en la realidad del sujeto afligido. Tiempo atrás las palabras melancolía y hastío por la vida sirvieron para explicar el suicidio, y de hecho, fueron de uso general entre literatos y filósofos (Lerate de Castro, 2006). Desde la injerencia de las ciencias médicas como exclusivas en el tema del suici- dio a través de la influencia del Dr. Paul Meehl, en la psiquiatría se emplea hoy el epígrafe de la depresión. Esta palabra engloba el universo mismo de las emociones intensas que se sintetizan en el vocabulario de médicos y psicólogos de orientación cognitivo-conductual. En torno a la cual se agrupan y son consideradas diversas ex- presiones emocionales de los individuos. Este término facilita los indicadores del estado de la salud en el mundo y permite evaluar en forma estadística las historias de vida en el reducido consenso epidemiológico mental que le ha sido dado por la pers- pectiva médica. El eventual progreso a la alza de esta palabra en los anuarios estadís- ticos de salud mental y asociado a la acción autodestructiva humana, ha hecho de la depresión y el suicidio, una mancuerna inextricable de la dinámica explicativa suici- da mundial. (OMS. 2007). Durante el pasado siglo XX, la mayor incidencia suicida estaba en el rango etario superior a 74 años. En la tendencia actual se ha convertido en un progresivo aumen- to de frecuencia en la morbilidad y mortalidad por suicidios en adolescentes y los adultos jóvenes, en especial de sexo masculino, tanto en Europa como en América Latina. En este último continente, la tasa de suicidio aumentó entre jóvenes (15 a 24 años) desde 4.5 en 1950, a 13.2 en el 2000. Mientras en la primera mitad del siglo XX el suicidio aumentó conforme la edad, hoy, en cambio, en un tercio de países con información confiable, las tasas son superiores para los de menos de 45 años que para quienes están sobre esta edad, lo cual es independiente del nivel de riqueza o industrialización del país (WHO. 2006) © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. REFLEXIONES EN TORNO AL SUICIDIO POSFACTUM 125La anomia, palabra señalada por Durkheim (Durkheim, 275) para designar el fra- caso del sistema de orden y progreso de la Francia de su época, dio paso con posteri- dad al actual concepto clínico de la depresión, avalado desde las ciencias médicas; mismas que han sido delimitadas como exclusivas por el Estado político para ser las únicas autorizadas en exponer sobre el tema del suicidio. A través de la influencia del Dr. Paul Meehl, este término engloba el universo mismo de las emociones intensas que se sintetizan en el vocabulario de médicos y psicólogos de orientación cognitivo- conductual la tragedia de la vivencia individual humana en el fracaso existencial y sus razones. En torno a la depresión se agrupan las individualidades de cada caso y son sólo consideradas las diversas expresiones emocionales de los individuos; además, este concepto facilita la comunicación entre profesionales y calibra los indicadores del estado de la salud mental en el mundo y permite evaluar de manera estadística las historias de vida en el reducido consenso epidemiológico de la enfermedad mental, que al suicidio le ha sido dado por la perspectiva médica. La depresión y el suicidio son una mancuerna inextricable de la dinámica explicati- va suicida mundial. (OMS. 2007). Sin embargo, queda por valorar el cambio en la imaginación al poder del Estado y sus detentadores, para dar cabida a otras perspecti- vas que tiene el mismo derecho a ser tenidas en cuenta y que por ser posteriores a la legislación vigente, al ser revaloradas, pueden ayudar en grado sumo a resolver esta problemática social,al margen del esquema político y científico del fallido orden y progreso que tiene que ahondar en el problema de la situación familiar en México, desde las lecciones de vida, de la anomia y del fracaso existencial del suicida posfactum. Referencias Altman, I. A. (1996). Higher education and psychology in the millennium. American Psychologist, 51, 371-378. Atencia, J. M. (1994). Augusto Comte y la metafísica (pp. 25-31). España: Philosophica Malacitana, 7. Bateson, G. (1976). Espíritu y Naturaleza, Buenos Aires: Amorrortu editores. Bateson, G. (1993), op. cit. Binswanger, L. (1988). Tres formas de la existencia frustrada. Buenos Aires: Amorrurtu editores. 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Éstos tratan de innovar la teoría al pesquisar el papel del masoquismo en el intento suicida y dar respuestas a por qué sólo se introyectan los factores malos (Berg, 1990); además, reportan que la vivencia de desestimación de parte de alguna figura parental provoca incredulidad y descon- fianza (Kiviranta, 2003). Otros exponen que la vivencia de angustia la descargan en el cuerpo al suponerlo causante de las mismas. El odio y la envidia así como los im- perativos de un superyó arcaico son lanzados hacia el propio cuerpo (Bell, 2001). Es importante decir que en la historia del psicoanálisis el estudio de caso es fundamen- tal en tanto que es un modo de reportar la intervención que se hace en la consulta en contraste con la teoría. El presente trabajo tiene por objeto la exposición del marco teórico-metodológico que se utilizará en el análisis de un sujeto en el subproyecto simbolización del fenó- meno suicida. Para ello primero se desarrollará la importancia que tiene el estudio de caso como modo clásico de análisis del tratamiento de los analizantes y se ponderará, además, su utilidad en el campo de la trasmisión(1)1. 1. Freud (1989I:171) discurre acerca de la posibilidad de que el psicoanálisis pueda enseñarse en la universidad y advierte que la enseñanza quedará enmarcada en la teoría, porque sabía que la formación en psicoanálisis no puede reducirse a la trasmisión teórica. Por lo tanto, es necesario transmitirlo como “experiencia práctica, que aparte de adquirirla a través de su pro- pio análisis, podrá lograrla mediante tratamientos efectuados bajo el control y la guía de los FENÓMENO SUICIDA: UN ACERCAMIENTO TRANSDISCIPLINAR © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. 130 En un segundo momento, como parte del marco teórico, se desarrollará la narra- tiva metapsicológica usada por Freud para explicar el funcionamiento psíquico, con énfasis en la vinculación que éste hace entre el fenómeno suicida y la melancolía. Por último, se presentará una síntesis del método Algoritmo David Líberman (ADL) que se utilizará para analizar las entrevistas. El elemento diferencial de esta propuesta metodológica radica en que la presentación del caso se hace mediante un análisis del discurso (relatos y actos del habla). Se advierte al lector que el manejo de estos apartados deja como encargo para un capítulo posterior desarrollar cómo es la instrumentación del método, así como su aplicación, presentación de resultados y conclusiones de los casos analizados. Estudio de caso La escritura de Freud, propia de un gran literato, le permite abordar las sesiones de sus consultantes como estudios de caso, forma singular que todavía resulta impor- tante en la trasmisión psicoanalítica. El caso clínico es un instrumento epistémico en la formación del analista (Laurent, 2006). Al discurrir sobre el inicio de la sesión clínica, Lacan se pregunta “¿qué es la clíni- ca psicoanalítica? No es complicado, la clínica tiene una base: es lo que se dice en un psicoanálisis” (Lacan, 1977, p.7). La construcción y presentación del caso clínico es una herramienta fundamental en la formación y transmisión del psicoanálisis, ade- más de una práctica que sirve para el control, no sólo del caso sino del acto del ana- lista y de la implicación de éste en su práctica (Laurent, 2006). Por su parte Nasio (2007) asevera que un caso es el relato de una experiencia singular, escrita por un terapeuta para dar testimonio de su encuentro con un paciente en miras de innova- ción teórica. De forma independiente al propósito con el que se escribe, un caso apunta siempre a ser leído y discutido y puede tratarse del informe de una sesión o de manera amplia el desarrollo de una cura; puede incluir un estudio de los síntomas del analizado o extenderse a la presentación de su vida y sus transformaciones. El caso, es un escrito que pone en escena una situación clínica que ilustra una elabora- ción teórica y que es presentado de un modo narrativo. Por ello, es posible conside- rarlo como el paso de una demostración inteligible a una presentación sensible. El punto de partida de Freud al escribir un caso siempre se trata de la aprehensión de éste en su singularidad, en parte en eso consiste su invención, su descubrimiento (Freud, 189O). En un inicio el relato del caso freudiano siguió el modelo de la novela goethiana. Los sufrimientos de Dora deben mucho, en su forma de expresión, a los sufrimien- tos del joven Werther que habría atravesado el idealismo alemán. El modelo del rela- to sigue al sueño y sus asociaciones, tal y como Freud lo explicita en su libro Interpre- psicoanalistas más reconocidos.” Freud (1989Q, p. 249). El legado freudiano ha dejado como marco para la de la transmisión lo que se conoce como el trípode: análisis – supervisión – es- tudio de la teoría. © E d it o ri al E l m an u al m o d er n o F ot oc op ia r si n au to riz ac ió n es u n de lit o. &hE��D�Ed��/ME�d�MZ/�KͳD�dK�K>M'/�����^����>�W^/�K�E�>/^/^�^K�Z���>�/Ed�EdK�^h/�/�� 131tación de los sueños. Éste, logra dar una forma narrativa a la estructura, liberada de los constreñimientos del ideal, así como integrar la sesión analítica, en esencia anudada en la disimetría del analista y del analizante, en un mismo relato continuo del diálo- go del sujeto con su inconsciente (Laurent, 2006). La importancia e innovación en la investigación desarrollada radica no sólo en usar el estudio de caso para la enseñanza, supervisión o trasmisión, sino además con intención investigativa; ya que recurrir a instrumentos metodológicos bajo procesa- miento de la información de manera ordenada puede dar mayor soporte a los repor- tes de investigación. Además de recurrir al recuerdo de la sesión y las notas se utilizó el análisis discursivo, lingüístico vía la transcripción del texto; esto en consonancia con las investigaciones psicoanalíticas del lenguaje realizadas por Maldavsky (2004; 2008; 2013) y sus colaboradores. Marco teórico “El saber es lo que hace que la vida se detenga en un cierto límite frente al goce…el camino hacia la muerte no es más que lo que llamamos goce” (Lacan 1992, p. 17). Antes de iniciar el desarrollo del marco teórico se harán algunas consideraciones sobre los supuestos antropológicos de Freud. Éste atribuye al humano un estado de indefensión desde el nacimiento, así como una gran capacidad de autoplastía y alo- plastía. Si bien la fuente de los sufrimientos puede devenir de la naturaleza, la con- dición y limitación corpórea y de las relaciones entre los individuos, estos últimos dejan huellas muy significativas en la vida psíquica del individuo (Freud, 1989N). Freud reconoce que a diferencia de los animales, el hombre no sólo tiene la capaci- dad de adaptarse sino también de alterar el mundo; con base en este postulado es posible agregar otro atributo que subyace en su propuesta, a saber: el humano tiene tanto la capacidad de obrar sobre las cosas y los otros como también sobre sí mismo. De esta última frase se puede derivar que el sujeto enuncia, es enunciado y puede tomarse como objeto pasivo o activo de sus propios impulsos o anhelos introyectados de los padres y, o ideales de su época en sus enunciaciones y relatos, o ambos. Dada la influencia de la ciencia de su tiempo, Freud reconoce al humano como un producto de la evolución y del desarrollo de las culturas