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MANUAL DE ABORDAGEM DE DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS FREDERICO DUARTE GARCIA (ORG.) FREDERICO DUARTE GARCIA FREDERICO DUARTE GARCIA MANUAL DE ABORDAGEM DE DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS Organização: Frederico Duarte Garcia Assisitência editorial: Alessandra Assumpção G [/8.PS/ aSV7XS;XY? -+)/0+ 1) 2)*), CUS D?U;A/@@f %"#!$f Ic,JcZAf McNL Design editorial: Fernanda Moraes e José Arnaldo Mendes g BCFE_^2 b0_CFD_2] Endereço para contato: Centro Regional de Referência em Drogas da UFMG – CRR-UFMG Avenida Professor Alfredo Balena, 190/ Sala 235 CEP 30130-100 – Belo Horizonte – MG – Brasil Telefone (31)3409-9785/3409-9786 E-mail: Z;;Y;?V/9e7WAV3VA/SPeZ?A d 9/A3AXYSZS@/e7WAVe-; Garcia, Frederico Duarte (Organizador) Manual de abordagem de dependências químicas / Frederico Duarte Garcia. Belo Horizonte. Utopika Editorial, 2014. LHKp. ISBN 9788567783000 CDU 610 Revisão: SUMÁRIO Sobre os autores p.7 Prefácio p.15 Parte I. Conceitualização, epidemiologia e legislação Capítulo 1. Conceito de drogas e seus padrões de uso Frederico Garcia | Nina Ramalho Alkmin p.19 Capítulo 2. Epidemiologia do uso de drogas no Brasil e no mundo Frederico Garcia | Lucas Barroso p.33 Capítulo 3. Bases para uma política pública sobre álcool, tabaco e outras drogas baseada em evidências Valdir Ribeiro Campos p.47 Capítulo 4. Políticas públicas e a assistência integral do paciente com dependência química Daniela Conceição dos Santos p.59 Capítulo 5. Aspectos do Estatuto da Criança e do Adolescente e o uso de drogas Renato César Cardoso | Luiz Filipe Araújo p.67 Capítulo 6. O papel conselho tutelar na abordagem da criança e adolescente usuários de drogas Renato César Cardoso | Luiz Filipe Araújo p.77 Parte II. Aspectos clínicos dos transtornos do uso de drogas Capítulo 7. Efeitos somáticos e alterações clínicas do álcool, tabaco e da maconha Luciana Diniz Silva | Tatiana Bering | Marta Paula Pereira Coelho Tamyres Tania Martins Marques | Naiara Cristina de Oliveira Souza p.91 Capítulo 8. Alterações clínicas características do uso de crack Luciana Diniz Silva | Kiara Gonçalves Dias Diniz | Daniel Gonçalves Dias Diniz Lucas de Freitas Virgílio p.109 Capítulo 9. Adolescência: desenvolvimento normal e associada ao uso de drogas Maila de Castro L. Neves | Marina de Souza Maciel p.121 Parte III. Abordagem farmacológica dos transtornos do uso de drogas Capítulo 10. Terapias farmacológicas para os transtornos do uso de álcool Valdir Ribeiro Campos p.135 Capítulo 11. Terapias farmacológicas para os transtornos do uso de cocaína e crack Thiago Gatti Pianca | Diego Barreto Rebouças | Guilherme Luis Menegon Felix Henrique Paim Kessler p.151 Capítulo 12. Terapias farmacológicas para os transtornos do uso da maconha Silas de Oliveira Tavares p.179 Capítulo 13. Terapias farmacológicas para os transtornos do uso de tabaco Rodolfo Braga Ladeira | Patrícia Maria da Silva Roggi p.201 Parte IV. Atenção integral e abordagem psicossocial dos transtornos de substância Capítulo 14. Abordagem integral do paciente com dependência química: em vista da construção de um modelo clínico Frederico Garcia p.217 Capítulo 15. A hospitalização do paciente com dependência química: critérios clínicos e modalidades de internação para a alta de usuários de drogas: internação voluntária, involuntária e compulsória Frederico Garcia p.235 Capítulo 16. Aconselhamento motivacional em usuários de drogas: conceito, princípios, estratégias e aplicações Lívia Pires Guimarães | Neliana Buzi Figlie p.247 Capítulo 17. Terapia cognitivo comportamental na abordagem do transtornos de uso de tabaco Patrícia Maria da Silva Roggi | Maíra Ferreira Nogueira da Gama Raika Lidiane Marques Rodrigues | Isadora Oliveira Wittickind Fernando Silva Neves | Frederico Garcia p.255 Capítulo 18. Abordagem terapêutica dos familiares do usuário de drogas Ana Paula Ribeiro | Orestes Diniz | Fernanda Toledo p.269 Capítulo 19. Avaliação neuropsicológica do usuário de drogas Frederico Garcia | Alessandra Assumpção | Ana Paula Ribeiro Lafaiete Moreira p.279 Capítulo 20. A inserção do enfermeiro na abordagem do dependente químico Amanda Márcia dos Santos Reinaldo p.295 Capítulo 21. Avaliação das condições sociais do usuário de drogas: limitações, potencialidades, interesses e expectativas em relação à sua reinserção social Moisés de Andrade Júnior p.307 Capítulo 22. Reinserção social em usuários de drogas: conceitos, princípios, estratégias e aplicações Alessandra F. A. Assumpção | Ana Cecília Alves Cardoso | Monaliza Ângela Rocha Sâmara Araceli Faria Araújo | Frederico Garcia p.325 Capítulo 23. Gerenciamento de casos em usuários de drogas: conceitos, princípios, estratégias e aplicações Alessandra F. Almeida Assumpção | Maíra Glória de Freitas Cardoso André Augusto Corrêa de Freitas | Frederico Garcia p.337 Capítulo 24. Redução de danos no Brasil: desafios e perspectivas Lívia Guimarães Pires | Moisés de Andrade Júnior p.349 Capítulo 25. Rede de Atenção ao dependente químico: dispositivos de saúde e de assistência social Alessandra F. Almeida Assumpção | Nina Alkmim | Lucas Barroso Marinna Garcia Barbosa de Figueiredo | Amanda Machado | Frederico Garcia p.363 Sobre o Organizador: Frederico Garcia é professor adjunto do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Tem doutorado em Biologia Celular e Molecular obtido na Université de Rouen, na França e pós-doutorado na mesma instituição. Durante sua estada na França foi Chefe de Clínica na Universidade de Rouen e no Centro Hospitalar Universitário de Rouen. Obteve o título de especialista em psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria após concluir sua residência no Hospital das Clínicas da UFMG. Obteve o Attestation de Formation Spécialisée da Universidade de Strasburgo. Recebeu o prêmio de pesquisa da World Federa- tion of Societies of Biological Psychiatry em 2013. Sobre os autores: Alessandra F. Almeida Assumpção: Mestranda no Programa de Pós-Graduação em Medicina Molecular da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Graduada em Psico- logia pela UFMG (2012) e graduada em Serviço Social pela Universidade Federal do Espírito Santo (2005). É preceptora em Neuropsicologia Clínica no Ambulatório de Dependências Químicas e comportamentais do Hospital das Clínicas/UFMG e integrante do Centro Regional de Referência em Drogas da UFMG. Amanda Machado: Graduanda em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais. Aluna de iniciação científica do Centro Regional de Referência em Drogas da UFMG. Amanda Márcia dos Santos Reinaldo: Doutora em Enfermagem Psiquiátrica. Espe- cialista em Pesquisa para Estudo do Fenômeno das Drogas na América Latina- CICAD/OEA. Docente da Escola de Enfermagem da UFMG. Coordenadora do CRR/UFMG/ Escola de En- fermagem. Líder do Grupo de Pesquisa Saúde Mental Álcool e outras Drogas- Diretório de Grupos do CNPq. Ana Cecília Alves Cardoso: Graduanda emMedicina pela Universidade Federal de Minas Ge- rais. Possui experiência nas áreas de neurociências e psiquiatria, atuando principalmente nos seguintes temas: cognição, esquizofrenia, neuropsicologia e dependência química. Ana Paula Ribeiro: Psicóloga pela Universidade Federal de Minas Gerais (2012). Espe- cialista em Neuropsicologia pela Faculdade de Medicina de Minas Gerais (2013). Integrante do Centro Regional de Referência em drogas (CRR - UFMG). André Augusto Corrêa de Freitas: Graduando do curso Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais. Tem experiência na área de Psiquiatria, com ênfase nos seguintes temas: esquizofrenia, cognição, qualidade de vida, dependência química. 7 Daniel Gonçalves Dias Diniz: Graduandodo curso Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais. Aluno de Iniciação Científica do Ambulatório de Hepatites Virais do Instituto Alfa - HC - UFMG. Monitor do curso a distância de Eletrocardiografia - CETES - UFMG. Daniela Conceição dos Santos: Advogada, coordenadora do Centro POP, professora de Legislação Aplicada e Participante da Equipe Técnica de Elaboração do Projeto Crack é Possível Vencer do Município de Contagem e Colaboradora do CRR. Felix Henrique Paim Kessler: Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (2005). Especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência pela UFRGS (2011), atuando principalmente nos seguintes temas: genes candidatos, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, dependência química e crianças e adolescentes. Mé- dico Contratado do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, atua no Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência, atendendo crianças e adolescentes com problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas na Unidade Álvaro Alvim. Fernanda Toledo: Graduanda em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais. Estagiária em projeto de extensão do CRR no Hospital das Clínicas (2013) - UFMG. Fernando Silva Neves: Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (1997), residência em psiquiatria pelo IPSEMG, mestrado em Biologia Celular pela Universidade Federal de Minas Gerais (2006) e doutorado em Biologia Celular pela Uni- versidade Federal de Minas Gerais (2008). Atualmente é professor adjunto do departamento de saúde mental da faculdade de medicina da UFMG, coordenador do serviço de psiquiatria do Hospital das clínicas da UFMG, coordenador do NTA (Núcleo de transtornos afetivos do HC/UFMG) e orientador permanente do programa de pós-graduação em neurociências da UFMG. Isadora Oliveira Wittickind: acadêmica de psicologia. Bolsista da PROEX. Kiara Gonçalves Dias Diniz: Nutricionista pela Fundação Universidade de Itaúna (2011). Mestranda em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto, área de concentração em Ciências Aplicadas ao Aparelho Digestivo, pela Faculdade de Medicina da UFMG. Atualmente participa do Grupo de Pesquisa em Hepatites Virais Crônicas do Instituto Alfa de Gastroen- 8 Médico Psiquiatra.Diego Barreto Rebouças: Guilherme Luis Menegon: Médico Psiquiatra. terologia do Hospital das Clínicas da UFMG, do Grupo de Pesquisa em Transplante Hepático do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG e do Grupo de Pes- quisas do Ambulatório de Dependência Química da Faculdade de Medicina - UFMG. Lafaiete Moreira: Psicólogo pela Universidade Federal de Minas Geriais (2010). Mestre pelo Programa de Pós Graduação em Medicina Molecular da Faculdade de Medicina da UFMG (2013). Colaborador do Laboratório de Investigações Neuropsicológicas do Instituto Nacional de Ciências e Tecnologia em Medicina Molecular da UFMG. Neuropsicólogo do Instituto Jenny de Andrade Faria de Atenção à Saúde do Idoso. Desenvolve trabalhos nas áreas de Neuropsicologia do envelhecimento, Sintomas Comportamentais e Psicológicos das Demên- cias e Neuropsicologia das Dependências Químicas. Lívia Pires Guimarães: Psicóloga pela FUMEC, Especialista em Criminologia pela PUC- MINAS / ACADEPOL, Especialista em Gestão Pública em Organizações de Saúde pela UFJF, Especialista em Dependência Química pela UNIFESP, Mestre em Educação, Cultura e Orga- nizações Sociais pela UEMG / FUNEDI. Lucas Barroso: Graduando em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Aluno bolsista de iniciação científica pela PRPq/Bolsa para Doutores Recém-Con- tratados, na área de psiquiatria, com ênfase em dependência química e comportamento ani- mal. Lucas de Freitas Virgílio: Graduando do curso Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais. Participa de pesquisas nos seguintes temas: esquizofrenia, qualidade de vida, cognição e hepatites virais. Luciana Diniz: Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG. Médica Assistente do Ambulatório de Hepatites Virais do Instituto Alfa - HC – UFMG. Membro do Grupo de pesquisas do Ambulatório de Dependência Química da Faculdade de Medicina - UFMG. Luiz Filipe Araújo: Professor Assistente de Filosofia do Direito, Teoria Geral do Direito e Prática Jurídica da Universidade Federal de Viçosa. Coordenador do Curso de Direito na mesma Universidade. Doutorando em Filosofia do Direito na Faculdade de Direito da Univer- sidade Federal de Minas Gerais (2013). Mestre em Filosofia do Direito pela Universidade Federal de Minas Gerais (2012). Graduado em Direito pela Universidade Federal de Viçosa (2008). Maila de Castro L. Neves: Possui graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (2003), Residência Médica em Psiquiatria pela Fun- 9 dação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (2004), Residência Médica em Psicoterapia pela Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (2006), Mestrado em Ciências Bioló- gicas: Farmacologia Bioquimica e Molecular pela UFMG (2006), Doutorado em Ciências da Saúde: Medicina Molecular (2008). É professora Adjunta de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Atualmente é membro da diretoria da Associaçao Mineira de Psiquiatria na Comissão de Educação Continuada. Tem experiência nas áreas de Psiquiatria, Intercon- sulta Psiquiátrica, Genética Molecular e Neuroimagem, atuando principalmente nos seguintes temas: cognição social, neuroimagem e comportamento suicida. Maíra Ferreira Nogueira da Gama: E9SZ<P?V/ 1PO@SZ/ W?;A/Y/ >XP/ Ba\`e 1?P/-?;/Y?;/ Y? 1DDdBa\`e Maíra Glória de Freitas Cardoso: Possui graduação em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (2012). Atualmente é psicóloga (unidade AVE) do HOSPITAL DAS CLÍINICAS e pesquisadora voluntária - Laboratório de Investigações em Neurociência Clínica da UFMG. Tem experiência na área de Psicologia, com ênfase em Neuropsicologia Marina de Souza Maciel: `;/Y7/@Y/ XA E9SZ?P?VS/ >XP/ B@S6X;9SY/YX aXYX;/P YX \S@/9 `X;/S9e Marinna Garcia Barbosa de Figueiredo: Graduanda em Psicologia pela Universidade Fe- deral de Minas Gerais. Marta Paula Pereira Coelho: Nutricionista pelo Centro Universitário Newton Paiva. Atualmente realizandoatendimento nutricional em consultório particular e atendimento nu- tricional voluntário no Ambulatório de Dependência Química da Faculdade de Medicina – UFMG e Ambulatório de Hepatites Virais– UFMG. Moisés de Andrade Júnior: Possui graduação em Psicologia pela UFMG (2005), mes- trado em Psicologia pela UFMG (2008) e é doutorando em Psicologia pela mesma universi- dade. Possui especialização em Dependência Química pela UNIFESP (2013) Monaliza Ângela Rocha: Possui o título de técnica em Química (COLTEC/UFMG - 2001) e graduação em Ciências Biológicas Licenciatura Noturno (UFMG - 2010). Atualmente é bol- sista de apoio técnico de nível superior no INCT de Medicina Molecular da UFMG. Cursa o quarto período do curso de Medicina na Universidade Federal de Minas Gerais, atuando prin- cipalmente nos seguintes temas: dependência química, artrite reumatóide, transplante car- díaco, angiogênese e inflamação. Naiara Cristina de Oliveira Souza: Graduanda da Faculdade de medicina da UFMG. Monitora bolsista da disciplina Epidemiologia. 10 Neliana Buzi Figlie: Psicóloga pela Universidade São Marcos, Especialista em Depen- dência Química, Mestre em Saúde Mental e Doutora em Ciências pela UNIFESP. Professora e Pesquisadora Sênior na UNIAD/INPAD, Orientadora no Curso de Pós-Graduação em Psi- quiatria na UNIFESP. Nina Alkmin: Graduanda em Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade Ferderal de Minas Gerais. Aluna bolsista pela FAPEMIG de iniciação científica. Experiência na área de psiquiatria, com ênfase no tema dependência química.Orestes Diniz: Psicólogo Clínico, Doutor em Psicologia Clinica (PUC-Rio), Mestre em Psi- cologia Social (UFMG), Especialista em Terapia de Família Professor Adjunto IV (UFMG). Patrícia Maria da Silva Roggi: Psicóloga do Ambulatório de Dependência Química do Hospital das Clinicas da UFMG. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Neurociências da UFMG. Raika Lidiane Marques Rodrigues: Graduanda de Psicologia da UFMG. Renato Cardoso: Professor Adjunto, em dedicação exclusiva, na Faculdade de Direito da Universidade Federal de Minas Gerais, nos cursos de Direito, de Ciências do Estado e no Programa de Pós-Graduação em Direito da Universidade Federal de Minas Gerais. Doutor em Filosofia do Direito pela Universidade Federal de Minas Gerais (2008) e Mestre em Filo- sofia do Direito pela Universidade Federal de Minas Gerais (2004). Bacharel em Direito pela Universidade Federal de Minas Gerais (2001), Bacharel em Relações Internacionais pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (2001). Rodolfo Braga Ladeira: Médico Psiquiatra do Serviço Médico de Urgência do IPSEMG. Especialista em Dependência Química pelo Departamento de Psiquiatria da UNIFESP. Mestre pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP. Pesquisador Colabora- dor do Laboratório de Neurociências (LIM-27), do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Sâmara Araceli Faria de Araújo: Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais. Tem experiência na área de Psiquiatria, com ênfase em Dependências Quí- micas. Silas de Oliveira Tavares: Médico psiquiatra. Preceptor do ambulatório de Dependên- cias Químicas do HC/UFMG. 11 Tamyres Tania Martins Marques, `;/Y7/@Y/ Y? Z7;9? \XYSZS@/ >XP/ B@S6X;9SY/YX aXYX;/P YX \S@/9 `X;/S9e Tatiana Bering: Doutoranda no Programa de Pós-Graduação Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto desenvolvendo o projeto no Ambulatório de Hepatites Virais HC- UFMG. Atual- mente é Professora Temporária no curso de Nutrição da Universidade Federal de Viçosa .Nu- tricionista Mestre em Ciência de Alimentos pela Universidade Federal de Minas Gerais (2012), graduação pela Universidade Federal de Viçosa (2010). Thiago Gatti Pianca: Psiquiatra, especialista em psiquiatria da infância e adolescência pela UFRGS. Médico Contratado do Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Doutorando no Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria da UFRGS. Valdir Ribeiro Campos: Médico Psiquiatra, especialista em Dependência Química pela Unidade de Pesquisa em Álcool e Outras Drogas/ Instituto Nacional de Políticas Públicas do Álcool e Outras Drogas- UNIAD/INPAD e Doutor pelo Departamento de Psiquiatria e Psico- logia Médica da Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP. Membro da Comissão de Con- trole do Tabagismo, Alcoolismo e uso de Outras Drogas da Associação Médica de Minas Gerais- CONTAD/AMMG. 12 PREFÁCIO Frederico Garcia É com grande satisfação que apresento o Manual de Abordagem de Dependências Químicas. Este livro é fruto do trabalho coletivo de todos os tutores e colaboradores dos cursos de formação do Centro Regional de Referência em Drogas da UFMG no ano de 2013. Ele compõe uma das ativi- dades de perenização do conhecimento do Projeto de Implantação do CRR/UFMG e esperamos que ele seja útil na multiplicação do conhecimento sobre este tema. Partimos de uma visão bio-psico-social da questão do uso de dro- gase b98/ 6S9j? demanda uma abordagem multidisciplinarf que leve em conta os aspectos multifatoriais do tema. É por isto que o livro aborda apectos clínicos, psicoterapêuticos, sociais e legislativos. algu@s conceitos para torn.-Pos mais acessíveis. Nos pontos, ou termos, que nos pareceram pouco claros inserSmos pequenos balões na lateral das bordas para que nossos leitores p?99/A se referenciar. Outras informações sobre os temas poderão ser obtidas no site do CRR/UFMG (crr.medicina.ufmg.br). 15 Cada um dos capítulos deste livro corresponde a um ou mais temas abordados em sala de aula e foram redigidos para serem o mais abrangente e didáticos possível. Esperando que este manual seja lido por profissionais de áreas diferentes (saúde, assistência social, educação, defesa civil, justiça...) optamos, muitas vezes, por simplificar a linguagem e Esper? que este livro possa servir como referQncia para todos os profissionais envolvidos na abordagem do usuário de drogas e seus familiares. Gostaria de agradecer a todos os autores e colaboradores que participaram e acreditaram neste projeto. Agradeço também a toda a equipe do Centro Regional de Referência em Drogas da UFMG (CRR-UFMG) blicação deste livrof masf também os projetos que propusemos no ano de 2013. Agradeço a Secretaria Nacional de Politica sobre Drogas – SENAD, nosso financiador e fomentador de projetos inovadores nesta área. Ao Pro- fessor Humberto Correa, meu muito obrigado por ter sempre incentivado e apoiado projetos científicos e de extensão no Departamento de Saúde Mental e na Faculdade de Medicina. 0X6? /S@Y/ 7A /V;/YXZSAX@8? particular a Alessandra Assumpção que ajudou com toda a logística, na construção e formatação deste livro. Boa leitura! 16 >XP? excelente trabalho =7X YX9X@vol6X e tornou possível não apenas a pu- 1 PARTE 1 Conceitualização, epidemiologia e legislação Capítulo 1 Conceito de drogas e seus padrões de uso aa;;XXYYXX;;SSZZ?? ``//;;ZZSS// Nina Ramalho Alkmin Conceito de drogas Droga é definida, segundo a Organização Mundial de Saúde, como qualquer substância não produzida pelo organismo que tem propriedades de atuar sobre um ou mais de seus sistemas, causando alterações em seu funcionamento. uw|iqk kkk kikjMpzk nloiSq k p~zk o ol|pzkqo kJo ikk oqo qzqpjok po jljqpjo opk oijlk kikjMpzk nloiSq ~zjok pozgok j Uzok oi gppokok ikpo qw~zok k As drogas psicoativas uk lo|k mi zpjl~lq po nkzmizkqo kJo {qk nkzojl nzk oi nkzo~Qlqok ekjk kikjMpz nkzojzgk kJo kzqpj jlk jznok _pzzolk oqo ok pkjkzok pw|kzok onz zk pkzowjzok pSozSnpzok pjznkz jzokv ujzgolk o nkzmizkqo mi |q iqpjpo gz|wz liSzpo o njzj o kopo ~z| oqo ~p op p~jqzpk zp ok pjznlkkzgok mi polqwzSq o {iqol kq wgl gz|wzv Nljiolk o nkzmizkqo jiq ikpo wlzok wizpk oijlk zkjolk nlnjzgk pjl wk jqok o [Ir ok {Qk nkzwozzp iC/-XP/ Nh Droga: substância não pro- duzida pelo organismo que tem propriedades de atuar sobre um ou mais de seus sistemas, causando alterações em seu funcionamento. uw|ipk nkzo~Qlqok nlkkolk kjzqiwpjk kJo ijzwzSok oqo lo|k iko noq ikl nppz miqz p~jqzpk op pzojzp Qwoow pSozSnpzok kowgpjk zpol|Mpzok Tabela 1 Tipos de drogas segundo a classificação de efeito no sistema nervoso central. Descrição do efeito de cada grupo 20 Manual de abordagem de dependências químicas _@S-SY?;/9 (Psicolépticas) 28S6/Y?;/9 (Psico/@/lépticas) Alucinógenas Álcool Cocaína/Crack LSD Benzodiazepínicos Cafeína Cogumelos Maconha Tabaco Ecstasy Barbitúricos Anfetaminas Maconha Solventes ou Inalantes GHB Chá-Santo-Daime Quetamina Modafinila Chá-de-Lírio Opióides Chá-de-Trombeta Cactos Causam diminuição global da atividade do SNC. Há uma tendência à redução da atividade motora, da reatividade à dor e da ansiedade. É comum um efeito euforizante no início do uso e posteriormente de sonolência São as drogas que causam um aumento da atividade cerebral, sobretudo em certos grupos de neurônios. As drogas estimulantes induzem um estado de alertaexagerado, causando diminuição do sono e do apetite, sensação de energia e menor fadiga; Uma aceleração do pensamento e da fala; taquicardia, aceleração do pulso e aumento da pressão arterial As drogas perturbadoras causam fenômenos psíquicos anormais como os delírios e as alucinações. (PsicodisPép8icas) Pk ~zjok klzjok zq lkiwjq Jo k lo|k nkzojl nzk ko o kzkjq |ljz~zJo loqnpk o llo P iko lnjzo lo| ik ~zUJo qq lzk wop|o nlSo mi noq wgl nlzJo ~zkkil zqzpiq o nojpzw zpzzj lzo o llo ikpo nl o opjlow o iko lo| Drogas lícitas e ilícitas Segundo a lei 11.343, de 23 de agosto de 2006 (Brasil, 2006), em seu artigo 1 o , “consideram-se como drogas as substâncias ou os produtos capazes de causar dependência, assim como espe- cificados em lei ou relacionados em listas atualizadas periodica- mente pelo Poder Executivo da União”. O paragrafo 2 o dessa lei determina que “Ficam proibidas, em todo o território nacional, as drogas, bem como o plantio, a cultura, a colheita e a exploração de vegetais e substratos dos quais possam ser extraídas ou produzidas drogas, ressalvada a hipótese de autorização legal ou regulamentar, bem como o que estabelece a Convenção de Viena, das Nações Unidas, sobre Substâncias Psicotrópicas, de 1971, a respeito de plantas de uso estritamente ritualístico-religioso.” Drogas lícitas são aquelas que podem ser comer- cializadas de forma legal, podendo ser submetidas a algum tipo de restrição ao uso. Exemplos de restrição ao uso são: o álcool e o tabaco, que não podem ser vendidos amenores e alguns medicamentos que não podem ser vendidos sem receitas médicas especiais. Drogas ilícitas são aquelas cuja produção, fabrica- ção, aquisição, comércio, fornecimento, armazenagem, são proibidas por lei. As drogas ilícitas são enumeradas nas Lis- tas de Substâncias Sujeitas a Controle Especial da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, conforme a portaria número 433 de 12 de maio de 1998. 21 Conceito de drogas e seus padrões de uso Drogas Ilícitas: são aquelas cuja produção, fabricação, aquisição, comércio, forneci- mento, armazenagem são proibidas por lei e estão lis- tadas na Lista de Substâncias Sujeitas a Controle Especial da ANVISA. Droga lícita: substância que causa efeitos psicoativos que forma legal, podendo ser sub- metida a algum tipo de re- strição ao uso. pode ser comercializada de Uso de drogas e dependência química Um ponto inicial para a compreensão da dependência química é a diferenciação entre o transtorno de uso de drogas e a dependência química. A falta de distinção entre os dois termos é fonte de confusão e mal entendidos entre profissionais da saúde e pacientes. O uso de uma droga pode ocorrer fora do con- texto de uma dependência química. Nem todo usuário de drogas é dependente de uma droga. O uso de drogas pode ser feito voluntariamente, buscando-se os efeitos psicoativos da droga. O usuário consome a droga para obter os efeitos psicoativos da intoxicação pela droga, tal como prazer, sensação de ebriedade, relaxamento ou al- teração do senso percepção. Enquanto não está sob o efeito da droga, o usuário tem a sua Z/>/ZSY/YX decisional preservada e consegue escolher entre usar ou interrom- per o uso da droga a qualquer momento. A dependência química (Tabela 2) é um transtorno caracterizado pelo uso descontrolado da droga, marcado por uma alternância entre alívio durante o uso da droga e grande sofrimento na ausência ou na perspectiva de im- possibilidade do uso de uma substância. 22 Manual de abordagem de dependências químicas Síndrome de Dependência Química: Conjunto de fenô- menos comportamentais, cog- nitivos e fisiológicos que se desenvolvem após repetido consumo de uma droga psicoa- tiva, tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar a droga, à dificuldade de contro- lar o consumo, à utilização per- sistente apesar das suas consequências nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigações, a um aumento da tolerância pela droga e por vezes, a um estado de abstinência física. Intoxicação por droga: Estado consequente ao uso de uma substância psicoativa e compreendendo perturbações da consciência, das faculdades cognitivas, da percepção, do afeto ou do comportamento, ou de outras funções e respostas psicofisiológicas. As pertur- bações estão na relação direta dos efeitos farmacológicos agu- dos da substância consumida, e desaparecem com o tempo, com cura completa, salvo nos casos onde surgiram lesões orgânicas ou outras complicações. Capacidade decisional: capacidade de tomar decisões a partir da análise dos fatos sem ser influenciado por fa- tores externos (ex.Drogas psi- cotrópicas) ou internos (ex. Doenças mentais) Tabela 2 Critérios propostos para a caracterização de um comportamento de dependência ou comportamento aditivoe 2daptado de Goodman, 1990 Dependência é caracterizada pela presença de: A - Repetidos insucessos de resistir à impulsão de realizar um comportamento específico. B - Sentimento de tensão antes de iniciar o comportamento. C - Sentimento de prazer ou alívio em realizar um comportamento. D - Pelo menos cinco dos elementos seguintes: Preocupação constante ligada a um comportamento ou com as suas atividades preparatórias. Frequência maior ou duração mais longa de um comportamento que é previsto inicialmente. Perda de tempo significativa com a preparação, realização ou recuperação dos efeitos de um compor- tamento. Esforços repetidos para reduzir ou controlar um comportamento. Comprometimento das atividades sociais, profissionais ou de lazer em prol do comportamento. Persistência do comportamento apesar das consequências negativas (bio/psicossociais e econômicas) geradas pelo comportamento. Tolerância ao comportamento. Agitação ou inquietação caso o comportamento não seja realizado. Classificação categorial dos transtornos relacionados ao uso de substâncias De acordo com as classificações categoriais, os transtor- nos de uso de substância são classificados de maneira independente a partir do padrão de uso e suas consequências (Figura 1). 23 Conceito de drogas e seus padrões de uso Figura 1 Classificação categorial dos transtornos relacionados ao uso de substâncias. No modelo categorial existia a ideia de que o uso e a intoxicação por drogas não trariam consequências negativas ao usuário. Contudo, têm-se cada vez mais evidências de que qualquer uso de drogas está associado a consequências biológicas, psicológicas e sociais. Uso Intoxicação aguda Uso nocivo Síndrome de dependência Consequências somáticas/psíquicas/sociais/econômicas P iko knolQzo kikjMpzk l opkzlo pjlzolqpj opij zUo lzko nozk lzjgk mi w pJo lljlz opkmipzk gzpzQgzk q jlqok zow |zok nkzow |zok oi kozzk A segunda categoria é o uso nocivo ou abusivo de uma substância. Nessa categoria, o uso de uma substância está associado a consequências físicas, mentais e sociais evidentes, mas ainda existe o controle sobre a decisão do uso da droga. Na terceira categoria, considerada a mais grave, está a dependência à substância. Essa é caracterizada por um consumo descontrolado, pela presença da síndrome de abstinência e pela coexistência de complicações clíni- cas severas. 24 Manual de abordagem de dependências químicas Uso Nocivo ou Abusivo de drogas: Modo de consumo de uma droga que é prejudicial à saúde. As complicações podem ser físicas (por exemplo,he- patite consequente a injeções de droga pela própria pessoa), psíquicas (por exemplo, episó- dios depressivos secundários a grande consumo de álcool) ou sociais (por exemplo, dificul- dades financeiras, conjugais, profissionais e problemas com a justiça). A Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS) (Tabelas 3 e 4), e o Manual Diagnóstico Estatístico de Doenças Mentais (DSM-IV), da Ameri- can Psychiatric Association (APA), propõem o diagnóstico catego- rial dos padrões de uso de substâncias segundo esses níveis. Há uma divisão diagnóstica em ambos os códigos internacionais, entre in- toxicação aguda, uso nocivo e dependência (OMS, 1993) (American Psychiatric Association, 1994). Tabela 3 Critério9 diagnóstico9 do CID-10 para uso nocivo (abuso) de substância •O diagnóstico requer um dano real à saúde física e mental do usuário. •Os padrões nocivos de uso são, frequentemente, criticados por outras pessoas e estão associados a consequências sociais diversas de vários tipos. •O uso nocivo não deve ser diagnósticado, se a síndrome de dependência, um transtorno psicótico ou outra forma específica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou álcool estiver presente. 25 Conceito de drogas e seus padrões de uso Tabela 4 Critérios do CID-10 para dependência de substâncias Presença de três ou mais dos seguintes sintomas em qualquer momento durante o ano anterior: •Um desejo forte ou compulsivo para consumir a substância; •Dificuldades para controlar o comportamento de consumo de substância em termos de início, fim ou níveis de consumo; • Estado de abstinência fisiológica, quando o consumo é suspenso ou reduzido, há consumo da mesma substância (ou outra muito semelhante) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência; • Evidência de tolerância, segundo a qual há a necessidade de doses crescentes da substância psicoativa para obterem-se os efeitos anteriormente produzidos com doses inferiores; •Abandono progressivo de outros prazeres ou interesses devido ao consumo de substâncias psicoativas, aumento do tempo empregado em conseguir consumir a substância ou recuperar-se dos seus efeitos; •Persistência no consumo de substâncias, apesar de provas evidentes de consequências prejudiciais, tais como lesões hepáticas, causadas por consumo excessivo de álcool, humor deprimido, consequente de um grande consumo de substâncias, ou perturbação das funções cognitivas relacionadas com a substância. Uma rápida análise dos padrões de consumo, segundo kj kw de gravidade, pode levar à interpretação llp de que o uso knolQzo substâncias pJo jlz opkmipzk pokk o zpzgio mi nppz oi jlzlo pgw klz miw qzk |lg qzk poko o zpzgio Essa visão, no entanto, tem sido desconstruída. Hoje se tem evidências científicas de que nenhum padrão de consumo de substâncias é isento de riscos oi ky inócuo. A intoxicação aguda pelo álcool, por exemplo, pode causar acidentes de trânsito e suas consequências são tão graves quanto aquelas presentes em um indivíduo com a síndrome da dependência já estabelecida. 26 Manual de abordagem de dependências químicas Inócuo: que não é prejudicial hepáticas e neurônios. Ainda que as consequências tardem a aparecer, qualquer exposição às drogas leva a modificações do metabolismo e do funcionamento celular. Seguindo esta corrente, na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-Vh, ¡APA 2012), os critérios de dependência de substâncias foram revisados. A dicotomia entre os diagnósticos de abuso e dependência, presente em sua quarta edição, deixou de existir, dando lugar à avaliação da severidade do quadro de abuso da substância. As novas classifica- ções diagnósticas são: dependência leve, dependência moderada e dependência grave (American Psychiatric Association, 2013). A dependência química é um transtorno crônico e recidivante A dependência química pode ser entendida como um transtorno psiquiátrico resultante das alte- rações causadas pela droga no circuito de recompensa (Figura 2), das alterações neurotóxicas persistentes e de modificações no processamento de funções cognitivas. 27 Conceito de drogas e seus padrões de uso Neurotóxica: Ação tóxica sobre os neurônios. Trata-se do efeito negativo de certas drogas sobre os neurônios po- dendo causar alterações quími- cas, celulares e até mesmo a morte neuronal. Circuito de Recompensa: Cir- cuito cerebral envolvido na per- cepção da sensação de prazer e recompensa. Faz parte do Sistema Límbico e é composto pela área tegmentar ventral; núcleo acumbens; e córtex pré- frontal. Todas as drogas agem neste circuito estimulando os neurônios e aumentando a pro- dução, liberação ou a inibição da receptação do neurotrans- missor dopamina. Estes processos podem resultar no aumento da dopamina nas sinapses. DSM V: Lista de critérios clíni- cos para o diagnóstico e transtornos psiquiátricos da Associação Americana de Psiquiatria (APA). Está em sua quinta edição. uwq zkko o Qwoow jq iq Jo j Uz nl k células Figura 2 A ação das drogas na liberação de dopamina no circuito de recompensas, via mesocorticolímbica As bases neurobiológicas das modificações comportamentais em dependência química A dependência química é um transtorno crônico e recidi- vante caracterizado pela compulsão nl procurar e consumir a substância, perda de controle em limitar o consumo da substância e surgimento ko~lzqpjo ~kzo qozopw quando o acesso à substância química é impedido, configurando a síndrome de abstinência. As drogas de abuso atuam no SNC através de mecanismos diferentes, causando uma ampla gama de efeitos. u partir de diferentes mecanismos, mi jq oqo nopjo oqiq o iqpjo onqzp gz na via mesocorticolímbica (Figura 2) (West, 2006). Essa via se projeta da área tegmentar ventral para o 28 Manual de abordagem de dependências químicas núcleo accumbens e para o córtex frontal, compondo o chamado sis- tema de recompensa. A maioria das drogas de abuso, como o álcool, os opióides e a nicotina influenciam a concentração de dopamina no sistema de recompensa de forma indireta pelo bloqueio do controle inibi- tório dos neurônios gabaérgicos na área tegmentar ventral. Já a co- caína e as anfetaminas atuam diretamente no núcleo accumbens, impedindo o processo natural de recaptação da dopamina na fenda sináptica, aumentando a concentração desse neurotransmissor no espaço extracelular. Esses dois mecanismos causam um aumento do número de impulsos dopaminérgicos no núcleo accumbens. Essa alteração bioquímica é responsável pelas sensações de prazer e eu- foria sentidas pelo usuário e é o reforçador positivo para o com- portamento de autoadministração da droga (KOOB et al., 1998). Não é apenas o prazer gerado pela estimulação da via dopaminérgica que mantém o estado de depen- dência do indivíduo. A evitação dos sintomas desagradá- veis, como disforia, ansiedade e irritabilidade, experimentados na abstinência da droga, é uma grande propulsora da manutenção do uso compulsivo da droga (Koob et al., 1998). Os sintomas de abstinência decorrem provavelmente de alterações neurotóxicas e persistentes nos neurônios (WEST, 2006). 29 Conceito de drogas e seus padrões de uso Disforia: sensação ou estado de mal-estar, ansiedade ou tristeza. Síndrome de Abstinência: Conjunto de sintomas cuja gravidade é variável que ocor- rem quando da interrupção ab- soluta ou relativa do uso de uma substância psicoativa consumida de modo prolon- gado. O início e a evolução da síndrome de abstinênciasão limitadas no tempo e depen- dem da categoria e da dose da substância consumida imedi- atamente antes da parada ou da redução do consumo. A sín- drome de abstinência pode se complicar pela ocorrência de convulsões. Uso compulsivo: modo de uti- lização da droga que não se consegue resistir ou conter. O córtex pré-frontal, integrante do sistema de re- compensa, é o local de processamento de muitas funções cognitivas, como a atenção, a memória de trabalho, a tomada de decisão e o autocontrole (ou controle inibitório). Todas essas funções estão de algumamaneira, comprometidas nos pacientes com dependências químicas. Destaca-se, dentre essas funções, o controle inibitório, entendido como a habili- dade de controlar ou evitar um comportamento, principal- mente quando esse não é vantajoso ou é inadequado. Pacientes com dependências químicas, apesar dos sinais evidentes e devastadores causados pelos efeitos da droga, possuem uma reduzida habilidade de inibir o uso excessivo da substância. A disfunção de regiões es- pecíficas do córtex pré-frontal estão também relaciona- das ao desenvolvimento da fissura e da anosognosia ou negação/ desconhecimento da própria dependência quí- mica (GOLDSTEIN E VOLKOW, 2011). Além dos efeitos neurobiológicos devem-se considerar também os efeitos neurotóxicos das drogas. Esses efeitos levam a modificação de receptores, morte neuronal, alteração de circuitos e perda de função cerebral. A perda de função pode levar a funções executivas do paciente. Devido às lesões cerebrais e à alteração de cir- cuitos cerebrais ocorre o aparecimento de sintomas tais quais os da fissura e da perda de controle inibitório do uso da droga. Esses sintomas persistem mesmo após a extinção do efeito da droga e vão se acentuando com o uso continuado da droga. Assim sendo, pode-se consi- derar a dependência química como um transtorno carac- terizado pelas constantes recaídas, resultado da fissura e da perda de controle do uso da droga. É uma doença de curso crônico e de grande impacto na vida familiar, 30 Manual de abordagem de dependências químicas Funções cognitivas: conjunto dos processos mentais usados no pensamento e na percepção e, em último caso, na apren- dizagem. São funções cogniti- vas: a percepção, a atenção, a memória, a linguagem e as funções executivas. Controle inibitório: habilidade de controlar ou evitar um com- portamento. Anosognosia: Distúrbio neu- ropsicológico que impede o doente de perceber e adminitr que tem uma doença, mesmo que ela seja notória. Fissura:O reflexo de um estado de motivação orientado para o consumo de drogas desen- cadeado por pistas ambientais (ex. Exposição a situações de uso de droga ou odores da droga) e internos (ex. Ansiedade, tristeza, imagens mentais, ex- pectativas de um resultado pos- itivo do uso de drogas). É um estado subjetivo que integra a o desejo do uso da droga. mudanças de comportamento e alterações longo prazo das social, emocional e profissional do paciente dependente químico. Os impactos e prejuízos provenientes da dependência podem ser agravados pelas mudanças no padrão de uso, pelas comorbidades psiquiátricas associadas à dependência, pelas novas drogas introdu- zidas no mercado ilegal e, por vezes, pelo envolvimento do indiví- duo com a criminalidade (SZUPSZYNSKI E OLIVEIRA, 2008). Conclusão Todas as drogas psicotrópicas agem no cérebro causando modificações nos neurônios e circuitos cerebrais. Estas modifica- ções causam efeitok sentidok curto prazo e que passaq com o término do efeito da droga. O uso repetido de drogas causa lesões nos neurônios e circuitos cerebrais ekjk wjlk noq modifical nlqppjqpj o zlizjo loqnpk ikpo a dependência química mi é uma doença crônica caracterizada pela fissura e pela perda de controle inibitório do uso da droga. Referências ALVES, H., KESSLER, F., RATTO, L.R.C., Comorbidade: uso de álcool e ou- tros transtornos psiquiátricos. Rev. Bras. Psiquiatr., v.26, supl I , p.51-53, 2004. 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WEST, R., Theory of addiction, Oxford: Blackwell Publishing , 2006, 211p. 32 Manual de abordagem de dependências químicas Capítulo 2 Epidemiologia do uso de drogas no Brasil e no mundo Frederico Garcia Lucas Barroso Introdução A epidemiologia através dos estudos epidemioló- gicos contribui para o estudo dos transtornos do uso de drogas. Ela nos permite melhor compreender quantas pessoas estão implicadas no uso de drogas, qual o perfil dessas pessoas e qual o impacto das drogas na vida delas. Essas informações são de grande importância, para a ava- liação de pacientes, pois nos permitem prever quais os perfis de risco para o uso de drogas, como para o plane- jamento do uso dos recursos em prevenção e tratamento. Obtenção de dados epidemiológicos Os estudos epidemiológicos nos transtornos de uso de drogas obtêm informações através de levantamentos de dados e de indicadores epidemiológicos indiretos.Epidemiologia: Ciência que estuda quantitativamente a distribuição dos fenômenos de saúde/doença, e seus fatores condicionantes e determinantes, nas populações. Levantamentos Pk wgpjqpjok nzqzow |zok kJo nkmizkk mi ikq oqo qjoowo|z ojpJo ok pjlgzkjk nlopzSk nkkok lnlkpjjzgk iq qokjl kz|pz~zjzg noniwJo kl kji Y zpjlnljJo kkk kjiok qizjo zqnoljpj oqnlpJo Liw O noniwJo gwz nl k pjpl mi nkkok miwk zp~olqk k l~lq ¡U noniwJo |lw owkpjk nlkzzQlzok v P nloo owj ok okv P jzno |lgo k opzk k iko nwk lo|k ¡U iko p gz po wjzqo po po qk iko ikzgo oi nppzv P zpkjliqpjo oi kw ijzwzSo nl gwzl o |lgo k Indicadores de dados indiretos Pk zpzolk nzqzow |zok zpzljok kol o iko lo|k kJo zp~olqk pJo ojzok nol iq wgpjqpjo mi jqq l~wjq o nlJo o iko lo|k iko nol iq jlqzp noniwJo ekkk ok kJo ojzok q lwj lzok oi pok ok |oglpqpjzk rpjl kjk ok noqok zjl o pqlo zjok nol oglok pqlo nlpkk mipjz lo| nlpz pqlo {oknzjwzSk nol nppz miqz zpzolk gzowpz Prevalência e incidência Dentre os diversos indicadores epidemiológicos dois têm grande importância: 1. prevalência; 2. in- cidência. A prevalência corresponde ao número total de casos ou à proporção de casos de uma doença em uma população, em um momento específico. A 34 Manual de abordagem de dependências químicas Prevalência: número total de casos ou à proporção de casos de uma doença em uma população em ummomento específico. incidência corresponde ao número total ou a propor- ção de novos casos em uma população em um de- terminado período de tempo. Epidemiologia do uso de drogas no mundo Álcool e tabaco P Qwoow o jo opjzpiq kpo k lo|k qzk opkiqzk po qipo ekjzqk mi X noniwJo qipzw iwj ky ikiQlz Qwoow X jo _kko ollknop ozk zw{k zw{k iwjok lknjzgqpj ¡uplkop Yo po o opkiqo piw Qwoow l wzjlok nol {zjpj zq pok Ik mi o iko lo|k zp~wipzo nwk wzk qlo P iko lo|k wzjk jJo zkkqzpo jiwqpj nw |lp zknopzzwz ok zUok ikjok kkk lo|k P po oi ky X k qoljk po qipo piq nlonolJo mijlo qiw{lk nl {oqq ¡¥`P P jo lknopkQgw nol qzw{k qoljk nol po po qipo rkkk qzw kJo nkkok pJo ~iqpjk Unokjk ~iq o jo jl zqzpio iq noio pok wjzqok S pok w opjzpi lkpo pjl qiw{lk yogpk ¡¥`P Drogas ilícitas Yo qipo kjzqk mi pjl qzw{k qzw{k nkkok pjl pok ¡X X noniwJo qipzw pjlo kk |lino ikoi w|iq lo| zwzj po po pjlzol ¡§YPrs rk {oig iq iqpjo X po pqlo jojw nkkok mi iklq w|iq 35 Epidemiologia do uso de drogas no Brasil e no mundo Incidência: número total ou a proporção de novos casos em uma população em um determi- nado período de tempo. iko ikzgo Qwoow lkiwj q qzw{k qoljk p ~qwz oi po jlw{o Zzk X ok ~iqpjk gzgq q nkk zU oi qz lp unkl o opkiqo jo lo| zwzj ¡§YPrs2012) reflexo, principalmente, do aumento da população mundial e da facilidade de acesso a essas substâncias. A distribuição do consumo das diversas drogas ilícitas não é feito de maneira uniforme. Na Europa e na Ásia, predomina o uso de opióides, nas Américas a maior demanda é por cocaína, na África por maconha (UNODC, Gráfico 1 Evolução do número de usuários e dependentes de drogas ilícitas no mundo 1990-2001 a 2010. Adaptado de UNODC, 2012 P iko qop{ iqpjoi |wowqpj kpo lo| zwzj qzk ijzwzS po qipo ekjzqk mi qop{ ky opkiqz nol qzw{k nkkok po qipo kpo qzol nlgwpz ikiQlzok p }~lz spjlw Pz pjw ¡X noniwJo pjl pok ekjzqiwpjk k qw{pjk O p~jqzp kJo wjqpj z~ipzok nwo qipo oq X noniwJo kpo kjzq yQ jl k ijzwzSo w|iq p~jqzp po wjzqo po nkmizk u qzol nlgwpz iko p Ppz oq j X noniwJo pjl pok 36 Manual de abordagem de dependências químicas P iko onz zk po qipo nlqp kjQgw sl qzw{k nkkok pjl pok oq iqpjo k p }kz eq nlgwpz piw iko op l X X ¡ qzw{k noniwJo qipzw pjl pok P iko op zi pjl nlzpznwqpj p uqlz o Yolj ¡X nl X eilon spjlw Pzpjw ¡X nl X P iko kjkT ¡qj{TwpzoUTqj{qn{jqzp ¡ZrZu jqq gq zpo oq nmipo iqpjo iko p eilon ¡X kkozo ok yogpk z pjl pok ¡§YPrs rk nlgwpz o iko qop{ onz zk onzQzok kizi pmipjo nlgwpz o iko op p~jqzpk kikjMpzk o |lino o kjkT nlkpjlq iq wpzo ¡§YPrs ekkk glzk ~zSlq oq mi nlgwpz o iko lo|k zwzjk nppjk k qokjlkkq kjQgzk pok wjzqok pok ¡§YPrs Yo po kjzqk mi qzw qoljk ~olq kkozk o iko lo|k zwzjk u qzol nlj kkk qoljk oolli p noniwJo yogq kjQ lwzop O gzowpz eq {gzq qzw{k ikiQlzok lo|k zpyjQgzk ok mizk jlk qzw{k kkk ¡X lq `_¦ nokzjzgo u zp~Jo nwo glik `_¦ kjQ ollwzopo jpjo o iko lo|k zpyjQgzk mipjo o oqnoljqpjo kUiw lzko nlkpjo nol w|ipk ikiQlzok lo|k Lik qzw{k ¡X ikiQlzok lo|k kJo zp~jok oq {njzj s qzw{k oq {njzj t ¡§YPrs 37 Epidemiologia do uso de drogas no Brasil e no mundo Gráfico 2 Tendências mundiais na prevalência do uso de diferentes drogas de 2009 a McNNe Adaptado de UNODC, 2012 Prevalência de dependência química no mundo epmipjo {oig iq iqpjo p nlgwpz ikiQ lzok lo|k zwzjk o pqlo ikiQlzok mi kJo wkkz~zok oqo nppjk nlqpi kjQgw ekjzqk mi qzw{k qzw{k nkkok lknopq ok lzjlzok wkkz~zJo nl nppz lo|k oi ky X ok ikiQlzok qipzzk ¡§YPrs Fatores de risco Algumas pessoas são mais susceptíveis à continuação ou a um uso mais intenso de drogas que outras (EMCDDA, 2000). Os indica- dores são de que a experimentação e o uso intermitente entre jovens 38 Manual de abordagem de dependências químicas Fator de Risco: Qualquer situ- doença ou agravo à saúde. ação que aumente a probabi- lidade de ocorrência de uma estão ligados à curiosidade, ao comportamento de aceitação pelo grupo ou estilo de vida, assim como a viabilidade e oportunidade (Tabela 1). u UnlzqpjJo lo|k pJo no kl opkzlo oqo cpolqwa ilpj owkpz Uz|zpo oqnp{qpjo nl gwzl k w klQ jpio oi Ujzpjo oq o jqno Problemas mais |lgk com drogas okjiqq kjl as- sociados com dificuldades individuais ou familiares e circunstâncias sociais e/ou econômicas adversas. Esses são fatores sociais comumente ligados a problemas mentais ou de criminalidade (LLOYD, C 1998). Pode-se argumentar também que com o aumento do uso de drogas pela população geral, qzk pessoas com problemas sociais ou psicológicos, venham a se tornar dependentes (EMCDDA, 2002). Tabela 1 Fatoresde risco associados ao uso de drogas no mundo. Adaptado de E.M.C.D.D.A; 2002 • Idade - aumento até a terceira idade. •Sexo - masculino. • Estilo de vida - frequentar bares, festas, boates. •Precocidade - iniciação em comportamento “adulto”: sexo, fumo,bebidas e drogas •Alta renda. •Morar em áreas urbanas - maior para drogas ilegais. •Habitar áreas de alta prevalência e viabilidade de drogas. • Imagem positiva do uso de drogas entre colegas. •Uso de álcool ou tabaco •Uso de droga por pais Fatores de risco associados à dependência a drogas •Características individuais - incluindo genética, metabolismo e personallidade. •Problemas familiares. •Baixo status social, marginalização ou desemprego. •Outros problemas sociais e psicológicos - dificuldades escolares, baixa autoestima, depressão. •Primeiro uso em idade precoce. • Exposições repetidas à droga - especialmente em grupos vulneráveis. • Falta de informação clara e relevante quanto aos problemas de saúde relacionados ao uso da droga. 39 Epidemiologia do uso de drogas no Brasil e no mundo Epidemiologia do uso de drogas no Brasil; Incidência e prevalência do uso de drogas e dependência Álcool e tabaco Tqq po tlkzw o Qwoow o jo jq zqnoljpj zqnjo p|jzgo p k noniwJo I|ipo o wjzqo [gpjqpjo Yzopw }woow rlo|k ¡[eYur X noniwJo lkzwzl iwj opkiqzi Qwoow po po Yo qkqo kjio klgk iq wz|zl liJo o opkiqo Qwoow oq lwJo o wgpjqpjo ~zjo q sopjio o pqlo nkkok mi q iq oi qzk gSk nol kqp iqpjoi X p noniwJo iwj kwjpo X nl X q epjl k qiw{lk o iqpjo ikiQlzk Qwoow nwo qpok iq gS nol kqp ~oz qzol iqpjpo X nl X oi ky iq iqpjo X ¡[eYur Apesar do uso de tabaco ter diminuído de 2006 para 2012, o Brasil tem ainda 15,6% da população geral que é tabagista Ipo mi 3,4% é de adolescentes. A idade de início do uso de tabaco no Brasil é de 16,2 anos e a idade de uso regular de 17,4 anos. A prevalência do tabagismo passivo é estimada em 70 milhões de brasileiros. Do ponto de vista regional a região sul é a mais acometida pelo tabagismo (20,2% da população) e a menos atingida é a região nordeste com 14,2% da população. A prevalência de homens tabagistas é quase o dobro da de mulheres sendo 21% e 13%, respectivamente. As classes sociais mais baixas são as mais atingidas pelo tabagismo sendo que as classes D e E têm uma prevalência de 22,9% e 19%, respectivamente contra 10,9% e 12,7% das classes A e B respectivamente (LENAD, 2013) 40 Manual de abordagem de dependências químicas Dependência de álcool e tabaco no Brasil I|ipo o [eYur q X ok opkiqzolk Qwoow po tlkzw lq ikolk oi nppjk _kko ollknop qzw{k {zjpjk u nppz o Qwoow qzk ~lmipj pjl {oqpk o mi q qiw{lk p nlonolJo X X lknjzgqpj P iko nlowqQjzo Qwoow kjQ kkozo iq qzol nlgwpz nlkkJo Yo tlkzw X ok olk nlowqQjzok nlkpjlq iq nzk zo nlkkzgo p gz opjl X noniwJo |lw rok ~iqpjk X nlkpjq lzjlzok nppz o jo (LENAD, 2013). Drogas ilícitas P iko lo|k zwzjk po tlkzw zp pJo l|l qk jJo zqnoljpj mipjo lo|k wzjk u kjzqjzg iko p gz zpjzl p noniwJo iwj X u nlgwpz iko piw q ~oz X (GALDURÓZ et al., 2005; CARLINI et al., 2005). Pk ok o wgpjqpjo pzopw ¡suK[_Y_ j w nopjq nl iq iqpjo o iko qop{ kowgpjk op p~jqzpk pSozSnpzok wizp |pok lx powzSpjk lzjlzok uo k oqnll z~lpjk ~zUk jQlzk oklgk mi nlgwpz o iko qop{ ¡X kowgpjk ¡X qzol pjl k zk pok pmipjo mi op ¡X p~jqzpk ¡X nokkiq qzol nlgwpz pjl noniwJo oq zk pok P iko qop{ q jok k ~zUk jQlzk q qz jlk gSk qzol q {oqpk o mi q qiw{lk P iko jq zpzo pjl ok pok oq nzo p jlzl ¡X liSzpo q k|iz ¡X ekjzqk zp mi X noniwJo jp ok lzjlzok nl nppz qop{ 41 Epidemiologia do uso de drogas no Brasil e no mundo A prevalência para usuários de cocaína durante a vida é de 2.9% (1.459.000) da população geral (CARLINI et al., 2005), chegando a 3% entre estudantes (ANDRADE et al., 2010). O uso de crack é mais prevalente no sexo masculino (3.2%) na faixa de 25-34 anos, estimando-se que 1.2% (2.3milhões) da população usa ou já usou crack (ANDRADE et al., 2010). O uso de anfetaminas é predominante no sexo feminino, com prevalência populacional de 3.2% (1.605.000 pessoas), sendo que 0.15% dessa população atende aos critérios de dependência. O uso de opiácios corresponde a 1.3%, equivalente a uma população de 668.000 pessoas, com predomínio de uso por mulheres sobre os homens. É estimado que 1% da população já tenha feito uso de algum alucinógeno durante a vida. A região com maior prevalência no uso de qualquer droga ilícita na vida, é o Nordeste (27,6%), seguido pelo Sudeste (24.5%), Centro-Oeste (17%), Sul (14.8%) e Norte (14.4%). Fatores de risco No Brasil, diversas condições influenciam no aumento da probabilidade de uma pessoa vir a utilizar qualquer substância psicoativa (CANAVEZ et al., 2010). Destacam-se fatores indivi- duais, familiares, ambientais e culturais. P qoo oqo ~jol zlQ zpjl~lzl oq {p nkko ikl oi pJo gzl k jolpl iq nppj nplQ koljio ki nz lkzwzpz (CANAVEZ et al., 2010). Entre os fatores individuais de risco temos a insegurança, insatisfação com a vida, sintomas depressivos, curiosidade e busca de prazer, sensação de invulnerabilidade entre outras características. Essas características atuam facilitando a aceitação ao uso de drogas pelo indivíduo, e o tornando mais disposto a utiliza-las. (SEIBEL E JUNIOR, 2001). 42 Manual de abordagem de dependências químicas epjl ok ~jolk lzko mi nlzknq o iko ikzgo lo|k kjqk o opggzo oq ikiQlzok kjk kikjMpzkv zjJo kozw o ikov lpz lwk ~jzgk |pipk nozo ~qzwzlv gzowpz oqkjz (CANAVEZ et al., 2010; ANDRETA, 2005).Ip{S j w ¡ lwjq mi o opkiqo lo|k zwzjk zpo gSk qzol pjl ~qzwzlk ikiQlzok mi ok pJo ikiQlzok epopjllq jqq mi {Q pgowgzqpjo klzo iq oi qzk qqlok ~qwz oq nwo qpok iq lo| oq kjmi nl Qwoow z|llo (SANCHEZ et al., 2002). Conclusões P iko lo|k wzzjk zwzjk po tlkzw po qipo zp pJo l|l qk jzp| pgzk nloinpjk sopkzlpo npk k lo|k zwzjk nlgwpz qzk zU pJo iwjlnkkpo iq q S nkkok po qipo sopjio o zqnjo nzqzw |zo k lo|k qizjo kz|pz~zjzgo lkiwj q iq ikjo {iqpo opqzo qizjo wgo P iko lo|k jq zqnoljpj zqnjo p|jzgo p koz YJo koqpj nwk qoljk gzowpjk qk jqq nwo |lgqpjo k opzk k nw nl miwz gz u nppz miqz iq op nkkgw nlgpJo k mi k joq qzk nl nokjl|l oi gzjl UnokzJo O lo| 43 Epidemiologia do uso de drogas no Brasil e no mundo Referências ALBERTANI, M. B.; SCIVOLETTO, S.; ZEMEL, M. de L. S. Prevenção do uso indevido de drogas: fatores de risco e fatores de proteção. In: Curso de capacitação Atua- lização de conhecimento sobre redução da demanda de drogas. Secretaria Na- cional Antidrogas, UFSC, 2004. p. 63-86.ANDERSON, P. Global use of alcohol, drugs and tobacco. Drug Alcohol Rev; 25(6):489-502; 2006. ANDRETA I; Oliveira MS. A técnica da entrevista motivacional na adolescência. R. Pesq: Psicologia Clínica, 2005; 17-2. 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A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2001) relata que cerca de 10% da população dos centros urbanos de todo o mundo consomem abusivamente dro- gas, independentemente da idade, sexo, nível de instrução e poder aquisitivo, sendo que o álcool e tabaco possuem maior prevalência de uso global, trazendo consequências graves para a saúde pública mundial. Há uma tendência mundial que aponta para o uso cada vez mais precoce de substâncias psicoativas, sendo que tal uso ocorre de forma cada vez mais pesada. O último relatório do UNODC - Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crimes aponta uma tendência de aumento do consumo de dro- gas sintéticas e de prescrição (UNODC, 2013). No Brasil essa realidade não é diferente. Estudos realiza- dos pelo Centro Brasileiro de Informações sobre drogas psicotró- picas da Universidade Federal de São Paulo-CEBRID-UNIFESP mostra, sistematicamente, que a cada ano o consumo de álcool e UNODC: United Nations Office on Drugs and Crimes (Es- critório das Nações Unidas sobre Drogas e Crimes). É uma agencia especializada da Nações Unidas que presta con- sultoria dirigida e coordenada para responder a questões relacionadas ao tráfíco ilegal, abuso de drogas, crimes e pre- venção de crimes. Prevalência: Número total de casos de uma determinada doença existentes numa popu- lação em um determinado mo- mento temporal; Proporção da população que tem uma doença em um determinado tempo. outras drogas tem sido cada vez mais precoce entre estudantes do ensino fundamental e médio. Entre essa população, a idade média para o início do consumo de álcool e tabaco é por volta dos 12 anos de idade e o início do uso de outras drogas, tais como a maconha, a cocaína e o crack, ocorre por volta dos 13 e 14 anos de idade (CARLINI et al., 2010). O uso de drogas gera vários efeitos danosos para a saúde. Esses danos vão depender de quanto da substância é utilizada, de que forma e com que padrão de uso levando a efeitos tóxicos e a dependência. Entre as consequências diretas e indiretas do consumo de dro- gas destacam-se os acidentes de trânsito, as agressões, de- pressões clínicas, distúrbios de conduta, ao lado de comportamento de risco no âmbito sexual e a transmis- são do vírus HIV e da hepatite B e C pelo uso de drogas injetáveis. Por outro lado, os efeitos danosos da depen- dência no contexto social, gera desarmonia familiar, vio- lência doméstica, abuso infantil, separação, delitos, abandono escolar, faltas ao trabalho, desemprego e inca- pacidade para vida. Para conter esses prejuízos, os governantes necessitam tomar decisões com base em consensos na forma de lei, regras e regulações. O conjunto dessas medidas define políticas públicas (LARANJEIRA; ROMANO, 2004). Apesar dos impactos sociais relacionados ao consumo e dependência de álcool, tabaco e outras drogas (ATOD), as estratégias de prevenção, tratamento e políticas públicas, ainda são muito deficientes, sendo que muitas vezes os re- cursos são alocados de forma inadequada. Além disso, percebe-se ainda que há uma grande lacuna entre o que é comprovadamente eficaz, segundo as pesquisas, e o que de fato se faz, tanto na prática clínica quanto em relação às políticas de prevenção e controle social (DIELH et al., 2012). 48 Manual de abordagem de dependências químicas HIV: Vírus da Imunodeficiência adquirida. A infecção pelo vírus pode causar a AIDS, ou síndrome de imunodeficiência adquirida. O modelo geral de causas do consumo de álcool, tabaco e outras drogas Ummodelo de compreensão causal e de medidas de pre- venção para o consumo de álcool, tabaco e outras drogas, com base em evidências científicas, foi desenvolvido por Birckmayer e colaboradores em 2004. Segundo esse modelo, o desejo de con- sumir a droga pelo indivíduo cria uma demanda que estimula a oferta, sujeito as leis do mercado (lei da oferta e da procura ou demanda). Além do mais, com um maior potencialde gerar lucro e competitividade, a consequência seria o aumento da demanda por meio de promoções. A disponibilidade representa um dos componentes fundamentais do consumo de substâncias psicoati- vas. Quanto maior a disponibilidade, maior as chances do con- sumo de drogas. Dessa forma, sem disponibilidade, não pode haver uso ou problemas associados. A acessibilidade a ATOD, por sua vez, depende de fatores ligados a leis vigentes (federais, estaduais ou municipais), fiscalização e punições (Figura 1). Assim, a disponibilidade econômica está relacionada ao preço que se paga para obter o álcool, tabaco ou outras drogas, a disponibilidade de varejo ou comercial é a facilidade de compra e acessibilidade à drogas por meio do mercado formal e informal, a disponibilidade social que não envolve dinheiro e as drogas são obtidas através de familiares e amigos. 49 Bases para uma política pública sobre álcool, tabaco e outras drogas baseada em evidências Figura 1 Modelo Geral de causas do uso de álcool, tabaco e outras drogas. Adaptado de Birckmayer et. al. 2004. Prevenção ao uso de álcool, tabaco e outras drogas Os fatores associados ao alto potencial de uso de drogas são denominados “fatores de risco”. Por outro lado, aqueles que puderam ser associados com reduzido potencial ao uso de drogas chamam-se “fatores de proteção” (Tabela 1). Os fatores de risco para o uso de álcool e ou- tras drogas são características ou atributos de um indi- víduo, grupo ou ambiente de convívio social, que contribuem para aumentar a probabilidade da ocorrên- cia desse uso. Por sua vez, se tal consumo ocorre na comunidade, é no âmbito comunitário que terão lugar as práticas preventivas de maior impacto sobre a vul- nerabilidade e o risco. Fatores de risco e de proteção 50 Manual de abordagem de dependências químicas Fator de Proteção: Situação ou coisas que protegem o indi- víduo de fatos que poderão agredí-lo física, psíquica ou so- cialmente, garantindo um de- senvolvimento saudável. Fator de Risco: Qualquer situ- ação o coisa que aumenta a probabilidade de ocorrência de uma doença ou agravo à saúde. podem ser identificados em todos os domínios da vida: nos pró- prios indivíduos, em suas famílias, em seus pares, em suas escolas e nas comunidades, e em qualquer outro nível de convivência so- cioambiental (FIGLIE, BORDIN, LARANJEIRA, 2004). Tabela 1 Fatores de risco ou de proteção conhecidos para o desenvolvimento de uso de drogas Ambientes e domínios da vida As ações preventivas podem ser realizadas em diversos ambientes como, por exemplo, a comunidade, a escola e as empre- sas. Para cada um desses domínios existem fatores de risco e fatores 51 Bases para uma política pública sobre álcool, tabaco e outras drogas baseada em evidências Fatores de Proteção • Fortes laços com a família • Pais experientes em monitorar com regras claras de conduta dentro da unidade familiar e envolvimento dos pais na vida de seus filhos •Fortes laços com instituições sociais como a família, a escola, e organizações religiosas •Adoção de normas convencionais sobre uso de drogas •Sucesso escolar • Outros fatores como a disponibilidade de drogas, padrões de tráfico de drogas, e crenças de que o uso de drogas é normal- mente tolerado também influenciam o número de jovens que começam a usar drogas Fatores de Risco •Ambientes domésticos caóticos, especial- mente aonde os pais abusam de substân- cias ou sofram de doenças mentais • Paternidade ineficiente, especialmente com crianças com temperamentos difíceis e desordens de conduta • Falta de entrosamento entre pais e filhos e déficit de nutrição •Comportamento inapropriado de timidez e agressividade em sala de aula • Insucesso escolar • Habilidades de enfrentamento social po- bres • Amizade com adolescentes com compor- tamentos inadequados • Percepções de aprovação de comporta- mento de uso de droga na escola, entre os colegas e no ambiente comunitário de proteção. Um programa de prevenção planejado deve co- meçar definindo o ambiente de onde vão partir as ações e a partir de então quais os domínios deverão ser traba- lhados. A prevenção visa diminuir os fatores de risco e aumentar os fatores de proteção para cada um dos do- mínios de vida definidos como foco do programa de pre- venção. Em cada um desses ambientes existem diferentes domínios, cujas ações preventivas podem ser direciona- das (Tabela 2). Tabela 2 Diferentes domínios de direcionamento de ações preventivas Domínio Individual: Refere-se aos fatores relacionados a um indivíduo específico - sua carga genética; seu funcionamento psicológico; suas habilidades psicológicas e sociais. Domínio de Pares: Refere-se aos fatores relacionados a um grupo de indivíduos que tem estreita convivência entre si: seus hábitos; seus valores; seus comporta- mentos e estilo de vida. Domínio familiar: Refere-se aos fatores relacionados aos hábitos, regras, definições de papéis na família. Domínio Escolar: Refere-se aos fatores relacionados às regras, papéis, relaciona- mentos entre os diversos membros da escola (alunos, diretores, professores, coor- denadores). Domínio Social: Refere-se aos fatores relacionados ao ambiente coletivo - as regras, os relacionamentos entre as diversas facções da sociedade, as políticas públicas de restrição de venda de bebida, etc. Intervenções preventivas A prevenção voltada para o uso abusivo e/ou dependência de álcool e outras drogas pode ser definida como um processo de planejamento, implantação e implementação de múltiplas estratégias voltadas para a redução dos fatores de vulnerabilidade e risco es- 52 Manual de abordagem de dependências químicas Programa de prevenção:Pro- gramas que visam evitar a ex- posição de uma pessoa ou um grupo de pessoas a um fator de risco e aumentar o impacto dos fatores de proteção com o objetivo de se evitar um agravo de saúde ou doença. pecíficos, também de fortalecimento dos fatores de proteção que implica, necessariamente, em inserção comunitária das prá- ticas propostas, com a colaboração de todos os segmentos so- ciais disponíveis, buscando atuar dentro de suas competências, para facilitar processos que levem à redução da iniciação no con- sumo, do aumento desses em frequência e intensidade, e das consequências do uso em padrões de maior acometimento global (FIGLIE, BORDIN, LARANJEIRA, 2004). O compartilhamento de responsabilidades, de forma orientada às praticas de efeito preventivo, também não deve abrir mão da participação dos indivíduos diretamente envolvidos com o uso de álcool e outras drogas, na medida em que devem ser impli- cados como responsáveis por suas próprias escolhas, e como agen- tes e receptores de influências ambientais (MARLATT, 1999). Relacionamento familiar Programas de prevenção podem fortalecer os fatores de proteção entre crianças pequenas, ensinando aos pais habilidades para melhor comunicação na família, disciplina, leis e regras fami- liares consistentes, e outras habilidades que os pais devem ter. As pesquisas também mostraram que os pais devem tomar maior co- nhecimento e ter mais participação na vida de seus filhos como, por exemplo, falar com eles sobre drogas, monitorar as suas ativi- dades, saber quem são seus amigos e compreender seus problemas e preocupações. Relacionamento entre colegas Programas de prevenção focalizam o relacionamento de cada um com os colegas, desenvolvendo habilidades e competência 53 Bases para uma política pública sobre álcool, tabaco e outras drogas baseada em evidências social, que envolvam melhoria da capacidade de comunicação, me- lhoria de relacionamentos
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