FORMULÁRIO BPC

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lar Conjunto nº XX/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, de 10 de janeiro de 2017
REQUERIMENTO DO BENEFICIO DE PRESTAÇÃO CONT
COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR
CPF do Requerente: ___________________
Nome do Requerente:___________________________________
Nome Social:___________________________________________________________
Estado Civil: Solteiro Casado 
E-mail:______________________________________________
Local de convívio: (Preencher este campo somente quando o requerente se enquadrar em
 Vive em situação de rua. 
 Vive internado em instituição, abrigo, asilo ou hospital
 Nome da pessoa de contato/equipamento ou entidade:________________________
 Endereço:___________________________________________
COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR
CPF: _______________ Nome: ______________________________________
 Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf 
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro
CPF: _______________ Nome: ______________________________________
 Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf 
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro
CPF: _______________ Nome: ______________________________________
 Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf 
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro
CPF: _______________ Nome: ______________________________________
 Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf 
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro
CPF: _______________ Nome: ______________________________________
 Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf 
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro
CPF: _______________ Nome: ______________________________________
 Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf 
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro
CPF: _______________ Nome: ______________________________________
 Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf 
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro
CPF: _______________ Nome: ______________________________________
 Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf 
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro
CPF: _______________ Nome: ______________________________________
 Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf 
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro
Ci neiro de 2017
REQUERIMENTO DO BENEFICIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA DA ASSISTENCIA SOCIAL
COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR 
___________________ Pessoa com Deficiência
____________________________________________________ 
:___________________________________________________________ 
 União Estável Divorciado Separado de Fato
______________________________________________ 
reencher este campo somente quando o requerente se enquadrar em
silo ou hospital. 
Nome da pessoa de contato/equipamento ou entidade:__________________________________________________
Endereço:____________________________________________________ Cidade: _________________ __
COMPOSIÇÃO DO GRUPO FAMILIAR 
___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
 Mãe/Madrasta gf dlllh 
Solteiro lg Irmão(ã) Solteiro(a) 
___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
 Mãe/Madrasta gf dlllh 
Solteiro lg Irmão(ã) Solteiro(a) 
___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
 Mãe/Madrasta gf dlllh 
Solteiro lg Irmão(ã) Solteiro(a) 
___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
 Mãe/Madrasta gf dlllh 
Solteiro lg Irmão(ã) Solteiro(a) 
___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
 Mãe/Madrasta gf dlllh 
Solteiro lg Irmão(ã) Solteiro(a) 
___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
 Mãe/Madrasta gf dlllh 
Solteiro lg Irmão(ã) Solteiro(a) 
___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
 Mãe/Madrasta gf dlllh 
Solteiro lg Irmão(ã) Solteiro(a) 
___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Mãe/Madrasta gf dlllh 
Solteiro lg Irmão(ã) Solteiro(a) 
___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Mãe/Madrasta gf dlllh 
Solteiro lg Irmão(ã) Solteiro(a) 
Circular Conjunto nº XX/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, de 10 de
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL 
Anexo I do Memorando-Circular Conjunto nº 3/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, de 12 de janeiro de 2017 
INUADA DA ASSISTENCIA SOCIAL - BPC E
Pessoa Idosa
 Data de Nasc: ___________ 
 Sexo: Masc. Fem. 
Separado de Fato Viúvo 
reencher este campo somente quando o requerente se enquadrar em uma das situações abaixo) 
_____________________________________________ 
____________________UF: ______ 
______________________________________________________ 
Nome Social:_______________________________________________________________________________________ 
 Cônjuge/Companheira 
 Menor Tutelado 
______________________________________________________ 
Nome Social:_______________________________________________________________________________________ 
 Cônjuge/Companheira 
 Menor Tutelado 
______________________________________________________ 
Nome Social:_______________________________________________________________________________________Cônjuge/Companheira 
 Menor Tutelado 
______________________________________________________ 
Nome Social:_______________________________________________________________________________________ 
 Cônjuge/Companheira 
 Menor Tutelado 
______________________________________________________ 
Nome Social:_______________________________________________________________________________________ 
 Cônjuge/Companheira 
 Menor Tutelado 
______________________________________________________ 
Nome Social:_______________________________________________________________________________________ 
 Cônjuge/Companheira 
 Menor Tutelado 
______________________________________________________ 
Nome Social:_______________________________________________________________________________________ 
 Cônjuge/Companheira 
 Menor Tutelado 
______________________________________________________ 
Nome Social:_______________________________________________________________________________________ 
Cônjuge/Companheira 
Menor Tutelado 
______________________________________________________ 
Nome Social:_______________________________________________________________________________________ 
Cônjuge/Companheira 
Menor Tutelado 
Anexo I do Memorando-Circular Conjunto nº XX/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, de 10 de janeiro de 2017
 Declaro sob as penas da lei, que as informações prestadas neste formulário são completas e verdadeiras e que as informações c
Único e contidas neste documento estão devidamente corretas e atualizadas, estando ciente das penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Código Penal
Brasileiro. 
 Declaro que não recebo do meu município ou estado qualquer benefício no âmbito da Seguridade Social ou de outro regime, inclu
desemprego, ressalvados os de assistência médica e a pensão especial de natureza indenizatória, nos termos do art. 9
setembro de 2007.
Local:________________________________
PREENCHER QUANDO O REQUERENTE FOR O REPRESENTANTE LEGAL:
Tipo de Representante: 
Pai Mãe Curador(a) Tutor(a) Procurador(a)
_________________________
CPF:_________________ Email:_________________________________________________ Sexo:
Endereço:_____________________________________________________________ Telefone: (___) __________
Bairro:______________________________ Município:________________________________ UF:_____CEP:__________________
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL 
Circular Conjunto nº XX/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, de 10 de janeiro de 2017
Declaro sob as penas da lei, que as informações prestadas neste formulário são completas e verdadeiras e que as informações c
idamente corretas e atualizadas, estando ciente das penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Código Penal
Declaro que não recebo do meu município ou estado qualquer benefício no âmbito da Seguridade Social ou de outro regime, inclu
desemprego, ressalvados os de assistência médica e a pensão especial de natureza indenizatória, nos termos do art. 9º, inciso III, do Decreto nº 6.214, de 26 de
__________Data:___________. __________________________________________
ou
PREENCHER QUANDO O REQUERENTE FOR O REPRESENTANTE LEGAL:
Procurador(a) Diretor(a) de Instituição Administrador(a) Provisório(a)
Nome:______________________________ __ Data de Nasc.__ /__ /____
CPF:_________________ Email:_________________________________________________ Sexo:
Endereço:_____________________________________________________________ Telefone: (___) __________
____________________ Município:________________________________ UF:_____CEP:__________________
Circular Conjunto nº XX/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, de 10 de janeiro de 2017 
Declaro sob as penas da lei, que as informações prestadas neste formulário são completas e verdadeiras e que as informações constantes do Cadastro 
idamente corretas e atualizadas, estando ciente das penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Código Penal 
Declaro que não recebo do meu município ou estado qualquer benefício no âmbito da Seguridade Social ou de outro regime, inclusive o seguro-
º, inciso III, do Decreto nº 6.214, de 26 de 
. __________________________________________ 
Assinatura do Requeren Assinatura do Requerente ou Representante Legal 
PREENCHER QUANDO O REQUERENTE FOR O REPRESENTANTE LEGAL: 
Administrador(a) Provisório(a) Termo de Guarda 
_________________Nome:_____________________________________________________________________________ Data de Nasc.: __________
CPF:_________________ Email:_________________________________________________ Sexo: Masc. Fem. 
Endereço:_____________________________________________________________ Telefone: (___) __________-___________ 
____________________ Município:________________________________ UF:_____CEP:__________________