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HISTÓRIA DO ACIDENTE: “Sob Tensão” Faz um dia que a linha de montagem da oficina está prejudicada por um defeito elétrico no disjuntor. Essa manhã, depois de muito liga-desliga na linha de montagem, o operador telefona para o chefe da manutenção para avisar do problema. O chefe de manutenção lhe pede para não parar a produção e chamar o eletricista de plantão. Explica que o conserto é urgente e que a necessidade da produção obrigará a substituição do disjuntor defeituoso durante a pausa das 12:00 às 12:30. O eletricista aceita a incumbência mas, achando o tempo muito curto, decide preparar a operação intervindo no quadro de distribuição sob tensão, antes do intervalo do meio dia. Durante essa operação, o eletricista esbarra em uma chave de fenda sem isolação, que havia deixado em cima do quadro, que cai sobre as barras condutoras energizadas, produzindo um arco voltaico, o eletricista que estava próximo do quadro sofreu queimadura no rosto, tendo que ficar afastado 10 dias. Ordenação dos fatos: 1. Disjuntor apresenta defeito elétrico 2. Problemas na linha de montagem (Liga/desliga) 3. Operador telefona para o chefe da manutenção para avisar do problema 4. O chefe de manutenção lhe pede para não parar a produção 5. O chefe de manutenção pede para chamar o eletricista de plantão 6. O conserto é urgente e a substituição do disjuntor no horário da pausa das 12:00 às 12:30 devido a necessidade de produção 7. Eletricista acha o tempo muito curto 8. Pausa ocorre antes do intervalo do meio dia 9. Eletricista decide preparar a operação, intervindo no QD sob tensão 10. Eletricista deixa chave de fenda em cima do quadro 11. Eletricista esbarra na chave de fenda sem isolação 12. Chave de fenda cai sobre as barras condutoras energizadas 13. Barras condutoras energizadas e chave de fenda formam arco voltaico 14. Eletricista está próximo ao quadro de distribuição 15. Eletricista sofre queimaduras no rosto 16. Eletricista fica afastado por 10 dias Árvore de Causas: Buscas das Prevenções: 1. Realização de manutenções periódicas no disjuntor 2. Pausa na produção para fazer a manutenção de urgência 3. Eletricista deve desenergizar o quadro de distribuição para iniciar a manutenção 4. Eletricista deve usar ferramentas adequadas (chave de fenda isolada) 5. Eletricista deve usar EPIs adequados 6. O eletricista, ao constatar que haveria riscos em fazer a manutenção sem interrupção da produção deveria ter recusado a tarefa. Medidas de Controle de Riscos: CRITÉRIOS / Nº PREVENÇÕES 1 2 3 4 5 6 CONFORMIDADE COM A LEI A A A A A A ESTABILIDADE A A A A A A SUBSTITUIÇÃO DO RISCO R A A A R A AUMENTO DA CARGA DE TRABALHO A R R A A R CUSTO A R A A A R GENERALIZAÇÃO A A A A A A
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