Estudo de caso: Clínica Cirúrgica - ensino clinico 5

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Histórico de enfermagem
L. E. L., feminino, 64 anos, solteira, aposentada. Admitida na emergência do Hospital Governado Celso Ramos no dia 26/05/2016, apresentando episódios de vômitos, enjoo, fezes líquidas e muita dor epigástrica desde o dia 19/05/2016. Paciente possui histórico de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes. Nega alergias. Nega ser fumante e etilista. Mãe com histórico de hipertensão e diabetes. Realizou histerectomia. Independente para autocuidado. Diagnosticada como sepse urinária – cálculo uretral obstrutivo no ureter direito.
Fisiopalogia da doença
A infecção urinária acontece quando uma bactéria consegue penetrar no sistema urinário através da uretra e multiplica-se na bexiga. Em geral o trato urinário consegue se defender expulsando os organismos estranhos, contudo, tem algumas vezes que essas defesas acabam falhando de maneira que a bactéria consegue se multiplicar e cresce dentro do trato urinário o que dá início a infecção.
Existem alguns tipos de infecção urinária, as características de cada tipo variam de acordo com o local em que está localizada a infecção. Podemos destacar quatro tipos principais de infecção urinária que são: Uretrite que é infecção na urina, Cistite que é infecção na bexiga, Pielonefrite que é infecção nos rins e infecção nos ureteres.
A cólica nefrética é resultado de obstrução aguda do ureter em qualquer de suas porções, desde a junção uretero-piélica (jup) até o meato ureteral. Ao contrário do que muitos pacientes imaginam a lesão da parede ureteral consequente à passagem de um cálculo não é especialmente dolorosa, sendo responsável principalmente pela hematúria que geralmente acompanha a cólica ureteral e não pela dor em si. 
A obstrução à drenagem ureteral causa imediata elevação da pressão intraluminar da pelve, dos cálices e dos túbulos renais, induzindo sua progressiva dilatação. Com a pressão tubular aumentada e com a dilatação das estruturas envolvidas há significativo decréscimo da taxa de filtração glomerular e lesão dos complexos juncionais entre as células tubulares. Nesta situação há passagem de solutos urinários para o sangue e alteração da dinâmica de íons nos néfrons.
Como ocorre a cirurgia
Esta cirurgia, denominada ureteroscopia ou, na denominação mais completa, ureterolitotripsia, tem como objetivo a fragmentação e retirada do cálculo do ureter ou pequenos cálculos, por método endoscópico. Não há necessidade de incisões ou cortes, pois o procedimento é realizado pelo orifício da uretra, permitindo então acessar as vias urinárias com menor agressividade.
Esta cirurgia endoscópica é realizada em centro cirúrgico sob anestesia, que pode ser geral ou regional, dependendo da escolha do anestesista para cada caso.
A cirurgia inicia-se pela passagem de equipamento de endoscopia, o ureteroscópio, pela uretra, de onde ele atinge a bexiga e segue em direção ao ureter até a identificação do cálculo ou prossegue até o rim em casos de cálculo renal. Aparelhos de RX ajudam o cirurgião durante todo o procedimento, com inserção de cateteres, guias e sondas. Uma vez localizada, a pedra é então fragmentada por uma fonte de energia geralmente mecânica ou laser. Os fragmentos maiores podem então ser retirados com auxílio de pinças ou cestas especiais.
Ao final da cirurgia, se houver muita reação inflamatória na região onde se encontrava o cálculo, risco de infecção ou possibilidade de aparecer outros cálculos com frequência, pode ser necessária a colocação de um cateter chamado duplo J: trata-se de um fino tubo maleável, posicionado dentro do ureter com uma extremidade dentro do rim e outra na bexiga. A função deste cateter é impedir que houvesse obstrução do ureter no período pós-operatório. Pode também ser colocada na bexiga, para drenagem de urina nas primeiras horas após o procedimento.
Diagnóstico de Enfermagem
Risco de desiquilíbrio eletrolítico, relacionado à diarreia e disfunção renal.
Eliminação urinária prejudicada, relacionado à infecção no trato urinário e obstruções anatômicas, caracterizado por retenção urinária.
Diarreia, relacionado à inflamação, processos infecciosos, caracterizado por dor abdominal.
Risco de infecção, relacionado a procedimentos invasivos.
Dor aguda, relacionado a agentes lesivos (biológicos, físicos, químicos ou psicológicos), caracterizado por distúrbio no padrão de sono, relato verbal de dor).
Náusea, relacionado à dor, caracterizado por relato de náusea e sensação de vontade de vomitar.
Evolução de enfermagem
Paciente lúcida, orientada, contactuante, respirando ar ambiente. Aceitando dieta V.O. Permaneceu no leito e na cadeira durante anamnese, e exame físico. Sem dificuldades para se movimentar. Couro cabeludo íntegro e limpo. Mucosa ocular corada e úmida. Canais auriculares limpos. Narinas limpas. Cavidade oral úmida e corada. Tireoide móvel, palpável e indolor. Região cervical supra e infra clavicular sem presença de nódulos palpáveis. Tórax simétricos, com boa expansibilidade, ausculta pulmonar MV+, sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca normofonética em 2T, ritmo regular. MMSS: boa perfusão periférica, turgor da pele elástico, com extremidades frias, retirado acesso venoso periférico em MSD, pois estava infiltrado, fora da veia. Abdômen: flácido, indolor a palpação, timpânico, com ruídos hidroaéreos presentes, sem massas palpáveis. Eliminações intestinais presentes no período, micção espontânea. MMII: extremidades frias, pele seca, panturrilhas livres e pulso pedioso presente, sem edemas.
Paciente normotensa (130/80 mmHg); Afebril (36,1ºC); Normocárdica (65 bpm); Eupneica (17 rpm); Independente para auto cuidado. Hidratada; Risco para infecção.
Prescrição de Enfermagem
Pré-operatório
- Jejum; 
- Higiene corporal com antisséptico degermante;
- Preparo intestinal; 
- Retirada de próteses dentárias, lentes de contatos, joias, peças íntimas;
- Explicar procedimento a ser realizado.
 
Pós-operatório
- Observar nível de consciência; 
- Observar sinais de sangramentos; 
- Observar eliminações fisiológicas (quantidade, cor, odor e aspecto); 
- Observar curativo, dreno e acesso venoso; 
- Observar queixas de dor e desconforto; 
- Administrar medicamentos conforme prescrição médica;
- Verificar sinais vitais;
- Estimular deambulação; 
- Estimular cuidado de higiene e conforto. 
Medicações
Enalapril, maleato 10mg – Comprimido.
É indicado no tratamento de: todos os graus de hipertensão essencial, renovascular; todos os graus de insuficiência cardíaca; prevenção de eventos isquêmicos coronarianos em pacientes com disfunção ventricular esquerda, reduzir a incidência de infarto do miocárdio e a hospitalização por angina pectoris instável.
É contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto e nos pacientes com história de edema angioneurótico relacionado a tratamento prévio com inibidores de enzima conversora de angiotensina.
Piperacilina + Tazobactam 4,5 FR/AMP.
É indicado para o tratamento das seguintes infecções bacterianas sistêmicas e/ou locais causadas por microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos aeróbios e anaeróbios sensíveis à piperacilina/tazobactam ou à piperacilina: Infecções do trato respiratório inferior; Infecções do trato urinário; Infecções intra-abdominais; Infecções da pele e tecidos moles; Septicemia bacteriana; Infecções ginecológicas, incluindo endometrite pós-parto e doença inflamatória pélvica (DIP); Infecções neutropênicas febris, em associação a um aminoglicosídeo; Infecções osteoarticulares; Infecções polimicrobianas.
É contraindicado em pacientes com hipersensibilidade a qualquer betalactâmico (incluindo penicilinas e cefalosporinas) ou inibidores da betalactamase.
CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SANTA CATARINA
MARCELA SALAZAR
MATRÍCULA: 2013.01.97879-5
7ª FASE
CLÍNICA CIRURGICA
ESTUDO DE CASO
SÃO JOSÉ, 2016
Referências Bibliográficas
http://saude.culturamix.com/doencas/sepse-urinariahttp://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=1157&fase=imprime 
http://www.clinicaguidoni.com.br/website/index.php?option=com_content&view=article&id=259%3Aureteroscopia-ureterolitotripsia-transureteroscopica-com-colocacao-de-cateter-duplo-j&catid=75%3Acalculo-urinario&Itemid=98 
http://www.medicinanet.com.br/bula/2182/enalapril.htm
http://www.medicinanet.com.br/bula/4935/tazocin.htm