MODELO ESTUDO DE CASO DISCIPLINA VIVÊNCIAS EM ENFERMAGEM I

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DISCIPLINA VIVÊNCIAS EM ENFERMAGEM I
Professor: Renê Spezani.
ROTEIRO PARA A ELABORAÇÃO DO ESTUDO DE CASO
O ESTUDO DE CASO DEVERÁ SER CONFECCIONADO CONFORME A ORDEM E CONTENDO OS ÍTENS A SEGUIR:
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Identificação do paciente: nome , leito, registro (número do prontuário), sexo, cor, estado civil, profissão, residência, procedência, naturalidade, nacionalidade.
Queixa principal: descrever o motivo que ocasionou a procura de assistência hospitalar pelo paciente
Diagnóstico médico: Descrever o que é a doença, qual a fisiopatologia e principais sinais e sintomas, como é feito o diagnóstico e como é feito o tratamento. OBS: Se o paciente apresentar mais de uma doença, indicar quais são elas, porém descrever apenas a fisiopatologia, sinais e sintomas, meios de diagnóstico e de tratamento da doença principal.
História da doença atual:
- Tudo que estiver relacionado à queixa principal:
-Descrever a fisiopatologia da doença, sinais se sintomas, meios de diagnóstico, meios de tratamento.
- Descrever os sinais e sintomas que foram surgindo em ordem cronológica e de importância 
- Características específicas da queixa (início, duração, evolução, localização dos sintomas e irradiações)
- Inquirir  sobre os sintomas associados e correlatos (se existirem).
- Não induzir respostas .
- Apurar evolução, exames e tratamentos que possivelmente já tenham sido feitos. Não se esqueça: a história deve ter início, meio e fim (perguntar ao paciente o que e quais exames ele já fez).
- Medicações atuais (descrever as medicações que o paciente está utilizando). Para que servem as medicações? Essa é uma oportunidade para correlacionar o tratamento medicamento com a doença que está sendo tratada e entender a finalidade de cada medicação na terapêutica do paciente. 
 d) História patológica pregressa
- Inquirir e registrar sobre as seguintes questões:					
- Doenças da infância: sarampo, rubéola, catapora, coqueluche, caxumba. 
- Alergias: reações a medicamentos, alergia alimentar, rinite, asma, urticária, eczema ... 
- Infecções e Infestações: Chagas, difteria, escarlatina, poliomielite, glomérulo e pielonefrite, tétano, bronquite, pneumonia, tuberculose, tifo, meningite, doenças venéreas, malária, verminoses. 
- Outras doenças: diabetes, hepatite, apendicite, colite, hérnias (incluindo a hérnia de disco), febre reumática, cardiopatias, doenças renais, epilepsia, encefalite 
- Cirurgias: tipo, data, anestesia, transfusões, complicações, resultados. 
- Traumatismos: tipo, data complicações e sequelas. 
História familiar:
- Ancestrais: estado de saúde, causa mortis, idade. Genitores: idem
- Doenças familiares em outros membros da família: câncer, hipertensão arterial, cardiopatias, AVC, nefropatias, ortopatias, psicopatias, diabetes, tuberculose, tabagismo, etc...
História Social:
- Nível educacional 
- Relacionamento familiar e social; 
- Hábitos: sono, álcool, fumo, drogas ilícitas, medicamentos, prática desportiva 
- Habitação: tipo de casa, saneamento (fossas: séptica, negra ou seca), instalações sanitárias, água potável, etc... 
- Coabita com animais? Quais? Inquirir sobre o status vacinal dos mesmos 
- Banhos de rio. 
- Viagens para áreas endêmicas?
Exame físico no sentido céfalo-podal: avaliar cada parte do corpo e posteriormente fazer a evolução de enfermagem por escrito, como foi realizado no estágio, descrevendo tudo o que foi observado no exame físico do paciente.
2) DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
A partir do histórico de enfermagem e exame físico, estabelecer pelo menos 3 (três) diagnósticos de enfermagem reais (já identificados) ou potenciais (que poderão acontecer com o paciente, em virtude de seu estado atual de saúde), sobre os quais você e a equipe de enfermagem podem atuar para fornecer cuidado.
Exemplo: o paciente está acamado. Então, ele tem um diagnóstico de risco (potencial) para desenvolver úlcera por pressão.
3) PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
A partir dos diagnósticos de enfermagem que você identificou, deverá apresentar propostas de cuidados que você prescreveria para você mesmo ou sua equipe realizar, para ajudar o paciente a melhorar do diagnóstico de enfermagem já presente ou em potencial que você identificou.
Considerando o exemplo anterior, você poderia, por exemplo, prescrever:
- Realizar mudança de decúbito a cada duas horas
- Hidratar a pele
- Utilizar colchão caixa de ovo ou pneumático.
OBS: Para cada diagnóstico, devem ser apresentadas pelo menos duas prescrições de cuidados. 
 
BOA SORTE!