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* * Validade (interna e externa) e confiabilidade na pesquisa epidemiológica Albanita Gomes da Costa de Ceballos * * Referências Base Almeida-Filho, N; Rouquayrol, MZ. Diagnóstico em Epidemiologia. In: ____. Introdução à Epidemiologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002. Pereira, MG. Validade de uma investigação. In: _____. Epidemiologia teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. Rothman, KJ e Greenland, S. Precision and validity in epidemiologic studies. In: ____. Modern Epidemiology. 2ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998. * * Epidemiologia Ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde. (Pereira, 1995) * * Diagnóstico dos eventos Para garantir que as medidas de ocorrência, de distribuição e as associações entre os fatores determinantes e o evento, ou seja, a qualidade do estudo epidemiológico, é necessário considerar: Erros; Viés ou bias; Precisão; Validade. * * Erros Costuma-se considerar duas fontes principais de erro: Erro Randômico: Relaciona-se com precisão ou confiabilidade. Erro Sistemático: Relaciona-se com validade. * * Erro Randômico Aparece como uma imprecisão da estimativa obtida a partir do estudo em relação ao parâmetro que está sendo avaliado, sendo resultante da variação amostral. É, portanto, fundamentalmente dependente do tamanho da amostra e de características específicas do parâmetro a ser estimado, ou seja, sua variância. Ximenes e Araújo, 1995 * * Erro Randômico Podem ser evitados no estudo: Fase de planejamento: Cuidados na seleção da amostra; Fase de execução: Evitar perdas ou recusas não homogêneas entre os grupos; Fase de análise de dados: controle de outliers e criteriosa imputação. * * Erro Sistemático Difere em sua natureza do erro randômico, por ter sua origem na existência de uma diferença entre o parâmetro a ser estimado e o verdadeiro efeito que se quer medir. Resulta do desvio ou distorção da operação da medida, do instrumento ou do aplicador. Almeida Filho e Rouquayrol, 2002 Ximenes e Araújo, 1995 * * Erros Randômico Amostra Sistemático Medida * * Validade Diz-se das conclusões de uma investigação quanto a amostra estudada ou a extrapolação das mesmas para a população de onde a amostra foi retirada ou mesmo outras populações. A validade pode ser externa ou interna * * Validade Externa As conclusões do estudo feito em uma amostra podem ser generalizadas para a população de origem. Depende do quanto a amostra representa a população. Ex: Um estudo sobre estresse e alteração vocal em uma amostra de professores do ensino fundamental da rede estadual da Bahia mostra que a razão de prevalência é igual a 2,3 (IC 95% 2,1 a 2,5).* É possível dizer que: Os professores baianos mais estressados têm 2,3 vezes mais chance de ter alteração vocal que os menos estressados podendo este valor variar entre 2,1 e 2,5. * Estudo fictício * * Validade Externa Os resultados também podem ser generalizados para outras populações semelhantes. Sobre o exemplo anterior pode-se dizer: O estresse no professor faz com que ele tenha mais problemas vocais. * * Validade Interna Refere-se ao grau em que as conclusões de um estudo são corretas. Engloba: Comparabilidade de grupos estudados (viés de seleção) Controle de fatores que possam dificultar a interpretação (viés de confundimento); Técnica ou critério diagnóstico (viés de aferição) Pereira, 1995 * * Viés de Seleção Erro na identificação da população ou grupos de estudo; Distorção devido a diferenças entre as características dos indivíduos que são incluídos no estudo e daqueles que não são; Perdas ou não respostas dos incluídos originalmente na amostra (diferencial ou não diferencial) * * Viés de Seleção Exemplo: Foram selecionados 80 sujeitos para participar de um estudo em duas etapas. Na etapa 1 eles respondiam um questionários sobre sintomatologia da doença pesquisada (79 participaram;1,25% de perda). Na etapa 2 todos os 79 sujeitos foram chamados para realizar um exame em um hospital. Somente 38 compareceram (51,8% de perda). A literatura mostra que a prevalência da doença estudada é em torno de 20%. Neste estudo foi encontrada uma prevalência de 46,8%. * * Viés de Confundimento Ocorre quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um terceiro fator não levado em consideração que é a variável de confundimento; Variável de confundimento, ou de confusão ou confounding é a variável que, por estar associada a exposição principal e ser um fator de risco para o efeito estudado, induz a conclusão incorreta sobre a verdadeira relação entre dois eventos. (Pereira, 1995) * * Viés de Confundimento Exemplo: Um estudo realizado em uma zona canavieira do Estado de Alagoas mostrou uma associação positiva e estatisticamente significante entre baixa escolaridade das mulheres e abortos espontâneos. Sabe-se que as mulheres com menor escolaridade nesta região geralmente trabalham no corte da cana-de-açúcar. Resta esclarecer: A associação de deve ao nível de escolaridade ou ao elevado esforço físico da atividade de trabalho? * * Viés de Aferição Definição inadequada do diagnóstico de um evento. Geralmente devido à preparação ineficiente do observador ou examinador ou pelo uso inadequado dos instrumentos de aferição (problema mecânico ou técnico ou instrumento inapropriado para a mensuração) * * Viés de Aferição Observador ou examinador Confiabilidade Validação Instrumento de aferição * * Confiabilidade (ou Reprodutibilidade) Capacidade de concordância interna, ou seja, de replicar os mesmos resultados. Pode ser testada com a repetição das medidas utilizadas no mesmo grupo da mensuração original pelo mesmo observador ou por observadores diferentes. Klein e Bloch in Medronho, 2002. * * Validação Quantifica o desempenho de um instrumento de medida em relação a um instrumento considerado padrão-ouro. As medidas de VALIDADE mais usadas são: Sensibilidade Especificidade * * Validação Sensibilidade : É a capacidade que o teste apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, os verdadeiros doentes. S= verdadeiros positivos (a) x100 verdadeiros positivos(a) + falsos negativos(c) * * Validação Especificidade: É a capacidade que o teste apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente negativos, ou seja, os verdadeiros sadios. E= verdadeiros negativos (d) x100 falsos positivos(b) + verdadeiro negativos(d) * * Validação Vejamos o exemplo: Padrão - Ouro Novo teste S= a / a+c = 133 / 147 = 0,90 E= d / b+d = 106 / 153 = 0,69 * * Validação S= a / a+c = 133 / 147 = 0,90 Alta sensibilidade. O novo teste consegue identificar 90% dos verdadeiros doentes. 10% são falsos negativos. E= d / b+d = 106 / 153 = 0,69 Especificidade moderada. O novo teste erra na identificação de 30% dos sadios, atribuindo a estes a condição de doente = 30% de Falso positivo * * Síntese * * Síntese * * Estudo complementar Leia os textos para aprofundar o seu conhecimento: Silva, FS; Pereira, MG. Avaliação das estruturas de concordância e discordância nos estudos de confiabilidade. Rev Saúde Pública, 32(4): 383-93, 1998. Ximenes, RAA; Araújo, TBV. Validade Interna em Estudos de Corte Transversal: Reflexões a Partir de uma Investigação sobre Esquistossomose Mansônica e Condições Socioeconômicas. Cad. Saúde Pública,11(1), 1995 * * Atividade 1 Em um estudo para verificar a associação entre fazer vestibular e ter alguma dor de estômago foram selecionados 1000 estudantes do ensino médio de escolas da cidade. Entre os meses de maio e julho deste ano os estudantes foram entrevistados quanto a seus hábitos sociais, de lazer e alimentares, horas de estudo por dia e dinâmica familiar. Na análise das entrevistas verificou-se que 300 estudantes eram vestibulandos e 700 de séries iniciais. Todos foram encaminhados para o serviço de um hospital local para fazer uma video-endoscopia digestiva, mas somente 400 compareceram para o exame. OBS: Todas as atividades aqui propostas foram desenvolvidas pela prof. Albanita G Costa. Os estudos são fictícios. * * Atividade 1 Na avaliação dos 400 exames, observou-se que dos 120 vestibulandos que compareceram, 80 apresentaram algum problema de estômago e dos não vestibulandos apenas 40 apresentaram o problema. * * Atividade 1 Qual o percentual de perdas? Quais as possíveis conseqüências para o estudo? O estudo está sujeito a algum erro? Qual(is)? Explique. O estudo está sujeito a algum viés? Qual(is)? Explique. Crie a tabela 2x2 e verifique a associação descrita (observe o tipo de desenho de estudo). Interprete o seu resultado. * Respostas * Atividade 1: Vestibulandos 300 Não vestibulandos: 700 Total sujeitos: 1000 Exame Vest.= 120 Exame Não vest = 280 Total exames = 400 Probl. Estômago Vest.= 80 Probl. Estômago Não Vest.= 40 Total: 120 Perdas e consequências: Vest. 300 – 100% 120 – x x = 40% compareceram exame 60% perdas Não Vest 700 – 100% 280 – x x= 40% compareceram exame 60% perdas Consequências: Perdas iguais entre os grupos, não comprometem a validade interna do estudo. * * 2.O estudo está sujeito a algum erro? Qual(is)? Explique. Erro randômico. Poderia ser evitado na fase de planejamento do estudo. 3.O estudo está sujeito a algum viés? Qual(is)? Explique. Viés de seleção 4. Crie a tabela 2x2 e verifique a associação descrita (observe o tipo de desenho de estudo). Interprete o seu resultado Probl. estômago Estudo tranversal RP= (80/120)/(40/280) RP= 0,66/0,14 RP= 4,71 Os vestibulandos tem 4,71 vezes mais chance de doença de problema de estômago que os não vestibulandos. * * Atividade 2 Considere o exemplo da atividade 1, mas realizado em uma outra amostra. A avaliação de problema de estômago foi feita pelo Método X (mais rápido, menos desconfortável e mais barato) que ainda está em teste. Em seguida os mesmos participantes foram submetidos ao exame da video-endoscopia digestiva adotada como padrão-ouro. * * Atividade 2 1. Observe a tabela ao lado calcule e interprete os resultados: Sensibilidade Especificidade Video-endoscopia Método X 2. Baseando-se nos resultados do estudo de validação, responda: O Método X deve ser usado como critério diagnóstico para problemas de estômago? Por que? * * Video-endoscopia Método X S= a / a+c = 163/200 = 0,815 = 81,5% Alta sensibilidade. O novo teste consegue identificar 80% dos verdadeiros doentes. E= d / b+d = 606/800 = 0,757 = 75,7% Especificidade moderada. O novo teste erra na identificação de 25% dos sadios, atribuindo a estes a condição de doente.(falso positivo) *
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