RAT Relatório de Acidente de Trabalho (modelo)

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RELATÓRIO DE ACIDENTE DE TRABALHO 
 (RAT) 
 
 
 
Grupo Alpha Seg Página 1 de 3 
 
 
Com afastamento ☐ Sem afastamento ☐ 
 
Departamento/Setor/Seção: 
Manutenção 
Divisão : Setor 
 
Acidente nº 
 
Nome do Acidenta Registro 
 
Sexo 
 
Idade 
 
Data: 
 
Horas: 
 
 
Após horas de trabalho 
Função 
 
Tempo na empresas: 
 
Nome do Supervisor 
 
Local da ocorrência. 
 
ELEMENTOS BÁSICOS DO ACIDENTE – ASSINALAR 
TIPO DE ACIDENTE AGENTE/FONTE DO 
ACIDENTE 
ATO INSEGURO CONDIÇÃO INSEGURA 
☐Batida Contra 
☐Batida de 
☐Prensamento 
☐Queda 
☐Atrito 
☐ Reação do Corpo 
☐ Esforço Excessivo 
☐ Exposição a eletricidade 
☐Exposição à Radiação 
☐Exposição a ruído 
☐Exposição ao calor 
☐Exposição ao frio 
☐Exposição á pressão 
☐Exposição a vibração 
☐ Contato com Produto Químico 
☐ Ataque de ser vivo 
☐Contato com objeto quente 
☐ Outros 
 
☐Portas, janelas, paredes. 
☐Pisos 
☐Móveis 
☐Escadas 
☐Equipamentos de transportes 
☐ Máquinas 
☐ Tubulações 
☐ Equipamentos Elétricos 
☐Ferramentas 
☐Veículo 
☐Produtos Químicos 
☐Via Pública 
☐Outros 
☐Andaime 
☐ Piso Concretado 
☐ Objeto quente 
☐Deixar de usar EPI 
☐Usar EPI inadequado 
☐Usar vestimenta inadequada 
☐Usar ferramenta Insegura 
☐Usar ferramenta de forma incorreta 
☐Manusear objetos pesados 
☐Operar em Posição Insegura 
☐ Trabalhar a velocidade insegura 
☐Correr 
☐ Consertar equipamento em movimento 
☐Reparar equipamento sem permissão 
☐Remover dispositivo de segurança 
☐Empilhar de maneira Insegura 
☐Não obedecer a aviso 
☐Distrair, Brincar, assustar. 
☐Ato inseguro de terceiros 
☐Outros 
 
☐Arranjo físico inadequado 
☐Defeito de edificação 
☐Defeito de Instalação 
☐Arrumação ou limpeza deficiente 
☐Defeito de projeto ou construção 
☐Equipamento inadequado ou defeituoso 
☐Proteção Coletiva inadequada ou 
insuficiente 
☐ Desconforto Acústico 
☐Iluminação Inadequada 
☐ Instalação Elétrica defeituosa 
☐Método Inseguro de trabalho 
☐Falta de EPI 
☐EPI impróprio 
☐Falta de sinalização 
☐Risco de terceiros 
☐Risco de transporte público 
☐Outros 
 
 
 
NATUREZA DA LESÃO FATOR PESSOAL LOCALIZAÇÃO DA LESÃO I LOCALIZAÇÃO DA LESÃO II 
☐Escoriação 
☐Corte 
☐Contusão 
☐ Distinção 
☐Luxação 
☐Fratura 
☐Queimadura 
☐ Congelamento 
☐Asfixia 
☐ Isolação 
☐Choque elétrico 
☐Amputação 
☐Envenenamento 
☐Lesões Múltiplas 
☐Outras 
☐Picada de Aranha 
☐Prensamento 
 
☐ Desajustamento Físico 
☐Desajustamento emocional 
☐Desajustamento Mental 
☐Falta de conhecimento 
☐ Falta de experiência 
☐Outros 
 
☐Cabeça 
☐Face 
☐Tórax 
☐Região Dorsal 
☐Olhos.............................D___E___ 
☐Mãos.............................D___E___ 
☐Punho...........................D___E___ 
☐Antebraço.....................D___E___ 
☐Braço.............................D___E___ 
☐Pé..................................D___E___ 
☐Tornozelo......................D___E___ 
☐Perna.............................D___E___ 
☐Joelho............................D___E___ 
☐Coxa...............................D___E___ 
☐Múltiplas partes 
 
 
 
 
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 (RAT) 
 
 
 
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Visto: 
Gerência Departamento 
 
Gerência Administrativa 
 
CIPA-Butilamil 
Presidente 
CIPA-Butilamil 
Vice-Presidente 
 
 
Segurança do Trabalho / CIPA: 
 
 
Visto: 
Gerência Departamento Gerência Administrativa Segurança do Trabalho 
 
Acompanhamento das Medidas Preventivas: 
Data Histórico Responsável 
 
 
 
 
 
 
 
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Observações: 
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