Fisioterapia Veterinária Ultra som terapêutico

Prévia do material em texto

UFSM 
 
Dissertação de Mestrado 
 
O ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO PROCESSO 
CICATRICIAL DE TENDÕES FLEXORES DIGITAIS 
SUPERFICIAIS DE CÃES. 
 
 
 
 
Douglas Severo Silveira 
 
 
PPGMV 
 
 
Santa Maria, RS, Brasil. 
 
2003 
 
 
O ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO PROCESSO 
CICATRICIAL DE TENDÕES FLEXORES DIGITAIS 
SUPERFICIAIS DE CÃES. 
 
 
por 
 
Douglas Severo Silveira 
 
 
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa 
de Pós-Graduação em Medicina Veterinária, Área de 
Concentração em Cirurgia, da Universidade Federal de Santa 
Maria (UFSM, RS), como requisito para obtenção do grau de 
Mestre em Medicina Veterinária 
 
 
Santa Maria, RS, Brasil. 
 
2003 
 
 ii
Universidade Federal de Santa Maria 
Centro de Ciências Rurais 
Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária 
 
 
 
A comissão examinadora, abaixo assinada, 
aprova a Dissertação de Mestrado 
 
 
 
O ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO PROCESSO 
CICATRICIAL DE TENDÕES FLEXORES DIGITAIS 
SUPERFICIAIS DE CÃES. 
 
elaborada por 
Douglas Severo Silveira 
 
 
 
Como requisito parcial para obtenção do grau de 
Mestre em Medicina Veterinária 
 
 
COMISSÃO EXAMINADORA: 
 
_______________________________________ 
Prof. Dr. Ney Luis Pippi 
(Presidente/Orientador) 
 
_______________________________________ 
Prof. Dr. Antônio de Pádua F. da Silva Filho 
 
______________________________________ 
Prof. Dr. João Eduardo Schossler 
 
 
Santa Maria, 24 de fevereiro de 2003. 
 
 iii
AGRADECIMENTOS 
 
 À Universidade Federal de Santa Maria, pela oportunidade de 
realizar mais uma etapa. 
 Ao Prof. Dr. Ney Luis Pippi, pela orientação, amizade e 
paciência dedicada. 
 Ao Prof. Dr. Alceu Gaspar Raiser, que me iniciou na nobre arte 
cirúrgica, e muito bem me encaminhou ao meio científico. 
 Aos docentes do Programa de Pós-graduação que fizeram parte 
de minha formação e enriqueceram minha experiência clínico-
cirúrgica. 
 Aos docentes diretamente envolvidos no decorrer deste 
trabalho: à Profa. Dra. Dominguita Lühers Graça e Profa. Carmem de 
Godoy. 
 Aos funcionários do Hospital Veterinário, pela disposição e 
colaboração. 
 Aos estagiários: Anelise Trindade, Fabíola Flores, Kleber 
Gomes, Marcelo Weiss e Marta Heckler, pelo empenho no decorrer do 
trabalho e pela amizade. 
 Aos discentes do Programa de Pós-graduação, em especial aos 
colegas e amigos: Fabrício Braga e Luciene Krauspenhar pela 
amizade, paciência e convívio neste período. 
 Ao fisioterapeuta Jéferson Potiguara da Moraes, pelo auxílio e 
por apurar meu gosto pelas artes fisioterápicas. 
A Andréia Weiss, pelo carinho e compreensão dedicados em 
todos os momentos. 
 
 iv
 
 
SUMÁRIO 
 
 
1. INTRODUÇÃO ................................................................................ 1 
2. REVISÃO DE LITERATURA......................................................... 7 
2.1 O tendão....................................................................................... 7 
2.2 O modelo experimental ............................................................... 7 
2.3 O ultra-som terapêutico ............................................................... 9 
2.4 Ação do ultra-som terapêutico sobre a cicatrização tendínea ...14 
3. MATERIAL E MÉTODOS ............................................................ 25 
3.1 Modelo Experimental ................................................................ 25 
3.2 Intervenção Cirúrgica ................................................................ 26 
3.3 Imobilização .............................................................................. 27 
3.4 Terapia ultra-sônica ................................................................... 28 
3.5 Avaliação dos resultados ........................................................... 30 
3.5.1 Avaliação clínica ................................................................. 30 
3.5.2 Estudo histológico............................................................... 31 
3.5.3 Biópsia................................................................................. 31 
4. RESULTADOS............................................................................... 32 
 
 v
4.1 Intervenção cirúrgica ................................................................. 32 
4.2 Imobilização .............................................................................. 33 
4.3 Avaliação Clínica....................................................................... 34 
4.3.1 Grupo A – 11 dias ............................................................... 34 
4.3.2 Grupo B – 21 dias ............................................................... 34 
4.3.3 Grupo C – 42 dias ............................................................... 35 
4.4 Avaliações Macroscópicas ........................................................ 38 
4.5 Avaliações Microscópicas ......................................................... 40 
4.5.1 Grupo A............................................................................... 40 
4.5.2 Grupo B:.............................................................................. 41 
4.5.3 Grupo C ............................................................................... 42 
5. DISCUSSÃO................................................................................... 44 
6. CONCLUSÃO ................................................................................ 51 
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................ 52 
 
 
 
 vi
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE TABELAS 
 
TABELA 1 – Efeitos atribuídos ao ultra-som terapêutico e seus 
respectivos resultados biológicos. ............................. 11 
 
TABELA 2 – Classificação de deambulação e apoio do peso dos 
membros imobilizados,, obtida pelos animais 
pertencentes ao grupo A, durante o período de 11 dias 
de avaliação clínica. .................................................. 35 
 
TABELA 3 – Classificação de deambulação e apoio do peso dos 
membros imobilizados, obtida pelos animais 
pertencentes ao grupo B, durante o período de 21 dias 
de avaliação clínica. .................................................. 36 
 
TABELA 4 – Classificação de deambulação e apoio do peso dos 
membros imobilizados, obtida pelos animais 
pertencentes ao grupo C, durante o período de 42 dias 
de avaliação clínica. .................................................. 37 
 
 vii
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE FIGURAS 
 
FIGURA 1 – Talas para imobilização dos membros anteriores de cães, 
confeccionadas em PVC, anguladas em 45º no seu terço 
distal (A) e recobertas por esparadrapo (B)................. 28 
 
FIGURA 2 – Talas para imobilização dos membros anteriores de cães, 
confeccionadas em PVC com angulação de 45º, 
recobertas com esparadrapo e acolchoadas com algodão 
ortopédico. ................................................................... 29 
 
FIGURA 3 – Aparelho de ultra-som terapêutico de 1 MHz da marca 
KLD® e transdutor. ...................................................... 30 
 
FIGURA 4 – Tendão flexor superficial digital – MAE aos 21 dias - 
irradiado com 1 W/cm2 de ultra-som terapêutico. Notar 
consistência de aspecto firme. ..................................... 39 
 
 viii
FIGURA 5 – Tendão flexor superficial digital – MAD aos 21 dias - 
irradiado com 0,5 W/cm2 de ultra-som terapêutico. 
Notar consistência de aspecto friável. ......................... 39 
 
FIGURA 6 – Tendão flexor superficial digital – MAE (A) e MAD (B) 
aos 42 dias – Notar aspecto demelhor consistência do 
MAE enquanto o MAD apresenta-se friável e com áreas 
hemorrágicas. ............................................................... 40 
 
FIGURA 7 – Microscopia óptica do tendão flexor digital superficial 
(MAD), do grupo de 11 dias. Notar o infiltrado 
mononuclear. (fotografia preto/branco – 400x)........... 41 
 
FIGURA 8 – Microscopia óptica do tendão flexor digital superficial 
(MAE), do grupo de 21 dias. Notar organização 
longitudinal das fibras interposta por vasos sangüíneos. 
(400x). .......................................................................... 42 
 
FIGURA 9 – Microscopia óptica do tendão flexor digital superficial 
(MAE), do grupo de 42 dias. Notar o alinhamento 
longitudinal das fibras. (fotografia preto/branco – 
400x). ........................................................................... 43 
 
 
 ix
RESUMO 
Dissertação de Mestrado 
Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária 
Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brasil. 
 
 
O ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO PROCESSO 
CICATRICIAL DE TENDÕES FLEXORES DIGITAIS 
SUPERFICIAIS DE CÃES 
 
 
Autor: Douglas Severo Silveira 
Orientador: Ney Luis Pippi 
 
 
A utilização do ultra-som terapêutico (UST) na fisioterapia de 
tendões é uma prática cada vez mais crescente em medicina 
veterinária e humana, e visa minimizar o período de tratamento e as 
seqüelas das lesões tendíneas, porém ainda não estão bem esclarecidos 
seus efeitos sobre os tecidos e a dosimetria a ser utilizada para cada 
caso. Com o intuito de sanar estas duvidas, foi elaborado um modelo 
experimental com 18 cães, nos quais foram realizadas cirurgias de 
tenotomia e tenorrafia do tendão flexor digital superficial (TFDS) de 
ambos os membros anteriores para posterior tratamento fisioterápico. 
Os animais tiveram os membros anteriores imobilizados e foram 
divididos aleatoriamente em três grupos de igual número de acordo 
com o período de observação: grupo A – 10 dias; grupo B – 21; e 
grupo C - 42 dias. Utilizou-se um UST de 1 MHz, no modo contínuo, 
não estacionário, utilizando-se um gel como meio acoplador, em 
sessões de 6 minutos. O membro anterior esquerdo (MAE) foi 
irradiado com intensidade de 1 W/cm2, enquanto no membro anterior 
direito (MAD) utilizou-se 0,5 W/cm2. Os animais foram avaliados 
clinicamente quanto à deambulação e sustentação do peso, edema, 
sensibilidade cicatrização e espessamento da área afetada, 
histologicamente quanto à evolução do processo cicatricial e 
macroscopicamente quanto à vascularização, espessamento, 
consistência e aderência aos tecidos adjacentes. O UST mostrou-se 
mais benéfico quando utilizado em intensidade de 1 W/cm2, 
apresentando notável melhora clínica nos parâmetros de deambulação 
 
 x
dos animais e ausência de aderências quando comparados 
clinicamente aos membros irradiados com 0,5 W/cm2, porém 
histologicamente não se diferenciaram os tendões entre os dois 
tratamentos. O UST é uma alternativa no tratamento de lesões 
tendíneas, e novas pesquisas devem buscar sua utilização mais técnica 
e profícua. 
 
Palavras-chaves: tendão, fisioterapia, cicatrização. 
 
 xi
ABSTRACT 
Dissertação de Mestrado 
Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária 
Universidade Federal de Santa Maria, RS, Brasil. 
 
THE TERAPEUTIC ULTRASOUND IN THE HEALING OF 
TENDON SUPERFICIAL DIGITAL FLEXOR OF DOGS. 
 
(O ULTRA-SOM TERAPÊUTICO NO PROCESSO CICATRICIAL DE 
TENDÕES FLEXORES DIGITAIS SUPERFICIAIS DE CÃES.) 
 
 
Autor: Douglas Severo Silveira 
Orientador: Ney Luis Pippi 
 
 
The use of the therapeutic ultrasound (UST) in the 
physiotherapy of tendons it is more and more a practice growing in 
veterinary and human medicine, and it intends to minimize the period 
of treatment and the sequels of the tendinous lesions, however its 
effects on the tissues and the dosimetry to be used in each case are not 
properly clarified. In order to explain these doubts, an experimental 
model was elaborated with 18 dogs, in which tenotomia and tenorrafia 
of the superficial digital flexor tendon (SDFT) surgeries of both 
anterior members to subsequent treatment of physiotherapy were 
accomplished. The animals had the anterior members immobilized 
and were randomly divided in three groups of equal number according 
to the period of observation: group A - 10 days; group B - 21; and 
group C - 42 days. It was used a UST of 1 MHz, in the continuous 
way, not stationary, using a gel as half joining, in six-minute sessions. 
The left anterior member (LAM) it was irradiated with intensity of 1 
W/cm2, while in the right anterior member (RAM) 0,5 W/cm2 was 
used. The animals were clinically evaluated in relation to the 
deambulation and sustenance of the weight, edema, sensibility, 
healing and thicken of the affected area, in histological terms, in 
relation to the evolution of the process healing and macroscopic in 
relation to the vascularization, thicken, consistency and adherence to 
the adjacent tissues. UST seemed to be more benefic when it is used in 
intensity of 1 W/cm2, presenting notable clinic improvement in the 
parameters of deambulation of the animals and absence of adherences 
 
 xii
when they are clinically compared to the irradiated members with 0,5 
W/cm2, however histological terms, the tendon are not differentiated 
between the two treatments. UST is an alternative in the treatment of 
tendinous lesions and new researches should look for a more technical 
and useful. 
 
Key words: tendon, physiotherapy, healing 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
 
 
Os cães, em sua convivência com o homem, têm sido 
progressivamente valorizados como animais de companhia, de 
trabalho ou como modelo experimental no desenvolvimento de 
pesquisas, devido à semelhança de determinadas patologias que 
correm nessa espécie e no homem (RAISER, 2000). 
O tendão é um componente intermediário entre o músculo e o 
osso, sendo o tirante responsável pela transmissão da força realizada 
pela contração muscular (SOBANIA, 1992). São compostos de 
compactos feixes de fibras colágenas que têm no seu meio núcleos de 
fibroblastos, as células que sintetizam colágeno (CORMACK, 1991). 
A maioria das lesões tendíneas em pequenos animais está 
relacionada ao trauma, e as lesões mais importantes envolvem secção 
parcial ou completa, devido à ação de objetos cortantes ou agudos, ou 
laceração associada com acidente de automóvel (BUTLER, 1974 e 
1985; CLARK, 1993; KILLINGSWORTH, 1993) levando a uma 
incapacidade funcional do membro (MORAES, 1999). Em animais, os 
tendões mais freqüentemente injuriados estão localizados nas porções 
inferiores dos membros e incluem os flexores superficial e profundo, e 
extensores do membro anterior (BUTLER, 1985). 
Diferente da maioria dos tecidos moles que necessitam de sete a 
10 dias para cicatrizar, a cicatrização primaria do tendão leva em torno 
de seis semanas para adquirir a resistência necessária para transmitir 
 
 2
efetivamente a força gerada por seu músculo homônimo. Durante esse 
período os tendões são protegidos por métodos imobilizadores. 
Períodos longos de imobilização levam a múltiplas complicações 
como atrofia muscular, aderências teno-cutâneas, alterações tróficas 
neurais, osteoartrite, tromboflebite, necrose de pele, osteoporose e re-
ruptura. Essas complicações prejudicam a reabilitação motora levando 
a um atraso da função tendinosa. Se a cicatrização puder ser acelerada, 
a duração da imobilização pode ser reduzida para minimizar seus 
efeitos deletérios (ENWEMEKA, 1989). 
A cirurgia do tendão é mais complicada do que parece. Requer 
detalhado conhecimento da sua anatomia e fisiologia. Devem-se 
conhecer, também, as alterações patológicas básicas que ocorrem.Uma das razões para a natureza complicada da reparação tendínea é 
que o cirurgião está intervindo com um tipo de cicatrização 
especializada, onde deseja que ela ocorra entre as extremidades 
rompidas, mas não entre os tendões e os tecidos adjacentes. 
Infelizmente, a ferida é comum a vários tipos de tecidos periféricos, a 
cicatriz pode causar aderências que inibem o movimento ou a função 
deslizante do tendão (BUTLER, 1985). As aderências que se formam 
fazem parte do processo, o que resulta na cicatrização do tendão e dos 
tecidos circunjacentes a essa estrutura, segundo os princípios de “uma 
ferida - uma cicatriz” (BLOOMBERG, 1993). 
No tratamento de feridas traumáticas, envolvendo tendões, é 
importante minimizar o comprometimento de estruturas adjacentes, 
pois o tendão é relativamente avascular e depende dessas estruturas 
para a reparação (CLARK, 1993). Nos primeiros 21 dias após a 
 
 3
sutura, é importante associar imobilização externa, pois sua estrutura 
com fibras orientadas longitudinalmente não sustenta de forma 
adequada os pontos de síntese. 
A formação de aderência é um dos graves problemas para o 
restabelecimento da função tendínea após a tenorrafia (KHAN et al., 
1996; MORAES et al., 2000). A importância das aderências na 
cirurgia em tendões está ligada à restauração da função de 
deslizamento. A prevenção de sua formação é de fundamental 
importância na cirurgia da mão do ser humano, mas sua importância é 
reduzida em pequenos animais. A abordagem mais prática para que 
seja minimizada a formação de aderências aos tendões é o uso de 
técnica cirúrgica apropriada, mobilização passiva e cuidados pós-
operatórios apropriados (BLOOMBERG, 1993). 
Visando minimizar o período de tratamento e as seqüelas das 
lesões tendíneas, buscam-se alternativas à terapêutica convencional, 
dentre as quais o ultra-som terapêutico é a prática cada vez mais 
freqüente (MORAES, 1999; FERNANDES, 2001). 
Passaram 70 anos desde que a interação entre ondas sonoras de 
alta (ultra) freqüência e tecidos vivos foram inicialmente estudados e o 
uso de tal energia como forma de tratamento foi inicialmente sugerido 
(SPEED, 2001). Uma quantidade considerável de trabalhos 
laboratoriais tem sido realizada com o objetivo de esclarecer seus 
efeitos sobre os tecidos (KITCHEN & PARTRIDGE, 1990). 
A utilização do ultra-som com a finalidade de acelerar o reparo 
tecidual é muito freqüente, embora suas bases científicas não sejam 
bem estabelecidas (ROBERTS et al., 1982; PARTRIDGE, 1987) e 
 
 4
seus efeitos sobre os tecidos ainda são objeto de investigações 
(ROMANO, 2001). 
Os efeitos do ultra-som terapêuticos têm se demonstrado 
benéficos no tratamento de uma grande variedade de condições como 
a cicatrização de úlceras (DYSON & SUCKLING, 1978), o aumento 
da circulação sangüínea em tecidos isquêmicos (HOGAN et al., 
1982), a consolidação de fraturas e pseudo-artroses (DUARTE & 
XAVIER, 1983; CARVALHO, 2001), a regeneração muscular 
(MENEZES, 1997) o estímulo à angiogênese (DIONÍSIO, 1998), o 
tratamento de tumorações malignas (SPEED, 2001), a cicatrização 
tendinosa (HARVEY et al., 1975; ENWEMEKA, 1989 e 1990; 
JACKSON et al., 1991; GAN et al., 1995; GUM et al., 1997; 
RAMIREZ et al., 1997; MORAES, 1999; BARROS JR, 2001; 
FERNANDES, 2001; SAINI et al., 2002). 
Todavia, apesar de ser utilizado no tratamento de vários tipos de 
lesões, ainda existem controvérsias com relação ao seu valor 
terapêutico real e a dosimetria indicada para cada caso 
(FERNANDES, 2001). A ação do ultra-som terapêutico sobre o 
reparo tecidual ainda é pouco compreendida, sendo seu uso muitas 
vezes fundamentado na experiência prática, o que resulta em 
procedimentos errôneos e dificulta a popularização da técnica (GRAY, 
1994; YOUNG, 1996). PARTRIDGE (1987) afirma que esta situação 
reflete a posição geral em fisioterapia, causada pela escassez de 
pesquisas sobre a eficácia do ultra-som terapêutico. BROMILEY 
(1993) citou a ocorrência de fraturas, destruição das superfícies 
articulares e necrose tecidual, após o tratamento de animais por 
 
 5
pessoas não qualificadas. Essas complicações são atribuídas pelo 
autor, ao uso do ultra-som terapêutico em intensidades inadequadas, 
ou sobre estruturas para as quais seu uso é contra-indicado. 
A utilização de terapias coadjuvantes na cicatrização tendínea 
tem se mostrado de fundamental importância para a preservação das 
funções fisiológicas da estrutura, sendo a principal preocupação na 
medicina humana a preservação da função de deslizamento dos 
tendões. A ação benéfica do ultra-som terapêutico na cicatrização de 
tendões em medicina veterinária foi comprovada pioneiramente no 
Brasil em experimentos realizados na Universidade Federal de Santa 
Maria (MORAES, 1999), porém ainda procuram-se embasamentos 
científicos para que sua utilização seja mais profícua e técnica. 
Considerando-se que a intensidade do ultra-som terapêutico é 
variável de 0,1 a 3,0 W/cm2 e que os estudos já realizados usaram 
intensidade de 0,4 a 2 W/cm2 em tempos variáveis (HARVEY et al., 
1975; ROBERTS et al., 1982; STEVENSON et al., 1986; 
ENWEMEKA, 1989 e 1990; TURNER et al., 1989; JACKSON et al., 
1991; GAN et al., 1995; GUM et al., 1997; RAMIREZ et al., 1997; 
MORAES, 1999; BARROS JR, 2001; ROMANO, 2001; 
FERNANDES, 2001; SAINI et al., 2002), e que em alguns aparelhos 
de ultra-som terapêutico a intensidade é regulada em escalas de 0,5 
W/cm2. O presente estudo pretende utilizar um ultra-som de 
freqüência de 1 MHz a intensidades de 0,5 e 1 W/cm2 com o objetivo 
de comparar seus resultados avaliando, através da microscopia óptica, 
os efeitos na cicatrização dos tendões flexores digitais profundos de 
cães, e através da avaliação clínica, seus efeitos sobre a deambulação e 
 
 6
a formação de aderências, em diferentes fases da cicatrização: 10, 21 e 
42 dias. 
 
 7
2. REVISÃO DE LITERATURA 
 
 
 
2.1 O tendão 
 
A função primária dos tendões é transmitir energia da contração 
muscular ao esqueleto para gerar movimento, uma ação que deve ser 
acompanhada de mínimo dispêndio de força. Todos os tendões têm as 
características básicas de alta resistência à tensão, densidade e 
superfície lisa; entretanto, podem variar em espessura, comprimento e 
forma (BUTLER, 1985). 
RAISER (2000) descreveu minuciosamente a estrutura e função 
tendíneas assim como suas fases de cicatrização. 
 
2.2 O modelo experimental 
 
Avaliando morfológica e morfometricamente o tendão flexor 
profundo dos dedos do cão, do coelho e da galinha, MORAES et al. 
(1999) concluíram que o tendão do cão é o que mais se assemelha 
morfologicamente ao do homem. Também se assemelha notavelmente 
o aparelho flexor da garra dianteira do cão ao aparelho flexor dos 
dedos da mão humana (McDOWELL & SNYDER, 1997). Na espécie 
canina a função deslizante dos tendões, fundamental no homem, não é 
a mais importante (BLOOMBERG, 1993; MORAES et al., 1999), 
função esta, que na galinha é comparável ao homem, porém a 
 
 8
morfologia tendínea nesta espécie diferiu grandemente da humana 
(MORAES et al., 1999). 
 Na reparação cirúrgica de tendões é importante ressaltar a 
importância da escolha do material e técnica empregados em sua 
síntese com o intuito de prevenir e minimizar a formação de 
aderências ou ainda a perda de sua funcionalidade. Segundo REINKE 
& KUS (1982) e CORDONA (1998) o fio de sutura deve ser 
monofilamentoso, como o mononáilon ou o polipropileno; com o 
máximo de diâmetro que passe pelo tendão sem traumatizá-lo 
(KILLINGSWORTH, 1993), sendo a sutura de Kessler modificada a 
que melhor se presta para a tenorrafiaem medicina veterinária 
(BLOMMBERG, 1993; KILLINGSWORTH, 1993; RAISER, 1995). 
 MORAES et al. (2000), em um experimento com 20 cães 
envolvendo a influência da posição do nó de sutura na recuperação 
morfofuncional de tendões flexores profundos de cães, utilizaram a 
sutura de Kessler modificada avaliando a posição do nó de sutura no 
ventre do tendão, no dorso do tendão ou no endotendão, e concluíram 
que o nó posicionado no endotendão, além de minimizar a formação 
de aderências por evitar o contato do material de sutura com a bainha 
do tendão, foi o que apresentou menores índices de afastamento dos 
cotos, melhores índices de coaptação das bordas e nenhuma ruptura da 
sutura. Enquanto AOKI et al. (1995) estudando 59 tendões flexores 
digitais profundo de cadáveres caninos concluíram que a maior 
resistência é dada às suturas com o nó localizado fora do tendão, e 
fora da linha de ruptura para permitir alguma dissipação da força 
 
 9
elástica dentro da substância tendínea, ao invés de concentrá-la toda 
nos nós, como ocorre quando estes estão situados na linha de lesão. 
Para cicatrizar, o tendão requer imobilização por três a seis 
semanas após a cirurgia (JOHNSTON, 1985; ENWEMEKA, 1989). 
Para a imobilização de tendões flexores dos membros anteriores em 
pequenos animais, são utilizadas bandagens gessadas, bandagens de 
ataduras de crepom e algodão ortopédico (MORAES, 1999), calhas de 
alumínio, moldes de PVC com curvaturas de 90º (HATAKA et al., 
1999), talas gessadas (LEOTTE & RAISER, 2001) ou ainda talas de 
material termoplástico angulados em 70º de flexão para o carpo 
(ROMANO 2001). 
 
2.3 O ultra-som terapêutico 
O ultra-som é definido como uma forma de vibração acústica 
com freqüências muito altas para serem percebidas pelo ouvido 
humano. Considerando-se que o som audível esta numa freqüência 
entre 17 e 20 mil Hz, o ultra-som estando acima de 20.000 Hz não é 
audível ao ouvido humano. Com exceção das freqüências, a física do 
ultra-som é igual ao som audível. As ondas sonoras são ondas 
mecânicas longitudinais que podem se propagar em meio sólido, 
líquido e gasoso, sendo assim, não se propagam no vácuo 
(BROMILEY, 1993; MORAES, 1999). 
O ultra-som terapêutico compõe-se de um gerador que produz 
uma corrente alternada de cerca de 0,75 a 3,0 MHz (HOOGLAND 
1986 e KOTTKE & LEHMANN, 1994), a qual é convertida em 
vibrações mecânicas ou acústicas por um transdutor, composto por um 
 
 10
material piezelétrico. Este é um disco ou cilindro de um material 
natural como o quartzo ou uma cerâmica sintética chamada PZT 
(chumbo, zircônio e titânio), que mantém suas características a 
temperaturas elevadas. Basicamente o transdutor é constituído por um 
material piezelétrico inserido entre dois eletrodos e, quando se aplica 
uma corrente alternada de alta freqüência, esse material toma-se um 
potente gerador de ultra-som (KOTTKE & LEHMANN, 1994). 
Entende-se por ultra-som, vibrações mecânicas da matéria 
produzidas por ondas longitudinais as quais comprimem e dilatam a 
mesma a uma velocidade determinada a partir de um gerador. O meio 
deve possuir um certo grau de elasticidade para permitir que as 
partículas resistam à deformação, formando áreas de compressão e 
rarefação. Os ultra-sons usados para fisioterapia, que se encontram no 
mercado, têm freqüências de l MHz e 3 MHz, sendo a freqüência mais 
utilizada a de 1 MHz. 
O ultra-som terapêutico, segundo pesquisas biofísicas, é o mais 
efetivo agente de calor profundo (KOTTKE & LEHMANN, 1994), e 
seus efeitos podem ser simplesmente divididos em efeitos térmicos, ou 
diatermia e efeitos atérmicos, ou mecânicos e biológicos (Tabela 1) 
(SPEED, 2001): 
- efeitos mecânicos: em conseqüência das vibrações 
longitudinais, características do ultra-som, um gradiente de pressão é 
desenvolvido nas células individuais. Como resultado desta variação 
de pressão negativa e positiva, elementos da célula são obrigados a se 
moverem, sentindo assim um efeito de micromassagem. Este efeito 
aumenta o metabolismo celular, o fluxo sangüíneo e o suprimento de 
 
 11
oxigênio (PARTRIDGE & KITCHEN, 1990), ou seja, age como um 
catalisador físico, acelerando as trocas celulares (MACHADO, 1991); 
 
TABELA 1 – Efeitos atribuídos ao ultra-som terapêutico e seus 
respectivos resultados biológicos. 
Tipos de efeito Resultados 
 
Aumento da extensibilidade tecidual 
Aumento do fluxo sangüíneo 
Modulação da dor 
Modulação da resposta inflamatória 
Redução da rigidez articular 
 
Diatermia 
Redução de espasmos musculares 
 
Cavitação 
Microderrames acústicos 
Em combinação podem resultar em estimulação da 
Atérmicos 
atividade fibroblástica, aumento da síntese protéica, 
aumento do fluxo sangüíneo, regeneração tecidual e 
cicatrização óssea. 
 
SPEDD, 2001. 
 
- efeitos térmicos: Ao lado do efeito de micromassagem, ocorre 
uma elevação na temperatura resultante da conversão de energia 
cinética em calor pelo tecido. A quantidade de calor local que pode ser 
obtido com o ultra-som depende do tipo de tecido, aqueles com alto 
teor de proteína, como músculos e tendões, absorvem mais energia 
que os de alto teor de gordura. Os principais efeitos fisiológicos 
 
 12
terapêuticos, resultantes do aumento da temperatura pela absorção do 
ultra-som terapêutico são: um aumento na extensibilidade e 
diminuição da rigidez dos tecidos com colágeno; alívio da dor por um 
aumento do limiar; e aumento da defesa do organismo ocasionado 
pelo aumento do fluxo sangüíneo e vascularização (PARTRIDGE & 
KITCHEN, 1990); 
- efeitos biológicos: ao lado dos efeitos mecânicos, térmicos e 
químicos, o modo de reação de órgãos isolados e também do 
organismo como um todo deve ser considerado, a ação biológica é 
determinada pela interação de diversos fatores. Entre os efeitos 
biológicos podemos citar: sedação - analgesia, relaxamento muscular - 
espasmolítico, hiperemia, fibrinólise, reflexo (em nível paravertebral) 
aumento da permeabilidade de membranas e aumento da regeneração 
tecidual (PARTRIDGE & KITCHEN, 1990; MACHADO, 1991). 
O ultra-som terapêutico pode ser aplicado no modo contínuo ou 
pulsado. No pulsado, há períodos de repouso de energia, de modo que 
o efeito térmico é menos pronunciado e o efeito mecânico é superior, 
possibilitando a abertura de campos de tratamentos, onde não é 
desejável o efeito predominantemente térmico, como o tratamento da 
dor (PARTRIDGE & KITCHEN, 1990). Os aparelhos comerciais de 
ultra-som terapêutico são fabricados nas freqüências de 1 ou 3 MHz, 
sendo que devido a suas características físicas acústicas, as ondas de 
maior freqüência (3 MHz) são absorvidas mais superficialmente, de 
um a dois cm da superfície, enquanto as de menor freqüência (1 MHz) 
penetram nos tecidos mais profundos, de quatro a cinco cm 
(PARTRIDGE & KITCHEN, 1990; PAULA, 1994). 
 
 13
Antes que o ultra-som terapêutico possa ser aplicado, o aparelho 
deve ser ajustado e a saída de energia estabelecida (KOTTKE & 
LEHMANN, 1994). O contato entre o transdutor e a pele deve ser 
adequado para que não haja perda de onda, já que o ar é um péssimo 
condutor (KOTTKE & LEHMANN, 1994, PAULA, 1994). Vários 
métodos estão disponíveis para a aplicação do ultra-som terapêutico, 
entre eles o direto ou deslizamento, o subaquático, o balão, o refletor, 
o funil, o paravertebral reflexo e o redutor de cabeçote. Para a 
utilização do método direto, é necessária a utilização de um meio 
acoplador, podendo este ser vaselina, óleo ou gel (MACHADO, 1991; 
KOTTKE & LEHMANN, 1994 e PAULA, 1994). Os géis a base de 
água apresentam as melhores características de transmissãodo ultra-
som terapêutico (KOTTKE & LEHMANN, 1994; PAULA, 1994). 
Em média o tempo de aplicação do ultra-som terapêutico é de 
quatro a 10 minutos por área, sendo que, para grandes áreas, 
dividimos o segmento em três ou quatro partes iguais, e aplicamos o 
mesmo tempo por área (MACHADO, 1991; KOTTKE & 
LEHMANN, 1994; PAULA, 1994). A aplicação pode ser de forma 
estacionária ou não, sendo que a primeira pode levar a uma elevação 
muito rápida da temperatura, ocasionando queimaduras. O aumento da 
intensidade não pode compensar a diminuição do tempo de 
tratamento, porque os efeitos produzidos pelas duas variedades são 
diferentes. Aumentar a intensidade pode elevar excessivamente a 
temperatura do tecido, e conseqüentemente, pode ser indesejável 
(PAULA, 1994). 
 
 
 14
 
2.4 Ação do ultra-som terapêutico sobre a cicatrização tendínea 
 
A literatura sugere o uso do ultra-som com maior freqüência nas 
lesões dos tecidos moles, pois através dos seus efeitos térmicos e 
mecânicos causam alterações fisiológicas nos tecidos que receberam 
ultra-som levando a um efeito favorável na cicatrização de lesões 
DYSON (1987). 
Em um estudo in vitro, HARVEY et al. (1975) utilizaram um 
ultra-som terapêutico contínuo de 3 MHz em intensidades que foram 
de 0,5 a 2 W/cm2 por quatro dias consecutivos diretamente sobre 
fibroblastos, com o intuito de investigar se o ultra-som terapêutico 
poderia estimular a síntese protéica destas células, já que há um 
aumento na quantidade destas células nos tecidos lesados e a proteína 
sintetizada por elas forma grande parte do tecido cicatrizado. Os 
resultados mostraram um aumento significativo na síntese protéica e 
mudanças associadas à membrana da célula quando comparadas ao 
grupo controle tratado com cortisol, demonstrando efeito positivo 
sobre a síntese protéica de fibroblastos quando estimulados 
diretamente pelo ultra-som terapêutico, sem haver mediação de outros 
tipos celulares. 
RAMIREZ et al. (1997) também observaram o uso do ultra-
som na síntese de proteínas em cultura de fibroblastos de tendões 
calcâneos comuns de ratos. Estes autores utilizaram um ultra-som 
contínuo de l MHz em intensidade de 0,4 W/cm2 por 3 min diários 
durante nove dias. Os testes foram realizados nos dias um, três, cinco, 
 
 15
sete e nove. Os resultados indicaram que o ultra-som estimula a 
síntese de colágeno em fibroblastos tendinosos em resposta a uma 
lesão do tecido conetivo e também a divisão celular durante o período 
de proliferação. Também foi observado um marcante aumento na 
síntese de colágeno durante um período de cinco dias, sugerindo que o 
tratamento ultra-sônico foi mais benéfico e precoce no processo de 
reparo. 
Em um estudo in vivo, ENWEMEKA et al., (1989) utilizaram 
tendões calcâneos de coelhos para verificar a ação do ultra-som 
terapêutico na velocidade de cicatrização destes. Para isto, um 
membro pélvico de cada animal sofreu tenotomia, tenorrafia, 
imobilização gessada em ângulo de 90º e foi tratado com um ultra-
som terapêutico de l MHz no modo contínuo com uma intensidade de 
1 W/cm2 por cinco minutos diários, durante nove dias consecutivos. O 
meio de aplicação utilizado foi o subaquático através de uma janela no 
gesso. Enquanto o membro contra-lateral ficou como controle. No 10° 
dia pós-operatório os tendões foram excisados e congelados em uma 
solução de NaCl a –70 °C. Os resultados, por observações visuais, 
mostram claramente que, sem consideração ao tratamento, os tendões 
direitos tenotomizados eram consistentemente maiores na secção 
transversal que os tendões esquerdos controle, intactos. Isso pode 
relatar as mudanças ultraestruturais e morfológicas associadas à 
cicatrização dos tendões, onde os fibroblastos são comumente mais 
numerosos, mais ativos metabolicamente e maiores em tamanho e 
conseqüentemente contêm um maior número de fibras colágenas. Os 
efeitos do ultra-som foram mais pronunciados quando foram 
 
 16
comparadas a força tênsil média e capacidade de absorção de energia 
dos tendões indicando que o uso do ultra-som acelera o processo de 
cicatrização em tendões calcâneos comuns em coelhos. Análises 
biomecânicas adicionais revelaram diferenças não significativas no 
estresse, ou tensão, entre o grupo aplicado e o controle, sugerindo que 
a força das unidades individuais de colágeno no tendão é 
essencialmente a mesma a despeito do tratamento. Isso porque cada 
área unitária do tendão desenvolve a mesma quantidade de força, 
indiferente do tratamento, por possuírem as mesmas características 
biomecânicas. Portanto, a maior força tênsil dos tendões tratados pode 
ser devida estritamente ao maior diâmetro, que sugere uma maior 
quantidade de colágeno. Neste estudo os efeitos positivos foram 
reportados quando o ultra-som foi usado nos estágios mais precoces 
da cicatrização, e resultados negativos foram obtidos quando a 
aplicação foi continuada por várias semanas. Com estes resultados os 
autores concluíram, através do estudo biomecânico que o ultra-som 
terapêutico na intensidade de 1 W/cm2, aumenta a força tênsil e a 
capacidade de absorção de energia dos tendões calcâneos comuns de 
coelhos, nos primeiros 10 dias de cicatrização. 
Em um novo estudo, ENWEMEKA et al. (1990) utilizando a 
mesma metodologia do estudo anterior apenas reduzindo a intensidade 
do ultra-som terapêutico para 0,5 W/cm2, a metade da intensidade 
anteriormente utilizada, avaliaram comparativamente os tendões 
controle com os tratados em força tênsil, estresse tênsil e capacidade 
de absorção de energia, e concluíram que o ultra-som terapêutico de 
0,5 W/cm2 promove um aumento no poder de cicatrização dos 
 
 17
tendões, não sendo necessário utilizar ultra-som de alta intensidade 
para aumentar o poder de cura dos tendões. 
McKENZIE et al. (1993), buscando avaliar a contenda entre 
tratamentos com alta e baixa intensidade, estudaram o efeito do ultra-
som terapêutico na cicatrização de feridas cutâneas incisionais em 
porcos. Para isto utilizaram um ultra-som terapêutico de 1 MHz 
contínuo, em intensidade de 1,5 W/cm2, outro ultra-som terapêutico 
também de 1 MHz, porém na forma pulsátil a 20% em intensidade de 
0,5 W/cm2, com aplicações de 5 minutos por períodos de cinco e 10 
dias, e um grupo controle, sem tratamento. Avaliando os níveis de 
hidroxiprolina e resistência da ferida, os autores encontraram 
resistência maior nas feridas dos grupos tratados comparando com o 
controle e os níveis de hidroxiprolina estavam maiores para todos os 
grupos na segunda semana. Nos animais que receberam as baixas 
doses, após cinco dias, os níveis de hidroxiprolina estavam 
significativamente aumentados comparados ao grupo de alta dose, o 
que se repetiu nos grupos tratados após 10 dias. Os autores concluíram 
que podem ser usadas altas ou baixas doses de ultra-som por 
aproximadamente uma semana para aumentar a resistência à ruptura, 
mas se a meta é facilitar o aumento da deposição de colágeno por duas 
semanas ou mais deve ser usada uma baixa dose de ultra-som 
terapêutico. 
Um estudo realizado por JACKSON et al. (1991), avaliou a 
terapia ultra-sônica na velocidade de reparo em tendões calcâneos 
comuns lesionados de ratos. As variáveis observadas foram a força 
para a ruptura do tendão e a taxa de formação de colágeno. Uma 
 
 18
técnica de perfuração foi usada para induzir as lesões em ambos os 
tendões calcâneos comuns dos ratos. Foi utilizado um ultra-som de 1 
MHz, no modo contínuo, com intensidade de l,5 W/cm2 por um tempo 
de quatro minutos nos tendões esquerdos. A técnica utilizada foi a 
estacionária e o meio de acoplamento foi a água, com o transdutorficando a uma distância de um cm do tendão. Os tendões foram 
excisados nos dois, cinco, nove, 15, e 21 dias após a lesão para 
medição da força de ruptura e nos três e cinco dias pós-lesão para 
análise da síntese de colágeno. Os resultados observados no que se 
refere à resistência à ruptura mostram que não houve diferença 
significativa entre os tendões tratados e não tratados no segundo dia 
pós-lesão, mas em todos os outros tempos cinco, nove, 15 e 21 dias a 
resistência à ruptura dos tendões tratados foi significativamente maior 
que os não tratados. A síntese de colágeno foi observada através da 
conversão de prolina marcados em hidroxiprolina. Esta foi analisada 
aos três e cinco dias pós-lesão. Os resultados demonstraram que a 
síntese de colágeno não foi afetada pelo ultra-som terapêutico no 
terceiro dia pós-lesão, mas que no quinto dia ela estava bastante 
aumentada. Isso coincidiu com o aumento na resistência à ruptura que 
estava aumentada a partir do quinto dia. Com estes resultados, os 
autores suportam a hipótese de que o tratamento ultra-sônico aumenta 
a resistência à ruptura durante a cicatrização e acelera a taxa de síntese 
de colágeno em tendões lesados. 
Utilizando dois protocolos de tratamentos ultra-sônicos, GAN 
et al. (1995) estudaram a cicatrização em tendões flexores dos 
membros posteriores de galinhas, cirurgicamente lacerados. 
 
 19
Denominando os tratamentos como precoce (início do tratamento sete 
dias após a lesão) e tardio (24 dias após a lesão), os autores utilizaram 
um ultra-som pulsado, de 3 MHz em intensidade de 0,8 W/cm2, em 
sessões de três minutos diários, durante 10 dias, utilizando o gel como 
meio acoplador. Os resultados obtidos mostraram um aumento da 
amplitude do movimento tendíneo, bem como, em nível microscópico, 
alinhamento mais regular do colágeno produzido e diminuição do 
infiltrado inflamatório, sendo que esses dois últimos achados foram 
mais pronunciados no grupo de tratamento na fase precoce, sugerindo 
que o ultra-som terapêutico pode ter seus efeitos benéficos sobre a 
cicatrização tendinosa, principalmente quando aplicado na fase 
precoce. 
Enquanto STEVENSON et al. (1986) concluíram não haver 
alteração na formação da cicatriz e na resistência à ruptura de tendões 
flexores dos membros pélvicos de galinhas cirurgicamente 
seccionados, e tenotomizados, após passarem por uma terapia ultra-
sônica compreendida de 20 dias de tratamento por um ultra-som 
terapêutico de 3 MHz em intensidade de 0,75 W/cm2. Também 
TURNER et al. (1989) estudando o efeito do ultra-som terapêutico na 
cicatrização de tendões flexores dos membros pélvicos de galinhas, 
não encontraram diferenças significativas na resistência, nem na 
amplitude do movimento. O tratamento utilizado foi com um ultra-
som terapêutico de 3 MHz, em intensidade de 1 W/cm2, três vezes por 
semana durante cinco semanas, iniciando o tratamento sete dias após a 
lesão. 
 
 20
GUM et al. (1997) usaram um protocolo multiterapêutico para a 
regeneração de tendões calcâneos comuns em coelhos. O protocolo 
consistia de soft-laser, ultra-som terapêutico e estimulação elétrica e 
foram observados os efeitos biomecânicos, bioquímicos e 
ultraestruturais. Os tendões de 63 coelhos foram tenotomizados, 
reparados, imobilizados e submetidos ao protocolo por cinco dias. 
Após a retirada da imobilização, a terapia continuou por mais nove 
dias, porém sem a estimulação elétrica. Os tendões foram excisados e 
comparados com o grupo controle, onde se observou um aumento na 
força máxima, na carga para ruptura, no estresse máximo, no estresse 
para ruptura, na tensão máxima e também na tensão máxima para 
ruptura. A análise bioquímica dos tendões mostrou um aumento de 
23% na quantidade total de colágeno nos tendões tratados. Os 
resultados mostram que doses apropriadas de cada modalidade 
aumentam a síntese de colágeno, modulam a maturação de colágeno 
neo-sintetizado, e sobre tudo melhoram as características 
biomecânicas dos tendões reparados. Não foi revelada nenhuma 
mudança ultraestrutural ou morfológica nos fibroblastos ou na matriz 
celular. Os processos mensurados foram consistentes nos tendões que 
receberam o tratamento multiterapêutico, mas menos notáveis 
comparados com outros estudos primários com protocolos de 
modalidades simples. 
MORAES (1999) utilizando um ultra-som terapêutico de 1 
MHz, no modo contínuo, com intensidade de 0,8 W/cm2 em sessões 
diárias de cinco minutos, avaliaram a regeneração tendínea após 
tenotomia e tenorrafia em 18 cães, sendo estes divididos em três 
 
 21
grupos, onde cada animal recebia irradiação no tendão flexor digital 
profundo do membro anterior esquerdo (MAE), enquanto o membro 
contra-lateral ficou de testemunho: o grupo I foi observado por um 
período de 10 dias, período no qual recebeu irradiação ultra-sônica; o 
grupo II foi observado por 21 dias e recebeu tratamento somente nos 
10 primeiros dias de observação; e o grupo III foi observado por 30 
dias, os quais receberam irradiação no período compreendido dos 10 
primeiros e 10 últimos dias de observação, ficando um intervalo de 10 
dias sem tratamento. O autor teve como resultado tendões mais 
homogêneos e facilmente dissecáveis quando tratados com ultra-som 
terapêutico. Histologicamente, os animais do grupo I não diferiram 
entre os tendões tratados e controles, ambos tendões apresentavam 
reação inflamatória com polimorfonucleares (PMN) e granuloma de 
sutura; enquanto que nos grupos II e III notadamente verificou-se 
diferença entre tendões tratados e controles, onde os tendões tratados 
apresentavam alinhamento mais longitudinal das fibras colágenas e 
tecido de granulação mais maduro e menos conspícuo que os tendões 
controle. Concluindo que o ultra-som terapêutico afeta o processo 
cicatricial de tendões, modulando o tecido de granulação, acelerando 
sua maturação, evitando a exuberância de sua produção e 
minimizando a formação de aderências aos tecidos adjacentes. 
Avaliando histologicamente os efeitos do ultra-som terapêutico 
sobre a cicatrização de tendões flexores de coelhos, BARROS JR 
(2001), encontrou resultados que mostram uma diminuição da reação 
inflamatória, um menor grau de necrose, um aumento na proliferação 
de fibroblastos e na deposição de fibras de colágeno, demonstrando 
 
 22
um efeito benéfico do tratamento ultra-sônico. O tratamento consistiu 
de sessões de seis minutos, começando 24 horas após a lesão cirúrgica 
por durante sete dias consecutivos com um ultra-som terapêutico 
pulsado a 20 %, de 3 MHz, em intensidade de 0,8 W/cm2. 
ROMANO (2001), em um estudo com 25 coelhos, objetivou 
testar as propriedades mecânicas do tendão flexor do terceiro dedo 
destes animais, após sofrerem tenotomia, imediata tenorrafia pela 
sutura de Kessler, imobilização através de uma tala confeccionada em 
material termoplástico para manter o carpo fletido em 70º, e receber 
tratamento ultra-sônico de intensidade de 0,8 W/cm2 durante seis 
minutos diários por sete dias consecutivos de um aparelho de 3 MHz, 
no modo pulsado a 20%. Os resultados obtidos pelo autor mostraram 
que o ultra-som terapêutico não interferiu nas propriedades mecânicas 
do tendão flexor quando comparado aos resultados do grupo controle, 
porém observou macroscopicamente durante a dissecação dos tendões, 
uma menor formação de aderência nos animais irradiados. O autor 
ainda sugere que novas pesquisas sejam realizadas para avaliar estes 
aspectos encontrados. 
Tendo em vista avaliar o tratamento de lesões experimentais em 
tendões flexores digitais superficiais de 18 eqüinos, FERNANDES 
(2001) utilizou, em seis animais, um ultra-somterapêutico de 3 MHz 
no modo contínuo em intensidade de 1 W/cm2, por seis minutos 
diários por oito sessões que consistiram em intervalos de 24 horas 
entre as cinco primeiras e 48 horas entre as seções subseqüentes; em 
outros seis animais foi utilizado também um aparelho de 3 MHz com 
o mesmo protocolo, porém no modo pulsado 1:1; em um grupo 
 
 23
controle, também com seis animais, foi utilizado um tratamento 
placebo. Foram avaliados parâmetros clínicos, ultra-sonográficos e 
histopatológicos. A avaliação clínica monitorou o edema, a 
sensibilidade e a claudicação, enquanto que a ultra-sonográfica 
monitorou a extensão da lesão e aspectos da ecogenecidade, enquanto 
que a avaliação histopatológica analisou lâminas coradas pela 
Hematoxilina e Eosina e pela técnica especial de Picrosirius Red. 
Apesar dos resultados encontrados mostrarem um sucinto benefício no 
grupo tratado com ultra-som terapêutico contínuo, conclui-se que o 
ultra-som terapêutico reduziu os sintomas clínicos da lesão em sua 
fase aguda, promoveu uma maior neovascularização cicatricial quando 
aplicado nos estágios iniciais das lesões, mas não achou argumentos 
para firmar que o ultra-som terapêutico melhore a qualidade da 
cicatrização ou reduza o tempo necessário para a completa 
recuperação tendínea. O autor ainda relata que não se deve prolongar 
o tratamento pelo ultra-som terapêutico por períodos superiores ao 
necessário, pois isto acarreta na manutenção da inflamação e 
agravamento da lesão inicial. 
SAINI et al. (2002) com o intuito de avaliar clinica, ultra-
sonográfica, macroscópica e histomorfologicamente o efeito da terapia 
ultra-sônica em tendões calcâneos de cães cirurgicamente seccionados 
e reparados, utilizaram cinco cães, os quais foram divididos em dois 
grupos, sendo o grupo I, constituído de dois animais, sem tratamento, 
ou controle, enquanto o grupo II recebeu tratamento com um ultra-
som terapêutico em intensidade de 0,5 W/cm2, em sessões de 10 
minutos, durante 10 dias a partir do terceiro dia de pós-operatório. As 
 
 24
avaliações clínicas consistiram em monitoração da cicatrização, do 
edema, da sustentação do peso nos membros afetados, e da 
claudicação. Para a imobilização dos membros operados, foi utilizado 
um parafuso cortical na articulação do calcâneo. Os resultados obtidos 
demonstram uma acentuada melhora nos animais tratados, os quais 
apresentavam melhor deambulação, menor índice de aderências aos 
tecidos circunvizinhos. Histologicamente aos 40 dias de pós-
operatório, nos animais controles, foram achados marcada atividade 
de fibroblastos e fibras colágenas imaturas na região de anastomose, 
as fibras colágenas começaram a se arranjar longitudinalmente com 
pouca atividade neovascular, moderada reação celular foi notada ao 
redor do material de sutura aos 120 dias e ainda houve evidências de 
forte tecido de granulação, mostrando um tecido ainda não maturo. 
Enquanto que no grupo tratado, aos 40 dias, a união entre os cotos 
tendíneos já mostrava melhor aspecto comparativamente, o tecido 
apresenta-se mais homogêneo, sem mostrar sinais de reação 
inflamatória, as fibras colágenas se mostraram mais maturas e 
organizadas com arranjo longitudinal. Aos 120 dias de pós-operatório, 
o tecido tendíneo se mostrou relativamente acelular e com aspecto 
maturo comparável a um tendão normal. 
 
 25
3. MATERIAL E MÉTODOS 
 
 
 
3.1 Modelo Experimental 
 
Dezoito cães, machos ou fêmeas, sem raça definida, 
provenientes do Biotério Central da Universidade Federal de Santa 
Maria foram desverminados, submetidos a exames clínico e 
hematológico, pelos quais foram considerados hígidos e adaptados ao 
consumo de ração comercial por um período de 15 dias. 
Os animais, com idade estimada entre um e três anos, com peso 
médio de 12 kg, sofreram tenotomia bilateral do tendão flexor 
superficial dos dedos na sua porção média e imediatamente o tendão 
foi suturado com fio mononáilon 2-0 através da técnica de Kessler 
modificada, com a confecção do nó no paratendão do coto proximal e 
longe da linha de sutura; no paratendão foram confeccionados pontos 
isolados simples com fio mononáilon 4-0 com a finalidade de melhor 
coaptação da bordas tendíneas. 
Os animais foram aleatoriamente divididos em três grupos de 
igual número: 
Grupo A: seis animais, avaliados por um período de 11 dias, ao 
final dos quais sofreram nova intervenção cirúrgica para biópsia dos 
tendões; 
 
 26
Grupo B: seis animais, avaliados por um período de 21 dias, ao 
final dos quais sofreram nova intervenção cirúrgica para biópsia dos 
tendões; 
Grupo C: seis animais, avaliados por um período de 42 dias, ao 
final dos quais sofreram nova intervenção cirúrgica para biópsia dos 
tendões; 
 
3.2 Intervenção Cirúrgica 
 
O pré-operatório consistiu de jejum de 12 h, tricotomia e anti-
sepsia desde o terço distal do úmero até a região das falanges médias, 
no pré-operatório imediato. Trinta minutos antes da indução 
anestésica, foram administradas acepromazina (0,2 mg/kg) e 
ampicilina sódica (20 mg/kg), via venosa. A indução foi feita com 
propofol (5-10 mg/kg) via endovenosa, seguindo-se intubação e 
acoplamento a um aparelho de anestesia inalatória, em circuito 
circular com respiração assistida. A manutenção foi feita com 
halotano em oxigênio a 100%. 
A anti-sepsia foi complementada pelo esquema álcool-iodo-
álcool e a área operatória delimitada por panos de campo esterilizados. 
Durante a intervenção, foi administrada solução poliônica em 
gotejamento venoso de 10 ml/kg/h e, com auxílio de um oxímetro de 
pulso, foi monitorada a perfusão capilar por meio de um sensor 
conectado à língua do paciente, enquanto um aparelho de 
eletrocardiograma monitorava o batimento cardíaco. 
 
 27
O tendão flexor superficial digital de cada membro foi 
abordado, através de uma incisão cutânea palmar proximal à 
almofadinha acessória, e após incisão longitudinal da bainha comum 
dos tendões flexores digitais, o tendão foi dissecado e incisado em seu 
terço médio. 
A tenorrafia foi realizada com fio de mononáilon 2-0 pela 
técnica de Kessler modificada (KESSLER & NISSIM, 1969), e o 
mononáilon 4-0 foi utilizado para a síntese em pontos isolados simples 
do paratendão. No decorrer do ato cirúrgico a área cirúrgica foi 
constantemente irrigada com solução salina 0,9%. Os planos 
abordados foram reconstituídos com mononáilon 4-0 na bainha 
tendínea e pele, em pontos isolados simples, e categute cromado 3-0 
para redução do subcutâneo. 
 
3.3 Imobilização 
 
Imediatamente após a aplicação da primeira sessão de ultra-som 
terapêutico, realizada no pós-operatório imediato, os membros 
anteriores dos animais foram imobilizados. 
Para isto, confeccionou-se uma tala a partir de um cano de PVC 
de 50 mm, cortado ao meio em seu eixo longitudinal, com dimensões 
adaptadas a cada animal, que compreendia desde a base das 
almofadinhas digitais até a extremidade proximal do rádio e ulna, em 
sua face palmar. A tala foi moldada por aquecimento de forma que em 
seu terço distal, região coincidente com o carpo do animal, obtivesse 
uma angulação de 45º (Figura 1), a qual mantinha o carpo fletido. 
 
 28
A tala era então recoberta por esparadrapo e acolchoada com 
algodão ortopédico para evitar lesões. Antes de ser colocada no 
membro do animal, este também era recoberto por uma bandagem de 
algodão ortopédico, para então receber a tala, que era fixada através de 
bandagens de ataduras de crepom e esparadrapo (Figura 2). 
As bandagens eram trocadas diariamente por ocasião da 
fisioterapia. Após cada sessão, a área afetada era cuidadosamentehigienizada com água oxigenada e confeccionado um curativo com 
nitrofurazona pomada. 
 
FIGURA 1 – Talas para imobilização dos membros 
anteriores de cães, confeccionadas 
em PVC, anguladas em 45º no seu 
terço distal (A) e recobertas por 
esparadrapo (B). 
 
 
3.4 Terapia ultra-sônica 
 
A terapia ultra-sônica foi efetuada com um aparelho de 
ultra-som terapêutico da marca KLD® de 1 MHz de freqüência 
A 
B 
 
 29
(Figura 3), cuja regulagem de intensidade se dá em escalas de 
0,5 W/cm2, enquanto a regulagem do temporizador é feita em 
escalas de 3 minutos. 
 
FIGURA 2 – Talas para imobilização dos 
membros anteriores de cães, 
confeccionadas em PVC com 
angulação de 45º, recobertas com 
esparadrapo e acolchoadas com 
algodão ortopédico. 
 
 
 
 30
FIGURA 3 – Aparelho de ultra-som terapêutico de 
1 MHz da marca KLD® e transdutor. 
 
 Todos os animais receberam sessões de 6 minutos diários por 
um período de 10 dias, sendo a primeira sessão imediatamente após a 
intervenção cirúrgica. O modo de aplicação foi o não estacionário e 
foi utilizado o gel a base de água como meio acoplador. 
A intensidade de terapia utilizada foi a de 0,5 W/cm2, no 
membro anterior direito (MAD), enquanto que o membro anterior 
esquerdo (MAE) recebeu 1 W/cm2, ambos no modo contínuo. 
 
3.5 Avaliação dos resultados 
 
3.5.1 Avaliação clínica 
 
Diariamente, durante todo o período de avaliação, os cães foram 
observados quanto à deambulação e sustentação do peso nos membros 
imobilizados e classificados em: 
Grau I: não suporta o peso no membro afetado e mantém o 
membro suspenso no ar; 
Grau II: apóia eventualmente o membro afetado no solo, mas 
não suporta o peso nele; 
Grau III: apóia o membro afetado no solo e sustenta algum peso 
neste membro; 
Grau IV: mantém o membro afetado no solo e sustenta o peso 
neste membro, mas claudicando; 
 
 31
Grau V: mantém o membro afetado no solo e sustenta 
normalmente o peso neste membro (uso funcional). 
Os animais também tiveram os membros anteriores avaliados 
comparativamente quanto ao edema, cicatrização, sensibilidade e 
espessamento da área afetada. 
 
3.5.2 Estudo histológico 
 
Para obtenção das amostras, os animais foram anestesiados 
conforme o protocolo descrito inicialmente e submetidos à cirurgia 
asséptica. De cada membro, foi obtido um segmento compreendendo 
cerca de dois cm da área tendínea lesada. 
Cada amostra foi identificada, fixada em formol neutro, 
processada e corada pelo método Hematoxilina e Eosina, para 
observar a evolução do processo cicatricial. 
 
3.5.3 Biópsia 
 
Durante a cirurgia para coleta das amostras, analisaram-se 
comparativamente, entre tendões esquerdos e direitos, aspectos quanto 
ao grau de sangramento, vascularização, espessamento, consistência e 
aderência aos tecidos adjacentes. 
Após a coleta dos segmentos tendíneos para análise histológica, 
os defeitos tendíneos resultantes foram reduzidos através da técnica de 
substituição por fio de poliamida (RAISER et al, 2003). E após 
completa restauração do uso funcional dos membros anteriores, todos 
os animais foram encaminhados para programas de adoção. 
 
 32
4. RESULTADOS 
 
 
 
4.1 Intervenção cirúrgica 
 
O protocolo anestésico mostrou-se satisfatório e não foi 
constatada alteração nas freqüências cardiorespiratórias, em relação ao 
controle pré-operatório, em nenhum tempo cirúrgico. Os sinais vitais 
foram mantidos estáveis quanto a batimento cardíaco e traçado 
eletrocardiográfico e a oximetria manteve-se sempre acima de 90%. 
Na abordagem cirúrgica, verificou-se presença de pouca 
vascularização que, macroscopicamente, circundava o tendão 
estendendo-se ao paratendão. Esse estava levemente aderido às 
adjacências por tecido que permitiu fácil divulsão na exposição do 
tendão flexor digital superficial. O sangramento dos tecidos 
abordados, ou mais raramente a partir do paratendão, foi evitado 
através de hemostasia cuidadosa. A colocação das agulhas 
hipodérmicas foi de fundamental ajuda na confecção da sutura, 
servindo como anteparo contra a retração tendínea e suporte para 
manipulação do tendão. 
Pelo porte dos animais ser de médio tamanho, o diâmetro 
tendíneo destes permitiu adequada sustentação da sutura e o fio 
mononáilon 2-0 mostrou-se adequado para tal realização, sendo as 
suturas efetuadas com facilidade e observando-se que o fio agulhado 
deslizou suavemente dentro de cada tendão. A sutura de Kessler 
 
 33
modificada sustentou adequadamente a união tendínea, prendendo-se 
firmemente nos locais de ancoragem. A irrigação com solução salina 
durante o ato operatório manteve o leito tendíneo umedecido e livre da 
presença de sangue e coágulos. 
O uso de técnica atraumática permitiu sutura tendínea adequada. 
Foi observado que a tenorrafia, pelo modelo Kessler modificado, com 
fio 2-0, e síntese do paratendão, com o modelo simples isolado com 
fio 4-0 de mononáilon, asseguraram resistência ao teste de extensão 
mecânica durante o trans-operatório, porém o cão 5C teve a sutura 
tendínea rompida próximo ao nó cirúrgico do tendão do MAD, e 
outros dois animais, 1A e 6C, apresentaram deiscência da ferida 
tendínea por laceração tecidual, sem haver rompimento da sutura, 
tendo as rupturas ocorridas no MAE e MAD, respectivamente. 
 
4.2 Imobilização 
 
A imobilização confeccionada em PVC mostrou-se adequada 
para a imobilização dos membros anteriores e sustentação do peso dos 
animais, visto que os animais adaptaram-se facilmente a ela e 
utilizavam os membros imobilizados para caminhar e apoiar o peso 
corpóreo desde a primeira semana de pós-operatório. 
A angulação de 45º formada no carpo pela imobilização 
apresentou-se efetiva contra uma extensão do tendão flexor superficial 
digital o que poderia levar a ruptura da sutura ou tendão. 
 
 
 
 34
4.3 Avaliação Clínica 
 
4.3.1 Grupo A – 11 dias 
 
A classificação para a deambulação, dos membros imobilizados, 
dos animais do Grupo A está apresentada na Tabela 2. 
Cinco animais deste grupo chegaram ao 11º dia de avaliação 
com o uso funcional (grau V) para ambos os membros observados, 
apenas no animal 1A o MAE apresentou uma certa claudicação 
evidenciada a partir do quarto dia de pós-operatório, permanecendo 
assim até a ocasião da biópsia. Os demais animais mantiveram 
uniformidade de classificação para a deambulação no decorrer das 
avaliações ou obtiveram acentuada melhora. 
Os MAE’s obtiveram mais uniformidade de deambulação, no 
decorrer do período de avaliação, que os membros contra-laterais, 
obtendo também melhores resultados na classificação. 
 
4.3.2 Grupo B – 21 dias 
 
A classificação para a deambulação, dos membros imobilizados, 
dos animais do Grupo B está apresentada na Tabela 3. 
Todos os animais chegaram aos 21 dias de avaliação 
classificados com o uso funcional (grau V) para ambos os membros 
observados. Este grupo manteve-se mais uniforme para os parâmetros 
avaliados. Mas ainda nota-se acentuada melhora nos MAE’s. 
 
 
 
 35
TABELA 2 – Classificação de deambulação e apoio do peso dos 
membros imobilizados, obtida pelos animais 
pertencentes ao grupo A, durante o período de 11 dias 
de avaliação clínica. 
Animal 
DIA/ 
Membro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 
E 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 
1A D 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
E 5 5 5 4 4 5 5 5 5 5 5 
2A D 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 
E 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
3A D 3 3 3 3 3 4 5 5 5 5 5 
E 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 
4A D 4 4 4 3 5 5 5 5 5 5 4 
E 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
5A D 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
E 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 
6A D 4 4 4 3 3 3 4 4 5 5 5Os animais 4B e 5B, apresentaram claudicações de leve a 
moderada do MAD durante segunda semana de avaliação, sendo que o 
animal 4B manteve esta claudicação até o 16º dia de pós-operatório. 
 
4.3.3 Grupo C – 42 dias 
 
A classificação para a deambulação, dos membros imobilizados, 
dos animais do Grupo C está apresentada na Tabela 4. 
Todos os animais desse grupo chegaram aos 42 dias de pós-
operatório com o uso funcional (grau V) para ambos os membros 
observados. 
Observou-se em cinco animais desse grupo uma recrudescência 
da claudicação após o 21º dia de pós-operatório, que em dois dias, ou 
três dias em alguns animais, desapareceu. 
 
 
 36
TABELA 3 – Classificação de deambulação e apoio do peso dos 
membros imobilizados, obtida pelos animais 
pertencentes ao grupo B, durante o período de 21 dias 
de avaliação clínica. 
Animal 
DIA/ 
Membro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
E 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
1B D 5 5 5 4 4 4 4 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
E 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5
2B D 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5
E 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3B D 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5
E 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4B D 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 3 4 4 4 3 3 5 5 5 5 5
E 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5B D 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5
E 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6B D 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
 
Ficou evidente também neste grupo a melhora apresentada 
pelos MAE’s diante dos membros contra-laterais. Dois animais (5C e 
6C) apresentaram claudicações de leve a moderada do MAE durante a 
segunda semana de pós-operatório, e o animal 2C apresentou leve 
claudicação do MAD do quinto ao 16º dia de pós-operatório. 
Analisando-se clinicamente as observações no decorrer do 
experimento pode-se notar que em geral os animais apresentaram leve 
recrudescência da claudicação no 11º dia de observação. 
As observações relacionadas com o edema e espessura tendínea 
não mostraram diferenças clínicas entre os membros observados, 
estando ambos os tendões ligeiramente espessados, e sem apresentar 
edema considerável. Quanto à cicatrização, em dois animais, 4B e 5B, 
a área operada, do MAE, sofreu deiscência da ferida cirúrgica 
apresentando contaminação cutânea e dos tecidos adjacentes; todos os 
 
 37
 
 
 38
demais cães tiveram a sutura cutânea retirada aos sete dias de pós-
operatório, apresentando uma ferida cirúrgica bem cicatrizada. 
Durante as sessões de terapia ultra-sônica, três animais apresentaram 
reação algésicas, sendo que o animal 2A apresentou sensibilidade 
aumentada no MAE durante as quatro primeiras sessões de terapia, 
enquanto que os animais 5C e 6C, apresentaram reações dolorosas, no 
MAD, esporadicamente durante as sessões de terapia. 
 
4.4 Avaliações Macroscópicas 
 
As observações realizadas durante o procedimento cirúrgico 
para coleta das biópsias mostraram o tendão flexor do membro 
esquerdo de aspecto mais consistente (Figuras 4 e 6), facilmente 
dissecado das estruturas circunvizinhas e apresentavam considerável 
maior quantidade de vasos sangüíneos rodeando o tendão, enquanto os 
tendões dos MAD’s apresentavam-se com consistência mais friável 
(Figuras 5 e 6) e firmemente aderidos à bainha tendínea e demais 
estruturas. 
Nos animal 1A e 6C, os tendões do MAE e MAD, 
respectivamente, apresentavam-se com deiscência da ferida cirúrgica, 
porém a sutura não se mostrava rompida. Os animais 4B e 5B 
apresentavam os tendões direitos firmemente aderidos às estruturas 
adjacentes das quais foram diferenciados apenas pela presença dos 
fios de sutura. O animal 5C tinha a sutura do tendão direito rompida, 
próximo à confecção do nó cirúrgico, com afastamento dos cotos 
tendíneos, estando estes com um aspecto gelatinoso. 
 
 39
 
FIGURA 4 – Tendão flexor superficial 
digital – MAE aos 21 dias - 
irradiado com 1 W/cm2 de 
ultra-som terapêutico. Notar 
consistência de aspecto 
firme. 
 
 
FIGURA 5 – Tendão flexor superficial 
digital – MAD aos 21 dias - 
irradiado com 0,5 W/cm2 de 
ultra-som terapêutico. Notar 
consistência de aspecto friável. 
 
 
 40
 
 
FIGURA 6 – Tendão flexor superficial 
digital – MAE (A) e MAD 
(B) aos 42 dias – Notar 
aspecto de melhor 
consistência do MAE 
enquanto o MAD apresenta-se 
friável e com áreas 
hemorrágicas. 
 
4.5 Avaliações Microscópicas 
 
4.5.1 Grupo A 
 
Os cortes de tendão caracterizavam-se pela falta de orientação 
de fibroblastos e fibras que podiam ser total no corte; elas eram 
desviadas por fio ou por granulomas de sutura, geralmente pequenos. 
A presença de tecido de granulação ou mixóide e áreas de hemorragia 
ocorreram em todos os cortes Detectou-se neovascularização no 
centro e/ou na periferia dos cortes. Houve infiltrado mononuclear com 
raros plasmócitos, no interstício ou associados a vasos (Figura 7). Os 
A B
 
 41
 
FIGURA 7 – Microscopia óptica do tendão flexor digital 
superficial (MAD), do grupo de 11 dias. 
Notar o infiltrado mononuclear. (fotografia 
preto/branco – 400x). 
 
cortes direitos mostravam polimorfonucleares (PMN) neutrófílos. 
Fora esse componente das lesões, não houve outras diferenças entre 
cortes esquerdos e direitos. 
 
4.5.2 Grupo B: 
 
Observou-se orientação variável de fibroblastos e fibras 
colágenas (Figura 8). Houve desvio por fio menos evidente do que nos 
11 dias e houve granulomas de sutura pequenos, mas em maior 
quantidade. O tecido predominante foi fibrovascular e não se observou 
tecido de granulação típico. Houve hemorragia em alguns cortes e 
infiltrado mononuclear intersticial, mas principalmente, associado a 
 
 42
 
FIGURA 8 – Microscopia óptica do tendão flexor digital 
superficial (MAE), do grupo de 21 dias. Notar 
organização longitudinal das fibras interposta 
por vasos sangüíneos. (400x). 
 
vasos. Em alguns cortes houve infiltrado PMN. Em dois cortes 
direitos houve abscessos com colônias bacterianas. 
 
 
4.5.3 Grupo C 
 
Três dos cortes mostravam orientação longitudinal das fibras 
(Figura 9). Nos outros houve fibras ainda entrelaçadas. O desvio pelo 
fio foi menos conspícuo e em dois cortes não se observaram 
granulomas de sutura. A neovascularização foi observada na periferia, 
e em dois cortes direitos houve tromboses de artérias de meio calibre. 
O infiltrado mononuclear foi discreto e associado a vasos. 
 
 
 
 43
 
FIGURA 9 – Microscopia óptica do tendão flexor digital 
superficial (MAE), do grupo de 42 dias. 
Notar o alinhamento longitudinal das fibras. 
(fotografia preto/branco – 400x). 
 
 44
5. DISCUSSÃO 
 
 
 
Os tendões, devido a sua morfofisiologia característica descrita 
por BUTLER (1985); COMARCK (1991); SOBANIA (1992) e 
RAISER (2000) requerem procedimentos especiais para sua 
regeneração no intuito de minimizar a formação de aderências (KHAN 
et al., 1996; MORAES et al., 2000), o que segundo BUTLER (1985) 
poderá levar a prejuízos da função deslizante do tendão, função 
primordial em humanos (BLOOMBERG, 1993), resultando em 
incapacidade funcional do membro (MORAES, 1999). 
O cão, com seus tendões morfologicamente semelhantes aos de 
humanos (McDOWELL & SNYDER, 1997), permitiu processar os 
resultados voltando-os também à fisioterapia médica, e mostrou-se 
uma excelente unidade experimental pela docilidade e capacidade de 
adaptação ao manuseio fisioterápico, não requerendo qualquer método 
de contenção durante as sessões. O fio mononáilon 2-0 como sugerido 
por REINKE & KUS (1982), KILLINGSWORTH (1993) e 
CORDONA(1998) mostrou-se eficiente para a tenorrafia do tendão 
flexor digital superficial nos modelos utilizados, assim como a sutura 
de Kessler modificada (BLOMMBERG, 1993; KILLINGSWORTH, 
1993; RAISER, 1995), com a confecção do nó fora do tendão e longe 
da linha de sutura, deu firmeza e segurança às tenorrafias como 
comprovaram os testes biomecânicos de AOKI et al. (1995), porém 
contestado por MORAES et al. (2000). O animal 5C que apresentou 
 
 45
rompimento da sutura, assim como os cães 1A e 6C, com deiscência 
da ferida sem comprometimento da sutura, foram os cães que 
apresentaram temperamento mais agitado no decorrer do experimento, 
o que traz a hipótese de que a hiperatividade destes animais, com 
saltos, movimentos de escavar e deposição de força sobre os tendões 
afetados veio a ocasionar a ruptura. 
O molde de PVC, confeccionado para a imobilização dos 
membros anteriores dos cães, mostrou-se eficiente para a maioria das 
funções, dando sustentabilidade aos animais, que já caminhavam 
desde o primeiro dia de pós-operatório; assim como a angulação de 
45º foi suficiente para prevenir a extensão dos tendões afetados 
igualando-se aos demais métodos de imobilização utilizados por 
MORAES (1999), HATAKA et al. (1999), LEOTTE & RAISER 
(2001) e ROMANO (2001). Mostrando-se assim, uma alternativa 
barata e eficaz para imobilização de tendões flexores superficiais 
digitais. Imputou-se à ausência da confecção de bandagens com 
nitrofurazona nos quatro primeiros dias de pós-operatório dos animais 
4B e 5B a ocorrência de contaminação nestes animais, já que por 
tratar-se de uma imobilização rígida e pobre em aeração esta não 
permite que a presença de umidade seja dissipada, propiciando assim 
ambiente à proliferação bacteriana. A contaminação da ferida 
cirúrgica nestes animais explica a claudicação apresentada por eles 
durante a segunda semana de pós-operatório, assim como as 
exuberantes aderências encontradas durante a biópsia. 
O ultra-som terapêutico, devido as suas características físicas, 
mecânicas, químicas e biológicas (HOOGLAND 1986; DYSON 1987; 
 
 46
PARTRIDGE & KITCHEN, 1990; MACHADO, 1991; BROMILEY, 
1993; KOTTKE & LEHMANN, 1994; PAULA, 1994; MORAES, 
1999 e SPEED, 2001) demonstrou-se uma alternativa no pós-
operatório de lesões tendíneas, as quais trazem um número cada vez 
maior de ocorrências aos cirurgiões e fisioterapeutas veterinários e 
humanos. O método não estacionário, utilizando o gel como meio 
acoplador (MACHADO, 1991; KOTTKE & LEHMANN, 1994 e 
PAULA, 1994) foi adequado ao tratamento, não apresentando nenhum 
inconveniente. O tempo de aplicação também ficou dentro do 
recomendado por MACHADO (1991), KOTTKE & LEHMANN 
(1994) e PAULA (1994), de 4 a 10 minutos por sessão. Como a 
regulagem do aparelho utilizado se dá em intervalos de 3 minutos, a 
opção foi pelo tempo médio recomendado pelos autores, ou seja, 6 
minutos. 
A analgesia oferecida pelo ultra-som terapêutico, um de seus 
efeitos biológicos segundo PARTRIDGE & KITCHEN (1990) e 
MACHADO (1991), foi a característica macroscópica mais 
pronunciada no presente trabalho, concordando com FERNANDES 
(2001), como mostram as tabelas 2, 3 e 4, onde se observa que em 
todos os grupos, após o término do período de aplicação - 10 dias, os 
animais apresentaram recrudescência da claudicação aleatoriamente 
em ambos os membros. Nos animais do grupo A, este efeito não foi 
marcante, por na manhã do dia 11 serem sedados para os 
procedimentos pré-operatórios. Os animais do grupo C, como pode ser 
notado na tabela 4, após 21 dias de pós-operatório, novamente 
apresentaram leves claudicações, ocasionadas pela retirada das 
 
 47
imobilizações, o que fez com que os animais tivessem que apoiar 
diretamente os membros no solo ocasionando uma extensão tendínea e 
possível algesia, sinal clínico que cessou ao decorrer de três dias. 
Para o animal 2A, com reações algésicas no MAE, acredita-se 
que o melhor método de aplicação teria sido o subaquático, pois na 
observação clínica e durante a realização da biópsia, não foram 
encontradas razões para tal sensibilidade, creditando esta ao limiar 
individual do animal ao contato físico, o qual poderia ser abolido com 
aplicações subaquáticas (; MACHADO, 1991; KOTTKE & 
LEHMANN, 1994 e PAULA, 1994). Atribui-se a sensibilidade 
dolorosa, presentes no animal 5C e 6C, aos achados de ruptura 
tendínea. 
Em seus experimentos, HARVEY et al. (1975) e RAMIREZ et 
al. (1997) encontraram um aumento na síntese de colágeno por 
fibroblastos diretamente tratados com ultra-som terapêutico. No 
presente trabalho não foi pesquisada a síntese de colágeno, mas pelo 
semelhante espessamento encontrado em ambos os tendões, tratados e 
controles, e resultados achados por outros autores (ENWEMEKA et 
al., 1989 e 1990; JACKSON et al., 1991; McKENZIE et al., 1993; 
GAN et al., 1995 e MORAES, 1999), corrobora-se que o ultra-som 
terapêutico tenha efeito positivo sobre a síntese de colágeno em 
tendões lesados quando aplicado precocemente (JACKSON et al., 
1991; GAN et al., 1995), não influenciando a intensidade utilizada – 
0,5 ou 1 W/cm2, concordando com os achados de ENWEMEKA et al. 
(1990). 
 
 48
Os abscessos encontrados em dois animais do grupo B durante a 
avaliação microscópica, condizem com as deiscências das feridas 
cutâneas e contaminações apresentadas pelos animais 4B e 5B. Os 
resultados encontrados ao exame histológico, não mostraram 
diferenças entre os tendões esquerdos e direitos, apresentando reações 
inflamatórias que gradativamente vão desaparecendo enquanto a 
orientação das fibras de colágeno adquire alinhamento longitudinal 
com o aumento do período de observação em ambos os membros 
anteriores, o que condiz com os achados de JACKSON et al. (1991), 
GAN et al. (1995), MORAES (1999), BARROS JR (2001) e SAINI et 
al. (2002) em tendões tratados com ultra-som terapêutico. A ausência 
de diferenciação histológica entre os tendões tratados com 0,5 ou 1 
W/cm2 condiz com o encontrado por ENWEMEKA et al. (1989 e 
1990). 
Porém os resultados das avaliações clínicas e macroscópicas 
obtidas no presente trabalho sugerem que o ultra-som terapêutico em 
intensidade de 1 W/cm2 é preferível à intensidade de 0,5 W/cm2 
quando na aceleração da reabilitação física e funcional dos tendões, 
contrariando o que diz ENWEMEKA et al. (1989 e 1990), 
recomendando a menor intensidade. A hipótese para tal contestação é 
que o autor apenas testou as intensidades separadamente não obtendo 
em um mesmo trabalho a comparação dos efeitos clínicos entre baixa 
e alta intensidade, tendo ele somente o resultado das melhoras clínicas 
observadas em ambos os tratamentos, e que também foi obtido no 
desenvolver deste trabalho. 
 
 49
Assim como MORAES (1999), ROMANO (2001) e SAINI 
(2002) que comparam a formação de aderências tendíneas durante seu 
processo cicatricial entre grupos de animais tratados e não tratados, 
mostrando melhor qualidade funcional nos animais tratados, o 
presente estudo encontrou uma dissecação mais facilitada nos tendões 
irradiados com ultra-som terapêutico na intensidade de 1 W/cm2, o 
que mostra uma ação mais preventiva e vigorosa quando comparada 
aos animais irradiados com 0,5 W/cm2. 
McKENZIE et al. (1993), em seu trabalho, sugerem que a 
utilização de ultra-som terapêutico em intensidades baixas em 
cicatrização de feridas cutâneas de porcos seja mais benéfica do que 
quando utilizadas altas intensidades, diferindo do preposto por este 
trabalho. Acredita-se que as distintas características morfofisiológicas 
e funcionais dos tecidos avaliados pelo autor e do avaliado pelo 
presente trabalhopossam explicar as diferenças encontradas no 
tratamento. 
ROMANO (2001) avaliando as propriedades mecânicas dos 
tendões tratados com ultra-som terapêutico e de tendões não tratados 
não achou diferença estatística entre eles; assim como FERNANDES 
(2001) não pode afirmar que o ultra-som terapêutico melhore a 
qualidade da cicatrização, ou reduza o tempo necessário para a 
completa recuperação tendínea, porém ambos os autores relatam 
melhoras clínicas visíveis nos animais que receberam o tratamento 
ultra-sônico. Características estas que levam a hipótese de que os 
resultados apresentados pelo ultra-som terapêutico sejam melhores 
vistos quando avaliados em âmbito clínico. 
 
 50
Assumindo que os resultados aqui apresentados como benéficos 
ao ultra-som terapêutico ratificam os achados de HARVEY et al. 
(1975), ENWEMEKA, (1989 e 1990), JACKSON et al. (1991), GAN 
et al. (1995), GUM et al. (1997), RAMIREZ et al. (1997), MORAES 
(1999), BARROS JR (2001), FERNANDES (2001) e SAINI et al. 
(2002), julga-se que a ausência de resultados positivos encontrados 
por STEVENSON et al. (1986) e TURNER et al. (1989) seja devido 
ao longo período de tratamento utilizado pelos autores, três e cinco 
semanas respectivamente, já que ENWEMEKA et al., (1989 e 1990), 
JACKSON et al. (1991), McKENZIE et al. (1993), GAN et al. 
(1995), RAMIREZ et al. (1997), MORAES (1999) e FERNANDES 
(2001) recomendam que o período de aplicação não ultrapasse os 10 
dias para que sejam obtidos melhores resultados. 
 
 
 51
6. CONCLUSÕES 
 
 Na vigência dos resultados obtidos no presente experimento, é 
pertinente concluir que: 
- no aspecto histológico não há diferenciação no processo 
cicatricial de tendões flexores digitais superficiais lesados submetidos 
ao tratamento com ultra-som terapêutico em intensidades de 0,5 e 1 
W/cm2; 
- no aspecto clínico-cirúrgico os tendões irradiados com o ultra-
som terapêutico em intensidade de 1 W/cm2 apresentam notável 
melhora quando comparado aos tendões irradiados em intensidade de 
0,5 W/cm2; 
- tendões irradiados em intensidade de 1 W/cm2 tendem a 
produzir menor quantidade de aderências durante a cicatrização dos 
tendões; 
- as pesquisas com ultra-som terapêutico devem ser voltadas 
para os parâmetros clínicos, e os efeitos das diferentes intensidades 
sobre os tecidos adjacentes à área tratada sevem ser estudados. 
 
 
 52
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 
AOKI, M.; PRUITT, D.L.; KUBOTA, H.; et al. Effect of suture knots 
on tensile strength of repaired canine flexor tendon. Journal Hand 
Surgery [BR]. Edinburgh, v. 20B, n. 1, p. 72-75, 1995. 
 
BARROS JR, E.A. Os efeitos do ultra-som na cicatrização de tendões 
flexores de coelhos após tenorrafia. 2001. 57f. Dissertação (Mestrado 
em Bioengenharia) – Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 
2001. 
 
BLOOMBERG, M. Muscle and tendon In: SLATTER, D.H. (Ed.). 
Textbook of small animal surgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 
1993. v.2. Cap. 146. p. 1996-2020. 
 
BROMILEY, M.W. Equine injure, therapy and rehabilitation. 2nd 
ed. Oxford: Blackwel, 1993. p. 87-95 
 
BUTLER, H.C. Surgery of tendinous injuries and muscle injuries. In: 
NEWTON, C.D.; NUNAMAKER, D.M. (Eds.). Textbook of small 
animal orthopedics. Philadelphia: Lippicott, 1985. Cap 68. p. 835-
842. 
 
 
 53
BUTLER, H.C. Tendon, muscle, and fascia In: ARCHIBALD, J. 
(Ed.). Canine Surgery. 2nd ed. Santa Barbara. American Veterinary 
Publications, 1974 Cap 23. p. 933-947. 
 
CARVALHO, D.C.L. A ação do ultra-som terapêutico de baixa 
intensidade em ossos de ratas osteopênicas. 2001. 93f. Dissertação 
(Mestrado em Bioengenharia) – Universidade de São Paulo, Ribeirão 
Preto. 2001. 
 
CLARK, D.M. Tendon injury and repair In: BOJRAB, M.J. (Ed.). 
Disease mechanisms in small animal surgery. 2nd ed. Philadelphia: 
Lea & Febiger, 1993. Cap. 142. p. 1079-1082. 
 
CORMARK, D.H. Ham Histologia. 9 ed., Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, p. 209-210, 1991. 
 
CORDONA, R.O. Uso do fio de sutura de polipropileno na rafia 
tendínea de eqüino jovem. A Hora Veterinária. Porto Alegre. v. 18, 
n. 105, p. 51-54, 1998. 
 
DIONÍSIO, V.C. O efeito do ultra-som na vascularização pós-lesão 
muscular experimental em coelhos. 1998. 51f. Dissertação 
(Mestrado em Bioengenharia) – Universidade de São Paulo, Ribeirão 
Preto, 1998. 
 
 54
DUARTE, L.R.; XAVIER, C.A.M. Estimulação ultra-sônica do calo 
ósseo. Revista Brasileira de Ortopedia. v. 18, n. 3, p. 73-80, maio-
jun., 1983. 
 
DYSON, M. Mechanisms involved in therapeutic ultrasound. 
Physiotherapy v. 14, n.3, p. 116-120, 1987. 
 
DYSON, M.; SUCKLING, J. Stimulation of tissue repair by 
ultrasound: a survey of mechanisms involved. Physiotherapy. v. 64, 
n. 4, p. 105-108, apr., 1978. 
 
ENWEMEKA, C.S. The effects of therapeutic ultrasound on the 
tendon healing: a biomechanical study. American Journal Physical 
Rehabilitation. v. 68, n. 6, p. 283-287, 1989. 
 
ENWEMEKA, C.S.; RODRIGUEZ, O.; MENDOSA, S. The 
biomechanical effects of low intensity ultrasound of healing tendons. 
Ultrasound Medicine and Biological. v. 16,n. 8, p. 801-807, 1990. 
 
FERNANDES, M.A.L. Avaliação dos efeitos do ultra-som 
terapêutico sobre lesões experimentais do tendão flexor digital 
superficial em eqüinos: estudo clínico, ultra-sonográfico e 
histopatológico. 2001. 67f. Dissertação (Mestrado em Medicina 
Veterinária)- Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 
2001. 
 
 55
GAN, B.S.; HUYS, S.; SHEREBRIN, M.H.; et al.. The effects of 
ultrasound treatment on flexor tendon healing in the chicken limb. 
Journal Hand Surgery [BR]. v. 20, n. 6, p. 809-814, 1995. 
 
GRAY, P. Lameness. London: J.A. Allen, 1994. p. 220-226. 
 
GUM, S.L.; REDDY, G.K; STHENO, B.L.; et al.. Combined 
ultrasound, electrical stimulation, and moderate changes in tendon 
biomechanics. American Journal Of Physical Medicine e 
Rehabilitation. v. 76, n. 4, p. 288-296, 1997. 
 
HARVEY, W.; DYSON, M.; POND, J.B.; et al.. The stimulation of 
protein synthesis in human fibroblasts by therapeutic ultrasound. 
Rheumatology and Rehabilitation. v. 14, p. 237, 1975. 
 
HATAKA, A.; MORAES, J.R.E.; PAURA, D.; Evolution of the 
vascular pattern in deep flexor tendon healing an experimental study 
in dogs. Brazilian Journal Morphologic Science. v. 16, n. 2, 
jul./dez., p. 203-207, 1999. 
 
HOGAN, R.D.; BURKE, K.M.; FRANKLIN, T.D. The effect of 
ultrasound on micro vascular hemodynamics is skeletal muscle during 
ischemia. Microvascular Research. v. 23, p. 370-379, 1982. 
 
HOOGLAND, R. Terapia ultrasónica. Espanha: Enarf-Nonius 
Delf,.p. 5-35. 1986. 
 
 56
JACKSON, B.A.; SCHWANE, J.A.; STARCHER, B.C. Effect of 
ultrasound therapy on repair of Achilles tendon injuries in rats. 
Medicine and Science Sports Exercise. v. 23, n. 2, p. 171-176, 1991. 
 
JOHNSTON, D.E. Tendons, skeletal muscles, and ligaments in health 
and disease. In: NEWTON, C.D.; NUNAMAKER, D.M (Eds.). 
Textbook of small animal orthopedics. Philadelphia: Lippicott, 
1985. Cap 4. p. 64-76. 
 
KESSLER, I., NISSIM, F. Primary repair without immobilization of 
flexor tendon division within the digital sheath. An experimental and 
clinical study. Acta Orthop Scand. Denmark, v. 40, n. 5, p. 587-601, 
1969. 
 
KHAN, U.; EDWARDS, J.C.W.; McGROUTHER. Patterns of 
cellular activation after tendon injury. Journal of Hand Surgery. v. 
21, n.6, p. 813-820, 1996. 
 
KILLINGSWORTH, C.R. Repair of injured peripheral nerves, 
tendons and muscles. Surgical complications and wound healing in 
the small animal practice. Philadelphia:Saunders, 1993. Cap. 7. p. 
169-202. 
 
KITCHEN, S.S.; PARTRIDGE, C.J. Therapeutic ultrasound a 
revision. Physiotherapy. v. 76, n.10, p. 593-600, 1990. 
 
 
 57
KOTTKE & LEHMANN. Tratado de Medicina Física e 
Reabilitação de Krusen. 4. ed. São Paulo: Manole, 1994, 1303 p. 
 
LEOTTE, A.M.; RAISER, A.G. Protocolo de mobilização passiva 
precoce sobre o processo cicatricial e resistência do reparo em tendão 
de cães. Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria, 
2002.Disponível em:. 
<http://lince.hcv.ufsm.br/seminarios/pdf/alessandro.pdf>. 
Acessado em: 10 dez. 2002. 
 
MACHADO, C.M. Ultra-som. In: Eletroterapia prática. 2ed. São 
Paulo: Pancast. 1991. 143 p. 
 
McDOWELL, C.L. & SNYDER, D.M. Tendon healing: an 
experimental model in dog. Journal of Hand Surgery. v. 2, p. 122-
126, 1997. 
 
McKENZIE, A.; WONG, T.; WEST, J.; et al. Incisional wond 
healing: A controlled study of low and high dose ultrasound. Journal 
Orthopedic-Sports-Physical Therapy. v. 18, n.5, p. 619-628, 1993. 
 
MOARES, J.P. Os efeitos do ultra-som terapêutico sobre a 
cicatrização de tendões flexores digitais profundos em cães. 1999. 
34f. Monografia (Especialização em Fisioterapia Músculo-
Esquelética)-Universidade de Cruz Alta, Cruz Alta, 1999. 
 
 
 58
MORAES, J.R.E.; HATAKA, A.; PAURA, D.; et al. Efeito da 
localização do nó de sutura na recuperação morfofuncional do tendão 
flexor digital profundo do membro torácico do cão após tenorrafia 
experimental. Brazilian Journal of Veterinary Research and 
Animal Science, v.37, n.1 (6), 2000. 
 
MORAES, J.R.E.; MACHADO, M.R.F.; HATAKA, A.; et al. 
Avaliação morfológica e morfométrica do tendão do músculo 
profundo dos dedos do cão, coelho e galinha. ARS Veterinária, 
v.15(1), p. 39-45, 1999. 
 
PARTRIDGE, C.J. Evaluation of ultrasound therapy devices. 
Physiotherapy. v. 73(4), p. 166-168, 1987. 
 
PAULA, J.L.; Ultra-som terapêutico: considerações gerais. 
Fisioterapia em Movimento. v. VII, n. 1, abr./set., p. 9-16. 1994. 
 
RAISER, A.G. Homoimplante ortotópico de tendão calcâneo 
comum, conservado em glicerina a 98%, e tratado com radiação 
laser arseneto de gálio, sob dois métodos de imobilização, em cães. 
2000. 88f. Tese (Doutorado em Medicina veterinária) Universidade 
Federal de Santa Maria, Santa Maria, 2000. 
 
RAISER, A.G. Patologia cirúrgica veterinária. Santa Maria: Fatec, 
1995. Cap. V: Regeneração tecidual: p. 115-135. 
 
 
 59
RAISER, A.G.; PIPPI, N.L.; GRAÇA, D.L.; et al. O Fio de poliamida 
como substituto de perda segmentar do tendão calcâneo comum em 
cães. Revista Brasileira de Medicina Veterinária – Pequenos 
Animais e Animais de Estimação – v. 1, n. 1, p. 23-29 - jan/mar, 
2003. 
 
RAMIREZ, A.; SCHANE, J.A.; McFARLAND, C.; et al. The effect 
of ultrasound on collagen synthesis and fibroblasts proliferation in 
vitro. Medicine and Science in Sports an Exercise. v. 29, n. 3, p. 
326-332, 1997. 
 
REINKE, J.D.; KUS, S.P. Achilles mechanisms injury in the dog. 
Compendium Continuous Education Practice Veterinary. Trenton, 
NJ, v. 4, n. 8, p. 281-287, 1998. 
 
ROBERTS, M.; RUTHERFORD, J.H.; HARRYS, D, The effect of 
ultrasound on flexor tendon repairs in the rabbit. The Hand. v. 14, n. 
1, p. 17-21, 1982. 
 
ROMANO, C.V.G. Efeitos do ultra-som terapêutico aplicado na 
fase precoce na cicatrização do tendão flexor. Estudo biomecânico 
em tendões de coelhos. 2001. 68f. Dissertação (Mestrado em 
Bioengenharia) – Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2001. 
 
SAINI, N.S.; ROY, K.S.; BANSAL, et al. A prelimary study on the 
effect of ultrasound therapy on the healing of surgically severd 
 
 60
Achilles tendon in five dogs. Journal Veterinary Medicine A. n. 49, 
p. 321-328, 2002. 
 
SOBANIA, L.C, Lesões dos tendões flexores. In: PARDINI, A.G.JR. 
Traumatismos da mão. 2ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1992, 600p. 
 
SPEED, C.A. Therapeutic ultrasound in soft tissue lesions. 
Rheumatology. n. 40, p. 1331-1336, 2001. 
 
STEVENSON, J.H.; PANG, C.H.J.; LINDSAY, W.K.; et al. 
Functional, mechanical, and biochemical assessment of ultrasound 
therapy on tendon healing in the chicken toe. Plastic and 
Reconstructive Surgery. v. 77, n. 6, p. 965-972, june, 1986. 
 
TURNER, S.M.; POWELL, E.S.; NG, S.S. the effect of ultrasound on 
the healing of repaired cockerel tendon: is collagen cross-linkage a 
factor ? Journal of Hand surgery, v. 14b, p. 428-433, 1989. 
 
YOUNG. S. Terapia por ultra-som. In: Kitchen, S. & Bazin, S. 
Eletroterapia. 10 ed. São Paulo: Manole, 1996. Cap. 15, p. 235-257. 
 
 
 37
 
 
TABELA 4 – Classificação de deambulação e apoio do peso dos membros imobilizados, obtida pelos animais pertencentes 
ao grupo C, durante o período de 42 dias de avaliação clínica. 
Animal DIA/ Membro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 
E 5 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
1C D 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
E 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
2C D 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
E 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
3C D 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
E 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
4C D 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
E 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
5C D 5 5 5 5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
E 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 
6C D 5 5 5 5 5 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 3 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5