Caso clinico 2 (1)

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Diagnóstico clínico
De acordo com as condições clinicas apresentada e anamnese o paciente apresenta um quadro de Pneumonia do tipo adquirida na comunidade (PAC).
Definição
Pneumonia é uma condição clínica caracterizada pela infecção do trato respiratório inferior e de porções distais do pulmão, comprometendo alvéolos, brônquios e o espaço intersticial.1
Etiologia 
Quando a pneumonia pode acontecer por diversos tipos de agentes em um hospedeiro com seu mecanismo de defesa comprometido. Esses agentes podem ser bactérias, micobactérias, clamídias, micoplasma, fungos, parasitas e vírus.1
Das doenças que atingem o homem, nenhuma dispõe de tantos critérios para sua classificação como as pneumonias. Acredita-se que hoje seja mais fácil tratar uma pneumonia do que classificá-la. Caso adotássemos o critério idade , teríamos pneumonias que têm preferência por crianças e outras por idosos; hábitos de vida, dos fumantes, grandes alcóolatras e abstêmios; quanto à habitação, urbanas e rurais; as que atingem pulmões sadios ou previamente comprometidos, primárias ou secundárias; sede, alveolar, intersticial ou mista; critério anatomorradiológico, subsegmentares, segmentares ou lobar; em relação a patogenia: inalatória, aspirativa ou hematogênica; até mesmo o sexo pode servir como critério para classificá-la , jamais diagnosticamos pneumonia por Kleibsiella em mulher; por último a classificação ideal, baseada no critério etiológico, nem sempre possível de ser adotada na prática.2
O esquema de classificação mais usado que caracteriza as principais pneumonias como pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia adquirida no hospital, pneumonia no hospedeiro imunocomprometido e pneumonia por aspiração.1
A PAC ocorre no ambiente comunitário ou dentro das primeiras 48 horas de hospitalização ou institucionalização. Os agentes que causam mais comumente a PAC e exigem hospitalização são o S. pneumoniae, H. Influenzae, Legionella, Pseudomonas aeruginosa e outros bastonetes negativos. Em apenas 50% dos casos esses agentes são identificados. A pneumonia causada pelo S pneumoniae (pneumococo) é a PAC mais comum nas pessoas com menos de 60 anos sem comorbidade e naquelas com mais de 60 anos com comorbidade. Em lactantes e crianças os vírus são as principais causas de PAC entre eles citomegalovírus, vírus Influenza A e B. Os sinais clínicos e sintomas de uma pneumonia viral, são com frequências, difíceis de diferenciar daqueles de uma bacteriana.1
A pneumonia adquirida no hospital (PAH), também conhecida como nasocomial é definida como o início dos sintomas de pneumonia mais de 48 horas depois da admissão no hospital. A PAH contribui com aproximadamente 15% das infecções adquiridas no hospital, porém é a infecção nasocomial mais letal. A pneumonia associada ao ventilador pode ser considerada um tipo de pneumonia nasocomial que está associada à intubação endotraqueal e ventilação mecânica.1
Os organismos mais responsáveis pela PAH são da espécie Enterobacter, Escherichia coli, espécies de Klebsiella, Serratia marcescens, P. aeruginosa e Staphylococus aureus meticilina resistente ou meticilina sensível. O paciente com Staphylococus aureus meticilina resistente deve ser isolado em quarto particular, sendo utilizadas precauções de contato.1
As pneumonias por Klebsiella ou outros gram-negativos (E. colli, Proteus, Serratia) caracterizam por destruição da estrutura pulmonar e paredes alveolares, consolidação e bacteremia. Pacientes idosos e aqueles com alcoolismo, DPOC ou diabetes possuem risco particular. Derrames pleurais, febre alta e taquicardia são observados com frequência.1
A pneumonia no paciente imunocomprometido vem sendo mais frequência, pois os hospedeiros imunocomprometidos representam uma porção crescente da população de pacientes. Alguns exemplos dela são: a pneumonia por Pneumocystis carinni (PCP), pneumonias por fungos e tuberculose por microbactérias. Esses tipos de pneumonia também podem ocorrer com o uso de corticóides ou em outros agentes imunossupressores, quimioterapia, depores nutricionais, uso de agentes antimicrobianos de longo espectro, AIDS, distúrbios imunes genéticos e tecnologia de suporte de vida avançado de longo prazo (ventilação mecânica).1
 Os pacientes com sistemas imunes comprometidos adquirem com frequência à pneumonia a partir de organismos de baixa virulência. Além disso, quantidades crescentes de pacientes com defesas comprometidas desenvolvem PAH por bacilos gram-negativos (Klebsiella, Pseudomonas, E. coli, Enterobacteriaceae, Proteus, Serratia).1
A pneumonia no hospedeiro comprometido pode ser causada pelos organismos também observados na PAC ou PAH (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, M. tuberculosis). A PCP raramente é no hospedeiro imunocompetente e, com frequência, é a complicação inicial definidora da AIDS. A PCP apresenta um início sutil, com dispneia progressiva, febre e uma tosse não produtiva.1
A pneumonia por aspiração acontece por consequências pulmonar decorrentes da entrada de substancias endógena ou exógena na via aérea inferior. A forma mais comum de pneumonia por aspiração é a infecção bacteriana a partir da aspiração de bactérias que normalmente residem nas vias aéreas superiores. Ela pode acontecer no ambiente comunitário ou hospitalar, os patógenos comuns são o S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus.1 
Outras substâncias podem ser aspiradas para dentro do pulmão, como o conteúdo gástrico, de substancias químicas exógeno ou gases irritantes que podem prejudicar as defesas pulmonares, causar alterações inflamatórias e levar ao crescimento bacteriano e resultante pneumonia.1
Fisiopatologia
A infecção pulmonar ou pneumonia ocorre após um microorganismo ter vencido as barreiras de defesa do hospedeiro. As barreiras de defesa são primeiro: a filtração aerodinâmica, promovida pelas mudanças no regime de fluxo das vias aéreas (turbilhonamento) a segunda barreira é constituída pela mucosa e epitélio da naso e orofaringe. Em conjunto, as duas barreiras favorecem, fazendo com que os microorganismos sejam precipitados, deglutidos, ou eliminados na expiração. Entretanto, se houver aderência do agente ao epitélio, pode haver colonização da via aérea, isto é, a presença do microorganismo no epitélio/mucosa, sem evidências de efeitos adversos ou de reações do hospedeiro, fato que predispõe à infecção.3
 A depuração mucociliar, terceira barreira, promove o aprisionamento do agente no muco e a sua eliminação através da vibração ciliar. Quando a depuração mucociliar é insuficiente para eliminar o agente, desenvolve-se a tosse, que é a quarta barreira. Os componentes celulares (macrófagos e neutrófilos) e os componentes funcionais do ambiente alveolar (imunoglobulinas, complemento e surfactante) constituem a quinta barreira ao agente infeccioso. A pneumonia pode se desenvolver por diminuição da eficiência dos mecanismos de defesa ou quando a quantidade do agente infectante satura os mecanismos de defesa.3
Quando uma parte substancial de um ou mais lobos é afetada, a doença é referida como “pneumonia lobar”. O termo “broncopneumonia” é utilizado para descrever a pneumonia que se distribui em placas, tendo se originado em uma ou mais áreas localizadas dentro dos brônquios e estendendo-se para o parênquima pulmonar circunvizinha. A broncopneumonia é mais comum que a pneumonia lobar.1
A pneumonia, geralmente, se manifesta por tosse, seca ou produtiva, aumento da frequência respiratória, dispnéia e dor torácica. A febre é manifestação comum, porém pode estar ausente nos indivíduos idosos.1
Em geral, quando a evolução da pneumonia é inferior a dez dias, a etiologia bacteriana é a mais provável. Quando a história indica evolução de duração maior os agentes etiológicos mais prováveis são Micoplasma pneumoniae, vírus, micobactérias e fungos. A pneumonia promove consolidação pulmonar, que se manifesta, semiologicamente, por diminuição da expansibilidade torácica, aumento do frêmito tóraco vocal, macicez à percussão, redução do som vesicular, presença de soprobrônquico (som bronquial), estertores finos, inspiratórios, e aumento da condução da voz (broncofonia/pectorilóquia). Em 20% dos casos, pode haver sinais clínicos de derrame pleural, ou seja, síndrome de barreira.1
As complicações graves da pneumonia incluem hipotensão, choque e a insuficiência respiratória. Essas complicações são encontradas principalmente nos pacientes que não receberam tratamento específico ou receberam tratamento inadequado ou tardio. Podem ser encontradas quando o organismo infectante é resistente à terapia e quando uma doença comorbidade complica a pneumonia. A atelectasia pode acontecer em qualquer estágio da pneumonia aguda. A superinfecção pode ocorrer com a administração de doses muito grandes de antibióticos como a penicilina, ou com combinações de antibióticos.1
Pacientes que apresentam defesa comprometida contra as infecções são suscetíveis a pneumonia, são eles: pessoas com 65 anos ou mais, pessoas imunocompetentes que estão em risco aumentado de doença e morte associada à doença pneumocócica por causa da doença crônica, pessoa com asplenia funcional ou anatômica, pessoas que vivem em ambientes ou meios sociais em que o risco de doença é elevado, pessoas imunocomprometidas em alto risco de infecção.1
Para reduzir ou evitar complicações graves da PAC nesses grupos citados acima, a vacinação e aconselhada, pois fornece a prevenção específica contra pneumonia pneumocócica e outras infecções provocadas por esse organismo.1
Diagnóstico
O diagnóstico clínico é baseado na anamnese e exame físico através de uma avalição do aparelho respiratório rigoroso e confirmado através de radiografia, principalmente, em alguns casos são feitas coletas de escarro e realização de exames laboratoriais para identificação do patógeno.4
A radiografia de tórax confirma o diagnóstico de pneumonia, avalia a extensão do processo e identifica complicações. Sua indicação deve justificar-se clinicamente e a sua interpretação procedida de forma sistematizada e minuciosa, a começar pela análise da qualidade da técnica radiológica, pois exames de má qualidade levam a diagnósticos equivocados. De um modo geral, nas pneumonias exclusivamente virais, predominam espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar e parahilar, hiperinsuflação e atelectasia; procurar sempre distinguí-las da consolidação bacteriana. Por vezes, se verifica a dissociação entre os quadros clínico e radiológico, ou seja, um paciente oligossintomático com alterações radiológicas relativamente floridas e vice-versa.4
Por sua vez, as pneumonias bacterianas apresentam-se com padrão alveolar segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleurais e imagens arredondadas. Mycoplasma pneumoniae determina alterações radiológicas mistas, ora assumindo “padrão” viral, ora bacteriano, ou ambos. As consolidações são mais frequentemente vistas em escolares e adolescentes, ao passo que infiltrados intersticiais e espessamento hilar ocorrem em pré-escolares. Infiltrados reticulares ou retículo-nodulares restritos a um único lobo constituem a alteração radiológica usual.4
Como ocorre para a radiologia, a contagem de leucócitos, neutrófilos e bastonetes tem pouco valor na distinção entre processos virais e bacterianos, e a sua realização rotineira não é recomendada. Para pacientes hospitalizados, a leucometria deve ser solicitada.4 
Para o diagnóstico etiológico dos quadros bacterianos, o exame disponível no nosso meio é a hemocultura. Seu baixo rendimento (taxa de isolamento média de 10%) talvez induza o clínico a evitar a sua solicitação. Entretanto, mesmo que sua contribuição seja limitada para um paciente em particular, a reunião de dados de diversos pacientes fornece informações epidemiológicas vitais para a prática clínica, não apenas pela identificação bacteriana, como também para a elaboração dos perfis de sensibilidade aos antimicrobianos dos germes nela isolados. Por esses motivos, ela deve ser solicitada rotineiramente para os casos hospitalizados.4
O diagnóstico de infecção viral em pacientes hospitalizados é benéfico para orientar as precauções de controle de infecção hospitalar e limitar o uso inapropriado de antibióticos. Os vírus podem ser identificados por vários métodos diagnósticos: enzimaimunoensaio, detecção de anticorpos por fluorescência indireta, reação de cadeia de polimerase e cultura do vírus.4
Anticorpos específicos das classes A, G e M são pesquisados através de diferentes técnicas, entre elas a reação de fixação de complemento, imunofluorescência indireta, enzyme-linked immunosorbent assay e microimunofluorescência. Os anticorpos específicos da classe A podem estar elevados ou não nos pacientes com pneumonia por C. trachomatis e por isso são pouco utilizados. A IgG sérica é útil apenas quando realizada nas fases aguda e convalescente. Desta forma, o diagnóstico baseia-se na análise da IgM. Uma outra opção é o uso da polimerização em cadeia (polimerase chain reaction). A pesquisa de anticorpos para C. pneumoniae ajuda na pesquisa do agente etiológico, não ajuda na decisão de tratamento.4
A pesquisa do Gram em escarro e a cultura de escarro não são realizadas rotineiramente por ser de difícil obtenção na criança, mas se a amostra for de boa qualidade (ou seja, deve conter mais que 25 polimorfonucleares/campo e menos que 10 células epiteliais/campo) pode auxiliar no diagnóstico etiológico. Sua interpretação é difícil devido à contaminação por germes da orofaringe. A presença de um único tipo de bactéria pode sugerir o diagnóstico.4
Tratamento 
O tratamento da pneumonia inclui a administração de antibioticoterapia conforme determinado pelo resultado da coloração de Gram. Porem em 50% dos casos de PAC o agente etiológico não é identificado, porém deve ser iniciado tratamento empírico. Fatores como padrões de resistência, prevalência dos agentes etiológicos, os fatores de risco do paciente e os custos e disponibilidade de agentes antibióticos mais modernos devem ser levados em consideração na hora da escolha do tratamento.1
Diversas organizações publicaram orientações para o tratamento médico da PAC que são classificadas pelos fatores e risco existentes, ambiente (tratamento hospitalar ou ambulatorial) ou pelos patógenos específicos. Para tratamento de pacientes ambulatoriais com PA, os quais não possuam nenhuma doença cardiopulmonar ou outros fatores modificadores, incluem um macrolídeo (eritromicina, azitromicina ou claritromicina) doxiciclina ou fluoroquinolona (gatifloxacina ou levofloxacina). Para pacientes portadores de doença cardiopulmonar ou fatores modificadores, o tratamento deve incluir um beta-lactamico (cefpodoxima oral, cefuroxima, amoxilina em dose alta ou amoxilina com clavulanato) mais um macrolídio ou doxiciclina. Pode ser usado também um betalactamico mais uma fluoroquinolona antipneumocócica.1
Para tratar pacientes com PAC hospitalizados deve ser levado o mesmo critério de doença cardiopulmonar ou outros fatores modificadores para iniciar o tratamento. Caso não possua o tratamento consiste em azitromicina por via endovenosa ou monoterapia com fluoroquinolona antipneumocócica. Caso possua alguma complicação de base o tratamento envolve um beta-lactamico intravenoso mais um macrolídeo ou doxiciclina oral ou intravenosa. Caso seja identificado o tipo do agente etiológico o tratamento exige antibiótico especifico.1
No caso de suspeita da PAH ou pneumonia nasocomial o tratamento empírico e iniciado com um antibiótico de largo espectro por via intravenosa e pode ser uma monoterapia ou terapia combinada. Pacientes com baixo risco para Pseudomonas pode ser usado: cefalosporinas de segunda geração (cefuroxima ou cafamandol), cefalosporina de terceira geração sem ser para pseudomonas (ceftriaxona, cefatoxima, ampicilina-sulbactam) ou fluoroquinolonas (ciprofloxacina ou levofloxacina). Para terapia combinada, qualquer um dos anteriores pode ser combinado com um aminoglicosídeo. Para pacientes com alto risco de Pseudomonas,pode ser administrada uma penicilina, antipseudomonas mais um aminoglicosídeo (amicacina ou gentamicina) ou inibidor de betalactamase (ampicilina/sulbactam, ticarcilina /clavulanato).1
O tratamento para pneumonia viral é principalmente de suporte, usando antibióticos apenas quando existe presente uma sinusite, bronquite ou pneumonia bacteriana secundaria. São usados juntamente com tratamento para tratar sintomas: antitérmicos, inalações úmidas e quentes, anti-histamínicos, descongestionantes, repouso e hidratação muito importante porque esse quadro pode acarretar perdas hídricas importantes. Em casos graves de hipoxemia administração de oxigênio.1
Deve ser estimulado o uso de oxímetros nas unidades de saúde. O emprego do oxigênio está indicado para todas as crianças classificadas como tendo pneumonia grave, apresentando:4
• Tiragem subcostal grave.
• Taquipnéia de acordo com a faixa etária.
• Gemência respiratória.
• Cianose central.
• Incapacidade de deglutição pela dificuldade respiratória.
• saturação periférica de oxigênio (SpO2) menor que 92%.
A agitação pode ser o primeiro sinal de hipoxemia em crianças, antes mesmo da cianose. Quando se monitora o paciente com oxímetro, está indicado o uso de oxigênio quando a SpO2 for inferior a 92%. O paciente pode ser avaliado pelos sinais clínicos já referidos, mas é recomendada a oxímetro não invasiva. O oxigênio deve ser dispensado de modo contínuo, na forma mais confortável para a criança. Deve ser fornecido um fluxo de oxigênio ideal para manter a SpO2 entre 92% e 94%. (1,2,3) O oxigênio pode ser suspenso quando a criança estiver estável com SpO2 > 92% em ar ambiente.4
O paciente deve ser sempre avaliado, visando o controle da SpO2 e para identificar problemas, tais como:4
• Cateter nasal ou cânula fora de posição
• Diminuição da oferta de oxigênio
• Fluxo de oxigênio incorreto
• Obstrução das vias aéreas por muco
• Distensão gástrica
Havendo obstrução nasal por muco, deve-se proceder a limpeza do nariz com pano úmido ou aspirar as secreções suavemente.4
O conhecimento atual disponível sobre as técnicas de fisioterapia respiratória como drenagem postural, percussão torácica e manobras de inspiração profunda não evidenciam benefício em crianças com pneumonia comunitária, do ponto de vista de: redução do tempo de internação, febre, melhora radiológica ou gravidade da doença. A posição supina seria suficiente para melhorar a ventilação do paciente e manter os pulmões expandidos. Não se recomenda fisioterapia respiratória para pneumonia adquirida na comunidade.4 
Os familiares de crianças com pneumonia que têm condições clínicas de serem tratadas em casa devem sempre ser orientados quanto ao modo de administrar os antibióticos, tratar a febre, ter cuidados com a alimentação e hidratação e a observar sinais de piora do paciente que demandariam a busca de serviço de saúde a qualquer momento. Toda criança com pneumonia com condições clínicas de ser tratada em casa deve ter uma consulta de revisão agendada após as primeiras 48 h.4
Recém-nascidos prematuros ou com peso inferior a 2 kg podem ter comprometimento de sua condição respiratória em virtude de intubação nas gástrica. Do mesmo modo, crianças maiores, se necessitarem intubação nas gástrica, deverão receber tubos de pequeno calibre introduzidos pela narina mais estreita para evitar comprometimento ventilatório. A administração de alimentos deve ser, sempre que possível, por via oral; se for necessário o uso de sondas de alimentação, cuidados quanto ao calibre da sonda e à velocidade de administração devem ser observados.4
Em geral a terapia com agentes parenterais é mudada para agentes antimicrobianos orais quando há resposta clínica e o paciente está apto a tolerar medicamentos orais. A duração recomendada do tratamento para pneumonia pneumocócica é até 72 horas depois de o paciente ficar afebril. Muitas outras formas de pneumonia causadas por patógenos bacterianos são tratadas por 1 a 2 semanas depois que o paciente fica afebril. A pneumonia atípica geralmente e tratada por 10 a 21 dias.
2.2 Sistematização da Assistência de Enfermagem
Caso clinico 2
LTF, 9 anos, sexo masculino, natural de Brasília. Procurou a UBS com a mãe que refere início de quadro gripal com tosse seca, febre não termometrada e dispneia há 3 dias. Há 2 dias evoluiu com dor torácica, irradiando para o ombro esquerdo. Associado refere náuseas. Foi encaminhado ao acolhimento para passar em consulta com a enfermagem.
. Antecedentes:
Nascido de parto cesárea, a termo, sem intercorrências.
Crescimento e desenvolvimento adequados.
Refere Herniorrafia inguinal no primeiro mês de vida.
Apresenta dislipidemia e sobrepeso.
Nega outras doenças. Nega alergias. Nega outras informações.
. Antecedentes familiares:
Mãe, 31 anos, hígida. G4P1A2.
Pai, 34 anos, tem hipertrigliceridemia.
. Hábitos de vida:
Reside em casa de alvenaria, saneamento básico completo.
Contato com gatos periodicamente e contato com tabagistas (tios).
Ao exame físico:
.REG, acianótico, anictérico, taquidispnéico, fáceis de dor, SaO2 ar amb:91%.
.Oroscopia: sem alterações
 .Ar: tórax com expansibilidade diminuída, MV + e muito diminuída a esquerda, creptos em base direita, retração de fúrcula leve, tiragem intercostal leve.FR:29 ipm.
 .AC: Bulhas hipofonéticas, ausência de sopros. FC: 108 bpm.
 ABD; globoso, flácido, indolor a palpação, ausência de vômito.
 .MMII: bem perfundidos, sem edema.
2.2.1 Diagnósticos de Enfermagem
Padrão respiratório ineficaz caracterizado por dispnéia, padrão respiratório anormal, taquipnéia, uso de musculatura acessória para respirar relacionado a dor, fadiga e fadiga da musculatura respiratória.
Dor aguda caracterizada por expressão facial de dor, mudanças no parâmetro fisiológico, relato de outra pessoa sobre comportamento da dor/mudanças na atividade relacionado a agente lesivo biológico. 
Brunner & Suddarth. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10ª edição. Volume 1. Editora Guanabara Koogan S.A. Rio de Janeiro. Ano 2005. p. 1492-1494.
Tarantino, Affonso Berardinelli. Doenças Pulmonares.6.ed.Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. Ano 2008. p.168.
Fonseca, C M C S. Pneumonias em adultos, adquiridas na comunidade e no hospital. Disponível em: < http://revista.fmrp.usp.br/1998/vol31n2/pneumonias_adultos_adquirida_%20comunidade_e_no_hospital.pdf> Acesso em:22 out.18.
Diretrizes brasileiras em pneumonias adquiridas na comunidade em pediatria-2007. Pneumonias comunitárias. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf > Acesso em:22 out.18.