O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA: UM ESTUDO DE CASO

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Escola Anna Nery Revista de Enfermagem
ISSN: 1414-8145
annaneryrevista@gmail.com
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Brasil
Machado Duarte, Sabrina da Costa; Conceição Stipp, Marluci Andrade; da Rosa Mesquita, Maria
Gefé; Miranda da Silva, Marcelle
O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA: UM ESTUDO
DE CASO
Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, vol. 16, núm. 4, octubre-diciembre, 2012, pp. 657-665
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro, Brasil
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Enfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Duarte SCM, Stipp MAC, Mesquita MGR, Silva MM
O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA
CARDÍACA: UM ESTUDO DE CASO
RESUMO
Os objetivos deste estudo foram descrever as necessidades do paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca identificadas
pelos enfermeiros e discutir o cuidado de enfermagem com base em tais necessidades. Trata-se de uma pesquisa descritivo-
exploratória, de natureza qualitativa, desenvolvida na Unidade Cardiointensiva do Hospital Federal dos Servidores do Estado no Rio
de Janeiro. Os dados foram coletados em 2008, por meio de entrevista e observação participante, e analisados mediante a análise
de conteúdo. Os dados mostraram uma enfermagem preocupada com o cuidado técnico à beira do leito, porém, desprovida de
maior interação com o paciente e sua família. Conclui-se que a adoção plena do processo de enfermagem como metodologia de
trabalho contribuirá para uma assistência de melhor qualidade, pautada nas orientações necessárias para cada caso, e para uma
melhor informação sobre cuidado envolvendo pacientes, familiares e equipe de enfermagem.
PPPPPalaalaalaalaalavrvrvrvrvras-cas-cas-cas-cas-chahahahahavvvvve:e:e:e:e: Cuidados de enfermagem. Processos de enfermagem. Cirurgia torácica.
Abstract Resumen
El objetivo del presente estudio fue describir las necesidades
del paciente en el postoperatorio de cirugía cardíaca, según la
percepción de los enfermeros, y discutir la atención de
enfermería en el postoperatorio de cirugía cardiaca después
de las necesidades identificadas. Estudio descriptivo-
exploratorio, cualitativo, desarrollado en la Unidad Cardio-Intensiva
del Hospital Federal de los Servidores del Estado, en Rio de Janeiro.
Los datos fueron recogidos en 2008, por medio de entrevistas y
observación participante, y fueron analizados por medio del análisis
de contenido. Los datos muestran una enfermería preocupada con
la atención técnica a la cabecera del paciente, sin embargo, carece
de una mayor interacción con el paciente y su familia. Se concluye
que la adopción plena del proceso de enfermería como la
metodología de trabajo contribuirá para mejorar la calidad de la
asistencia, basada en la orientación necesaria para cada caso,
contribuyendo para una mejor información sobre la atención que
envuelve los pacientes, familiares y el personal de enfermería.
PPPPPalaalaalaalaalabrbrbrbrbras cas cas cas cas c lalalalalavvvvve:e:e:e:e: Atención en Enfermería. Procesos de
Enfermería. Cirugía Torácica.
1Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery/ UFRJ. Professora Assistente do Depar tamento de Metodologia da EEAN/ UFRJ.
Membro do Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional em Enfermagem – GESPEn. Rio de Janeiro – RJ. Brasil. E-mail:
inamachado@globo.com; 2Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery/ UFRJ. Professora Associada do Depar tamento de Metodologia
da EEAN/ UFRJ. Membro da Diretoria do Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional em Enfermagem – GESPEn. Rio de Janeiro - RJ.
Brasil. E-mail: marlustipp@gmail.com; 3Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery/ UFRJ. Professora Assistente do Depar tamento
de Metodologia da EEAN/ UFRJ. Membro do Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional em Enfermagem – GESPEn. Rio de Janeiro
– RJ. Brasil. E-mail: mariagefe@gmail.com; 4Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery/ UFRJ. Professora Adjunta do Depar tamento
de Metodologia da EEAN/ UFRJ. Membro do Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional em Enfermagem – GESPEn. Rio de Janeiro
– RJ. Brasil. E-mail: mmarcelle@ig.com.br
PESQUISA
RESEARCH - INVESTIGACIÓN
The aim of this study was to describe the needs of patients after
cardiac surgery identified by the nurses and discuss nursing
care based on these findings. A descriptive, exploratory qualitative
approach was developed at the cardiac intensive care unit of the
Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
Data collection occurred in 2008, using interview and participant
observation techniques and data analysis followed content analysis
procedure. Findings show a nursing care compromised with
technical care and procedures but devoid the interaction with the
patient itself and their family. As conclusion we suggest the adoption
of the nursing process as methodology of work to improve
quality and contributing to enrich information about patient’s
care, their family and the nursing team.
KKKKKeeeeeywywywywywororororords:ds:ds:ds:ds: Nursing Care. Nursing Process. Thoracic Surgery.
The nursing care after cardiac surgery: a case study
El cuidado de enfermería en el postoperatorio de cirugía cardiaca: un estudio de caso.
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Sabrina da Costa Machado Duarte1 Marluci Andrade Conceição Stipp2 Maria Gefé da Rosa Mesquita3
Marcelle Miranda da Silva4
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Enfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Duarte SCM, Stipp MAC, Mesquita MGR, Silva MM
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
MÉTODO
As doenças cardiovasculares são as principais causas
de morte no Brasil. Apresentam-se como fator adicional à
elevada representatividade epidemiológica nos índices de
morbidade e mortalidade o aumento da esperança de vida ao
nascer no país e as mudanças nos hábitos de vida das pessoas,
decorrentes, principalmente, dos processos de industrialização
e urbanização, que aumentaram a sua exposição aos fatores
de risco para o seu desenvolvimento1. Apresentam caráter de
cronicidade, podendo ser tratadas clínica ou cirurgicamente.
As cirurgias cardíacas, sendo as mais comuns as
reconstrutoras, que incluem as revascularizações do miocárdio
e as plastias de valva, são intervenções complexas e requerem
um tratamento adequado em todas fases operatórias.
Entretanto, o pós-operatório (PO) de cirurgias cardíacas,
período durante o qual se observa e se assiste a recuperação
do paciente em pós-anestésico e em pós-estresse cirúrgico, é
marcado pela instabilidade do quadro clínico do paciente, sendo
repleto de particularidades, principalmente por se tratar de
um período de cuidado crítico.
Várias são as alterações decorrentes do ato cirúrgico
em que, na técnica-padrão, o coração é parado e a circulação é
mantida através da Circulação Extracorpórea (CEC). Muito se
tem discutido a respeito da utilização da CEC nas cirurgias
cardíacas e, apesar de as cirurgias semCEC terem adquirido
identidade própria, dadas as evidências de viabilidade e
segurança, a opção pela CEC ainda é preferência, apesar do
risco eminente de complicações neurológicas2.
Dessa forma, o PO de cirurgia cardíaca exige da equipe
de saúde observação contínua, tomada de decisão rápida e
cuidado de alta complexidade. Os profissionais da equipe de
enfermagem são os que compõem esta equipe em maior número
e em tempo integral e prestam assistência direta ao paciente
visando minimizar possíveis complicações, tais como alterações
nos níveis pressóricos, arritmias e isquemias, além de manter
o equilíbrio dos sistemas orgânicos, o alívio da dor e do
desconforto.
Em prol da qualidade da assistência de enfermagem
prestada, o enfermeiro deve organizar e planejar o cuidado a
partir da aplicação das etapas metodológicas do processo de
enfermagem, de modo a intervir de acordo com as necessidades
do paciente de forma individualizada, promover sua rápida
recuperação e desospitalização precoce3.
A prática assistencial pautada no método científico
viabiliza a identificação e o atendimento das necessidades do
paciente da melhor forma possível, por meio do histórico, dos
diagnósticos de enfermagem, do planejamento, da
implementação e da avaliação correta. As necessidades poderão
variar ou ter prioridades distintas de acordo com o período do
PO, ou seja, se imediato, mediato ou tardio. Para atendê-las
adequadamente, o enfermeiro precisa desenvolver habilidades
e competência cognitivas, técnicas, organizacionais e de relação
interpessoal construtiva, considerando que ora poderão ter
caráter objetivo e ora subjetivo.
É destaque a possibilidade de ocorrência da dor no PO,
que por seu caráter subjetivo, deve ser valorizada e avaliada
cuidadosamente pelo enfermeiro, ressaltando a importância
da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que
se operacionaliza por meio da aplicação do processo de
enfermagem, considerando as variáveis múltiplas que podem
repercutir negativamente na evolução do paciente4.
Assim, este estudo objetivou descrever as necessidades
do paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca identificadas
pelos enfermeiros e discutir o cuidado de enfermagem com
base em tais necessidades.
Estudo descritivo com abordagem qualitativa, que
utilizou o método de estudo de caso único, de natureza
representativa, cujo objetivo é capturar as circunstâncias e
condições de uma situação lugar-comum ou do dia-a-dia5.
O cenário do estudo foi a Unidade Cardiointensiva (UCI)
do Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE), localizado
na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Os sujeitos foram 21
enfermeiros atuantes na UCI, sendo adotado como critério de
inclusão a sua atuação na UCI por mais de seis meses.
Quanto aos 21 enfermeiros entrevistados, 85,7% eram
do sexo feminino e apenas 14,3% pertenciam ao sexo masculino,
90,5% declararam possuir pós-graduação latu-sensu, 76,2%
tinham menos de 10 anos de formação e 95,2% atuavam na
UCI a menos de três anos, o que denota um grupo heterogêneo,
fato que pode ser positivo, quando bem aproveitado.
O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em
Pesquisa do HFSE (parecer no 000.296, de 12/11/2007) e da
Escola de Enfermagem Anna Nery (parecer no 091/ 07, de 31/
10/2007), sendo obedecidos os aspectos éticos que envolvem
a pesquisa com seres humanos conforme preconizado pela
Resolução no196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Os dados foram obtidos por meio da entrevista
semiestruturada e observação participante. As entrevistas
foram gravadas e transcritas na íntegra. O roteiro de
entrevista foi constituído pelas seguintes perguntas: Quais
as necessidades do paciente que você identifica durante o
pós-operatório de cirurgia cardíaca? Como é realizado o
planejamento do cuidado de enfermagem na Unidade
Cardiointensiva?
As entrevistas foram realizadas nos meses de
fevereiro a maio de 2008, individualmente, durante os
plantões de cada sujeito. A observação participante ocorreu
no período entre março e maio de 2008 e constituiu-se de
observações do dia a dia, relatadas em um diário de campo.
Os dados obtidos foram submetidos à leitura exaustiva,
definindo-se os recortes do texto em unidades de registro. A
unidade de registro é a unidade de significação a codificar e
corresponde ao segmento de conteúdo a considerar como
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Enfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíaca
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
unidade de base, visando a categorização e a contagem
frequencial6.
A análise dos dados foi realizada com base no Processo
de Enfermagem de Wanda Horta e por bases conceituais da
enfermagem que discutem a temática.
A sistematização da assistência de enfermagem foi
discutida por Wanda Horta, utilizando-se a nomenclatura
observação sistematizada. Acreditava-se que tal técnica seria
o processo para identificar os aspectos físicos dos problemas
de enfermagem apresentados pelos pacientes, conforme
afirmava Florence Nightingale, que articulava a observação
como princípio básico da enfermagem, esperando que os
enfermeiros se esforçassem para observar direta ou
indiretamente as condições ambientais dos pacientes, para
então planejar cuidados eficazes7.
Os enfermeiros permanecem durante todo o período
de internação hospitalar ao lado do paciente, prestando
assistência ininterrupta, o que permite realizar observação
direta, bem como identificar as respostas humanas e traçar os
diagnósticos de enfermagem, para construir o plano de cuidados
a ser implementado de forma individualizada e personalizada7.
Com base nesta premissa, foi possível identificar as
necessidades manifestadas pelos pacientes no período do
PO de cirurgia cardíaca, a par tir da observação dos
enfermeiros, sendo destacadas as preocupações com os
parâmetros hemodinâmicos do paciente e com as
Necessidades Humanas Básicas, como sono, repouso e
confor to, além de analgesia e controle da dor, conforme
depoimentos que seguem.
Você precisa atentar para a monitorização
hemodinâmica do paciente, e para a ventilação.
Verificar as drenagens. Tudo de forma horária,
ficando à beira do leito, sempre pronto para atender
qualquer intercorrência. Você vai ficar com o
paciente, observando a recuperação dele, de forma
a passar o efeito anestésico, tendo todo cuidado,
que no pós-operatório imediato é mais apurado. O
paciente tem necessidade de você ali à beira do
leito. Ele precisa do enfermeiro ali, monitorizando
tudo. (Enf. 05)
Na hora que o paciente chega, primeiramente é
preciso estabilizá-lo, monitorizá-lo, dando
prioridade a certos pontos mais importantes, como
a pressão arterial e a ventilação mecânica. É
preciso baixar os drenos, ver diurese, e toda a parte
hemodinâmica a princípio. Praticamente ao mesmo
tempo, mas numa sequência lógica de prioridades.
(Enf. 12)
A preocupação com a necessidade de manutenção dos
parâmetros vitais do paciente pelos enfermeiros torna-se clara.
A cirurgia altera a homeostase do organismo, o equilíbrio
hidroeletrolítico, os sinais vitais e a temperatura corporal.
Nesse momento será possível investigar e determinar o
estado de saúde do paciente, por meio da realização do histórico
de enfermagem, primeira etapa metodológica do Processo de
Enfermagem8. Com vistas à criticidade do paciente no PO de
cirurgia cardíaca, o cuidado prestado pela equipe
multiprofissional objetiva minimizar complicações, manter o
equilíbrio dos sistemas orgânicos, alívio da dor e desconforto e
a realização adequada de um plano de alta e orientações.
Os enfermeiros são os responsáveis diretos pelo cuidado
à ‘beira do leito’ e pela percepção dasnecessidades
apresentadas pelo paciente; dessa forma, por uma assistência
de qualidade será possível contribuir de forma eficiente para a
evolução do paciente no pós-operatório e para sua
desospitalização precoce.
A partir da observação participante foi possível perceber
e compreender a atuação da equipe de enfermagem no
momento da admissão do paciente, verificando-se que muitos
dos cuidados preconizados são realizados. Desvela-se
também que o cuidar no PO destina-se a uma assistência
abrangente, não apenas pelo arsenal tecnológico que se
dispõe para a realização do cuidado, mas também pela
atenção e maneira de conduzir o cuidado a pacientes em
estado crítico.
De certa forma, o cuidado neste cenário se alicerça
em um modelo curativista, que contempla, muitas vezes, as
necessidades de cuidados específicos e especializados e
também indispensáveis diante da complexidade que envolve
o paciente.
Outra preocupação evidenciada foi com a ventilação
pulmonar no período transoperatório, em que paciente é
induzido ao coma anestésico, à parada cardíaca, à
oxigenação e ao bombeamento sanguíneo de forma artificial.
O paciente perde a capacidade de respirar espontaneamente,
necessitando de ventilação mecânica até o restabelecimento
da respiração espontânea, necessitando de avaliação
constante do seu padrão respiratório9.
A dependência da ventilação mecânica é geralmente
reservada apenas para os pacientes em período de pós-
operatório imediato, ou seja, em torno de 24 horas após a
cirurgia, devendo-se, assim que possível, iniciar o desmame do
respirador. Contudo, algumas falhas podem ocorrer nas
tentativas de desmame, devido aos distúrbios funcionais
decorrentes da cirurgia.
O processo de desmame e extubação do paciente foram
relatados pelos enfermeiros como divisores na recuperação
durante o PO de cirurgia cardíaca. Dada a estabilidade do
paciente, a evolução para sua extubação e desinvasão é
geralmente rápida, fato que se deve ao uso de técnicas
anestésicas e cirúrgicas melhoradas e a uma mudança no cuidado
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Duarte SCM, Stipp MAC, Mesquita MGR, Silva MM
agudo empregado. Contudo, é importante enfatizar que em
cirurgias com uso de CEC há um aumento de resistência das
vias aéreas, além de aumento na resposta inflamatória10.
 A busca por uma extubação precoce certamente
diminuirá a permanência do paciente na unidade intensiva, além
de diminuir o tempo de internação hospitalar. E, assim que o
paciente se encontrar hemodinamicamente estável, desperto,
responsivo, sem complicações neurológicas, normotérmico, com
a dor controlada e sangramento mediastinal reduzido, realiza-
se a extubação no período de PO mediato.
[...] no pós-operatório mediato, o paciente já está
um pouco mais estável. E aí, ele vai necessitar ainda
de monitorização de vários parâmetros como PAM
(pressão arterial média), como a drenagem, como
a diurese, mas você, na maioria das vezes, já tem
um doente extubado. (Enf. 02)
No mediato, na verdade, a gente tem que estar de
olho na hemodinâmica. Nesse momento, o paciente
já está na fase de extubação. E também, eu acho
que não muda muito do imediato não, eu acho
também que tem que ter aquele controle
hemodinâmico e cuidar da parte psicológica junto.
Ver o paciente como um todo. (Enf. 14)
Na UCI, o primeiro banho após a cirurgia cardíaca é
realizado no PO mediato. Foi possível observar que o enfermeiro
participa diretamente de todo o procedimento, sendo auxiliado
pelo auxiliar de enfermagem. O banho ocorre no leito,
obedecendo-se a técnica-padrão. São realizados os primeiros
curativos dos acessos venosos profundos e arteriais, das feridas
operatórias e dos óstios de drenos. Busca-se posicionar o paciente
adequadamente no leito, bem como avaliar os parâmetros vitais.
Conforme observado na UCI, o banho no leito deve
ser realizado de forma criteriosa e coerente, evitando-se
molhar os curativos e tracionar sondas, drenos, tubos e
outras próteses. Como o paciente está acamado, ele deverá
ser cuidadosamente avaliado, minimizando-se a mobilização
e a manipulação. Para o enfermeiro, este é o momento ideal
para avaliar as condições da pele, primando pela manutenção
da integridade cutânea do paciente.
É importante enfatizar que o banho no leito se torna
uma necessidade humana essencial para os pacientes que
precisam de repouso absoluto, ou cuja mobilidade e
locomoção estejam afetadas. É essencial que o grau de
dependência destes seja avaliado, primando-se que
par ticipem do próprio cuidado, o que cer tamente
contribuirá para um aumento da autoestima e para a alta
da UCI. Tal aspecto remete à necessidade do cuidado
integral, de forma a buscar atender, especialmente, a
dimensão psicológica nesta fase do tratamento e de
recobrada da consciência11.
[...] a gente sabe que para a maioria dos pacientes,
quando vem bem no pós-operatório, é preciso
atentar para a parte psicológica, estar presente ao
seu lado. Mas, na verdade, a começar por mim, a
gente fica muito preocupado com a diurese, com a
PAM, com os eletrólitos, com a saturação, com a
sincronia do respirador, e o paciente pode estar
com dor, ou com medo, afetando a parte psicológica,
porque está recobrando a consciência após uma
cirurgia extensa, e é todo esse conjunto. (Enf. 14)
Bom, quando a gente entra no pós-operatório
mediato, aí leia-se o paciente extubado, ainda com
drenos, acordado, mas ainda ‘capengando’,
alterando muito o nível de alerta, enfim, e sentindo,
e começando a sentir. O que eu quero dizer, começar
a sentir é voltar aos níveis das sensações e de
exposição a dor, porque aquele cara foi muito
mexido. Eu acho uma preocupação primeira, na
minha cabeça é manter o conforto, é deixa-lo
confortável. (Enf. 11)
A dor interfere diretamente nos padrões de sono,
repouso e manutenção do conforto. É comum, após a cirurgia,
o paciente apresentar dor no local da incisão cirúrgica, nos
membros inferiores e no local de inserção dos drenos. A dor
pode estar relacionada à injúria física decorrente do trauma
cirúrgico, da entubação endotraqueal, da irritação causada pelos
drenos torácicos, da isquemia miocárdica e da imobilidade no
leito imposta pela restrição de movimentos após a cirurgia9.
O sintoma de dor repercute negativamente na evolução
do paciente no PO, ocasionando prejuízos funcionais e orgânicos
e refletindo na dificuldade em restabelecer parâmetros vitais
adequados, como capacidade respiratória, térmica e
cardiocirculatória, em detrimento do agravante cirúrgico. As
repercussões da dor no período PO devem ser identificadas
mediante avaliação das queixas expostas pelo paciente,
acompanhada da avaliação física para identificar as alterações
biológicas, bem como comportamentos que se relacionam com
a dor, como fácies de dor12.
A manutenção do conforto, além da implementação
das terapias farmacológicas e não farmacológicas preventivas
e direcionadas à sintomatologia apresentada, requer atenção
da equipe de enfermagem. Outro fator que deve ser discutido é
a manutenção do ambiente terapêutico, considerando-se o ruído
como o maior impeditivo deste.
Todas as pessoas que passam pela cirurgia, por
mais que estejam clinicamente bem e cheguem sob
efeito anestésico, posteriormente sempre
comentam que o pior momento é o quando você
quer descansar e as pessoas estão passando para
lá e para cá, acendendo as luzes, andando, batendo
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Enfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatóriode cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Duarte SCM, Stipp MAC, Mesquita MGR, Silva MM
o salto alto. Todas as pessoas que passam por
essa situação reclamam muito. (Enf. 09)
O depoimento acima remete à Teoria Ambientalista,
cujo foco principal é a potencialização das forças da natureza,
por meio da inter venção sobre o meio ambiente,
especialmente o ambiente físico do paciente. O meio ambiente
atua sobre o ser humano, produzindo doenças, cabendo ao ser
humano reunir suas forças para resistir a elas ou recuperar-se
delas13, 14.
A promoção de um ambiente terapêutico iluminado e
silencioso poderá contribuir para o alívio da dor. Deve-se
observar também o posicionamento adequado do paciente no
leito e a administração de medicamentos analgésicos e
sedativos conforme a prescrição médica, objetivando o bem-
estar do paciente13.
Permitir confor to ao paciente em PO de cirurgia
cardíaca é expressar através do processo reparador, o
afastamento da dor e do sofrimento. O ambiente hostil e
impessoal de uma unidade intensiva exerce influência direta
sobre a recuperação do paciente. O acender das luzes, os
ruídos constantes dos monitores e demais aparatos
tecnológicos utilizados, os odores e a baixa temperatura
controlada por condicionadores de ar, geram desconforto e
influenciam diretamente na recuperação do paciente.
De acordo com a Teoria Ambientalista, “a
enfermeira deve estar atenta, e qualquer sacrifício é válido
para assegurar o silêncio, pois nem um bom arejamento
nem uma boa assistência serão benéficos para o doente
sem o necessário silêncio”13:186.
Além de garantir um adequado ambiente físico e
controle da dimensão física, os enfermeiros destacam que
é preciso dispensar atenção às suas necessidades
psicoemocionais, de forma a contribuir para a sua
recuperação imediata.
Eu sinto muita falta disso, da atenção ao
paciente depois que ele é extubado. O paciente
fica muito ansioso, muito inseguro. O que eu
observo é que as pessoas não tem muita
paciência para ficar muito tempo com o paciente
em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Então,
os pacientes necessitam muito do cuidado de uma
pessoa ali do lado pra esclarecer as dúvidas. (Enf.
01)
Eu vejo essa necessidade dele mesmo, digamos
que ele quer sair dali, ele quer andar, ele quer
estar bem. Eu o vejo muito precisando de alguém
próximo a ele, de mais acompanhamento
psicológico. Eu vejo que é uma coisa que influencia
muito. (Enf. 19)
Nos períodos de pós-operatório mediato e tardio, as
necessidades de segurança, de amor e de estima são evidentes,
uma vez que o paciente passa a estar ciente de seus medos e
anseios e vislumbrando uma recuperação que lhe permita
retomar a sua rotina e as suas atividades diárias.
Foi possível observar que o paciente em PO de cirurgia
cardíaca necessita de atenção e apoio psicológico constante.
Contudo, este é um aspecto falho na assistência de enfermagem
realizada na UCI, devido à grande demanda de cuidados e à
diversidade de pacientes e patologias existentes.
A ansiedade, definida como preocupação ou medo
relacionado à morte, é evidente no período de pós-operatório
devido à mudança no ambiente. A UCI é vista como um lugar
desconhecido e assustador, distante da família, e das
preocupações cotidianas9,11.
Assim, a equipe de enfermagem assume um papel
diferencial, ofer tando apoio psicológico ao paciente,
devolvendo-lhe sua autoestima e confiança, além de reconhecer
suas competências. “Todas as necessidades estão intimamente
inter-relacionadas, uma vez que fazem parte de um todo, o ser
humano. É fundamental que se integre o conceito holístico do
homem, ele é um todo indivisível, não a soma de suas
partes”15:40.
Ainda no âmbito das necessidades, inúmeros fatores
interferem nas suas manifestações e atendimento, podendo-
se citar idade, sexo, cultura, fatores socioeconômicos e ciclo
saúde-enfermidade. Contudo, todas as necessidades são
universais, comuns a todos os seres humanos, variando apenas
a sua manifestação e maneira de satisfazê-la15.
A Teoria Ambientalista também remonta ao ambiente
psicológico, a fim de garantir o bem-estar emocional do
paciente. Acredita-se que um ambiente negativo pode resultar
em estresse físico, o que poderá afetar emocionalmente o
paciente. Para que tal problemática seja evitada, deve-se
buscar manter a mente estimulada, enfatizando-se a
comunicação, dispensando-lhe atenção, evitando interrupções
e assuntos desagradáveis13.
A necessidade de orientação pela equipe de
enfermagem ao paciente submetido à cirurgia cardíaca também
esteve presente nos depoimentos dos enfermeiros. Durante o
período de internação hospitalar e perioperatório de cirurgia
cardíaca, é importante que o paciente seja orientado quanto
ao seu estado de saúde e os procedimentos aos quais será
submetido. Tais orientações constituem um direito, que deve
ser respeitado por toda a equipe interdisciplinar.
Conforme o regulamento do HFSE, o paciente tem
direito a ser tratado com consideração e respeito; receber
informação sobre sua doença, orientação do tratamento e
instruções de recuperação, feitas em termos que possa
entender; receber informações sobre o tratamento ou
procedimento, a fim de dar consentimento ou recusar
tratamento. Exceto em emergências, estas informações devem
incluir a descrição do procedimento ou tratamento, os objetivos,
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Enfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíacaEnfermagem no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Duarte SCM, Stipp MAC, Mesquita MGR, Silva MM
os riscos médicos envolvidos, tratamentos alternativos ou não
tratamento e os riscos envolvidos em cada uma das opções, o
prognóstico e o direito de saber o nome da pessoa encarregada
do procedimento ou tratamento; ser orientado após a alta do
hospital; continuar a ser orientado e acompanhado, mesmo
nos casos de moléstia crônica ou incurável16.
Entretanto, estes direitos nem sempre são respeitados:
Eu acho que falta de informação é uma necessidade
também, de conhecimento, porque muitos
pacientes vão para a cirurgia sem saber como vão
voltar. E aí retornam para o setor entubados, cheios
de fios, completamente monitorizados. Isso causa
mais ansiedade e ela poderia ser minimizada a
partir do momento que você fornece informações
para esse paciente antes de ele ir para o centro
cirúrgico. A própria equipe de enfermagem não
atenta para importância desse tipo de cuidado.
(Enf. 09)
Além de ser um direito, compreender o procedimento
ao qual será submetido minimiza a ansiedade do paciente,
possibil itando um pós-operatório tranquilo e o
restabelecimento em um menor período de tempo. A atividade
de orientação é inerente à enfermagem, e por meio da visita
pré-operatória, o enfermeiro poderá conhecer o paciente,
perceber suas necessidades, seus medos e anseios, intervindo
adequadamente com sua orientação.
No momento da visita pré-operatória ou na
admissão UCI, o enfermeiro deverá realizar o histórico de
enfermagem e exame físico completo, questionar sobre o
uso de medicações e próteses; receber e acusar
recebimento dos exames pré-operatórios, orientar ao
paciente quanto às etapas do PO de cirurgia cardíaca,
incluindo o momento do despertar, no pós-imediato, e da
necessidade de prótese ventilatória; informar ao paciente
quanto ao suporte tecnológico necessário e rotineiramente
utilizado na UCI, além de orientar quanto a todos os
procedimentos de rotina do pré-operatório imediato17.
A visita de enfermagem pré-operatória constitui ainda
uma atividade pouco explorada pela enfermagem no HFSE.
Sua realização poderá acrescentar benefícios à assistência,
sanando algumas necessidades dos pacientes por meio das
atividades de orientação, alémde permitir a elaboração de
um plano de cuidados específico. O processo de enfermagem,
enquanto método para resolução de problemas e forma de
prestar cuidados de enfermagem ao paciente no PO ressalta
uma metodologia sistematizada e organizada de desenvolver
o cuidado.
A adoção de uma metodologia para a assistência de
enfermagem, baseada no processo de enfermagem, contribuirá
para um cuidado singular. Estabelecer os diagnósticos de
enfermagem, o plano de cuidados e a prescrição de
enfermagem possibilitará coordenar a equipe nos cuidados
adequados e no atendimento das necessidades do paciente.
Na elaboração do plano de cuidados, deverão ser
observadas todas as necessidades apresentadas pelo paciente,
os graus de dependência de cada uma, as necessidades de
supervisão e encaminhamento para cada cuidado. A prescrição
de enfermagem poderá variar conforme a metodologia
empregada, mas deverá respeitar os cuidados prioritários,
traduzindo a ação correspondente ao grau de dependência
apresentado pelo paciente para a atividade proposta 15.
É uma coisa que até angustia um pouco. Sempre que
eu estou com um paciente antes da cirurgia, eu
procuro falar para ele o que vai acontecer, como é
que ele vai voltar, que ele vai voltar com dreno, com
um tubo na boca, porque ele acorda e está naquela
situação. Deve ser desesperador, porque você acha
que vai fazer uma cirurgia e que vai voltar tudo bem,
com uma cicatriz e tudo bem, porque a maioria das
pessoas não explica isso. (Enf. 18)
[...] necessidade de entendimento do que está
acontecendo com ele naquele momento. Eu acho
que ele fica muito ansioso com essa falta de
informação. Se ele está bem, se ele não está bem,
porque ele está com dreno, porque ele está com
curativo, o que está acontecendo com ele, ele não
está entendendo. (Enf. 19)
A necessidade de orientação e a preocupação quanto ao
desconhecimento do paciente acerca do procedimento a ser
realizado são ilustradas pelos depoimentos dos enfermeiros. A
imagem corporal é alterada por procedimentos como tricotomia,
punções venosas entre outros procedimentos invasivos. O modo
como o paciente reage a essas mudanças pode impactar o seu
equilíbrio psicoemocional pelo resto de sua vida17.
Devido a isso, é necessário enfatizar a importância da
preocupação com os sentimentos do paciente em relação a sua
vivência na UCI, evidenciando-se o papel do enfermeiro no
processo de cuidado.
Muitas vezes, o paciente vai para uma cirurgia
extensa e eu que trabalho a noite, eu preparo muito
paciente para cirurgia. Então, eu comecei a reparar
isso, que a noite não é tranquila. Gera uma ansiedade
absurda. Já imaginou você dormir uma noite e saber
que daqui a horas você vai está fazendo uma
cirurgia? O paciente não dorme bem. Ele fica
extremamente ansioso. Essa parte tem que ser um
pouco mais trabalhada, detalhar como vai ser essa
cirurgia. Acho que às vezes, na verdade, pela parte
do médico a orientação pode ser muito técnica.
Então, eu acho que se a gente se aprimorar um pouco
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mais nessa parte de orientação pré-operatória, vai
ser válido, porque depois que eu vim para noite, eu
vi como eles ficam ansiosos, como eles ficam mal
na noite que antecede a cirurgia. (Enf. 14)
A equipe de enfermagem também é afetada pela
ansiedade e falta de orientação do paciente, uma vez que a
base da enfermagem é o cuidado, e o mesmo deve ser prestado
de forma humanizada. O que particulariza o paciente de cirurgia
cardíaca é o seu estado emocional. Os momentos de
desequilíbrio são constantes, exigindo do enfermeiro
sensibilidade e segurança para auxiliá-lo a superar suas
dificuldades.
Ao ser submetido à cirurgia cardíaca vivencia-se uma
experiência única, repleta de dúvidas, medos e inseguranças. O
paciente que tem ciência de sua patologia e dos caminhos que
precisa percorrer comporta-se de forma segura e tranquila,
colaborando com o tratamento prescrito e até mesmo para a
alta precoce da instituição hospitalar.
É você dar mais independência para o paciente,
sempre orientando em relação ao que ficou, aos
remédios que ficaram e continuar aquela
monitorização. Ele está sem suporte de oxigênio,
ele senta na cadeira, ele está comendo? E aí, o que
essas atividades estão lhe causando? O quão
independente ele está para realizar aquela
atividade e o que aquilo modifica o parâmetro ou
não modifica? (Enf. 11)
Passado o período mediato, marcado pela retirada dos
drenos e início de uma maior mobilização no leito, é chegado o
momento de estimular o paciente a realizar as atividades de
autocuidado. Esta será uma forma de (re) inseri-lo à rotina,
satisfazendo as necessidades humanas básicas, e os prováveis
déficits de autocuidado, tornando-o mais independente da
equipe de enfermagem.
Na elaboração do plano de cuidados e da prescrição de
enfermagem, devem-se observar todas as necessidades do
paciente, e os graus de dependência, e a partir disso determinar
o nível de intervenção de enfermagem. A prescrição de
enfermagem irá variar de acordo com cada paciente,
respeitando-se os cuidados prioritários; deve ser redigida pelo
enfermeiro de forma clara e objetiva, traduzindo a ação
correspondente ao grau de dependência apresentado pelo
paciente para a atividade proposta15.
No pós-operatório tardio, o paciente apresenta um nível
maior de estabilidade, objetivando-se a cicatrização da ferida
cirúrgica e a reabilitação cardíaca.
No pós-operatório tardio, já é um paciente mais
estável, não tendo as preocupações como no pós-
imediato, mas é um paciente ainda que, numa
terapia intensiva, vai necessitar de sinais vitais de
4/ 4h, vai necessitar de verificação da diurese, de
ficar monitorizado continuamente. Você vai estar
atento à aceitação da dieta, aos exames para
possíveis parâmetros de infecção. É o momento
que você vai desinvadindo esse paciente. (Enf. 02)
Busca-se a retirada dos demais dispositivos invasivos,
como cateteres, acessos venosos profundos e da linha arterial
média, uma vez que a monitorização invasiva geralmente não
é mais necessária. Contudo, deve-se manter um rigoroso
balanço hídrico, com registro de infusões e débitos, além do
controle da diurese. O processo de alta da unidade intensiva
para a unidade de internação deve ser iniciado, estimulando-
se o paciente para o retorno às atividades de autocuidado.
Neste momento pode-se iniciar à Fase I da Reabilitação
Cardíaca, gerenciada pelo enfermeiro, e que compreende o
período intra-hospitalar, com duração média de quatorze dias
para pacientes não complicados e submetidos a procedimento
cirúrgico, sob supervisão da equipe interdisciplinar. Prima-se
por atividades de educação em saúde e aconselhamentos aos
pacientes e seus familiares, por meio de discussões informais.
São indicados exercícios de leve intensidade, de forma
intermitente, como caminhar e sentar em cadeira de forma
supervisionada, evitando-se o repouso prolongado no leito18.
As demais Fases (II e III) ocorrerão após a alta
hospitalar, em tratamento ambulatorial. As orientações
realizadas pela equipe de saúde estimularão a aderência do
paciente ao tratamento, de forma a controlar os fatores de
risco aos quais estará exposto, evitando recidivas.
A orientação ao paciente no momento da alta fará o
diferencial para sua recuperação. Os depoimentos dos
enfermeiros confirmam ser esta, uma preocupação daqueles
envolvidos com os cuidados no PO de cirurgia cardíaca.
No período tardio, existem várias necessidades,
mas acredito que a orientação é a mais importante.
Acho que é a parte que acaba deixando falhas. Ocliente vai de alta, e muitas vezes ele vai cheio de
dúvidas que ele mesmo não expõe e a gente acaba
deixando também passar despercebido, de como é
que vai ser com aquela ferida operatória que ele
ganhou de presente e ele vai levar para casa, como
é que vai ser o dia a dia dele, o que ele pode comer,
o que ele não pode, que tipo de atividade ele já pode
começar a fazer, se ele pode pentear o cabelo, se ele
pode subir uma escada. Eu acho que orientação é algo
que a gente deveria trabalhar melhor nos pacientes
no momento da alta. (Enf. 03)
Acho que é muito importante no cuidado dele, você
estar orientando o paciente de como que ele vai se
manter em casa. Como que vai ser o dia a dia dele
Esc Anna Nery (impr.)2012 out - dez; 16 (4):657 - 665
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Duarte SCM, Stipp MAC, Mesquita MGR, Silva MM
em casa, no seu ambiente, o cuidado que ele vai ter
com a alimentação, quais as medicações que ele
vai tomar, os sinais que ele tem que identificar de
alguma problemática pra que ele possa novamente
procurar o hospital, o que pode vir a ser um risco
pra ele, pra que ele procure o hospital. Acho que
trabalhar a parte de educação do paciente é
fundamental em qualquer pós-operatório,
principalmente numa cirurgia cardíaca, porque é
um momento que ele tem que se disciplinar. (Enf.
08)
Após a cirurgia, o paciente e seus familiares se deparam
com uma nova rotina de vida, sendo fundamental o acesso a
todas as informações de forma clara e precisa sobre os novos
hábitos de vida a serem adotados. A recuperação inadequada
do paciente pode estar diretamente relacionada à deficiência
de informações.
É importante enfatizar que, no retorno para a casa
após a alta hospitalar, pacientes e familiares se sentem
desprotegidos da vigilância da equipe de saúde. Assim,
caberá ao enfermeiro a realização das orientações
adequadas, considerando que muitas dúvidas surgirão no
período pós-alta, devendo-se também avaliar as orientações
absorvidas e o nível de compreensão apresentado pelo
paciente e seus familiares.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo foi possível descrever as necessidades
identificadas nos pacientes no PO de cirurgia cardíaca pelos
enfermeiros e discutir o cuidado de enfermagem pautado no
método científico, por meio da aplicação das etapas
metodológicas do processo de enfermagem, o que valoriza
a necessidade da adoção de uma metodologia na assistência
de enfermagem durante o PO de cirurgia cardíaca realizada
na UCI.
O cuidado de enfermagem é instituído de acordo com
as necessidades dos pacientes, e podem variar de acordo
com a fase do pós-operatório, se imediata, mediata ou tardia.
Em sua maioria visam à manutenção do equilíbrio hemodinâmico
do paciente e das suas funções vitais.
Os enfermeiros preocupam-se com a necessidade de
diminuir o déficit de conhecimento dos pacientes e seus
familiares por meio da educação em saúde, com o objetivo
de diminuir o tempo da internação e promover o autocuidado.
Além dos aspectos físicos, há destaque para as necessidades
psicoemocionais que podem ser evidenciadas no momento e
influenciar negativamente na recuperação do paciente, o
que requer intervenção.
Cabe aos enfermeiros promoverem o atendimento
das necessidades dos pacientes, consideradas humanas e
básicas, trabalhando na perspectiva da interdisciplinaridade.
Diante da impor tância do tema, em decorrência da
REFERÊNCIAS
representatividade epidemiológica das doenças cardíacas
que demandam cirurgia, novas investigações são
necessárias.
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Recebido em 25/04/2012
Reapresentado em 04/07/2012
Aprovado em 20/07/2012
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organizadores. Cardiopatias: avaliação e intervenção de enfermagem.
São Caetano do Sul: Yendis; 2006.