Interpretação Clínica do Hemograma

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Hemograma
Interpretação clínica de um hemograma. 
Hematopoese é o processo entre formação, desenvolvimento e especialização das células sanguíneas. A partir de uma célula tronco hematopoiética ela vai dar origem a um progenitor pluripotente que se diferenciará nos progenitores comprometidos, caso esse dos progenitores linfoides e mielóide. De acordo com os estímulos que sofrem (vários fatores de crescimento e citocinas que darão origem as células do sangue). O mieloide ativado/estimulado pela eritropoietina dará origem aos eritrócitos. Se o mieloide for estimulado pela trombopoetina dará origem às plaquetas, e se ativado pelos fatores estimuladores de crescimento de granulócitos e monócitos dará origem aos basófilos, eosinófilos, neutrófilos e monócitos. Concomitantemente o progenitor linfoide ativado por vários tipos de citocinas vai dar origem aos Linfócitos (Linf T e B). – “é bom dar uma relida na parte de fisiologia sobre o sangue”.
Quando há alteração da composição das células sanguíneas aparecerá no hemograma. O hemograma não é utilizado para fazer diagnóstico (embora em algumas condições isso seja realizado), e na maioria vezes ele é utilizado como triagem, analisando a quantidade dos diferentes tipos celulares, na composição, na estrutura (morfologia) desses elementos) é que pode direcionará o clínico nas hipóteses diagnósticas. Existem diversos outros exames laboratoriais que ajudam no fechamento de diagnósticos (ou complementação).
Analisamos o teste quantitativo e morfológico das células do sangue. Estudamos as três linhagens celulares: os eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas. Que nos fornecem informações que nos permitem identificar anemia, inflamações, infecções, e alguns distúrbios de coagulação.
O hemograma pode ser feito manualmente ou automatizado. De forma geral é utilizado o automatizado, mesmo nos pequenos laboratórios. Não se pode prescindir do hemograma manual, para analisar os tipos celulares, que sofrem alterações, e a maquina não está apropriada para reconhecer esses tipos celulares, sendo que quando percebe alteração morfológica nas células ela emite um sinal (sonoro e/ou luminoso) e a leitura é feita manualmente, para confirmar o que a máquina está dizendo. Os laboratórios estabelecem critérios para fazer hemogramas manuais como crianças menores de 5 anos, idosos maiores que 60 anos e gestantes, pois a grande alteração do hemograma. Quando há uma contagem muito grande de leucócitos, uma anemia muito intensa, nessas alterações os técnicos do laboratório confirmam o resultado que a maquina passou. Existem laboratórios que fazem todas as lâminas manualmente, de todos os pacientes, mas isso ocorre quando não há um volume muito grande de exames, são feitos manualmente somente em alguns critérios.
Em relação à coleta do material para o hemograma não precisa de um jejum muito grande, podendo ser coletado a qualquer hora do dia. O laboratório pede para os pacientes vindos de manhã para fazerem a coleta até umas 9 horas da manhã e após isso é realizada os procedimentos dentro do laboratório, para análises. O laboratório pede para vir de manhã por que são realizados normalmente mais que um teste, sendo que um deles é preciso um jejum mais prolongado. Não se pode fazer um hemograma após um exercício físico vigoroso. Algumas alterações após exercícios físicos vigorosos são transitórias, como uma leucocitose, que a verdade o paciente não tem, normalizando em mais ou menos uma hora. Isso também ocorre devido a alimentações ricas em gorduras, pois o plasma fica mais lipêmico, tanto no hemograma manual quanto no automatizado a dosagem de hemoglobina é feita por colorimetria, e o soro lipêmico interfere nessa dosagem, caso a pessoa tenha feito uma dieta rica em gordura deve-se esperar duas horas, que é um tempo que se pode haver uma normalização da gordura no sangue.
No hemograma utilizamos o sangue total adicionado com anticoagulante (o melhor é o EDTA), é feita a distensão de lâminas até 4 horas após a coleta, pois acaba modificando a estrutura principalmente de leucócitos e hemácias, dificultando para fazer uma análise diferencial.
É feita a leitura da série eritrocitária, leucocitária e plaquetária.
Na série eritrocitária chamamos de eritrograma, onde é feito um perfil das células vermelhas no sangue periférico. São vários parâmetros avaliados. Um deles é a contagem dos glóbulos vermelhos, feita uma contagem global por ml de sangue, variando de homem para mulher, mas é de 4-5milhões de hemácias para a mulher de 5-5,5mi para o homem. A contagem global de hemácias quando é feita manualmente é muito imprecisa. Já com o hemograma automatizado é um muito mais confiável e precisa.
Outro parâmetro importante é a dosagem de hemoglobina, que define a condição de anemia e quantifica essa condição dessa anemia. É o melhor marcador para diagnosticar a anemia é a dosagem de hemoglobina, também podendo ser feito pela quantidade de glóbulos vermelhos, porém algumas vezes o número interfere, pois alguns casos com a talassemia há uma alteração na cadeia de hemoglobina onde ocorre um estímulo medular produzindo mais hemácias que ficam acima de valores referencias, mas são hemácias microcíticas e pouco hemoglobinizadas, tendo anemia mesmo assim (por isso a dosagem de hemoglobina é o melhor parâmetro para diagnóstico de hemoglobina).
Outro parâmetro da série eritrocitária avaliado é o hematócrito, que é o volume que as hemácias ocupam, em porcentagem, dentro de um determinado volume de sangue. É bom para avaliar hemorragias agudas, onde o paciente está perdendo a parte sólida e a parte líquida do sangue, só que depois a parte líquida começa a ser reposta mais rapidamente que a formação de células, diminuindo a formação de sangue e consequentemente o hematócrito. A parte química é reposta mais rapidamente que os elementos figurados do sangue.
Outro parâmetro é a avaliação dos índices hematimétricos que são 4 os principais, sendo um deles é o VCM (Volume Corpuscular Médio) que está relacionado com o tamanho médio das hemácias (é importante para classificar as anemias em microcíticas, normocíticas e macrocíticas), cada tipo de anemia tem hipótese diagnóstica diferente, portanto o VCM ajuda o clínico a diagnosticar o tipo da anemia. Outro parâmetro dos 4 índices hematimétricos é o HCM (Hemoglobina Corpuscular Média) que é a quantidade média de Hb (Hemoglobina) presente dentro das hemácias, não fornece muita informação para o clínico. Outro índice é o CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média), é mais confiável que o HCM, e tem mais informações que o HCM. Classificam as hemácias em hipocrômicas, normocrômicas.
Os parâmetros HCM e CHCM avaliam o tamanho das hemácias. O HCM me diz quanto em média tem de hemoglobina nas hemácias. O CHCM leva em conta também o volume da hemácia.
Uma hemácia tem 300milhões de moléculas de hemoglobina.
Outro parâmetro é o RDW (Indicador de Anisocitose) só é dado pela contagem da máquina, não é possível conta-lo manualmente. O RDW é o coeficiente de variação de tamanho das hemácias. Mede em porcentagem a quantidade de hemácias que estão variando, sendo normal entre 11 a 15%.
Pacientes com anemia ferropênica (com falta de ferro), onde a falta de ferro (Fe) não permite que a medula produza hemácias suficientes, pouco hemoglobinizadas (abaixo de valores referenciais). A medula produz hemácias de tamanho menor que o normal, o indivíduo tem uma alimentação rica em ferro, esse Fe é rapidamente absorvido e captado para a formação de hemoglobina e a medula libera eritrócitos de tamanho normal, no dia seguinte as hemácias voltam a ser produzidas de tamanho reduzido devido a anemia, a máquina detecta essas variações de tamanhos entre as hemácias. O RDW é bom para diferenciar anemias microcíticas. Outra anemia microcítica é a talassemia (alteração na quantidade de cadeias globínicas – duas cadeias α e duas cadeias β), qualquer alteração nos genes que codificam essas cadeias (α e β) diminuirão a quantidade de hemoglobina, dificultando sua formação e consequentementea produção de hemácias microcíticas. Os valores referencias variam por idades, o que é colocado pela máquina, devido ao seu sistema de informatização.
A análise morfológica das hemácias são observadas seus tamanhos (para comparar com o VCM e a anisocitose). Observamos também na forma morfológica a poiquilocitose. E a coloração das hemácias (relacionadas principalmente com o CHCM). Coloração azulada quando há eritrócitos imaturos (reticulócitos) devido a presença de DNA residual, chamando esse evento de policromasia ou policromatofilia, vai para o médico escrito a presença.
As hemácias podem estar menores que os valores referencias, chamadas assim de hemácias microcíticas, e maiores que os valores referenciais chamando assim de hemácias macrocíticas.
Algumas condições para que a medula produza hemácias microcíticas são: anemia ferropênica, talassemia.
Nas doenças crônicas dependendo da citocina (principalmente às que tem produção de TNF-α e INF-γ) envolvida ocorre uma retenção do Fe dentro das células do sistema mononuclear fagocitário, ficando indisponível, diminuindo a produção de hemoglobina e consequentemente a formação de hemácias microcíticas. Na maioria das vezes nas doenças crônicas ocorre anemia normocíticas, por ser outra citocina envolvida. Outra condição de microcitose é a anemia sideroblástica congênita, onde ocorre interferência metabólica na formação do grupo heme, sobrando ferro, mas não há formação suficiente de hemoglobina, portanto as hemácias resultantes serão microcíticas. Intoxicação pelo chumbo é outra condição por interferir na formação do grupo heme, através da formação de enzimas envolvidas com o grupo heme, levando a formação de eritrócitos microcíticos. Outra condição são as Síndromes Mieloproliferativas como leucemia, que formam hemácias microcíticas. Macrocitose são hemácias maiores que os valores normais.
A macrocitose é frequentemente encontrada nas hemorragias agudas, por que quando o paciente tem a hemorragia, ele perde sangue (células sanguíneas e líquido) diminuindo o suprimento (disponibilidade) de oxigênio para os tecidos. Essa diminuição do suprimento de O2, manda estímulo para a medula produzir mais hemoglobina, produzindo também hemácias mais rapidamente, liberando hemácias não maduras na circulação (reticulócitos – hemácias com um pouco de DNA residual), o reticulócito é maior que a hemácia normal. Uso de drogas que interferem na síntese de DNA também levam a macrocitose (imunossupressores, quimioterápicos, remédios antirretrovirais) a célula aumenta de tamanho mas diminui a mitose, ela multiplica o DNA, porém não sofre divisão (mitose) por que o DNA não foi totalmente duplicado, ficando assim com um tamanho maior. Alcoolismo também interfere no tamanho das hemácias deixando-as macrocíticas, pois interfere no metabolismo e na absorção de folatos, interferindo no DNA, levando as hemácias macrocíticas.
A anemia megaloblástica é uma anemia por deficiência de Vitamina B12 e/ou Ácido Fólico, o que compromete a síntese de DNA e o tamanho das hemácias.
Algumas doenças hepáticas como as obstrutivas também podem dar hemácias macrocíticas, principalmente por depósito de lipídios na superfície das hemácias livremente, aumentando o volume das hemácias.
Na gravidez e no período neonatal o aumento das hemácias é fisiológico. Não se deve avaliar o hemograma sem saber a história clínica do paciente.
A Poiquilocitose é a alteração de forma das hemácias, havendo algumas alterações que são comuns, não tendo relevância para o diagnóstico, porém existem outras alterações que são mais específicas, que ajudam o médico a melhorar a hipótese diagnóstica.
Eliptócito ou Ovalócito é uma alteração das hemácias, com forma mais ovalada que o normal, pode ocorrer por defeito nas proteínas do citoesqueleto (alteração genética). Pode ocorrer também por defeito maturativo de hemoglobinização, quando a hemoglobinização não é eficiente. Podemos ter uma hemácia mais ovalada também na talassemia.
Equinócitos são hemácias crenadas, na insuficiência renal aguda onde o paciente terá um excesso de ureia na circulação, que crenará as hemácias.
Em queimaduras extensas há alteração da forma das hemácias expostas ao calor intenso provocado pelas queimaduras, ficando na forma crenada. Assim como no processo de desidratação onde a hemácia fica crenada (mais murcha).
No hipotireoidismo, que é uma síndrome metabólica interfere no metabolismo das hemácias fazendo com que apareçam com esse aspecto mais crenado.
Essa forma diagnóstica (cremação) pode ser um erro artefatual (erro realizado na confecção do esfregaço na lâmina), o que pode ocorrer quando se passa das 4 horas da coleta para a realização do exame. Outro fator que leva a cremação é quando a quantidade de anticoagulante é maior que a quantidade de sangue, o que não é frequente hoje, devido ao advento dos tubos de vácuo que puxam uma quantidade de sangue. E também pode ser por assepsia, onde o álcool utilizado para a assepsia não se espera secar e crena as hemácias.
Esferócito é quando a hemácia fica com o formato mais esférico, principalmente uma quantidade menor de membrana em relação ao volume das hemácias por desestabilização do citoesqueleto por defeitos nas proteínas de membrana (geneticamente determinado), que é o caso da esferocitose hereditária. Mas pode também ocorrer por outras condições como na anemia hemolítica autoimune, onde o organismo cria anticorpos contra constituintes da hemácia, esses anticorpos se ligam nos determinantes antigênicos e formam o complexo antígeno-anticorpo, conforme a hemácia passa pelo baço ele vai retirando esses fragmentos de membrana, esticando mais a hemácia, ficando mais esférica, rompendo-se mais facilmente, por isso alguns pacientes tem anemia, devido a característica dessas hemácias. Também pode haver pós esplenectomia, pois o baço tem a função de retirar essas hemácias, portanto o indivíduo esplenalectomizado terá uma série de problemas no sangue.
Queimaduras extensa devido ao próprio calor físico levar a esse aspecto esférico das hemácias.
Nos recém-nascidos é fisiológico ter um número grande de hemácias esféricas, que se tornam normais no decorrer do seu desenvolvimento.
Drepanócitos são hemácias falciformes (em formato de foice), indicam a doença falciforme, ou caso falcêmico pode levar a essa alteração.
Na anemia falciforme tem a hemoglobina S, invés da hemoglobina A, que são diferentes em sua cadeia pela substituição de um único aminoácido. Essa hemoglobina S é menos solúvel que a hemoglobina A, levando a hemácia a ficar com o formato de foice depois de liberar o O2. A anemia falciforme também é considerada uma anemia hemolítica devido a essa falcisação e desfalcisação da hemácia em captura ou liberação do O2 no tecido, fragilizando a membrana da hemácia. Essa presença de hemácias falciformes será apresentada no hemograma, o que direcionará para o diagnóstico. Poderão ser feitos testes complementares para confirmar a hipótese diagnóstica. A hemácia falciforme tem um tempo de vida menor que o da hemácia normal, porém também faz trocas gasosas.
Forma de Dacriócitos são hemácias em forma de lágrima ou gota. Esse tipo de hemácia pode aparecer na mielofibrose (tecido fibrótico), tecido formador de sangue e também algumas vezes na talassemia (que está ligada a vários genes, possuindo assim diversos graus da doença).
Leptócitos (eritrócitos em alvo), onde a parte mais externa é mais escura e a interna é semelhante a um halo mais escura, em forma de alvo ou forma de leptócito. Isso ocorre por excesso de lípides na membrana, lipídios que se distribuem na membrana dando esse aspecto de alvo. Pode aparecer na β-talassemia (defeito na cadeia beta), na hemoglobinopatia C (alteração na cadeia globínica beta com substituição de um aminoácido). Na anemia falciforme pode também ter hemácias em alvo, caso haja um caso falcêmico apresentará um pequeno número de hemácias em alvo, o que nem sempre ocorre. Em doenças hepáticas há uma deposição maior de lipídios na membrana das hemácias (como descritoanteriormente).
Esquizócitos são hemácias fragmentadas, o que ocorre por traumatismo mecânico após passar pelos filamentos de fibrina. Na coagulação disseminada a uma série de fibrinas presentes na circulação, e as hemácias que passam por esses filamentos serão fragmentadas e receberão o nome de esquizócitos. Outra causa pode ser por prótese cardíaca (Prótese Valvar) o atrito das hemácias acaba fragmentando-as. Na anemia megaloblástica a um descompasso entre a maturação do citoplasma e a maturação do núcleo, alterando o DNA, não somente das hemácias como também dos leucócitos. Em grandes queimaduras, devido a própria ação física do calor acaba fragmentando as hemácias. E nos recém-nascidos é fisiológico.
A forma de Estomatócito onde a célula parece um estômato, a hemácia fica mais abaulada, com uma fenda no meio, semelhante a um estômato, daí o nome estomatócito. Acontece em algumas doenças principalmente em doenças hepáticos alcoólicas. Em recém-nascidos pode ocorrer também, e na estomatocitose hereditária.
Além das formas alteradas temos algumas inclusões que podem direcionar o diagnóstico.
Uma dessas inclusões são os Corpúsculos de Howell-Jolly onde a hemácia tem um corpúsculo dentro que é um fragmento de material nuclear (que ocorre durante o amadurecimento da hemácia), aparece principalmente nas crises hemolíticas, quando há uma eritropoese acelerada, e devido a essa grande destruição de hemácias diminui a quantidade de hemácias para o tecido estimulando a medula a produzir mais hemácias, fazendo com que lance na corrente sanguínea hemácias jovens. Pode ocorrer também em pacientes esplenectomisados, (onde o baço retiraria essas hemácias da circulação), pode ocorrer também devido a hipofunção esplênica, onde o baço não dá conta de tirar as células aumentadas. Pode ocorrer também por eritropoese medular onde a fibrose primária da medula diminui o tecido formador e começa a liberar células jovens da medula.
Outra inclusão é o Pontilhado basófilo que corresponde a um agregado de ribossomos quando ocorre uma eritropoese acelerada, pode-se ser observado nas talassemias, por intoxicação por chumbo, nas anemias hemolíticas e na anemia megaloblástica.
Outra inclusão observada é o Corpúsculo de Pappenheimer (Siderossoma) são agregados de ferritina, onde a hemácia com esse corpúsculo é chamada de siderossoma, é visto nas anemia sideroblástica, onde há deficiência na formação do grupo heme, onde sobra ferro que se deposita. Ocorre também por intoxicação por chumbo que interfere na formação do grupo heme.
Outra inclusão é o Anel de Cabot que é uma estrutura em forma de “oito”, podendo ser um pouco mais arredondada, é um remanescente de um fuso mitótico, relacionado com eritropoese normal sendo observado nas anemias megaloblásticas, onde a há formação do fuso sem haver a divisão e também na intoxicação pelo chumbo.
Outros achados importantes são a presença de eritroblastos circulantes, o que pode ser comum em recém-nascidos de até 7 dias, podem aparecer os eritroblastos na circulação (eritroblastos são hemácias nucleadas). A presença de eritroblasto indica uma eritropoese acelerada, podendo ser também por infiltração da medula óssea, principalmente por célula neoplásica. Pode ocorrer também por eritropoese extra medular. É um achado característico de crises hemolíticas.
Formação de Roleaux onde as hemácias parecem empilhadas. Pode estar presente em anemias graves, ou no aumento de proteínas plasmáticas, excesso de fibrinogênio, ou por mieloma múltiplo (hipergamaglobulinemia) onde ocorre tumores de células B (Linf B) que produzem globulina em excesso, daí o nome hipergamaglobulinemia, que acaba empilhando as hemácias.
Contagem de reticulócitos que são hemácias recém saídas da medula óssea que ainda contenham RNA residual, que dará a coloração acinzentada ou arroxeada, chamada de policromasia, policromatocitose, policromatofilia. Se quiser saber a quantidade de reticulócitos que tem na lâmina é preciso contar, pois o aparecerão hemácias maiores que as normais, com o centro escuro. Para fazer a contagem de reticulócitos é preciso fazer outra técnica de coloração e a contagem pode ser manual ou eletrônica. E a presença de reticulócitos representa uma resposta da medula óssea frente a uma grande perda de hemácias.
A principal aplicação do eritrograma é o diagnóstico de anemia, que é a redução da concentração de hemoglobina ou das células vermelhas do sangue. O principal marcador de anemia é a hemoglobina. A OMS (Organização Mundial da Saúde) define a anemia pela a taxa de hemoglobina, que está abaixo dos valores de referência para homens (13g/dL) e mulheres (12g/dL) adultos, para crianças de 6 meses até 6 anos (11g/dL), para gestantes (11g/d). Por isso não é o melhor parâmetro a quantidade de hemácias, mas sim a taxa/dosagem de hemoglobina.
Pois algumas vezes o paciente pode ter um número aumentado de hemácias, o que pode ocorrer nos casos de talassemia, onde há um maior número de hemácias microcíticas.
As principais causas de anemia são o excesso de perda sanguínea, destruição maciça de hemácias, diminuição ou defeito da produção medular, sendo que uma dessas três causas levará a anemia.
O excesso de perda sanguínea é por sangramento pós-trauma, lesões, cirurgia, qualquer coisa que leve a perda de sangue, podendo levar o paciente a um quadro anêmico.
Destruição maciça de hemácias tanto por hemólise intravascular quanto extravascular. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase que é importante para o metabolismo das hemácias, sendo que a ausência dessa enzima vai levar a destruição das hemácias dentro dos vasos. Hemólise medicamentosa onde o medicamento tem a hemólise como efeito colateral, destruindo-as ainda dentro dos vasos. Ou pode ser extravascular como a anemia hemolítica autoimune que recobre as hemácias com anticorpos, e o baço vai retirá-las da circulação, desordem da membrana das hemácias, pois essa membrana alterada faz com que o baço tire-as da corrente sanguínea.
Diminuição ou defeito medular leva a anemias cadências, por falta de ferro, de cadeias hemoglobinicas, falta de Vitamina B12, alterações de forma. Anemia por doenças crônicas, onde ocorre liberação de citocinas, nos processos inflamatórios, pois as citocinas mantem o ferro dentro das células do sistema mononuclear fagocitário, ou fazem alterações diretas nas hemácias, ou tem ação sobre a medula óssea. De qualquer jeito pacientes com doenças crônicas desenvolve o quadro de anemia, tanto microcítica quanto macrocítica. Aplasia, hipoplasia ou invasão medular podem levar a anemia.
Sinais e Sintomas como fadiga, dispneia ao esforço, desmaios, vertigens, palpitações, cefaleia.
Os achados físicos mais comuns são palidez, batimentos acelerados de pulso, pressão sanguínea baixa, febre discreta, edemas, sopro sistólico, tudo isso consequente da falta de oxigênio para os tecidos.
Feito o diagnóstico de anemia (o paciente tem o hemograma na mão, com diagnóstico de anemia, com a taxa de hemoglobina baixa) o próximo passo é classificar a anemia quanto ao tamanho da hemácia e a quantidade de hemoglobina, te direcionando para a hipótese diagnóstica.
Quanto ao tamanho das hemácias observamos o VCM (Volume Corpuscular Médio) onde classificamos em microcíticas quando o VCM está abaixo de valores referencias, normocíticas quando o VCM está dentro dos valores referenciais, e macrocíticas quando o VCM está acima de valores referenciais. E ao mesmo tempo classificamos quanto ao teor de hemoglobina referente ao CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média) em hipocrômica quando o CHCM está abaixo dos valores referenciais, e normocrômica quando a hemoglobina está dentro dos valores referenciais. Não é classificada em hipercrômica por que a hemácia tem um valore máximo (valor de saturação) de hemoglobina, acima disso não é possível colocar mais. Se o CHCM estiver aumentado é por que teremos uma hemácia aumentada de tamanho.
Após classificar as hemácias, pensamos nas hipóteses de diagnósticos. Se hipocrômica pode ser por deficiênciana formação de hemoglobina, hemácia pouco hemoglobinizada fica microcítica. Pode ser por deficiência de ferro que interfere na síntese de hemoglobina. Impedimento da utilização do ferro, que é o caso da doença crônica. Na insuficiência da síntese de globina que é o caso das talassemias.
As principais hipóteses diagnósticas das anemias microcíticas são Anemia Ferropênica (por falta de ferro, ferritina, transferrina), outra possibilidade é a talassemia (confirmada por eletroforese de hemoglobina), também pode ser anemia sideroblástica. São as principais, mas pode ser por anemia de doença crônica, devido ao envolvimento das citocinas envolvidas.
Nas anemias normocíticas não existe um mecanismo previamente estabelecido. Tem uma série de condições que levam a anemia normocítica. Anemia de doença crônica (sem ser aquelas em que o ferro fica retido) a citocina age diretamente nas hemácias ou na medula óssea, as hemácias são de tamanhos normais, mas há uma diminuição da concentração de hemoglobina. A Anemia da Insuficiência renal faltará estímulo da eritropoietina, mas estimulará pouco a medula que produzirá hemácias normais. Anemia falciforme (é uma anemia hemolítica) onde a medula não consegue produzir hemácias normais. Enzimopatias hereditárias a diminuição do tempo de meia vida das hemácias, perdendo-as mais frequentemente. Esferocitose hereditária há um grande número de esferócitos que são hemácias de forma mais rígida que se rompem ao passar pelos capilares sinusóides ou vasos mais finos, mas a medula produz hemácias normais. Anemia secundária por infiltração medular normalmente por células neoplásicas, diminuindo o tecido formador de hemácias, mas continua a produzir hemácias normais. Na hemorragia aguda ocorre uma perda excessiva de hemácias, mas como a medula está normal produz hemácias normais. A anemia da hemorragia aguda pode ser macrocítica também quando a medula começa a produzir reticulócitos, quando a perda de sangue é muito grande.
Anemia macrocítica, pode ser Anemia Megaloblástica, ou seja, por deficiência de Vit. B12 e Ácido Fólico, que interfere na síntese de DNA, sofrendo menos mitose, parando nessa fase, ficando maiores que o normal. Anemia macrocíticas não megaloblástica, pode ser causada por alcoolismo (comum em paciente etilistas), síndrome mielodisplásica (comum em paciente idosos), hepatopática crônica (a hemácia é maior por uma deposição de lipídios na membrana das hemácias), anemias hemolíticas (devido a uma crise hemolítica que estimula a medula liberando reticulócitos), hipotireoidismo, síndrome de Down, uso de anticonvulsivantes quimioterápicos e antivirais (comum em pacientes que fazem uso de AZT, antirretroviral, que aumenta o tamanho das hemácias).
As anemias podem ser classificadas também em regenerativas, e hiporregenerativa ou não regenerativa.
A anemia regenerativa tem geralmente causa periférica, não tendo acometimento do tecido formador da hemoglobina, não compromete a formação das hemácias, apresenta resposta eritropoética medular apropriada, sendo visualizado pela presença de policromatocitose e reticulocitose, devido a resposta da medula frente aos estímulos. E também devido as anemias hemolíticas em que há uma perda acentuada dessas hemácias frente a resposta da medula.
Já pela anemia hiporregenerativa ou não regenerativa/arregenerativa são caracterizadas pela ausência de policromatocitose e reticulocitose, onde não há reposição dessas hemácias por comprometimento de sua formação, sendo comum as anemias decorrentes de insuficiência de formação de hemoglobina, seja ela a Talassemia, anemia ferropênica, onde a medula não tem como responder pela falta de um componente da hemácia. Pode ocorrer por síntese inapropriada de DNA. Pode ser por neoplasia, por falta de tecido hematopoiético, síntese insuficiente de hemoglobina, no alcoolismo crônico, e no hipotireoidismo por diminuição do metabolismo.
Temos também as pseudoanemias ou anemias relativas (que não são anemias realmente). Um exemplo é a hemodiluição, quando a uma diluição do sangue e fazendo uma dosagem do sangue terá uma parte líquida maior, havendo uma pseudoanemia. Ocorre com pacientes que tem insuficiência cardíaca, por reterem líquido, na insuficiência renal, pois a parte líquida fica maior. Ocorre também na gravidez, pois a gestante retém líquido, que começa a partir do 3° mês de gestação e tem seu pico no 5° mês de gestação, as células aumentam também, mas não na mesma proporção que a parte líquida. Fisiologicamente a gestante tem anemia. Outra pseudoanemia é a anemia dos atletas (principalmente de explosão), pois o sangue é mais diluído, devido ao seu condicionamento.
Policitemia é o aumento dos eritrócitos acima dos valores referencias. É classificada pelo aumento global das hemácias. Pode ser relativa, ocorrendo em casos de desidratação aguda, onde se perde líquido, concentrando as hemácias, também ocorre com pacientes que fazem terapia diurética, também concentrando mais o sangue. Já a policitemia verdadeira/absoluta é aquela observada quando existe uma quantidade menor de oxigênio como em altitudes elevadas, onde o número de hemácias aumentam para captar mais O2. Também ocorre em paciente com doença pulmonar crônica, também em cardiopatia cianótica, em hemograma de pacientes fumantes (por dificuldade de liberar o oxigênio nos tecidos). Em neoplasias renais o tumor comprime as células formadoras de eritropoietina que é estimulada a produzir mais, assim estimulando a medula a produzir ainda mais hemácias.
Série Leucocitária fornece informações importantes para processos infecciosos, inflamatórios, alérgicos, tóxicos e leucêmicos. Fazemos uma contagem global numa determinada quantidade de sangue e depois se fazem uma contagem diferencial dos diversos tipos leucocitários, o quanto tem de cada um dos leucócitos, além de observar os estágios de maturação, a identificação de atipias celulares e inclusões citoplasmáticas que podem fornecer algum subsídio para diagnóstico.
A série leucocitária tanto manual quanto mecanizada, teremos no final a descrição dos elementos (forma leucocitária), hoje se deve dar mais atenção para o valor absoluto em vez do valor relativo, por ser mais fidedigno com a realidade. A série leucocitária contém Mielócitos, Metamielócitos, Bastonetes e Segmentados (esses quatro formando a quantidade total de neutrófilos no em fase crescente de maturação), os Eosinófilos, os Basófilos, os Linfócitos, os Linfócitos Atípicos (quando tem) e os Monócitos.
Leucocitose é o aumento do número de leucócitos (na contagem global de leucócitos). Leucopenia é quando tem uma diminuição do número de leucócitos abaixo dos valores referenciais.
Os elementos mielóides são os neutrófilos, eosinófilos, os basófilos e os monócitos. E os elementos linfoides que são os linfócitos.
Normalmente é somente uma dessas células leucocitárias que estará aumentada, exceto na leucemia onde todas estão aumentadas. Conforme a célula aumentada há um direcionamento para o diagnóstico.
Há vários estímulos para leucocitose como Infecções (bacterianas, virais, fúngicas, parasitárias), estímulos físicos (Frio, calor, luz solar, irradiação, choque elétrico, anóxia, dor, queimaduras, traumas, cirurgias), Atividades estressantes (exercícios vigorosos, convulsões, náuseas, vômitos, gravidez, parto) , Drogas e Hormônios (adrenalina, noradrenalina, serotonina, histamina, acetilcolina, glicocorticoides), Distúrbios metabólicos (uremia, acidose, eclampsia), Necrose tecidual (necrose hepática aguda, infarto do miocárdio, gangrena gasosa, tumores, carcinomas), Inflamação (artrite reumatoide, febre reumática, miosite, pancreatite, tireoidite, crises de gota), Toxinas (chumbo, mercúrio, veneno de insetos). Todos esses estímulos liberam mediadores que farão aumentar a produção de leucócitos.
O que leva a leucopenia pode ser a baixa produção medular, elevada utilização dos tecidos (os neutrófilos por exemplo duram cerca de 6 horas no sangue), marginalização excessiva dos leucócitos circulantes para as paredes do endotélio vascular.Os leucócitos são classificados em Granulócitos polimorfonucleares ou mononucleares.
Granulócitos são os que tem grânulos visíveis em seu citoplasma e os polimorfonucleares são os que já tem os núcleos lobulados. Os granulócitos polimorfonucleares são os neutrófilos, eosinófilos e basófilos.
Temos também os mononucleares, que são os monócitos e os linfócitos.
Neutrófilos são os leucócitos mais abundantes no sangue periférico 60-70% dos leucócitos.
É uma célula especializada na fagocitose e destruição de bactérias, estando presente nas infecções. Neutrófilos (soma dos neutrófilos segmentados e bastonetes, mais células ainda mais jovens que os bastonetes quando houver). Bastonetes são neutrófilos ainda não segmentados.
Há uma reserva maturativa na medula óssea que é de 10 a 15 vezes que a que temos no sangue periférico, por isso é o primeiro a aumentar quando houver uma reação.
POOL Marginal (50%) e POOL circulante (50%). O POOL circulante é que é o dosado durante um hemograma, pois 50% de todos os neutrófilos estão marginalizados para ir para os tecidos.
Neutrofilia é o aumento da contagem de neutrófilos acima dos valores referenciais para idade e raça (etnia).
Temos também a pseudoneutrofilia que é o aumento do número de neutrófilos devido ao processo de desmarginalização, o POOL marginal torna-se POOL circulante, não sendo assim verdadeiro, pois não houve o estímulo para a medula liberar. Pode ocorrer essa desmarginalização dos neutrófilos devido a exercício físico intenso (é transitório, voltando ao normal após 1 hora mais ou menos). No processo inflamatório os neutrófilos circulantes passam para o POOL marginal para sofrerem a diapedese junto com os neutrófilos marginais.
Paciente com infecção grave haverá uma neutrofilia, pois a medula foi estimulada levando ao aumento do número de neutrófilos, sendo que mais tarde esses neutrófilos passarão para os tecidos. Choro excessivo também pode fazer a desmarginalização dos neutrófilos, assim como o medo, a dor e doses farmacológicas de corticoide.
A neutrofilia pode ser fisiológica, liberando até mesmo mais bastonetes, o que ocorre na gravidez fisiologicamente, assim como neonatos.
A neutrofilia ocorre quando há IL-1 (interleucina 1), fatores e estimuladores de colônias granulocíticas e monocíticas levam a liberação da reserva presente na medula óssea. As condições que levam a formação dessas citocinas são as áreas infeccionadas, as áreas inflamadas, traumatizadas ou necróticas, onde a lesão celular leva a liberação das citocinas (IL-1 e fatores estimuladores de colônia granulocíticas e monocíticas). Essa estimulação medular pode ser diretamente por oligopeptídeos bacterianos, que são pequenos fragmentos proteicos da parede bacteriana que agirão diretamente na medula óssea para liberar neutrófilos.
Como existe uma estimulação acentuada da medula óssea temos o que chamamos de desvio à esquerda, o que ocorre principalmente em infecções bacterianas mais graves. Desvio à esquerda é quando a medula libera células ainda mais jovens que os bastonetes, que são os Mielócitos e Metamielócitos. O aumento de bastonetes acima dos valores referenciais também é considerado Desvio à esquerda. Há outras causas de desvio à esquerda, como reação da medula óssea frente à infiltração neoplásica que estimulará a liberação de células mais jovens, assim como a hiper-regeneração medular devido a eritropoietina que faz o estimulo a medula. Os fatores e estimuladores de colônia granulocítica e monocítica vão junto com a eritropoietina e juntos estimulam a medula, podendo haver portanto aumento do número de hemácias concomitantemente com o aumento de neutrófilos com desvio à esquerda. A resposta aguda ao trauma também estimulará rapidamente a liberação desses neutrófilos.
Há também algumas alterações morfológicas nos neutrófilos que podem ter algum valor diagnóstico.
Granulações tóxicas é o tipo de granulação primária dos neutrófilos liberadas durante infecções bacterianas graves, quando não há tempo para os neutrófilos trocarem essa granulação primária por uma granulação secundária não tóxica, vindo direto da medula sem essa maturação. Há uma granulopoese acentuada. As granulações tóxicas ocorrem em infecções bacterianas e estados inflamatórios que demandam granulocitose acelerada, assim como tratamento com corticoides (em doses fisiológicas estimula a desmarginalização e com o uso prolongado estimulará a medula a liberar os neutrófilos, podendo liberá-los com essas granulações primárias). Na gravidez o aparecimento de granulações tóxicas é fisiológico.
Microvacúolos Citoplasmáticos é um processo de autólise frequente em infecções bacterianas graves.
Corpúsculo de Döhle é uma estrutura que corresponde a uma liquefação do retículo endoplasmático. Está presente em infecções, inflamações e também em queimaduras por ação direta do calor.
Neutrófilos hiper-segmentados são aqueles com mais de 5% dos neutrófilos com 5 lóbulos, ou qualquer quantidade de neutrófilos com 6 lóbulos. Está presente nas anemias megaloblásticas, assim como infecções crônicas, insuficiência renal crônica, e no uso de doses elevadas de corticoides (não sendo tão frequentes).
As causas de neutrofilia são: Infecções bacterianas aguda (meningite, pneumonia, amigdalite, artrite, apendicite, peritonite, endocardite – quanto mais localizado o processo maior a neutrofilia); Inflamações crônicas (doenças autoimunes e reumáticas); Necroses musculares agudas (infarto do miocárdio); Estresse (físico, emocional, térmico, elétrico - pseudoneutrofilia); Induzido por drogas (glicocorticoides, lítio, epinefrina); Estimulo medular (anemia hemolítica e fatores estimuladores de colônias); Endócrina (tireotoxicose – hipertireoidismo); Hemorragias agudas e trauma (por estimulação medular).
Infecções bacterianas muito prolongadas pode levar a neutropenia por que os neutrófilos sairão do sangue indo para os tecidos.
Neutropenia é a diminuição do número de neutrófilos abaixo de valores referenciais, pode ser induzida por drogas, como no caso do tratamento por drogas quimioterápicas, no tratamento da AIDS, alguns medicamentos como anestésicos voláteis (por estimular a marginalização), em algumas doenças autoimunes como o LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico – há formação de anticorpos contra constituintes celulares, inclusive neutrófilos), algumas infecções cursam com neutropenia, dependendo do estímulos (febre tifoide, salmonelose, brucelose, rubéola, sarampo, fase inicial de viroses) e também em processos alérgicos.
Linfócito é o segundo leucócito mais abundante no sangue periférico do indivíduo adulto correspondendo de 20-40% dos leucócitos, e na criança essa proporção é diferente, sendo predominantes os linfócitos nesse caso.
Os linfócitos são os principais constituintes do sistema linfoide e são as células efetoras do sistema imune. Temos os linfócitos B, T, NK (Natural Killer), sendo que no hemograma não é possível diferenciá-los.
Linfocitose é o aumento do número de linfócitos acima dos valores referenciais, sendo a causa mais comum infecção viral. Temos valores elevados de linfócitos na Mononucleose infecciosa (distúrbio que ataca tecido linfoide e orofaringe principalmente em adultos jovens). Também leva a linfocitose a citomegalovirose, sarampo, varicela, hepatite, caxumba e adenovirose.
Algumas infecções bacterianas cursam com a linfocitose, não com a neutrofilia como a coqueluche, sífilis e tuberculose, assim como ocorre em algumas doenças parasitárias como a toxoplasmose e nas hemopatias (leucemia linfoide).
Linfócitos reacionais ou linfócitos atípicos ou linfócitos virócitos são os linfócitos que estão respondendo ao estímulo imunológico, onde o linfócito fica com o citoplasma maior e azulado, muito presente na mononucleose infecciosa onde geralmente temos linfocitose infecciosa com mais de 10% de linfócitos atípicos, o que é característico de mononucleose, havendo testes confirmatórios. Também temos linfócitos atípicos na citomegalovirose, na infecção pelo HIV, e nas hepatites virais.
Linfocitopeniaé a diminuição do número de linfócitos abaixo de valores referenciais, podendo ser por baixa produção, por aumento na destruição ou por redistribuição. Baia produção ocorre nos casos de desnutrição, nas imunodeficiências combinadas e na deficiência por zinco. Por aumento da destruição, o que ocorre na AIDS, na quimioterapias, no LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico), no sarampo, na poliomielite, e na varicela. E na redistribuição, pois os linfócitos circulam entre o sangue a linfa e os tecidos, permanecendo constantemente em redistribuição, onde em algumas situações ele fica mais nos tecidos linfoides. Essa redistribuição também é feita por terapias com glicocorticoides, anestesias, cirurgias e queimaduras.
Monócitos são importantes na defesa contra organismos intracelulares. Os monócitos quando saem do sangue e vão para os tecidos se transformam em macrófagos e exerce sal ação. É observado principalmente em foco de inflamação crônica.
Há uma monocitose (aumento no número de monócitos acima de valores referenciais). A monocitose geralmente acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios, pois também é estimulado pelo fator estimulador de colônias e granulocíticas e monocíticas, porém é mais tardio (demorando mais para aumentar) e permanece na convalescença. É frequente ter um paciente com neutrofilia alta que já voltou ao normal e permanecer com uma monocitose, devido ao seu aparecimento tardio. É frequente nas infecções granulomatosas como: endocardite bacteriana subaguda, tuberculose, brucelose, sífilis, infecções fúngicas. Algumas parasitoses como Leishmaniose e Malária. Também temos as neoplasias de mama, estômago e ovário, que podem levar a monocitose.
A monocitopenia é a diminuição do número de monócitos abaixo de valores referenciais, é muito pouco comum, observada em fase aguda de processos infecciosos, antes de começar o seu aumento, e na caquexia e desnutrição.
Eosinófilos é outro leucócito que corresponde de 3-5% dos leucócitos. Tem atividade pró-inflamatória e citotóxica, participando de reações. Participa também da reação e patogênese de doenças alérgicas, parasitárias e neoplásicas.
A eosinofilia é o aumento do número de eosinófilos acima dos valores referenciais e pode estar associada à parasitoses, alergias, drogas (penicilina e sulfonamida), dermatoses, doenças mieloproliferativas, fases de cura de processos infecciosos agudos, e tumores (carcinoma brônquico, ovário, ósseo).
A eosinopenia é a diminuição do número de eosinófilos abaixo de valores referenciais, ocorrendo em infecções agudas com neutrofilia acentuada. A eosinopenia tem situações clínicas que cursam com o aumento da liberação de glicocorticoides, prostaglandinas e adrenalina (epinefrina) que levam ao aumento do número de neutrófilos e “desaparece com os eosinófilos”. Causas de eosinopenia são: Infecções agudas, Neoplasias disseminadas, trauma grave, pós operatório de grandes cirurgias. Alguns estados tóxicos como no diabetes e há hemólise aguda leva a eosinopenia.
O basófilo é o granulócito mais escasso do sangue, tem semelhança com os mastócitos, e tem grânulos de histamina em seu citoplasma. Participa de hipersensibilidade imediata (anafilaxia, asma, urticária), onde estará aumentado.
A basofilia que é o aumento de basófilos acima de valores referenciais ocorre nas doenças mieloproliferativas, nas alergias (rinite alérgica, polipose nasal, asma, dermatite atópica), algumas doenças inflamatórias (sendo a mais comum a colite ulcerativa), o hipotireoidismo e na anemia hemolítica crônica.
A basopenia é a diminuição de basófilos abaixo de valores referenciais, porém não há interesse clínico nisso, pois os basófilos podem estar ausentes no sangue (indo de 0-1).
Série Plaquetária onde é feita uma contagem e vista a forma morfológica das plaquetas.
Plaquetose ou trombocitose é o aumento do número de plaquetas. E a plaquetopenia ou trombocitopenia que é a diminuição do número de plaquetas.
Trombocitose temos nas doenças mieloproliferativas (principalmente na leucemia mielóide crônica), doenças inflamatórias crônicas, pós-hemorragia e pós-operatório (trombocitose reacional – esperado que o paciente tenha em condições normais no caso de hemorragia).
Trombocitopenia pode ser hereditária, temos a púrpura trombocitopênica idiopática (é a diminuição no número de plaquetas sem causa conhecida), as leucemias (com exceção da leucemia mielóide crônica), viroses na infância (a crianças tem diminuição de plaquetas), nas septicemias, nas coagulopatias (por uso das plaquetas), no LES (por destruição direta das plaquetas) e na AIDS (pode haver destruição das plaquetas).