CASO CLÍNICO

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RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi relacionar os diagnósticos de enfermagem inclusos na taxonomia NANDA(2009-2011) com base na teoria de enfermagem de Dorothea Orem, constatado em uma paciente com Diabetes Mellitus tipo 1, o estudo em questão é de caráter descritivo qualitativo realizado através do estágio supervisionado da no HRSL, da cidade de Crateús, onde tivemos acesso tanto a paciente em questão, como ao seu prontuário. A prática de enfermagem filtra o olhar do enfermeiro ao foco central da teoria, haja vista que o indivíduo é visto de forma holística, de acordo com suas especificidades. No decorrer desse estudo foram identificados diagnósticos de enfermagem, os quais foram separados em déficit do autocuidado e autocuidado expondo carências e positividade da paciente em seu cuidado com o distúrbio metabólico.
Palavras chave: Classificação, Enfermagem, Diabetes Mellitus 
INTRODUÇÃO 
A Diabetes Mellittus (DM) é uma patologia endócrina de causas metabólicas consequentes da ação ou secreção de insulina. A ausência de insulina minimiza o uso da glicose e aumenta a captação que está armazenada causando hiperglicemia. Quando o sangue passa pelos rins o mesmo não consegue reabsorver a glicose a glicose levando a um extravasamento desta urina (poliúria), provocando desidratação.
Esta síndrome pode ser assintomática, entretanto quando surgem sintomas sendo estes: poliúria polidipsia, polifagia, emagrecimento, fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo, entre outros. Hiperglicemia e complicações que podem causar, a longo prazo, prejuízos e limitações ao indivíduo portador.
A diabetes Mellitus tipo 1 possui maior incidência em jovens cujo a faixa etária está entre 10 e 14 anos de idade. Ela também ocorre na fase adulta, de forma lenta e progressiva. A DM-1 é responsável por cerca de 10% do total de casos de diabetes. Causado pela completa ausência na produção de insulina por causa da destruição das células por fatores autoimunes.
A hiperglicemia manifesta-se através dos sintomas de polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas, alterações no estado mental, entre outros. Hipoglicemia, condição que ocorre quando a troca de glicose no sangue diminui, é a complicação aguda de maior frequência no tratamento da diabetes, pois podem surgir sintomas neuroglicopenicos (fome, tontura, fraqueza, cefaleia, confusão, coma, convulsão, sudorese, taquicardia, apreensão, tremor, palidez).
Na pratica assistencial não há o que substitua o diagnóstico de enfermagem que possibilitam o direcionamento para melhor atender as necessidades do ser humano, saindo dos cuidados a doença e passando a cuidar das pessoas de forma holística e interpessoal, com conhecimento cientifico e respeitando sua moral e ambiente. Estas necessidades são de responsabilidade e autonomia dos enfermeiros.
A sistematização de assistência a enfermagem é uma forma de autonomia do enfermeiro pois proporciona um olhar mais dinâmico ou problema do paciente permitindo assim conhecer seu estado de saúde e prevenir futuras complicações. Para escolha adequada do título do diagnostico, os sinais apresentados pelo paciente devem corresponder com fatores associados e características definidoras.
Já os diagnósticos de enfermagem relacionados ao autocuidado são situações que podem sofrer influência positiva dos cuidados de enfermagem, levando a paciente a uma conscientização e mudanças em hábitos de vida. Sendo suas razoes:
Dificuldade em se adaptar a rotina diária de monitoração de glicemia capilar, deixando de faze – lo por semanas seguidas, relatos de sintomas que sugerem glicemia descompensada tipo hiper ou hipoglicemia. Rotina diária de monitoração precisa de adaptações de horários e cardápios para melhor responder as necessidades nutricionais do paciente DM – 1, este desequilíbrio nutricional se apresenta na incontinência intestinal e nos sintomas de diabetes descompensada, e ainda prejudicam seu sono a paciente expressa verbalmente o desejo de aprender sobre alimentação adequada à realidade de saúde.
CASO CLÍNICO
G.P.V, 76 anos, diabética, altura de 1,62cm, peso: 92 kg, ensino fundamental incompleto, reside em casa própria na companhia de três filhos, na cidade de Ararendá, veio transferida do hospital municipal de Ipueiras e deu entrada no HRSL, no dia 01/06/18, às, 15;30 h, com HD de insuficiência renal aguda não especificada, apresentando edema nos MMSS e MMII, com várias enquimoses pelo corpo.
Há 13 anos (em 2005) teve a primeira crise sintomática de DM-1, que se seguiu por um mês com emagrecimento repentino e rápido, seguido por poliúria de cor escura, que chamava atenção pela afinidade das formigas, e polidipsia intensa. Procurou atendimento médico e obteve diagnostico de DM-1. Em 2008 submeteu-se a cirurgia oftalmológica. Em 2010 houve hospitalização por diabetes descompensada, seguida de AVC, fato que a deixou muito debilitada, fazendo com que a mesma perdesse o movimento das pernas. 
Faz uso de insulina NPH (20 UI de manhã e 10 UI a noite), metformina de 500 mg 1 vez ao dia e ibuprofeno de 300 mg para diminuir algia nos MMII. Porém, não realiza consultas medicas periódicas e a sua alimentação não é muito adequada para o seu estado clínico.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM- SAE
No dia 08/06/18, às 07:50h, a paciente em questão em seu 8° DIH, foi submetida ao um exame físico ao qual observamos que a mesma encontrava-se consciente, orientada, normocorada, deambulando com auxílio de cadeira de rodas, eupneica, normocardia, normotensa, afebril, com DX dentro dos padrões de normalidade e acetando dieta oferecida. Durante o exame céfalo -caudal foi observado que seu couro cabeludo estava preservado, linfonodos normais, olhos simétricos, acuidade visual e auditiva preservados, porém anadonto não higienizado.
No exame do tórax, suas mamas estavam simétricas e flácidas, abdômen flácido, indolor a palpação e com ruídos hidroaéreos presentes e aumentados. Em relação ao seu sistema respiratório relatou as vezes sentir falta de ar(SIC), ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes e bilateral, sem ruídos adventícios e sistema cardíaco sem alterações.
O Sistema eliminatório encontrava-se com evacuações presentes, com aspecto pastoso e coloração amarelada, micção presente e em pouca quantidade, de coloração alaranjada e algia. No sistema Tegumentar apresenta edema em MMSS e MMII e algia na Coluna lombar decorrente de uma hérnia de disco, apresentando enquimoses pelo corpo e lesão por pressão no glúteo máximo esquerdo, unas aparadas, com hematomas referente a tentativa de dreno periférico, possuindo aceso central e curativo de oclusão. Seguindo aos cuidados da Equipe de Enfermagem. SSVV: 120x70 mmHg, T: 36,2°C, FC: 91 bcpm, FR: 18 rpm, Spo2: 94%, DX: 112.
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
Diante dos dados após o exame foram levantados os problemas gerais de saúde, o que possibilitou identificar 08 (oito) diagnósticos de enfermagem de acordo com a NANDA.
Os diagnósticos de enfermagem relacionados ao autocuidado e ao déficit de auto - cuidado são situações que podem sofrer influência positiva dos cuidados de enfermagem, levando a paciente a melhorar a sua qualidade de vida.
	
	Título do diagnóstico de enfermagem
	Fatores relacionados
	Características definidoras
	Intervenções
	
Déficit de autocuidado
	Risco de baixa auto estima 
	Relacionado a doença física (perda dos movimentos nos MMII e MMSS).
	Caracterizado pelo agravamento da Diabetes.
	Encaminhar Seções de fisioterapia
	
	Controle familiar ineficaz do regime terapêutico
	Relacionado a dificuldades econômicas; complexidade do regime terapêutico
	Caracterizado por aceleração dos sintomas da doenças por fata de cuidador.
	Encaminhar Consulta com assistente Social para família e paciente.
	
	Autocontrole ineficaz da saúde 
	Relacionado a conflito familiar ou déficit de conhecimento 
	Caracterizados por escolhas na vida diária ineficazes para atingir metas de saúde 
	Encaminhar Consulta com Psicóloga parafamília e paciente.
	
Autocuidado
	Risco de glicemia instável 
	Monitoração inadequada da glicemia 
	Difícil acesso a UBS
	Disponibilizar
Glicosímetro e capacitar a família para uso adequado.
	
	Risco de nutrição desequilibrada: a mais que as necessidades corporais
	Ingestão de alimentos concentrada ao final do dia 
	Excesso de peso da paciente
	Encaminhar Consulta com nutricionista.
	
	Lesão por pressão.
	Dificuldade de se movimentar e deambular.
	Algia em MMII
	Orientar a mudança de decúbito. Massagem com AGE
	
	Diminuição da micção e algia.
	Diminuição de ingerir líquidos e falta de hidratação.
	Infecção urinária por muito tempo deitada. 
	Aumentar a ingestão de líquidos, passeios na cadeira de rodas. 
	
	Padrão de sono prejudicado
	Algia em MMSS e MMSS
	Queixas verbais de não se sentir bem descansada 
	Orientar massagens nos membros, pedir auxílio médico para prescrição de um relaxante muscular
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O DM se mostrou ser uma doença que acarreta um impacto negativo na vida da paciente, necessitando urgente de uma maior intervenção através de um olhar mais amplo por parte do enfermeiro, para uma boa relação entre as reações emocionais da mesma e as ações dos papéis do autocuidado. 
Essas reações causam como consequência a depreciação da autoimagem por parte da paciente, o isolamento social a desestruturação no convívio familiar e, por conseguinte, o não-cumprimento do autocuidado, exigindo do enfermeiro buscar estratégias de intervenções para promover as ações visando uma aceitação por parte do paciente 
A promoção do autocuidado é uma abordagem simples e infalível para o alcance da redução das complicações agudas e crônicas, comprovando a necessidade de uma das pontos citados sobre as reações emocionais, tendo no autocuidado uma abordagem que dê ao paciente capacidade de enfrentar as interferências geradas pela DM- 1.
FACULDADE PRINCESA DO OESTE
BACHARELADO EM ENFERMAGEM
CASO CLÍNICO
CRATEÚS-2018