TRABALHO Cirurgia segura ENFERMAGEM CENTRO CIRURGICO

Prévia do material em texto

RESUMO
Nosso trabalho deve analisar o papel determinante da cultura de segurança do paciente na adesão do Protocolo de Cirurgia Segura do Ministério da Saúde, ao Objetivo de Cirurgia Segura (identificação correta do paciente e do sítio cirúrgico) realizada pelas equipes cirúrgicas em organizações de saúde. Trata-se de uma reflexão teórica crítica, baseada em uma revisão narrativa da literatura científica. O Movimento Mundial de Segurança do Paciente, promovido em 2004 pela Organização Mundial de Saúde, culminou no Segundo Desafio Global “Cirurgia Segura Salva Vidas”, levando o governo brasileiro a lançar o Programa Nacional de Segurança do Paciente em 2013, no qual instituiu o Protocolo de Cirurgia Segura . É necessário mudar o paradigma da cultura cultural para uma cultura justa diante dos incidentes de atenção à saúde, para que a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica inserida neste protocolo seja reconhecida e valorizada pelas equipes cirúrgicas.
Palavras-chave: Segurança do paciente. Lista de checagem. Liderança.
ABSTRACT
Our work has to analyze the determinant role of the safety culture of the patient in the adhesion of the Protocol for Safe Surgery of the Ministry of Health, to Goal of Safe Surgery (correct identification of the patient and surgical site) performed by surgical teams in health organizations . It is a critical theoretical reflection, based on a narrative review of the scientific literature. The World Patient Safety movement, promoted in 2004 by the World Health Organization, culminated in the Second Global Challenge "Safe Surgery Saves Lives", prompting the Brazilian government to launch the National Patient Safety Program in 2013, in which instituted the Protocol for Safe Surgery. It is necessary to change the culture culture paradigm to a fair culture in the face of health care incidents so that the Surgical Safety Checklist inserted in this protocol is recognized and valued by the surgical teams.
Keywords: Patientsafety,Checklist. Leadership
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
O ato cirúrgico envolve riscos e responsabilidades ao paciente, cirurgião e do hospital em diversos graus de intensidade.
Os problemas associados à segurança na prática cirúrgica são bem conhecidos nem todo o País, porem menos estudados nos países em desenvolvimento. Há relatos internacionais de recorrentes e persistentes ocorrências de cirurgias em locais errados, em órgãos vitais como pulmões e cérebro, além de pacientes que tiveram o rim, a glândula adrenal, a mama ou outro órgão sadio removido. A atenção que tais eventos invariavelmente atraem na mídia abala a confiança do público nos sistemas de saúde e nos profissionais de saúde.
A identificação do sítio cirúrgico deverá ser realizada por médico membro da equipe cirúrgica antes do encaminhamento do paciente para o local de realização do procedimento.
Sempre que possível tal identificação deverá ser realizada com o paciente acordado e consciente, que confirmará o local da intervenção. A instituição deverá ter processos definidos por escrito para lidar com as exceções, como, por exemplo, recusa documentada do paciente, de modo a garantir a segurança cirúrgica.
O condutor deverá confirmar se o cirurgião fez a demarcação do local da cirurgia no corpo. O condutor da Lista de Verificação irá confirma verbalmente com o paciente a sua identificação, o tipo de procedimento planejado, o sítio cirúrgico e a assinatura do consentimento para cirurgia.
Quando a confirmação pelo paciente não for possível, como no caso de crianças ou pacientes incapacitados, um tutor ou familiar poderá assumir esta função.
Os Termos de Consentimento Informados - cirúrgicos e anestésicos - devem ser assinados pelo paciente ou seu representante legal, após os esclarecimentos feitos por médico membro da equipe cirúrgica, antes do encaminhamento do paciente para o local de realização do procedimento cirúrgico.
Imediatamente antes da incisão cirúrgica, é conduzida uma nova confirmação pela equipe cirúrgica (cirurgião, anestesiologista e equipe de enfermagem) do nome do paciente, do procedimento cirúrgico a ser realizado, do sítio cirúrgico e, quando necessário, do posicionamento do paciente.
Desta forma, procurando aperfeiçoamento no ato cirúrgico,para aumentar o índice de cirurgias seguras,prezando pela assistência de qualidade,humanizada para com o paciente.E assim trazendo credibilidade para o público.
29
DESENVOLVIMENTO
2.1 OBJETIVOS DA CIRURGIA SEGURA
A assistência cirúrgica é complexa e envolve dezenas de etapas que devem ser otimizadas individualmente para os pacientes. Para minimizar a perda desnecessária de vidas e complicações sérias, as equipes operatórias têm dez objetivos básicos e essenciais em qualquer caso cirúrgico, apoiados pelas orientações para a cirurgia segura da OMS.
1 A equipe deverá operar o paciente correto e o local cirúrgico correto, 2 a equipe irá usar métodos para impedir ou minimizar danos na administração de anestésicos, 3 a equipe deverá reconhecer a probabilidade daperda de via aérea ou de função respiratória, 4 a equipe deverá reconhecer e estar preparada para grandes riscos de perdas sanguíneas, 5 a equipe deverá evitar a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica, 6 Usar de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção no sítio cirúrgico, 7 a equipe deverárealizar a contegem de compressas e equipamentos cirugicos pós procedimento, 8 Identificar os espécimes cirúrgicos de maneira clara e correta, 9 a equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura da operação, 10 os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos.
Objetivo 1: A equipe deverá perar o paciente correto e o local cirúrgico correto. As cirurgias em locais errados têm maior chance de ocorrer em procedimentos bilaterais, falhas na comunicação entre os membros da equipe e problemas de liderança são os maiores fatores que contribuem, desta forma foi implantado o protocolo universal.
O protocolo universal é um processo de três etapas que consiste na verificação do paciente, local e procedimentos corretos em todas as etapas, desde o momento da decisão de operar até o momento em que o paciente é submetido à cirurgia isto deve ser feito quando o procedimento é marcado.
No momento da admissão ou entrada na sala de operações, a qualquer momento em que a responsabilidade pela assistência ao paciente seja transferida para outra pessoa, antes que o paciente deixe a área pré-operatória ou entre na sala de procedimentos ou cirúrgica, sempre que possível, a etapa é empreendida com o paciente envolvido, acordado e consciente, a verificação é realizada pela etiquetagem e identificação do paciente e durante o processo de consentimento, o local, a demarcação da lateralidade e o procedimento são confirmados checando os registros e as radiografias do paciente, este é um processo ativo que deve incluir todos os membros da equipe envolvidos na assistência ao paciente.
O Protocolo Universal estabelece que o local ou locais a serem operados devem ser demarcados. Isto é particularmente importante em casos de lateralidade, o protocolo estipula que a demarcação deve ser no sítio operatório ou próximo a ele,
claramente visível, sem ambiguidades e feita com um marcador permanente para que a marcação não seja removida durante a preparação do sítio.
A “pausa cirúrgica” é uma breve pausa antes da incisão para confirmar o paciente, o procedimento e o local da operação, é também uma oportunidade para assegurar que o paciente esteja corretamente posicionado e que quaisquer implantes necessários ou equipamento especial estejam disponíveis, quaisquer preocupações ou inconsistências devem ser esclarecidas nesta etapa.
As verificações durante a “pausa cirúrgica” devem ser documentadas, potencialmente sob a forma de uma lista de verificação, antes da indução anestésica, um membro da equipe deve confirmar se o paciente estácorretamente identificado, geralmente de maneira verbal com o paciente ou membro da família e com um bracelete de identificação ou outro método apropriado de identificação física.
A identidade deve ser confirmada não apenas pelo nome, mas também por um segundo identificador (p.ex. data de nascimento, endereço, registro no hospital). Um membro da equipe deve confirmar que o paciente deu o consentimento informado para o procedimento e deve confirmar o sítio e o procedimento corretos no paciente, o cirurgião que realizará a operação deve demarcar o local da cirurgia em casos envolvendo lateralidade ou múltiplas estruturas ou níveis, tanto o profissional de Anestesiologia como o enfermeiro deve checar o local para confirmar que foi demarcado pelo cirurgião que realizará a operação e confirmar a demarcação com a informação nos registros do paciente.
O tipo de marca pode ser determinado localmente (assinando, colocando as iniciais ou fazendo uma seta no local). Uma cruz ou “X” devem ser evitados, entretanto, pois isto tem sido mal interpretado como se o local não fosse para ser operado.
Objetivo 2: A equipe devera usar métodos para impedir ou minimizar danos na administração de anestésicos. A mortalidade associada à anestesiologia, particularmente em países em desenvolvimento, é primariamente relacionada a duas causas: problemas nas vias aéreas e anestesiologia na presença de hipovolemia.
Afim de que nenhum paciente seja prejudicado pela anestesiologia, vários objetivos devem ser alcançados entre eles os serviços de anestesiologia devem se tornar mais seguros, o treinamento e instalações para anestesiologia devem ser melhorados em muitas partes do mundo, toda morte que pode ser previsível é uma tragédia e as lições devem ser aprendidas de cada circunstância de morte durante a anestesiologia para redução do risco de recorrência, a concentração de oxigênio inspirado deve ser monitorizada ao longo da anestesiologia com um instrumento embutido a um alarme para baixas concentrações de oxigênio, além disso, um dispositivo de proteção contra o fornecimento de mistura de gases hipóxia e um alarme para falhas no suprimento de oxigênio devem ser usados. Um eletrocardiograma deve ser usado para monitorizar a frequência e o ritmo cardíaco, um desfibrilador cardíaco deve estar disponível
Objetivo 3: A equipe deverá reconhecer as chances de perda de via aerea ou da função respiratória .
O manejo inadequado de uma via aérea bloqueada, incluindo a identificação inadequada de seu risco, continua a contribuir para a prevenção da mortalidade associada à Anestesiologia em todo o mundo, a mortalidade originada de procedimentos relacionados à Anestesiologia frequentemente pode-se dever à falha para reconhecer e resolver os problemas das vias aéreas e da ventilação que comprometem a oxigenação do paciente.
Embora muitas estratégias possam ser usadas para manejar uma via aérea difíceis tais como máscaras para ventilação, inserção de uma máscara laríngea, intubação endotraqueal, intubação por fibra ótica e, nos casos mais extremos, criação de uma via aérea cirúrgicas, falhas simultâneas nessas abordagens são fatais.
Uma avaliação completa das vias aéreas inclui a história do paciente, as condições Anestesiologia e cirurgias prévias e dificuldades anteriores com Anestesiologia, inclui também um minucioso exame físico com particular atenção a hábitos corporais e obesidade, características do pescoço, incluindo o tamanho curto ou falta de mobilidade, e características da mandíbula, incluindo retrognatismo ou limitação na abertura de boca. A dentição também é um importante componente da avaliação: dentes com mobilidade ou protrusos, dentaduras ou implantes devem ser observados.
Objetivo 4: A equipe deverá estar ciente para o risco de grandes perdas sanguíneas. A perda de um grande volume de sangue, especialmente quando associada à instabilidade hemodinâmica, tem sido claramente associada a resultados cirúrgicos deficientes, o controle da hemorragia e a atenuação de seus efeitos clínicos por meio da ressuscitação apropriada com fluidos são componentes importantes do cuidado transoperatório.
A identificação de hipovolemia potencial ou em curso e a instituição de um plano de ressuscitação são essenciais na redução da morbidade e mortalidade cirúrgicas, o estabelecimento de acesso endovenoso apropriado, a asseguração de suprimentos adequados de fluidos para ressuscitação, a confirmação da disponibilidade de hemoderivados quando for apropriado e a coordenação da ressuscitação com a equipe operatória, como a perda sanguínea é a principal colaboradora para a hipovolemia, o controle da hemorragia deve ser associado a um plano bem elaborado de ressuscitação para aperfeiçoar os resultados do paciente.
Quando a perda de um grande volume de sangue é esperada ou é um risco importante, o correto posicionamento de acesso endovenoso antes da incisão cutânea ajudará a equipe a manter o estado de volume adequado.
Objetivo 5: A equipe deverá evitar a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente. Administração perioperatória de medicamentos é particularmente complexa, as infusões de drogas envolvem outra área de risco potencial, na medida em que os erros podem ocorrer durante a mistura
de	soluções,	no	cálculo	da	concentração	e	das	taxas	de	infusão	e	na coadministração de drogas incompatíveis por meio da mesma via endovenosa.
A maioria dos erros de medicação em anestesiologia envolve a administração endovenosa em bolo, a infusão ou a administração de gases ou vapores, mas qualquer via de administração pode estar envolvida, a maioria se encaixa dentro das seguintes categorias, omissão: não se administrou a droga desejada, repetição: administrou-se uma dose extra involuntária da droga desejada, substituição: administrou-se a droga errada, dose ou taxa de infusão incorreta, via incorreta: administrou-se a droga pela via errada, paciente incorreto: administrou-se a droga no paciente errado.
A administração segura de medicamentos supõe a administração consistente da droga correta ao paciente correto, na dose correta, no tempo correto, e pela via correta.
Objetivo 6: A equipe usará de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção do sítio cirúrgico. Uma infecção que ocorre em pacientes cirúrgicos no local da operação é conhecida como infecção do sítio cirúrgico (ISC), estas infecções ocorrem após procedimentos invasivos nas camadas superficiais ou profundas da incisão ou no órgão ou espaço que foi manipulado ou traumatizado.
As características e comorbidades do paciente desempenham um importante papel na determinação da probabilidade de infecção após cirurgia, pacientes diabetes, tabagistas, fazem uso de corticóides contínuos, obesidade, extremos de idade, estado nutricional debilitado, transfusão sanguínea pré-operatória e internação pré-operatória prolongada têm aumentado o risco de ISC, o banho antisséptico, tricotomia quando necessária podem reduzir as taxas de infecção.
Fatores como o ambiente da sala de operações, esterilização de instrumentais, campos estéreis e profilaxias antibióticas podem reduzir significativamente as taxas de infecção, estudos demonstraram uma redução significativa nas infecções do sítio cirúrgico quando os antimicrobianos são usados no pré- operatório. Demonstrou ainda, que a administração endovenosa imediatamente antes (em média, 20 minutos) dá indução anestésica alcançava melhores níveis séricos e teciduais tanto no começo quanto no final da operação.
Objetivo 7: A equipe deverá realizar a contagem de compressase materias cirugicos.
Deixar uma compressa, agulha ou instrumental inadvertidamente em um paciente ao final de uma operação é um erro cirúrgico raro, porém sério e persistente, a retenção desses materiais tende a resultar em sequelas, incluindo infecção, reoperação para remoção, perfuração intestinal, fístula, obstrução e até mesmo óbito.
Vários fatores contribuem para este erro, mas as evidências apontam para três fatoresclaros de risco: cirurgia de emergência, alto índice de massa corpóreaa e uma mudança não planejada na cirurgia, outros fatores de risco que podem contribuir são perdas de grande volume de sangue e o envolvimento de várias equipes cirúrgicas.
As compressas e os instrumentais podem ser retidos durante qualquer procedimento cirúrgico em qualquer cavidade do corpo, independente da magnitude ou complexidade, um processo de equipe para contagem manual de todos os instrumentais e compressas no começo e na conclusão da cirurgia é uma prática padronizada em várias organizações de enfermagem, medidas como a incorporação de material radiopaco às compressas possibilitam achar as que ficaram retidas através de radiografias transoperatórias, caso haja um erro de contagem.
Os itens devem ser vistos e contados de maneira audível, simultaneamente, todos os itens devem ser separados completamente durante a contagem, as contagens devem realizadas em uma sequência consistente, por exemplo, compressas, perfuro cortantes, itens variados e instrumentais do local da cirurgia e da área imediata, e então da mesa de instrumentais, da mesa auxiliar e dos itens descartados.
As contagens devem ser registradas em um formulário de contagem ou em um relatório de enfermagem, os nomes e posições da equipe que realizou as contagens devem ser registrados no formulário de contagem e na papeleta do paciente.
Objetivo 8: A equipe deverá identificar corretamento os espécimes cirúrgicos. Primeiro, o paciente no qual cada espécime cirúrgico é retirado deve ser identificado por pelo menos dois identificadores (p.ex. nome, data de nascimento, número no hospital, endereço).
Segundo, o profissional da equipe de enfermagem deve revisar os detalhes da amostra com o cirurgião pela leitura em voz alta do nome do paciente e o nome do espécime, incluindo o local de origem e qualquer marcação de orientação.
A equipe deve confirmar que todos os espécimes cirúrgicos estejam corretamente identificados/etiquetados com a identidade do paciente, o nome do espécime e a localização (local e lado) da qual o espécime foi obtido; para tal deve
ter um membro da equipe que leia em voz alta a etiqueta/identificação do espécime e outro que confirme verbalmente.
Objetivo 9: A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura da operação.
“A busca pela segurança, está relacionada a tornar o sistema tão sólido quanto praticável frente às ameaças humanas e operacionais” (James Reason)”.
As falhas humanas, mais do que as falhas técnicas, constituem a maior ameaça a sistemas, a cirurgia é um procedimento complexo devido ao número de pessoas envolvidas, a gravidade da condição do paciente, a quantidade de informação requerida, a urgência com a qual deve ser processada e as demandas técnicas sobre os profissionais de saúde. Outros fatores no sistema, tais como uma carga de trabalho pesada, stress, fadiga, estruturas hierárquicas e fatores de organização, frequentemente contribuem para um ambiente propenso ao erro.
As falhas na comunicação entre os membros da equipe são causas comuns de erros e eventos adversos, as próprias equipes cirúrgicas parecem reconhecer que as falhas na comunicação podem ser uma barreira fundamental para a assistência segura e efetiva.
Em sistemas complexos, nos quais muitas pessoas e técnicas avançadas estão envolvidas, são necessários procedimentos corretos para abordar e impedir a ocorrência de eventos adversos, os problemas são quase inevitáveis, durante a assistência à saúde é envolvida uma enorme diversidade de tarefas e objetivos, a vulnerabilidade dos pacientes aumenta sua pré-disposição para danos sérios devido a atos inseguros.
Além da comunicação eficiente da equipe, dentre as informações registradas pelo cirurgião devem ser incluídas a descrição do procedimento, de forma minuciosa, e as intercorrências do tempo operatório, o registro de operação completo deve incluir os nomes de todos os membros da equipe envolvidos.
Objetivo 10: Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos. Os médicos, hospitais e sistemas de saúde pública requerem informações sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos, até o limite viável, já foi demonstrado que os êxitos em outros campos da saúde pública, como a segurança do parto, redução da
transmissão do HIV e a erradicação da poliomielite, dependem da vigilância, a melhora da segurança e do acesso à cirurgia não é diferente.
A ausência de dados sobre cirurgia pelas medidas de avaliação da OMS provavelmente contribuiu para falhas no reconhecimento do enorme volume de cirurgias que são realizadas pelo mundo e sua contribuição para incapacidades prevê níveis e óbitos.
A vigilância cirúrgica depende da coleta de dados e das informações nacionais acerca do número de salas de operação, número de procedimentos cirúrgicos realizados em uma sala de operação, número de cirurgiões e número de profissionais de anestesiologia capacitados.
Para a vigilância cirúrgica em nível hospitalar devem ser coletados, sistematicamente, pelos serviços de saúde, dados sobre a taxa de mortalidade no dia da cirurgia, taxa de mortalidade pós-operatória em pacientes internados, taxa de infecção sitio cirúrgico, a vigilância das ISC é um componente importante dentro do programa de controle de infecção nos serviços de saúde e tem sido mais amplamente utilizada para melhorar a taxa de infecção após intervenção cirúrgica.
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA
Estes objetivos estão compilados em Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica. O objetivo desta Lista de verificação de segurança cirúrgica é reforçar as práticas de segurança e promover uma melhor comunicação e trabalho de equipa multidisciplinar. A lista é uma ferramenta para ser utilizada por profissionais interessados em otimizar a segurança cirúrgica e reduzir o número de mortes e complicações cirúrgicas evitáveis. A sua utilização demonstrou associação com reduções significativas de complicações e taxas de mortalidade em diversos hospitais e contextos e com melhorias na observância dos padrões de boa prática de cuidados.
Neste manual, a “equipe cirúrgica" devem entender-se como integrando os cirurgiões, os profissionais de anestesia, os enfermeiros, os técnicos e outras pessoas envolvidas na cirurgia.
A equipe cirúrgica referida neste manual é composta por todos os membros que desempenham um papel na garantia da segurança e do sucesso de uma operação. Este manual fornece orientações para o uso da Lista de Verificação, sugestões para a implementação e recomendações para avaliar os serviços cirúrgicos e os resultados.
Cada local de prática clínica deve adaptá-la às suas próprias circunstâncias. Cada item de verificação de segurança foi incluído com base na evidência clínica ou na opinião de especialistas assegurando que a sua inclusão irá reduzir a probabilidade de graves danos cirúrgicos evitáveis e que é improvável que a adesão à verificação apresente prejuízo ou custo incontrolável.
A lista de verificação também foi projetada para ser simples e curta. Muitos dos passos individuais já são aceites como prática de rotina em serviços em todo o mundo, embora raramente seja seguida na sua totalidade.
Cada bloco operatório deve praticar com a lista de verificação e encontrar sensibilidade para integrar estes passos essenciais de segurança no seu fluxo normal de trabalho.
O objetivo final da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS e do presente manual é ajudar a garantir que as equipes, de forma coerente, seguindo algumas medidas de segurança críticas, diminuir os riscos mais comuns e evitáveis que colocam em risco a vida e o bem-estar dos doentes cirúrgicos.
A Lista de Verificação guia a interação da equipa, com base na comunicação verbal, a fim de confirmar que os padrões de boa prática clínica são assegurados em todos os doentes.
ANEXO A- Lista de verificação de Segurança Cirúrgica
CHECK-LIST DESEGURANÇA EM CIRURGIA
A partir de um estudo realizado sobre complicações decorrentes da assistência de saúde e mortes por erros durante o Pré, Trans e Pós-operatório, sabendo que metade das complicações era evitável, houve a preocupação em reduzir ao mínimo aceitável aos riscos de danos associados aos cuidados de saúde, visando promover uma maior segurança ao paciente, o Ministério da Saúde instituiu o Protocolo Cirurgia Segura que preconiza o uso sistemático do Chek-list Cirurgia Segura pelas instituições de Saúde, constituindo o Programa Nacional de Segurança do Paciente.
Após isso foi realizado vários estudos que comprovaram a queda na mortalidade decorrente de erros em cirurgias, e que as complicações diminuíram para até 20 %, provando então a efetividade do uso.
O check-list visa identificar, avaliar e gerenciar os riscos encontrados em pacientes no intra, trans e pós-operatório imediato, sabendo que muitas complicações cirúrgicas podem ser evitadas através de medidas sistematizadas que contribuem para a realização de uma cirurgia segura.
Três momentos foram preconizados para a aplicação do Chek-list Cirurgia Segura, são elas:
Antes da Indução Anestésica propriamente dito - que consiste em um questionário onde são realizadas confirmações de dados do paciente, como identificação do Paciente, procedimento a ser realizado, local da cirurgia a ser realizado, os termos de consentimento informados podem ser aplicados também durante esse primeiro momento.
É confirmado com o paciente se ele tem algum tipo de alergia, podendo ser medicamentosa, alimentar, de produtos ou outras, se ele é portador de alguma comorbidade e se realiza algum tratamento, se faz uso de medicações de uso contínuo, se afirmativo coletar a relação das medicações e se necessário e previsto anteriormente pelo Anestesista, confirmar a suspensão do uso antes do procedimento cirúrgico há tantos dias já determinados pelo Anestesista na consulta e avaliação Pré Anestésica.
Verificar se este paciente já realizou algum tipo de Cirurgia, se houve a implantação de alguma placa, prótese, pino ou parafuso.
É realizada também a confirmação da Lateralidade se está demarcada pelo Cirurgião, são conferidos todos os instrumentais do arsenal para a indução anestésica e o ato cirúrgico, medicamentos e monitores.
Avalia – se o risco de aspiração do paciente e se há via aérea difícil, se há risco de perda sanguínea (volume), se houve a administração de Antibioticoprofilaxia.
Antes de iniciar a Cirurgia - Confirmam-se todos os profissionais envolvidos pelo nome e profissões, a confirmação verbal e efetiva pela equipe que irá atuar, como identificação do paciente, local da cirurgia a ser feita e o procedimento a ser realizado, verifica se há passos críticos no procedimento,
duração estimada do procedimento e se há possibilidade de perda sanguínea e a quantidade. Exames do paciente disponíveis para consulta.
Antes de deixar a Sala Cirúrgica - Os profissionais envolvidos confirmam verbalmente com a equipe o registro completo do procedimento cirúrgico intra- operatório, contagem de instrumentais cirúrgicos, compressas e agulhas, se houve a coleta de amostra anatomopatológica está identificada, são revisadas ações essenciais para a recuperação e o manejo do paciente especificando critérios mínimos a ser observado na recuperação pós anestésica e pós operatório imediato.
A adoção do check-list não exige demanda de alto custo, porém ainda há dificuldade na sua aplicação pelas equipes cirúrgicas, o objetivo do check-list é assegurar que elementos chave de segurança sejam incorporados dentro da rotina do centro cirúrgico, contemplando, assim, o preconizado pelas Metas Internacionais de Segurança do Paciente, cujo objetivo é reforçar práticas diárias que promovam melhor comunicação e trabalho entre as equipe assegurando uma assistência à saúde de qualidade e mais segura para todos envolvidos.
ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES
De acordo com a literatura, o número de cirurgias de grande porte vem aumentando anualmente (187 e 281 milhões), a partir de dados de 56 países, o que representa uma cirurgia para cada 25 pessoas por ano.
No entanto, esses avanços também aumentaram de modo expressivo o número de ocorrência de erros que podem resultar em dano para o paciente e levar à incapacidade ou à morte.
Neste contexto, existem evidências de que a lista de verificação de cirurgia segura reduz complicações e salva vidas. Importante ressaltar que a lista de verificação foi aprovada por 25 países, que mobilizaram recursos para sua implementação e, em novembro de 2010, 1.788 hospitais do mundo haviam relatado seu uso (COWELL, 1998).
Estudo realizado em oito países encontrou uma redução de 11% para 7% da ocorrência de complicações em pacientes cirúrgicos e uma diminuição de mortalidade de 1,5% para 0,8% com a adoção da lista de verificação.
Pesquisa conduzida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendou a implementação de 22 (vinte e duas) estratégias com evidências suficientemente boas para melhorar a segurança, considerando entre as estratégias, a implementação da lista de verificação de cirurgia segura como fortemente recomendada (BRASIL, 2013).
Muitos fatores contribuem para que um procedimento cirúrgico seja realizado de forma segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais adequados para a realização do procedimento, conformidade com a legislação vigente.
Entretanto, este protocolo trata especificamente da utilização sistemática da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica como uma estratégia para reduzir o risco de incidentes cirúrgicos.
A lista de verificação esta dividida em 2 (dois) momentos (pré operatório e trans operatório) e 4 (quatro) fases, sendo: I- Preparo pré-operatório; II- Antes da indução anestésica; III- Antes da incisão cirúrgica; e IV- Antes do paciente deixar a sala de cirurgia. Cada uma dessas fases corresponde a um momento do procedimento cirúrgico.
Em cada momento, o condutor da Lista de Verificação deverá confirmar se a equipe completou suas tarefas antes de prosseguir para a próxima etapa. Se o paciente for encaminhado ao centro cirúrgico sem o preenchimento do checklist pré- operatório, a enfermeira do centro cirúrgico deverá recusá-lo e devolvê-lo ao setor de origem, uma vez que o não preenchimento do instrumento induz ao pensamento de que os cuidados foram negligenciados, colocando em risco o preparo cirúrgico e o procedimento em si.
Caberá a enfermeira responsável pelo setor de origem do paciente solucionar as pendências encontradas e reencaminhá-lo ao centro cirúrgico. Não sendo encontradas pendências no checkpré- operatório, o paciente será recebido no centro cirúrgico para continuidade da assistência, o responsável pela condução dará início
ao checklisttrans-operatório, caso algum item checado não esteja em conformidade, à verificação deverá ser interrompida e o paciente mantido na sala cirúrgica até a sua solução.
Período	Pré-operatório	OMS	–	SurgicalSafetyCheckList	a)deverá	ter Identificação correta do paciente.
Todo paciente deverá portar de pulseira de identificação de cor branca, contendo os dados: Instituição, nome completo, data de nascimento, nº do prontuário e código de barras; (em implantação);
O prontuário do paciente deverá conter informações de identificação, assim como exames atuais que comprovam o tipo de cirurgia a ser realizado;
A confirmação dos dados de identificação deverá ser feita em todo o período Peri operatório
. b) Conscientização do paciente sobre o procedimento
Todo o paciente tem direito de receber orientações sobre o procedimento cirúrgico e cuidados necessários no período perioperatório, desde o ambulatório até o momento de entrada no centro cirúrgico;
É necessário oferecer apoio emocional e psicológico ao paciente no período perioperatório.
Confirmação do sítio cirúrgico e da cirurgia realizada
Conferir com o prontuário, história do paciente e mapa cirúrgico a cirurgia a ser realizada, bem como a confirmação do sítio cirúrgico;Planejar cuidados específicos de enfermagem de preparação para o procedimento cirúrgico
Avaliação anestésica e medicações a serem administradas
Checar a avaliação realizada com anestesista, medicamentos a serem administrados, bem como a presença da ficha de anestesia no prontuário;
Rever a existência de alergias, comorbidades e estado geral do paciente através da coleta de dados inicial no histórico de enfermagem e ficha de anestesia;
Checar a existência de identificação de riscos para o paciente. e) Presença dos exames pré-operatórios e prontuário completo
Conferência do prontuário, garantindo a integridade das informações;
Incluir os exames solicitados atualizados. d) Método de anotação no prontuário do paciente
Histórico	e	prescrição	de	enfermagem,	baseado	na	Teoria	das Necessidades Humanas elaborados pelo enfermeiro da unidade de internação;
Preencher	o	chek-list	de	cuidados	pré-operatórios	pela	equipe	de enfermagem, conferido e assinado pelo enfermeiro;
Folha de avaliação anestésica, preenchida pelo anestesista.
História clínica, anamnese e prescrição, preenchido pela equipe médica de cirurgia.
Período Trans-operatório ou intervenção cirúrgica a) Antes da indução anestésica
Confirmar com o paciente: Identificação do paciente; Lado a ser operado; Operação a que vai ser submetido; Consentimento esclarecido para cirurgia e anestesia.
Sítio assinalado (se necessário): Confirmar o sítio cirúrgico correto e sua demarcação
. • Conexão de monitor: Confirmar a conexão de um monitor multiparâmetro ao paciente e seu funcionamento;
Oximetria de Pulso Funcionando: Monitorização adequada do paciente
Revisar com anestesista: Alergias e uso de clampe vermelho em pulseira de identificação; Dificuldade respiratória, em caso de risco de aspiração, possui aspirador disponível; Risco de sangramento > 500 ml - 7 ml por kg (criança), em caso de Sim - possui acesso venoso adequado, há reposição líquidos planejada. b) Antes da incisão
Todos os membros se apresentam: Nome e função
Cirurgião, Anestesista e Enfermagem confirmam verbalmente: Paciente; Lado; Procedimento;
Antimicrobianos profiláticos: administração nos últimos 60 minutos da incisão cirúrgica. c) Antecipação Eventos Críticos
Cirurgião: Quais os tempos críticos e eventos inesperados; Duração da operação; Possibilidade de sangramento.
Anestesista: Quais as preocupações especiais do caso.
Enfermagem: A indicação da esterilização está correta; Os equipamentos necessários estão presentes e funcionantes; O antibiótico profilático foi administrado nos últimos 60 minutos; Disponibilidade das imagens necessárias ao procedimento para os profissionais. d) Antes de o paciente deixar Sala Operatória
Tipo de procedimento registrado e relatório de cirurgia realizado;
Instrumentos, compressas, gases e agulhas foram contados;
Paciente e peças devidamente identificados;
Registro e revisão de qualquer funcionamento inadequado com algum equipamento;
Revisão do plano de cuidado e providências quanto à abordagem operatória e na recuperação pós anestésia antes da remoção do paciente da sala de cirurgia.
Todos os incidentes envolvendo cirurgias ou procedimentosdevem ser notificados. Ocorrerá busca ativa para avaliação da aplicabilidade da LVCS, para que possam ser identificados fatores contribuintes, bem como planejadas ações juntamente com a equipe, para a redução da ocorrência dos mesmos.
Taxa de adesão à Lista de Verificação de Cirurgia Segura
Número de procedimentos realizados no local errado do corpo do paciente
Número de cirurgias realizadas no paciente errado
Manter um sistema de notificação de eventos advsersos em pacientes cirúrgicos e avaliação de suas causas;
Notificar os EAs e suas causas ao Núcleo de Segurança do Paciente, exceto os infecciosos que deverá ser notificado pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar;
Manter a atualização dos indicadores de EA no Hospital;
Monitorar os indicadores de cirurgia segura.
Na Portaria MS/GM nº 529/2013 está prevista uma avaliação periódica do Programa Nacional de Segurança do Paciente. Uma vez definidos o documento de referência e as primeiras ações, será necessária a criação de indicadores para avaliar o desenvolvimento do programa, tais como, número de núcleos formados, número de planos elaborados, profissionais capacitados, educadores capacitados e outros.
A definição dos indicadores e do período para o monitoramento será consonante com a capitalização do Programa Nacional, por meio de reuniões regionais, ou de categorias profissionais.
BUSCA DE QUALIDADE E SEGURANÇA
O cento cirúrgico desenvolve atividades de densidades tecnológicas, logo requer que os profissionais tenham atenção redobrada nas atividades que envolvem os pacientes. A cirurgia é definida como um procedimento na sala de operações que envolvem incisão, manipulação ou sutura de tecido que necessitem de determinado tipo de anestesia , a segurança exige uma execução fidedigna de várias etapas indispensáveis à assistência, não somente pelo cirurgião, mas pela equipe de profissionais de saúde trabalhando em conjunto em pró do paciente (OMS, 2009).
Os eventos adversos decorrentes da assistência em saúde chamaram a atenção de governos e organizações internacionais. Estabelecendo a temática qualidade de assistência em saúde e segurança do paciente, na agenda da Organização Mundial de Saúde (OMS) e, no caso das Américas, na organização Pan Americana de saúde (OPAS). Foi na 57° Assembleia Mundial de Saúde, em 2004, foi confirmado o compromisso com o tema e ajuda à criação da Aliança Mundial de Saúde para segurança do paciente. Esta aliança é responsável pelo gerenciamento em nível internacional, da implementação dos programas de segurança do paciente.
Desde esse momento, foram estabelecidas grandes ações, denominadas “Desafios Globais”, caracterizadas como estratégias, para guiar os países membros a sistematicamente propiciar melhorias no quadro de segurança do paciente. Foi implementado o primeiro desafio global entre 2008-2009, o desafio enumerado como prioritário foi a cirurgia segura, resultando na elaboração de documento intitulado “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”.
Este desafio tem como objetivo é aprimorar a qualidade da assistência cirúrgica mundial através de um conjunto de padrões de segurança aplicados em todos os países e cenários (OMS,2009). Modelos de segurança englobam: Importância no trabalho em equipe, com incentivo à comunicação e competência no cumprimento das etapas preparatórias da cirurgia; Anestesista segura pela monitorização adequada do paciente e organização antecipada na identificação de problemas anestésicos; prevenir infecção do sitio cirúrgico e verificar assistência cirúrgica pela criação de indicadores para mensurar os processos e resultados da assistência cirúrgica.
Esses modelos são operacionalizados através da implementação da lista de verificação de segurança cirúrgica (check-list), a ser verificada verbalmente pela equipe da sala de cirurgia. A lista de verificação cirúrgica é dividida em três etapas, cada uma equivale a um momento específico no fluxo normal do procedimento anestésico cirúrgico, a descrição das etapas: Período anterior a indução anestésica identificação, confirmação antes da incisão cirúrgica, e registro antes do paciente sair da sala cirúrgica. O check-list é um instrumento utilizado para minimizar eventos adversos em hospitais, é uma ferramenta útil para a segurança do paciente, pode ser realizado pelo enfermeiro, porém pode ser aplicado por outro profissional de saúde treinado para a aplicação e envolvido com o procedimento cirúrgico proposto.
A implementação do check-list verifica o alcance do procedimento cirúrgico correto, pela equipe correta e paciente correto, apesar da recomendação da utilização desse protocolo pela OMS parte dos serviços hospitalares ainda não tem uma adesão efetiva dessa prática, podendo influenciar a segurança do paciente, itens como: jejum, tricotomia, ausência de esmaltes e adornos, identificação do paciente e do sítio operatório,disponibilidade de sangue, verificação da lateralidade, apresentação da equipe e contagem de materiais na sala cirúrgica devem ser verificados(BORCHARD A,2012). O enfoque na equipe multidisciplinar é considerado um elemento de êxito no planejamento e uso da lista de verificação de segurança cirúrgica, pois viabiliza uma maior adesão, não ficando atribuída como responsabilidade de apenas uma categoria profissional, estando toda equipe responsabilizada por preservar e promover a segurança do paciente
É fundamental o engajamento da equipe multidisciplinar para a assistência de qualidade e segura ao paciente cirúrgico, na tentativa de eliminar possíveis riscos e erros que ocorrem frequentemente. O checklist colabora não somente para a segurança do paciente, mas para a segurança da própria equipe à medida que essa ferramenta permite identificar o paciente, a lateralidade e o procedimento correto. Os métodos educativos são indispensáveis para impactar a equipe quanto o valor desse instrumento de verificação. O mercado de trabalho exige cada vez mais do profissional enfermeiro, a qualificação de suas competências para atuar de forma segura. Para isto a importância da educação permanente se efetiva na busca de propostas educativas que motivem o autoconhecimento, aperfeiçoamento e atualização constante de toda equipe.
Em 1991, deu-se início ao programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), que visava contribuir para a melhoria contínua da qualidade. Mantido pela Associação Paulista de Medicina e pelo Conselho Regional de Medicina de São Paulo, o CQH estimulava a participação e a auto-avaliação voluntária dos hospitais. Era uma estratégia educacional importante, por incentivar a mudança de atitudes e de comportamentos, por meio do trabalho coletivo e multidisciplinar, e o aprimoramento dos processos de atendimento (CQH, 2011).
Em 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou-se a Aliança Mundial para Segurança do Paciente, com o intuito de facilitar o desenvolvimento de uma política para otimizar a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde nos Estados-membros. As ações são organizadas sob a forma de campanhas de segurança denominadas desafios globais para a segurança do paciente, apresentando, inicialmente, três desafios: uma assistência limpa é uma assistência mais segura, cirurgias seguras salvam vidas e prevenção da resistência aos antimicrobianos.
A unidade de centro cirúrgico apresenta-se como uma das áreas mais complexas da instituição hospitalar em conseqüência de suas particularidades e características demonstradas pelos inúmeros processos e subprocessos, ligados direta ou indiretamente à realização de cirurgias, além disso, conta uma
complexalogística para suporte de seu funcionamento e, principalmente pelo elevado risco de morte.
O programa Cirurgia Segura Salva Vidas foi estabelecido pelo Departamento de Segurança do Paciente da OMS, como parte dos esforços da Organização Mundial da Saúde para reduzir o número de óbitos cirúrgicos em todo o mundo. O objetivo do programa é aproveitar o compromisso político e a vontade clínica para abordar questões importantes de segurança, incluindo as práticas de segurança anestésicas inadequadas, infecções de sítio cirúrgico preveníveis e a má comunicação entre membros da equipe. Estes têm sido comprovadamente, os problemas comuns, mortais e evitáveis em todos os países e contextos. Para o acompanhamento da qualidade da assistência prestada na unidade de centro cirúrgico, visando sua gestão, faz-se necessário uma análise periódica dos indicadores, tendo em vista, que o bom desempenho deste, está diretamente relacionado com a qualidade de seus próprios processos e com os processos dos serviços que os apoiam.
Embora se observe vários desafios para avaliar a qualidade nos serviços de saúde, sabe-se que é consenso entre os gestores a necessidade de utilizar sistemas de avaliação e indicadores de desempenho organizacional adequados para propiciar a administração dos serviços a realizar as melhores tomadas de decisões com o menor grau de incerteza possível. Dessa forma, na busca pela qualidade intensifica- se a utilização de indicadores e informações para comparar as organizações de saúde, levando-as a aumentar os níveis de superioridade com vistas a oferecer uma assistência mais segura com o menor custo possível, e com qualidade.
MAIORES DIFICULDADES DA CIRURGIA SEGURA
Prevenção de infecção do sítio cirúrgico: as infecções do sítio cirúrgico continuam sendo uma das causas mais comuns de complicações cirúrgicas sérias. Medidas comprovadas – como a profilaxia antimicrobiana uma hora antes da incisão e a esterilização efetiva dos instrumentos ,são seguidas de maneira inconsistente. Isso ocorre frequentemente por deficiências na sistematização. Os antibióticos, por exemplo, são administrados no período perioperatório tanto, mas há uma falha onde são administrados cedo demais, tarde demais ou de maneira irregular, tornando ineficientes .
Anestesia segura: as complicações anestésicas continuam sendo uma causa de mortes cirúrgicas em todo o mundo, apesar dos padrões de segurança e monitorização que reduziram de maneira significativa as mortes e incapacidades desnecessárias nos países desenvolvidos.
Equipes cirúrgicas eficientes: a equipe de trabalho é o centro de todos os sistemas que funcionam de maneira eficaz e que envolvem muitas pessoas. Na sala de operações, às equipes de trabalho é um componente essencial da prática segura.
Mensuração da assistência cirúrgica: um problema na segurança cirúrgica tem sido a escassez de dados básicos. Esforços para reduzir a mortalidade materna e neonatal durante o nascimento dependeram criticamente da vigilância de rotina sobre as taxas de mortalidade e sobre os sistemas de assistência obstétrica para monitorar sucessos e falhas. Vigilância similar não tem sido realizada de
maneira generalizada para a assistência cirúrgica. Dados sobre o volume cirúrgico estão disponíveis para apenas uma minoria de países e não apresentam padronização. A vigilância de rotina para avaliar e mensurar os serviços cirúrgicos deve ser estabelecido se os sistemas de saúde pública pretendem assegurar o progresso da segurança da assistência cirúrgica.
O segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente tem o objetivo de promover a melhoria da segurança cirúrgica e reduzir as mortes e complicações durante a cirurgia. Isso pode ser feito de quatro maneiras:
Fornecendo informação sobre a função e os padrões da segurança cirúrgica na saúde pública para médicos, administradores de hospitais e funcionários da saúde pública;
Definindo um conjunto mínimo de indicadores cirúrgicos, para a vigilância nacional e internacional da assistência cirúrgica;
Identificando um conjunto simples de padrões de segurança cirúrgica que seja aplicável em todos os países e cenários e que esteja compilado em uma lista de verificação para uso nas salas de operações;
Avaliando e difundindo a Lista de Verificação e as medidas de vigilância em locaispiloto em todas as regiões da OMS inicialmente e depois em hospitais pelo mundo.
Esses objetivos dão inicio a uma Lista de Verificação para uso dos profissionais de saúde, na intenção de assegurar os padrões de segurança sejam cumpridos
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo desse trabalho foi realizar um estudo a respeito da cirurgia segura, mostrando a sua importância e seus objetivos. Ampliando o conhecimento para a segurança e qualidade de tal atividade, levando em consideração as estratégias para o procedimento seguro e suas maiores dificuldades.
O primeiro passo do trabalho foi apresentar os dez objetivos básicos e essenciais em qualquer caso cirúrgicos, apoiados pelas orientações para a cirurgia segura da OMS, citando quais e suas respectivas funções.
Em seguida apresentamos a lista de verificação de segurança cirúrgica no qual o seu principal objetivo é reforçar as práticas de segurança e promover uma melhor comunicação e trabalho da equipe multidisciplinar.
Após isso, foi realizadoum estudo sobre CheckList de segurança em cirúrgica onde revelou que com esse método houve uma queda considerada na mortalidade decorrente de erros em cirurgia, e as complicações diminuíram gradativamente 20% provando então sua eficácia. O Check List tem a função de identificar, avaliar e gerenciar os riscos encontrados em pacientes no intra, trans e pós-operatório imediato, facilitando assim a segurança do paciente e o trabalho feito com qualidade.
Na busca de qualidade e segurança nota se que o ambiente que se encontra o centro cirúrgico é de grande risco para saúde por ter exposição a secreções, incisões abertas, movimentação constante de profissionais, porta pra microorganismos etc. Com isso, entendemos que tem que haver uma antissepsia adequada, estratégias para diminuição de erros na equipe, prevenção de infecção de sítio cirúrgico, visando cada vez mais a qualidade de vida desse paciente.
A última parte do trabalho foi mostrar as maiores dificuldades da cirurgia segura onde abordamos os tais aspectos avaliando os principais problemas, e como resolver essas dificuldades.
Portanto a conclusão final é que para se realizar uma cirurgia segura é importante sempre continuar com os estudos para elaboração de mais estratégicas de prevenção de risco em cirurgias , há de haver uma coesão multidisciplinar da equipe, instruir uma boa educação da saúde, dar mais ênfase nos objetivos básicos de qualquer caso cirúrgico, para que assim os profissionais da saudade tenham mais confiança e convicção no que fazem e os pacientes sejam tratados com dignidade e obtenham sucesso na operação.
REFERÊNCIAS
Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA. Acreditação: a busca pela qualidade nos serviços de saúde. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 38, n. 2,p. 335- 336,Apr. 2004. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102004000200029&lng=pt&tlng=pt>.
HINRICHSEN, S. L. et al. Monitoramento da qualidade em saúde.Rev.Adm.saúde. São	Paulo	2011.	Disponível	em:
<http://www.cqh.org.br/portal/pag/doc.php?p_ndoc=122>.
Organização Mundial da Saúde - OMS. Segundo desafio global para a segurança do paciente: Cirurgias seguras salvam vidas. Rio de Janeiro: Organização PanAmericana da Saúde; 2009.
Organização Mundial da Saúde. Segundo desafio global para segurança do paciente: Cirurgias seguras salvam vidas. Tradução de Marcela Sanchez Nilo e Irma Angelica Duran. Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2013.
Tostes, Maria Fernanda do Prado; Haracemiw, Annelise e MAI, Lilian Denise. Lista de verificação de segurança cirúrgica: Considerações a partir da micropolítica institucional. Esc. Anna Nery [online]. 2016, vol.20, n.1, pp.203-209. Disponível em:
<	http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1414- 81452016000100203&lng=pt&nrm=iso>.
ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Acreditação: a busca pela qualidade nos serviços de saúde. Rev. Saúde Pública. 2004; 38(2): 335-6. Acesso 02/2014. Disponível em:< http://www.scielo.br/pdf/rsp/v38n2/19800.pdf>.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Nacional de Segurança do Paciente: protocolo para cirurgia segura. PROQUALIS. Maio de 2013. Acesso 02/2014. Disponível	em:
<http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2013/Mai/06/protocolos_C
P_n6_2013.pdf>
OMS. Organização Mundial da Saúde - OMS (World Health Organization). Desafio global para a segurança do paciente. Manual - Cirurgias salvam vidas. Rio de
Janeiro: Organização PanAmericana de Saúde; Ministério da Saúde; Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2010.