Estudo de Caso Saude Mental

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Estudo de Caso – Caros alunos esta é uma adaptação do caso relatado por Jairo Goldberg, em seu livro "Clínica da psicose: um projeto na rede pública". Leia-o com atenção e elabore o seminário integrado de forma a responder às questões seguintes.
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	Hélio... seu prontuário era alentador, continha várias guias que indicavam internações em hospitais privados, conveniados com a Previdência Social e inúmeros registros de consultas no ambulatório. Apresentava o diagnóstico de transtorno psicótico "esquizofrenia residual". A anotação relativa à sua última consulta – com um médico que já se desligara do serviço, informava: "paciente crônico, não refere queixas, alimentação e sono normais, assintomático há anos, conduta mantida..." Após a leitura do prontuário, aguardávamos um "vegetal humano", jargão que designava pacientes psicóticos doentes há muitos anos, que não saem de casa, comem exageradamente, dormem muito, falam pouco, lentos, assintomáticos e quietos. Encontramos Hélio no corredor do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) andando sem parar. Diante de nossa aproximação, sua ansiedade parece aplacar-se. Pergunta se sou seu médico e sorri cumprimentando a todos. É um homem de sessenta anos, bem cuidado, e comparece à consulta desacompanhado. No consultório, desculpa-se pela ausência da tia, pois não sabia que iria ser atendido pelos Enfermeiros e ela sempre o acompanha em todas as primeiras consultas. Expressa-se com alguma dificuldade, tem movimentos involuntários nas mãos e agora está de novo ansioso para falar. Mora em Carmo do Cajuru e veio de ônibus, assim pôde passear em Divinópolis e comer um lanche. Avaliando a sua história clínica pregressa havia o registro de uma cirurgia neurológica para drenagem de um coágulo, decorrente de um aneurisma aos 54 anos, cuja recuperação foi satisfatória e sem sequelas. O paciente relata ter medo de ser internado novamente no hospital psiquiátrico, o qual diz: “é muito ruim, sabe doutô! fico preso lá! não posso sair, não vejo ninguém. Fico preso, mesmo não fazendo mal para ninguém! e ainda tenho medo deles me dar choque na cabeça!”. Atualmente encontra-se em acompanhamento no CAPS. Trata-se de um serviço substitutivo de saúde mental, classificado como CAPS III, pois presta atendimento 24h por dia - 7 dias por semana. O qual possui uma unidade de urgência/emergência psiquiátrica com 6 leitos, uma unidade de internação/permanência dia com 4 leitos e atendimento ambulatorial (cerca de 60 pacientes por dia). O paciente relata: “tenho somente um irmão, doente como eu, só que pior, ontem puxou faca, ajudei minha mãe a acalmá-lo". Esse irmão trata-se também no ambulatório, quando não esta internado. Diz sobre o seu cotidiano: geralmente não tem muito o que fazer; aposentado desde cedo, auxilia a mãe cuidando da casa e do irmão e, quando ansioso, anda muito e dorme cedo. Ao fim da consulta, diz que é doente desde os 15 anos – ouvia vozes, enxergava vultos, rasgava a roupa e tinha a "cabeça atrapalhada". Faz tempo que essas manifestações não lhe ocorrem mais. Apenas às vezes fica nervoso e sai para a rua, ou então acaba perdendo o sono. Agora solicita-nos os remédios que vem tomando (haloperidol 20mg/dia, carbamazepina 400mg/dia e clonazepam 2mg/dia) e pede para voltar no mês seguinte. No exame do estado mental, o paciente estava alerta e orientado quanto ao lugar, mas quanto ao tempo achava que a data era a de vários meses antes da data real. Ao exame físico apresentava-se com bom estado geral, condições nutricionais adequadas. Corado, hidratado, acianótico, anictérico. ACV: RCR 2T, BNF, PA: 120x70 mmHg, FC: 72 bpm. AR: MV+, ARA, eupnéico, pulmões limpos. Abdome sem alterações. Após o término da consulta decidimos passar as consultas de mensais para quinzenais, em seguida para semanais. Hélio, nas novas visitas, queixa-se de não ter com quem conversar, de não fazer amizades, sendo o seu passatempo vir a Divinópolis, comer um lanche, consultar e retornar. Indicamos-lhe então um grupo de terapia ocupacional e assim ele passou a frequentar o ambulatório três vezes por semana (uma vez para a consulta e duas vezes para o grupo). Engajou-se assíduo no tratamento. Suas dificuldades eram, nesse momento, com a falta de dinheiro e com os períodos de inquietação e ansiedade, cujo enfrentamento foi possível sem que tivéssemos que recorrer à permanência dia no Centro de Atenção Psicossocial. Com o passar do tempo, as opções de tratamento do paciente tornaram-se limitadas e rotineiras até que tudo mergulhou-se em completo desinteresse. Concluído o nosso estágio, Hélio foi reintroduzido à situação anterior, voltou às consultas mensais e somente ao acompanhamento medicamentoso. 
(cf. Goldberg, J. 2008. págs 23,24)
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Questões norteadoras:
a) Ao avaliar o relato do paciente (linhas 20 e 21) sobre o comportamento do irmão, discorra sobre os possíveis recursos legais (Linha Guia de Saúde Mental; cap.VIII, pág. 204, “O Louco infrator”) a serem acionados para garantir a segurança da família e do próprio paciente.
b) Avalie as ocorrências relatadas (linhas 25 e 26) e mediante a sua compreensão da psicofarmacologia (Linha Guia de Saúde Mental; cap.VII, pág. 162, “O Recurso aos Psicofármacos” e a aula de Psicofarmacologia), discorra sobre a melhor abordagem psicofarmacológica para o paciente.
b.1 - Com base na compreensão dos efeitos dos fármacos sobre o sistema nervoso central e os possíveis benefícios clínicos do haloperidol, carbamazepina e clonazepam em pacientes com transtornos psicóticos, analisar e relacionar a racionalidade da prescrição do paciente por meio do estudo do mecanismo de ação e das indicações de cada fármaco com o diagnóstico clínico e as alterações comportamentais do paciente. 
b.2 - Parkinsonismo iatrogênico pode ocorrer em pacientes que utilizam neurolépticos. No caso clínico analisado, pode existir alguma relação entre os movimentos involuntários nas mãos com o uso de algum dos fármacos (linhas 10 e 11)? Justifique com base no mecanismo de ação. 
b.3 - Estado de ansiedade é uma descrição recorrente para o paciente (linhas 8,11, 20 e 21), mesmo com o uso de um fármaco ansiolítico. Como profissional envolvido no cuidado desse paciente, tal observação possui relevância clínica que justifique encaminhamento para reavaliação da prescrição, além do incentivo à terapia ocupacional? Justifique.
(GOODMAN & GILMAN, Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006).
c) Você será o novo profissional a responder pelo cuidado do paciente. Apresente as estratégias que orientarão a sua ação (Linha Guia de Saúde Mental; cap.VII, pág. 145, “O Projeto Terapêutico: a direção do tratamento”). 
d) Indique os argumentos utilizados pelo autor para defender que o "tratamento de psicóticos exige múltiplas intervenções que só podem ser desenvolvidas por uma equipe multiprofissional".
e) Identifique como o autor define o "profissional de referência" 
f) Discuta como seria o atendimento da atenção primária, em colaboração com o CAPS, no atendimento a este caso.
g) Defina Aneurisma Encefálico, fatores de risco e intervenções cirúrgicas indicadas para o tratamento. Desse modo, com o objetivo de prevenir novas complicações, descreva um plano de cuidado de enfermagem, seguindo as etapas do processo de enfermagem, considerando o histórico e situação atual de saúde. 
h) Discorra sobre os fatores relacionados às quedas em pacientes sob o efeito de medicação, assim como idosos (intrínsecos e extrínsecos), medidas de prevenção e possíveis complicações, fornecendo desta forma, orientações ao paciente, no intuito de evitar novas quedas.