AULA 01 Buco 1

Prévia do material em texto

FRANCISCO JUNIOR – 8º PERÍODO 17-08-17
AULA 01 – Cirurgia bucomaxilofacial UFF
Manejo de Pacientes Medicamente Comprometidos
Hipertensão Arterial
Diabetes Mellitus
Doença Cardíaca Isquêmica
Hepatopatias
Insuficiência Renal Crônica
Coagulopatias
Distúrbios Neurológicos
Asma
Hipertireoidismo
Gestantes
Idosos e Pediátricos
Uso de Drogas
Desordens Neurológicas Convulsivas
Na anamnese, deve-se pesquisar:
Internações prévias
Alergias
Doenças sistêmicas
Uso de medicações 
Tratamentos médicos
HIPERTENSÃO ARTERIAL
É definida como primária / essencial (+comum) ou secundária ( decorrente de outra patologia).
Classificação: NORMAL: P.A. diastólica < 90 e sistólica < 140 mmHg.
 LEVE: P.A. diastólica = 90 a 95 e/ou sistólica = 140 a 160 mmHg.
 MODERADA: P.A. diastólica = 95 a 115 e/ou sistólica = 160 a 200 mmHg.
 SEVERA: P.A. diastólica > 115 e/ou sistólica > 200 mmHg.
O uso dos vasoconstrictores nas soluções anestésicas locais não está contraindicado (adrenalina 1:100.000 ou 1: 200.000).
Os pacientes dos grupos leve, moderada e severa (estando compensados), recomenda-se a prescrição de DIAZEPAN (5 ou 10 mg) ou LORAZEPAN (1 ou 2 mg) ou BROMAZEPAN (3 a 6 mg) via oral, como medicação pré – anestésica, 1 hora antes do procedimento.
O cirurgião dentista nao deve assumir a responsabilidade de prescrever medicamentos anti – hipertensivos no pré – operatório, para regular a P.A. antes do tratamento odontológico.
Durante o tratamento, se a P.A. aferida for acima de 180/100 mmHg, deve – se administrar ADALAT - nifedipina (10 mg) S.L. ou CAPOTEN - captopril (12,5 ou 25 mg) S. L.
Nível sanguíneo das catecolaminas: 
 Secreção da medula supra-renal em repouso = 7 microgramas de adrenalina/ minuto.
 Estresse = 280 microgramas de adrenalina/ minuto.
 Anestésico local ( 1 tubete adrenalina 1:100.000) = < 1 micrograma.
Conclusão: Essa adrenalina utilizada como vasoconstrictor em soluções anestésicas, não faz mal ao paciente hipertenso, cardiopata, desde que seja respeitado as dosagens. Se fizer o protocolo para ansiedade com o uso de ansiolíticos, a margem de segurança é maior ainda.
Contraindicações para o uso de vasoconstrictor ADRENALINA:
 - Hipertensão grave => Sistólica acima de 200 mmHg e diastólica acima de 115 mmHg. Em casos de emergências, tratar em ambiente hospitalar SEMPRE.
- Hipertireoidismo não controlado
- Paciente com doença cardiovascular grave => NÃO REALIZAR PROCEDIMENTOS ELETIVOS. 
Menos de 06 meses de infarto do miocárdio, AVE ou cirurgia de artéria coronária.
Angina Pectoris instável - (Esse paciente tem a artéria coronária parcialmente obstruída).
Arritmias cardíacas não compensadas.
- Pacientes que tomam beta bloqueadores inespecíficos, inibidores de MAO ou antidepressivos tricíclicos.
DOENÇA CARDÍACA ISQUÊMICA
Obstrução gradual das coronárias por placas de gordura acarretando a diminuição do fluxo sanguíneo.
ANGINA PECTORIS = dor, pressão ou queimação na região retro – esternal, podendo irradiar para o epigástrico e braço esquerdo. Pode ser classificada como:
Estável = é o tipo mais comum. Acontece durante exercícios, dura pouco tempo (menos de 5 min), desaparece assim que o paciente descansa ou toma medicação para angina.
Instável = é o tipo mais grave. Ocorre até mesmo no repouso, inesperada e de maior duração, podendo durar até 30 min. Pode não desaparecer quando o paciente descansa ou toma a medicação para angina. Pode indicar um ataque cardíaco.
DEVEMOS SOLICITAR PARECER E AVALIAÇÃO MÉDICA, ao tratarmos de pacientes com angina pectoris.
Como proceder com pacientes que sofrem de angina:
- Protocolo de redução da ansiedade (uso de ansiolíticos).
- Oxigênio suplementar.
- Medicação específica (medicação já tomada pelo paciente e prescrita pelo seu cardiologista) –> ISORDIL (10mg) – denitrato de isossorbida 1 cp S.L. 
- Monitorar sinais vitais.
- Limitar o uso de adrenalina.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO = ocorre quando as artérias que suprem de sangue o músculo cardíaco, se entopem, em geral por um pequeno trombo, atrapalhando o fluxo sanguíneo e consequentemente a morte de parte do músculo cardíaco.
Como proceder com pacientes que tiveram IAM:
- Solicitar parecer e avaliação médica.
- Verificar o uso de anticoagulantes.
- Adiar procedimentos eletivos por 6 meses após o infarto. Deve-se respeitar esse período pois o risco de um novo infarto nos 3 primeiros meses é de 20 a 30 %, de 10 a 15% entre o 4º e 5 º mês, e de 5% após 6 meses.
- Protocolo de redução de ansiedade (uso de ansiolíticos).
DIAZEPAN 5 ou 10 mg
LORAZEPAN 2 ou 1 mg
BROMAZEPAN 3 a 6 mg 
MIDAZOLAN 7,5 mg V.O. (provoca aminésia trans – operatória).
- Limitar o uso de adrenalina.
- Em casos de urgência, pacientes com angina instável ou pós – infarto, tratamento somente em ambiente hospitalar.
- Atentar- se ao uso de anticoagulantes ou anti – agregantes plaquetários.
DIABETES MELLITUS
Doença metabólica sistêmica crônica, consequente da deficiência parcial ou total da produção de insulina, acarretando uma inadequada utilização dos carboidratos e alterações no metabolismo lipidico e proteico. Pode ser classificada em:
TIPO I: insulino dependente (10%) – jovens.
TIPO II: não insulino dependente (90%) – adultos.
O tratamento consiste em dieta, exercícios físicos orientados e o uso de medicamentos (dependendo do tipo de diabetes). 
Hipoglicemiantes orais = sulfoniluréias, clorpropamida e glibenclamida.
Insulina: simples (ação curta), intermediária (NPH ou lenta) e prolongada (PZI).
Como proceder com pacientes diabéticos:
- Dieta adequada, pré e pós – tratamento.
- Protocolo de redução de ansiedade (diazepan, lorazepan, bromazepan ou midazolan).
- Não suspender os medicamentos (horários e doses habituais), que habitualmente usam para controle de diabetes.
- Paracetamol e dipirona estão indicados nas dosagens e posologias habituais.
- Corticóides em dose única, no pré – anestésico, nas intervenções mais invasivas.
- Tomar cuidado com SALICILATOS e AINES, pois eles potencializam a ação hipoglicemiante das sulfaniluréias ( DIABINESE, DAONIL, GLIBENCLAMIDA, GLICAZIDA e etc).
- Anestésicos locais = 
Pacientes compensados: pode utilizar anéstesicos com adrenalina 1:100.000 ou 1:200.000.
Pacientes com diabetes instável ou descompensados: utilizar anestésicos com felipressina.
- Não há restrição para o uso de antibióticos.
- Hiperglicemia > Cetoacidose: há um aumento da taxa de glicose sanguínea, causando perda de água, sódio, potássio, cloro, cálcio e bicarbonato, atráves da urina ( causando DESIDRATAÇÃO E CHOQUE HIPOVOLÊMICO, que acarreta no aumento dos íons hidrogênio, evoluindo para uma acidose metabólica, podendo chegar à um coma diabético).
Tem como sinais e sintomas: hiperventilação, dor abdominal intensa e vômitos. O diagnóstico pode ser baseado na desidratação, língua seca, enrugada e avermelhada, aumento da prega cutânea, respiração e hálito cetônico.
O que fazer ???
Interromper o tratamento odontológico e encaminhar ao hospital.
Repor fluidos e eletrólitos IV
Administrar insulina NPH, bicarbonato (para restaurar o equilíbrio ácido – básico).
- Hipoglicemia: há uma baixa de glicose sanguínea < 40 mg/dl. O mais perigoso, é aquele paciente diabético que faz uso de insulina (quando a insulina baixa violentamente a taxa de glicose).
Tem como sinais e sintomas: fraqueza, debilitação, salivação intensa e pele úmida e pálida. O pulso é cheio e palpável. Não apresenta dores abdominais, respiração e hálito cetônico (diagnóstico diferencial com a cetoacidose).
O que fazer???
Paciente consciente: administrar carboidratos na forma de uma solução açucarada, sucos e refrigerantes.
Pacientes inconscientes: colocar o paciente deitado, manter as vias aéreas livres e monitorar os sinais vitais. Reposição de carboidratos deve ser feita por via venosa.
INSUFICIÊNCIA RENAL
São pacientes renais crônicosque fazem hemodiálise e apresentam shunt (fístulas artério – venosas que facilitam a conexão paciente/máquina, como forma de acesso regular e definitivo à circulação sanguínea).
Como proceder com pacientes renais crônicos:
- Evitar drogas nefrotóxicas (metabolizadas e escretadas pelos rins).
- Programar a cirurgia 1 dia após a diálise.
- Antibioticoterapia profilática.
DOENÇAS HEPÁTICAS
Como proceder com pacientes hepatopatas:
- Evitar drogas com metabolismo hepático.
- Avaliar distúrbios da coagulação (pacientes com hepatite A, B e C, hemofílicos, doença de Von Willebrand – alterções plaquetárias). Prestar atenção em medicações anticoagulantes.
- Solicitar risco cirúrgico SEMPRE!!!
HIPERTIREOIDISMO
É um distúrbio endócrino caracterizado pela produção excessiva dos hormônios da tireóide.
Tem como sinais e sintomas: Taquicardia, palpitação, hipersensibilidade ao calor, tremores nas extremidades, sudorese, exoftalmia, perda de peso, insônia, nervosismo, aumento do apetite, fadiga e aumento do trânsito intestinal.
Hipertireoidismo não controlado: está contraindicado uso de soluções anestésicas locais com vasoconstrictores aminas simpatomiméticas e também o próprio tratamento odontológico.
Hipertireoidismo controlado: utilizar anestésicos locais com vasoconstrictor FELIPRESSINA 0,03 UI/ml (preferencialmente), ou adrenalina 1:100.000 / 1:200.000 (desde que respeitando-se o limite de 2 tubetes).
Obs.: a adrenalina faz com que os hormôrnios sejam liberados em maior quantidade, por isso deve-se evitá-la, já que os mesmo estão sendo liberados de forma excessiva.
PACIENTES ASMÁTICOS
Os ataques asmáticos podem ser precipitados por: estresse (distúrbios emocionais, infecção respiratória, exercícios); fatores inespecíficos (alterações de temperatura e pressão); inalação de ar frio ou irritante (fumaça de cigarro, gasolina, tinta fresca e odores irritantes); exposição a alérgenos específicos; uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINES).
Tratamento : teofilina, corticóides e broncodilatadores na forma de aerosol (agonistas adrenérgicos com seletividade por receptores beta2, como o metaprorenol, telbutalina e albuterol).
Como proceder com pacientes asmáticos:
- Solicitar que o paciente traga o medicamento do qual faz uso na consulta.
- O uso de anestésicos locais com vasconstrictores não é contraindicado. A adrenalina é broncodilatadora, alem de ser vasoconstrictora.
DOENÇAS NEUROLÓGICAS CONVULSIVAS
65% das convulsões que acometem os pacientes, não possui causa definida (idiopática).
Pode ser causada por trauma, febre alta, desordens metabólicas como hipoglicemia, lipotímia (síncope), retirada bruscas de certas doses psicotrópicas ou álcool, overdose de drogas (anestésicos locais) e lesões intracranianas (AVC, abcesso cerebral, tumores e etc).
Tratamento: fenitoína (HIDANTAL), carbamazepina (TEGRETOL), fenobarbital (GARDENAL).
Como proceder com pacientes que sofrem de convulsão:
- Possuir conhecimentos básicos sobre os distúrbios convulsivos.
- Evitar procedimentos e situações que possam desencadear uma crise.
- Estar habilitado a tratar uma convulsão:
Interromper o tratamento e tirar todo e qualquer instrumento da boca do paciente.
Utilizar material macio para acomodar a cabeça do indivíduo.
Posicionar o indivíduo de lado, de forma que o excesso de saliva ou vômito escorram para fora da boca.
Afrouxar roupas, de forma que o indivíduo respire melhor.
Dar oxigênio suplementar
Após a crise (auto-limitada), monitorizar sinais vitais.
Utilizar benzodiazepínicos. 
GESTANTES
Devido as mudanças físicas, há pressão sobre a bexiga, o diafragma fica mais elevado (causando diminuição do volume respiratório) e há pressão do feto sobre os vasos sanguíneos abdominais.
Dentre as alterações fisiológicas, há alteração da F.C., que aumenta em 10 bpm a partir da 14º até 30º semana de gestação, a capacidade vital aumenta (levando ao aumento do consumo de O2), há aumento da exigência de insulina (hipoglicemia).
OBS.: anestésicos locais, tranquilizantes, analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos, atravessam facilmente a barreira placentária, devido a alta lipossolubilidade e baixo peso molecular.
Como proceder com pacientes gestantes:
- Ter contato com o obstreta é importantíssimo.
- Tratamentos eletivos no 2º trimestre.
- Dar preferência à posição sentada ou o mais elevada possível.
- Exame radiográfico: avaliar real necessidade, utilizar proteção com avental de chumbo e uso de filmes radiográficos rápidos, evitar repetições.
- PRILOCAÍNA: evitar, devido o risco de metemoglobinemia.
- FELIPRESSINA: não utilizar, pois sua estrutura é semelhante à ocitocina (causando contrações e aborto).
- Solução anestésica mais segura e que deve ser utilizada é a LIDOCAÍNA 2% com ADRENALINA 1:100.000.
- Os analgésicos de escolha são: PARACETAMOL 500 – 750 mg, ou DIPIRONA 500 mg, respeitando o limite máximo de 4 doses ao dia.
- Não utilizar antiinflamatórios não esteroidais nos últimos 3 meses de gestação, pois podem ocasionar inércia uterina e/ou fechamento prematuro do canal arterial do feto.
- Antibióticos de escollha: PENICILINA V ou AMOXICILINA.
IDOSOS E CRIANÇAS
Problema no idoso: diminuição do metabolismo.
Problema na criança: volume reduzido (pequeno).
Como proceder:
- Deve-se conhecer o estado de saúde do paciente, escolher o anestésico correto, ter domínio de técnica.
- Não ultrapassar 5 tubetes (lidocaína 2% 1:100.000 ou 1:200.000). Dose deve ser a mínima possível devido a atividade hepática e filtração glomerular diminuída).
- Quando houver contraindicação do uso de vasoconstrictor, utilizar MEPIVACAÍNA 3% sem vasoconstrictor.
- Tomar cuidado com a PRILOCAÍNA no idoso, devido o risco de metemoglobinemia. Não ultrapassar 2 tubetes.
USUÁRIO DE DROGAS
Quando o paciente está sob uso de cocaína, ou utilizou a droga num período de 24 hrs: cuidado com soluções anestésicas contendo vasoconstrictores ( pode ocasionar alterações bruscas de P.A. – pico hipertensivo, e taquicardia).
Tomar cuidado ao utilizar corticosteróides, antidepressivos, beta-bloqueadores (causa séria elevação da P.A. e bradicardia reflexa secundária) e compostos fenotiazínicos como a CLORPROMAZINA – utilizada no tratamento de esquizofrenia.