TDAH PD

Prévia do material em texto

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 
(TDAH) é um transtorno do neurodesenvolvimento 
caracterizado por um padrão persistente de 
dificuldades atencionais e do controle motor e de 
impulsividade. Essas dificuldades ocorrem de 
forma persistente ao longo do tempo e não são 
compatíveis com o estágio de desenvolvimento do 
indivíduo, acarretando prejuízos funcionais 
variáveis. 
O TDAH inicia-se na infância e frequentemente 
persiste na adolescência e idade adulta. A 
heterogeneidade clínica do TDAH, que reflete a 
heterogeneidade etiológica subjacente, bem como 
de sistemas cerebrais envolvidos, torna o 
diagnóstico desse transtorno desafiador. 
Epidemiologia Os estudos disponíveis apontam 
para estabilidade da prevalência do transtorno nas 
últimas décadas. No entanto, vem ocorrendo um 
aumento das taxas de tratamento, o que também 
acontece em relação à maioria dos transtornos 
mentais em crianças. Apesar desse aumento nos 
últimos anos na maior parte do mundo, inclusive 
no Brasil, o número absoluto de indivíduos em 
tratamento no país ainda é muito aquém do 
número estimado de pessoas acometidas pelo 
transtorno. A proporção de meninas para meninos 
é 1:2,4 e essa diferença torna-se mais pronunciada 
(1:4-6) em amostras clínicas, provavelmente pelo 
fato de meninos serem mais frequentemente 
encaminhados a tratamento pela presença de 
sintomas mais evidentes de hiperatividade e 
impulsividade. 
Quadro clínico O TDAH é caracterizado por 
sintomas de desatenção, hiperatividade e 
impulsividade, que podem ocorrer em combinação 
ou isoladamente. Os primeiros sinais podem já ser 
detectados na fase pré-escolar, como agitação 
importante, acidentes repetidos, dificuldade em 
permanecer atento a atividades mesmo por 
períodos curtos, como para ouvir uma história ou 
montar um quebra-cabeça. Na idade escolar, os 
sintomas de desatenção manifestam-se 
principalmente como “sonhar acordado”, 
distratibilidade e dificuldade em manter o foco 
atencional em uma tarefa. Sintomas de 
hiperatividade e impulsividade manifestam-se 
como inquietude, parecer estar “a mil” ou “a todo 
vapor”, fala excessiva, dificuldade de esperar a vez, 
respostas precipitadas, entre outros. Na 
adolescência e na idade adulta, as dificuldades 
atencionais podem permanecer, e os prejuízos na 
organização e no planejamento progressivamente 
tornam-se proeminentes, refletidos, por exemplo, 
em dificuldade de executar tarefas seguindo 
prazos, procrastinação, atrasos frequentes, 
desorganização e esquecimento de pertences. A 
hiperatividade pode ser expressa por dificuldade 
de relaxar e uma sensação incômoda de 
inquietude. Dificuldades de aguardar a vez e de 
controle de impulsos revelam-se em situações 
como filas, trânsito, em discussões com familiares 
e colegas de trabalho e, eventualmente, no 
comportamento alimentar impulsivo e no uso de 
substâncias (álcool, tabaco e drogas ilícitas). 
A apresentação dos sintomas e prejuízos 
associados ao transtorno variam de acordo com a 
etapa de desenvolvimento dos indivíduos. Os 
sintomas de hiperatividade e impulsividade 
tendem a ser mais evidentes nas fases precoces do 
desenvolvimento, enquanto a desatenção torna-
se mais evidente na fase escolar e tende a 
permanecer mais estável ao longo do tempo, 
eventualmente piorando em períodos de maior 
demanda cognitiva. 
Os sintomas de desatenção, hiperatividade e 
impulsividade são modulados por questões como a 
estruturação do ambiente, a importância da tarefa 
e a motivação do indivíduo. Espera-se que os 
sintomas ocorram com menor intensidade em 
ambientes mais estruturados, com regras definidas 
e monitoramento próximo e contínuo (em uma 
aula particular), assim como ao desempenhar 
tarefas que sejam intrinsecamente motivadoras 
(jogos eletrônicos) ou quando o indivíduo 
encontra-se altamente motivado para 
desempenhá-las (estudar na véspera de uma 
prova). 
Assim, a presença dos sintomas deve ser 
determinada após a avaliação da sua ocorrência 
nos diversos ambientes em que o indivíduo está 
inserido, exposto a situações e tarefas com 
estrutura, relevância e motivação variáveis. 
TDAH 
É fundamental entender que os sintomas podem 
tornar-se mais ou menos evidentes em função de 
variáveis ambientais e também podem ser 
influenciados pela presença de transtornos 
psiquiátricos comórbidos e capacidade cognitiva 
global. 
Diagnóstico O diagnóstico do TDAH é clínico e 
estabelecido a partir da história clínica, associada a 
informações coletadas com os pais e a escola e ao 
exame da criança. Recomenda-se também, se 
necessário, coletar informações de outros 
familiares próximos e de outros profissionais 
envolvidos no cuidado da criança (babá). 
Os critérios diagnósticos utilizados atualmente são 
os do DSM-5 e do CID-10. 
O CID-10 agrupa os sintomas em 3 dimensões: 
desatenção, hiperatividade e impulsividade; Para 
que se faça o diagnóstico de TDAH de acordo com 
a CID-10, é necessária a presença de sintomas em 
todas as dimensões. 
Enquanto o DSM-5 os agrupa em 2 dimensões: 
desatenção e hiperatividade/impulsividade. De 
acordo com o DSM-5, pode haver sintomas 
isolados de desatenção ou 
hiperatividade/impulsividade e o TDAH pode ser 
classificado em apresentações 
(predominantemente desatento, 
predominantemente hiperativo/impulsivo e 
combinado), em função do número de sintomas 
em cada uma das dimensões. 
Para o diagnóstico em crianças, são exigidos o 
mínimo de 6 ou mais sintomas em cada uma das 
dimensões. Para que o diagnóstico de TDAH seja 
estabelecido, também é exigido que os sintomas 
sejam persistentes por um período mínimo de 6 
meses, estejam presentes antes dos 12 anos, 
provoquem prejuízo em dois ou mais contextos e 
que haja prejuízo significativo no funcionamento. 
 
Na 4ª edição do tratado de Pediatria, um dos 
critérios para diagnóstico é que esse seja feito 
antes dos 12 anos. Já na 3ª edição e segundo a 
aula ministrada pela professora, essa idade cai 
para 7 anos. 
Apesar de se tratar de uma edição mais recente e 
provavelmente atualizada, recomenda-se seguir o 
critério de 7 anos, pelo menos na prova, visto que 
foi algo muito frisado em sala de aula, não só pela 
professora quanto pelos monitores. 
Como parte da avaliação da criança com suspeita 
de TDAH, é também fundamental a investigação da 
presença de outros transtornos psiquiátricos 
comórbidos, por exemplo, transtornos ansiosos, 
transtornos do humor, transtorno de oposição e 
desafio, tiques e transtornos de aprendizagem. A 
presença de condições comórbidas pode alterar a 
decisão sobre intervenções terapêuticas e 
influenciar a resposta e a adesão ao tratamento. 
Outras condições médicas devem ser investigadas, 
como alterações em capacidade auditiva, visual e 
sono, já que influenciam sobremaneira as funções 
cognitivas e o comportamento. 
Exames de imagem ou eletroencefalografia não 
apresentam valores preditivos suficientes para 
serem necessários no processo diagnóstico do 
TDAH. 
Tratamento A abordagem de primeira linha para o 
TDAH, independentemente da faixa etária, é 
multimodal, ou seja, além dos sintomas 
específicos, abrange todos os aspectos do 
transtorno, como prejuízos sociais, escolares, 
comorbidades, conflitos familiares. A família, a 
escola e os profissionais de saúde envolvidos no 
cuidado da criança devem trabalhar em conjunto 
para garantir um plano de tratamento articulado. 
As modalidades de tratamento implementadas 
variam dependendo da faixa etária do paciente. 
Para crianças em idade pré-escolar comsintomas 
leves ou prejuízo funcional restrito a um ambiente, 
é recomendada como primeira linha, por diversas 
diretrizes clínicas de tratamento, a terapia 
comportamental dirigida aos pais (treinamento 
parental) e/ou professores, seguida da prescrição 
de estimulante caso as intervenções 
comportamentais não produzam melhora e os 
sintomas continuem a causar prejuízo funcional. 
Quando o tratamento comportamental não estiver 
disponível, devem ser pesados os riscos e os 
benefícios de se iniciar tratamento 
medicamentoso nessa idade, considerando a 
ATENÇÃO! DIVERGÊNCIA ENTRE AS LITERATURAS 
ÊNCIA ENTRE AS LITERATURAS 
 
importância de se diagnosticar e tratar o TDAH 
precocemente. Para crianças em idade escolar (6 a 
11 anos) e adolescentes (12 a 18 anos), 
recomenda-se tratamento medicamentoso e/ou 
tratamento comportamental, preferencialmente 
as duas opções em combinação, sobretudo na 
presença de múltiplas comorbidades. 
A terapia comportamental tem o objetivo de 
modificar o ambiente físico e social a fim de 
modificar o comportamento. A terapia dirigida aos 
pais (ou treinamento parental) visa a desenvolver 
as habilidades dos pais de modificar o 
comportamento da criança e de melhorar a 
capacidade de a criança regular o seu próprio 
comportamento. O treinamento envolve técnicas 
como: utilização adequada de reforços positivos 
(ou recompensas) quando o comportamento 
desejado é atingido, utilização apropriada de 
punições quando o objetivo não é atingido, e 
aprendizado de que alguns comportamentos 
podem ser reduzidos se ignorados. Estratégias 
comportamentais também podem ser aplicadas na 
escola e incluem: assento preferencial, atividades 
e testes modificados e reforço extraclasse. 
Os medicamentos de primeira escolha para o 
tratamento do TDAH são os estimulantes, que são 
medicações estruturalmente semelhantes às 
catecolaminas e potencializam a transmissão 
dopaminérgica e noradrenérgica. As medicações 
estimulantes disponíveis no Brasil são o 
metilfenidato (Ritalina) e a lisdexanfetamina 
(Venvanse). Os efeitos adversos mais comuns são 
redução do apetite, alterações do sono, dor 
abdominal, cefaleia e alterações de humor. 
Em razão de evidências, ainda que inconsistentes, 
de ocorrência rara de morte súbita associada ao 
uso de estimulantes, é necessário que se investigue 
a história familiar de sintomas cardíacos 
específicos, morte súbita, síndrome de Wolff-
Parkinson-White, cardiomiopatia hipertrófica e 
síndrome do QT longo. Outro risco potencial do uso 
de estimulantes é a redução da velocidade de 
crescimento (com redução da estatura final), que 
tende a diminuir a partir do 3º ano de tratamento. 
Por esse motivo, recomenda-se o 
acompanhamento do desenvolvimento 
ponderoestatural pelo pediatra e, se necessário, a 
avaliação da possibilidade de suspender a 
medicação. 
Como alternativa aos medicamentos estimulantes, 
medicamentos não estimulantes também podem 
ser utilizados no tratamento do TDAH. São eles: 
antidepressivos tricíclicos (p.ex., imipramina), 
atomoxetina, bupripiona, guanfacina e clonidina. 
Essas medicações mostraram-se eficazes no 
tratamento do TDAH, porém com efeito menos 
pronunciado que medicamentos estimulantes. 
Prognóstico A presença do TDAH implica maior 
risco de prejuízos acadêmicos e de 
relacionamentos familiares, menor nível de 
formação acadêmica, pior colocação no mercado 
de trabalho, acidentes, maiores taxas de gestação 
na adolescência e não planejadas e menores 
rendimentos. O TDAH também está 
frequentemente associado a transtornos 
psiquiátricos comórbidos, o que se relaciona a um 
pior prognóstico, incluindo maiores prejuízos 
sociais, emocionais e psicológicos. 
 
Apesar do livro dizer que a terapêutica depende da 
faixa etária e que em alguns casos só se faz a 
terapia medicamentosa, caso a comportamental 
não funcione, a professora frisou também em sala 
que se trata SEMPRE de uma associação entre o 
medicamento e a terapia comportamental. 
Além disso, há alguns medicamentos falados em 
sala que o livro não comentou, são eles: 
 Ritalina LA 
 Concerta 
 
ATENÇÃO! DIVERGÊNCIA ENTRE AS LITERATURAS 
ÊNCIA ENTRE AS LITERATURAS