Anexo I INSS

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ANExo t - REeuERrrvrúro Do BENEFtcto DE pREsrAçÃo coNTtNUADA DA AsslsrENclA soclAL - BPc E
coMPostçÃo oo GRUPo FAMILIAR
,- Pessoa com Deficiência
i
,^ Pessoa ldosa
Data de Nasc: /J-
Email :de bora hda ntaE@gxoai-|,õom
UF:-CEP:
DivorciadoEstadoCivil: l-lsolteiro l-lCasado Separado de Fato
Local de convívio: (preencher este campo somente quondo o requerente se enquadrar em uma das situoções abaixo)
! vive em situação de rua.
f vive internado em instituição, abrigo, asilo ou hospital'
Nome da pessoa de contato/equipamento público ou entidade:
COMPOSIÇÃO OO GRUPO FAMILIAR
E PailPadrasto
n fitf,o(a) ou Enteado(a) Solteiro(a
E Mãe/Madrasta
lrmão(ã) Solteiro(a)
Cônjuge/Co mpa n hei ra
Menor Tutelado *Estado Civil:
Parentesco: EPai/Padrasto
l-l Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro
E Mãe/Madrasta-l lrmão(ã) Solteiro(a)
Cônjuge/ComPa n heira
uenoi rutelado *Estado civil:
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro(a) lrmão(ã) Solteiro(a)
fl Cônju gelCom pa n heira
i Menor Tutelado *Estado Civil:
Parentesco: [-lPai/Padrasto
F rittro(a) ou Enteado(a) Solteiro(a)
Mãe/Madrasta
lrmão(ã)Solteiro(a)
Cô njuge/ComPa n heira
Menor Tutelado *Estado Civil:
Nome Social:
Pai/Pad rasto
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro(a)
Mãe/Madrasta
lrmão(ã) Solteiro(a)
l-lCônjuge/Co m pa n heira
iiMenor Tutelado *Estado Civil:
Pai/Padrasto Mãe/Madrasta f]Ô njuge/Co m pa n heira
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro(a lrmâo(ã) Solteiro(a) l-]Menor Tutelado- 
*Estado Civil:
PNTEIVCÉTR QUANDO O REQUERENTE FOR O REPRESENTANTE LEGAL:
Tipo de Representante:
Ü;;üil;-Ü' ãrr.i"rtal-l rutor(aixl procurador(a)E Diretor(a) de tnstituição E ndministrador(a) Provisório(a) lTermo de Guarda
ff ome Data de Nasc' 09/1U1996
CpF: 039.198.151-0§ Email: dantascassol.adv@smail.com Sexo:[ Masc' El Fem'-' " ---'1--' - : Telefone: (67 ) 99955 -9249Endereço: Rua lmburuó, 570 - Casa da frent-e- 
UF: MS CEp:79094_L2O
ü Declaro sob as penas da lei, que as informações prestadas neste Íormulário são completas e verdadeiras e 
que as informações constantes do cadastro Único
estão atualizadas, estando ciente das penalidades previstas nos artigos 17]- e 299 do Código Penal Brasileiro'
B,Declaro que estou ciente'de que devo atualizar as informações do Cadastro Único 
para fins de concessão e manutenção do BPC'
El oeclaro que não recebo quàlquer benefício Àunicipal ou estãdual no âmbito da Seguridade Social ou de outro 
regime, inclusive o seguro-desemprego'
de natureza indenizatória, nos termos do art. 9e, inciso lll, do Decreto ng 6.214, de 25 de setembro deressalvados os de assistênciá médica e a pensão especial r
2007.
Local: Campô Grande, Mato Grosso do Sul Data:J J 2O2O '
Assinatura do Requerente ou Representante Legal
* - Deverá ser selecionado uma das opções de estado civil contantes no campo do requerente.
ANExo L. REauÉnuvrúio Do BENEFtcto DE nnrsrnçÃo coNTINUADA DA AsslsrENclA soclAL - BPc E
coMPostçÃo oo GRUPo FAMILIAR
,* Pessoa ldosa
Data de Nasc: /J-
Sexo: ;-1 Masc. l--l Fem
e.rrr U. U"r, rra, ;,rhó -r"rl.H,
UF:-CEP:
DivorciadoEstado civil: l-lsolteiro !casado Separado de Fato
eencher este campo somente quondo o requerente se enquodrar em uma das situoções oboixo)Local de convívio: (Pr
fl vive em situação de rua.
f Vive internado em instituição, abrigo, asilo ou hospital'
Nome da pessoa de contato/equipamento públiçoou entidade:
O DO GRUPO FAMILIAR
Parentesco: EPai/Padrasto
n ritno(a) ou Enteado(a) Solteiro(a)
E Mãe/Madrasta
lrmão(ã) Solteiro(a)
Cônjuge/Co mpa n hei ra
Menor Tutelado *Estado Civil:
parentesco, E Pai/Padrasto 
-E 
Mã:/,Y.t!r":tlt , , -Ç ::l]l9{:.:Il:nht''1
Filho(a) ou Enteado(a) solteiro(a) l-l-lrmão(ã) solteiro(a) i Menor Tutelado *Estado civil:
parentesco: [.l pai/padrasto E Mãe/Madrasta f] cônjuge/cornpanheira
fitho(a)ouEnteado(a)Solteiro(a) írmao(a]Sottei'o(a)
Parentesco: IPai/Padr:asto
F piltro(a) ou Enteado(a) Solteiro(a)
Mãe/Madrasta
lrmão(ã)Solteiro(a)
Cô njuge/Compa n heira
Menor Tutelado *Estado Civil:
Nome Social:
Pai/Pad rasto
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro(a)
Mãe/Madrasta
lrmão(ã) Solteiro(a)
l-lCônjuge/Co m pa n heira
iíMenor Tutelado *Estado Civil:
Pai/Padrasto Mãe/Madrasta $ô njuge/Co m pa n heira
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro(a Irmão(ã)Solteiro(a) l-lMenorTutelr99 --]E:E!o!'''t
pnrervcHÉR QUANDo o REQUERENTE FoR o REPRESENTANTE LEGAL:
Tioo de ReDresentante:
d;' ü#.=Ü" arr.oarfal-l rutor(aiTl procurador(a)E Diretor(a) de tnstituição E Administrador(a) Provisório(a) fTermo de Guarda
Data de Nasc' 09/1111996Nome: Deborah Crlsthina Pêixoto Dantas
CPF;039.198.151-06 Email:dantascassol.adv@gmail'com
Telefone: (67 ) 99955-9249Endereço: Rua Imburus, 570 - Casa da frente
UF: MS CEP:79094-L2O
fi oeclaro sob as penas da lei, que as informações prestadas neste formulário são completas e verdadeiras e 
que as informações constantes do cadastro Único
estão atualizadas, estando ciente das penalidades previstas nos artigos L7f e 299 do Código Penal Brasileiro'
B,Declaro que estou ciente de que devo atualizar as informações do Cadastro Único 
para fins de concessão e manutenção do BPC'
EB oeclaro que não recebo qualquer benefício municipal ou estadual no âmbito da Seguridade 
Social ou de outro regime, inclusive o seguro-desemprego'
ãsalvados os de assistência médica e a pensão especiar de natureza indenizatória, nos termos do art. 9e, inciso 
lll, do Decreto ns 6'2!4, de 26 de setembro de
2007.
Local: Campo Grande, Mato Grosso do Sul Dala:J ) 2020 '
Assinatura do Requerente ou Representante Legal
* - Deverá ser selecionado uma das opções de estado civil contantes no campo do requerente.