apostila psicoterapia breve focal

Prévia do material em texto

I N T R O D U Ç Ã O
 A psicoterapia breve é a técnica de maior interesse atual na área de saúde mental. Durante a Segunda Guerra Mundial, os especialistas em saúde mental foram forçados pelas circunstâncias a atuar com objetivos mais imediatos. Ficou evidente então que bons resultados terapêuticos podiam ser atingidos em poucas sessões e os tratamentos longos passaram a ser questionados como não sendo o único meio de se atingir o êxito na terapia.
 Nos últimos anos ocorreu uma demanda crescente de atendimento psicológico como o resultado de vários fatores: divulgação da psicologia através dos meios de comunicação de massa, crescimento demográfico acelerado, pressões da intensa urbanização e deterioração acentuada da qualidade de vida. Houve uma proliferação de instituições e organizações que se propunham a dar atendimento psicológico a esse público em expansão, mas que não dispunham de espaço físico e pessoal suficiente para oferecer tratamento a longo prazo ao grande número de clientes que necessitava auxílio. Foi preciso pensar em modalidades de atendimento psicológico que não exigissem sessões muito freqüentes e duração excessiva do tratamento. Portanto, a valorização e desenvolvimento da PB forma estímulos por um inegável componente sócio econômico. Além deste, necessidades oriundas das próprias características do paciente levaram o próprio S. Freud, já em 1918, a preconizar a adaptação das técnicas psicanalíticas às condições psicológicas ou sociais do paciente.
 É importante esclarecer que a PB é uma técnica que não deve ser utilizada indiscriminadamente em instituições, somente por possibilitar o atendimento de maior número de casos em menor espaço de tempo.
 Pretendo demonstrar que a PB é uma técnica específica, com características próprias e que não significa simplesmente o encurtamento de um processo terapêutico. Se assim fosse, qualquer técnica terapêutica poderia ser chamada de PB, desde que se reduzisse o número de sessões e/ou encurtasse a duração do tratamento. Apesar destes serem fatores importantes, outros aspectos vão identificar e conferir especificidade à PB: o uso da técnica focal (que implica na tríade – planejamento, atividade e foco) e a vivência de “experiências emocionais corretivas” nas sessões terapêuticas.
 Acreditamos que a explicação do como e do por que se dá a cura terapêutica deve ser buscada no conceito de experiência emocional corretiva de F. Alexander. Através deste conceito teremos a possibilidade de compreender o processo e os resultados obtidos em PB e estabelecer os limites nítidos de sua técnica e o suporte para um referencial teórico técnico próprio.
 No Brasil encontramos duas correntes influentes no campo da PB. A corrente inglesa, que explica a técnica focal baseando-se essencialmente na teoria psicanalítica; e o grupo argentino, que ao procurar caracterizar a base teórica da PB como distinta da psicanalítica acaba por enfatizar o aspecto cognitivo, aproximando-se das abordagens de “modificação do comportamento” que seguem a teoria da “aprendizagem social”. Tanto a corrente inglesa com a argentina, possuem vários pontos em comum, divergindo porém quanto à explicação do mecanismo de funcionamento de técnica focal. Para o grupo inglês, o fator de cura mais importante é o insight transferencial; para o grupo argentino a natureza do processo terapêutico em PB se relaciona com os insights cognitivos. Iremos demonstrar que a “experiência emocional corretiva” é o veículo pelo qual se dá o processo de transformação que possibilita o êxito terapêutico.
 O terapeuta de PB, ao procurar compreender seu paciente de modo a criar experiências emocionais corretivas durante o tratamento deverá basear-se numa determinada teoria a respeito do psicodinamismo do ser humano. Freud criou o termo psicanálise e usou-o referindo-se à técnica terapêutica ao método de investigação e à teoria científica ou metapsicologia. Usaremos a metapsicologia freudiana como ponto de referência teórico na avaliação e compreensão do psicodinamismo do paciente de PB, ressaltando entretanto que a PB é uma técnica com características distintas da técnica psicanalítica, ainda que o paciente seja visto sob a ótica da metapsicologia freudiana.
HISTÓRICO DA PSICOTERAPIA BREVE
 É sabido que no início da psicanálise S. Freud e seu grupo de discípulos, obtinham curas através de tratamentos psicanalíticos bastante breves. Foi principalmente na década de 1910 a 1920 que observamos o fenômeno que Malan (1974) chamou de “inflação” da psicanálise, resultando no aumento da freqüência de sessões e do tempo de duração das análises.
 Em função das revisões e autocríticas que a teoria freudiana sofreu, a práxis terapêutica foi também seguidamente modificada. F. Alexander aponta esse aspecto evolutivo da terapêutica psicanalítica ao estabelecer períodos da técnica freudiana (hipnose catártica, sugestão em estado de vigília, associação livre, neurose transferencial). A inflação da duração das análises corresponde ao período em que S. Freud desenvolveu o conceito de neurose de transferência. a alta no processo psicanalítico passava a requerer “um penoso trabalho para o analisando e uma dura prova para a paciência do médico...” com a intenção de se obter a resolução da neurose original através da sua substituição pela neurose de transferência e posteriormente pela resolução desta.
 Apesar do próprio Freud reformular constantemente sua própria teoria e as normas técnicas delas advindas, de algum modo parece ter-lhe sido difícil admitir que seus discípulos procurassem rever posições da psicanálise. De tal forma que quando S. Ferenczi, no início dos anos vinte, propôs a sua “técnica ativa” de oposição deliberada contra a atitude de passividade terapêutica, que desenvolvera em função da preconizada “busca do inconsciente”, foi considerado um “transgressor” pelo mestre, autor ele próprio de tantas dessas “transgressões”. Os metodólogos contemporâneos afirmam que é essencial para a ciência a capacidade de auto correção e autocrítica. Portanto, essas transgressões realizadas por Freud (e por Ferenczi) falariam a favor da base científica da psicanálise, conduzindo à construção de uma prática coerente, pois a existência de um modelo teórico para um práxis possibilitará sempre a auto correção desta práxis.
 Foi publicado um artigo francês de autoria de G. Rosolato, denominado “A psicanálise transgressiva”, no qual o autor aponta Ferenczi como o exemplo mais marcante da “psicanálise transgressiva”. O próprio autor define: “Historicamente, a psicanálise transgressiva se caracterizou pela consciência de inadequação...”e acrescenta: “Pode-se desde já indagar contra o que, a partir de que, se organizam as transgressões. A resposta precisa que podemos dar é que se trata sempre de infringir a regra de abstinência.” E mais adiante diz: “A transgressão maior, no caso (de Ferenczi), consiste em intervir na realidade, prescrevendo ao paciente, que é o único a ter que agir, atos precisos. Mas outra transgressão, que qualificarei de ética, é afirmada segundo a fórmula ‘o fim justifica os meios’, pois estas medidas são previstas, feita a ressalva de serem excepcionais, com a finalidade de encurtar o tempo de duração dos tratamentos e de encaminhá-los para o término”(os grifos são do autor).
 É interessante notar que as mesmas críticas feitas a Ferenczi, na década de 80, haviam sido feitas a ele por Freud na década de 20, embora o próprio Freud, num de seus últimos trabalhos, “Análise terminável e interminável”, de 1937, tenha proposto que se buscasse novas técnicas a fim de abreviar-se a duração da terapia psicanalítica. Deve ser ressaltado que este artigo de Freud foi escrito após sua reformulação da topografia do aparelho psíquico, quando Freud passa a considerar o inconsciente não como uma estrutura mental, mas sim como uma qualidademental. As estruturas mentais, de acordo com o segundo modelo topográfico, são: o id, o ego e o superego; e em 1933, na Conferência XXXI sobre as “Novas abordagens da psicanálise”, Freud propões uma reformulação teórica, propondo como objetivo da psicanálise não o de ‘tornar’ consciente o inconsciente”, mas sim “colocar o ego onde estiver o id.”
 Foi com a “transgressão maior” de Ferenczi que a PB se inicia, Ferenczi foi o ‘pai’ da PB na medida que seu objetivo era o de oposição ao alongamento excessivo da duração dos tratamentos psicanalíticos.
Somente na década de 40 é que surge um outro grande ‘transgressor’: F. Alexander. No Congresso sobre PB realizado pelo Instituto de Psicanálise de Chicago, os psicanalistas F. Alexander e T. French apresentam suas idéias que serão expostas num livro, publicado em 1946, onde é exposto pela primeira vez o conceito de Experiência Emocional Corretiva (EEC). Creio que um dos motivos que levou este conceito a permanecer no ‘limbo’ da teoria psicodinâmica foi a reatância provocada por muitas idéias inovadoras desses autores, agravada pelo fato de não terem sido apresentadas como componentes de uma técnica independente da psicanálise; pelo contrário, Alexander queria sua proposta terapêutica considerada como uma Quinta etapa da evolução de psicanálise. E na verdade o que ele estava propondo seria fundamento da técnica de PB.
A partir de 1958, foram realizadas pesquisas simultâneas a respeito de PB por um grupo da Clínica Tavistock em Londres, chefiado por M. Balint e depois por Malan, e em Boston, no Massachusetts general Hospital, por Sifneos, com ambos os grupos desconhecendo o trabalho de seus pares.
 Na Inglaterra M. Balint iniciou em 1955 um estudo piloto na Clínica Tavistock, com o objetivo de testar a validade da PB como instrumento psicoterapêutico. Ao iniciar esse trabalho de avaliação, o grupos de terapeutas apresentava uma tendência (identificada por D. Malan, como conservadora), para considerar a PB como eficaz apenas nas enfermidades ‘leves’ de início recente e agudo. Ao findar a pesquisa em 1958, a equipe assumiu uma postura ‘radical’, considerando não haver diferença essencial entre os resultados obtidos pela PB e os dos tratamentos prolongados, e que os métodos breves tem suas indicações próprias, podendo até mesmo ser mais adequados, em determinados casos, do que métodos mais demorados.
 Na América do Norte, houve grande interesse na PB em decorrência principalmente da tentativa de se resolver o problema da inadequação das técnicas psicanalíticas, em atenderem ao aumento progressivo na demanda de tratamento, fato este já previsto por Freud em conferência em Budapeste em 1918. O reconhecimento da necessidade de tratamento psicoterápico por parte de um número crescente de pessoas e a impossibilidade de condições reais (financeiras e/ou de disponibilidade de tempo) para a realização de tratamentos intensivos e a longo prazo já havia feito com que Freud afirmasse nesta conferência: “...pode-se esperar que, de um momento para o outro, a consciência da comunidade despertará e reconhecerá que o indivíduo pobre tem tanto direito a auxílios para sua mente, quanto tem agora no que se refere aos meios cirúrgicos para salvar-lhe a vida;... as neuroses ameaçam tanto a saúde do povo quanto a tuberculose...nossa tarefa será então a de adaptar nossa técnica às novas condições...”
 A expansão do movimento em prol do atendimento psicológico às massas foi impulsionadas pela política de saúde mental do presidente Kennedy, implementada através do Instituto Nacional de Saúde Mental (“circa” 1960). Foi a época do boom dos Centros Comunitários de Saúde Mental (CMHC). Small e Woberg são dois dos principais autores a registrar e discutir a demanda em expansão da PB nos Estados Unidos da América do Norte.
 Três foram então os momentos marcantes na história da PB: na década de 20, S. Ferenczi, com sua técnica ativa; na década de 40, F. Alexander com seu conceito de EEC; e no período após guerra os grupos de Londres, liderados por M. Balint e D. Malan, e de Boston, por F Sifneos, que tiveram amplas influências na América Latina.
 Na Argentina em 1967 foi realizado um colóquio sobre a PB, que reuniu diversos terapeutas e desencadeou grande interesse sobre o assunto. Alguns autores vieram a se destacar neste tempo – Kesselman, que publicou o primeiro livro argentino inteiramente dedicado ao assunto, Fiorini, cujo livro Teoria e Técnica de Psicoterapia levantou discordâncias e suscitou controvérsias. Foi o autor argentino que mais enfatizou o conceito de experiência emocional corretiva de Alexander, apesar de não te-lo valorizado adequadamente, pois seguiu a tendência generalizada do grupo argentino, de tentar explicar o mecanismo de ação da PB por processos cognitivos; e Knobel, que tendo nos anais do colóquio de 1967 um artigo juntamente com Szpilka, continuou escrevendo sobre PB. Recentemente foi publicado por Braier um livro que apresenta a visão argentina mais atual sobre o assunto.
�
 I - Principais Características da Psicoterapia Breve 
– A técnica Focal
O Conceito de Experiência Emocional Corretiva
 Duas correntes principais buscam diferentes explicações para o processo do tratamento e da cura em PB. A corrente inglesa, originária do grupo de estudos estruturados por Balint em 1955, na Tavistock Clinic, cujo principal expoente é D. Malan; e a corrente argentina, que se organizou especialmente em torno de um colóquio de PB realizado em Buenos Aires em 1967, que tem em Fiorini e Knobel seus representantes mais expressivos.
 O primeiro grupo, de tendências francamente psicanalíticas, procura demonstrar que a teoria focal obterá bons resultados quando o trabalho terapêutico for baseado principalmente em interpretações transferenciais. Para Malan, as PB bem sucedidas seriam aquelas nas quais há uma prevalência significativa especialmente das transferência e do passado do paciente, do triângulo insight.
 O como e o por que ocorrem as curas em PB, a possibilidade de se obter bons resultados com poucas sessões de terapia e a justificativa de que muitas vezes é desnecessário um tratamento a longo prazo devem ser buscados, a meu ver, não na contraposição de um insight cognitivo’ versus um ‘insight psicanalítico’, mas na EEC (Experiência Emocional Corretiva).
 O conceito de EEC talvez fosse mais apropriadamente designado por experiência relacional corretiva, já que essa experiência se dá através de uma relação (seja a relação terapêutica ou a outra qualquer). Entretanto, por questões de univocidade de linguagem e simplificação da comunicação com o leitor, manteremos a denominação proposta em 1946 por Alexander.
A EEC é mais do que o insight essencialmente cognitivo preconizado pela corrente argentina, e é mais também do que puramente emocional, como o termo EEC poderia surgir. Vale lembrar que na tradição fenomenológica – na qual se o origina a corrente gestaltista que produziu o conceito de insight – a consciência é concebida como um modo que um indivíduo tem de se relacionar com o mundo e, neste sentido, sua relação não poderá ser apenas “cognitiva” ou apenas “emocional”, mas será sempre global. Do contrário, seria necessário afirmar a possibilidade de fracionamento do indivíduo ou de sua consciência, o que, fenomenologicamente, é um absurdo. Portanto, em qualquer organização – ou reorganização – estará presente o princípio da unicidade da consciência.
Em PB portanto o que se pretende é propiciar uma situação e manejar-se o enquadre de forma tal que seja possível a aprendizagem instantânea característica do insight gestáltico.
 O insight em psicoterapia pode ser laborioso, obtido através da investigação do passado e dos seus mecanismo inconscientes; ou pode ser mais rápido, formando uma configuração interna rápida. A questão então, em PB é de se criar uma técnica que favoreça o maior númerodesses insights gestálticos, e o mais freqüentemente possível.
 Aí estaria a grande transgressão da técnica de PB em relação à técnica psicanalítica: a preocupação de otimizar o processo de aumentar o número de insight instantâneos. Para isso muda-se o enquadre e o terapeuta torna-se mais ativo e participante, com o conseqüente aumento da freqüência de momentos criativos de ‘estalos’ que evitarão um processo terapêutico mais lento.
A EEC representa portanto a possibilidade do paciente reviver situações traumáticas do passado penosamente reprimidas, reexperimentando-as na relação com o terapeuta, num contexto relacional de segurança, aceitação e ausência de censura. É necessário essa experiência concreta na relação com o terapeuta, que vai adotar uma postura deliberadamente diferente da atitude da pessoa significativa do passado do paciente, a fim de que este possa chegar a uma reformulação interna de seus conflitos, e a uma reestruturação de sua vivência de ansiedade frente a situações emocionais antes insuportáveis. É essa oportunidade de enfrentar, sob circunstâncias favoráveis, aquelas vivências emocionais penosas que vai permitir ao paciente vir tratá-las de forma diferente do que fazia anteriormente.
 Ao desenvolver o conceito de EEC, F. Alexander frisou que essa situação não se restringia à relação terapêutica e que podia ocorrer na vida diária do paciente. Mas ainda, ele mostrou o interjogo de influências mútuas das sessões terapêuticas e das experiências da vida. As sessões terap6euticas podem ser consideradas como agentes catalíticos que aceleram e tornam possíveis novas relações e experiências benéficas na vida do paciente (no trabalho, na família, no amor), e por sua vez as conquistas e os progressos terapêutico resultarão em parte dessas experiências de vida. A repercussão na personalidade do indivíduo dessas EEC no cotidiano será igual, ou às vezes até mesmo maior, do que as próprias sessões terapêuticas. A posição de Alexander quanto à inter-relação entre realidade interna e realidade externa mais uma vez feria a ortodoxia psicanalítica, que propunham uma desvinculação do material a ser analisado nas sessões terapêuticas das situações da vida real. Assim, é que F. Fromm-Reichman chama atenção para o fato de que a “Meta da psicoterapia é produzir uma mudança na personalidade do paciente. Nem ele nem o terapeuta podem prever o resultado dessa modificação. Em conseqüência... uma das regras básicas da psicanálise clássica é o adiamento de todas as decisões fundamentais até que estejam terminado o tratamento”.
 Mais uma vez portanto a PB coloca-se numa postura “transgressiva” em relação à psicanálise, na medida em que ela tem uma preocupação finalista, uma meta, e visa uma cura. Sobre esse ponto há muita divergência atualmente, pois questiona-se se a psicoterapia e a psicanálise deveriam ou não seguir o modelo médico. Para muitos psicanalistas, hoje em dia a psicanálise é um processo cuja a meta objetiva apenas o autoconhecimento e não visa, nem se preocupa, com modificações na realidade externa do indivíduo, tratando-se como possíveis conseqüências desse autoconhecimento. Em PB entretanto as experiências do indivíduo são consideradas não só como objetivos a serem atingidos do indivíduo através do processo terapêutico, como também são consideradas parte integrante do próprio processo terapêutico.
 Alexander colocou-se contrário à restrição do arsenal terapêutico a técnicas que levassem o tratamentos longos e intensivos, como se estes fossem o único recurso terapêutico disponível. Para ele, as conseqüências práticas do pressuposto segundo o qual o processo terapêutico se limitava às sessões de tratamento vão desembocar em numerosos tratamentos injustificadamente prolongados e em uma desnecessária insistência em sessões diárias, quando às vezes poderiam ser suficientes, ou até mesmo preferenciais, sessões semanais, pois às vezes as sessões diárias podem tornar-se um inconveniente em relação à cura, na medida em que facilitariam ao paciente a oportunidade de fugir às tentativas de EEC no cotidiano, trocando-as pelas experiências seguras das sessões terapêuticas, de tal forma que a neurose de transferência poderia servir à finalidade da neurose original, afastando o paciente de uma participação afetiva na vida.
 A prática em PB mostra essa influência recíproca das sessões de terapia sobre o cotidiano do paciente vice-versa, levando à facilitação e potencialização mútuas. Essa potencialização age como mecanismo de feedback positivo, possibilitando maior eficácia terapêutica em prazo mais curto e com sessões menos freqüentes. Desenvolve-se uma espécie de “espiral”, englobando as experiências benéficas do cotidiano (estimuladas pela EEC já realizadas nas sessões terapêuticas) que retornam como deflagradoras de situação na terapia que irão gerar novas EEC ao longo do próprio processo terapêutico. É em função desse mecanismo de feedback positivo que procuramos utilizar determinadas condições de vida externa do paciente. Por exemplo, uma paciente de 38 anos, profissional liberal bastante intelectualizada, recentemente desquitada, com dificuldades de relacionamento afetivo, isolada socialmente e sem possuir um círculo de amizade, que havia procurado a psicoterapia no auge de uma reação depressiva, resolve certa noite ir assistir a uma reunião da Associação dos Moradores de seu bairro, e comenta na sessão de terapia que existia um grupo de teatro nessa Associação. A hipótese de juntar-se a esse grupo a interessava vivamente, ao mesmo tempo que a assustava. Já havíamos visto juntas o quanto era difícil para viver e experimentar o próprio corpo, e como tendia a hipertrofiar seu lado intelectual em detrimento do emocional e do físico. O grupo de teatro, trabalhando com expressão corporal e outras técnicas de treinamento dramático, ameaçava na medida em que mobilizava essas áreas reprimidas; entretanto, ao mesmo tempo em que a assustava, ele poderia servir de importante elemento acelerador do processo terapêutico, já que a forçaria a defrontar-se com essas dificuldades também fora da terapia. A paciente foi integrando-se gradativamente à Associação e ao grupo de teatro e cada semana relatava na sessão de terapia uma série de experiências emocionais novas, possibilitando a vivência de outras EEC na sessão terapêutica, que por sua vez lhe permitiam aprofundar-se cada vez mais no processo de integração afetiva da vida cotidiana. Este processo acelerou na paciente a busca de uma maior realização pessoal e profissional, fazendo com que ela começasse a explorar novos campos de atuação. A paciente iniciou uma relação afetiva e sexual satisfatória e estável, ampliou sua atividade profissional, até então restrita, apesar de ser portadora de excelentes qualificações e não tendo mais reações de depressão, obteve alta do tratamento.
 O objetivo da psicanálise, que era o de tornar consciente o inconsciente, levantando o reprimido, depois da nova topografia defini-se como “onde estava o id., aí estará o ego”. A preocupação de Freud passa a ser não mais o inconsciente com substantivo, porém como qualidade mental (as qualidades mentais: inconsciente, pré consciente e consciente). Decorre daí então que o objetivo da psicanálise não mais será tornar consciente, mas sim transformar ao máximo o que é o processo primário em processo secundário, incluindo no ego aquilo que estava no id. A passagem do id. para o ego pode ser diretamente para o ego inconsciente. Em PB a meta também é a de ampliar, organizar e delimitar o ego, através de técnicas variadas que podem ou não incluir a rememoração do passado. Procuramos tornar secundário o que era primário não necessariamente somente a nível de ego consciente, mas também, e muitas vezes, exclusivamente a nível de ego inconsciente e/ou pré-consciente. Do fato de que o processo terapêutico em PB ocorre principalmente ao nível do ego interessados no assunto. Braier,por exemplo, expressa sua perplexidade diante de modificações profundas da personalidade, obtidas através da PB sem que tenha havido conhecimento e elaboração das raízes dos problemas. Wolberg constata que “às vezes se produzem reações em cadeia, sem que haja interferência de nenhuma deliberação consciente, em virtude de forças que escapam ao nosso conhecimento”.
 Encontramos na bibliografia da PB resultados terapêuticos favoráveis, mesmo sem que o paciente se recorde de todos os detalhes importantes de sua história, e mais ainda, relatam-se casos em que não teria surgido nenhuma recordação reprimida, e mesmo assim teriam sido obtidas mudanças profundas na personalidade do paciente, sem a ‘obrigatória’ resolução da neurose de transferência por um processo de elaboração.
 Assim é, que retomando a posição de Alexander sobre EEC vemos que ele está apoiado no próprio Freud quando diz que a recuperação das recordações infantis não deve ser a causa do processo terapêutico e sim o resultado e que o fato do paciente vir a recordar algo que antes lhe era impossível fazê-lo, demonstra que aumentou sua capacidade interna para enfrentar certo tipo de constelação emocional perturbadora. A reaparição das recordações reprimidas geralmente se produz após se haver experimentado e dominado na situação de relação terapêutica o mesmo tipo de relação de constelação emocional. A experiência antiga poderá ser desfeita por uma experiência corretiva obtida na relação terapeutica-paciente, bem como nas relações da vida cotidiana, ou mais provavelmente por ambas.
Como em PB não se considera necessária a reconstituição da gênese do problema, terá apenas importância acessória a compreensão que o paciente possa vir obter durante a terapia acerca das causas de suas dificuldades atuais. Mas para o terapeuta será essencial uma boa avaliação psicodinâmica através da qual ele possa inferir essa gênese, podendo desta forma prescindir da reconstituição da origem da problemática do paciente, na medida em que o seu conhecimento (e não sua reconstituição), é que será importante. Esse reconhecimento, obtida por meio de uma avaliação psicodinâmica bem fundamentada, apoiada numa teoria psicológica já montada, vai permitir ao terapeuta adotar uma atitude que leve o paciente a reviver, num clima emocional mais saudável e sem censura, as emoções desagradáveis reprimidas. 
�
II – A Técnica Focal
Terapia Breve X Terapia Focal
 Na introdução deste livro expressamos nossa insatisfação com o termo PB, na medida em que ele define inadequadamente esta técnica terapêutica. O parâmetro quantitativo de ‘cronometrar’ o tempo de duração da terapia não é a melhor forma de identificar a técnica terapêutica empregada, uma vez que outros aspectos e características adequadamente. Por isso, preferimos a denominação ‘terapia focal’ já que desta forma se enfatiza uma característica e uma qualidade específica do método. Entretanto, devido ao uso consagrado do termo, continuaremos fazendo uso do mesmo, deixando claro porém que a PB a que me refiro não é simplesmente uma psicoterapia a curto prazo ou uma ‘psicanálise encurtada’ , mas sim uma técnica com características próprias que lhe conferem especificidade e originalidade. Essa técnica específica tem como conseqüência a possibilidade de atingir os objetivos terapêuticos em prazo mais curto que o das abordagens tradicionais.
 Outros autores também consideram inapropriado o termo PB, divergindo entretanto quanto à melhor denominação a ser empregada... French e Devries preferem o termo ‘psicoterapia planificada’; Szpilka e Knobel sugerem o termo ‘psicoterapia não regressiva’; Bellak e Small o de ‘psicoterapia de emergência’; Malan alterna os termos ‘psicoterapia intensiva’ e ‘psicoterapia focal’; termo proposto por M. Balint; Ferenczi que seria um dos precursores da PB, denominou sua abordagem de ‘técnica ativa’, e Alexander, que veio fornecer a base da técnica de trabalho da PB, chamou-a ‘psicoterapia psicanalítica’.
 “Circa” 1940, Alexander causou celeuma no meio psicanalítico por ter apresentado sua técnica, certamente original e específica, como o quinto período de evolução da técnica psicanalítica. A própria escolha do termo para designar essa Quinta etapa mostrou-se duplamente inadequada. Ao denominar o quinto período de “reeducação” deixou margem a que posteriormente surgisse em PB uma corrente com abordagem cognitiva voltada para aprendizagem social.
 Tudo indica que apesar de ter deixado explicitado em seu livro básico a originalidade de sua proposta, Alexander nunca chegou a assumir esse fato integralmente, a ponto de reconhecer sua técnica como independente da psicanálise.
 A técnica de PB tem sua característica distintiva baseada numa tríade. Consideramos como aspectos essenciais e característicos do método: atividade, planejamento e foco. Esses são os componentes da “tríade de PB” ou da técnica focal.
A Tríade da PB
Atividade
 
 Um ponto de concordância geral na área de PB é quanto à necessidade de maior atividade por parte do terapeuta. Esta atitude deliberadamente mais ativa, em contraposição à postura clássica de neutralidade/ambigüidade/atenção flutuante do “terapeuta espelho”, é um aspecto central na técnica de PB, onde esta “transgride” visceralmente a “regra de abstinência” da psicanálise.
 É certamente difícil para os terapeutas de formação psicanalítica abandonar a postura clássica que exige imobilidade e passividade. Se o terapeuta escolher atuar numa linha de PB, ele necessariamente estará optando por maior atividade e participação, sendo necessária a adoção de atitudes como:
Avaliar e diagnosticar as condições internas do paciente;
Estabelecer um foco a ser trabalhado durante o processo de PB;
Combinar com o paciente um contrato terapêutico discutindo o foco estabelecido;
Planejar a estratégia básica a ser seguida durante este determinado processo terapêutico;
Estabelecer metas e objetivos terapêuticos a serem atingidos ao término do processo de PB;
Atuar numa linha de focalização que implica interpretações seletivas, atenção seletiva e “negligenciar” seletivas;
Agilizar o processo terapêutico utilizando recursos alternativos à interpretação transferencial clássica;
Opor-se ao desenvolvimento de neurose de transferência através de interpretações que valorizem também a realidade atual do paciente;
Criar um clima que possibilite ao paciente vivenciar seus impulsos sem a necessidade de lançar mão de defesas para se proteger destes e da ansiedade por ele desencadeada, isto é, propiciar EEC.
 Segundo Malan é através da atitude deliberadamente ativa do terapeuta pela discussão dos limites da terapia e formulação de plano terapêutico a ser atingido por atuação focal (interpretação, atenção e “negligenciar” seletivos), que se torna possível em PB a contraposição aos fatores que conduzem às terapias mais prolongadas. Estes fatores de prolongamento estariam tanto no paciente como no terapeuta. Como fatores de prolongamento destacou: 
Do Paciente:
1. Resistência;
sobredeterminação dos sintomas;
3. necessidade de elaboração;
4. raízes da neurose na primeira infância;
5. transferência;
6. dependência;
7. transferência negativa relacionada com o término;
8. neurose de transferência;
Do Terapeuta:
1. tendência à passividade e disposição de seguir o paciente para onde este o conduza;
2. sentido de intemporalidade transmitido ao paciente;
3. perfeccionismo terapêutico;
4. preocupação por investigar progressivamente as experiências mais antigas do paciente.
 Nas situações de psicanálise a configuração espacial é tal que o terapeuta tende a estar fora do âmbito de visão do paciente. Em PB, geralmente, não se utiliza o divã, e a posição frente a frente torna menor a ambigüidade da situação. O paciente pode percebermas facilmente as reações do terapeuta, que além disso não procura manter-se impassível, pelo contrário, demonstra deliberadamente algumas de suas reações por expressão facial, gestos e posturas corporais, ou mesmo expressando-as verbalmente.
Alguns questionam o uso de técnicas que visam permitir uma maior criatividade e flexibilidade no processo terapêutico considerando-as como sendo manipulação. Outros ponderam que a avaliação do paciente, o estabelecimento de um foco de trabalho e o planejamento terapêutico seriam intromissões na vida do paciente. Muitos enfim, consideram que a técnica de PB, por ser mais ativa, implica uma posição de maior poder do terapeuta frente ao paciente. Ao nosso ver esse poder não será maior, mas, ao contrário, menor do que o poder do terapeuta que trabalhem linha psicanalítica clássica, onde o paciente é levado a uma postura de regressão e dependência. Além disso, consideramos inerente ao exercício da profissão de terapeuta essa situação de relativo poder frente ao paciente. Não haverá nenhuma objeção a essa posição desde que a mesma seja criteriosa e não seja utilizada em benefício próprio e/ou em prejuízo do paciente.
 Em PB as intervenções mais freqüentes e ativas do terapeuta visam lidar com os aspectos transferenciais quanto com os da realidade externa do paciente, e não só com os fatores regressivos como também prospectivos. Assim, a um paciente que teve uma crise diarréica na semana anterior às férias, o terapeuta diria: “Você esta borrando-se de medo” de enfrentar esse período de férias sem a minha ajuda. Está difícil para você dar um crédito de confiança a si próprio e procurar ver se é capaz de enfrentar os problemas sozinho, fazendo um teste de realidade e colocando em prova tudo aquilo que já adquiriu de crescimento pessoal na terapia”. Esse tipo de interpretação, se bem que não deixe de lado a situação transferencial na medida em que leva em conta a possibilidade do paciente estar apresentando aquela sintomatologia pela ansiedade antecipatória à ausência do terapeuta, tem enfoque bem menos regressivo e voltado ao desenvolvimento das capacidades do paciente, do que se a interpretação fosse: “Você teve esta diarréia para deixar a mamãe preocupada com o bebê doente, e impedi-la de divertir-se e ter prazeres.” Esse tipo de interpretação, juntamente com uma maior neutralidade, ambigüidade e passividade por parte do terapeuta, visa criar um clima propício ao estabelecimento da “neurose de transferência”. Ele se dá através das EEC, e para propiciar um maior número possível destas será necessário a participação mais ativa do terapeuta no processo.
Planejamento
 As condições necessárias para o êxito de uma terapia focal seriam (além da disponibilidade e capacidade do paciente em explorar sentimentos) a capacidade do terapeuta em sentir e compreender o problema do paciente em termos dinâmicos e estabelecer um foco de trabalho e um planejamento terapêutico. 
 Planejamento terapêutico deve ser necessariamente flexível e mesmo que a estratégia mais ampla (que inclui os objetivos fundamentais e enfoques principais para um determinado caso) possa manter-se essencialmente inalterada durante o tratamento, a tática empregada será sempre passível de modificações, de acordo com as necessidades surgidas ao longo da terapia.
 Também a correta avaliação do paciente é um elemento básico no planejamento terapêutico, devendo-se ressaltar que o fato de se fazer uma avaliação prévia não significa rigidez na estratégia a ser seguida, nem impossibilidade da mesma ser revista ao longo da terapia.
 Após o terapeuta fazer uma adequada avaliação do paciente e estabelecer o projeto de trabalho, deve-se fazer uma devolução diagnostica, ou estabelecimento do contrato, que é fundamentado na discussão e elaboração dos limites do foco da terapia. Desta forma o paciente é co-participante do seu tratamento e a tarefa de planejar não fica restrita ao terapeuta. A devolução tem dupla função: levar o paciente a se engajar com o objetivo do processo terapêutico e estabelecer uma sólida alcança de trabalho que permita o objetivo ser alcançado.
 Se o paciente aceita o contrato terapêutico, estabelece-se o que Braier chamou de “regra básica” da PB. Essa regra básica implica uma atitude seletiva por parte do terapeuta (que vai procurar trabalhar ativamente o foco estabelecido, através de interpretações seletivas, da atenção seletiva e da negligência seletiva) e também pressupões uma atitude seletiva do paciente que vai tender a trazer assuntos relacionados com o foco que se convencionou a abordar.
Avaliação Psicológica
 Uma boa avaliação psicodinâmica do paciente permite ao terapeuta planejar uma estratégia que estabeleça qual a problemática focal que será trabalhada, a fim de provocar, mediante sua própria atitude, as novas experiências necessárias ao sucesso terapêutico, estabelecendo-se portanto a “tríade da PB”: atividade, planejamento, e foco – três pontos principais nos quais se baseia a técnica focal da PB.
 A avaliação psicodinâmica adequada tem outro papel: o de permitir que se faça, antes de tudo, uma indicação terapêutica. É importante lembrar que, não existindo nenhuma das técnicas terapêuticas pode ou deve ser indicada indiscriminadamente para qualquer caso, em qualquer situação. E a escolha do tipo de psicoterapia mais adequada não será ditada pela sintomatologia, pelo síndrome ou pelo quadro clínico, mas sim pela estrutura da personalidade, pelas condições egóicas do sujeito. Daí se conclui que para alguns paciente serão necessários tratamentos mais longos enquanto outros irão se beneficiar em prazos mais curtos.
 A PB, como qualquer outra técnica psicoterapêutica, não deve ser empregada indiscriminadamente. Para sua indicação é imprescindível a avaliação da estrutura da personalidade e das condições egóicas do sujeito, uma vez que um dos requisitos essenciais para o sucesso da PB será o paciente dispor de recursos internos e de potenciais que possam vir a ser estimulados por EEC.
 Como Malan, consideramos o diagnóstico e avaliação do paciente essenciais para o planejamento terapêutico e para o estabelecimento da tática na conduta do caso. Freud, já em 1918, ressaltou a necessidade de se promoverem mudanças na técnica psicanalítica clássica a fim de serem atendidos diferentes quadros psicopatológicos.
 A nosologia psiquiátrica clássica tem sido atacada principalmente pelo risco de rotulação e estigmatização que pode acarretar. Qualquer técnica pode ser mal empregada, o que não significa evidentemente que a mesma perca a validade. Mesmo considerando o diagnóstico nosológico mais descritivo do que explicativo, a definição de um síndrome implica prognóstico de relevância decisiva para a indicação do tipo do tratamento adequado, seus riscos e limites.
 Claro está que a avaliação de uma pessoa será sempre limitada por aspectos culturais relacionados tanto ao avaliador quanto ao sujeito da avaliação – ambos produtos de suas respectivas culturas. Num estudo sobre os aspectos socioculturais da depressão já apontamos a divergência entre diagnóstico de depressão e de esquizofrenia em diferentes estados dos EUA. É provável que essa disparidade fosse muito maior se pudéssemos comparar dados norte-americanos e brasileiros. Sabemos também que a avaliação psicológica e/ou psiquiátrica dependerá do enfoque e da linha teórica que o avaliador seguir e que este fato restringe ainda mais o alcance deste diagnóstico. Apesar disso, acreditamos que uma psicoterapia baseada numa avaliação psicológica será fundamentalmente mais segura que aquela que prescindir de qualquer levantamento sobre a estrutura de funcionamento mental do sujeito.
 O psicodiagnóstico inicial consiste em uma hipótese que pode ser mudada com a própria evolução da terapia ou com o surgimento de determinadas situações na vida do paciente.Alguma teoria da personalidade estará sempre na base de toda a avaliação psicodinâmica. Tenta-se compreender o paciente segundo a visão que se tem do desenvolvimento da personalidade humana. Esta avaliação será baseada principalmente no material obtido nas entrevistas psicológicas e/ou psiquiátricas, sendo possível também utilizar-se de testes psicológicos como meio de complementar de avaliação psicodinâmica. A utilização dos testes dependerá das características do caso (por exemplo, um paciente em situação de crise irá necessitar de ação terapêutica mais imediata, não sendo útil por isso a aplicação de testes psicológicos que poderiam retardar desnecessariamente o início do tratamento); das circunstâncias do atendimento e do grau de experiência do terapeuta.
 Para o estagiário em formação a utilização de recursos do teste projetivo é de extrema valia, pois acrescenta dados que freqüentemente poderão compensar sua inexperiência.
 A utilização de instrumentos de diagnóstico psicológico é de grande ajuda para completar a avaliação psicodinâmica do cliente, principalmente quando os terapeutas encarregados do atendimento em PB ainda estão em formação. O material obtido através de um teste temático projetivo enriquece sobremaneira o conhecimento da gênese dos problemas do cliente e de seu psicodinamismo, permitindo assim um melhor estabelecimento do foco terapêutico e o planejamento das atitudes e intervenções do terapeuta com o objetivo de propiciar um clima favorável às EEC.
 Em 1939, o psicólogo L. Frank empregou pela primeira vez o termo “técnicas projetivas”, procurando englobar um conjunto de testes que servem como “um método de estudo da personalidade que coloca o sujeito diante de uma situação à qual ele responderá de acordo com o sentido que, para ele, esta situação apresente e segundo aquilo que sente enquanto responde. O caráter essencial de uma técnica projetiva está em evocar, sob diversas formas, o que o sujeito é – a expressão de seu mundo pessoal e de seus processos de personalidade.”
 
 
�
Foco
 Define-se como foco o material consciente e inconsciente do paciente, delimitando como área a ser trabalhada no processo terapêutico através de avaliação e planejamento prévios.
 De acordo com Malan, “o objetivo ou foco deve ser formulado idealmente em termos de uma interpretação essencial, na qual se baseia a terapia. Persegue-se esse foco guiando-se o paciente para o mesmo mediante interpretação seletiva, atenção seletiva e “negligência” seletiva; se o material admite mais de uma interpretação, sempre escolher aquela em consonância com o foco e se negar a ser desviado do objetivo por material aparentemente não relacionado com o foco, por mais tentador que este seja.”
 Focalizar significa que o terapeuta vai tentar levar o paciente a trabalhar emocional em especial uma área previamente determinada. Para atingir esse objetivo ou alvo, o terapeuta lançará mão principalmente de três recursos técnicos: 1- Interpretação seletiva, onde se procura interpretar sempre o material do paciente em relação ao conflito focal; 2 – atenção seletiva, (em oposição à “atenção flutuante” da técnica psicanalítica) através da qual se busca todas as possíveis relações do material que o paciente traz com a problemática focal; 3 – “negligência” seletiva, que vai levar o terapeuta a evitar qualquer material que, mesmo sendo interessante, possa desviá-lo demais da meta a ser atingida.
 Foco é o alvo que o terapeuta busca atingir ao centrar sua atenção e sua ação em uma determinada área, procurando transformar essa área numa figura pregnante – de acordo com as leis da boa forma, da teoria da gestalt – que se sobressai em relação a um fundo menos demarcado. Tudo se passa como num trabalho de fotografia, quando se destaca uma figura escolhida em relação ao fundo que por isso mesmo se torna menos nítido.
 Exemplo de um foco e planejamento terapêutico estabelecidos após duas entrevistas de avaliação e a aplicação do teste projetivo: paciente de 28 anos, solteiro, operador de computador com queixas de identificação profissional.
 Foco: dificuldade de identificação com a figura de autoridade masculina, levando a uma fragilização de identidade.
 Planejamento: facilitar a transferência positiva por parte do cliente; oferecer a figura do terapeuta como figura masculina de autoridade substituta e prover uma experiência emocional de sinceridade e respeito, que corrija a experiência anterior com um pai debochado e gozador.
 Foco seria o fim que se pretende atingir com o processo terapêutico; enquanto que o planejamento (como a forma de se trabalhar o foco), indica o meio de se atingir esse fim. Tal afirmativa implica assumir a “transgressão” denunciada por Rosolato, de que os fins justificam os meios, sendo obviamente deve ser feita a ressalva de se considerar os limites impostos pela ética.
 Pesquisas realizadas na Clínica Tavistock, indicaram que a presença do binômio – alto índice de motivação por parte do paciente e foco bem estabelecido – determinava o sucesso terapêutico da PB. Conforme salientou Sandler, “a não-confiabilidade do desejo de melhorar como única base da aliança terapêutica é posta em destaque, na bibliografia psicanalítica, nas descrições daquele casos que interrompem o tratamento tão logo haja um grau de alívio de sintomas.” Temos observado também que além da motivação elevada e da focalização adequada, para que uma PB seja bem sucedida em prazo relativamente pequeno, é necessário um terceiro aspecto: uma boa avaliação da estrutura de personalidade do paciente, a fim de se averiguar se ele dispões de adequado potencial de recursos egóicos que permitam enfrentar uma psicoterapia desencadeadora de ansiedade.
 Fiorini e Braier procuraram discriminar termos que são comumente usados em PB: motivo da consulta, situação problemática, hipótese psicodinâmica inicial, conflito focal, conflito primário, ponto de urgência.
 Numa primeira entrevista, o que se vai procurar compreender é a queixa principal, isto é o motivo que traz o cliente à consulta. E a situação-problema apresentada, geralmente se refere a situações e fatores manifestos, que levam o sujeito a queixar-se de sintomas subjetivos.
 O terapeuta irá encarar o problema apresentado através de uma hipótese psicodinâmica inicial e certamente essa tentativa de compreensão global da psicopatologia e da psicodinâmica do paciente estará baseada na corrente teórica adotada pelo profissional. Baseando-se nesta hipótese psicodinâmica inicial, o terapeuta tentará circunscrever o conflito focal. Em PB não se trabalha necessariamente abrangendo toda a hipótese psicodinâmica, mas procura-se delimitar aspectos centrais, ainda que parciais, desta hipótese mais completa sobre o paciente, através da delimitação do foco. Graficamente poderíamos representar a hipótese psicodinâmica inicial como um conjunto maior no qual estivesse inserido um subconjunto menor representando o foco ou conflito focal.
 A posição de Braier quanto à medida que o conflito focal lida com o conflito primário (ou conflito nuclear ou conflito primário infantil), é de que se trabalhe em PB somente com derivados do conflito nuclear, e de que a escolha de quais conflitos derivados do conflito nuclear, e de que a escolha de quais conflitos derivados devam ser tratados recaia necessariamente sobre os que prevalecerem por sua urgência e/ou importância. Para ele só excepcionalmente em alguns tratamentos breves seria possível levar-se o paciente a enfrentar o conflito primário, e nessas circunstâncias então o terapeuta deveria empreender um trabalho interpretativo cauteloso de certos componentes do conflito primário, e nessas circunstâncias então o terapeuta deveria empreender um trabalho interpretativo cauteloso de certos componentes do conflito e em especial dos que estão diretamente vinculadoscom a problemática focal. Discordamos desta posição por considerar que o foco de trabalho deva incluir o conflito nuclear propriamente dito, na medida em que a elaboração do conflito nuclear em PB pode ser feita a nível de ego inconsciente e/ou pré-consciente por meio de EEC, obtidas através da vivência do conflito primário atualizado e revivido no conflito focal (ver caso clínico no final deste capítulo).
 Em PB o ponto de urgência pode ser extrafocal ou intrafocal. Ponto de urgência intrafocal refere-se a uma situação que requer atenção especial, mas que está vinculada ao conflito focal.
 Ponto de urgência extrafocal é uma situação urgente e/ou traumática que por circunstância atuais passa a predominar naquele momento da vida do paciente, mas que não está necessariamente ligada ao conflito focal. Será necessário lidar com aquele aspecto como uma situação de crise, não sendo aconselhável prosseguir-se o trabalho de focalização sem se dar atenção ao material urgente.
O Efeito Carambola
 Na literatura sobre psicoterapia breve, ao lado da constatação de dados que indicam a possibilidade de se chegar a obter ganhos terapêuticos apesar do tempo curto dos tratamentos, encontramos com freqüência também o questionamento a respeito dos mecanismos que poderiam explicar esses resultados. Tais indagações muitas vezes refletem a incredulidade com relação à possibilidade desses ganhos, apresentada por muitos psicoterapeuta que trabalham com uma abordagem psicodinâmica por terem sido tradicionalmente treinados dentro do princípio de que somente os tratamentos a longo prazo poderiam promover mudanças profundas de personalidade.
Ao procuramos entender como e porque podem ocorrer essas restruturações de personalidade em psicoterapia breve, vemos que a explicação do porquê pode ser buscada no conceito de EEC. Por outro lado para entendermos como essa modificação estrutural se processa, devemos lançar mão dos conceitos de generalização e/ou irradiação dos ganhos terapêuticos – o “efeito carambola”. 
“Efeito carambola” é o termo que pode expressar o mecanismo interno de potencialização dos ganhos terapêuticos através da técnica focal. Da mesma forma que, num jogo de sinuca ou bilhar, uma boa tacada pode gerar movimento em um série de outras bolas que não haviam sido diretamente atingidas pelo impacto inicial do taco e passam a se mover, impulsionadas pelo movimento gerado pela primeira bola, assim também muitas modificações e progressos podem ser obtidos pelo paciente como reflexo de uma reestruturação em um aspecto específico de sua vida. Muitas vezes, estas reestruturações vão sendo feitas até mesmo depois do término do tratamento, como resultado da generalização dos ganhos positivos do paciente.
Mantendo-se a analogia do “efeito carambola”, pode-se perceber que, se o foco terapêutico a ser estabelecido (isto é, a bola a ser atingida pelo taco) incluir aspectos básicos do conflito nuclear (ou conflito primário do paciente) dentro do conflito focal a ser trabalhado, maiores serão as chances de haver uma irradiação dos ganhos terapêuticos obtidos com a resolução do conflito focal para outros setores da vida do paciente, possibilitando, assim, uma reestruturação global da personalidade do indivíduo.
�
OS TRIÂNGULOS DE INTERPRETAÇÃO NA TÉCNICA FOCAL
Uso dos triângulos de interpretação na técnica focal
O terapeuta usando a técnica focal em psicoterapia breve, deve basear-se nos triângulos de interpretação, conforme proposto por Malan. A compreensão da psicodinâmica do paciente fica bastante facilitada ao se buscar a formulação básica do conflito no referencial dos triângulos de interpretação. Essa estratégia torna o planejamento terapêutico mais claro e permite uma maior segurança no estabelecimento do foco a ser trabalhado durante o tratamento.
Triângulo do Conflito 			 Triângulo de Insight Menninger
Ansiedade Defesa O T
 
 Impulso P
 
Impulso = Sentimento encobertos
Ansiedade = Conseqüências temidas
Defesa = Método adotados para evitar sofrimento e/ou não enfrentar os sentimentos encobertos.
O= outros ou Presentes
P = Pais ou passado
T = Transferência ou Relação Terapêutica
�
A importância do uso desses triângulos deriva do fato de suas múltiplas combinações permitirem representar as várias intervenções interpretativas feitas pelo terapeuta. É imprescindível que haja a necessária habilidade para discernir que aspectos de cada triângulos devem ser incluídos numa interpretação em um dado momento.
O primeiro triângulo pode ser chamado por triângulo de conflito, consistindo na defesa, ansiedade e sentimento encoberto. Este triângulo esta relacionado com o segundo, porquanto o sentimento encoberto é dirigido a uma ou mais categorias da tríade da pessoa, a saber: outro, transferência e pais, representados por O, T e P, respectivamente. Karl Menninger foi quem chamou atenção para este segundo triângulo, em seu livro The Theory of psychoanalytic thenique (1958). Chamou-o de “triângulo de insight”; todavia, ambos são triângulos de insight e “tríade de pessoas” é, por tanto, um termo muito mais adequado.
Tais ligações correspondem à ligação O/P, onde os sentimentos em relação ao outro derivam dos sentimentos em relação aos pais; a ligação O/T, onde sentimentos transferenciais tem sua origem em sentimentos desenvolvidos em relação aos pais. Como já foi dito, cada triângulo esta assentado sobre um vértice, representando o fato de que o alvo de quase toda a psicoterapia dinâmica consiste em chegar, por baixo da defesa e da ansiedade, até o sentimento encoberto, e então investigar este sentimento recuando do presente até suas origens no passado, geralmente na relação com os pais. Como mostra a ilustração, a tríade de pessoas geralmente também pode ser representada por um triângulo de tempo: “outro” correspondendo a passado atual; transferência, e ao aqui e agora; e pai/mãe ao passado distante.
A importância destes dois triângulos provém de que suas múltiplas combinações possibilitam representar quase todas as intervenções feitas por um terapeuta; e que grande parte da habilidade deste reside em discernir quais os aspectos de cada triângulos deve incluir em sua interpretação em um momento dado.
Porém essa “compreensão psicodinâmica do conflito”, conforme já foi dito anteriormente, pode se dar tanto em níveis de ego consciente, como pré consciente e/ou inconsciente, e, desta forma, o paciente não precisa necessariamente Ter o insight no sentido de conhecimento intelectual das raízes profundas de seu problema. A compreensão, portanto, pode ser obtida no sentido de uma vivência mais global, através da EEC. Tal fato permitirá a reestruturação do conflito, isto é, a mudança de configuração interna.
Caso Nº 1
Identificação: quarenta anos, sexo feminino, casada, branca, brasileira, 1º grau incompleto, costureira, católica.
Queixa principal: “Perdi uma filha e não aceito.”
História da doença atual: Há dois anos, filha mais velha, com dezesseis anos à época, faleceu de meningite, segundo a paciente, por não ter recebido atendimento adequado no hospital a que recorreu. Haviam mudado de bairro, naquela ocasião, pois seu marido, com crises epilépticas por sequela de queda de moto há 16 anos, precisava ir para o trabalho sem dirigir. Relaciona essa mudança à morte da filha: “Se tem a ver, eu não sei. Mas ela não queria ir. E depois que ela morreu, ele não teve mais nenhum ataque. “Há cinco anos soube que o marido tem outra mulher e uma filha de sete anos atualmente. Acredita que elas “tavam” fazendo trabalho para tirar ele de casa. Aí, não pegou nele. Pegou na minha filha, que era mais fraca.”
	Há quatro meses saiu de casa andando a ermo, chorando muito e “pensava na vida e em como tudo haviaperdido o sentido”. Chegou a pensar em suicídio, mas pensou também que ainda tinha duas filhas “para acabar de criar”.
	História pessoal: Informa ter nascido “na roça”. Não fornece dados sobre condições de nascimento e desenvolvimento psicomotor”. Teve uma infância sem muitos brinquedos. Tinha que ajudar em casa”. Foi para a escola aos nove anos, quando a família mudou-se para o Rio de Janeiro. Estudou até os quinze anos, parando de estudar para trabalhar como costureira em uma confecção.
	Aos dezesseis anos teve o primeiro namorado. Aos vinte conheceu seu atual marido. Casou-se virgem e diz ter tido bom relacionamento sexual com o marido até descobrir que ele tinha outra mulher. Afirma que sua relação com o marido passou de ótima para boa, quando soube de sua traição, e que a partir da morte da filha ficou péssima.
	Nega relações extraconjugais, homossexualismo, tabagismo, etilismo ou experiência com drogas.
História familiar: Paciente é a caçula de uma prole de quatro. Sua mãe faleceu há dezenove anos de Tuberculose, após um longo período de doença. Era costureira e trabalhava no lar. Seu pai tem oitenta e dois anos , foi ajudante de pedreiro e goza de boa saúde para a idade. Seus irmãos têm 55, 53 e 50 anos, são casados, têm filhos e gozam de boa saúde. Seu lar, na infância, é descrito como “bom”. A gente brincava ... atualmente, cada um tem sua vida. Mas, quando um precisa, o outro ajuda”. 
O marido tem quarenta e um anos, trabalhava em serviço autorizado de concertos de eletrodomésticos e atualmente presta o mesmo serviço particularmente. É epiléptico desde o acidente de moto, há dezesseis anos. Suas duas filhas, de quinze e onze anos, são estudantes. Descreve seu lar atual como “calmo e sem brigas porque não gosto de brigar”.
História patológica pregressa: Amigdalectomia aos dez anos. Laqueadura de trompas no último parto. Rubéola contraída de suas próprias. Filhas.
 
Exame psíquico: Boas condições de higiene pessoal. Vestes adequadas, mímica triste, mobilidade e gesticulação diminuída. Coopera pouco, irritando-se com a insistência frente a algum tópico específico. Fala pouco. Sabe relatar fatos de sua vida. Confunde-se quanto a algumas datas e idades específicas de sua infância, na maioria das vezes não se esforçando para lembrar. Concentra-se no que lhe é perguntado, e, embora sua atenção se desvie na ocorrência de estímulos ambientais, consegue retornar à entrevista. Cuida de sua auto preservação e de sua aparência, não demonstrando satisfação nisso. Estava com dificuldade de alimentar-se, tendo melhorado após uso da medicação antidepressiva. Seu sono continua interrompido, acordando de madrugada.
Súmula psicopatológica: Lúcida, orientada auto e alopsiquicamente. Pouco cooperativa. Normotenaz e ligeiramente hipervigil. Memória preservada. Senso percepção sem alteração. Pensamento sem alterações de forma, com curso lentificado e conteúdo levemente alterado (idéias de desolacão e inutilidade). Linguagem sem alteração. Consciência do eu preservada. Nexos afetivos levemente prejudicados. Humor deprimido. Psicomotricidade diminuída. Hipobúlica. Insônia terminal. Pragmatismo mantido. Com consciência de doença atual.
Triângulo de conflito:
Impulso – sentimento de perda e raiva
Ansiedade – culpa
Defesa – deslocamento, projeção e depressão.
Compreensão psicodinâmica: Quando se vê frente à dor da perda da filha e à sua frustração pela impossibilidade de realização de seus desejos projetados nela, sente muita raiva por essa perda. Sente-se, então, culpada por essa raiva e também por estar viva. Desloca a raiva para a traição do marido e deprime para evitar entrar em contato com esses sentimentos.
Foco: “Voltar a viver.” Sua vida atualmente está centrada na morte da filha e em sua “morte parcial” (depressão – luto patológico).
 
�
III - Alta X Cura em PB
 O êxito terapêutico pleno a que se refere J. Freire, deve-se às EEC obtidas durante a terapia por PB. A EEC seria a resposta para a pergunta de Braier sobre a natureza deste processo terapêutico que, conforme ele mesmo reconhece, leva as vezes a mudanças profundas, inclusive da estrutura da personalidade, sem que tenha havido trabalho elaborativa e conhecimento da gênese do problema.
 Se o conflito focal for resolvido pelo paciente (seja em níveis conscientes, pré consciente ou inconsciente) as conseqüências não vão ficar necessariamente restritas ao foco estabelecido. Existe a possibilidade de que este fato tenha repercussões maiores, provocando mudanças em outras áreas da vida do paciente. Às repercussões positivas que irão ocorrer a posteriori farão parte do processo de transformação do paciente, que uma vez desencadeado pelo tratamento ampliará constantemente os ganhos terapêuticos já obtidos. Assim é que as mudanças internas significativas na estrutura da sua personalidade. A PB não busca como meta terapêutica a reestruturação global da personalidade, como propõe a psicanálise. Porém ao se trabalhar determinado foco, muitas vezes provoca-se uma reação em cadeia, que vai levar o paciente a uma reestruturação interna mais completa. Se encararmos o ser humano de uma forma globalizante, como uma gestalt, verificaremos que a mudança de qualquer parte provocará necessariamente a modificação do todo. Este fato traz à discussão a definição de alta terapêutica. O conceito de alta e cura é bastante delicado, ainda mais que em PB a alta não esta obrigatoriamente vinculada à reestruturação global da personalidade. Em PB define-se um objetivo terapêutico, razoavelmente circunscrito, buscando-se o desenvolvimento positivo de determinada área da personalidade e/ou vida do paciente. A alta vai ser dada em função da resolução do conflito focal, e não será restrita ao desaparecimento do sintoma. Para poder avaliar se o conflito focal foi resolvido com êxito pelo paciente, o terapeuta irá se basear em parâmetros previamente estabelecidos nos objetivos terapêuticos anteriormente delimitados. O objetivo terapêutico restringe-se ao foco de trabalho, porém não se limita à cura sintomática. Espera-se que a reforma de uma área atingida possa gerar repercussões que levem a mudanças positivas em outras áreas da vida e da personalidade do paciente.
 Em PB não se pode protelar a alta para quando ocorrer a melhora global do paciente, com a reestruturação da sua personalidade. Parte-se do pressuposto que as reações em cadeia iniciadas pela terapia irão deflagrar mecanismos internos que darão seguimento ao processo iniciado – como no jogo de sinuca, onde a tacada em uma bola pode movimentar diversas outras (o efeito carambola). Estudos de follow-up em PB apontam mudanças positivas da personalidade de pacientes, vários anos após o término da terapia, sem que tenham havido outra intervenção terapêutica neste período.
Caso Clínico com Alta
Pr. 37 anos, casada, 2º grau, Secretária
Pr. buscou o serviço de Psicologia, com a queixa que estava sentindo alguns medos injustificados. Relatou sentir um estado de pânico, quando seu marido ou sua filha se atrasavam minutos para chegar em casa; ficava pensando em “coisas ruins “que poderiam ter acontecido; a partir desse momento começa a sentir-se sufocada, agitada, com dor no peito seguido de falta de ar. 
Durante a fase inicial de avaliação, foi constatado que Pr. é a única filha com mais três irmãos homens. Em relação aos seus pais sempre teve um bom relacionamento, sendo que conversava mais com a mãe que era mais aberta e flexível, enquanto que o pai era calado e fechado. Pr. relatou que seus sintomas tiveram início após o falecimento da mãe que foi repentino, pois esta não tinha nenhuma doença. Nesta época Pr. tinha 22 anos e sua filha três meses, sentiu-se desamparada, pois era a sua mãe que ajudava. 
No decorrer do tratamento Pr. chegou a conclusão que talvez o que a tenha levado a sentir esses sintomasera o medo da solidão, pois apesar de ter a sua família tinha muito medo de ficar só. 
 Na sua psicodinâmica revela uma relação simbiótica com a figura materna e uma indiferenciação dela como mãe e filha. Sentiu-se culpada pela independência que buscou, ficando longe da mãe quando se casou, sendo que nesta ocasião a mãe faleceu, o que a levou a se culpar por não estar perto da mãe quando esta faleceu, passando a partir daí a relacionar que a independência geraria perda. 
Após esta avaliação seu triângulo de conflito: a ansiedade é o medo da perda; a defesa, o controle de horário da família e o impulso à independência. 
A 			D
 	 
 I
O foco estabelecido com Pr. foi independência x perda, tendo como proposta terapêutica sair para vida com crescimento e não perda; este foco foi proposto mediante a sensação de desproteção que Pr. sentia perante aos atrasos da filha e do marido. Ao longo do processo foi trabalhado a figura materna, para que Pr. pudesse sair para vida com ganho, através das EECs. 
A partir das EECs, a Pr. saiu para a vida não associando uma situação de independência à uma perda, passando a agir de forma espontânea em situações que antes não era possível vivenciar, tendo uma postura mais solta em relação ao seu círculo de amizades que antes era restrito; passou a pensar em outras possibilidades que não fossem coisas ruins frente aos atrasos da filha e do marido. 
Quando Pr. passou a vivenciar essas situações de forma que não sentisse ameaçada , foi trabalhada a alta onde ela pode vivenciar o término do processo terapêutico como um ganho e não perda. Seu tratamento consistiu em quarenta e três sessões terapêuticas, sendo que é feito um follow up .seguindo os critérios da PB- a técnica focal.
IV – Intervenção Terapêutica na Técnica Focal
Diferentes tipos de intervenção
 Atualmente a tendência em PB é a de ser lançar mão de recursos comprovadamente válidos em psicoterapia com o objetivo de se atingir a meta terapêutica. O manejo coerente de diferentes tipos de intervenções e recursos é a forma de se acelerar o processo terapêutico na medida em que se procura propiciar EEC, de acordo com a evolução do caso.
 Fiorini relacionou diferentes tipos de intervenção verbal do terapeuta numa psicoterapia:
Interrogar o paciente, pedir-lhe dados precisos, ampliações e esclarecimentos quanto ao relato. Explorar em detalhes suas respostas.
Propiciar informação.
Confirmar ou retificar os conceitos do paciente sobre usa situação.
Clarificar, reformular o relato do paciente, de modo que certos conteúdos e relações do mesmo adquiram maior relevo.
Recapitular, resumir pontos essenciais surgidos no processo exploratório de cada sessão e do conjunto do tratamento.
Assinalar relações entre dados, seqüências , constelações significativas , capacidades manifestas e latentes do paciente.
Interpretar o significado dos comportamentos, motivações e intenções latentes, em particular dos conflitos.
Sugerir atitudes determinadas, mudanças a titulo de experiência.
Indicar especificamente a adoção de certos comportamentos com caráter de prescrição (intervenções diretivas).
Dar enquadramento à tarefa.
Meta intervenções: comentar ou avaliar o significado de haver recorrido a qualquer das intervenções anteriores.
Outras intervenções (cumprimentar, anunciar interrupções, variações ocasionais de horário, etc.).
 Quando na avaliação de um paciente, considera-se que o mesmo apresenta certa autonomia de funcionamento do ego, não se deve intervir diretamente em sua vida. Portanto, o diagnóstico psicológico é elemento crucial na indicação terap6eutica. Se o paciente for avaliado como capaz de ser submetido a uma psicologia focal, está se considerando que esse paciente tem capacidade tem capacidade de lidar com as ansiedades decorrentes das opções e decisões que venha a tomar. Se por outro lado a avaliação revelar que aquele paciente não tem condições de participar de uma psicoterapia focal e que precisa ser tratado numa linha de apoio, cabe então a utilização de intervenções diretivas, sugestivas e informativas.
 Devemos entretanto ressaltar que determinadas situações especiais dentro do processo de PB exigem posturas bastante radicais, compreendendo até mesmo a adoção de atitudes de interferência direta é indicada especialmente em situações que incluem a hipótese de suicídio ou risco de gravidade semelhante.
V – Aliança terapêutica
 A base na qual se apóia a PB para estimular EEC, que venha a ser produtiva para o sucesso de uma terapia, é a aliança terapêutica.
 É importante averiguar-se a capacidade do paciente em formar aliança terapêutica. Esse potencial se relaciona com a identificação do paciente com os objetivos do tratamento, com a sua motivação para mudança, com seu nível de tolerância à frustração e com a existência de uma “confiança básica.”
 A aliança terapêutica constituiria o aspecto consciente da transferência positiva, não neurotizado, mantido pelo paciente com o terapeuta e que facilitaria o trabalho na situação de terapia. Representa portanto o aspecto amistoso, não erotizado, da transferência positiva. Para Sandler, a aliança terapêutica “fundamenta-se no desejo consciente ou inconsciente do paciente cooperar e na disposição de aceitar ajuda do terapeuta na superação de suas dificuldades internas. Isso não é o mesmo que comparecer ao tratamento simplesmente para obter prazer ou alguma outra forma de gratificação. Na aliança terapêutica existe uma aceitação da necessidade de enfrentar os problemas internos e de executar o trabalho analítico, apesar da resistência interna ou (especialmente no caso de criança) externa (por exemplo, da família).
[...] A aliança terapêutica não deve ser tida como igual ao desejo do paciente melhorar. Conquanto esse desejo certamente contribua para a aliança terapêutica, também pode trazer consigo expectativas irreais e mesmo mágicas com relação ao tratamento.
 A aliança terapêutica vai ser incentivada em que ela será um veículo de canalização imprescindível para que possa ocorrer EEC.
 A atitude mais ativa e a técnica focal em PB favorece a formação da aliança terapêutica. A fase de avaliação (onde se faz uma coleta de dados razoavelmente completa sobre a vida do paciente) facilita sua sensação de acolhida e contato. O estabelecimento do contrato é também um aspecto que reforça a aliança terapêutica, porque além de tornar a terapia menos ameaçadora, por diminuir o desconhecimento a ambigüidade do processo, faz com que o paciente coloque-se em posição mais participante e menos indefesa.
Vi – Interpretação
 Analisando a forma de interpretação das diversas técnicas psicoterápicas, observamos um amplo espectro no qual num estremo encontramos a linha rogeriana que limita a interpretação apenas ao material expresso pelo cliente atendo-se ao que o paciente relata, sem nada extrapolar. C. Rogers procurava uma “terapia centrada no cliente”, onde as interpretações se restringem ao manifesto pelo paciente, servindo praticamente apenas como clarificações a respeito deste material. No outro extremo desse espectro temos a linha kleiniana cuja técnica interpretativa acrescenta ao material expresso pelo paciente toda uma simbologia e conceitos da teoria das Relações Objetais de M. Klein, que fazem parte do acervo de conhecimento do terapeuta e não necessariamente do paciente.
 Em PB trabalha-se interpretativamente de forma diferente da técnica psicanalítica clássica, pois não é desejável empregar-se demasiadas interpretações transferenciais, já que não se trabalha em níveis de regressão do ego. Em psicanálise a interpretação transferencial é instrumento de vital importância para o estabelecimento de neurose de transferência. Nos tratamentos que buscam a cura transferencial não serátão importante se na vida real, por exemplo, o paciente está mesmo com raiva do patrão, já que através das interpretações transferenciais lida-se com os sentimentos de ódio do paciente na sua relação com o terapeuta. Em PB a interpretação focalizará a vivência do sentimento de ódio na situação que o paciente está tendo dificuldade de lidar, relacionando porém a raiva sentida não só ao patrão mas também eventualmente com a relação terapêutica. Se a interpretação da raiva é feita somente quanto ao aspecto da relação transferencial e/ou ao passado do paciente, desenfatizando sua situação de realidade, vai se valorizar aspectos adultos, que precisa, ser também lidados no contexto.
 A opinião de Malan é de que a intervenção básica em PB é a interpretação transferencial estruturada num esquema de abordagem gradual, baseado na inter-relação dos diferentes aspectos da tríade do triângulo de conflito (impulso, ansiedade e defesa), com as três áreas do triângulo de insight de Menniger (presente, passado e relação terapêutica).
A tríade do conflito deve ser interpretada para o paciente quanto à natureza dos sentimentos inaceitáveis e encobertos (impulso); quanto às conseqüências temidas da expressão desses sentimentos (ansiedade); quanto aos métodos adotados pelo paciente para evitar sofrimento e/ou os sentimentos encobertos (defesa).
O triângulo de insight compreende três áreas, situações ou personagens a quem os conflitos podem ser dirigidos. São eles: a) situações atuais ou de passado recente (geralmente pessoas outras que não pais ou irmãos); b) situações do passado mais remoto, representado geralmente pelas figuras parentais; c) situações transferenciais, da relação com o terapeuta. 
 Das três áreas em que o conflito pode ser interpretado, Malan considera a da ligação com transferência como a mais eficaz do ponto de vista terapêutico, por apresentar um caráter de “aqui-agora” e por ser menos perturbadora, não só pela atitude aceitadora do terapeuta como também porque na transferência é mais fácil mostrar os aspectos fantasioso dos conflitos. O componente da tríade de conflito mais perturbador e mais eficaz do ponto de vista terapêutico seria o impulso. Malan aponta, entretanto, para o risco da interpretação direta do componente do impulso, sem a concomitante interpretação dos outros dois componentes, por levar a uma exacerbação das defesas, consequentemente ao aumento da ansiedade. Daí recomendar a atitude prudente de interpretar primeiro a defesa, a fim de ir gradualmente enfraquecendo-a, e também de interpretar simultaneamente ao impulso temido, gerador da mesma, de modo que o paciente sinta que a sua ansiedade está baseada em fantasias que não necessariamente correspondem à realidade. Sugere que o fato de interpretar fazendo a ligação com o passado, se por um lado pode ser tranquilizador por mostrar que o conflito não é real e sim fantasioso, por outro lado pode também ser perturbador por tornar a ansiedade e o impulso mais primitivos e literais. O medo de expressar a raiva frente ao patrão pode se transformar num temor de ser literalmente castrado em retaliação aos desejos de matar o pai. 
 Em PB também a interpretação de sonhos pode ser realizada da forma clássica, baseada nos mecanismos e na simbologia onírica, quando for conveniente, mas além disso pode ser vista através da dimensão de inter-relação da tríade de conflito com o triângulo de insight. Por exemplo, uma paciente sonha a respeito da filha terminando com o namorado e contando o fato a ela, que aprova a medida por não querer que a jovem sofra novamente como em ocasião anterior em que o namorado rompera `relação. Este sonho é interpretado pela própria paciente como sendo expressão de medo, que ela tem de ser magoada nos relacionamentos interpessoais, afastando-se das pessoas por esta razão. Portanto, a ansiedade e a defesa foram interpretadas pela própria paciente. Digo-lhe então: “E é assim que você faz com sua amiga, sua sogra e comigo” (vértices O/T). A paciente se surpreende, e pergunta: “Mas aqui também? É que em comparação com os outros clientes que você esta me dizendo isto? Eu não me achava distante e fria aqui?” Respondo-lhe que não era em comparação com ninguém, a não ser com ela mesma, pois bastava que eu me mexesse na poltrona, ou se ela ouvisse barulho de descarga no banheiro da sala de espera para erguer-se do sofá, como se a sessão estivesse acabado, mesmo que ainda sobrasse muito tempo. Reagia como se estivesse sendo expulsa, como tinha sentido que a mãe fizera com ela na infância (vértices P/T).
VII – Teoria da Crise na psicoterapia breve - focal
 C. Lent definiu “situação potencialmente crítica” como aquela situação difícil na qual o indivíduo não pode utilizar seu repertório básico de respostas para a solução dos problemas que está enfrentando. Segundo esta autora, esta situação poderia ser resolvida de maneiras:
através de uma solução construtiva, pela reorganização da situação de forma satisfatória, o que permitiria a aquisição de novas formas de relacionamentos com o mundo e serviria como estímulo para o desenvolvimento da personalidade e o fortalecimento do ego;
através do estabelecimento de uma solução rígida, em que se recorreria a determinados comportamentos, que em outras ocasiões foram adaptativos, porém continuam sendo utilizados fixa e esterotipadamente em situações em que não tem mais razão de ser, provocando com isso parada no desenvolvimento e acarretando uma “pseudo-homeostase”, que a autora denomina de “crise encoberta”;
através do fracasso nas tentativas de resolução da situação, configurando a crise propriamente dita.
PB e Teoria da Crise
 Na medida em que se considera uma situação potencialmente crítica como um “deslocamento de equilíbrio” gerador seja de um “equilíbrio mais instável” , a crise será considerada sempre como a “ruptura do equilíbrio”.
 Observa-se que um indivíduo ao se encontrar numa situação de instabilidade torna-se mais susceptível às influências externas. A maior vulnerabilidade e susceptibilidade do sujeito frente a uma situação potencialmente crítica permite que uma atuação na linha de prevenção primária possa ter repercussões amplamente positivas no sentido de um “equilíbrio mais instável”. A situação de crise ou de “ruptura de equilíbrio” determina a necessidade de ação imediata com objetivo de evitar a instalação e cronificação do distúrbio. Este tipo de atuação corresponde ao âmbito da prevenção secundária. A PB se insere neste campo de atuação, agindo de modo que o equilíbrio venha a ser restabelecido num nível de saúde mental igual ou melhor que o anterior à crise. Como o indivíduo em crise é pressionado pela necessidade imperiosa de resolvê-la – gerada por ansiedade e tensão elevadas – uma ajuda proporcionalmente pequena tem potencial para levar o indivíduo a mudanças profundas, justificando amplamente o emprego da PB em situações de crise.
PB e Intervenção em Crise
 Sabemos que o indivíduo em crise está sem condições de mobilizar energia interna e/ou externa para tomar atitudes que o levem à supera da crise e ao restabelecimento do equilíbrio ou homeostase interna. Frente ao paciente em crise será preciso avaliar com certa presteza as condições de personalidade e recursos egóicos de modo a poder proporcionar-lhe atendimento adequado o mais rapidamente possível.
 Duas modalidades de atendimento psicoterapêutico podem ser oferecidas de acordo com as necessidades e condições internas do paciente em crise: apoio e intervenção. Na classificação de Sifneos sobre a variedade de técnicas psicoterapêuticas que geralmente são englobadas sob a rubrica PB, a intervenção em crise e o apoio em crise correspondem respectivamente às abordagens desencadeadora e supressora de ansiedade.
 Na abordagem de apoio em crise lança-se mão de recursos como reasseguramento, aconselhamento, orientação, manipulação