Tipos de Estudos Científicos

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EPIDEMIOLOGIA – PSE 2020/2 	
AULA 06 – TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICO – PARTE 01 	
• Considerações importantes 	
 	- A escolha de um delineamento apropriado para um estudo é um passo crucial em uma investigação epidemiológica 	
 	- Cada delineamento epidemiológico tem vantagens e desvantagens 	
 	- Os epidemiologistas devem considerar todas as potenciais fontes de víes e confusão e tentar reduzí-las 	
 	- Aspectos éticos são importantes e devem ser levados em consideração 	
• Estudo epidemiológico 	
 	- É todo aquele que focaliza a ocorrência de um fenômeno numa população ou amostra representativa. Se baseia na observação dos fatos e suas variações 	
 	- Tem finalidade: 	
 		
 	- Geralmente o estudo descritivo precede o analítico 	
• Tipos de Estudo 
 	
 
1) ESTUDOS DESCRITIVOS 	
• Analisa a distribuição do fenômeno em função do tempo, lugar e das características das pessoas por ele acometidas para identificar possíveis fatores de risco e descobrir sua origem e modo de propagação 	
• Úteis para epidemiologistas e administradores de saúde 	
• Pode ser de incidência ou prevalência 	
• Não há formação de grupo controle 	
Ex: a prevalência de hepatite B entre os voluntários à doação de sangue; a incidência de infecção chagásica em ambientes rurais 	
• Uso dos resultados 	
 	- Identificar grupos de riscos 	 
	- Sugerir explicações para as variações de frequência (apenas sugestão, não é uma comprovação) 	
• Tipos de estudos descritivos 	
 	- Estudos de correlação ou ecológicos 	
 	- Estudos de séries temporais 	
 	- Estude caso ou serie de caso 	
 	- Estudos transversais ou seccional ou inquérito transversal 	
A) ESTUDO ECOLÓGICOS OU DE CORRELAÇÃO 	
• É um estudo observacional com informação obtida e analisada no nível agregado 	 
• Unidade da análise: POPULAÇÃO ou um grupo de pessoas de uma área geográfica bem definida 	
• Frequentemente são realizados utilizando arquivos de dados já existentes (secundários) em grandes populações 	
• Avaliação: contexto social e ambiental x saúde de grupos 
• Pode ser classificados em: investigação de base territorial ou estudos agregados institucionais 
• Falácia ecológica ou viés ecológico 	
 	- Ocorre quando são tiradas conclusões impróprias com base em estudos ecológicos 	
 	- A associação observada entre as variáveis no nível de grupo não representa, necessariamente, a associação existente no nível individual 	
 	 	∟ Ex: A média da turma é 9,5; entretanto, com isso, não se pode realizar uma inferência individual pois os grupos não são homogêneos. 	
 	- Minimização do viés ecológico: utilização de dados agrupados em unidades de análise geográficas tão menores quanto possível, tornando-as mais homogêneas. 	
 	
 • Exemplo clássico de estudo ecológico: 	
 
 	
• Vantagens 	
 	- Baixo custo e execução rápida, devido às fontes de dados secundários disponíveis → os dados já estão prontos, basta coletar;	
 	- Conseguem estimar bem os efeitos de uma exposição quando ela varia pouco na área de estudo, pela comparação entre áreas (os estudos individuais não conseguem); 	
 	- Existem efeitos que somente podem ser medidos no nível ecológico, por exemplo, implantação de um novo sistema de saúde; 	
 	- Fornecem dados adicionais para a investigação da hipótese; 	
 	- Devido ao amplo espectro muitas populações diferentes podem ser estudadas ao mesmo tempo; 
 	- Simplicidade analítica; 	
 	- Permite avaliação de muitos fatores de risco potenciais, por exemplo: gênero, raça/cor, desenvolvimento econômico. 	
• Limitações 	
 	- Informações sobre comportamento, atitudes e história clínica não estão disponíveis (dados pessoais não disponíveis) 	
 	- Depende da qualidade das informações disponíveis (fontes diversas) 	
 	- Não se leva em conta a variabilidade da característica estudada dentro do grupo 	
 	- Inadequado para relacionar exposição e doença a nível individual 	
 	- Difícil estabelecer temporalidade entre causa e efeito 	
 	- Migração entre grupos (por exemplo, mora numa área e trabalha em outra) 	
 	- Falta de informações relevante 	
 	- Falta de controle dos potenciais e fatores de confundimento, dificuldade na interpretação dos resultados 	
 	- Baixo poder analítico 	
 	- Pouco desenvolvimento de técnica de análise de dados 	
	- Vulnerável à chamada falácia ecológica 	
 	- A presença de correlação não permite inferir que existe associação estatística válida 	- A ausência de correlação não implica em garantia da ausência de associação estatisticamente válida 	
 	- Achados requerem confirmação através de outros tipos de estudos 	
B) ESTUDOS SÉRIES TEMPORAIS 	
• Uma mesma área ou população é investigada em momentos distintos no tempo (no mínimo 10 anos, para ter um efeito significativo – a segurança da estatística será maior quanto maior for a série histórica analisada) 	
• São muito úteis para avaliar o efeito de intervenções 	
 	- Exemplo: Impacto de uma lei ou de um programa de saúde 	
C) ESTUDO 	DE CASO OU SÉRIE DE CASOS 	
• A saúde humana pode ser investigada examinando-se um ou mais indivíduos 	
• A inclusão de um ou poucos indivíduos caracteriza o “estudo de caso” ou “de casos” 	
• Um número maior de pessoas constitui a “série de casos” 	
• Geralmente feito para casos “raros” 	
• São o tipo de estudo mais frequente na literatura médica 
• Vantagens 	
 	- Geração de hipótese 	
 	- Baixo custo 	 
	
• Limitação 	
 	- Não permite testar hipótese 	
 	- Como não tem uma “metodologia”, não há rigor científico 	 	
D) ESTUDOS TRANSVERSAIS OU ESTUDOS SECCIONAIS OU INQUÉRITOS TRANSVERSAIS OU ESTUDO DE PREVALÊNCIA OU CORTE TRANSVERSAL 	
• As observações das variáveis de interesse são feitas simultaneamente, constituindo uma radiografia estática do que ocorre em um dado momento. 	
• Este momento é definido pelo investigado, que escolhe a época da coleta dos dados.	
• Medem a prevalência de uma doença 	
• A doença e a exposição são acessados em um mesmo ponto do tempo, não permite distinguir se a exposição precede o desfecho 	
• É recomendável definir claramente os limites de sua população, já que precisará dispor de denominadores para o cálculo da prevalência 	
• Teste de associação de frequência ou estatística (causa/exposição – doença/agravo)
 		 	
Exemplos 
 	Tabaco → Câncer de pulmão 	
 	Obesidade → Hipertensão Arterial 	
 	Dieta rica em açúcares → Cárie Dental 	
 A população do estudo é selecionada por amostra e pode ser estratificada por grupos que se deseja comparar. Não consegue comprovar, mas levantar a hipótese. 	
• Objetivos 	
 	- Comparar taxas de prevalência (inicidência não, pois é um recorte), de diferentes populações ou grupos populacionais 	
 	- Avaliar condições de saúde, com fins de política de saúde 	
• Vantagens 	
 	- Simplicidade e baixo custo 	
 	- Rapidez 	
 	- Objetividade na coleta dos dados 	
 	- Não há necessidade de seguimento das pessoas 	
 	- Facilidade para obter amostra representativa da população 	
 	- Úteis para estudar características individuais permanentes como raça, grupo sanguíneo, sexo 	
 	- Permite determinar necessidades da população em relação aos cuidados de saúde 	
 	- Alto potencial descritivo 	
 	- Simplicidade analítica 	 
	
• Limitações 	
 	- Vulnerabilidade a vieses, principalmente de seleção 	
 	- Baixo poder analítico 	
 	- A maior dificuldade de identificação de doenças de curta duração se comparadas àquelas de longa duração 	
 	- Não determina incidência 	
 	- Presença de fatores de confundimento 	
 	- Os pacientes curados não aparecem na casuística de casos. 	
AULA 07 – TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICO – PARTE 02 	 
○ Estudos Analíticos 	
• Possuem grupo de comparação para testar uma hipótese 	
• Caso-controle (observacionais) 	
• Coorte (observacionais) 	
• Experimental (intervenção) 	
 		
• Procuram estabelecer se o risco de uma doença é diferente os indivíduos expostos e os não expostos à um fator de interesse 	
• A utilização de um grupo de comparação apropriado para determinar se o risco da doença difere entre indivíduos expostosou não expostos permite testar hipótese nos estudos analíticos 	
1) ESTUDO CASO-CONTROLE 	
• Tipo de estudo observacional analítico 	
• A seleção dos sujeitos é efetuada em base a presença (caso) ou ausência (controle) de uma doença particular em estudo 	
• Tem grupo de comparação 	
• A partir de um certo desfecho eu avalio um conjunto de exposições. Ou seja, verifico se houve diferença de exposição entre os casos e controles. 	
 	
• Os grupos (caso e controles) são comparados em relação à proporção daqueles que apresentavam ou não história de uma exposição de uma característica de interesse 	
• Indicado para avaliar doenças, principalmente de baixa incidência (doenças raras, por exemplo), quando o estudo de seguimento se torna praticamente inviável (tamanho amostral insuficiente para testar hipóteses) 		
• Utilizado para testar hipóteses ou para exploração de certas doenças 	 
• É extremamente útil nos estágios iniciais de uma investigação quando o conhecimento de uma doença ou de um dado efeito de interesse está sendo elaborado 	
• São eficientes em termos de custo (baixo) e duração - praticamente baseado em prontuário e entrevistas	
• Permite avaliar um conjunto de exposições potencialmente etiológicas. Ex: fumo, radiação etc 
 				
• A escolha do grupo de controle (comparação) deve obedecer o princípio da máxima similitude entre o grupo de casos e de controles – escolher coisas semelhantes para serem comparadas (espelho
 	 		 
• Seleções de controles em grupos especiais são possíveis, como amigos, vizinhos, colegas de trabalho 
• Número de controles: no máximo 4 controles por caso (1:4) 	
 	- Não precisa ser um número múltiplo 	
 	- É importante ser a mais, pois pode haver perdas durante o estudo	
• Podem ser prospectivos ou retrospectivos 	 
• Desenhos bem feitos podem prover informações úteis sobre a associação existente entre uma exposição e uma dada doença 	
• Problemas potenciais 	
	- Suscetíveis a um viés de seleção diferencial de casos e controles. Neste caso, a seleção é efetuada com base ao seu status de exposição 	
 	- Memorização diferencial (viés de memória) entre os grupos, em função do status de doente – o doente lembra-se de mais detalhes do que o não doente 	
• Vantagens 	
 	- Fácil de executar (a parte mais difícil é montar o grupo controle) 	
 	- Curta duração (pois você já parte da doença) 	
 	- Baixo custo (pois geralmente essas pessoas estão concentradas no mesmo centro de tratamento) 	
 	- Fácil de repetir 	
 	- Mais eficiente para doenças raras 	
 	 - Permite a análise de vários fatores de exposição 	
 	- Mais adequado para doenças de longo período de latência 	
• Limitações 	
	- Dificuldade para formar um grupo controle aceitável 	
	- No caso de enfermidades raras, não podemos escolher os indivíduos aleatoriamente, escolhemos o que existe 	
 	- A documentação, fonte de pesquisa (prontuários, exames) com frequência está incompleta (informação disponível limitada) não apresentando os detalhes quanto a presença das variáveis 	
	- Não conveniente quando o diagnóstico não é preciso 	
 	- Estudo de uma única doença, apesar de se poder estudar a sua relação com várias exposições 	
 	- Ineficiente para exposições raras 	
 	- Pode ser difícil estabelecer relação temporal 	
 	- Mais sujeito a viés de seleção e memória 
 		
 	
• Medida de Risco 	
 	- O odds ratio nada mais é que uma estimativa do risco relativo, que mede a incidência relativa de doença entre expostos e não expostos num estudo prospectivo 	
 	- O risco relativo não pode ser calculado diretamente em estudos tipo caso-controle, porque tanto os casos como os controles são selecionados a priori pelo investigador, o que torna a frequência da doença na amostra estudada diferente da frequência real na população 
2) ESTUDOS DE COORTE (SEGUIMENTO) 	
• É um dos principais tipos de estudos observacionais 	
• Parte de uma população onde se elimina a presença de casos 	
• Divide-se o grupo em expostos e não expostos, seguindo-se esta população durante um determinado período de tempo, identificando no final um ou mais desfechos 	
• Exposição = fator de risco para determinada doença 	
• Mede a incidência – medidas diretas de risco 	
• Sujeito a menores números de vieses que os estudos de caso-controle 	
 		 
• No momento em que o status da exposição é definido, todos os indivíduos potenciais devem estar livres da doença, que esta sendo investigada, e os participantes elegíveis seriam, então, seguidos no tempo para determinar a ocorrência de um dado resultado (doença, óbito ou agravo a saúde) 	
• Ideais para avaliar a associação entre exposição e doença, de maneira clara e definida 	
• Podem ser retrospectivos (exposição e doença já ocorreram) ou prospectivos (minimiza viés relacionado à exposição) 	
• Indicados para estudar exposições raras, muito usados em estudos ocupacionais 	
 	Ex: exposição do Césio em Goiânia, efeito do mercúrio em garimpos 	
• Não são indicados para eventos raros. Ex: tumores raros 	
• Permite avaliar múltiplos efeitos para uma exposição 	
• Sequencia temporal – exposição x doença – bem clara e definida ( após quanto tempo a exposição começa a causar tal doença) 
 		
• Vantagens 	
 	- Pode ser planejado com exatidão 	
 	- Risco de chegar a conclusões falsas é menor 	
 	- Os expostos e não expostos são conhecidos previamente, antes de saber os resultados 
 	- A medição do risco não é influenciada pela presença da enfermidade 	
	- O melhor para estudar incidência e história natural das doenças 	
	- Sequência temporal, exposição e doença, bem clara e definida (prospectivo) 	
	- Melhor alternativa para estudos experimentais que são muitas vezes inviáveis em investigação biomédica (ética) 	
 	- Especialmente úteis para estudar doenças potencialmente fatais 	
 	- Permite avaliar múltiplos efeitos para uma dada exposição
• Limitações 	
 	- Dificuldade de ser reproduzido 	
 	- Quando retrospectivo, requer uma avaliação adequada das informações 	
 	- Quando prospectivo, pode ser extremamente caro e de longa duração 	
 	- A validade pode ser afetada pela perda de seguimento 	
 	- A composição de grupos varia (abandonos e entradas complementares) 	
 	- Pouco eficiente para avaliar doenças raras 	
 	- Em geral não é adequado para múltiplas exposições 	 
 		 
 		
3) ESTUDOS DE INTERVENÇÃO 	
• Os participantes são identificados em base ao status de exposição e são seguidos para determinar se desenvolvem um dado desfecho 	
• São estudos longitudinais 	
• O status de exposição de cada participante é determinado pelo investigador 	
• Bom para validar hipóteses que sugerem etiologias para as doenças, para testar medicamentos e vacinas etc
 	
 	 	
• Vantagens 	
 	- Possibilidade de evitar ou pelo menos controlar, erros sistemáticos através do processo de atribuição aleatória da intervenção. 	
 	- Comparabilidade quanto ao prognóstico 	
 	- Insuperável nos aspectos teóricos e práticos para provar uma relação causal. 	 
 	- Controle dos fatores de confusão 	
 	- Controle dos viéses
• Limitações 	
 	- Limitada capacidade de generalizar, pois trabalha com partes da população	
 	- “Limites éticos”, quando a investigação experimental se dá com seres humanos. 	
 	- Problemas sociais, legais e éticos 	
 	- Complexos, caros e demorados
AULA 08 – TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICO – PARTE 03 	
 					SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS 	
○ Estudos Experimentais 	
• Os estudos experimentais ou de intervenção têm por objetivo tentar mudar uma variável em um ou mais grupo de pessoas 	
• São aqueles estudos em que o pesquisador manipula o fator de exposição (a intervenção), ou seja, provoca uma modificação intencional em algum aspecto do estado de saúde dos indivíduos, através da introdução de um esquema profilático ou terapêutico 	
 	- Ex: Teste de um novo tratamento para um grupo selecionado de pacientes 	
• Os efeitos de uma intervenção são medidos através da comparação do desfecho nos grupos experimental e controle 	
• Considerações éticas são de extremaimportância nesse tipo de estudo 	
• O tratamento a ser testado deve ser à luz dos conhecimentos aceitáveis atuais 	
• Nesse tipo de estudo, o consentimento informado por parte dos participantes é sempre necessário 
• Os estudos de intervenção incluem: ensaios clínicos randomizados, ensaios de campo e intervenções comunitárias 
○ Ensaio Clínico Randomizado 	
• Objetiva estudar os efeitos de uma intervenção em particular 	
• Os indivíduos são selecionados aleatoriamente alocados para os grupos intervenção e controle 
• Os resultados são avaliados comparando-se os desfechos entre esses grupos 	 
• Para assegurar que os grupos comparados sejam equivalentes, os pacientes são alocados aleatoriamente, ou seja, ao acaso. Isso garante a comparabilidade entre os grupos de intervenção e controle desde o início da intervenção 	
• Assim, quaisquer diferenças observadas entre eles serão decorrentes do acaso, não sendo, portanto, afetadas por viés do investigador. 	
• Os ECR são quantitativos, comparativos e controlados nos quais os investigadores estudam os efeitos de uma mais intervenções numa série de indivíduos selecionados aleatoriamente 	
• Follow up, tem arquitetura prospectiva 	
• Mascaramento – duplo cego 	
• Os efeitos associados às exposições são medidos e comparam-se os resultados entre os grupos de exposição 	
• Questão ética é fundamental 	
• Vantagens 	
 	- Alta credibilidade como produtor de evidências científicas 	
 	- Controle dos fatores de confusão 	
 	- Controle dos vieses 	
	- Cronologia dos acontecimentos é determinada sem equívocos 	
 	- Interpretação dos resultados simples, pois estão relativamente livres dos fatores de confundimento 
 	- Comparabilidade quanto ao prognóstico 	
• Limitações 	
 	- Por questões éticas, muitas situações não podem ser experimentalmente investigadas
 	- Exigência de população estável e comparativa 	
 	- Limitada capacidade de generalizar 	
 	- Complexos, caros e demorados 	
 	- Pouco eficaz no uso de doenças raras
○ Ensaios de Campo 	
• Em contraste com os ensaios clínicos, envolvem pessoas que estão livres de doença, mas sob risco de desenvolvê-la 	
• Os dados são coletados no campo, usualmente entre pessoas da população geral não institucionalizadas 
• Proposito é prevenir a ocorrência de doenças mesmo entre aquelas de baixa frequência 	
• Limitação 	
 	- Envolvem um grande número de pessoas, o que os torna caro e logisticamente complicados 
 
• Os grupos de tratamento são comunidades ao invés de indivíduos 	
• É particularmente apropriado para doenças que tenham suas origens nas condições sociais e que possam ser facilmente influenciadas por intervenções dirigidas ao comportamento do grupo ou do indivíduos 	
Ex: As doenças cardiovasculares são um bom exemplo de uma condição apropriada para ensaios comunitários, muitas das quais estão, agora, sob investigação 
○ Revisão Sistemática 	
• Revisão planejada para responder a uma pergunta específica e que utiliza métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos publicados na literatura científica, evitando o viés em cada uma de suas etapas 	
• Os métodos estatísticos – como a metanálise, utilizada na revisão sistemática para integrar os resultados dos estudos incluídos – podem ou não ser utilizados na análise e na síntese dos resultados dos trabalhos 	
 	 
1. Busca na literatura 	
• Definir a questão PICO 	
P = População 	
I = Intervenção 	
C = Grupo controle ou sem intervenção 	
O = Desfecho (Outcome) 	
 	
• Parte-se para a procura das palavras-chave e estabelecimento da estratégia de busca 	
• Os unitermos ou grupo de palavras podem ser combinados de diferentes formas para modificar o resultado da pesquisa 	
• Uso dos operadores lógicos de pesquisa ou operadores booleanos (“and”, “or” e “not”) 	
2. Seleção dos estudos 	
• Estabelecimento de critérios de exclusão e inclusão 	
• Devem ser explicitamente utilizados durante todo o processo de seleção dos artigos 	
• Não há como generalizar tais critérios, já que eles dependem dos objetivos de cada revisão sistemática 
Ex: 
3. Verificação da qualidade 	
• Envolve a análise da validade interna e externa de um estudo 	
• Inicialmente pode ser usada para determinar um mínimo de qualidade (desenho do estudo) para a seleção de estudos primários a serem incluídos na revisão 	
• A análise da qualidade em profundidade é então realizada com os estudos incluídos para explorar as diferenças de qualidade como uma explicação para a heterogeneidade entre os resultados dos estudos 	
• Recomenda-se que cada artigo seja revisado, independentemente, por mais de um revisor e que exista registro detalhado da rejeição dos artigos e da sua razão 	
4. Extração dos dados 	
• Processo no qual os revisores obtêm a informação que eles precisam a partir do que é reportado pelos pesquisadores primários 	
• Para minimizar os erros desse processo subjetivo, opta-se pela elaboração a priori de um formulário de extração que deve conter todos os itens a serem extraídos dos estudos → os formulários devem ser testados pelos examinadores em uma amostra dos estudos selecionados 
• Todas as variáveis dos estudos devem ser observadas, descritas e resumidas 	
• Algumas vezes será necessário entrar em contato com os autores dos estudos para pedir-lhes informações mais detalhadas 	
• Durante o processo de revisão, diversas reuniões entre avaliadores devem ser feitas para verificar o progresso das atividades e reavaliar os critérios 	
5. Análise, síntese dos dados e metanálise 	
• Objetiva coletar e resumir os achados dos estudos primários incluídos na revisão. Pode ser feito por meio de uma descrição: 	
1. Não-Quantitativa ou 	
2. Quantitativa 	
Complementada pelo uso de técnicas estatísticas formais, como a metanálise 
 	
6. Apresentação dos dados 	
• Os dados podem ser apresentados de forma descritiva e/ou, preferencialmente, por meio de tabelas de evidencias, gráficos e figuras 
7. Interpretação dos dados 	
• Nesta fase determina-se 	
 	- A força da evidencia encontrada 	
 	- A aplicabilidade dos resultados 	
• Verificando-se as informações sobre custo ao comparar os achados com o tratamento padrão, e analisando-se os limites entre os benefícios e os riscos 	
• Elaboração do relatório final de todo o processo 	
 	- Considerar os efeitos benéficos e maléficos da intervenção (se for o caso) 	
 	- As implicações práticas para os ensaios clínicos e administradores de saúde devem ser discutidas, além das perguntas não respondidas e as implicações para as pesquisas futuras 	
 
 				
AULA 09 – MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO OU MEDIDAS DE RISCO 	
○ Introdução 	
• Representam a relação entre os eventos. As mais usadas são: 	
 	- Risco Absoluto 	
 	- Risco Relativo 	
 	- Odds Ratio 	
 	- Risco Atribuível 	
 	- Risco Atribuível Populacional 	
EX: 
1. Risco Absoluto 	
• É a mais simples e mais utilizada, também conhecida como taxa de ataque ou incidência 	
• Indica a chance de um membro do grupo ser acometido em um período especificado 	
• Ex: 70 óbitos por CA pulmão por 100.000 fumantes, 07 casos de óbitos por CA pulmão por 100.000 não fumantes 	
 	 
2. Risco Relativo 	
• É uma razão entre 2 coeficientes de incidência 	
• Expressa a força de associação entre elementos 	
• Ex1: coeficiente morbidade entre sedentário e não sedentário 	
• Ex2: Coeficiente letalidade entre tratados e não tratados por um certo medicamento 	
• O resultado final não tem unidades. Representa a relação entre dois coeficientes, ou seja, quantas vezes o risco é maior que do outro. 	 
• Ex: Incidência de IAM em hipertensos ou Incidência de IAM em não-hipertensos 	
• É calculado diretamente nos estudos que geram taxas de incidência: ensaios clínicos e coorte
 	
 		
• No entanto, em um estudo de caso-controle, não há como calcular o risco relativo, pois não há como saber a incidência dos eventos no total da população, já que os grupos foram montados pelo pesquisador de forma artificial.3. ODDS RATIO (OR) 	
• Em estudos caso-controle o risco não pode ser diretamente computado, ele é estimado indiretamente pela ODDS RATIO (razão de chances, chance relativa ou razão de produtos cruzados) 
 		
• Quando a doença ou morte são pouco frequentes (<10%) o que é usualmente a situação encontrada na prática para a maioria dos danos a saúde. O ODDS é uma boa estimativa do risco relativo. As medidas do odds ratio e e do risco relativo se aproximam. 	
 	∟ Explicação: as células “a” e “c” (casos) de uma tabela 2x2 pouco contribuem para o denominador dos coeficientes de incidência 	
Ex: 70/100.000 ou 70/99.930 → 0,0007 ou 0,0007004 	
• Mas em um desfecho frequente, embora as duas medidas indiquem um fenômeno na mesma direção, o odds ratio tende a superestimar a força de associação, quando comparado ao risco relativo. Ou seja, se é risco, o odds irá indicar risco, se for proteção, irá indicar proteção, mas o valor não irá se aproximar tão bem quando a prevalência é baixa 	
 	 
• A razão de chances também pode ser utilizadas em estudos transversais como medida de associação, sem no entanto significar causalidade 	
• No que se refere à interpretação das medidas, no contexto de estudos transversais, a razão de chances e a razão de prevalências não podem ser apresentadas como uma mesma medida. 
• A razão de chances expressa quantas vezes é maior a chance de encontrar a condição estudada entre os expostos em relação aos não expostos. 	
• Conforme o delineamento da pesquisa, a frequência do evento e das exposições estudadas, ambas as medidas de associação podem ser utilizadas, considerando sua capacidade explicativa e seus limites no contexto epidemiológico da investigação.
4. RAZÃO DE PREVALÊNCIAS 	
• Como já vimos, nos estudos transversais não há acompanhamento no tempo. Assim, o termo RISCO (=incidência) não se aplica. O estudo transversal mede prevalência. 	
• Assim, a medida de associação em estudos transversais é chamada de RAZÃO DE PREVALÊNCIAS (que é calculada da mesma forma que o RR).
 	 
5. RISCO ATRIBUÍVEL (RAt) 	
• É a diferença entre dois riscos. É a parte da incidência que é devida ou atribuída a uma dada exposição 
• RAt = subtração de dois coeficientes ou proporções de expostos e não-expostos 	
• RAt = 70-7 = 63 óbitos de CA pulmão por 100.000, logo a diferença de 63 óbitos anuais é atribuída ao hábito de fumar e o restante (10%) a outros fatores: fumante passivo, poluentes ambientais etc. 
 		 
6. RISCO ATRIBUÍVEL POPULACIONAL 	
• O primeiro cálculo de RAt não leva em consideração o fato de a frequência do fator de risco variar entre as populações 	
• A prevalência de um fator de risco na população pode ser determinada por censo, estimada por inquérito amostral ou por consenso entre especialistas 	
 		 
○ Uso das Medidas de Risco 	
• O RR e o OR medem a associação entre fator de risco e doença. São utilizados para mostrar a força de associação. 	
• O risco atribuível informa sobre a influência de um fator na ocorrência de uma doença, especifica o quanto a doença é atribuída ao fator 	
• O risco atribuível fornece uma estimativa da porcentagem de casso que poderia ser evitada, se a exposição fosse afastada. Pode ser usado na determinação de prioridades para prever o impacto de um programa de controle de fatores de risco. 	
• A interpretação do risco relativo deve ser aplicada a segmentos populacionais. Para aplica-lo a um único indivíduo deve ser colocado em termos de probabilidade 	
• Quanto mais forte a associação entre exposição e doença informada pelo risco relativo, maior a probabilidade de que a suposição de relação causal se mantenha em situações individuais 
 LISTA DE EXERCICIOS SOBRE TIPOS DE ESTUDOS & MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO 
ESTUDOS DESCRITIVOS – PARTE 1 
1. Assinale a alternativa que traz sinônimos de estudo de coorte: 
a) estudo de incidência, de seguimento, longitudinal
b) estudo transversal, de prevalência 
c) estudo de corte, ecológico 
d) estudo de seguimento, série de casos 
2. Este tipo de estudo investiga a presença de doenças ou aspectos positivos/negativos da saúde e um grupo ou população em um dado momento. Fornece, portanto, um retrato de como o desfecho está associado com a exposição naquele determinado momento. Trata-se do estudo:  	
a) de coorte 	
b) transversal 	
c) de incidência 	
d) série de casos 
3. Assinale a alternativa que traz sinônimos de estudo transversal: 
a) corte, prevalência e coorte 
b) ecológico, corte, vertical 
c) corte, vertical, prevalência 
d) de seguimento, vertical, corte 
4. Os relatos de casos ou estudo de casos, delineamentos comumente mostrados na literatura médica brasileira, são importantes instrumentos para: 
a) Avaliar a prevalência dos problemas de saúde 
b) Estudar a sobrevida das doenças 
c) Identificar os fatores de risco das doenças 
d) A vigilância dos eventos clínicos raros 
e) Medir a eficácia terapêutica 
5) Os trabalhos de séries de casos: 
a. Envolvem o seguimento de uma coorte de pacientes com uma doença 
b. Descrevem com precisão as relações de causas e efeitos 
c. Apresentam grupo controle em série 
d. São úteis para delinear o quadro clínico de uma doença rara 
e. Figuram frequentemente na literatura médica porque dispões de grande validade científica 
6) As associações baseadas em relatos de casos devem ser: 
a) Sistematicamente rejeitadas porque esses estudos não tem grupo controle 
b) Encaradas como hipóteses a serem testadas com métodos mais fortes 
c) Aceitas com restrições porque têm controle não pareado 
d) Refutadas porque tais pesquisas não têm validade científica 
7) Em uma revisão de 300 pacientes em que o lúpus eritematoso sistêmico foi diagnosticado, 200 desses eram obesos ao tempo do diagnóstico. O investigador concluiu que existia uma associação entre lúpus eritematoso sistêmico e obesidade. Em relação à conclusão do estudo pode-se dizer que:  	
a. Foi correta porque 2/3 dos casos eram obesos 	
b. Foi coerente, apesar das controvérsias vistas na literatura médica a respeito dessa associação 	
c. Foi errada porque faltou o grupo controle 	 
d. Foi errada porque não fez o ajustamento por idade 	
e. Pode ser correta na dependência do teste estatístico aplicado 
8) Nas províncias predominantemente protestantes da Europa Ocidental, a taxa de suicídio no século XIX era mais alta do que naquelas com predominância católica, tendo sido sugerido que protestantes teriam um risco maior de suicídio que católicos. A constatação posterior de que, nas províncias predominantemente protestantes, eram os católicos que mais se matavam contesta a sugestão acima: 	 
a) Porque os grupos de estudados não eram homogêneos 	
b) Por falácia ecológica 	 
c) Por inexistência de pareamento entre as províncias 	
d) Por não ter sido estabelecido o grupo controle 	
e) Porque a amostragem foi não probabilística 
9) A associação entre o uso de talidomida e defeitos congênitos foi inicialmente reconhecida através de : 
a) Relatos de casos 
b) Série de casos 
c) Estudo de coorte 
d) Estudo de casos e controles 
e) Ensaio clínico randomizado 
10) “O ́SULLIVAN & CATHCART estudaram todas as 4.452 pessoas com mais de 15 anos que viviam em uma pequena cidade de Massachusetts. Cada participante completou um questionário e submeteu-se a um exame que incluiu história médica, exame físico e testes sanguíneos. A presença de artrite reumática foi definida por critérios específicos em uso corrente. Na população estudada foram encontrados 4 casos de artrite reumatóide por 1.000.” O desenho deste estudo é: 
a) Longitudinal 	
b) Prospectivo 	 
c) Retrospectivo 	 
d) Transversal 	 
e) NRA  
QUESTÕES DE CONCURSO OU RESIDENCIA 
Sistema Único de Saúde 2008 (24 e 25) 
11) Pesquisadores desenvolveram um estudo para comparar as taxas de mortalidade por câncer em países da América Latina, sendo encontrada correlação positiva e estatisticamente significante entre o índice de desenvolvimento humano, IDH, e a taxa de mortalidade por câncer de mama. O estudo desenvolvido foi do tipo: 
a) caso-controleb) coorte 	
c) ecológico	 
d) intervenção 	
e) prevalência 
12) Um estudo foi realizado para verificar a natureza da associação entre hábito de fumar e hipertensão arterial em adultos do sexo masculino. Foram entrevistados e examinados 380 adultos, em uma única ocasião. A prevalência de hipertensão para fumantes foi de 65% e para não fumantes foi de 25%. Esse estudo é definido como: 
a) de caso-controle 	 
b) de coorte 	
c) ecológico 	
d) de intervenção 	 
e) de prevalência 
Hospital Naval Marcílio Dias-RJ (13 a 15) 
13) “É um estudo de prevalência de um grupo de indivíduos com uma doença particular, realizado num único espaço de tempo”. Essa definição se aplica a (ao): 
a) relato de caso 
b) série de casos 
c) estudo de coorte 
d) estudo prognóstico 
e) experimento terapêutico não controlado 
14) Os estudos epidemiológicos descritivos são muito utilizados como base para formulação de hipóteses. O estudo considerado como descritivo é o denominado: 
a) relato de série de casos 
b) coorte retrospectivo 
c) estudo interventivo 
d) coorte prospectivo 
e) caso-controle 
15) No primeiro trimestre de 1992, foram notificados 599 casos de tuberculose no Paraná, 288 em Santa Catarina, 237 no Mato Grosso do Sul, 228 em Goiás e 206 no Distrito Federal. Esta afirmação se refere a um estudo do tipo: 
a) analítico 	 
b) descritivo 	 
c) experimental 	
d) retrospectivo 	 
e) coorte 
IPSEMG 2008 (16 e 17) 
16) Em uma visita de uma equipe de profissionais da saúde, com duração de 2 semanas a um município do Tocantins, todos os adultos foram examinados, submetidos a testes sorológicos para T. cruzi e avaliados quanto ao seu estado nutricional. De 40 pessoas com sorologia positiva, 4 eram desnutridas, enquanto, entre 100 indivíduos com sorologia negativa, 10 eram desnutridos. Nesse caso, o tipo de estudo epidemiológico foi: 
a) transversal 
b) coorte 
c) caso-controle 
d) experimental 
17) USP-Ribeirão Preto 2008 - Relatos de casos, estudos ecológicos e relatos de séries de casos são modelos que têm em comum a seguinte característica: 
a) prestam-se a testar hipóteses de associação entre fatores de risco e a doença.
b) permitem cálculo de medidas de associação, como o risco e a doença. 
c) permitem calcular unicamente o odds ratio. 
d) são de natureza descritiva. 
Acerca das vantagens e das limitações dos diferentes métodos de estudos epidemiológicos, julgue os próximos itens. 
18) Os estudos transversais (cross-sectional studies) são bem-indicados quando o objetivo do pesquisador é obter relações temporais entre os eventos estudados (variáveis causais e de efeito). 
( ) Certo ( x ) Errado 
 	 ESTUDOS ANALITICOS – PARTE 2 
IPSEMG 2008 19)Entre as modalidades de estudos epidemiológicos abaixo relacionados assinale a mais indicada para obtenção de informações sobre o papel etiológico em situações de exposições raras: 
a) estudos seccionais 
b) coorte 
c) caso-controle 
d) ensaios clínicos randomizados 
AMRIGS 2008 20) Um pesquisador buscou, em um banco de dados de um hospital, pacientes adultos internados por crise hipertensiva grave, de 2000 a 2003. Associou-se esse evento com o risco de os pacientes virem a desenvolver alteração nos testes ergométricos realizados em 2006. Esse tipo de estudo é denominado: 
a) ecológico 
b) transversal 
c) coorte 
d) experimental 
e) coorte histórica 
FFFCMPA 2008 21) Em relação a estudos de caso e controle, considere as assertivas abaixo. 
I-Através desse tipo de estudo é possível mensurar a prevalência da doença estudada. 
II-A medida de associação utilizada é a razão de chances 
III-Para serem comparáveis, os casos e os controles necessitam pertencer à mesma base populacional e ter a mesma oportunidade de exposição. Quais estão corretas? 
a) apenas I 
b) apenas II 
c) apenas III 
d) apenas II e III 
e) I, II e III 
Hospital Geral de Goiânia-GO 2008 22) Em termos de saúde pública qual a medida mais útil para avaliar o fator de risco em uma população? 
a) Prevalência 
b) Odds Ratio 
c) Risco atribuível 
d) Risco Relativo 
e) Incidência de doença entre os expostos 
UFG 2008 (23 e 24) 23) Uma das vantagens dos estudos caso-controle, quando comparados com os estudos do tipo coorte, é: 
a) investigar múltiplos fatores de exposição 
b) investigar múltiplas doenças 
c) ser menos susceptíveis a viés de seleção 
d) estimar a incidência da doença 
24) Os estudos epidemiológicos mais eficazes para determinar a eficácia das vacinas são os 
a) descritivos 
b) ecológicos 
c) de prevalência 
d) de ensaios clínicos 
UNB-2008 (25 e 26) No estudo da influência da ingestão de chimarrão como possível fator de risco para carcinoma de esôfago, foram selecionados 75 pacientes internados com a doença em um hospital de Porto Alegre. Ao mesmo tempo, foram também selecionadas 150 pessoas sem essa doença, pareadas por sexo e grupo etário, também internadas no mesmo hospital por doença ortopédica. Dos 75 pacientes com carcinoma, 50 fizeram referência ao consumo frequente de chimarrão; das 150 pessoas com doenças ortopédicas, 75 declararam ter esse hábito. Acerca desse estudo hipotético, julgue os itens subsequentes: 
25) Trata-se de estudo epidemiológico, observacional, de coorte, por meio do qual se conclui que o risco de uma pessoa tomar chimarrão e ter carcinoma de esôfago é 1,3 vezes maior que o risco de uma pessoa que não tem esse hábito apresentar a doença. 
( ) Certo ( ) Errado 
26) A medida de associação mais adequada para avaliar o resultado desse tipo de estudo é a razão de chances (odds ratio). 
( ) Certo ( ) Errado  	
Acerca das vantagens e das limitações dos diferentes métodos de estudos epidemiológicos, julgue os próximos itens. 
27) Os ensaios clínicos randomizados e mascarados são considerados o padrão-ouro dos métodos epidemiológicos porque apresentam uma validade externa maior que sua validade interna. 
( ) Certo ( ) Errado 
28) Os métodos de estudo do tipo caso-controle são indicados para avaliação de fatores de risco para eventos raros. 
( ) Certo ( ) Errado 
USP-Ribeirão Preto 2008 29) Um pesquisador está interessado em estudar possíveis fatores de risco para uma doença cuja incidência na população é da ordem de 4 casos para cada 25 mil nascimentos. A melhor opção metodológica para tal estudo envolve a utilização de um modelo de estudo do tipo: 	
a) coorte prospectiva 	
b) caso-controle 	 
c) transversal	 
d) experimental 
30) Os objetivos da randomização são: 
a) garantir a distribuição homogênea de características prognósticas entre os grupos comparados 
b) evitar perdas seletivas de acompanhamento que levem a resultados enviesados 
c) evitar que indivíduos sem critérios de elegibilidade sejam incluídos num dos grupos de tratamento 
d) garantir que os pacientes alocados em diferentes grupos de tratamento recebam a mesma qualidade de assistência 
31) Um estudo para avaliar a prevalência do uso de cocaína e de maconha no terceiro trimestre de gravidez numa população de adolescentes de um hospital público de São Paulo usando análise do cabelo mostrou: 4,0% das grávidas usaram maconha, 1,7% cocaína e 0,3%, as duas drogas. O acompanhamento dessas gestantes mostrou incidência maior de abortos entre as usuárias de drogas do que entre as não usuárias. O acompanhamento das gestantes caracteriza: 
a) estudo caso controle 
b) ensaio clínico não randomizado 
c) estudo seccional 
d) estudo de coortes 
UFF 2008 32) O trabalho produzido por Carvalho e colaboradores (Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 16(3):185-194, jul- set, 2007) apresenta o seguinte texto: “Trata-se de um estudo, realizado no Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), que reuniu os dados de 13.878 nascidos vivos na maternidade-escola do hospital, entre os anos de 2001 e 2003. Foi pesquisado o evento ‘óbito neonatal hospitalar’, definido como a ocorrência do óbito em bebês até 27 dias de vida, durante a internação hospitalar, e seus fatores associados.” Este é um tipo de estudo de: 	
a) caso controle. 	
b) coorte. 	
c) prevalência	. 
d) série de casos. 	
e) relato de casos. 
Hospital das Clínicasde Ribeirão Preto-USP 2007 33) Num estudo cujo objetivo foi determinar a possível associação entre câncer de endométrio e uso de terapia de reposição hormonal (TRH), pacientes com câncer foram selecionadas e comparadas com outras mulheres sem esse diagnóstico. Interrogou-se sobre o uso de TRH nos últimos 10 anos que precederam à pesquisa. Esse estudo é exemplo de: 	
a) caso-controle 	 
b) coorte 	
c) transversal 	
d) descritivo 	
e) intervenção 
34) Mil trabalhadores agrícolas, expostos a inseticidas organoclorados, foram estudados e comparados com outro grupo de trabalhadores agrícolas não expostos a inseticidas. Para cada grupo investigou-se a ocorrência de neoplasias. Esse tipo de desenho de estudo pode ser classificado como: 	
a) coorte 	
b) caso-controle 	
c) transversal 	
d) descritivo 	
e) estudos de casos 
 ESTUDOS ANALÍTICOS & MEDIDAS DE RISCO – PARTE 3 
Hospital Geral de Goiânia-GO 2008 35) Em termos de saúde pública qual a medida mais útil para avaliar o fator de risco em uma população? 
a) Prevalência 
b) Odds Ratio 
c) Risco atribuível 
d) Risco Relativo 
e) Incidência de doença entre os expostos 
Fundação João Goulart-RJ 2008 36) Nos estudos de coorte, o resultado do risco atribuível representa: 
a) uma estimativa do odds ratio 
b) o inverso da redução absoluta do risco 
c) a proporção de casos que poderia ser evitada na ausência da exposição 
d) o aumento da probabilidade de ocorrência do desfecho, na presença de exposição. 
“Em um estudo de coorte para avaliar a associação entre anticonceptivos orais e tromboflebites, 1000 mulheres usuárias de pílulas anticoncepcionais foram pareadas com 1000 controles não usuárias. Ao término do estudo foi observado o desenvolvimento de 33 casos de tromboflebite, sendo 30 usuárias”. 
Com base nessas informações, responda as quatro questões seguintes: 	
37) O risco de desenvolvimento de tromboflebite nas usuárias foi:  	
a) 0,3% 	
b) 3% 	
c) 30%  	 	
d) 33% 	
e) impossível calcular  	
38) O risco de desenvolvimento de tromboflebite no grupo controle foi: 	
a) 0,3% 	
b) 3% 	
c) 30% 	
d) 33% 	
e) impossível calcular  	
39) O risco relativo associado ao uso de anticoncepcionais orais foi: 	
a) 1 	
b) 3 	
c) 10 	 
e) 30  	
40) O risco atribuível (por 1000 mulheres) ao uso de anticoncepcionais foi:  	
a) 1 	
b) 3 	
c) 10 	
d) 27 	
e) 30 	
“Uma vacina contra gripe foi testada em um grupo de voluntários. Dos 100 indivíduos que receberam a vacina, 4 tiveram a doença e dos 50 que receberam o placebo, 8 tiveram gripe durante o período de seguimento. Moderado ou grande mal estar após a “vacinação” foi referido por 26% que receberam a vacina e por 24% do grupo controle”. Responda então, considerando a “vacina” como exposição, as duas questões seguintes. 
41) O risco relativo de contrair gripe foi: 	
a) 0,04 	
b) 0,08 	
c) 0,16 		
d) 0,25	
e) 4,00 	
 		
42) O risco relativo de mal-estar pós-vacinação foi: 
a) 0,20 
b) 0,34 
c) 0,92 
d) 1,08 
e) 2,00 
UFRJ 2008 (43 e 44) O Estudo MRC CRASH é um ensaio clínico randomizado controlado do efeito de corticosteróide em pacientes que vão ao óbito após traumatismo crânio-encefálico (TCE). Nesse estudo 10.008 adultos, com TCE há menos de 8 horas e escala deGlasgow de 14 ou menos que receberam infusão de metilpredinisolona ou placebo por 48 hs Após 6 meses do estudo os resultados obtidos foram: 
43) Sendo o grupo placebo o grupo de referência, o risco relativo é: 
a) 0,90 
b) 1,16 
c) 1,20 
d) 0,95 
44) Os resultados sugerem que o risco de morrer foi: 
a) maior no grupo que usou placebo do que no grupo corticosteroides 
b) igual nos dois grupos 
c) impossível de ser diferenciado 
d) maior no grupo que usou corticosteroides do que no grupo placebo 
AULA 10 – VARIABILIDADE E VIÉS 	
1. VARIABILIDADE 	
• A variabilidade nas medidas pode ser aleatória ou sistemática 	
• Quanto menos a variabilidade, maior a precisão 
 		
• A variabilidade pode surgir de 	
1. Diferença entre os indivíduos 	
2. A abordagem usada para a escolha de indivíduos (seleção/amostragem) 	
3. O processo de mensuração em si 	
• Tipos de variabilidade 
• Validade é o grau em que uma medida ou estudo atinge uma conclusão correta 	
• Uma medida ou estudo pode levar a uma conclusão incorreta (inválida) pelo efeito de viés (erro sistemático) 
• A variabilidade vista com viés é sistemática ou não aleatória e distorce o efeito estimado 	
○ VALIDADE INTERNA 	
• É a extensão na qual os resultados de uma investigação refletem acuradamente a real situação da população em estudo 	
• É a validação dos resultados apenas para a mostra considerada, ou seja, é a validade das inferências apenas para os indivíduos considerados no estudo 	 
○ VALIDADE EXTERNA 	
• É a extensão na qual o resultado de um estudo é aplicável a outras populações 	
• Um resultado obtido em um ambiente bem controlado pode não ser aplicado a situações mais gerais 
• Refere-se a inferência estatística, ou seja, a generalização dos resultados para toda a população de interesse 	
• Aborda a seguinte questão: ESSES RESULTADOS APLICAM-SE A OUTROS PACIENTES? 
• EX: como indivíduos mais jovens, de outra situação socioeconômica, outro sexo, outra região etc
 
• O clínico precisa decidir se o achado na pesquisa pode ser aplicado em sua prática clínica 
• Para julgar se o resultado do estudo pode ser generalizado depende: 	
 	- O tipo de indivíduos incluídos na pesquisa 	
 	- O tipo de pacientes visto pelo clínico 	
 	- Se há diferenças clinicamente significativas entre a população em estudo e outras populações 
2. VIÉSES 	
• É um erro na forma como os indivíduos são recrutados para o estudo (seleção) ou na maneira pela qual as variáveis são medidas (informação), que distorce a estimativa da medida de efeito 
• É um erro sistemático em um estudo que leva a uma distorção dos resultados 	
• Um viés é uma ameaça a validade de um estudo 	
• Pode ser definido como a falta de validade 	
○ Tipos de Erros em Estudos Científicos 	
• Erro de precisão: Erro randômico, aleatório 	
• Erro de validade (acurácia): erro sistemático, viés 
 				
• A classificação mais comum divide os vieses em 3 categorias 	
 	- Viés de seleção 	
 	- Viés de informação 	
 	- Confundimento 	
• Mesmo que a magnitude do viés não possa ser quantificada, frequentemente a sua influência sobre os resultados de um estudo pode ser inferida 	
1. VIÉS DE SELEÇÃO 	
• Relacionado a forma como os sujeitos foram selecionados 	
• Ocorre quando certos indivíduos têm mais chance de serem selecionados em uma amostra
• Associação entre exposição e o desfecho diferem entre os que participaram e não participaram do estudo 	
 					
• Refere-se a amostra. A amostra da população escolhida não é representativa da população exposta ao risco 	
• Frequentemente os indivíduos são selecionados de forma conveniente ao investigador (conveniência!) 
• Ex: Selecionar os mais próximos da sua residência ou local de trabalho 	
• Comum em estudos caso-controle	
 	- Controles de conveniência mais expostos que a população fonte. Ex: Coleta de sangue de familiares de pacientes com AVC para estudo de biomarcadores 	
• Comum em estudos de coorte 	
 	- Grupo controle com perda de seguimento informativa (censura informativa). Ex: Perda de seguimento diferenciada por mortalidade entre pacientes com AVC isquêmico e hemorrágico 
 	- Não respondedores diferentes dos respondedores. Ex: Tabagistas tendem a não responder a questionários 	
• Estratégias 	
 	- Escolha aleatória de grupo de estudo 	
 	- Tente minimizar as perdas de seguimento 	
 		∟ Padronize os procedimentos de seguimento 	
 		∟ Obtenha contatos múltiplos dos sujeitos de pesquisa 	 
 		∟ Registros oficiais de óbitos 	
 	- Erro difícil de corrigir na análise 	
2. VIÉS DE AFERIÇÃO / MENSURAÇÃO / INFORMAÇÃO 	
• Forma pela qual a informação sobre exposição ou a doença pode distorcer os resultados do estudo 
• Memória depende 	
 	- Intervalo de tempo entre exposição e desfecho 	
	- Grau de detalhe necessário sobre a exposição 	
 	- Características dos indivíduos.Ex: idosos 	
	- Percepção desejável sobre exposição 	
 	- Conhecimento público atual 	
• Interferências comuns na mensuração 	
 	- Observador / Entrevistador 	 
	- Uso de informante inadequado. Ex: grau de escolaridade 	
 	- Instrumento de coleta de dados in/adequado 	
	 - Forma de detecção (“diagnóstico”) – padrão ouro 	
 	- Processamento da informação (codificação/digitação) 	 
• Viés de informação ou Aferição 	
 	- Erro sistemático relacionado a coleta errônea das informações em um estudo clínico 
			∟ Variáveis Categóricas: Classificação Incorreta 	
 			∟ Variáveis Numéricas: Mensuração Incorreta 	
 	- Presente em algum grau em todos os estudos 	
 	- Pode ocorrer quando há um erro sistemático na mensuração/medida/aferição 	
 	- Ex: As pessoas podem responder uma questão a respeito da exposição com uma resposta socialmente aceitável – não relatar que consome uma dieta rica em gordura por achar que a dieta pobre em gordura é mais aceitável pelo entrevistador 	
 	- Dois tipos comuns deste viés 	
 			∟ Viés de Recordação – Resulta da capacidade dos doentes em lembrar de atividades e exposições prévias 	
 			∟ Viés do Entrevistador – O entrevistador pode investigar de modo mais detalhado a presença do desfecho, mais nos casos do que nos controles, ou dar indícios corporais que preferem certas respostas 	
 	- Estratégias 	
 			∟ Usar instrumentos de alta qualidade e validação 	
 			∟ Valorize o que está registrado em prontuário 	
 			∟ Usar mascaramentos dos pesquisadores quando possível 	
 			∟ Garantir um seguimento padronizado 	
	
3. VIÉS DE VOLUNTÁRIO 	
 	- Voluntários (concordam em participar da pesquisa) podem exibir exposições ou resultados que podem diferir dos não voluntários 	
 	- Ex: voluntários tendem a ser mais saudáveis ou podem diferir em aspectos como idade, sexo, nível educacional etc 	
	
4. VIÉS DE OBSERVAÇÃO 	
 	- Ocorre quando o observador não é cedo (blind). O observador acredita na terapêutica e no seu efeito influenciando os resultados e a sua medição. 	
○ Fator de Confusão 	
• Distorce uma associação entre exposição e desfecho. É o fator que, associado a outro restritamente, distorce ou confunde o efeito do fator de risco. 	
• Para que um fator cause confusão, é essencial (todos os 3 devem estar presentes) 	
 	- Estar associado com a exposição 	
 	- Estar associado ao desfecho 	
 	- Não fazer parte da cadeia causal que liga a exposição ao desfecho 	
• Como detectar a presença de confusão? 	
 	- Análise estratificada pelo fator de confusão 	
 	- Análise múltipla (Mantel-Haenszel, regressão logística) 	
 	- Ex: CA de pulmão e dedo amarelo, CA de pulmão e café 	
5. VIÉS DE CONFUNDIMENTO 	
• Ocorre quando dois fatores são restritamente associados e os efeitos de um, confunde ou distorce o efeito do outro fator de risco no resultado 	
• Ocorre quando 	
 	- Não se leva em consideração fatores de confundimento 	
 	- Não se leva em consideração a interação entre variáveis 	
 	- Análise estatística inadequada 	
• Definição prática 	
 	- Outros fatores com potencial preditor para o desfecho estão distribuídos diferentemente entre os grupos de exposição 	
 	- O efeito da exposição esta “misturado” com o efeito de outra variável, levando a um viés do resultado 	
○ Causalidade Reversa 	 	 
• Se refere à inversão da direção causa-efeito em um experimento. Isto é, ocorre quando há confusão entre o que é a causa e o que é o efeito. Os modelos estatísticos servem para dizer que X causa Y, porém, quando há causalidade reversa, o autor corre o risco de concluir que Y causa X.
	
 			 UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO 	
 				 DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL
			 EXERCICIOS SOBRE VIÉSES E CONFUNDIMENTO
1) Com o propósito de estudar o efeito da atividade física sobre a ocorrência de doença coronária, um grupo de indivíduos fisicamente ativos é comparado com outro grupo de indivíduos fisicamente inativos em relação à prevalência da doença coronária. Considerando que existe a possibilidade da inatividade física ser, para alguns indivíduos, uma consequência da doença em estudo, então, neste caso, o estudo apresenta um vício: 	
a) de seleção 	
b) do observador 	
c) do observado 	
d) do observador e do observado 	
e) de informação 	
 	
2) A forte associação entre dedo indicador amarelo e câncer de pulmão é um exemplo clássico de: 	
a) vício de seleção 	
b) vício do observador 	
c) do observado 	
d) variável de confusão 	
e) N.R.A
	
3) Como as convulsões febris ocorrem comumente na infância (relatadas em 2 a 4% de todas as crianças) é importante saber se tais convulsões recidivam. Convulsões recorrentes em lactentes com convulsões febris em estudos de base populacional são da ordem de 2 a 5% ao passo que em estudos com base clínica as recidivas variam de aproximadamente 3 a 75%. Essa discrepância pode ser explicada por vício de: 	
a) seleção 	
b) aferição 	
c) confusão 	
d) amostragem 	
e) N.R.A
	
4) Um pesquisador conduziu um estudo comparando o medicamento X com um placebo. Os sujeitos do estudo puderam escolher se receberiam o medicamento X ou o placebo. Que tipo de viés é este? 	
 	VIÉS DE SELEÇÃO
	
5) Uma pesquisa avaliou a associação entre o hábito de fumar e acidentes fatais de motocicleta. Encontrou-se que havia associação positiva entre hábito de fumar e acidentes fatais, mas também entre hábito de fumar e não usar capacete. Que tipo de viés pode acometer este estudo? 	
 	VIÉS DE CONFUNDIMENTO 	
 
 	
6) Explique o que é o efeito do trabalhador saudável e que tipo de viés é este. 	
 	
7) Quando a perda de acompanhamento/seguimento em um estudo de coorte resulta em viés de seleção?
 
8) Qual o provável viés de um inquérito sobre doenças sexualmente transmissíveis baseado em entrevista do tipo face a face? 	
 	VIÉS DE INFORMAÇÃO
 
EPIDEMIOLOGIA 
–
 
PSE 2020/2 
 
 
 
AULA 06 
–
 
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICO 
–
 
PARTE 01
 
 
 
 
 
• Considerações importantes 
 
 
 
 
-
 
A escolha de um delineamento apropriado para um estudo é um passo crucial em uma 
investigação epidemiológica 
 
 
 
 
-
 
Cada delineamento epidemiológico tem vantagens e desvantagens 
 
 
 
 
-
 
Os epidemiologistas devem considerar todas as potenciais fontes de víes e confusão e 
tentar reduzí
-
las 
 
 
 
 
 
-
 
Aspectos éticos são importantes e devem ser levados em consideração 
 
 
 
• 
E
studo epidemiológico 
 
 
 
 
-
 
É t
odo aquele que focaliza a ocorrência de um fenômeno numa população ou amostra 
representativa. Se baseia na observação dos fatos e suas variações 
 
 
 
 
-
 
Tem f
inalidade
:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-
 
Geralmente o estudo descritivo precede o analí
tico 
 
 
 
• Tipos de Estudo 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA – PSE 2020/2 
 
AULA 06 – TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICO – PARTE 01 
 
• Considerações importantes 
 - A escolha de um delineamento apropriado para um estudo é um passo crucial em uma 
investigação epidemiológica 
 - Cada delineamento epidemiológico tem vantagens e desvantagens 
 - Os epidemiologistas devem considerar todas as potenciais fontes de víes e confusão e 
tentar reduzí-las 
 - Aspectos éticos são importantes e devem ser levados em consideração 
 
• Estudo epidemiológico 
 - É todo aquele que focaliza a ocorrência de um fenômeno numa população ou amostra 
representativa. Se baseia na observação dos fatos e suas variações 
 - Tem finalidade: 
 
 - Geralmente o estudo descritivo precede o analítico 
 
• Tipos de Estudo