LIGAMENTO PERIODONTAL E TÉCNICAS DE INJEÇÃO ANESTÉSICA INTRAÓSSEA

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LIGAMENTO PERIODONTAL E TÉCNICAS DE INJEÇÃO ANESTÉSICA INTRAÓSSEA: ALTERNATIVAS AO BLOQUEAMENTO DO NERVO MANDIBULAR
RESUMO: Panorama e visão geral. A realização da anestesia mandibular baseia-se tradicionalmente em técnicas de anestesia de bloqueio do nervo tais como os métodos Halsted, Gow-Gates e Akinosi-Vazirani. Os autores apresentam duas técnicas alternativas na aplicação da anestesia local nos dentes inferiores: a injeção no ligamento periodontal (PDL, em inglês) e a Injeção intraóssea (IO, em inglês). Os autores também apresentam indicações e complicações associadas a estas técnicas. Conclusão. A injeção PDL e a injeção IO são técnicas anestésicas efetivas para administrar as falhas do bloqueio do nervo da mandíbula. Implicações clínicas. Dentistas podem achar estas técnicas alternativas úteis à anestesia de bloqueamento dos nervos da mandíbula. Palavras- chave. Anestesia dentária; anestesia local; injeção no ligamento periodontal; Injeção intraoessea.
O desenvolvimento de agentes anestésicos locais efetivos e seguros tem sido um importante avanço nas terapias dentárias. Sua efetividade anestésica, entretanto, as vezes é inadequada, particularmente após a realização do bloqueamento do nervo mandibular. Os nervos que fazem conexão com os dentes inferiores e o tecido periodontal estão involtos no osso. A espessa placa cortical da mandíbula prejudica a difusão de soluções anestésicas na mandíbula, limitanto frequentemente a efetividade de infiltração da anestesia. 
Técnicas anestésicas alternativas que podem superar esta barreira estão disponíveis. A técnica anestésica de Ligamento Periodontal (PDL) envolve o uso de uma injeção de alta pressão para forçar a solução anestésica local através do PDL no osso medular esponjoso em torno de um dente. A técnica anestésica intraóssea (IO) requer a perfuração mecanica da espessa placa cortical entre as raízes dos dentes para permitir a deposição da anestesia local dentro do osso esponjoso que envolve o dente. Estas técnicas permitem a difusão da anestesia ao redor do alvéolo para anestesiar todos os nervos que alimentam a polpa dentária. A anestesia está frequentemente limitada ao dente específico que está sob tratamento.
A INJEÇÃO ANESTÉSICA NO LIGAMENTO PERIODONTAL
 A técnica de injeção anestésica PDL, também chamada de "técnica de injeção intraligamentar", pode induzir à anestesia local tanto nos dentes superiores quanto inferiores. Embora ela seja utilizada como técnica anestésica primária (quando um único dente requer anestesia por um intervalo de tempo menor), dentistas utilizam, na maioria das vezes, a técnica PDL quando o bloqueamento do nervo da mandíbula é mal-sucedido.
 Dentes com pulpites irriversíveis geralmente são considerados os mais dificeis de anestesiar e frequentemente requerem anestesia complementar. Investigadores fizeram um levantamento com membros da Associação Americana de Endodontistas para avaliar o uso de PDL complementar e Injeções IO. Eles descobriram que pulpites sintomáticas irreversíveis era o diagnósticos endodôntico que mais requeria alguma forma de anestesia suplementar, com a técnica de injeção anestésica PDL sendo a mais frequente administrada.
A técnica de injeção anestésica intraligamentar PDL foi introduzida no começo do século XX e ganhou popularidade nos anos 1970 quando seringas dentais de alta-pressão tais como as canetas Peripress (Panadent, Kent, Inglaterra) e Ligmaject (Henke-Sass, Wolf, Tuttlingen, Alemanha) foram introduzidas. Estas seringas podiam ser manuseadas com uma mão e eram capazes de portar pequenos volumes de anestesia a partir de cartuchos dentários padrões a altas pressões hidrostáticas necessárias para a injeção anestésica PDL. Hoje, há um conjunto de equipamentos mecânicos e assistidos por computadores projetados especificamente para a técnica de injeção anestésica, incluindo o Sistema de Administração de Anestesia de Fluxo Intraossea (Pro-Dex, Irvine, Calif.), a seringa com controle de conforto centro-oeste (Dentsply profissional, York, Pa.), o Sistema de Anestesia Computadorizado - STA, em inglês - (Milestone Scientific, Livingston, N.J.), o microprocessador The Wand (Milestone Scientific) e o instrumento CompuDent (Milestone Scientific). Embora autores dos três estudos não tenham relatado uma eficácia maior no uso de instrumentos computadorizados, esttas ferramentas podem fornecer uma vantagem ao garantir um controle mais preciso da velocidade e da pressão da injeção.
Os procedimentos de administração são similares ao se utilizar uma seringa convencional ou uma seringa voltada pra a técnica de injeção anestésica LP. Malamed recomendou o uso de agulhas dentais de curto calibre (27 ou 30) para esta técnica. Ao aproximar a ponta da agulho do suco periodontal na face mesial ou distal do dente, leve-a até a base da fenda periodontal. Com o bisel orientado em direção a superficie da raiz, leve a ponta da agulha até o Ligamento Periodontal (LP) entre a superfície da raiz e o osso alveolar adjacente. Administre uma pequena quantidade (0,2 mililitros) de solução anestésica lentamente. Para garantir que a solução está sendo aplicada dentro do tecido, você deve sentir resistência. Embora seringas variem de acordo com o fabricante, a técnica geralmente requer deposição de pelo menos 0,2 ml para cada raiz do dente. As figuras 1, 2 e 3 mostram a orientação da seringa e a o posição da ponta da agulha no LP. 
 O nome da técnica pode confudir. Embora a solução seja depositada no segmento coronal do LP, a anestésico não é forçado para baixo do ligamento periodontal ao ápice do dente, mas em vez disso, é redirecionado para o entorno do dente esponjoso através de fenestrações no álveolo dental. Ao contrário da placa cortical dos dentes inferiores, o álveolo dental tem multiplas passagem para acomodar os vasos sanguineos que abastecem o periodonto. Investigadores usaram um cachorro para simular esta técnica clínica e avaliaram a distribução da anestesia local depois que a injeção no LP foi administrada.. Ao administrar a soluçao contendo partículas de carbono suspenso eles descobriram que a solução estava distribuída nos tecedios leves e nas estruturas adjacentes mais duras próximas ao dente. A distribuição foi consistentemente mais ampla quando eles administraram injeções de pressão moderada a forte. A conclusão dos investigadores foi que a técnica de injeção anestésica no LP era um exemplo de técnica de injeção anestésica Intraóssea.
 Os resultados da primeira publicação da avaliação clinica das técnicas de injeção anestésica mostraram que as taxas de sucesso variaram de 60% para terapias(tratamento) endodonticos para 100% em tratamentos periodonticos e extrações de dente. O início da anestesia foi rapido, e a duração da anestesia foi de 30 a 45 minutos. Reações adversas incluiram dor durante a administração da injeção, sensibilidade no local da injeção após o tratamento e sensação subjetiva de que o dente foi elevado durante a obstrução ou alto após o tratamento. Pesquisadores relataram ainda resultados similares em outro estudo comparativo. Eles observaram também um leve aumento na frequencia cardíaca.
 Pesquisadores compararam o Bloqueamento do Nervo Alveolar Inferior (BNAI, complementado com a técnica de injeção anestésica bucal de infiltração, com o BNAF complementado com a injeção anestésica do LP. O sucesso anestésico em pacientes com pulpites irreversíveis no primeiro moral inferior para estas combinações de tratamento foi comparável (81% versus 83%; P>.05).
 Pesquisadores tentaram determinar o agente anestésico local mais efetivo para a técnica de injeção no LP. Eles compararam injeções de 4 % de articaína com 1:100,000 epinefrina com 2% de lidocaína com 1:100,000 epinefrina administradas com a injeção no LP e não descobriram diferenças significativas na dor durante a administração da injeção, aumento da frequencia cardíaca e dor pós-tratamento. Fazendo um teste de polpa elétrico nos molares inferiores para avaliar a eficácia anestésica, estes perquisadorescompararam 1,4 mL de 4% de Articaína com 1:100,000 epinefrína com 1,4 mL de 2% de lidocaína com 1:100,000 de epinefrina administrada com a injeção no LP e descobriram que a anestesia polpar era comparável para os dois anestésicos. (86% para a solução de articaína e 74% para a solução de lidocaína; P>.05).
 Por necessitar apenas um pequeno volume de solução anestésica local, a toxidade sistêmica da técnica de injeção anestésica no LP é raramente relatada. A técnica de injeção anestésica no LP fornece uma vantage sobre o bloqueamento regional do nervo na medidae em que induz a anestesia em apenas um ou dois dentes. Nas situações em que uma anestesia de curta duração é necessária, a ténica de injeção anestésica no LP pode ser o tratamento mais adequado. Esta técnica evita a inserção profunda da agulha associada com o bloqueamento regional da mandíbula e pode ser considerada uma técnica alternativa mais segura para pacientes com alterações de coagulação. Por exemplo, Yamashiro e Furuya descreveram um caso de um paciente que teve um grande hemogioma na mandíbula.Eles administraram uma injeção no LP para evitar a possível ruptura, o trauma vascular e o sangramento excessivo que ocorreu potencialmente com o BNAI.
 A eficácia anestésica da técnica de injeção anestésica no LP pode ser insegura caso a agulha não seja prosicionada precisamente. Malamed recomenda não administrar injeção em locais periodonticos infectados ou inflamados. As recomendações atuais da Associação do Coração Americana não fornecem orientação específica com relação a profilaxia antibiótica ao se administrar a injeção no LP. As recomendações declaram que a profilaxia antibiótica não é necessária com as injeções anestésicas rotineiras através de tecidos não-infectados. Entretanto, mesmo quando administrada através de um tecido periodontal saudavel, a injeção no LP tem induzido a bacteremia. Considerando o portencial da bacteremia de induzir à endocardite bacteriana, dentisas deveriam considerar a profilaxia antibiotica ao administratem (aplicarem) injeções no LP, particularmente quando administrarem uma injeção através de um tecido periodontal inflamado. Para os poucos pacientes que tem um risco conhecido de desenvolver uma endocardite induzida por bacteremia, evitar o uso da técnica de injeção anestésica no LP é uma alternativa prática quando possível.
 Uma desvantagem de usar rotireiramente a técnica de injeção anestésica no LP é que alguns pacientes relatam sensibilidade no local da injeção um ou dois dias após o tratamento. Entre as técnicas de injeção anestésica local usadas comumente, pacientes descreveram a aplicação da agulha durante a administração no BNAI como o mais doloroso, seguido pela técnica de injeção anestésica no LP, pelainjeção de bloqueamento do nervo mental e pelas técnicas de injeção anestésicas de infiltração. Eles relataram que a técnica de injeção anestésica no LP foi a mais inconfortavel durante a deposição da solução.
 A posição da agulha e a pressão da injeção podem causar trauma ao tecido e um desconforto pós-operatório na sequencia. A técnica de injeção anestésica no LP não é recomendada para dentição primária, por haverem casos de hipoplasia do esmalte e hipomineralização na dentição permanente adjacente ao local da injeção. Os resultados de avaliações histológicas, após ter sido administrada a injeção no LP, indicou danos mínimos a crista óssea, seguida por um reparo e cura rápidos. Outros pesquisadores observaram ruptura do tecido do LP e indicações de reabsorção radicular com avaliações microscópicas do periodontico canino após terem administrado injeções anestésicas no LP
 Pacientes as vezes relatam ter uma sensação de que o dente anestesiado fica saliente após a administração da injeção anestésica no LP. Esta sensação pode ser minimizada se o dentista evita o uso excessivo de pressão e volume.
 INJEÇÃO ANESTÉSICA INTRAOSSEA
Embora as técnicas de injeção anestésica de infiltração no maxilar possam ter taxas de sucesso de 95% ou mais, as taxas de sucesso do BNAI geralmente variam entre 80% e 85%. Taxas de sucesso mais baixas podem ocorrer devido à maior densidade da placa alveolar bucal (que reduz a infiltração supraperiostea), ao acesso limitado do nervo alveolar inferior e ampla variação na neuroanatomia.
 Com pulpites, hiperagelsia pode ser outra razão pra falha anestésica. Tecidos inflamados podem alterar o potencial da membrana de descanso dos nervos e diminuir os limiares de excitabilidade, mudanças que não estão restritas a uma polpa inflamada mas podem afetar toda a via neural extendendo-se para o sistema nervoso central. Portanto, técnicas rotineiras de anestésia local podem não impedir a transmissão nervosa adequadamente por causa dos baixos limiares de excitabilidade.
A descrição da técnica de injeção anestésica intraoessea foi publicada pela primeira vez em 1910. O autor descrreveu uma técnica para aplicação da nestesia local na ponta da raiz através de uma pequeno perfuração. A ténica teve pouca popularidade pporque destistas relutavam em acabar perfurando o osso o osso cortical e tinham dificuldades em inserir uma agulha de maneira precisa no estreito espaço do buraco perfurado. Técnicas anteriores incluriam a instrumentação com uma broca de meia volta ou um escareador endodontico motorizado e uma agulha de calibre curto 27. O volume de anestésico administrado variava entre 0,5 e 1,5 mL. Devido a falta de ajuste minimo entre a agulha e o buraco, o volume efetivo frequentemente era menor que o total de volume administrado por causa do vazamento no local da injeção
Instrumentos. A medida que as técnicas de intraóssea (IO) evoluíram, instrumentos foram projetados para controlar a deposição da solução, incluindo o Sistema Stabident (Fairfax Dental, Miami) e o Sistema de anestesia dentário X-Tip (Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla.). A técnica requer a perfuração do osso cortical através da realização de um pequeno furo entre as raizes dos dentes com um instrumento rotatório específico. O dentista faz a perfuração aproximadamente 5 milímetros apicais até a papila bucal. APlicar uma pressão constante quando o perfurador está contra a placa cortical pode levar ao acúmulo de calor. Malamed recomendou usar movimentos de bicagem leve com o utensílio a medidad que o perfurador atravessa a placa cortical. O sistema X-Tip tem um design único que deixa um guia no lugar após a perfuração do osso cortical a fim de tornar mais fácil a inserção da agulha através do furo. A administração de uma injeção de um quarto até a metade de um cartucho de anestésico local por meio de uma pequena agulha guiada denro do osso trabecular pode induzir a anestesia. (figuras 4, 5 e 6)
Inicialmente, dentistas usavam a técnica anestésica IO como uma técnica complementar quando o BNAI falhava, especialmente em casos de pulpites irreversíveis. Com o advento de produtos tais como Stabident e X-Tip, as técnicas tem ganhado popularidade como uma ténica primária para anestesiamento de um único dente inferior. Embora dentistas usem a técnica IO na maioria das vezes para aplicar anestesia em um único dente, eles podem usá-la para anestesiar multiplos dentes do messmo quadrante, a depender do local da injeção e do volume de anestésico injetado.
 Quando uma BNAI foi complementada com uma injeção IO, pesquisadores relataram um aumento substancial no taxa de sucesso geral da anestesia para os primeiros e segundos pré-molares. Para dentes com pulpites irreversíveis, a administração de uma injeção IO suplementar aumentou o sucesso total da anestesia polpar. O efeito da anastesia após a administração da injeção IO foi quade imediato. Os resultados do estudo indicaram que a anestesia polpar tem uma duração de 60 minutos quando usada com um vasoconstritor e aproximadamente 15 a 30 minutos quando usada sem um vaso constritor
Contraindicações. Contraindicações ao uso da técnica de injeção anestésica IO incluem graves doenças periodontais ou infecção apical aguda. Formação de fistula tem sido relatadanos locais de perfuração. Esta técnica deveria ser usada cautelosamente em casos nos quais as raízes dos dentes estão tão próximas que elas evitam o acesso claro do osso trabecular interdental. Uma contra-indicação relativa é quando há dificuldade de perfuração na placa cortical onde ela é espessa, tais como áreas distais ao segundo molar, aumentando a chance de fratura perfuradora. Algumas áreas da mandíbula também podem ter ossos esponjosos contritos, os quais podem impedir a distribuição da anestesia.
Efeitos adversos e complicações. Há alguns possíveis efeitos adversos e complicações ao se utilizar a ténica IO. Palpitações cardíacas frequentemente ocorrem quando um vasopressor contendo anestésico é usado. Para minimizar o risco, uma inserção lenta usando um anestésico local sem um vasopressor, como mevipacaína de 3% é recomendado. Deve ser administrado de uma única vez apenas um oitavo a um quarto do cartucho dental até a anestesia adequada ser alcançada. Sabendo queo osso esponjoso da mandíbula é vascular, deve-se manter o volume de anestésico local no mínimo recomendado para evitar uma rapida absorção sistemica e overdose.
O uso de vasoconstritores vai ser escolhido segundo as necessidades do tratamento e o historico de saúde do paciente. Pacientes com doenças cardiovasculares moderadas ou severas ou que estão tomando antidepressivos tricíclicos ou adrenérgicos B não-seletivos ao bloqueio de agentes são fracos candidatos para o uso da técnica de injeção anestésica IO quando soluções contendo epinefrina ou corbadrina são usados. Pesquisadores relataram um breve aumento na frequencia cardíaca após a administração de soluções anestésicas contendo vasopressores por meio de injeções IO. Conggins e seus colaboradores descobriram que 60% dos participantes relataram perceber um aumento na frequência cardíaca, determinado por meio de um questionário subjetivo após a administração de uma injeção IO de 1,8 mL de 2% de lidocaína com epinefrina 1:100,00. Replogle e seus colaboradores relataram que 67% dos participantes tinham um aumento objetivo na frequencia cardiaca, dterminado por meio de eletro cartiografia quando 2% de lidocaína com apinefrina 1:100,000 foi administrada por meio de uma injeção IO. O aumento média na frequencia cardiaca foi de 28 batidas por minuto. Pesquisadores acharam resultados similares de aumento na frequencia cardiaca em outros estudos quando anestésicos locais com vasoconstritores foram administrados. Replogle e seus colaboradores e Chamberlain e seus colaboradores não observaram nenhuma mudança clínica significante não pressão sanguínea após a administração de injeções IO de 2% de lidocaína com 1:100,000 de epirefrina.
No geral, os resultados de todos estes estudos mostraram que a frequência cardiaca retornou ao normal dentro de quatro minutos na maioria dos pacientes. Para reduzir a ansiedade do paciente, é importante informa aos pacientes que eles podem sentir um leve aumento na frequencia cardiaca e que quaisquer sintomas de palpitação são de curta-duração e irão se dissipar rapidamente. A administração de injeções IO com 3% de mepivacaína simples nao produziu um aumento clinico significativo na frequencia cardiaca, então nao há necessidade de informar aos pacientes sobre um aumento na frequencia cardiaca com o uso de mepivacaína 3% sem um vasoconstritor.
A dor durante a perfuração, assim como após o procedimento é outra complicação. Reisma e seus colaboradores observaram que 27 por cento dos pacientes relataram terem dor moderada e 6% relataram ter dor intensa durante a administração da injeção. Houve uma incidencia de dor pós-operatoria de 2 a 15% no local da injeção que se dissipou em poucos dias e uma incidencia de inchaço, hematoma ou puruçência que sarou dentro de duas semanas. 4% a 13% dos pacientes relataram que sentiram o dente "alto" por poucos dias após a administração da injeção IO.
Embora rare, a separação do perfurador ou agulha pode ocorrer. Se isto acontecer, a cânula do perfurador ou da agulha geralmente se aloja no osso. Uma pinça pinça hemostática pode ser usada para remover o fragmento do osso. A perfuração da placa lingual do osso ou ferimento das raizes do dentes podem ocorrer. A técnica de injeção anestésica IO não é recomendada em áreas de dentição mista por causa da insuficiente de osso esponjoso e possibilidade de desenvolver germes dentários danosos.
CONCLUSÕES
Técnicas de injeção LP e IO podem ser usadas em odontologia para provocar a anestesia local. Elas fornecem abordagens alternativas para o aplicação efetivo de anestesia em procedimentos odontológicos mandibulares e são particularmente úteis quando o bloqueamento do nervo mandibular falha. Reações adversas tais como o estímulo do sistema cardiovascular, desconforto com a pressão da injeção e sensibilidade no pós-operatório foram relatadas. Métodos anestésicos avançados que permitem uma administração controlada podem minimizar reações adversas associadas com estas técnicas alternativas.
FIGURA 1. Fotografia intra-oral mostrando a posição da agulha na técnica de injeção anestésica para o ligamento periodontal
FIGURA 2. Radiografia mostrando a posição da agulha na técnica de injeção anestésica no ligamento periodontal.
FIGURA 3. Ilustração da posição da agulha na técnica de injeção anestésica periodontal. 
FIGURA 4. Fotografia intraoral mostrando a posição da agulha na técnica de injeção anestésica intraóssea. Imagem da X-Tip reproduzida com a permissão da Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla.
FIGURA 5. Radiografia mostrando o local de perfuração na técnica de injeção anestésica intraóssea.
FIGURA 6. Ilustração da posição da agulha na técnica de injeção anestésica intraóssea. Imagem da X-Tip reproduzida com permissão da Dentsply Maillefer, Tulsa, Okla.