Bases Epidemiologicas e Fisiopatologicas do Tratamento da Hipertensao Arterial

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Bases Epidemiológicas e 
Fisiopatológicas do Tratamento 
da Hipertensão Arterial
Presenter
Presentation Notes
O tema desta aula é Bases Fisiopatológicas e Epidemiológicas do Tratamento da Hipertensão Arterial. É necessário perguntar: para que serve entender fisiopatologia e epidemiologia da hipertensão arterial (HA)?
Hipertensão Arterial
Fisiopatologia X Epidemiologia
Tratamento
Presenter
Presentation Notes
Pois bem: a terapêutica é baseada em dois pilares: epidemiologia e fisiopatologia. Deste modo, é necessário compreender a fisiopatologia e a epidemiologia da HA para poder tratar qualquer doença de maneira consciente e efetiva.
	Tanto a epidemiologia como a fisiopatologia da HA são assuntos aparentemente complexos, porém, tendo em vista que estes são assuntos de raciocínio perfeitamente lógico, se compreendermos, ainda que lentamente, passo a passo, sem deixar brechas, as informações aqui expostas, ao cabo desta aula as bases fisiopatológicas e epidemiológicas da HA estarão bem sedimentadas.
	Ainda: apesar de extensa esta aula contém apenas as informações que fundamentam o tratamento da HA. Assim, tudo o que for comentado aqui pode ser usado na vida prática.
WHO, World Health Report 2001
Outras Doenças 
Não-
Transmissíveis
4%Malária
2%
HIV-AIDS
5%
Tuberculo
3%
Doenças 
Diarréicas
4%
Infecções 
Respiratórias
7%
Condição 
Maternas
1%Doenças da 
Infância
3%
Diabetes
1%
Doenças 
Neuropsíquicas
2%
Câncer
13%
Doenças 
Respiratórias
6%
Doenças
 Digestivas
4%
Injúrias
9%
Doenças 
Cardiovasc.
30%
Outras Causas
1%
Condições 
Perinatais
4%
Deficiências 
Nutricionais
1%
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
Distribuição global de causas de mortes 2001 
Total de mortes: 56.502.000
Presenter
Presentation Notes
Como vocês podem ver nesta figura dados da OMS mostram que as doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte em todo o mundo.
World Hypertension Report - WHO - 2002
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
Fatores de Risco Ocupacionais
Injeções não seguras no cuidado da saúde
Hipovitaminose A
Deficiência de zinco
Poluição do Ar Urbano 
Deficiência de ferro
Fumaça de Combustível Sólido 
Água imprópria
Alcoolismo
Baixo Consumo de Frutas e Vegetais
Sexo não Seguro
Número de Mortes (000s)
Sedentarismo
Sobrepeso / Obesidade
Baixo Peso
Hipercolesterolemia
Tabagismo
Hipertensão
Dados Mundiais
Mortes em 2000 atribuíveis aos principais fatores 
de risco
Presenter
Presentation Notes
E o principal fator de risco isolado para morte em todo o mundo é a HA. Mais do que os outros fatores de risco cardiovascular ou fatores de risco para outras doenças.
1. Wolf-Maier K, et al. JAMA. 2003;289:2363-2369. 
2. Risk factor data for hypertension. WHO Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site. 
Available at: www.cvdinfobase.ca. 
Prevalência (%)
E.U.A1
Egito2
Japão2
Itália1
Suécia1
Inglaterra1
Espanha1
Finlandia1
Alemanha 1
0 10 20 30 40 50 60
Taiwan2
Canada1
Coréia do Sul2
HA = PAD ≥90/≥ 95 ou PAS ≥140/≥ 160 ou uso de anti-hipertensivo
Prevalência Mundial
Hipertensão
Presenter
Presentation Notes
A HA é condição altamente freqüente. Sua prevalência varia em todo o mundo entre 20 e 50% da população.
Rio Grande 
do Sul
2004
Estudos populacionais para PA >140/90 mmHg
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2006
Araraquara
1990
S.Paulo
1990
Piracicaba
1991
P. Alegre
1994
Cotia
1997
Catanduva
2001
43,9
22,3
32,7
26
44
31,5
0
20
40
33,4
%
Prevalência de Hipertensão 
Arterial
Presenter
Presentation Notes
No Brasil não é diferente: assim, a prevalência média em vários estudos brasileiros é em torno de 25 da população adulta.
País Prevalência Conhecimento Tratamento Controle
Argentina 28.1 54 42 14.3
Brasil 26.8 50 30 10
Chile 22.8 43 26.1 8.2
Equador 28.7 41 23 6.7
México 26.5 28 38 22
Paraguai 30.5 33.5 18.3 7.8
Peru 22 40 20 10
Uruguai 33 68 42 11
Venezuela 32.4 47 37 8.7
Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial. Journal of Hypertension 2001, vol.6 No.2
Prevalência de Hipertensão Arterial e Taxas (%) de Conhecimento, 
Tratamento e Controle em Países da América Latina
Presenter
Presentation Notes
De todos os hipertensos, só metade sabe que é hipertenso, da metade que sabe, só metade trata e da metade que trata só metade obtém controle adequado.
	Assim, apesar de que a HA é o fator de risco mais importante da causa mais freqüente de morte, em todo o mundo, é altamente prevalente e potencialmente tratável; apenas 1/8 de todos os hipertensos do mundo estão controlados. Percebam, portanto, a importância de conhecer este assunto: ser capaz de intervir adequadamente na HA. E intervir adequadamente na HA tem grande potencial de salvar um contingente enorme de vidas.
PA (mmHg) Esperança de Vida
Redução 
Observada
120/80 +41,5a Referência
130/90 +37,5a 10%
140/95 +32,5a 22%
150/100 25,0a 40%
Estudo de Holzgreve
Redução da expectativa de vida em 
função da Pressão Arterial
Presenter
Presentation Notes
Mas, o que significa hipertensão arterial? É o nível de PA a partir do qual ocorre redução significativa da expectativa de vida. Vamos ver mais adiante que o valor de PA a ser considerado depende da condição clínica do paciente: principalmente dos fatores de risco associados e das lesões de órgãos-alvo.
Epidemiologia
25% população: PA ≥ 140X90 mm Hg
BRASIL: 35 milhões
Predomina em homens até 50 anos
65% dos idosos (65-74a) tem HA primária
Mais comum em negros
90 % dos casos de HAS, etiologia: primária
Presenter
Presentation Notes
Nesta figura estão listadas as clássicas características epidemiológicas da hipertensão arterial.
Mulheres
Homens
Idade (anos)
%
 d
a 
Po
pu
la
çã
o
Prevalência da Hipertensão por Sexo e Idade
De Burt et al., Hypertension 26:60, 1995.
Presenter
Presentation Notes
Aqui está o resultado de um levantamento epidemiológico mostrando a prevalência da HA de acordo com a idade e gênero. 
Coração
Olhos
Cérebro
Rins
Hipertensão
Maligna
Hipertrofia
Ventricular
Fase não complicada
± 15 anos
± 20 anos
HISTÓRIA NATURAL DA HIPERTENSÃO
INÍCIO
32 ANOS
MORTE
52 ANOS
Perera GA. J. Chron. Dis. 1:33, 1955
Presenter
Presentation Notes
Esta figura ilustra estudo publicado na década de 50 que mostra a história natural da HA. Observa-se que em média, sem tratamento, aproximadamente 20 anos após o início desta doença os pacientes vem a falecer de uma de suas complicações em órgãos-alvo: rim (IRC, nefroesclerose hipertensiva maligna, nefrosclerose hipertensiva “””benigna”””), coração (Insuficiência coronariana, Insuficiência cardíaca congestiva) ou cérebro (acidente vasculo-encefálico hemorrágico ou isquêmico, encefalopatia hipertensiva).
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
Veterans Administration Cooperative Study
%
 E
ve
nt
os
 F
at
ai
s +
 N
ão
-F
at
ai
s
Tempo (anos)
55%
18%
Arch Intern Med 1962;110:230-237.
105 ≤ PAD ≤ 115 mm Hg
Presenter
Presentation Notes
Tendo em mente a importância do tema, vamos começar a estudar as bases epidemiológicas e fisiopatologias do tratamento da HA.
	Os estudos terapêuticos em HA foram pioneiros na Medicina baseada em evidências. O primeiro estudo placebo-controlado, randomizado, duplo-cego que mostrou que tratar a hipertensão arterial valia a pena foi um estudo realizado no fim da década de 50 e início dos 60 nos hospitais dos veteranos de guerra americanos.
	Esta figura mostra a porcentagem cumulativa de eventos do grupo que recebeu droga ativa (escuro: vermelho) comparada ao grupo que recebeu placebo (faixa clara: verde)para pessoas com PA diastólica entre 105 a 115 mm Hg. Podem notar que, em alguns anos, houve grande diferença de eventos entre o grupo que recebeu droga ativa e o grupo que recebeu placebo.
	Vocês vão perguntar: e os pacientes com PAD superior a 115 mm Hg. É importante ressaltar que, antes da publicação deste trabalho, os pacientes com PA diastólica ³ 115 incluídos no estudo dos hospitais dos veteranos que receberam droga ativa apresentaram diferença grande de mortalidade em tempo muito curto de modo que o grupo de pacientes com PAD superior a 115 mm Hg passaram a ser obrigatoriamente tratados com anti-hipertensivos.
	É importante aqui raciocinar um pouco: por que é importante realizar um estudo com este desenho: placebo-controlado, randomizado, duplo-cego? Porque mesmo sabendo-se que a HA é um fator de risco para doenças cardiovasculares, não havia certeza de que reduzindo esse fator de risco, reduzir-se-ia o risco. Exemplo: hiperhomocisteinemia (aumento da homocisteina no sangue) é um fator de risco cardiovascular comum entre a população geral. Quanto maior o nível de homocisteína maior o risco de infarto. O uso de ácido fólico é efetivo em reduzir a homocisteína, porém quando se realizou estudo no qual pessoas com hiperhomocisteinemia foram tratadas com ácido fólico estas ao cabo de alguns anos apresentam o mesmo risco de doença cardiovascular que pessoas com hiperhomocisteinemia que receberam placebo. Assim, diferentemente do que ocorre com a HA, não adianta tratar a hiperhomocisteinemia. 
	Deste modo, o antigo estudo dos veteranos de guerra americanos foi o primeiro a mostrar que a redução efetiva da PA associava-se a redução do risco de eventos cardiovasculares e redução da mortalidade cardiovascular e geral.
	Mensagem: pacientes com PAD ≥ 105 mm Hg devem receber tratamento anti-hipertensivo efetivo e pacientes com PAD ≥ 115 mm Hg devem iniciar imediatamente tratamento anti-hipertensivo.
1.761.441.00 2.54 4.00
6.31
12.572.331.681.00
3.78
6.57
10.70
24.34
PA e Risco de Morte por AVC
Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 men without previous myocardial infarction.
Neaton JD et al. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 1995:127-144.
PAS <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180-209 >210
PAD <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110-119 >120
PAS
PAD
Presenter
Presentation Notes
Vocês viram na figura anterior que o tratamento anti-hipertensivo de pacientes com níveis de PA > 105 mm Hg era efetivo em reduzir risco de morte.
	Nesta outra figura, que ilustra o risco de morte por acidente vascular encefálico (AVC) de 347.978 pacientes, vocês verificam que hipertensão arterial não é exatamente uma qualidade e sim uma quantidade. Assim, a rigor, as pessoas não deviam ser divididas em hipertensas ou normotensas, mas sim em mais ou menos hipertensas, pois o acréscimo de risco se dá de maneira contínua com a elevação da pressão arterial. Assim, eu não deveria tratar pacientes com níveis de PA menores que 105 de PAD? Teremos esta resposta no próximo slide, porém antes disso há mais uma informação nesta figura: percebam que a relação entre PAS e risco de morte por AVC é mais estreita ainda que a da PAD. Assim a pesar de que os primeiros estudos em hipertensão deram mais ênfase à PAD, a PAS é tão importante ou até mais em algumas situações do que a PAD. Atualmente, nos guiamos pela PA mais desviada da normalidade, dessa maneira, se um paciente tem apenas a PAS elevada deverá ser tratado até a normalização da PAS ainda que a PAD seja normal e vice-versa. 
METANÁLISE
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NOS ESTUDOS DE INTERVENÇÃO
ODDS RATIOS
& ìntervalo confiança
(trat:control)
0,50,0 1,0 1,5 2,0
a) Todos os pacientes com PAD < 110 mm Hg:
Subtotal (a): 132/15238 224/15165
b) Todos os pacientes com PAD ≤ 115 mm Hg:
Subtotal (a + b): 206/16898 338/16778
c) Todos os pacientes com PAD > 115 mm Hg:
Total (a + b + c): 289/18487 484/18407
Número de eventos:
Tratamento Controle
Collins R. Lancet 1990;335:827-838
Redução de 42%
Presenter
Presentation Notes
Este é um estudo de 1990. É uma metanálise. O que é uma metanálise?
	Uma metanálise é um estudo secundário, ou seja, que utiliza dados de vários outros estudos para aumentar o número de observações e melhorar o seu poder estatístico.
	Uma metanálise deve ser bem feita com critérios estritos: por exemplo, uma metanálise para responder com segurança se um determinado tratamento pode ou não reduzir a mortalidade deve incluir apenas estudos placebo-controlados, randomizados, duplo-cegos e por outro lado, não excluir nenhum trabalho publicado nestas condições.
	Na figura 9 há uma metanálise incluindo vários milhares de pacientes com PAD ³ 90 mm Hg que mostra que ainda que a redução de risco absoluto, seja menor, a redução de risco absoluto relativo do AVE foi em torno de 42%, independentemente do nível de PAD, desde que ³ 90 mm Hg.
	Assim, o tratamento anti-hipertensivo é efetivo em reduzir a mortalidade por AVE de todos os pacientes com PAD ³ 90 mm Hg.
	E para infarto agudo do miocárdio? Dados do mesmo estudo de Collim e col. (1990) mostram que há redução de 14% no IAM. Esta redução, baseada em experiência de milhares de pacientes estudados, apresenta significância estatística elevada.
	Como estamos até agora: Há evidências de primeira linha para basear o tratamento anti-hipertensivo de todas as pessoas com PAD ³ 90 mm Hg. Por outro lado pessoas com elevação mais intensa de PAD devem iniciar imediatamente o tratamento.
Kannel W B. JAMA 1996;257:157
AVALIAÇÃO CLÍNICA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL
(Risco Cardiovascular Global) 
0
10
20
30
40
50
60
Ev
en
to
s/
10
0
pa
ci
en
te
s/
10
an
os
P.A.S.
COL.
HDL-COL.
D.M.
FUMO
H.V.E.
120
220
50
-
-
-
160
220
50
-
-
-
160
259
50
-
-
-
160
259
35
-
-
-
160
259
35
+
-
-
160
259
35
+
+
-
160
259
35
+
+
+
Presenter
Presentation Notes
Esta é uma figura muito conhecida proveniente do estudo de Framingham.
	Vocês vêm no eixo das abscissas acréscimo progressivo de fatores de risco para pacientes com mesmo nível de PA e nas ordenadas o número de eventos/100 pacientes/ano.
	O que vocês podem verificar é que da segunda coluna para frente temos 6 grupos de pacientes com a mesma PA e que com acréscimo progressivo de outros fatores de risco o risco efetivo eleva-se de maneira exponencial. Mensagem: a HA é uma quantidade, porém não se deve avaliar apenas o nível de PA, mas também os fatores associados (a isto denomina-se estratificação de risco).
	Dessa maneira, para um mesmo nível de PA seremos mais agressivos em tratar pacientes cuja estratificação de risco seja elevada e menos agressivos para pacientes cuja estratificação resulte em risco reduzido.
AVALIAÇÃO CLÍNICA NA HIPERTENSÃO 
ARTERIAL
(Fundoscopia) 
So
br
ev
id
a
(%
)
0
20
40
60
80
100
120
0 1 2 3 4 5 6
Grau I
Grau III
Grau IV
Grau II
Tempo (anos)
Kheith NM; Wagener HP. Am J Med Sci 1939;197:332
Presenter
Presentation Notes
Esta figura refere-se a trabalho antigo da “era pré-medicações anti-hipertensivas”. O que vocês podem observar é que a sobrevida de hipertensos é tanto menor quanto maior o grau de lesão do fundo de olho. Observem que pacientes com fundo de olho graus III ou IV apresentam expectativa de sobrevivência de aproximadamente 40 a 50% em 1 ano sem tratamento. A esta condição (FO graus III ou IV) dá-se o nome Hipertensão Arterial acelerada/maligna e representa urgência hipertensiva dado seu significado prognóstico ominoso.
AVALIAÇÃO CLÍNICA NA HIPERTENSÃO 
ARTERIAL
HDFP: Hypertension 1989;2:530
Creatinina: preditor de risco cardiovascular
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<0,7 0.79 0.99 1.19 1.49 1.69 1.99 2.49 >2,50
M
O
R
TALI
D
A
D
E
EM
5
A
N
O
S
CREATININA (mg/dl)
Presenter
Presentation Notes
Esta figura refere-se a trabalho antigo da “era pré-medicações anti-hipertensivas”. O que vocês podem observar é que a sobrevida de hipertensos é tanto menor quanto maior o grau de lesão do fundo de olho. Observem que pacientes com fundo de olho graus III ou IV apresentam expectativa de sobrevivência de aproximadamente 40 a 50% em 1 ano sem tratamento. A esta condição (FO graus III ou IV) dá-se o nome Hipertensão Arterial acelerada/maligna e representa urgência hipertensiva dado seu significado prognóstico ominoso.
AVALIAÇÃO CLÍNICA NA HIPERTENSÃO 
ARTERIAL
Yudkin JS. Lancet 1988;2:530
Microalbuminúria: preditor de risco coronariano.
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Idade
Sexo
PAS
PAD
IMC (p<0,05)
FUMO
TRT. HA
DM
MICROALB.(P<0,005)
RISCO RELATIVO
Presenter
Presentation Notes
A mera presença de microalbuminúria prediz o risco coronariano.
	Resumindo os últimos 3 slides: Havendo lesão microangiopática (Fundo de Olho alterado, disfunção renal, proteinúria) da HA sabe-se que brevemente haverá manifestações de doenças macroangiopáticas (IAM, AVC).
AVALIAÇÃO CLÍNICA NA HIPERTENSÃO 
ARTERIAL 
(Ecocardiografia)
125
0,45
Índice de Massa Ventricular Esquerda
(g/m2)
Es
pe
ss
ur
a 
R
el
at
iv
a 
da
 p
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ed
e
A A B
C
D
D
C
B
M
or
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lid
ad
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C
ar
di
ov
as
cu
la
r
Devereaux RB. Hypertension 1994; 23:802.
Presenter
Presentation Notes
Que se pode dizer então da presença de hipertrofia ventricular. Quando esta se manifesta tanto ao exame físico como ao ECG ou à ecocardiografia sabemos que este paciente apresenta grande risco de em breve apresentar algum evento cardiovascular.
Redução na Freqüência de Ocorrências de Qualquer 
Evento Relacionado ao Diabetes tipo 2 - UKPDS -
60
40
20
0
0 3 6 9 12 15
%
 d
e 
pa
ci
en
te
s 
co
m
 u
m
 
ev
en
to
Anos após a randomização
Convencional (1138)
Intensivo (2729)
Redução no risco : 
12%
p = 0,029
Menos rígido (390)
Mais rígido (758) 
– 10 mmHg PAS e -5 PAD
Redução no risco : 
24%
p = 0,0046
0 3 6 9
Anos após a randomização
0
10
20
30
40
50
Controle Glicêmico Controle da PA
%
 d
e 
pa
ci
en
te
s 
co
m
 u
m
 
ev
en
to
Presenter
Presentation Notes
E quanto aos diabéticos? Essas duas condições clínicas (diabetes e HA) se potencializam em sua capacidade de provocar lesão cardiovascular e há claras evidências de que diabéticos se beneficiam de níveis de PA inferiores a 130 X 85 mm Hg.
	Resumindo as informações mais relevantes até agora:
1.	Ao reduzirmos farmacologicamente a PA de qualquer paciente com PA ³ 140 x 90 mm Hg haverá redução estatisticamente significante do risco cardiovascular.
2.	Para um mesmo nível de PA a presença de fatores de risco associados ou de lesões em órgãos-alvos implica em maior risco e necessidade de tratamento mais precoce e agressivo.
0
5
10
15
20
25
30
110 - 110-
119
120-
129
130-
139
140-
149
150-
159
160 +
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
PAS (mm Hg)
%
 d
e 
H
om
en
s
MRFIT: Arch Intern Med 153: 186; 1993.
R
isco R
elativo de M
orte C
ardiovascular
Histograma de freqüência da PA e risco relativo de morte 
cardiovascular do Multiple Risk Factor Intervention Trial
Presenter
Presentation Notes
Vocês já devem ter tido pela própria mídia que o “Joint” (diretrizes americanas de HA) considera PA normal a que for inferior a 120 x 80 mm Hg. Por quê? Porque em níveis intermediários entre 120 x 80 e 140 x 90 ocorre aumento progressivo do risco cardiovascular. Assim, o risco cardiovascular de quem tem 130 x 85 é maior de quem tem 120 x 80 e o de pessoas com 120 x 80 é maior do que dos que tem 110 x 70 mm Hg.
	Nesta figura vocês podem observar o histograma de freqüência de PA em um grande estudo norte-americano. A linha fina mostra o risco relativo de morte cardiovascular.
	Vocês podem observar que este se eleva continuamente desde 110 até 160 mm Hg. Nas faixas de PAS entre 120 a 129 e 130 a 139 ocorre uma elevação respectivamente de 1,5 e 2,0 vezes o risco cardiovascular em relação ao padrão mínimo. Assim, cada pessoa com PA entre 120 e 139 mm Hg apresenta um pequeno acréscimo de risco. Entretanto vocês podem observar no histograma de freqüência que nestas faixas pressóricas estão contidas aproximadamente 28% e 25% da população perfazendo mais da metade da população. Assim, temos um pequeno acréscimo de risco aplicado a uma faixa muito ampla da população, portanto este pequeno acréscimo aplicado a tantas pessoas vai produzir um número muito grande de eventos cardiovasculares.
	Assim pressões sistólicas superiores a 115 e inferiores a 141 mm Hg respondem por metade dos dias de vida perdidos em relação a todas as faixas pressóricas.
	Para que não façam confusão:
-	Pessoas com PA muito elevada apresentam maior risco de doença cardiovascular, por exemplo uma pessoa com 160 x 100 mm Hg vai apresentar um risco de DCV 5x maior que quem tem 110 x 70 mm Hg, porém as pessoas com PA entre 120 x 80 e 139 x 89 vão gerar o maior número de eventos (pequeno acréscimo de risco para a pessoa, porém um contingente muito grande de pessoas nesta faixa pressórica).
	Desse modo, que fazer com pessoas desta faixa pressórica uma vez que estas representam metade de toda a população. 
	Será que metade da população mundial deveria receber anti-hipertensivos?
	A resposta é não. Por dois motivos:
1.	Não há evidência de que pessoas com nível de PA limítrofe sem doença cardiovascular, renal ou acúmulo de fatores de risco se beneficiem de terapia anti-hipertensiva.
2.	Esta faixa de PA representa 50% da população.
Pressão Arterial Sistólica (mmHg)
Fr
eq
üê
nc
ia
 (%
)
120 mm Hg
Histograma de freqüência da PA humana
Populações com
menor ingestão de 
sal
Populações com
maior ingestão de sal
Presenter
Presentation Notes
Então, o que fazer?
	Resposta: alteração do estilo de vida de modo a deslocar para a esquerda o histograma de freqüência da PA da população.
Presenter
Presentation Notes
E isto é possível: vocês observam que nesta figura com dados norte-americanos há no decorrer dos anos deslocamento progressivo para a esquerda deste histograma.
Presenter
Presentation Notes
Paralelo a isto ocorreu redução progressiva da mortalidade cardiovascular nos Estados Unidos. Não há como atribuir com certeza a redução desta mortalidade à redução da PA, porém é muito provável que existe uma relação causa-efeito.
	No Brasil também ocorreu redução desta mortalidade, ainda que não tão intensa no decorrer destes anos.
AVALIAÇÃO CLÍNICA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL
(Decisão Terapêutica)
0
10
20
30
40
P.A. Durante Estudo (mmHg)
Pe
rc
en
ta
ge
m
de
pa
ci
en
te
s
The AustralianTrial. Lancet 1980; 1:1261
Presenter
Presentation Notes
E o tratamento não farmacológico (mudança do estilo de vida) é capaz de reduzir o risco cardiovascular? Pode-se obter evidência a respeito analisando o grupo que recebeu placebo do antigo estudo australiano de hipertensão.
	Neste estudo todos os pacientes foram orientados a realizar modificações de estilo de vida (MEV).
	Vamos entender esta figura. Temos no eixo inclinado a PAD no início do estudo, ou seja, a média da PAD das duas primeiras duas consultas do paciente.
	No eixo das abscissas temos a média de PA durante todo o estudo (que durou anos). Cada barra corresponde a um grupo de pacientes. Deste modo, a barra pequenina no canto direito inferior corresponde a pacientes que na randomização do estudo apresentavam PA entre 95 e 99 mm Hg e durante o estudo apresentaram PA superior a 180 mm Hg a barra a seu lado corresponde aos pacientes que permaneceram com PA entre 95 e 99 mmHg, ao lado 90 a 99 e no canto inferior esquerdo inferior a 90 mm Hg. Observem, portanto, que dentre os pacientes que iniciaram o estudo com PA entre 95 e 99 mm Hg aproximadamente 40% reduziram a PA a níveis inferiores a 90 mm Hg.
	Deve-se ressaltar novamente que estas pessoas faziam parte do grupo placebo deste estudo. Já entre os que apresentavam PAD entre 100 e 104 mm Hg aproximadamente 25% reduziram a PAD a níveis inferiores a 90 mm Hg. Já os que iniciaram o estudo com PAD superior a 105 mm Hg menos de 10% tiveram o controle da PA “espontâneo” (com placebo + modificações do estilo de vida).
	Conclusão: quanto maior a PAD na consulta inicial menor a chance da paciente obter controle da PAD com MEV.
0
20
40
60
TheAustralianTrial. Lancet 1980; 1:1261
P.A. Durante Estudo (mmHg)
R
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AVALIAÇÃO CLÍNICA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL
(Decisão Terapêutica)
Presenter
Presentation Notes
Nesta figura, cada barra corresponde aos mesmos grupos da figura anterior, entretanto o que está ilustrado nas ordenadas é o risco do paciente atingir um desfecho primário (evento ou morte cardiovascular). Observa-se que os pacientes que atingiram níveis de PAD considerada adequada na época (mesmo sem uso de anti-hipertensivos) apresentaram risco baixo de desenvolver um evento cardiovascular.
	Conclusão: ao acompanharmos um paciente com aumento de PA. Quando a PA se reduzir espontaneamente (com MEV), haverá redução significativa do risco cardiovascular.
	Detalhe: o risco de evento destes pacientes com controle “espontâneo” de PAD foi igual ao do grupo tratado com medicamentos que atingiu PA semelhante.
	Conclusão dos dois últimos slides: Não se deve iniciar o tratamento anti-hipertensivo medicamento imediatamente em toda pessoa com PA elevada. Deve-se instituir as MEV, caso não se obtenha controle da PA por alguns meses aí sim se deve prescrever o medicamento. A menos que o paciente apresente PAD > 110 mm Hg ou PAS > 180 mm Hg quando se deve iniciar imediatamente o tratamento medicamento. Nesta última situação, tanto o risco cardiovascular é muito alto como a chance de controle espontâneo da PA é muito reduzida.
Resumindo esta parte da aula:
• Modificação de estilo de vida: indicado para toda
população
• Tratamento medicamentoso: Imediatamente para
hipertensos com PA ≥ 160 x 100 mm Hg. Aguardar
até 6 meses o efeito das MEVs para pessoas com PA
entre 140 x 90 e 159 x 99 mm Hg desde que não
apresentem fatores de risco associados nem lesões
em órgãos alvo.
• Para pessoas com 3 ou mais fatores de risco,
diabéticos ou que apresentem lesão de órgão-alvo:
tratamento imediato visando PA ótima (<120 x 80
mm Hg).
• Chegar à PA ótima (< 120 x 80 mm Hg), sempre que
tolerado.
Presenter
Presentation Notes
Resumindo esta parte da aula:
-	Modificação de estilo de vida: indicado para toda população
-	Tratamento medicamentoso: Imediatamente para hipertensos com PA ³ 160 x 100 mm Hg. Aguardar até 6 meses o efeito das MEVs para pesoas com PA entre 140 x 90 e 159 x 99 mm Hg desde que não aprsentem fatores de risco associados nem lesões em órgãos alvo.
-	Para pessoas com 3 ou mais fatores de risco, diabéticos ou que apresentem lesão de órgão-alvo: tratamento imediato visando PA ótima (<120 x 80 mm Hg).
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	Distribuição global de causas de mortes 2001 �Total de mortes: 56.502.000
	Dados Mundiais�Mortes em 2000 atribuíveis aos principais fatores de risco
	Prevalência Mundial�Hipertensão
	Prevalência de Hipertensão Arterial
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	Resumindo esta parte da aula: