Cavidade peritoneal, estômago e intestinos

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Luiza Delamare – ATM 23
abdome
II
PERITÔNIO E CAVIDADE PERITONEAL
Peritônio: 
membrana serosa;
reveste a cavidade abdominopélvica e recobre as vísceras;
consiste em duas lâminas contínuas: peritônio parietal e peritônio visceral;
as duas lâminas de peritônio consistem em mesotélio, uma lâmina de epitélio pavimentoso simples.
O peritônio parietal reveste a face interna da parede abdominopélvica. Tem a mesma vasculatura sanguínea, drenagem linfática e inervação dessa região que reveste. É sensível a dor, pressão, calor, frio e laceração geralmente a dor é bem localizada
exceto na face inferior da parte central do diafragma a inervação é realizada pelos n. frênicos (sente a dor +/- no ombro).
O peritônio visceral reveste vísceras como estômago e intestino. Possui a mesma vasculatura, drenagem e inervação dos órgãos que ele cobre. É insensível a toque, calor, frio e laceração, sendo estimulado somente por distensão e irritação química. A dor provocada geralmente é mal localizada.
TE LIGA! A dor oriunda de derivados do intestino anterior geralmente é sentida no epigástrio; a dor proveniente de derivados do intestino médio é sentida na região umbilical; e aquela originada em derivados do intestino posterior é sentida na região púbica.
Relação entre as vísceras e o peritônio:
órgãos intraperitoneais: quase completamente cobertos por peritônio visceral – foram invaginados;
órgãos extraperitoneais, retroperitoneais e subperitoneais estão situados fora da cavidade peritoneal – externamente ao peritônio parietal – e são apenas parcialmente cobertos por peritônio.
A cavidade peritoneal está dentro da cavidade abdominal e é contínua inferiormente até a cavidade pélvica. Não contém órgãos, mas contém o líquido peritoneal – composto de água, eletrólitos e substâncias derivadas do líquido intersticial em tecidos adjacentes.
Cavidade nos homens: completamente fechada;
Nas mulheres: há uma comunicação com o exterior do corpo através das tubas uterinas, cavidade uterina e vagina.
O líquido peritoneal lubrifica as faces peritoneais e contém leucócitos e anticorpos que resistem à infecção.
Os vasos linfáticos que estão na face inferior do diafragma absorvem o líquido peritoneal.
Formações peritoneais
A cavidade peritoneal tem um formato complexo:
Abriga uma grande extensão do intestino – a maior parte revestida por peritônio;
São necessárias extensas áreas de continuidade entre o peritônio parietal e visceral para dar passagem às estruturas neurovasculares da parede do corpo até as vísceras;
O peritônio é bastante convoluto.
Mesentério: lâmina dupla de peritônio formada pela invaginação do peritônio por um órgão, e é a continuidade dos peritônios visceral e parietal.
é um meio de comunicação neurovascular entre o órgão e a parede do corpo; une um órgão intraperitoneal à parede do corpo.
Omento: extensão ou prega de peritônio em duas camadas que vai do estômago e da parte proximal do duodeno até os órgãos adjacentes na cavidade abdominal. Temos o omento maior e o omento menor.
Ligamento peritoneal: dupla camada de peritônio que une um órgão ao outro ou à parede do abdome.
Fígado está unido:
À parede anterior do abdome pelo ligamento falciforme;
Ao estômago pelo ligamento hepatogástrico;
Ao duodeno pelo ligamento hepatoduodenal – da passem à tríade portal (veia porta, artéria hepática e ducto colédoco).
O estômago está unido:
À face inferior do diafragma pelo ligamento gastrofrênico;
Ao baço pelo ligamento gastroesplênico;
Ao colo transverso pelo ligamento gastrocólico.
Todo o órgão precisa ter uma área que não é coberta por peritônio visceral para permitir a entrada ou saída de estruturas neurovasculares áreas nuas
Prega peritoneal: reflexão de peritônio elevada da parede do corpo por vasos sanguíneos, ductos e ligamentos formados por vasos fetais obliterados subjacentes.
Recesso/fossa peritoneal: bolsa de peritônio formada por uma prega peritoneal.
Subdivisões da cavidade peritoneal
A cavidade peritoneal é dividida em sacos peritoneais maior e menor. Ela é a parte principal e maior.
O mesocolo transverso divide a cavidade abdominal em:
Compartimento supracólico: contém o estômago, o fígado e o baço;
Compartimento infracólico: contém o intestino delgado e os colos ascendente e descendente. Esse compartimento situa-se posteriormente ao omento maior e é dividido em espaços infracólicos direito e esquerdo pelo mesentério do intestino delgado.
Sulcos paracólicos: fazem a comunicação livre entre os compartimentos supracólico e infracólico.
Bolsa ometal: 
Situa-se posteriormente ao estômago e ao omento menor;
É extensa, semelhante a um saco;
Contém um recesso superior e um recesso inferior;
Permite o livre movimento do estômago sobre as estruturas posteriores e inferiores a ela;
Comunica-se com a cavidade peritoneal por meio do forame omental.
Limites:
Anterior – ligamento hepatoduodenal;
Superiormente – fígado;
Inferiormente – parte superior do duodeno.
VÍSCERAS ABDOMINAIS 
Vísceras do abdome: parte terminal do esôfago, estômago, intestinos, baço, pâncreas, fígado, vesícula biliar, rins e glândulas suprarrenais.
As vísceras abrangem a maior parte do sistema digestório – esôfago, estômago e intestinos.
Principais glândulas do sistema digestório: pâncreas e fígado.
A digestão ocorre principalmente no estômago e no duodeno.
Peristalse: série de ondas de contração anulares que começa aproximadamente no meio do estômago e se desloca devagar em direção ao piloro. É responsável pela mistura do alimento mastigados ao suco gástrico e pelo esvaziamento do conteúdo no duodeno.
A absorção de substâncias químicas ocorre principalmente no intestino delgado.
Temos peristalse, também, no jejuno e no íleo, porém ela não é forte – exceto se houver obstrução.
A maior parte da reabsorção ocorre no colo ascendente.
As fezes se formam nos colos descendente e sigmoide, acumulando-se no reto antes da defecação.
A irrigação do sistema digestório provém da parte abdominal da aorta – tronco celíaco, AMS e AMI. A veia porta, formada pela união das veias mesentérica superior e eplênica, recebe o sangue da parte abdominal do sistema digestório.
ESÔFAGO
Tubo muscular que conduz o alimento da faringe para o estômago;
Normalmente, tem três constrições:
Constrição cervical (esfíncter superior do estômago): em seu início na junção faringoesofágica, causada pela parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe.
Constrição broncoaórtica (torácica): constrição combinada, no local onde ocorre o primeiro cruzamento no arco da aorta, e depois o cruzamento pelo brônquio principal esquerdo.
Constrição diafragmática: no local onde atravessa o hiato esofágico.
O esôfago tem lâminas musculares circulares internas e longitudinais externas
Terço superior: músculo estriado voluntário;
Terço médio: os dois tipos de músculo;
Terço inferior: músculo liso.
O esôfago termina entrando no estômago no óstio cardíaco do estômago;
É circundado pelo plexo venoso esofágico distalmente;
Está fixado às margens do hiato esofágico pelo ligamento frenicoesofágico – extensão da fáscia diafragmática inferior – o qual permite o movimento independente do diafragma e do esôfago durante a respiração e a deglutição;
Parte abdominal do esôfago: vai do hiato esofágico até o óstio cardíaco do estômago;
A face anterior é coberta por peritônio da cavidade peritoneal, contínuo com o que reveste a face anterior do estômago;
A face posterior é coberta por peritônio da bolsa omental, contínuo com o que reveste a face posterior do estômago;
A margem direita do esôfago é contínua com a curvatura menor do estômago;
A esquerda é separada do fundo gástrico pela incisura cardíaca.
Junção esofagogástrica: situa-se à esquerda da vértebra TXI;
Linha Z: mudança da mucosa esofágica para a mucosa gástrica;
Superior a junção esofagogástrica, a musculatura diafragmática que formao hiato esof. funciona como um esfíncter inferior do esôfago fisiológico que se contrai e relaxa;
Irrigação arterial da parte abdominal:
Artéria gástrica esquerda – ramo do tronco celíaco;
Artéria frênica inferior esquerda.
Drenagem venosa da parte abdominal:
Das veias submucosas do esôfago se faz para o sistema venoso porta, através da veia gástrica esquerda, e para o sistema venoso ázigo, pelas veias esofágicas que entram na veia ázigo.
Linfática:
Se faz para os linfonodos gástricos esquerdos – drenam principalmente para os linfonodos celíacos.
Inervação:
Plexo esofágico – formado pelos troncos vagais;
Troncos simpáticos torácicos por meio dos nervos esplâncnicos (abdominopélvicos) maiores e plexos periarteriais.
ESTÔMAGO
Parte expandida do sistema digestório entre o esôfago e o intestino delgado;
Especializado pelo acúmulo do alimento ingerido – prepara química e mecanicamente para a digestão e passagem para o duodeno;
Mistura os alimentos e atua como reservatório;
Principal função: digestão enzimática;
Suco gástrico: converte gradualmente a massa de alimento em quimo.
O tamanho, o formato e a posição do estômago varia de pessoa para pessoa – e pode variar no mesmo indivíduo, dependendo da posição corporal, do conteúdo nele, entre outros.
O estômago tem 4 partes:
Cárdia: parte que circunda o óstio cárdico (abertura superior do estômago).
Fundo gástrico: parte superior dilatada que está relacionada com a cúpula esquerda do diafragma, limitada inferiormente pelo plano horizontal do óstio cardíaco. A incisura cardíaca está situada entre o esôfago e o fundo gástrico.
Corpo gástrico: parte principal do estômago.
Parte pilórica: região afunilada de saída do estômago; a parte mais larga, o antro pilórico, leva ao canal pilórico, a parte mais estreita. O piloro é a região esfincteriana distal da parte pilórica.
músculo liso – controla a saída do conteúdo gástrico através do óstio pilórico para o duodeno.
O estômago tem duas curvaturas:
Curvatura menor: margem direita côncava. A parte inferior da curvatura – a incisura jugular – indica a junção do corpo gástrico com a parte pilórica do estômago.
Curvatura maior: margem convexa mais longa.
Interior do estômago:
Mucosa gástrica: a superfície lisa é castanho-avermelhada no indivíduo vivo, exceto na parte pilórica, onde é rósea;
Em vida: é coberta por uma camada de muco contínua (protege a superfície contra o ácido gástrico secretado pelas glândulas gástricas);
Quando contraída a mucosa forma as pregas gástricas;
Durante a deglutição, forma-se um sulco/canal gástrico temporário entre as pregas longitudinais ao longo da curvatura menor;
A saliva e pequenas quantidades de alimento mastigo e outros líquidos drenam ao longo do canal gástrico para o canal pilórico quando o estômago está quase vazio.
Relações do estômago:
É coberto por peritônio, exceto nos locais em que há vasos sanguíneos ao longo de suas curvaturas em uma pequena área posterior ao óstio cárdico;
As duas lâminas do omento menor estendem-se ao redor do estômago e separam-se de sua curvatura maior como omento maior;
Anteriormente: estômago se relaciona com o diafragma, o lobo hepático esquerdo e a parede anterior do abdome;
Posteriormente: com a bolsa omental e o pâncreas;
O colo transverso tem relação inferior e lateral, e segue ao longo da curvatura maior do estômago até a flexura esquerda do colo;
Leito do estômago: formado pelas estruturas que formam a parede posterior da bolsa omental – de superior para inferior cúpula esquerda do diafragma, baço, rim e glândula suprarrenal esquerdos, artéria esplênica, pâncreas e mesocolo transverso.
Vasos e nervos do estômago:
Irrigação arterial:
Tem origem no tronco celíaco e em seus ramos;
A maior parte provém de anastomoses formadas ao longo da curvatura menor pelas artérias gástricas direita e esquerda;
Ao longo da curvatura maior pelas artérias gastromentais direita e esquerda;
O fundo gástrico e a parte superior do corpo gástrico recebem sangue das artérias gástricas curtas e posteriores.
Drenagem venosa:
Veias gástricas acompanham as artérias;
Veias gástricas direita e esquerda drenam para a veia porta;
Veias gástricas curtas e gastromentais esquerdas drenam para a veia esplênica (ela se une à VMS para formar a veia porta);
Veia gastromental direita drena para a VMS;
Uma veia pré-pilórica ascende sobre o piloro até a veia gástrica direita.
Drenagem linfática:
Vasos linfáticos gástricos acompanham as artérias ao longo das curvaturas;
Drenam a linfa para os linfonodos gástricos e gastromentais.
Inervação:
Inervação parassimpática provém dos troncos vagais anterior e posterior e de seus ramos.
Tronco vagal anterior: deriva principalmente do nervo vago esquerdo. Emite ramos hepáticos, duodenais e gástricos anteriores.
Tronco vagal posterior: deriva principalmente do nervo vago direito. Emite um ramo celíaco, e ramos gástricos posteriores.
Inervação simpática provém dos segmentos de T6 a T9 da medula espinal, e segue para o plexo celíaco por intermédio do nervo esplâncnico maior e é distribuída ao redor das artérias.
INTESTINO DELGADO
Formado pelo duodeno, jejuno e íleo;
Estende-se do piloro até a junção ileocecal, onde o íleo se une com o ceco (1ª parte do intestino grosso);
Compreende aproximadamente 7 metros;
Principal local de absorção de nutrientes dos alimentos ingeridos.
Duodeno
Primeira parte do intestino delgado, mais curta, mais larga e mais fixa;
Começa no piloro do lado direito, e termina na flexura/junção duodenojejunal do lado esquerdo;
A admissão duodenal do quimo é controlada pelo piloro;
Faz um trajeto de C ao redor da cabeça do pâncreas;
A maior parte dele está fixada pelo peritônio a estruturas na parede posterior do abdome parcialmente retroperitoneal;
Sua parede interna tem aspecto ondulado, com várias pregas, cobertas por vilosidades intestinais que aumentam muito a área de absorção dos nutrientes.
Duodeno é dividido em 4 partes:
Parte superior: curta (aprox. 5 cm), está situada anterolateralmente ao corpo da vértebra L1.
Os primeiros 2 cm dela têm mesentério e são móveis, sendo esta parte livre chamada de ampola (bulbo duodenal);
Os 3 cm distais e o restante do duodeno, não têm mesentério e são imóveis porque são retroperitoneais;
É coberta por peritônio anteriormente;
Possui o ligamento hepatoduodenal fixado superiormente e o omento maior fixado inferiormente.
Parte descendente: mais longa (7 a 10 cm), desce ao longo das faces direitas das vértebras L1 a L3
Área mais importante para absorção de nutrientes;
Recebe os ductos colédoco e pancreático principal, os quais se unem para formar a ampola hepatopancreática, que se abre na papila maior do duodeno.
Parte inferior/horizontal: 6 a 8 cm de comprimento, cruza a vértebra L3.
É cruzada pelos vasos mesentéricos superiores e pela raiz do mesentério do jejuno e do íleo;
Tem a face anterior coberta por peritônio – exceto onde é cruzada pelos vasos.
Parte ascendente: curta (5 cm), começa a esquerda da vértebra L3 e segue até a margem superior da vértebra L2.
Ela é suspensa/sustentada por uma prega de peritônio que contém o músculo suspensor do duodeno e forma a flexura duodenojejunal;
Essa prega de peritônio é chamada de Ligamento de Trietz.
Vascularização e inervação do duodeno:
Irrigação arterial: se originam do tronco celíaco ou da AMS.
O tronco celíaco, por intermédio da artéria gastroduodenal e seu ramo, a artéria pancreaticoduodenal superior, supre a parte do duodeno proximal à entrada do ducto colédoco;
A artéria mesentérica superior, por meio da artéria pancreaticoduodenal inferior, supre o duodeno distal à entrada do ducto colédoco.
Drenagem venosa: acompanham as artérias e drenam para a veia porta (diretamente ou indiretamente)
Drenagem linfática: para os linfonodospancreaticoduodenais, linfonodos pilóricos e linfonodos mesentéricos superiores.
Inervação: os nervos do duodeno derivam do nervo vago e dos nervos esplâncnicos (abdominopélvicos) maior e menor por meio dos plexos celíaco e mesentérico superior.
Jejuno e íleo3ª parte do int. delgado;
Termina na junção ileocecal.
2ª parte do int. delgado;
Começa na flexura duodenojejunal, onde o sistema digestório volta a ser intraperitoneal.
Juntos, têm de 6 a 7 metros de comprimento;
Não há uma linha de demarcação nítida entre os dois, porém existem características distintas que são cirurgicamente importantes;
Possuem mesentério, uma prega de peritônio que os fixa a parede posterior do abdome.
Como diferenciar os dois em um corpo vivo?
O jejuno possui uma cor vermelho vivo, enquanto o íleo é de um tom rosa claro;
O jejuno tem uma parede mais espessa e mais pesada, enquanto a do íleo é fina e leve;
O calibre do jejuno é maior;
As pregas circulares do jejuno são grandes, altas e bem próximas; enquanto as do íleo são baixas e espessas, sendo ausentes na parte distal.
Irrigação arterial:
Jejuno – artérias jejunaisramos da artéria mesentérica superior
Íleo – artérias ileais
*essas artérias se unem para formas os arcos arteriais, que dão origem aos vasos retos.
Drenagem venosa:
São drenados pela veia mesentérica superior, a qual se une à veia esplêica para formar a veia porta.
Drenagem linfática:
LACTÍFEROS – vasos linfáticos especializados em absorver gordura. Drenam para os vasos linfáticos entre as camadas do mesentério;
Do mesentério, a linfa atravessa três grupos sequencialmente: linfonodos justaintestinais linfonodos mesentéricos linfonodos centrais superiores.
Alguns vasos drenam para os linfonodos mesentéricos superiores e ileocólicos.
Inervação:
Plexo nervoso periarterial (circunda a artéria mesentérica superior e seus ramos) – conduz os nervos até as partes do intestino irrigadas por essa artéria;
Fibras simpáticas – originadas dos segmentos de T8 a T10 da medula – nos nervos para o jejuno e o íleo chegam ao plexo mesentérico superior por intermédio dos troncos simpáticos e nervos esplâncnicos (maior, menor e imo) torácicos abdominopélvicos.
Fibras parassimpáticas provém dos troncos vagais.
Possuem fibras sensitivas, mas é insensível à maioria dos estímulos.
Sensível à distensão: cólica.
INTESTINO GROSSO
Local de absorção da água dos resíduos indigeríveis do quimo líquido, convertendo-o em fezes semissólidas até que haja defecação;
Formado pelo ceco, apêndice vermforme, colos (ascendente, transverso, descendente e sigmoide), reto e canal anal.
O que distingue ele do intestino delgado?
Apêndices omentais do colo: projeções pequenas, adiposas;
Tênias do colo: faixas longitudinais distintas
Tênia mesocólica – onde se fixam os mesocolos transverso e sigmoide;
Tênia omental – onde se fixam os apêndices omentais;
Tênia livre – não estão fixados mesocolos ou apêndices.
Saculações;
Calibre maior.
Divertículo intestinal cego;
Contém massa de tecido linfoide;
Se origina inferior à junção ileocecal;
Possui mesoapêndice;
Posição geralmente é retrocecal.
Ceco e apêndice vermiforme
	
1ª parte do intestino grosso;
Situa-se na fossa ilíaca do QID;
É quase totalmente revestido por peritônio;
Não tem mesentério;
Costuma estar ligado à parede lateral do abdome por uma ou mais pregas cecais de peritônio;
A parte terminal do íleo entra no ceco e invagina-se em parte para seu interior;
O óstio ileal entra no ceco entre os lábios superior (ileocólico) e inferior (ileocecal), pregas que formam cristas chamadas de frênulos do óstio ileal;
Esse óstio é fechado por contração tônica atuando como válvula unidirecional impedindo o refluxo do ceco para o íleo.
Vascularização e Inervação
Irrigação arterial:
Artéria ileocólica (ramo terminal da AMS) irriga o ceco;
Artéria apendicular (ramo da ileocólica) irriga o apêndice vermiforme.
Drenagem venosa: segue por uma tributária da veia mesentérica superior, a veia ileocólica.
Drenagem linfática: segue até os linfonodos do mesoapêndice e até os linfonodos ioleocólicos.
Inervação:
Provém dos nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo mesentérico superior;
Fibras simpáticas se originam na parte torácica inferior da medula espinal;
As fibras parassimpáticas provêm dos nervos vagos;
As fibras aferentes do apêndice vermiforme acompanham os nervos simpáticos até o segmento T10 da medula espinal.
Colo
Circunda o intestino delgado:
Colo ascendente: direita do intestino delgado;
Colo transverso: superior e/ou anterior;
Colo descendente: esquerda;
Colo sigmoide: inferior.
Colo ascendente: 
Segue para cima na margem direita da cavidade abdominal, do ceco até o lobo direito do fígado, onde vira para esquerda na flexura direita do colo (flexura hepática);
É retroperitoneal – coberto por peritônio anteriormente e nas suas laterais;
Separado da parede anterolateral do abdome pelo omento maior;
Entre sua face lateral e a parede adjacente do abdome temos o sulco paracólico direito (revestido por peritônio parietal);
Suprimento arterial: provém da artéria ileocólica e da artéria cólica direita (ramos da AMS). Essas artérias se anastomosam entre si com o ramo direito da artéria cólica média começa uma série de arcos anastomóticos arco justacólico (artéria marginal).
Dreagem venosa: segue através das veias cólica direita e ileocólica, tributárias da veia mesentérica superior.
Drenagem linfática: segue primeiro para os linfonodos epicólicos e paracólicos, e daí para os linfonodos mesentéricos superiores;
Inervação: derivada do plexo mesentérico superior.
Colo transverso:
Parte mais larga e mais móvel;
Atravessa o abdome da flexura direita do colo até a flexura esquerda do colo (flexura esplênica);
Essa flexura se fixa ao diafragma pelo ligamento frenocólico;
Tem posição variável;
A raiz do mesocolo transverso situa-se ao longo da margem inferior do pâncreas e é contínua com o peritônio parietal posteriormente;
Suprimento arterial: provém da artéria cólica média, ramo da AMS. 
*pode receber sangue das artérias cólicas direita e esquerda, por meio de anastomoses (dos arcos da artéria marginal)
Drenagem venosa: feita pela veia mesentérica superior.
Drenagem linfática: se dá para os linfonodos cólicos médios e, daí, para os linfonodos mesentéricos superiores.
Inervação: plexo mesentérico superior.
Colo descendente:
É retroperitoneal;
Está entre a flexura esquerda do colo e a fossa ilíaca esquerda;
Peritônio o cobre anterior e lateralmente, e o liga a parede posterior do abdome;
Assim como o colo ascendente, possui um sulco paracólico (esquerdo) em sua face lateral.
Colo sigmoide:
Caracterizado por sua alça em forma de S com comprimento variável;
Se estende da fossa ilíaca até o segmento S3, onde se une ao reto na junção retossigmoide;
Possui um longo mesentério – o mesocolo sigmoide – que o permite ter grande movimento;
Os apêndices omentais são longos e desaparecem quando o mesocolo sigmoide termina;
As tênias também desaparecem com o término desse colo.
Vascularização e inervação dos colos descendente e sigmoide:
Suprimento arterial: provém das artérias cólica esquerda e sigmóidea, ramos da artéria mesentérica inferior.
Drenagem venosa: feita pela veia mesentérica inferior, geralmente fluindo para a veia esplênica e depois para a veia porta.
Drenagem linfática: conduzida para os linfonodos epicólicos e paracólicos, depois para os cólicos intermediários e, seguidamente, para os mesentéricos inferiores.
Inervação:
a inervação simpática provém da parte lombar do tronco simpático, via nervos esplâncnicos lombares (abdominopélvicos), do plexo mesentérico superior e dos plexos periarteriais;
a inervação parassimpática provém dos nervos esplâncnicos pélvicos, através do plexo e nervos hipogástricos (pélvicos)inferiores.
RETO E CANAL ANAL
O reto é a parte terminal fixa do intestino grosso. Ele é contínuo com colo sigmoide no nível da vértebra S3, e contínuo inferiormente com o canal anal.