Tutoria Gastroenterologia - Abdome Agudo - SP 3.2

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Lucas Ferraz
Medicina – 5ºP
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tutoria – sp 3.2
1- DEFINIR E CLASSIFICAR ABDÔMEN AGUDO (FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNOSTICO E IDENTIFICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO OU CLÍNICO).
2- ABORDAR AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS ENVOLVIDAS EM CADA TIPO DE ABDÔMEN AGUDO E APRESENTAR AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.
3- ESTUDAR AS COMPLICAÇÕES DO ABDÔMEN AGUDO.
4- ESTUDAR APENDICITE (DEFINIÇÃO EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO.
5- EXPLICAR O MECANISMO DE AÇÃO E EFEITOS ADVERSOS DAS MEDICAÇÕES DO CASO: CEFALOTINA, METRONIDAZOL, CEFTRIAXONA, QUINOLONA, AMINOGLICOSÍDEO
1- DEFINIR E CLASSIFICAR ABDÔMEN AGUDO (FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO, DIAGNOSTICO E IDENTIFICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO OU CLÍNICO).
O abdome agudo é uma condição clínica em que o paciente apresenta afecção abdominal caracterizada por dor aguda e súbita, que o leva a procurar imediatamente um serviço de emergência, requerendo tratamento clínico ou cirúrgico de urgência ou emergência. É uma das principais emergências da prática médica, com alta incidência e elevado risco de gravidade, podendo levar ao óbito, muitas vezes pela dificuldade de se estabelecer o diagnóstico correto. Quando não tratado adequadamente e no tempo correto, o paciente evolui com piora dos sintomas e progressiva deterioração de seu estado geral. Deve-se fazer o maior esforço para realizar um diagnóstico específico; entretanto, em virtude de sua gravidade em alguns casos, não há tempo hábil para a realização de muitos exames e a principal decisão é se o paciente deve ou não ser operado. O diagnóstico correto, às vezes, é feito apenas durante a operação, após abertura e exame detalhado da cavidade peritoneal.de se estabelecer o diagnóstico correto.
A precisão e a rapidez do diagnóstico são imprescindíveis, pois o quadro traduz, em geral, situação grave e muitas vezes com risco de morte, exigindo tratamento imediato, o qual será tanto mais efetivo quanto mais cedo for instituído. Para alcançar o objetivo mencionado, é fundamental obter a história clínica do episódio atual, a pregressa, o exame físico e os exames laboratoriais e de imagens, solicitados cada um a seu tempo. Os profissionais que atuam em pronto atendimentos devem ter a clara noção desse quadro abdominal, saber identificar a sua gravidade, indicar os exames e conhecer o seu manuseio.
fisiopatologia
Quanto à sua etiopatogenia, o abdome agudo é classificado em cinco grupos:
1. Infamatório (ou por infamação)
 apendicite aguda, colecistite, diverticulite, pancreatite e outras.
A fisiopatologia do AAI baseia-se na extensão do processo inflamatório/ infeccioso ao peritônio e às modificações do funcionamento do trânsito intestinal.
Após instalada a peritonite, a deterioração clínica do indivíduo pode ser rápida, constituindo sinal de gravidade e mau prognóstico.
Nas fases iniciais há ainda pouca atividade inflamatória com aumento da efusão peritoneal e quimiotaxia de células inflamatórias. Já nas fases tardias existe uma exuberante resposta inflamatória com formação de fibrina, aderências, pus, e, por fim, fibrose.
2. Perfurativo (ou por perfuração)
A gênese dessa síndrome se dá pela perfuração de uma víscera oca. Essa perfuração pode ser decorrente de diversas causas, como: processo inflamatório, neoplásico, obstrutivo e infeccioso.
Geralmente, a evolução se dá da seguinte forma: com o extravasamento de secreção luminal na cavidade temos uma inflamação peritoneal de natureza química de intensidade variável, seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas.
As bactérias comumente encontradas são:
Agora falaremos sobre as principais causas e como os processos costumam se instalar em cada topografia.
Lembrando que a divisão citada acima sobre perfurações altas e baixas tem objetivo ilustrativo de como os processos pode se dar com base no Ligamento de Treitz. Nesse caso, dividiremos em estômago e duodeno, intestino delgado e intestino grosso.
Veremos que a fisiopatologia se relaciona e citaremos as principais etiologias por porção.
ESTÔMAGO E DUODENO
As etiologias mais comuns são as úlceras agudas e crônicas, sendo essa perfuração geralmente associada à ingestão de álcool, corticoides e AINES. Neoplasias e corpos estranhos são causas importantes que podem também aparecer em outros segmentos.
INTESTINO DELGADO
As perfurações proximais geram peritonite química inicialmente, já que há extravasamento de enzimas ativas, e as perfurações mais distais são acompanhadas de peritonite bacteriana.
INTESTINO GROSSO
A peritonite é bacteriana desde o início. Além disso, a perfuração no colón direito é mais grave que a do esquerdo, devido à alta virulência dos germes e pela consistência líquida das fezes.
As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento do líquido e difusão para toda a cavidade abdominal, florindo o quadro clínico típico, ou de forma bloqueada gerando sinais e sintomas localizados – esses sinais e sintomas atípicos podem dificultar e retardar o diagnóstico.
3. Vascular
obstrução arterial e venosa de artérias mesentérica superior ou inferior.
Como dito, a isquemia mesentérica pode ser classificada pelo tempo de instalação em aguda ou crônica, e por localização como mesentérica e colônica.
As três principais síndromes de isquemia intestinal são:
Na isquemia mesentérica aguda, temos também as três principais:
Como esperado, as regiões mais propensas à isquemia são as áreas pobres em circulação colateral, por dificuldade de compensar a perfusão em caso de obstrução na circulação principal, são áreas como a flexura esplênica e junção retossigmoide.
Essa lesão intestinal pode se dar por dois mecanismos:
Na hipoperfusão, o comprometimento da oferta de oxigênio se dá com uma redução do fluxo intestinal maior que 50%. De forma geral, o intestino consegue compensar até 75% de hipoperfusão por até 12h sem dano substancial, pelo aumento da extração de oxigênio e circulação colateral. Se houver manutenção da hipoperfusão, teremos vasoconstrição e redução do fluxo colateral. Em alguns casos, mesmo após restauração do fluxo, a vasoconstrição é mantida. 
Na reperfusão a lesão se dá por ação de espécies reativas de oxigênio.
A sequência de eventos está resumida no fluxograma abaixo:
Principais fatores de risco:
Cirurgia cardiovascular, doença cardíaca (em especial IAM), hemodiálise, trombofilias, DAOP podem constituir fatores de risco, assim como medicações vasoconstrictoras, como opióides, imunomoduladores e cocaína. Além disso, não podemos deixar de cogitar má formações arteriovenosas como origem da isquemia. 
Agora discutiremos a partir da localização. 
ISQUEMIA COLÔNICA
O cólon recebe menor suprimento sanguíneo em comparação ao resto do TGI e isso faz dele o segmento mais acometido.
Existem três mecanismos principais:
A maioria das oclusões por êmbolos ou trombos cursa com isquemia do intestino delgado concomitante. É mais prevalente em mulheres e deve ser suspeitada em pacientes com dor em abdome inferior e diarreia ou hematoquezia.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
• A oclusão da AMS pode ocorrer por embolos ou trombos.
• A oclusão por êmbolos é mais comum e costuma ter melhor prognóstico, já que a obstrução é mais distal do que na trombose, com infartos menos extensos e, geralmente, poupando o delgado. Os êmbolos são provenientes de trombos do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, valvas cardíacas ou aorta proximal, tendo como fator de risco IAM, fibrilação atrial ou estenose mitral.
• A oclusão por tombros ocorre devido à doença intrínseca da camada íntima dos vasos, sendo a aterosclerose o principal fator. Pode estar associado a doenças do tecido conectivo, trauma abdominal, sepse ou dissecção de aorta. Pode ser considerada uma isquemia mesentérica crônica que agudizou.
• A isquemia mesentérica pode ser não oclusiva, também conhecida como Vasoconstricção mesentérica. É decorrente de um grave e prolongado vasoespasmo associado ao uso de drogas (digitálicos, cocaína) ou doenças sistêmicas graves,como choque, insuficiência cardíaca grave, sepse, hipóxia grave. Baseia-se na associação de estados de baixo fluxo sanguíneo e uso de drogas vasoconstrictoras.A ICC é a etiologia isolada mais frequente.
• A trombose da VMS é a principal causa de isquemia de delgado em pacientes jovens com doenças cardiovasculares. A obstrução aguda do fluxo venoso causa sequestro do fluido intestinal, hipovolemia e hemoconcentração, gerando vasoconstricção arteriolar e redução da perfusão intestinal. Pode ser primária ou secundária se tiver associada a algum dos fatores da Tríade de Virchow.
Estados de hipercoagulabilidade: neoplasias, deficiência de proteína C e S, policitemia vera, deficiência de antitrombina III, uso de anticoncepcionais orais, síndrome antifosfolípide.
• Estase venosa: hipertensão portal e ICC.
• Lesão endotelial: pós-operatório de esplenectomia, após trauma abdominal, sepse. 
ISQUEMIA MESENTÉTICA CRÔNICA
É decorrente de episódios constantes de hipoperfusão, típico de pacientes com oclusões e estenoses de vasos mesentéricos causados por aterosclerose. É caracterizada pela angina mesentérica ou intestinal nas primeiras horas após alimentar-se.
Existem duas explicações para a relação entre a dor e as refeições:
A hipoperfusão intestinal se dá pelo desvio do sangue para o estômago. Essa teoria é a mais consistente devido a correlação temporal da dor.
Outras causas raras são: compressão do tronco celíaco pelo ligamento mediano arqueado (síndrome da compressão do tronco celíaco), displasia fibromuscular, dissecção de aorta ou artéria mesentérica, vasculites e fibrose retroperitoneal. Por ser uma doença crônica, o curso insidioso permite a formação de vasos colaterais.
Na maioria das vezes, os sintomas ocorrem quando duas ou mais artérias estão comprometidas, uma porção muito pequena surge por obstrução de uma única artéria.
4. Hemorrágico
gravidez ectópica rota, traumas hepático, esplênico e intestinal. 
RUPUTURA DE GRAVIDEZ ECTÓPICA
A gravidez ectópica (GE) ocorre entre 1-2% das gestações e corresponde a 10-15% das mortes maternas no 1º trimestre. Tem como principais fatores de risco cirurgias tubárias, gravidez ectópica prévia, uso de Dispositivo Intrauterino (DIU), tabagismo ≥ 20 cigarros por dia; técnicas de reprodução assistida e endometriose.
Quando forma da cavidade endoetrial, o lugar mais frequente são as trompas, representando cerca de 95% dos casos. Contudo, também pode ocorrer nos ovários e na cavidade abdominal.
Os sintomas de uma GE rota pode se apresentar como atraso menstrual, geralmente o útero é menor do que o esperado, além de dor abdominal intensa, súbita, inicialmente em baixo ventre, que pode irradiar para ombro (Sinal de Lafond). Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia e choque hipovolêmico. Durante o exame físico há presença de dor à palpação abdominal, dor aguda ao toque do fundo de saco de Douglas. 
Além disso, pode apresentar sinal de Cullen. Os sintomas da gravidez inicial normal também estão presentes: aumento da sensibilidade mamária, náuseas e polaciúria.
O tratamento da GE rota consiste em avaliação da volemia materna, bem como reposição volêmica e tratamento do choque hipovolêmico. A abordagem cirúrgica de urgência, sendo realizado muitas vezes laparotomia exploratória com salpingectomia. Em casos eventuais admite-se a salpingostomia com microcuretagem tubária e reconstituição da trompa atingida. É conduta alternativa reservada a paciente em boas condições, que deseja filhos e que possui a outra trompa comprometida.
5. Obstrutivo (ou por obstrução)
Obstrução intestinal secundária a tumores benignos e malignos, volvos, bridas e aderências intestinais (Quadro 31.1).
Independente da etiologia a interrupção do trânsito intestinal origina eventos que culminarão habitualmente com quadro obstrutivo. Discutiremos agora as obstruções e repercussões por localização.
• Disturbios hidroeletrolíticos: O intestino delgado possui função secretória e absortiva, sendo que 20% da água corporal total são provenientes desse processo, assim, obstruções nesse segmento interferem na funcionalidade, podendo resultar em depleção hidroeletrolítica significativa. Vômitos frequentes exacerbam o distúrbio hidroeletrolítico resultando em hipocalemia e hipovolemia graves, podendo levar ao óbito ou a complicações cirúrgicas.
• Distensão abdominal: O segmento anterior à obstrução terá absorção e eliminação de gases e fluidos pela mucosa intestinal, enquanto o ponto posterior terá distensão devido ao acúmulo desses componentes, gerando um colapso no sistema. Além disso, há influxo contínuo de secreções biliares e pancreáticas, agravando o aporte de fluidos nesse segmento. O gás responsável pela distensão intestinal nos estágios iniciais da obstrução é composto majoritariamente pelo ar ingerido que progressivamente aumenta com os gases gerados pela fermentação das bactérias intestinais. A distensão progressiva do segmento acometido ocasiona aumento da pressão luminal comprometendo a drenagem venosa com aumento do influxo de água e eletrólitos para o lúmen, além de perda através da camada serosa para a superfície peritoneal.
• Oligúria: A perda de sódio e água para o lúmen intestinal aumenta progressivamente enquanto a função absortiva permanece comprometida, ocasionando depleção do volume intravascular efetivo com redução da excreção urinária de sal e água gerando oligúria e deslocamento de água do espaço extracelular para o intravascular.
• Ausência de ruídos hidroaéreos (RHA): Inicialmente pode haver aumento significativo da peristalse a fim de vencer o fator obstrutivo, evoluindo posteriormente para fa diga da musculatura lisa com parada dos movimentos intestinais. Na intussuscepção intestinal o segmento proximal do intestino é invaginado na porção distal adjacente. Essa condição é mais comum em crianças de três a nove meses de vida. Em adultos, geralmente tumores estão envolvidos na gênese desse evento e o acometimento ileocólico é o mais comum.
OBSTRUÇÃO DO INTESTINO GROSSO
O comportamento da obstrução no intestino grosso é determinado pela competência da válvula ileocecal (VIC). Em cerca de 20 a 30% dos pacientes, a VIC torna-se incompetente, reduzindo a pressão no lúmen do cólon com refluxo do conteúdo para o íleo.
• Válvula Ileocecal (VIC): Uma obstrução em “alça fechada” - entre a VIC e o ponto de obstrução – ocor- re caso a válvula permaneça competente, levando à dilatação progressiva do cólon com posterior comprometimento vascular. Esse comprometimento pode gerar necrose e perfuração do segmento acometido. O ceco é o local mais vulnerável à perfuração devido à sua parede mais delgada que a do cólon esquerdo.
• Volvo intestinal: O volvo intestinal é uma importante causa de obstrução em alça fechada, uma vez que o segmento rotaciona sobre o mesentério, podendo levar a sofrimento vascular. Pode ser primário por má formação congênita ou secundário por rotação através de um orifício ou de uma aderência.
• Sofrimento vascular: Caso haja estrangulamento de alça intestinal por aderência ou por angulação pode haver comprometimento vascular grave secundário ao aumento da pressão na parede intestinal resultando em redução da drenagem venosa e mais tardiamente necrose por ausência do suprimento arterial.
• Translocação bacteriana: Se houver translocação bacteriana através da parede intestinal danificada gerando peritonite localizada ou difusa.
• Disturbios metabólicos: Distúrbios metabólicos e/ou hidroeletrolíticos podem ocasionar obstrução intestinal sem fator mecânico existente, a exemplo de hipocalemia, uremia ou diabetes descompensado.
• Síndrome de Ogilvie: Outra condição descrita é a síndrome de Ogilvie na qual há pseudo-obstrução intestinal com distensão colônica por disautonomia nervosa, sem fator mecânico. Pode levar a sofrimento vascular e isquemia intestinal. 
QUADRO CLÍNICO
Todo sintoma referido pelo paciente na anamnese deve ser valorizado, devendo o médico caracterizar dor, antecedentes de náuseas e vômitos, presença de evacuação ou não e parada de eliminação de gases efezes. Informações importantes devem ser obtidas do paciente ou dos acompanhantes, como: história de doença abdominal prévia (tratamento de úlceras, de doenças intestinais, de calculose vesicular, de cálculos renais e quadros de hemorragia pregressa), operações abdominais anteriores (doenças benignas ou malignas), doenças sistêmicas associadas (diabete melito, hipertensão, hipo ou hipertireoidismo, cardiopatias, hepatopatias, pneumopatias e doenças neurológicas), uso de medicamentos (não se esquecer de verifcar o uso de anticoagulantes, de ácido acetilsalicílico e anti-infamatórios não esteroidais) e antecedentes ginecológicos e obstétricos (ciclo menstrual, tempo de puerpério, número de gestações e abortos anteriores). O Quadro 31.2 resume as principais causas extra-abdominais de abdome agudo.
A dor aguda referida, decorrente do quadro de abdome agudo, em geral anuncia o início da infamação visceral. Na maioria das vezes, ele pode não permitir localizar a víscera infamada durante o exame físico. Na evolução do quadro, a infamação visceral compromete o peritônio parietal, que é ricamente inervado pelos nervos da parede abdominal adjacente e, por esse motivo, está presente na defesa e contratura muscular (defesa muscular involuntária). Além disso, a infamação do peritônio faz que o paciente apresente dor imediatamente, a qualquer estímulo de manipulação, palpação e descompressão do abdome. É por esses motivos que, a essa altura da evolução da doença, a dor à palpação abdominal localiza com efciência a origem da irritação peritoneal e a provável víscera envolvida. As regiões anterior e lateral do abdome são mais sensíveis à dor, ao passo que a parede posterior e a região pélvica são menos, o que se explica pela diferença de inervação. Pacientes que apresentam infamação próximo e junto ao diafragma referem dores no ombro ou no pescoço, também em consequência da irritação das terminações do nervo frênico (Quadro 31.3).
Durante a realização do exame físico, é fundamental e indispensável o exame minucioso de toda a parede anterior do abdome, palpando-se delicadamente todos os quadrantes, para avaliar o local ou locais mais dolorosos, se a dor é difusa, se estão presentes tumorações, bem como se há irradiação da dor referida e distensão abdominal. Os toques retal e vaginal podem trazer informações importantes na avaliação do quadro de abdome agudo e devem fazer parte da rotina do exame físico em todos os casos. A pesquisa de dor nas lojas renais por meio do sinal de Giordano (percussão da região lombar), além da palpação, a inspeção simples (movimentos peristálticos, hérnias e abaulamentos, equimoses) e a percussão da região mais dolorosa do abdome fornecem subsídios para mostrar a irritação peritoneal. A ausculta do abdome é imprescindível para avaliar a presença de ruídos hidroaéreos – variação e intensidade – e auxilia na defnição do tipo de abdome agudo que o paciente apresenta.
Os seguintes sinais, sintomas e exames devem ser valorizados e pesquisados em cada um dos tipos de abdome agudo:
Infamatório: febre, intervalo entre o início dos sintomas e o atendimento médico, dor súbita ou insidiosa, sinais de infecção ou sepse, quadro abdominal de peritonite evidente, hemograma e radiografas simples do abdome. 
Perfurativo: dor súbita de forte intensidade localizada, que se torna difusa com o passar das horas, intervalo entre o início da dor e o atendimento médico, sinais de infecção e sudorese, hipotensão arterial e taquicardia, sinais evidentes de peritonite à palpação e descompressão, radiografas de tórax e abdome mostrando pneumoperitônio (Figura 31.1). 
Vascular: intervalo entre o início da dor e o atendimento médico, arritmias cardíacas e doenças arteriais prévias, distensão abdominal, tendência à hipotensão arterial e ao choque, ruídos hidroaéreos ausentes à ausculta (Figura 31.2).
Obstrutivo: náuseas e vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, dores abdominais em cólicas e episódicas, peristaltismo abdominal visível, distensão abdominal, sinais de peritonite (acompanhados de isquemia intestinal), ruídos hidroaéreos aumentados à ausculta, radiografas simples de abdome mostrando distensão de alças intestinas e níveis hidroaéreos característicos (Figura 31.3).
Hemorrágico: traumas anteriores, dor súbita localizada tornando-se generalizada, hipotensão, taquicardia, mucosas descoradas, choque hemorrágico, alteração signifcativa das dosagens de hematócrito e hemoglobina, sinais de peritonite (Figuras 31.4 e 31.5).
DIAGNOSTICO
Anamnese
A dor deve ser analisada de acordo com sua qualidade, quantidade, local e irradiação, início, duração e deslocamento, fatores de melhora e piora e sintomas e sinais associados.
Atenção especial deve ser dada a: (1) anorexia, náusea ou vômito; (2) micção; (3) função intestinal; (4) menstruação / contracepção; (5) ingestão de drogas.
Exame físico
A rapidez e objetividade do exame dependem do estado clinico do paciente. Em pacientes instáveis fazemos uma avaliação rápida e monitorização cardíaca, oximetria de pulso e acesso periférico. Em pacientes estáveis podemos fazer uma avaliação mais completa.
No exame abdominal devemos fazer a inspeção, ausculta, palpação e percussão (nessa ordem). Pode se realizar também alguns testes clínicos, como sinal de Murphy (sinal de sensibilidade peritoneal com colecistite aguda), sinal do iliopsoas e do obturador.
Os sinais físicos podem ser reduzidos em idosos, grosseiramente obesos, gravemente doentes e pacientes em terapia com corticosteroides.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
Os exames subsidiários que fornecem importantes elementos para o diagnóstico do abdome agudo são: exames laboratoriais e de imagem, como radiografas simples de tórax e abdome, ultrassonografa e tomografa computadorizada. Outros procedimentos diagnósticos podem ser utilizados, como punção abdominal, lavagem peritoneal, videolaparoscopia e laparotomia exploradora. É importante enfatizar que a solicitação dos exames deve ser orientada pelas hipóteses diagnósticas, feitas mediante a análise criteriosa das informações obtidas pela anamnese e pelo exame físico. Por outro lado, a interpretação dos exames subsidiários realizados deverá ser feita à luz dos dados clínicos que cada paciente apresenta.
O hemograma dará informações sobre a presença de anemia e suas características, auxiliando no diagnóstico e fornecendo ao cirurgião elementos para a indicação de transfusão de sangue, com vistas à eventual operação de urgência. A contagem global e específca dos leucócitos fornece informações sobre a natureza do processo que está determinando o quadro de abdome agudo. O aumento signifcativo do número de leucócitos ocorre, principalmente, diante de infecção bacteriana grave ou necrose tecidual. Por outro lado, a presença de leucopenia pode signifcar infecção grave e de mau prognóstico.
O exame da urina (tipo I) é muito útil para a caracterização de processos urológicos e renais, determinantes de dores abdominais agudas, por vezes excluindo outros quadros infecciosos abdominais e vice-versa. A leucocitúria, particularmente sob forma de aglomerados de leucócitos, indica infecção no trato urinário, podendo também estar presente em processos infecciosos de vísceras abdominais que mantêm relações anatômicas com o ureter – por exemplo, a apendicite aguda. A presença de pigmentos biliares pode indicar processos obstrutivos de vias biliares. A ocorrência de hematúria indica a presença de cálculos urinários, necrose tubular aguda, cistite necrosante, anemia falciforme ou traumas renais.
A amilasemia e a lipasemia são muito úteis para o diagnóstico das pancreatites agudas, sua evolução ou nas recidivas agudas das pancreatites crônicas. A amilasemia deve ser sempre solicitada a pacientes com dor abdominal aguda com antecedente de etilismo. A hiperamilasemia acontece desde as primeiras horas de instalação da pancreatite aguda e permanece por 2 a 5 dias, decrescendo gradativamente. A hiperlipasemia tende a aumentar com o passar dos dias, vindo a decrescer posteriormente. Em geral, não há relação entreo grau de elevação da amilase sérica e a gravidade da doença pancreática aguda. É importante salientar que a hiperlipidemia, presente em cerca de 5 a 10% das pancreatites agudas, assim como a hiperglicemia decorrente de infusões intravenosas de glicose na ocasião da coleta do sangue para a determinação da amilase, podem produzir falsos níveis baixos de amilasemia. A elevação da amilase também pode ser registrada na cetoacidose diabética, no infarto agudo do miocárdio, na obstrução intestinal, na trombose mesentérica, na gravidez ectópica rota, na insufciência renal e até mesmo em broncopneumonias. A dosagem de amilase poderá ser feita em líquido ascítico, na suspeita de ascite pancreática, e os valores serão muito superiores aos observados no soro.
Diante da suspeita de peritonite bacteriana espontânea em paciente com hepatopatia crônica e ascite, a contagem de polimorfonucleares indicará esse diagnóstico, quando for acima de 250/mm3.
Dependendo das hipóteses diagnósticas formuladas, outros exames laboratoriais devem ser solicitados, como coagulograma, provas de função hepática, teste de gravidez, teste de Watson-Schwartz ou do aldeído de Ehrlich (porfria aguda intermitente), pesquisa de pontilhado basóflo nas hemácias (intoxicação por chumbo), sorologias específcas e outras. As dosagens de ureia e creatinina séricas informam sobre a função renal, enquanto as determinações de sódio e potássio no plasma, além da medida do pH plasmático e a gasometria, muitas vezes são necessárias para verifcar a possibilidade de distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio acidobásico.
Em relação aos exames de imagem, as radiografas simples convencionais de tórax (anteroposterior e perfl), abdome (posição ortostática e decúbito dorsal) e a tomografa computadorizada podem trazer boas informações para o estabelecimento do diagnóstico de abdome agudo, particularmente se o exame for conduzido e interpretado por especialista com boa experiência. É fundamental que o cirurgião forneça ao radiologista todas as informações obtidas na anamnese e no exame físico, bem como as hipóteses diagnósticas mais prováveis. Para a realização da radiografa simples de abdome, é imprescindível que uma radiografa seja tomada com o paciente em posição supina (decúbito dorsal), e outra, com o paciente em pé (ortostática). Outras incidências adicionais que evidenciem melhores imagens radiográfcas devem ser realizadas para documentar e diagnosticar a doença em questão.
O exame radiográfco simples do abdome, pela simplicidade e facilidade em ser realizado e pelos subsídios importantes que pode trazer para o diagnóstico de qualquer uma das causas de abdome agudo, deve ser solicitado na maioria dos casos. Esses exames trazem elementos diagnósticos para os quadros agudos dos tipos perfurativo, infamatório e obstrutivo, nos quais os mais signifcativos são, respectivamente, pneumoperitônio (ver Figura 31.1), tumorações infamatórias, íleo paralítico e distensão de alças a montante da oclusão. Outras informações úteis podem ser obtidas, como elevação da cúpula frênica, líquido intra-abdominal, opacidade ou velamentos, distensão de intestino delgado ou dos cólons, edema de alças intestinais (ver Figura 31.2), íleo regional, dilatação colônica, níveis líquidos hidroaéreos (ver Figura 31.3), aerobilia, corpos estranhos, imagens de abscesso e cálculos vesiculares, renais e ureterais.
As radiografas com contraste têm indicação muito específca nos quadros de abdome agudo. O trânsito intestinal pode ser empregado na suspeita diagnóstica de obstrução intestinal, para a localização de fístulas de intestino delgado, hérnias internas e diafragmáticas e volvos, que, em geral, são indicados quando já existe pretensão de submeter o paciente à laparotomia exploradora. O enema opaco está indicado nas obstruções distais de intestino grosso e reto e no volvo do sigmoide.
Os estudos angiográfcos têm indicação nos quadros de angina mesentérica ou isquemia intestinal, na forma de arteriografas. Entretanto, nos dias atuais, esse exame pode ser substituído pela tomografa computadorizada multislice empregando injeção de contraste intravenoso.
A ultrassonografa abdominal é um exame inócuo, sem contraindicações, de baixo custo e disponível na maioria dos hospitais. É capaz de fornecer, com rapidez, imagens muito úteis e interessantes para o diagnóstico de abdome agudo. Equipamentos de ultrassonografa modernos e portáteis permitem que esse exame de imagem seja feito na própria sala de emergência, imediatamente após o exame físico, no leito do paciente, propiciando maior rapidez para a obtenção do diagnóstico. Esse exame é denominado FAST (focused assessment with sonography for the trauma patient). Entretanto, embora apresente todas essas facilidades, exige muita capacitação e experiência do profssional que o faz e o interpreta. O fato de o paciente não estar em jejum representa contraindicação para o exame, e o radiologista deve ser informado sobre o tipo e o horário da última refeição. A distensão abdominal por gases representa a maior difculdade para a realização do exame. Ela é muito útil para confrmar ou afastar hipóteses diagnósticas diante de quadro de abdome agudo infamatório, como apendicite, colecistite e diverticulite. Já a gravidez ectópica e as doenças infamatórias pélvicas e do trato urinário são diagnosticadas com segurança. Outras complicações, como abscessos, empiemas e perfurações, também podem ser identifcadas pela ultrassonografa. É o exame de imagem de escolha nas pacientes grávidas.
A tomografa computadorizada vem ganhando importância na elucidação diagnóstica do abdome agudo. A tomografa helicoidal permite que o exame seja feito em menor tempo do que a tomografa axial. É o exame de imagem ideal para o diagnóstico, o estadiamento e a avaliação da evolução da pancreatite aguda e do abdome agudo vascular e para o estudo de coleções líquidas intra-abdominais. Deve ser realizado preferencialmente com contraste intravenoso e, dependendo do caso, também com contraste via oral. A distensão abdominal com acúmulo de gases no interior das alças intestinais – fator que difculta o exame ultrassonográfco – não chega a ser um empecilho para a tomografa computadorizada, devendo ser o exame de escolha se tal anormalidade for detectada. A tomografa computadorizada também permite a detecção de lesões infamatórias (apendicite, diverticulite e abscessos), neoplásicas (em cólon, pâncreas, fígado, retroperitônio, ovários), vasculares (obstruções arteriais e venosas e aneurismas) e de hemorragias peritoneais e retroperitoneais (rotura de órgãos abdominais e trauma) (ver Figuras 31.4 e 31.5). Dependendo do quadro abdominal, o exame poderá ser feito administrando-se contraste pelas vias oral, intravenosa ou retal, cada qual fornecendo informações diferentes e preciosas para o diagnóstico etiológico.
Outros exames e procedimentos podem ser indicados, dependendo do tipo de abdome agudo de que se está suspeitando. Assim, destacam-se a punção abdominal, o lavado peritoneal e a videolaparoscopia. A punção abdominal é menos utilizada nos dias atuais do que já foi empregada no passado, em virtude de seus inconvenientes: elevado índice de falso-negativos, risco de puncionar alças intestinais e difculdades em pacientes obesos. No entanto, quando positiva para secreção purulenta ou líquidos entéricos, certamente auxilia no direcionamento da conduta. O lavado peritoneal10 tem indicação no abdome agudo secundário a traumas em geral, mas está sendo gradativamente substituído pelo exame ultrassonográfco realizado nas salas de emergência (ultrassom FAST). O grande avanço nos últimos anos no diagnóstico – e até mesmo para a terapêutica – foi a videolaparoscopia.11 Seu uso é cada vez mais frequente nos pacientes com alto risco operatório e dúvida na indicação cirúrgica. Com ela, evitam-se laparotomias desnecessárias e vários procedimentos terapêuticos podem ser realizados.
A Figura 31.6 mostra o algoritmo utilizado para o diagnóstico de quadro de dor abdominal aguda, preconizado pelo Consenso doXXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia (2005).
IDENTIFICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO OU CLÍNICO
2- ABORDAR AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS ENVOLVIDAS EM CADA TIPO DE ABDÔMEN AGUDO E APRESENTAR AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.
Abdome agudo inflamatório
É o tipo mais comum de abdome agudo. Habitualmente, o processo se inicia com a obstrução mecânica de vísceras ocas normais, ou anatomicamente alteradas (divertículos, por exemplo), originando diversos fenômenos inflamatórios na parede da víscera, com tendência à progressão para infecção franca e comprometimento da vascularização do órgão. O início do quadro geralmente é insidioso, com sintomas a princípio vagos (dor abdominal incaracterística, náuseas, anorexia, vômito, alteração do trânsito intestinal). A dor abdominal pode levar de uma a várias horas para atingir seu pico, ocasionalmente até dias, sendo inicialmente mal definida. Com o evoluir da doença, e com o acometimento do peritônio parietal adjacente ao órgão afetado, a dor torna-se bem localizada e piora progressivamente. É comum a presença de massas à palpação do abdome, resultantes da reação do peritônio à agressão, na tentativa de limitar o processo e preservar o restante da cavidade. Caso o peritônio não consiga bloquear o processo, e o tratamento adequado demore a ser instituído, observa-se evolução para peritonite disseminada.
A apendicite constitui a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico. A fase inicial apresenta dor epigástrica ou periumbilical, tipo visceral, seguida por anorexia, náuseas e vômito (menos comuns), e posterior localização da dor em quadrante inferior direito, tipo somática. A constipação intestinal e a parada de eliminação de flatos é comum, mas ocasionalmente pode haver diarreia. A febre é baixa e a leucocitose moderada (até 15.000), com desvio para a esquerda. A leucopenia não afasta a hipótese de apendicite, mas geralmente orienta para outros diagnósticos, como adenite mesentérica. Há mesmo casos de apendicite com leucograma normal. A localização retrocecal do apêndice modifica a apresentação clínica da apendicite, sendo a dor menos intensa, podendo estar localizada em hipocôndrio direito, especialmente quando o apêndice é ascendente, e com exame de urina revelando hematúria e piúria. De fato, o apêndice retrocecal e ascendente, quando inflamado, pode mimetizar uma colecistite aguda. Os raios X simples mostram achados inespecificos, mas recentemente descreveu-se um novo sinal radiológico, constitufdo por imagem de acúmulo de fezes no ceco, identificado em cerca de 90% dos casos de apendicite. A ultrassonografia apresenta uma sensibilidade de 94%, confirmando o diagnóstico clínico, especialmente ao demonstrar o apêndice inflamado, visto como uma estrutura tubular aperistáltica, não compressível, com paredes espessadas, ou a imagem "em alvo" no corte transversal. Em alguns casos, quando a ultrassonografia não é conclusiva, a tomografia pode ser necessária, avaliando diretamente o apêndice inflamado, e, principalmente, dando informações sobre diagnósticos alternativos naqueles casos atípicos, o que pode reduzir o número de cirurgias não terapêuticas. O tratamento é cirúrgico, recomendando-se antibioticoterapia profilática até a cirurgia, com manutenção do antibiótico de amplo espectro caso haja perfuração, abscesso ou peritonite.
A colecistite está associada à litíase biliar em 95% dos casos. Há controvérsias se a lama biliar pode causar colecistite aguda. A diferença em relação à cólica biliar simples é a presença de resposta inflamatória na parede da vesícula. A dor inicialmente é epigástrica, visceral, acompanhada de náuseas e vômito, e posteriormente mais intensa e localizada no quadrante superior direito, podendo irradiar-se para as regiões lombar direita e escapular direita. A febre geralmente é baixa, e a leucocitose, moderada (até 15.000). Alterações das enzimas hepatobiliares são discretas. A presença de icterícia intensa no início do quadro faz pensar em colangite. O método de imagem de escolha para o diagnóstico é a ultrassonografia abdominal. Sinal de Murphy ecográfico associado à litíase biliar e ao espessamento da parede vesicular indica colecistite em 95% dos casos. Na ausência de cálculos, o espessamento da parede da vesícula acima de 3,5 mm, associado a sintomas, faz o diagnóstico de colecistite alitiásica. O tratamento da colecistite é cirúrgico, com realização de colecistectomia precoce. Segundo o Consenso de Tóquio, deve-se iniciar o uso de antibiótico no momento do diagnóstico, e ele deve ser suspenso após a cirurgia, nos casos leves. A manutenção da antibioticoterapia é necessária nos casos graves (empiema, gangrena, perfuração, sepse, disfunção de órgãos associada), nos casos diagnos ticados tardiamente, nos pacientes diabéticos e naqueles com risco cirúrgico aumentado, sendo, neste caso, às vezes, a única terapia indicada. A colecistectomia, preferencialmente, deve ser realizada nos primeiros 3 dias de evolução da doença, por ser tecnicamente mais fácil, ou, então, depois de 4 semanas, ou mais, da crise, após regressão do processo inflamatório. Um bom cirurgião, entretanto, com um bom anestesista e uma equipe bem treinada, pode contornar as dificuldades eventuais de uma operação para colecistite com 1 semana de evolução. Na vigência de complicações, ou na ausência de melhora com o tratamento clínico, realiza-se a cirurgia a qualquer momento.
A principal causa de pancreatite aguda é a litíase biliar. O quadro clinico é polimorfo, sendo a dor de início súbito, contínua, localizada em epigástrio, hipocôndrios ou região umbilical. A dor tipicamente é em faixa, com irradiação dorsal, acompanhada de náuseas e vômito frequentes, além de distensão abdominal. A repercussão clínica pode ser catastrófica, especialmente nos casos que evoluem com necrose pancreática. Na avaliação laboratorial, observa-se elevação da amilase e da lipase; essas enzimas podem elevar-se em outras situações de abdome agudo (ver Capítulo 88), mas uma elevação superior a 4 vezes o valor de referência máximo será indicativa de pancreatite aguda. Leucograma, hematócrito, ionograma, glicemia, cálcio, gasometria arterial e principalmente a PCR são exames importantes para avaliação do quadro e indicação prognóstica. Existem vários escores de gravidade, mas nenhum deles mostrou-se ideal para uso diário na prática clínica. O papel da ultrassonografia na pancreatite aguda é, sobretudo, identificar colelitíase. A tomografia é o método ideal para avaliação do parênquima pancreático, determinando a gravidade da doença e fornecendo critérios prognósticos (critérios de Balthazar). A ressonância magnética fornece informações semelhantes às da tomografia. O tratamento é essencialmente clínico, com hidratação venosa vigorosa, jejum e analgesia, sendo a cirurgia reservada aos casos complicados (necrose infectada, abscesso). Após a regressão da sintomatologia da pancreatite biliar, o que ocorre em média após 5 dias, indica-se a colecistectomia, preferencialmente na mesma internação, especialmente se houver colecistite associada. Nos casos de pancreatite biliar grave, com coledocolitíase, dilatação do colédoco e/ou colangite, indica-se a papilotomia endoscópica com remoção do cálculo coledociano e drenagem da via biliar, nas primeiras 72 h de evolução do quadro.
A localização mais comum da diverticulite é no sigmoide, onde, associados ao cólon descendente, encontram -se 90% dos divertículos do cólon. Doença comum em idosos manifesta-se clinicamente por dor em quadrante inferior esquerdo, febre e constipação intestinal. Náuseas e vômito não são proeminentes, mas há distensão abdominal leve. Pode haver disúria e polaciúria devido à proximidade com a bexiga. Leucocitose é comum.
O método de imagem de escolha na fase aguda é a tomografia, sendo um exame seguro, com risco de perfuração negligenciável, além de causar menos desconforto. Deve-se evitar a realização da colonoscopia na fase aguda, devido ao risco de perfuração. O tratamento é clínico, observando-se melhora após 48 a 72 h de antibiótico, com coberturapara flora anaeróbica e aeróbica gram-negativa, reservando-se a cirurgia para os casos de complicação (peritonite, perfuração, obstrução). Após 6 a 8 semanas de resolução do processo inflamatório, completa-se o estudo com colonoscopia para descartar neoplasia. Outras causas de abdome agudo inflamatório são citadas no Quadro 112.2.
Abdome agudo perfurativo
Trata-se de uma das causas mais frequentes de cirurgia abdominal de urgência. A dor tem início súbito, geralmente dramático, já começando de forma intensa, rapidamente atingindo seu pico. Os pacientes costumam precisar a hora exata do início do sintoma. O problema advém do extravasamento de secreção contida no trato gastrintestinal para a cavidade peritoneal, o que é traduzido por peritonite. A dor tipo somática vem da irritação química do peritônio, e, quanto menor o pH, maior a irritação. O exame clínico demonstra silêncio abdominal e rigidez muscular, detectada como "abdome em tábua". A temperatura é normal, e náuseas e vômito podem estar presentes. A radiografia simples revela pneumoperitônio, sendo o exame de imagem de escolha para o diagnóstico. Em 12 h de evolução do quadro, a peritonite química torna-se bacteriana, aparecendo os sinais de infecção.
As perfurações costumam ser divididas em altas (gastroduodenal e delgado proximal) e baixas (delgado distai e cólon). Nas perfurações mais baixas de delgado, a dor abdominal é mais discreta, e os sinais de irritação peritoneal são menos exuberantes, mas originam quadros sépticos mais precoces, em fimção da flora bacteriana local. Perfurações do delgado proximal comportam-se como as gastroduodenais, com dor abdominal intensa e grande irritação peritoneal. Perfurações do intestino grosso traduzem manifestações clínicas e peritoneais intensas, com evolução rápida para peritonite fecal, devido ao conteúdo altamente infectado desse segmento. O tratamento é sempre cirúrgico, sendo o prognóstico pior quanto maior o tempo de perfuração. Devem-se sempre associar antibióticos de largo espectro ao tratamento cirúrgico.
A causa mais comum de perfuração é a úlcera péptica, e a perfuração é a primeira manifestação da doença ulcerosa em 30 a 40% dos casos. O uso de drogas antissecretoras não afetou as taxas de perfuração, apesar de ter reduzido a frequência de cirurgia eletiva para tratamento da úlcera. Os pacientes idosos são os mais afetados, devido ao uso crônico de anti-inflamatórios e ácido acetilsa licílico. Inicialmente, a dor se localiza no epigástrio, seguida de dor abdominal difusa. A dor pode simular apendicite aguda à medida que migra para o quadrante inferior direito, refletindo o escoamento do líquido extravasado pela goteira parietocólica. O paciente procura manter-se imóvel, com restrição respiratória, devido à irritação peritoneal. Os exames laboratoriais revelam leucocitose e possível hiperamilasemia. O pneumoperitônio está presente em 80% dos casos. Quando a suspeita de perfuração é forte e não se observa pneumoperitônio, pode-se insuflar ar através de sonda nasogástrica. Endoscopia digestiva não deve ser realizada na suspeita de perfuração.
Nas perfurações de intestino delgado, as causas mais frequentes são as doenças inflamatórias e infecciosas, os corpos estranhos deglutidos e os tumores.
No intestino grosso, os quadros de perfuração ocorrem devido a processos inflamatórios (diverticulite, megacólon tóxico, colite pseudomembranosa grave) ou neoplásicos, além de corpos estranhos. 
Com o advento de novas técnicas de terapêutica endoscópica, através das quais realizam-se, entre outras, ressecções de lesões de mucosa e até mesmo de submucosa, houve aumento do risco de perfuração, o que na maioria das vezes é tratado endoscopicamente com a colocação de clipes, podendo, no entanto, haver necessidade de tratamento cirúrgico em algumas dessas perfurações.
Abdome agudo obstrutivo
O sintoma cardinal do abdome agudo obstrutivo é a cólica intestinal, demonstrando o esforço das alças para vencer o obstáculo que está impedindo o trânsito normal. A dor é visceral, localizada em região periumbilical, nas obstruções de delgado, e hipogástrica, nas obstruções de cólon, intercalada com períodos livres de dor no início da evolução. Os episódios de vômito surgem após a crise de dor, inicialmente reflexos, e são progressivos, na tentativa de aliviar a distensão das alças obstruídas. O peristaltismo está aumentado, exacerbado, e é chamado de peristaltismo de luta. Este é mais bem caracterizado quando se ausculta o abdome no momento da crise dolorosa e se manifesta por uma cascata de ruídos. Quanto mais alta a obstrução, mais precoces, frequentes e intensos serão os vômitos, menor a distensão abdominal e mais tardia a parada de eliminação de gases e fezes. Quanto mais baixa a obstrução, maior distensão abdominal, mais precoce a parada de eliminação de flatos e fezes, e, devido ao supercrescimento bacteriano no segmento obstruído, os vômitos, que são tardios, adquirem aspecto fecaloide. Febre normalmente não está presente. A desidratação é acentuada pelas perdas provocadas pelo vômito, sendo pior nas obstruções mais altas. Com o progredir da doença, ocorre o comprometimento da vascularização do segmento obstruído, surgindo irritação do peritônio parietal, manifesta por dor somática, contínua, e contratura da parede abdominal, o que geralmente indica sofrimento de alça. A presença de necrose triplica a mortalidade operatória e aumenta em 10 vezes o risco de complicações. Não existem, entretanto, sinais radiológicos, clínicos ou laboratoriais capazes de predizer com certeza a presença de sofrimento de alça no pré-operatório, apesar de dor contínua, mudança da característica da dor, febre, leucocitose, irritação peritoneal e acidose metabólica serem consideradas sugestivas.
Os exames laboratoriais são inespecíficos, prestando-se mais para avaliar as condições clínicas do paciente, além de orientar a correção dos distúrbios hidreletrolíticos e metabólicos.
Na abordagem inicial, mais importante do que diagnosticar a causa da obstrução, é responder a três questões: se a obstrução é parcial ou completa, se é alta ou baixa, e se há necrose ou não. Tais fatores irão nortear a decisão terapêutica.
O método de imagem de eleição são raios X simples de abdome em três incidências, que revelam níveis hídroaéreos, edema e distensão das alças, além de localizar o nível e o grau de obstrução, possibilitando também a identificação de corpos estranhos. Os raios X de abdome, entretanto, não detectam sinais precoces de complicação ísquêmica, e, em casos de forte suspeita clínica de quadro obstrutívo, raios X normais têm baixo valor preditivo negativo. Nesses casos, outros métodos de imagem devem ser realizados. Radiografia contrastada tem valor limitado, podendo entretanto ser utilizada em casos de obstrução intestinal parcial. A ultrassonografia não é de uso ro tineiro. A tomografia é útil em distinguir as obstruções simples das em alça fechada (hérnia, vólvulo), que tendem a estrangular mais facilmente e devem ser operadas precocemente. A tomografia pode identificar espessamento de paredes das alças ou do mesentérío, bem como a presença de gás na parede intestinal ou líquido livre na cavidade, o que pode definir a indicação cirúrgica imediata pela suspeita de complicação vascular.
O tratamento inicialmente é clínico, com descompressão gástrica e do intestino proximal através de sonda nasogástríca, hidratação venosa vigorosa e antibiótico de largo espectro. Nos casos de obstrução parcial, ocorre melhora de 75% dos casos em 24 h apenas com o tratamento clínico, indicando-se cirurgia se não ocorrer melhora após 48 h. Nos casos de obstrução completa, o tratamento clínico prepara o paciente para a cirurgia, que deve ser imediata, principalmente se há sinais de estrangulamento de alças.
A principal causa de obstrução intestinal no adulto são as brídas e aderências, sendo também a principal causa de obstrução mecânica do delgado (75% dos casos), e a laparotomía constituí a maior causa de formação das aderências perítoneais. As hérniasparietaís vêm em seguida como causadoras de obstrução intestinal. O tratamento da hérnia é sempre cirúrgico, assim como nos casos de obstrução completa por brídas e nas obstruções parciais recorrentes, tomando-se os devidos cuidados para evitar formação de novas aderências, o que, muitas vezes, não será conseguido.
O câncer colorretal é a causa mais comum de obstrução colôníca no adulto, seguida de dívertículíte complicada e vólvulo. Nos casos de vólvulo, o tratamento pode ser clínico, com descompressão por meio de colonoscopía. As operações colorretais têm mais probabilidade de desenvolver aderências múltiplas, que apresentam abordagem cirúrgica mais complicada, e maior recorrência da obstrução intestinal.
Nos pacientes com passado de cirurgia oncológica abdominal, mesmo naqueles sem evidências claras de metástases à época da cirurgia, deve-se pensar na possibilidade de recidiva tumoral ou de carcinomatose perítoneal, como causa da obstrução. Naqueles pacientes submetidos a radioterapia, considerar a presença de aderências e estenoses por fibrose de origem actínica causando o quadro obstrutivo.
Nos pacientes com doença inflamatória intestinal, especialmente na doença de Crohn, deve-se diferenciar o quadro obstrutivo por componente inflamatório, reversível na maioria das vezes com a medicação específica, daquele quadro obstrutívo que exige tratamento cirúrgico mais precoce, com impacto na morbídade e sobrevida.
Foram descritos alguns casos de ímpactação de cápsula endoscópíca, provocando obstrução intestinal, especialmente em áreas de suboclusões não conhecidas previamente à realização do exame, mas os fabricantes da cápsula já desenvolveram uma tecnologia que permite a desintegração dela após 100 h de impactação.
O íleo funcional ocorre no pós-operatório de cirurgias abdominais e extra-abdominais, assim como em associação com diversas doenças e uso de drogas. O tratamento é c nico, lí baseado na correção dos distúrbios hídreletrolíticos e metabólicos. A síndrome de Olgivie (pseudo-obstrução isolada do cólon) é comum nos pacientes idosos cronicamente doentes e pode, nos casos iniciais, ser tratada com colonoscopia descompressíva. Nos casos recidívantes, indica-se a cecostomia.
Abdome agudo vascular
O abdome agudo vascular constitui doença grave, às vezes pouco lembrada no momento do exame clínico, com mortalidade atingindo 80% na maioria dos estudos. Tal fato se deve ao diagnóstico quase sempre tardio, e pelo fato de acometer principalmente pacientes idosos, que já apresentam várias doenças crônicas, por si sós graves, além da frequente progressão da ísquemía após as cirurgias de revascularízação. A fisíopatologia envolve uma lesão ísquêmica inicial, decorrente da redução do fluxo arterial ou venoso (o que leva a lesões precoces na mucosa, tornando-se posteriormente transmurais ), perpetuada pelo vasospasmo reflexo da circulação mesentérica e completada pela lesão de reperfusão (principalmente pela formação e ação de radicais livres de oxigênio, que desencadeiam a síndrome da resposta inflamatória sístêmica, podendo evoluir para falência de múltiplos órgãos).
A dor abdominal é o sintoma inicial, geralmente muito intensa, fora de proporções com os achados clínicos, que são ínespecíficos. A chave para o diagnóstico precoce é valorizar os sinais, ainda que ínespecíficos, em pacientes com fatores de risco para ísquemia mesentérica aguda (maiores de 60 anos, portadores de doença aterosclerótíca, infarto agudo do miocárdio recente, arrítmías cardíacas, em especial a fibrílação atríal, passado de eventos tromboembólicos em outros segmentos do organismo, situações de baixo débito cardíaco como insuficiência cardíaca congestiva, estados hiperdinâmicos com má perfusão periférica, como na sepse, uso de vasoconstritores, e uso de nutrição enteral, pelo aumento não regulável do consumo de oxigênio no intestino). Passada a fase inicial de dor abdominal, vem a fase intermediária, caracterizada por peritonite, que frequentemente confunde o quadro clínico com outras causas de abdome agudo inflamatório. Na terceira fase, acentuam-se os sinais abdominais, surgindo a instabilidade hemodinâmica, o choque refratário e o óbito.
Os exames laboratoriais também são inespecíficos, não existindo marcadores de isquemia ou necrose intestinal, mas hemoconcentração, leucocitose e acidose metabólica, associados aos achados clínicos de distensão, defesa e ausência de peristaltismo sugerem doença avançada.
A radiologia convencional afasta outras causas de abdome agudo e pode mostrar espessamento da parede das alças intestinais, alças tubuliformes, fixas e imutáveis, e pneumoperitônio, o que indica lesões em fase bem avançada. A ultrassonografia, principalmente associada ao recurso Doppler, pode identificar a obstrução vascular e estudar o fluxo dos vasos mesentéricos, especialmente dos segmentos proximais.
A angiotomografia e a angiorressonância podem ser muito úteis, ao mostrar as alterações isquêmicas nas paredes intestinais e demonstrar o local da obstrução mesentérica, mas um exame normal não exclui o diagnóstico de isquemia mesentérica. O diagnóstico de certeza é dado pela arteriografia, que é considerada o padrão-ouro no estudo da isquemia mesentérica, por suas possibilidades diagnósticas e terapêuticas. A arteriografia só deve ser realizada no paciente hemodinamicamente estável. Se o paciente já apresenta sinais de irritação peritoneal no momento do diagnóstico, a arteriografia está contraindicada, devendo o paciente ser encaminhado imediatamente à cirurgia. Se a arteriografia é normal, mas existem sinais de irritação peritoneal, está indicada a laparotomia, pois a causa do abdome agudo pode ser outra que não a vascular.
O tratamento visa à reanimação agressiva (com correção da volemia, dos distúrbios eletrolíticos e suporte ventilatório), revascularização do intestino (com reversão da isquemia, se possível), além da ressecção dos segmentos inviáveis, quando o infarto já foi estabelecido. Recomenda-se antibiótico de largo espectro, prevenindo as complicações sépticas, já que as lesões isquêmicas facilitam a translocação bacteriana, e considerando que a diminuição da população bacteriana aumenta a tolerância da alça à isquemia.
Vasodilatador (papaverina) deve ser usado em todos os casos de isquemia mesentérica aguda, podendo ser o único tratamento necessário nos casos de isquemia mesentérica não oclusiva, sendo usado como adjuvante no per e pós-operatório nos demais casos, prevenindo e tratando a vasoconstrição reflexa. A droga é diluída em solução salina, na concentração de 1 mg/mf, usada na dose de 30 a 60 mglh e infundida seletivamente na artéria mesentérica superior. Pode ser utilizada por 5 dias, e sua suspensão deve ser orientada pelos aspectos arteriográficos observados após a sua substituição por solução salina, durante 30 min. No caso de retorno do espasmo arterial, reinicia-se a administração de papaverina por mais 24 h.
A abordagem cirúrgica é feita por laparotomia, e visa a restabelecer o fluxo sanguíneo, avaliar a viabilidade do intestino (antes e depois da revascularização) e ressecar segmentos intestinais inviáveis, procurando sempre evitar a síndrome do intestino curto. A decisão por relaparotomia deve ser tomada na primeira intervenção.
A embolia da artéria mesentérica superior é o tipo mais frequente, correspondendo a 50% dos casos. A maioria dos êmbolos tem origem cardíaca, derivados de tromba mural associado a fibrilação atrial ou infarto agudo do miocárdio. Os êmbolos normalmente se instalam nos ramos distais da artéria mesentérica superior, após a origem da artéria cólica média. A dor abdominal é súbita, intensa, inicialmente periumbilical, associada a vômito e diarreia sanguinolenta. O tratamento é a embolectomia, sendo possível o uso de agentes fibrinolíticos (estreptoquinase) em casos selecionados (dor com menos de 12 h de evolução, oclusões parciais da artéria mesentérica, ausência de peritonite, ausência de acidose metabólica grave, ausência de insuficiência orgânica grave). A estreptoquinase, nasdoses de 5.000 a 10.000 U/h, tende a restabelecer o fluxo sanguíneo cerca de 30 a 80 h depois do início da infusão.
Na trombose da artéria mesentérica superior, que corresponde de 10 a 25% dos casos, o quadro clínico tem início mais insidioso, podendo durar dias. Habitualmente, o paciente apresenta angina intestinal crônica, com dor pós-alimentar, perda de peso e alteração do hábito intestinal. Tende a ocorrer na origem da artéria mesentérica superior e está associada à aterosclerose difusa avançada. O tratamento é a tromboendarterectomia ou bypass.
A isquemia mesentérica aguda não oclusiva habitualmente ocorre em situações de baixo fluxo, que cursam com vasoconstrição. Corresponde a 20-30% dos casos. :É comum nos estados de choque, hipovolemia, redução do débito cardíaco, uso de vasoconstritores ou agentes inotrópicos, e pelo uso de cocaína. O paciente típico é aquele portador de insuficiência cardíaca congestiva hospitalizado que evoluiu com hipotensão prolongada. O quadro clínico pode cursar sem dor em até 25% dos casos, mas há distensão abdominal importante e sangramento intestinal. :É comum a cianose periférica conhecida como "síndrome dos pés azuis". A arteriografia mostra estenoses sequenciais segmentares, decorrentes de vasospasmos de múltiplos ramos dos vasos mesentéricos, sendo indicado o uso de papaverina. O tratamento é essencialmente clínico visando a restabelecer o fluxo esplâncnico, além da suspensão das drogas envolvidas.
A trombose da veia mesentérica superior pode ser primária (onde não se identifica situação de risco associado) ou secundária a estados de hipercoagulabilidade, doenças hematológicas, uso de contraceptivos orais, sepse abdominal, doença maligna, hipertensão portal. A dor tem início insidioso, e o quadro pode ser marcado por grande distensão abdominal, desidratação precoce, náuseas e vômito (50% dos casos), com pouca alteração do hábito intestinal. O paciente normalmente tem história prévia de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Normalmente, acomete o segmento ileal ou jejunal da veia mesentérica superior. Arteriografia pode ser normal. O tratamento é feito com anticoagulação (quando não existem causas tratáveis) e trombólise (estreptoquinase).
Abdome agudo hemorrágico
Nos quadros de abdome agudo hemorrágico, além da dor súbita, chama a atenção o rápido comprometimento hemodinâmico, com palidez intensa e hipovolemia acentuada Apesar da forte peritônio, dor, não se encontra contratura muscular no hemoperitôneo que o sangue não é tão irritante para a serosa peritoneal Os exames mostram queda progressiva dos níveis hematimétricos.
A ruptura espontânea de vísceras parenquimatosas e a ruptura vascular não são situações comuns, e o abdome agudo hemorrágico é mais frequentemente associado ao trauma, ao pós-operatório e a complicações pós-procedimentos (biopsias hepáticas, por exemplo). Na mulher em idade fértil, sempre ponderar a possibilidade de gravidez ectópica rota. O tratamento é a cirurgia imediata, mas a arteriografia pode ser terapêutica em alguns casos. Nos casos de hematomas pós-operatórios estáveis, a conduta é expectante. Nos pacientes em uso de anticoagulantes, com formação de hematomas abdominais, a conduta também é expectante a princípio, com suspensão da anticoagulação.
A ruptura de aneurisma de aorta abdominal acomete geralmente pacientes idosos do sexo masculino, população na qual a incidência de aneurisma é maior. A aterosclerose é a causa principal, mas trauma, infecção (sífilis) e arterites são causas possíveis. A sede mais comum do ane ma é a ao�� abdo� nal, estando quase todos localizados abruxo das artenas rencus. O risco de ruptura aumenta com o tamanho do aneurisma, sendo baixo nos menores de 5 em. Cinquenta por cento dos aneurismas que atingem 6 em se rompem em 1 ano. A apresentação clássica é dor abdominal difusa, intensa, associada a hipotensão e massa abdominal pulsátil. Antes da ruptura, o aneurisma passa por um processo de distensão aguda (dito expansão), o que leva ao estiramento do plexo nervoso perivascular, gerando dor intensa nos flancos ou no dorso. O local mais comum de ruptura é no retroperitônio, e o hematoma que se forma contém a hemorragia por algumas horas. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia. Na suspeita clínica, não é necessário realizar exames, indicando-se laparotomia imediata, sendo a reanimação feita no bloco cirúrgico. "Nenhum paciente com aneurisma roto pode sobreviver se não for operado." A mortalidade pós-operatória atinge 50%, e complicações pósoperatórias comuns são insuficiência renal aguda, isquemia colônica e isquemia de membros inferiores.
Falso abdome agudo (extra)
O falso abdome agudo é definido quando uma doença extraabdominal evolui com dor abdominal aguda intensa, especialmente quando associada a náuseas, vômito e distensão abdominal. Os maiores responsáveis são infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar e pneumonia de base (Quadro 112.7).
3- ESTUDAR AS COMPLICAÇÕES DO ABDÔMEN AGUDO.
4- ESTUDAR APENDICITE (DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, FISIOPATOLOGIA, QUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO).
definição
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente 7% dos indivíduos de países ocidentais apresentam, ao longo de sua existência, processo de inflamação do apêndice. Nos EUA, são realizadas cerca de 200.000 apendicectomias anualmente, representando, sem dúvida, a mais frequente urgência abdominal cirúrgica. A sua incidência é maior na faixa etária de 1 O a 20 anos, com preponderância em indivíduos do sexo masculino, na proporção de 1,4:1. O risco de incidência, ao longo da vida, nos EUA, é de 8,6% para o sexo masculino e de 6,7% para o feminino. 
A apendicite aguda representa também a mais comum das urgências na gravidez, com incidência de 0,15 a 2,10% por 1.000. O deslocamento do apêndice pelo útero grávido poderá levar a dificuldades e retardo no diagnóstico, com consequente letalidade para o feto, com mortalidade fetal de 20 a 35% nos casos de apendicites com perfuração.
Nos países da África e Ásia, em decorrência de alimentação rica em resíduos vegetais, a incidência de processo inflamatório agudo no apêndice é significativamente menor.
FATORES DE RISCO
A diminuição de ingestão de fibras é fator de risco para desenvolver apendicite aguda. É só imaginar que uma dieta rica em fibras facilita o trânsito intestinal e, com isso, diminui a probabilidade de obstrução da luz apendicular.
FISIOPATOLOGIA
A apendicite é causada por obstrução luminal. O apêndice é vulnerável a esse fenômeno por causa do seu pequeno diâmetro luminal em relação ao seu comprimento. A obstrução do lúmen proximal do apêndice leva a aumento da pressão na porção distal devido a secreção mucosa e produção contínua de gás por bactérias do lúmen. Com a distensão progressiva do apêndice, a drenagem venosa fica prejudicada, resultando em isquemia da mucosa. Com a continuação da obstrução, surge isquemia transmural, que leva finalmente a perfuração. O supercrescimento bacteriano dentro do apêndice resulta da estase bacteriana distal à obstrução. Isso é significativo visto que esse supercrescimento resulta na liberação de um inóculo bacteriano maior nos casos de apendicite perfurada (Tabela 501). O tempo desde o início da obstrução até a perfuração é variável e pode levar desde horas a alguns dias. A apresentação após perfuração é também variável. A sequela mais comum é a formação de um abscesso na região periapendicular ou pelve. Por vezes, no entanto, ocorre perfuração livre, resultando em peritonite difusa.
Uma vez que o apêndice é uma dilatação sacular do ceco, a flora dentro do apêndice é semelhante à que se encontra no cólon. As infecções associadas com a apendicite devem ser consideradas polimicrobiana, e a cobertura antibiótica deve incluir agentes que se dirijam às bactérias Gramnegativas e anaeróbias. As bactérias mais comuns são a Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterococos, Pseudomonas aeruginosa e outras. A escolha e duração da cobertura antibiótica e as controvérsias em torno da necessidadede culturas são discutidas mais tarde neste capítulo. 
As causas da obstrução luminal são muitas e variadas. Estas incluem normalmente estase fecal e fecalitos, mas podem também incluir hiperplasia linfoide, neoplasias, materiais de frutas e vegetais, bário ingerido e parasitas como áscaris. A dor da apendicite tem componentes viscerais e somáticos. A distensão do apêndice é responsável pela dor abdominal vaga inicial (visceral) experimentada com frequência pelo paciente afetado. A dor geralmente não se localiza no quadrante inferior direito até que a ponta se torne inflamada e irrite o peritônio parietal adjacente (somática) ou que ocorra perfuração, resultando em peritonite localizada.
QUADRO CLÍNICO
A dor abdominal é o sintoma mais comum da apendicite aguda. Vamos relembrar o capítulo de abdome agudo? Com a obstrução da luz apendicular, o apêndice fica ingurgitado e as fibras nervosas aferentes viscerais que entram na medula espinhal de T8 a T10 são estimuladas, levando a uma vaga dor abdominal central ou periumbilical (dor visceral). A dor bem localizada ocorre mais tarde, quando a inflamação envolve o peritônio parietal adjacente, com estímulo dos nervos somáticos (dor parietal).
Lembre-se de que os sintomas podem variar de acordo com a localização da ponta do apêndice. Desse modo, apêndices pélvicos podem apresentar-se com quadros sugestivos de infecções urinárias com disúria e polaciúria, e apêndices retroperitoneais cursam com dor subaguda, em flanco ou região lombar.
A apresentação clássica, que nem sempre está presente, é uma dor abdominal vaga e imprecisa, localizada na região mesogástrica ou periumbilical, com duração aproximada de 4 a 6 horas e posterior migração para a fossa ilíaca direita. Geralmente, vem associada a náuseas, vômitos e anorexia. FEBRE BAIXA (< 38,5o C) faz parte da maioria dos quadros clínicos iniciais, aumentando à medida que a inflamação progride, assim como taquicardia e desidratação leve.
Os vômitos, quando presentes, vêm após a dor abdominal e ocorrem pelo íleo metabólico causado pela inflamação, ou pela distensão que ativa os receptores viscerais (sistema simpático), com consequente diminuição do peristaltismo. Constipação ou diarreia também podem estar presentes.
AUSÊNCIA DE FEBRE NÃO EXCLUI O DIAGNÓSTICO DE APENDICITE
Há uma divergência na literatura quanto à presença ou não da anorexia no quadro de apendicite. Segundo a última edição do Sabiston, 20a edição, a anorexia pode estar presente, ou seja, sua ausência não exclui o diagnóstico da apendicite, e é isso que vemos na prática do dia a dia! Já o Schwartz, defende que a anorexia é o primeiro sintoma apresentado, mesmo antes da dor abdominal, e que a ausência de anorexia deve questionar o diagnóstico.Infelizmente, esse tipo de questionamento ainda cai nas provas, então fique atento!
Na ausculta abdominal, os ruídos hidroaéreos geralmente estão diminuídos.
No exame físico, à medida que a inflamação apendicular progride e envolve o peritônio parietal sobrejacente, a dor localiza-se no quadrante inferior direito e pode ser detectada no exame abdominal. A dor clássica localiza-se no ponto de McBurney, situado no limite do terço médio com o terço inferior de uma linha imaginária traçada entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior. É neste ponto anatômico que testamos o sinal clínico mais clássico da apendicite aguda, o sinal de Blumberg, que consiste na descompressão brusca dolorosa no ponto de McBurney.
Ao examinar um paciente com suspeita de apendicite aguda, devemos sempre prestar atenção ao tempo de evolução dos sintomas e à possibilidade de perfuração do órgão. Isso porque o exame físico será completamente diferente! Na perfuração bloqueada pelo omento ou por alças intestinais adjacentes, ocorre a formação de um abscesso periapendicular ou um processo inflamatório intenso (“fleimão”), e o paciente apresenta poucos sintomas, às vezes uma massa palpável na fossa ilíaca direita, mas sem descompressão brusca positiva, já que o apêndice não está em contato com o peritônio parietal. Já, nos casos em que a perfuração é livre para a cavidade peritoneal, ocorre uma peritonite generalizada, purulenta ou até fecaloide, o paciente pode apresentar-se com sinais sistêmicos de sepse, e a dor abdominal é difusa, com o abdome tenso, “em tábua”, com descompressão brusca positiva em todos os quadrantes.
A apendicite aguda certamente é a patologia que mais apresenta sinais físicos descritos na literatura e que sempre estão presentes nas provas de Residência Médica. Então, meu querido aluno, DECORE TODOS OS SINAIS a seguir. Mas, não se esqueça que eles são indicadores de peritonite localizada, não patognomônicos de apendicite aguda!
SINAL DE BLUMBERG: dor à descompressão brusca na fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney. Indicativo de peritonite localizada. Importante saber que nas apendicites bloqueadas, em que o apêndice inflamado não entra em contato com o peritônio parietal, esse sinal pode estar ausente. É o sinal mais clássico da apendicite.
SINAL DE LAPINSKY: dor no quadrante inferior direito com extensão passiva do quadril ipsilateral (elevação do membro inferior direito estendido), geralmente associado a apêndices retrocecais.
SINAL DO ILEOPSOAS OU DO PSOAS: dor à extensão do quadril direito, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Significa irritação do músculo ileopsoas na apendicite retrocecal.
SINAL DE ROVSING: dor no quadrante inferior direito com a palpação do quadrante inferior esquerdo. Ocorre por deslocamento retrógrado dos gases da luz dos cólons e consequente distensão do ceco. Há autores que consideram o Sinal de Rovsing um exemplo de dor referida, ou seja, dor sentida em local distante de onde se originou.
SINAL DO OBTURADOR: dor hipogástrica com a flexão da coxa seguida de rotação interna do quadril direito. Ocorre devido ao contato do apêndice inflamado com o músculo obturador interno. Associado a apêndices pélvicos.
SINAL DE DUNPHY: dor em fossa ilíaca direita que piora com a tosse.
SINAL DE LENANDER: diferença de temperatura axilar e retal maior que de 1o C (retal > axilar). 
ASSOCIADO A APÊNDICES PÉLVICOS.
SINAL DE AARON: a dor sentida no epigástrio ou precórdio quando se pressiona o ponto de McBurney ou a fossa ilíaca direita.
SINAL DE CHUTRO: desvio da cicatriz umbilical para a direita. Mede-se a distância da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca anterossuperior.
SINAL DE TEN HORN: dor em fossa ilíaca direita causada por tração suave do testículo direito.
SINAL DE SUMMER: hiperestesia cutânea em fossa ilíaca.
SINAL DE MARKLE: dor no peritônio parietal quando o paciente na ponta dos pés choca os calcanhares contra o chão.
SINAL DE LOPEZ-CROSS: semiereção peniana em crianças presente nos casos de irritação peritoneal.
SINAL DE CHANDELIER: dor à manipulação do colo uterino, geralmente presente nas doenças inflamatórias pélvicas, mas pode estar presente em apendicites pélvicas.
DIAGNÓSTICO
ESCORE DE ALVARADO
O escore de Alvarado é utilizado para descrever a probabilidade de um paciente apresentar uma apendicite aguda baseado em dados da história clínica, exame físico e testes laboratoriais. É considerado um bom método para triagem diagnóstica na apendicite aguda por ser simples, rápido, acessível e de fácil aplicação, que pode acelerar o diagnóstico e, com isso, reduzir o tempo de evolução da doença e das complicações pós-operatórias.
Os pacientes com escore ≥ 4 têm maior probabilidade de ter uma apendicite aguda, exames de imagem ou laparoscopia diagnóstica são usados para melhorar a especificidade da avaliação e minimizar a probabilidade de uma laparotomia negativa.
Interpretação:
• 0-3 pontos: apendicite pouco provável, investigar outras patologias;w
• ≥ 4: provável apendicite = solicitar exame de imagem se necessário;
• ≥ 7: alto risco de apendicite = cirurgia. Solicitar exame de imagem se necessário (mulheres, idosos, imunocomprometidos, gestantes).
FASES DA APENDICITE AGUDA
exames complementares
O diagnóstico da apendicite aguda é eminentemente clínico! Muitas vezes,é preciso apenas uma boa anamnese e exame físico cuidadoso para diagnosticar e indicar o tratamento cirúrgico, sem a necessidade de realizar exames complementares. Isso ocorre principalmente em pacientes masculinos jovens, sadios, com história típica e precoce, ou seja, com pouco tempo de evolução (< 48 horas). 
Os exames de imagem estariam indicados nos casos duvidosos, com evolução mais arrastada (> 48 horas) e, principalmente, nos quadros atípicos, como em crianças, idosos, imunocomprometidos, obesos, gestantes e mulheres em idade fértil.
As principais alterações laboratoriais encontradas nos quadros de apendicite aguda são:
• Leucocitose com desvio à esquerda: presente em 90% dos casos.
• Urina I ou EAS: geralmente é normal, mas pode apresentar leucocitúria se o apêndice inflamado estiver próximo à bexiga ou ureter.
Lembre-se de que o apêndice pode apresentar diversas posições anatômicas e que um EAS com piúria não afasta o diagnóstico de apendicite.
• PCR (proteína C reativa): pode estar aumentada, mas não é específica e nem sensível para o diagnóstico ou exclusão de apendicite.
• Teste de gravidez: a gravidez ectópica rota pode apresentar-se com um quadro clínico semelhante à apendicite aguda. Por esse motivo, devemos solicitar a dosagem do Beta HCG nas mulheres em idade fértil.
Diante de um paciente com uma suspeita de abdome agudo, devemos solicitar a radiografia do abdome agudo, que consiste em:
• Radiografia de tórax em PA (posteroanterior) em ortostase (em pé);
• Radiografia de abdome AP (anteroposterior) em ortostase e deitado.
ACHADOS RADIOGRÁFICOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NOS QUADROS DE APENDICITE AGUDA
• Escoliose antálgica;
• Presença de fecalito calcificado no quadrante inferior direito (apenas 5% a 10 % dos casos);
• Alça sentinela na fossa ilíaca direita;
• Apagamento do músculo psoas direito.
PRESTE ATENÇÃO!!!!!! A simples presença de um fecalito nos exames de imagem não significa diagnóstico de apendicite aguda!!!! O paciente precisa apresentar quadro clínico compatível com apendicite. Inclusive, é possível um fecalito ficar “movimentando-se” no interior da luz apendicular, sem causar obstrução e consequente apendicite, e o paciente apresentar uma cólica apendicular, que normalmente se resolve com o uso de antiespasmódicos. Nas apendicites complicadas, a radiografia pode apresentar um pneumoperitônio nos casos de perfuração ou ainda um padrão obstrutivo com distensão de alças de delgado e a presença de níveis hidroaéreos.
A ultrassonografia de abdome é um ótimo exame que auxilia no diagnóstico de apendicite aguda, com sensibilidade de 78% a 83% e especificidade de 83% a 93%. No entanto, é examinador-dependente e tem suas limitações diante de distensão abdominal e em pacientes obesos. Apresenta como vantagens: não ser um exame invasivo, ter baixo custo, não expor à radiação e ao contraste e poder ser realizado à beira do leito, o que é importante nos pacientes graves e instáveis. É o exame de escolha em crianças e gestantes.
ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NOS QUADROS DE APENDICITE AGUDA
• Apêndice aumentado, imóvel e não compressível.
• Diâmetro apendicular > 6 mm (alguns autores colocam 7 mm) = achado mais preciso.
• Espessamento da parede apendicular (> 2 mm) = imagem em alvo.
• Borramento da gordura periapendicular = hiperecogenicidade da gordura mesenterial adjacente.
• Visualização de fecalito.
• Líquido livre na pelve ou presença de coleções (abscesso).
• Ausência de gás no interior do apêndice, material líquido espesso no interior.
• Camada submucosa menos ecogênica (indicativo de perfuração).
• Aumento da vascularização parietal do apêndice.
• Proeminência de gordura pericecal ou periapendicular superior a 10 mm de espessura.
A NÃO VISUALIZAÇÃO DO APÊNDICE NA ULTRASSONOGRAFIA NÃO DESCARTA O DIAGNÓSTICO DE APENDICITE AGUDA!
A tomografia computadorizada de abdome com contraste endovenoso (não é necessário contraste oral e retal) é o exame de imagem de escolha para o diagnóstico de apendicite aguda. Apresenta alta sensibilidade (90-100%) e especificidade (91-99%). Mas, lembre-se: a tomografia só deve ser solicitada se houver dúvida diagnóstica e para avalizar possíveis complicações da apendicite aguda, por exemplo, a formação de abscessos intracavitários. As desvantagens da tomografia são a exposição do paciente à radiação ionizante e ao contraste iodado.
As contraindicações para administração de contraste são:
• Insuficiência renal (taxa de filtração glomerular estimada < 30 mL/minuto).
• História de reação de hipersensibilidade ao contraste iodado.
TOMOGRAFIA = MÉTODO MAIS SENSÍVEL PARA AVALIAR AS COMPLICAÇÕES DA APENDICITE.
ACHADOS TOMOGRÁFICOS QUE PODEM SER ENCONTRADOS NOS QUADROS DE APENDICITE AGUDA
• Diâmetro apendicular ≥ 7 mm.
• Espessamento da parede apendicular (> 2 mm) = “sinal do alvo”.
• Borramento da gordura periapendicular.
• Líquido e ar periapendicular (sugerem perfuração).
• Realce da parede do apêndice.
• Fecalito (observado em aproximadamente 25% dos casos).
• Abscesso periapendicular.
• Pneumoperitônio é raro na apendicite, mas pode estar presente na perfuração.
• Acentuada infiltração da gordura pericecal, afastamento do ceco da parede abdominal e presença de gás fora de alça.
TRATAMENTO
A apendicite aguda é a emergência cirúrgica abdominal mais comum no mundo. Por mais de um século, a apendicectomia aberta foi o único tratamento padrão para apendicite. Atualmente, a apendicectomia laparoscópica, descrita por Semm em 1983, superou a apendicectomia aberta em uso. Você verá a seguir que o tratamento da apendicite aguda vai depender do tempo de evolução, da presença ou não de complicações e do estado hemodinâmico do paciente.
APENDICITE AGUDA NÃO COMPLICADA
Também conhecida como apendicite aguda simples ou não perfurada. O tratamento padrão é a APENDICECTOMIA, aberta ou laparoscópica. Após a admissão, além da hidratação endovenosa e controle da dor, é indicada a administração de antibióticos de amplo espectro para cubrir bactérias anaeróbias e Gram-negativas, que deve ser em dose única pré-operatória, realizada dentro de uma "janela" de 60 minutos antes da incisão inicial. Essa antibioticoprofilaxia iniciada no período pré-operatório diminui a incidência de infecção da ferida operatória. Uma opção para a antibioticoprofilaxia é a cefoxitina.
No pós-operatório, a alimentação é iniciada precocemente e avança conforme a tolerabilidade do paciente. A maioria dos pacientes recebe alta dentro de 24 a 48 horas após a cirurgia, sendo mais precoce após uma apendicectomia laparoscópica.
Embora a apendicectomia seja o tratamento de escolha para a apendicite aguda não complicada, alguns autores consideram viável o tratamento somente com antibióticos, mas algumas metanálises demostraram um índice elevado de falha no tratamento, estando indicada essa conduta geralmente nos pacientes em que o risco operatório é proibitivo. O tratamento não cirúrgico apresenta um risco maior para pacientes idosos, imunocomprometidos ou com comorbidades médicas. Nesses pacientes, a gravidade da doença pode estar subestimada, pois eles apresentam uma resposta imune diminuída e, além disso, o risco de neoplasias poder ser maior, motivos para não indicar o tratamento conservador para esses pacientes. A recorrência dos sintomas de apendicite recorrente, que requerem apendicectomia, ocorrem em aproximadamente 30% dos pacientes, em média, após 4 a 7 meses do tratamento com antibióticos. As estratégias atuais de tratamento, derivadas dos protocolos dos ensaios, orientam antibióticos intravenosos iniciais por um a três dias, em regime de internação hospitalar, seguidos por antibióticos orais por até 10 dias, com cobertura para bactérias anaeróbias e Gram-negativas, por exemplo, levofloxacina e metronidazol. O paciente deve ser observado rigorosamente e, em caso de piora clínica (febre, leucocitose, sinais de peritonite), o tratamento será apendicectomia de resgate imediata.
APENDICITE AGUDA COMPLICADA
Os pacientes com apendicite aguda perfurada podem apresentar-se extremamente