Artigo Scielo 2

Prévia do material em texto

Arq Bras Cardiol
2003; 80: 593-9.
Escosteguy e cols
Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico
5 9 3
Hospital dos Servidores do Estado/SUS/Rio de Janeiro
Correspondência: Claudia Caminha Escosteguy- Av Alexandre Ferreira, 361
22470-220 – Rio de Janeiro, RJ. E- mail: cescosteguy@hse.saude.gov.br
Recebido para publicação em 04/04/02
Aceito em 26/08/02
Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 6), 593-9, 2003
Claudia Caminha Escosteguy, Margareth Crisóstomo Portela, Roberto de Andrade Medronho,
Maurício Teixeira Leite de Vasconcellos
Rio de Janeiro, RJ
Infarto Agudo do Miocárdio: Perfil Clínico-Epidemiológico e
Fatores Associados ao Óbito Hospitalar no Município
do Rio de Janeiro
Artigo Original
As doenças cardiovasculares têm um papel prepon-
derante nos indicadores de morbi-mortalidade no Brasil,
sendo a primeira causa de mortalidade proporcional no país
desde a década de 60 do século XX. Em 1998, 25% dos óbi-
tos masculinos e 31,3% dos femininos foram por doenças
cardiovasculares1. A doença isquêmica do coração, incluin-
do o infarto agudo do miocárdio, é o componente principal
dessa mortalidade nas cidades da Região Sul e Sudeste1,2.
O infarto agudo do miocárdio é um evento agudo que
sempre requer internação hospitalar, tendo um diagnóstico
clínico relativamente simples e bem estabelecido, geralmen-
te baseado no tripé história clínica, evolução eletrocardio-
gráfica e curva enzimática3,4. O seu manuseio conta com
inúmeras opções terapêuticas, com eficácia demonstrada
por evidências científicas, que têm sido amplamente divul-
gadas através de diretrizes práticas por várias sociedades
internacionais e, também, pela Sociedade Brasileira de Car-
diologia3,5.
Entretanto, alguns estudos mostram que a existência
ou mesmo o conhecimento dessas diretrizes não tem garan-
tido uma prática assistencial baseada em evidências cientí-
ficas. É grande a variação do perfil de uso de intervenções
terapêuticas no infarto agudo do miocárdio relatada na lite-
ratura, muitas vezes mostrando a não adesão a protocolos
bem estabelecidos6-16. Recentemente, um estudo sobre per-
fis de tratamento farmacológico no infarto agudo do miocár-
dio no município do Rio de Janeiro mostrou a subutilização
de intervenções com eficácia documentada no infarto agu-
do do miocárdio, tais como trombolíticos IV, ácido acetilsa-
licílico, betabloqueadores e nitratos IV, e uso relativamente
disseminado de bloqueadores de cálcio, sem base em evi-
dências científicas17.
A variação relatada na mortalidade hospitalar também
tem sido grande, podendo estar relacionada, entre outras
razões, a diferenças no perfil de gravidade dos casos, assim
como a diferenças na qualidade da assistência médica, in-
cluindo seu processo7, 10-15, 17-22.
Objetivo - Analisar o perfil e fatores associados ao
óbito hospitalar nas internações por infarto agudo do
miocárdio no Sistema Único de Saúde (SUS), no municí-
pio do Rio de Janeiro.
Métodos - Amostra aleatória estratificada por hospi-
tal de 391 prontuários sorteados entre os casos de infarto
agudo do miocárdio registradas no Sistema de Informa-
ções Hospitalares em 1997.
Resultados - Confirmação diagnóstica 91,7%;
61,5% homens; idade média =60,2 ± 2,4 anos; delta tempo
mediano até hospitalização 11h; 25,3% diabéticos;
58,1% hipertensos; 82,6% em classe Killip I à admissão. A
letalidade hospitalar 20,6%. Trombólise intravenosa
19,5%; ácido acetilsalicílico (AAS) - 86,5%; betablo-
queadores - 49,0%; inibidores da enzima conversora do
angiotensina (IECA) - 63,3%; bloqueadores de cálcio -
30,5%. Fatores associados a aumento da chance de óbito:
idade (61-80 anos: OR=2,5; >80 anos: OR=9,6); classe
Killip (II: OR=1,9; III: OR=6,0; IV: OR=26,5); diabetes
(OR=2,4); taquicardia ventricular (OR=8,5); fibrilação
ventricular (OR=34,0); isquemia recorrente (OR=2,7). O
uso de AAS (OR=0,3), betabloqueadores (OR=0,3) e
IECA (OR=0,4) associaram-se à redução dessa chance.
Conclusão - Letalidade geral foi alta. Houve subuti-
lização de algumas intervenções eficazes (trombolíticos,
AAS, betabloqueadores IV). O modelo logístico do-
cumentou o efeito benéfico do uso de AAS, betabloquea-
dores e IECA sobre o risco de morte hospitalar.
Palavras-chave: infarto agudo do miocárdio; mortalidade
hospitalar; análise multivariada.
5 9 4
Escosteguy e cols
Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico
Arq Bras Cardiol
2003; 80: 593-9.
Considerando todos esses aspectos, este estudo tem
como objetivo analisar o perfil clínico-epidemiológico de
uma amostra representativa dos casos de infarto agudo do
miocárdio internados no Sistema Único de Saúde (SUS), no
município do Rio de Janeiro, identificando os principais fa-
tores associados à variação no risco de morte hospitalar, in-
cluindo aqueles relativos à gravidade dos casos e ao pro-
cesso da assistência médica.
Métodos
Estudo seccional de uma amostra aleatória de 391
prontuários médicos, estratificada por hospitais, sorteada a
partir do universo das 1.936 internações registradas com
diagnóstico principal de infarto agudo do miocárdio na base
da AIH (Autorização de Internação Hospitalar) do Sistema
de Informações Hospitalares (SIH/SUS) em 1997, no municí-
pio do Rio de Janeiro. O cálculo do tamanho da amostra le-
vou em consideração a proporção de pacientes e óbitos,
com um erro relativo de 10% e um nível de significância de
5%, em um modelo de amostragem estratificada com aloca-
ção proporcional e sem reposição23. Os pacientes foram
sorteados, a partir dos 22 hospitais incluídos na amostra;
do universo inicial de 38 hospitais, e excluídos aqueles que
atenderam menos de 10 casos no ano estudado. O trabalho
de campo envolveu coleta de dados nos prontuários médi-
cos para a confirmação do diagnóstico do infarto agudo do
miocárdio, dados sobre fatores de risco e gravidade, e da-
dos sobre o uso de intervenções diagnósticas e terapêuti-
cas, estando detalhado em outra publicação24. O protocolo
de estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesqui-
sa da Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ.
O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio foi con-
firmado segundo os critérios de caso definitivo ou provável
adotados pelo projeto MONICA da Organização Mundial
de Saúde25. A classificação clínica do estado hemodinâmi-
co dos pacientes foi feita segundo Killip & Kimball26.
Análises univariada e multivariada através dos pro-
gramas Epi Info 6.04d e SASTM (versão 6.0). O teste do χ2 foi
usado para testar a significância estatística de diferenças
observadas nas proporções das categorias das variáveis
estudadas; considerou-se estatisticamente significativo um
valor de p<0,05 bi-caudal. Quando necessário foi usado o
teste exato de Fisher. Foram calculados intervalos de con-
fiança de 95% (IC 95%) das proporções e razões de chance
(OR, de odds ratio) estimadas. Para o estudo dos fatores as-
sociados à variação no risco de óbito hospitalar foi utilizada
análise multivariada por regressão logística; neste caso, o
teste de Wald foi usado para testar a significância das va-
riáveis independentes incluídas no modelo. Para a análise
do ajuste global do modelo utilizou-se o teste da razão de
verossimilhança (-2 LOG L). Foi analisada a concordância
entre as probabilidades preditas pelo modelo e respostas
observadas; a presença de interação entre as variáveis; o
diagnóstico da regressão através da análise dos resíduos e
observações extremas, e o seu possível impacto sobre o
modelo. Através de modelagem hierárquica foi testado efei-
to randômico no nível dos hospitais, a partir da hipótese de
existência de uma correlação intraclasse relativa às unida-
des hospitalares.
Resultados
Foram revistos 384 dos 391 prontuários sorteados
(perda de 1,8%). O diagnóstico de infarto agudo do miocár-
dio foi confirmado em 91,7% (IC 95%=88,3-94,2), segundo
os critérios já referidos. Entre os pacientes, 61,5%eram ho-
mens e 38,5% mulheres, com idade média de 60,2 ± 2,4 anos.
Apresentaram delta tempo entre início dos sintomas e hos-
pitalização de até 6h 21,9% dos casos; a mediana de delta
tempo foi 11h. A análise do delta tempo foi limitada por um
percentual de 37,8% de ignorado, na maioria das vezes rela-
cionado à ausência de relato no prontuário. A letalidade
hospitalar foi 20,6% (IC 95%=16,7-25,0).
O quadro clínico de apresentação foi típico de infarto
agudo do miocárdio em 313 casos (81,5%); em 16 (4,2%) não
estava descrito no prontuário. Em 21 dos 55 casos restantes
houve relato de dor torácica não característica de infarto
agudo do miocárdio; em 14 casos a apresentação foi insufi-
ciência ventricular esquerda; em seis foi descrita parada
cardiorespiratória (14,3%); três ocorreram pós-procedimen-
to cardiológico; dois em pós-operatório de cirurgia não car-
diológica; os demais variados.
O município de residência era o Rio de Janeiro em
80,7% dos casos; 11,7% eram residentes de municípios da
Baixada Fluminense. Entre os casos, 29,7% foram oriundos
de emergências públicas, (geralmente do próprio hospital
que emitiu a AIH) e 10,9% de postos de pronto atendimento
ou ambulatórios públicos; entretanto, o percentual de igno-
rado quanto à procedência dos casos foi elevado (25,5%).
A tabela I mostra a distribuição de algumas caracterís-
ticas da amostra. Para fatores de risco, como obesidade e se-
dentarismo, a falta de informação no prontuário foi tão ele-
vada (67,1% e 78%) que inviabilizou a análise. Entre os fato-
res de risco, a informação sobre hipertensão arterial e diabe-
tes foi a de melhor qualidade. Esses dois fatores foram mais
prevalentes nas mulheres do que nos homens (hipertensão:
64,2% vs 54,2%; p=0,02; diabetes: 32,4% vs 20,8%; p=0,03).
À exceção do sexo, faixa etária e classe Killip à admissão, a
distribuição dos fatores apresentados na tabela I variou
bastante entre os hospitais da amostra, e já detalhada ante-
riormente24.
Entre os 28 pacientes com classe Killip não descrita à
admissão, três apresentaram quadro respiratório associado
que impediu a classificação; cinco tinham relato de insufi-
ciência ventricular esquerda sem definir o Killip; em 20 a in-
formação não estava disponível no prontuário. Esses 28 ca-
sos cursaram com letalidade elevada. Durante a internação,
65,4% dos pacientes permaneceram em Killip I.
A tabela II mostra a freqüência de algumas complica-
ções com as respectivas letalidades. Além delas, houve re-
lato de um caso de embolia pulmonar, sem óbito. Entre as
complicações não cardiológicas mais freqüentes destaca-
ram-se 22 casos de pneumonia (5,7%) e três de hemorragia
Arq Bras Cardiol
2003; 80: 593-9.
Escosteguy e cols
Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico
5 9 5
digestiva (0,8%). Outros diagnósticos secundários não car-
diológicos relatados foram doença pulmonar obstrutiva
crônica (22 pacientes), gastrite (9), insuficiência renal crôni-
ca (8), doença vascular periférica (4) e úlcera péptica (3).
Dos 17 casos de fibrilação ventricular, sete foram do
tipo primária (1,8%). A letalidade imediata em fibrilação ven-
tricular primária foi de três dos sete casos (42,9%); a hospi-
talar de quatro casos, pois um caso em que a arritmia foi re-
vertida apresentou lesão cerebral anóxica e faleceu por obs-
trução de cânula traqueal. A fibrilação ventricular primária
associou-se a uma chance de óbito hospitalar expressa por
OR=5,4 (IC 95%=0,9-37,2; p=0,04) em relação à ausência da
complicação. Os 10 casos de fibrilação ventricular secundá-
ria da amostra associaram-se a letalidade de 90% com
OR=84,2 (IC 95%=10,8-3.701,6; p<0,0001) em relação à
ausência da complicação.
O eletrocardiograma foi realizado em 360 pacientes
(93,8%; IC 95%=90,7-95,9). O padrão eletrocardiográfico da
localização do infarto agudo do miocárdio foi: 151 casos
(39,3%) de parede anterior, 129 (33,6%) de parede inferior, 60
(15,6%) de infarto agudo do miocárdio sem onda Q e 12
(3,1%) com padrão de bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Em
24 pacientes (6,3%) da amostra o eletrocardiograma não foi
realizado (5) ou o resultado não estava relatado no prontuá-
rio (19); nos oito casos (2,1%) restantes o eletrocardiogra-
ma foi realizado, mas o infarto agudo do miocárdio afastado.
As letalidades correspondentes aos padrões eletrocardio-
gráficos foram: anterior - 18,5%; inferior - 14,7%; sem onda Q
- 11,7%; BRE - 33,3%. A letalidade dos casos com eletrocar-
diograma não realizado/ignorado foi particularmente alta -
75%, com OR=14,7 (IC 95%=5,3-46,7; p<0,0000001) em rela-
ção à simples realização de eletrocardiograma, não impor-
Tabela I - Distribuição de algumas características da amostra de infarto agudo do miocárdio relatadas no prontuário
Fator f % IC 95% Letalidade (%) OR1 IC 95% p
Sexo
Masculino 236 61,5 56,4-66,3 17,8 1 - -
Feminino 148 38,5 33,7-43,6 25 1,5 0,9 - 2,6 0,09
Faixa etária2
≤ 60 a 187 49,0 43,8-54,1 12,8 1 - -
61 – 80 a 180 47,1 42,0-52,3 25,6 2,7 1,3 - 4,2 0,002
> 80 a 15 3,9 2,3-6,5 53,3 7,8 2,3 - 26,7 0,0005
Classe Killip à admissão
I 317 82,6 78,3-86,1 12,3 1 - -
II 19 5,0 3,1-7,8 42,1 5,2 1,8 - 15 0,002
III 9 2,3 1,1-5,2 55,6 8,9 2 - 41,7 0,003
IV 11 2,9 1,5-5,2 90,9 71,3 9 -1.524 <0,000001
Não descrita 28 7,3 5-10,5 60,7 11 4,5 - 27,4 <0,000001
Hipertensão arterial 223 58,1 53,0-63,0 17,9 2 0,9 - 4,8 0,06
Tabagismo 160 41,7 36,7-46,6 13,1 1,2 0,5 - 2,8 NS
Diabetes melittus 97 25,3 21,1-30,0 27,8 4,2 2 - 9 0,00003
Dislipidemia 71 18,5 14,8-22,8 9,9 3 0,6 - 18,3 NS
História familiar 96 25 20,8-29,7 13,5 1,9 0,6 - 7,1 NS
Infarto prévio 61 15,9 12,5-20,0 18 1,9 0,7 - 4,7 NS
Angina prévia 154 40,1 35,2-45,2 15,6 1,3 0,4 - 4,7 NS
AVC3 prévio 21 5,5 3,5-8,4 19,5 2 0,5 - 7,1 NS
1-OR de óbito na presença do fator versus ausência ou versus a categoria de referência explicitada; 2-excluídos 2 casos com idade ignorada, sendo 1 óbito. 3-acidente
vascular cerebral.
Tabela II - Freqüência de algumas complicações hospitalares do infarto agudo do miocárdio relatadas na amostra
Complicação f % IC 95% Letalidade (%) OR1 IC 95% p
Angina pós-IAM 69 18 14,3 - 22,3 20,3 1 0,5 - 2 NS
Reinfarto 9 2,3 1,1 - 4,6 44,4 3,2 0,7 - 15,2 NS
Isquemia recorrente2 72 18,8 15 - 23,1 22,2 1,4 0,7 - 2,7 NS
Taquicardia ventricular 17 4,4 2,7 - 7,1 52,6 4,8 1,7 - 13,4 0,001
Fibrilação ventricular 17 4,4 2,7 - 7,1 76,5 14,8 4,3 - 63,7 <0,00001
Parada cardíaca primária 19 4,9 3,1 - 7,8 84,2 25,6 6,9 - 139,2 <0,00001
Bloqueio de ramo direito ou esquerdo 31 8,1 5,6 - 11,4 45,2 3,7 1,6 - 8,3 0,0004
Fibrilação/flütter atrial 21 5,5 3,5 - 8,4 23,8 1,2 0,3 - 3,6 NS
Pericardite 16 4,2 2,5 - 6,8 12,5 0,6 0,1 - 2,5 NS
Bloqueio atrioventricular total 12 3,1 1,7 - 5,8 41,7 2,9 0,7 - 10,8 0,08
Acidente vascular cerebral 6 1,6 0,9 - 3,5 50 4 0,5 - 30,1 NS
Ruptura de septo interventricular 3 0,8 0,2 - 2,5 66,7 7,9 0,4 - 467,3 NS
Disfunção/ruptura de músculo papilar 3 0,8 0,2 - 2,5 33,3 1,9 0,03- 37,7 NS
1-OR de óbito na presença da complicação versus não relato; 2- angina pós-IAM e/ou reinfarto; 3-inclui um AVC pós trombólise com estreptoquinase
5 9 6
Escosteguy e cols
Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico
Arq Bras Cardiol
2003; 80: 593-9.
tando qual o padrão resultante. Infarto agudo do miocárdio
de ventrículo direito foi relatado em 13 casos (3,4%), com um
óbito (letalidade=7,7%).
Dosagem de enzimas cardíacas foi relatada em 289 pa-
cientes (75,3%; IC 95%=70,6-79,4).
O uso de radiografia de tórax foi relatado em 190 pa-
cientes (49,5%; IC95%=44,4-54,6), em freqüência semelhan-
te ao de ecocardiograma (175 pacientes; 45,6%; IC 95%=
40,5-50,7). O teste de esforço precoce pré-alta foi usado em
apenas 30 pacientes (7,8%; IC 95%=5,4-11,1).
Na amostra, 51 pacientes (13,3%; IC 95%=10,1-17,2)
foram submetidos a cateterismo cardíaco, dos quais 19
(37,5%) realizaram o procedimento forado hospital de ori-
gem, porém ainda durante a internação que gerou a AIH. Os
hospitais universitários apresentaram o maior uso de cate-
terismo (48,4%). A letalidade hospitalar associada aos ca-
sos submetidos a cateterismo foi 2%. De um modo geral
houve variação significativa no uso das intervenções diag-
nósticas entre os hospitais da amostra.
A tabela III mostra a freqüência de algumas interven-
ções terapêuticas na amostra; o percentual de informação
ignorada foi reduzido. O uso de unidade de terapia intensiva
ou de unidade coronariana (UTI/UC) representa sua inter-
nação durante algum período da internação analisada. O
uso de angioplastia coronariana e de revascularização mio-
cárdica durante a internação do infarto agudo do miocárdio
foi infreqüente; entre as oito angioplastias realizadas, in-
cluiu-se o único caso de reperfusão mecânica primária da
amostra, que foi ao óbito. Nesta mesma tabela, inibidor da
ECA refere-se ao grupo de fármacos inibidores da enzima
conversora do angiotensinogênio. Dos 75 casos que rece-
beram trombólise farmacológica, 68 foram submetidos à in-
tervenção no próprio hospital que gerou a AIH e sete em
outros locais. Houve variação significativa na amostra
quanto ao uso de intervenções terapêuticas, à exceção do
ácido acetilsalicílico e nitratos.
A tabela IV mostra os resultados do modelo logístico
final de estudo da variação do risco de óbito hospitalar. A
modelagem controlou variáveis que expressavam gravida-
de (incluindo Killip à admissão, idade, sexo, padrão eletro-
cardiográfico do infarto agudo do miocárdio), complicações,
comorbidades (incluindo diabetes), internação em UTI/UC
e uso de intervenções. As variáveis associadas de forma
independente a uma chance aumentada de óbito foram faixa
etária crescente, classe Killip à admissão crescente, dia-
betes, isquemia recorrente, taquicardia ventricular, fibrila-
ção ventricular e eletrocardiograma não realizado ou ignora-
do. O uso de ácido acetilsalicílico, de betabloqueador e de
inibidor da enzima conversora da angiotensina associaram-
se a uma menor chance de óbito. A opção de manter Killip II
no modelo apesar de não ter alcançado significância esta-
tística foi baseada na plausibilidade biológica de um maior
risco de morte em relação à categoria de referência Killip I,
assim como no fato da sua inclusão ou exclusão não modifi-
car as estimativas dos demais parâmetros.
A variável eletrocardiograma não realizado/ignorado
(que englobou os casos em que o exame não foi realizado ou
não havia informação sobre o seu resultado) foi incluída
enquanto um possível indicador de problemas de assistên-
cia ou de qualidade da informação. A não realização de ele-
trocardiograma frente à suspeita diagnóstica de infarto agu-
do do miocárdio deve ser considerada um indicador de pro-
cesso de assistência deficitário, ainda que em parte dos
casos, sua gravidade com evolução rápida para óbito possa
ser um fator dificultante.
A concordância do modelo apresentado foi 90,1%, não
tendo sido detectado efeito randômico no nível dos hospi-
tais. Os testes para interação entre variáveis não sugeriram
a sua presença (foram sistematicamente não significativos).
A análise dos resíduos foi realizada e a retirada de casos ex-
tremos não modificou substancialmente as estimativas,
documentando a estabilidade do modelo.
De uma forma geral, o perfil dos resultados descritos
desde a análise exploratória até a modelagem foi semelhante
entre a amostra como um todo e o subgrupo de casos de
infarto agudo do miocárdio confirmado/possível, ressaltan-
do-se que a maioria dos casos preencheu os critérios de
confirmação do infarto agudo do miocárdio, que não interfe-
riu na modelagem nem alcançou significância estatística. A
opção da análise da amostra como um todo foi feita para não
interferir com a sua representatividade e para obter estima-
tivas mais precisas
Tabela III - Freqüência e letalidade associada a algumas intervenções terapêuticas relatadas na amostra de infarto agudo do miocárdio
Intervenção f % IC 95% Letalidade (%) OR1 IC 95% p
Uso de UTI ou UC 312 81,3 76,9 - 85 19,2 0,8 0,4 - 1,7 NS
Angioplastia coronária 8 2,1 0,97 - 4,2 12,5 0,6 0,01 - 1,7 NS
Revascularização miocárdica 4 1 0,3 - 2,8 25 1,4 0,03 - 17,8 NS
Ácido acetilsalicílico 332 86,5 82,5 - 89,6 14,2 0,1 0,03 - 0,2 <0,000001
Nitrato VO e/ou IV 315 82 77,7 - 85,7 14,8 0,2 0,1 - 0,4 0,000001
Heparina SC e/ou IV 312 81,3 76,9 - 85 16,4 0,3 0,2 - 0,7 0,0007
Inibidor da ECA 243 63,3 58,2 - 68,1 14,8 0,5 0,3 - 0,8 0,004
Betabloqueador 188 49 43,9 - 54,1 8 0,2 0,1 - 0,4 <0,000001
Bloqueador de cálcio 117 30,5 26 - 35,4 14,5 0,7 0,4 - 1,3 NS
Trombólise IV 75 19,5 15,8 - 23,9 13,3 0,6 0,3 - 1,3 NS
Lidocaína 35 9,1 6,5 - 12,6 34,3 2,7 1,2 - 6 0,009
1-OR de óbito do uso da intervenção versus o não uso.
Arq Bras Cardiol
2003; 80: 593-9.
Escosteguy e cols
Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico
5 9 7
Discussão
A grande contribuição deste estudo é o fato de repre-
sentar uma amostra aleatória de todas as internações regis-
tradas no SUS com o diagnóstico de infarto agudo do mio-
cárdio, estabelecendo um retrato com o menor enviesamen-
to possível do que ocorreu no município do Rio de Janeiro e
registrado, no período estudado.
De uma forma geral, a letalidade de 20,6% evidenciada
na amostra, distancia-se bastante das cifras reduzidas que
são alcançadas em ensaios clínicos randomizados15 ou
centros selecionados 7,13 ou estimadas a partir da projeção
da eficácia das tecnologias disponíveis para tratamento dos
casos27. Entretanto, outros estudos internacionais de casos
não selecionados têm relatado letalidades hospitalares ele-
vadas associadas ao infarto agudo do miocárdio. Nos
EUA, o segundo National Registry of Myocardial Infarc-
tion de 1994 a 1998 relatou 19,7% de óbitos, quando se tra-
balhou sem exclusão de casos27. Estudos multicêntricos eu-
ropeus relatam 18% a 21,7% de óbitos na década de 90 10-12.
Entre os estudos nacionais de casos não seleciona-
dos destacam-se dois que utilizam a AIH, com 17,1% de
letalidade no estado de São Paulo em 1997 18 e 18,4% no es-
tado do Rio de Janeiro em 1995.22 Estudo recente mostrou
uma mortalidade de 30 dias de 22% em um hospital univer-
sitário de Botucatu, São Paulo28. Já Passos e cols. 13 descre-
veram 12,9% de letalidade em Salvador no período de 1993-
1994; porém selecionaram hospitais participantes por crité-
rios de qualidade de informação e assistência.
A estrutura de sexo e faixa etária da amostra foi seme-
lhante à relatada na literatura para estudos nacionais 13,22,27,
e não variou na amostra. A mediana de delta tempo observa-
da foi semelhante à outra estimativa brasileira27.
A prevalência de hipertensão arterial foi semelhante a
outro estudo norte-americano28 e inferior à relatada por Pas-
sos e cols. (67%)13 e por Zornoff e cols. (63%)28. As preva-
lências de diabetes e dislipidemia foram semelhantes às de
outros estudos 13,28,29. O percentual de ignorado quanto à
presença dos fatores de risco foi elevado, representando,
na maioria das vezes, a não existência da informação no
prontuário.
A gravidade dos casos desta amostra de infarto agudo
do miocárdio está pormenorizada em outra publicação24, não
parecendo ser maior do que a relatada por outros grupos. O
percentual de Killip I à admissão observado foi muito supe-
rior aos 56% relatados pelo registro inglês de Nottingham12,
e mais próximo dos 77,8% do estudo de Passos e cols.13. Esse
estudo baiano relatou uma letalidade de 6,3% entre os casos
que se apresentaram em Killip I à admissão, cerca da meta-
de da observada na presente amostra (tab.I).
A incidência de 1,8% de fibrilação ventricular primária
foi inferior aos 4,7% descritos no estudo multicêntrico
Worcester Heart Attack, que encontrou uma letalidade hos-
pitalar associada de 44% 30.
A variação do uso de cateterismo dependeu dadispo-
nibilidade de hemodinâmica no hospital da AIH; mas alguns
hospitais sem hemodinâmica tinham protocolos de condu-
ção do pacientes para realizar o exame em outro hospital,
ainda durante a internação. Estudos internacionais têm rela-
tado freqüências variadas de uso de cateterismo cardíaco
durante a internação do infarto agudo do miocárdio, em ge-
ral maiores que a média de 13,3% observada nesta amostra
(tab.III). Estudos europeus relatam entre 32% e 53% de
uso11,16. Foi descrita uma variação de 52 a 81% de uso entre
localidades norte-americanas que participaram do estudo
GUSTO 15.
Neste estudo, apesar do uso do ácido acetilsalicílico
ter sido bem difundido (86,5%), está aquém do esperado
frente à sua indicação quase universal em infarto agudo do
miocárdio, administração simples, custo reduzido e eficácia
documentada 3,31. Outra publicação referente a esta amos-
tra17 constatou que apenas 72,3% dos pacientes tratados
com ácido acetilsalicílico receberam o tratamento desde o
primeiro dia de internação; além disso, documentou uma
perda de oportunidade de realização de trombólise em 32%
dos casos com indicação explícita do tratamento. Este fato
também tem sido relatado em outros países: o National Re-
gistry of Myocardial Infarction-2 mostrou que 24% dos pa-
cientes com indicação clara de trombólise não receberam a
terapêutica 32. A freqüência geral de uso de trombólise far-
macológica neste registro foi 35% e 32% em um estudo
norueguês 10.
Dois estudos nacionais relataram 36,8% e 39% de
trombólise, respectivamente 13,28. Outro estudo estimou que
o percentual de indicação de trombólise em infarto agudo
do miocárdio no Brasil seria cerca de 40% dos casos 27. Um
recente estudo nacional relatou 41% de uso de trombólise
farmacológica e 15% de angioplastia primária em infarto
agudo do miocárdio; ainda assim a letalidade hospitalar foi
alta: entre os casos submetidos à angioplastia primária foi
18,5% 33. Já o Registro CENIC da Sociedade Brasileira de He-
modinâmica e Cardiologia Intervencionista 34 relatou uma
letalidade hospitalar de 5,9% nos seus casos de angioplastia
primária .
Tabela IV - Modelo logístico final para estudo do risco de óbito
hospitalar na amostra de infarto agudo do miocárdio
Variável OR IC 95% p
Faixa etária
61 a 80 anos 2,5 1,2 - 5,3 0,02
> 80 anos 9,6 1,95 - 47,5 0,005
Classe Killip à admissão
Killip II 1,9 0,5 - 7,2 NS
Killip III 6 1,4 - 25,9 0,02
Killip IV 26,5 2,9 -242,1 0,004
Diabetes 2,4 1,1 - 5,1 0,03
ECG não realizado/ignorado 11,8 3,5 - 39,9 0,0001
Taquicardia ventricular 8,5 2,5 - 29,6 0,0007
Fibrilação ventricular 34,0 7,9 -146,9 0,0001
Isquemia recorrente 2,7 1,2 - 6,2 0,02
Uso de ácido acetilsalicílico 0,3 0,1 - 0,8 0,01
Uso de betabloqueador 0,3 0,1 - 0,7 0,005
Uso de inibidor da ECA 0,4 0,2 - 0,95 0,04
- 2 LOG L intercepto e covariáveis=225,5; χ2 para covariáveis=164,9 com
13 GL (p=0,0001). Concordância=90,1%.
5 9 8
Escosteguy e cols
Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico
Arq Bras Cardiol
2003; 80: 593-9.
Referências
1. Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM/
DATASUS. http://www.datasus.gov.br
2. Lolio CA, Lotufo PA, Lira AC, Zanetta DMT, Massad E. Tendência da mortalidade
por doença isquêmica do coração nas capitais de regiões metropolitanas do
Brasil, 1979-89. Arq Bras Cardiol 1995; 64: 213-16.
3. ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association -
Task Force Report). 1999 Update: Guidelines for the Management of Patients
With Acute Myocardial Infarction. Guideline. J Am Coll Cardiol 1999; 34:
890-911.
4. Alexander RW, Pratt CM, Roberts R. Diagnosis and management of patients
with acute myocardial infarction. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V.
Hurst’s the Heart: Arteries and Veins. 9a ed. New York: McGraw-Hill; 1998;
1345-433.
5. Consenso Brasileiro sobre Trombólise. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Cardiologia sobre cuidados ao paciente infartado. Arq Bras Cardiol 1994; 63
(supl.II): 1-8.
6. Becker RC, Burns M, Gore JM, Lambrew C, French W, Rogers WJ. Early and pre-
discharge aspirin administration among patients with acute myocardial
infarction: current clinical practice and trends in the United States. J Thromb
Thrombolysis 2000; 9: 207-15.
7. Scott IA, Eyeson-Annan ML, Huxley SL, West MJ. Optimising care of acute
myocardial infarction: results of a regional quality improvement project. J Qual
Clin Pract 2000; 20: 12-19.
8. O’Connor GT, Quinton HB, Traven ND, et al. Geographic variation in the
treatment of acute myocardial infarction: the Cooperative Cardiovascular
Project. JAMA 1999; 281: 627-33.
9. Venturini F, Romero M, Tognoni G. Patterns of practice for acute myocardial
infarction in a population from ten countries. Eur J Clinical Pharmacol 1999; 54:
877-86.
10. Reikvam A, Aursnes I. Hospital mortality from acute myocardial infarction has
been modestly reduced after introduction of thrombolytics and aspirin: results
from a new analytical approach. European Secondary Prevention Study Group.
J Clin Epidemiol 1999; 52: 609-13.
11. Mahon NG, O’Rorke C, Codd MB, McCann HA, McGarry K, Sugrue DD.
Hospital mortality of acute myocardial infarction in the thrombolytic era. Heart
1999; 81: 478-82.
12. Brown N, Young T, Gray D, Skene AM, Hampton JR. Inpatient deaths from acute
myocardial infarction, 1982-92: analysis of data in the Nottingham Heart Attack
Register. Br Med J 1997; 315: 159-64.
13. Passos LCS, Lopes AA, Souza LAM, et al. Preditores da mortalidade hospitalar
na era trombolítica para o infarto agudo do miocárdio em Salvador (BA). Arq Bras
Cardiol 1997; 68: 249-55.
O uso de betabloqueadores relatado na literatura tem
variado de 35% a 78%, freqüentemente sem referir qual a via
de administração 7,8,11-15,28. Na presente amostra, o uso de
betabloqueadores foi praticamente restrito ao oral 17.
O uso de inibidores da enzima conversora da angio-
tensina foi elevado (63,3% dos casos), semelhante ao relata-
do para um registro norte-americano de casos de infarto agu-
do do miocárdio (59,3%) 8, maior do que os 43% relatados na
Suíça 15 e os 41% relatados por outro estudo brasileiro28.
De uma forma geral o uso de bloqueadores de cálcio foi
elevado, uma vez que não há evidências científicas de sua
eficácia na fase aguda do infarto agudo do miocárdio, a não
ser em casos específicos.
A grande variação observada nos perfis de uso de
tecnologias que têm indicações e eficácia bem estabelecidas
com base em evidência científica tem sido objeto de análise
de outros países5,7,8. Aparentemente, uma das principais ex-
plicações para esta variação não está na variação da indica-
ção das intervenções, e sim em níveis diferenciados de ade-
são aos protocolos baseados em evidência científica de efi-
cácia, ou mesmo de seu conhecimento.
Em relação à modelagem multivariada, as associações
independentes encontradas entre faixa etária mais elevada,
diabetes e classe Killip crescente à admissão são consisten-
tes com a literatura3,4.
Apesar das possíveis limitações quanto ao diagnósti-
co de taquicardia ventricular, o mesmo permaneceu asso-
ciado a uma chance elevada de óbito hospitalar na análise
multivariada. Foi analisado tanto o efeito da fibrilação ven-
tricular primária quanto da secundária; ambas persistiram as-
sociadas a uma maior chance de óbito, mas o número reduzi-
do de casos levava a estimativas pouco precisas. A variável
isquemia recorrente não foi estatisticamente significativa na
análise bivariada (tab.II), mas foi incluída na modelagem pela
plausibilidade biológica de associação com maior risco de
morte 4, que ficou evidenciada no modelo logístico.
As intervenções que apresentaram associação com
menor chance de óbito foram o uso de ácido acetilsalicílico,
de betabloqueador e de inibidores da enzima conversora de
angiotensina. O uso de trombólise não apresentou signifi-
cânciaestatística, o que pode relacionar-se ao tamanho da
amostra. O controle, na análise, da possível presença de
confundimento por indicação (que pode surgir ao analisar-
se o efeito de intervenções fora dos ensaios clínicos contro-
lados) foi feito através da inclusão, no modelo, de variáveis
relacionadas à gravidade do caso e à indicação das inter-
venções.
Neste estudo, a possibilidade de existência de correla-
ção interna no nível dos hospitais foi investigada através de
modelagem hierárquica, que não detectou efeito randômico
significativo, o que pode estar relacionado ao tamanho da
amostra, tanto do ponto de vista de número de observações
do nível superior (os hospitais), como do número de obser-
vações do primeiro nível (o caso), uma vez que o cálculo da
amostra tomou como base a proporção de óbitos no municí-
pio como um todo. De qualquer forma, este fato ratifica a
opção pelo modelo logístico.
Concluindo, apesar da letalidade geral alta, o perfil de
gravidade, principais fatores de risco e a freqüência das
complicações estudadas foram semelhantes ou mais favo-
ráveis do que em outros estudos. Diabetes, faixa etária ele-
vada, classe Killip, isquemia recorrente, taquicardia ventri-
cular e fibrilação ventricular associaram-se de forma inde-
pendente a uma chance aumentada de óbito hospitalar.
Houve associação entre o uso de ácido acetilsalicílico,
betabloqueadores e inibidores da enzima conversora da an-
giotensina com uma menor chance de óbito hospitalar. A
documentação da subutilização de intervenções eficazes
sugere a possibilidade de se esperar melhores resultados
dos da assistência hospitalar ao infarto agudo do miocár-
dio no município estudado.
Arq Bras Cardiol
2003; 80: 593-9.
Escosteguy e cols
Infarto agudo do miocárdio: perfil clínico-epidemiológico
5 9 9
14. McGovern PG, Pankow JS, Shahar E, et al. Recent trends in acute coronary heart
disease. Mortality, morbidity, medical care and risk factors. N Engl J Med 1996;
334: 884-90.
15. Pilote L, Califf RM, Sapp S, et al,. Regional variation across the United States in
the management of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1995; 333: 565-72.
16. Bourquin MG, Wietlisbach C, Rickenbach M, Perret F, Paccaud F. Time trends in
the treatment of acute myocadial infarction in Switzerland from 1986 to 1993: do
they reflect the advances in scientific evidence from clinical trials? J Clin
Epidemiol 1998; 51: 723-32
17. Escosteguy CC, Portela, MC, Vasconcellos, MTL. Pharmacological manage-
ment of acute myocardial infarction in the municipal district of Rio de Janeiro.
Rev Paul Med 2001; 119: 193-9.
18. Marcopito LF, Goldfeder AJ, Schenkman S. Infarto agudo do miocárdio no estado
de São Paulo. Mortes ocorridas em hospitais, de 1979 a 1996, e letalidade
hospitalar no SIH/SUS, de 1984 a 1998. Arq Bras Cardiol 2000; 74: 39-42.
19. Every NR, Frederick PD, Robinson M, Sugarman J, Bowlby L, Barron HV. A
comparison of the National Registry of Myocardial Infarction 2 with the
cooperative cardiovascular project. J Am Coll Cardiol 1999, 33: 1886-94.
20. Vaccarino V, Parsons L, Every NR, Barron HV, Krumholz HM. Sex-based
differences in early mortality after myocardial infarction. National Registry of
Myocardial Infarction 2 Participants. N Engl J Med 1999; 341: 217-25.
21. Goldberg RJ, Yarzebski J, Lessard D, Gore JM. A two-decades (1975 to 1995)
long experience in the incidence, in-hospital and long-term case-fatality rates of
acute myocardial infarction: a community-wide perspective. J Am Coll Cardiol
1999; 33: 1533-39.
22. Escosteguy CC, Medronho RA, Portela MP. Avaliação da letalidade hospitalar
do infarto agudo do miocárdio no estado do Rio de Janeiro através do uso do
Sistema de Informações Hospitalares/SUS. Cad Saúde Colet 1999; 7: 39-59.
23. Cochran WG. Sampling Techniques. 3a ed. New York: John Wiley & Sons; 1977.
24. Escosteguy CC. Avaliação da qualidade da assistência hospitalar ao infarto
agudo do miocárdio no município do Rio de Janeiro. Tese de Doutorado. Rio de
Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ; 2000.
25. WHO MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determinants in
Cardiovascular Disease) Project. Myocardial Infarction and Coronary Death in
the World Health Organization MONICA Project. Registration Procedures,
Event Rates, and Case-Fatality Rates in 38 Populations from 21 Countries in
Four Continents. Circulation 1994; 90: 583-612.
26. Killip T & Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit:
a two experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20: 457-64.
27. Krauss Silva L, Escosteguy CC, Machado CV. Metodologia para a estimativa de
padrões de qualidade: o caso do infarto agudo do miocárdio. Cad Saúde Pública
1996; 125 (supl.II): 71-83.
28. Zornoff LAM, Paiva SAR, Assalin VM, et al. Perfil clínico, preditores de
mortalidade e tratamento de pacientes após infarto agudo do miocárdio, em
hospital terciário universitário. Arq Bras Cardiol 2002; 78: 396-400.
29. Guadagnoli E, Hauptman PJ, Ayanian JZ, et al. Variation in the use of cardiac
procedures after acute myocardial infarction. N Eng J Med, 1995; 333: 573-8.
30. Thompson CA, Yarzebski J, Goldberg RJ, et al. Changes over time in the incidence
and case-fatality rates of primary ventricular fibrillation complicating acute
myocardial infarction: perspectives from the Worcester Heart Attack Study. Am
Heart J 2000; 139: 1014-21.
31. ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase,
oral aspirin, both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial
infarction. Lancet 1988; i: 349-60.
32. Barron HV, Rundle A, Gurwitz J, Tiefenbrunn A. Reperfusion therapy for acute
myocardial infarction: observations from the National Registry of Myocardial
Infarction 2. Cardiol Rev 1999; 7: 156-60.
33. Leite RS, Krepsky AM, Gottschall CAM. Efetividade da angioplastia primária
no tratamento do infarto agudo do miocárdio. Análise hospitalar e tardia de 135
casos consecutivos. Arq Bras Cardiol 2001; 3: 205-12.
34. Mattos LA, Sousa AGMR, Neto CC, et al. Revascularização coronária percutânea
no infarto agudo do miocárdio sem o uso prévio de agentes trombolíticos: análise
dos resultados hospitalares no registro CENIC/SBHCI. Rev Bras Cardiol Invas
1999; 7:7-12
Editor da Seção de Fotografias Artísticas: Cícero Piva de Albuquerque
Correspondência: InCor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - 05403-000 - São Paulo, SP - E-mail: delcicero@incor. usp.br
Iguape (SP) Flávia Cardoso - SP