Sinfisiodese Púbica Juvenil como trat para displasia

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Revisão de Literatura
MedveP - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
e Animais de Estimação 2003, Curitiba; 1(4):289-94
A Sinfisiodese Púbica Juvenil como
Alternativa no Tratamento da Displasia
Coxofemoral Canina
Juvenile Pubic Symphysiodesis as
Alternative in Canine Hip Dysplasia
Treatment
Eduardo Alberto Tudury*
Suzana Ramos Nogueira**
Tudury EA, Nogueira SR. A sinfisiodese púbica juvenil como alternativa no tratamento da displasia coxofemoral canina. Medvep –
Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2003, Curitiba, out/dez; 1(4):289-94.
A displasia coxofemoral canina é uma doença do desenvolvimento, grave e freqüente em cães
de raças de grande e gigante porte, cuja complexa etiopatogenia dificulta o controle e exige a
aplicação de técnicas diagnósticas precoces e precisas. Vários métodos terapêuticos têm sido
desenvolvidos para interromper o progresso da afecção ou aliviar os sintomas de dor e incapa-
cidade físico-funcional. Dentre os primeiros, a sinfisiodese púbica juvenil consiste de uma técni-
ca cirúrgica, minimamente invasiva, que permite melhorar a cobertura acetabular e evitar o
desenvolvimento da doença articular degenerativa em animais predispostos. Através da lesão
da porção cranial da cartilagem de crescimento da sínfise púbica, pela utilização da pinça goiva
e eletrobisturi, obtém-se correção bilateral das principais malformações articulares que acom-
panham a displasia coxofemoral. Esta técnica inovadora deve ser realizada antes dos quatro
meses e meio de idade, para que sejam promovidas as modificações articulares necessárias à
interrupção do progresso da afecção. Em decorrência disto, torna-se necessário a precisa orien-
tação dos proprietários já nas primeiras consultas de aconselhamento e vacinas.
PALAVRAS-CHAVE: Sinfisiodese púbica; Displasia coxofemoral; Ortopedia; Cão.
* Médico Veterinário; Professor Doutor Adjunto III – Departamento de Medicina Veterinária – UFRPE; Rua Dom
Manoel de Medeiros, s/nº, Dois Irmãos – CEP 52.171-900, Recife, PE
** Médica Veterinária – Secretaria de Saúde de Olinda, PE; e-mail: suzana.nogueira@bol.com.br
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e Animais de Estimação 2003, Curitiba; 1(4):289-94
A Sinfisiodese Púbica Juvenil como Alternativa no Tratamento da Displasia Coxofemoral Canina
INTRODUÇÃO
A importância da displasia coxofemoral ca-
nina radica na sua alta freqüência e na gravida-
de de seus sintomas. Uma abordagem precoce
ao diagnóstico e ao tratamento é demasiada-
mente relevante para a definição de seu prog-
nóstico. O conhecimento de técnicas inovadoras
que aumentem as chances de sucesso terapêutico
nos pacientes displásicos deve ser objetivo per-
sistente do Clínico Veterinário.
Displasia coxofemoral canina
A displasia coxofemoral é uma doença or-
topédica comum em cães, freqüentemente dolo-
rosa e progressivamente incapacitante, especi-
almente em raças de grande e gigante porte1. A
freqüência da doença em animais da raça
rottweiler, medida na região metropolitana do
Recife entre 1997 e 2000, foi de 75%2. Outro
estudo realizado em Minas Gerais, entre 1995 e
2001, verificou que 72,4% dos cães da raça
labrador retriever apresentavam algum grau de
displasia coxofemoral no exame radiográfico3.
A bilateralidade também é um achado comum,
tendo sido demonstrada em 94,7% dos pasto-
res alemães displásicos diagnosticados entre
1986 e 1993, em Minas Gerais4.
Esta afecção é uma doença do desenvolvi-
mento determinada por múltiplos fatores. Com-
ponentes genéticos, ambientais, nutricionais e
hormonais estão relacionados. Animais geneti-
camente predispostos apresentam um distúrbio
biomecânico entre a cabeça femoral e o acetábulo
que, com o desenvolvimento, resulta na lassidão
articular. Em função da lassidão articular, desen-
volve-se orteoartrite degenerativa secundária,
potencializada pela velocidade do crescimento, a
intensidade e carga dos exercícios e a fragilidade
dos elementos de sustentação da articulação, so-
bretudo a massa muscular adjacente, a cápsula
articular, o ligamento redondo e a estabilidade
hidrostática do líquido sinovial. Vale ressaltar que,
ao nascer, a articulação coxofemoral é normal,
tornando-se displásica à medida que os fatores
determinantes interferem na biodinâmica das es-
truturas envolvidas1,5,6.
O diagnóstico da displasia coxofemoral é
baseado nos exames clínico, ortopédico e
radiográfico1. A precocidade e a sensibilidade
dos métodos de diagnóstico suportam a capaci-
dade de reduzir a incidência da afecção sobre a
população de cães por sua aplicação no pro-
cesso de seleção e cruzamento5,7. Dentre os mé-
todos de palpação, o de Bardens tem sido apli-
cado em animais tão jovens quanto seis sema-
nas de idade, porém com eficiência
controvertida1,7. É executado sob anestesia pro-
funda e permite mensurar a instabilidade lateral
da cabeça do fêmur, que reflete a presença de
lassidão articular, altamente relacionada com a
ocorrência da doença no cão adulto. As obje-
ções relacionadas a este método referem-se à
dificuldade de se medir precisamente a lassidão
articular, à estreita faixa de idade adequada à
realização do teste e à falta de confirmação ci-
entífica da correlação entre o resultado do teste
e o grau de displasia no paciente adulto. Os si-
nais de Ortolani e de Barlow também são utiliza-
dos para o diagnóstico clínico da displasia
coxofemoral canina e indicam a redução e a
subluxação da articulação, respectivamente. Os
ângulos de redução e subluxação são medidos
a partir da posição neutra do fêmur. O teste de
compressão trocantérica representa a redução
da cabeça femoral através de pressão aplicada
sobre o trocânter maior. Podem ser aplicados
ainda: o teste do polegar, o teste da subluxação,
o teste do iliopsoas, o teste do clunking, o teste
da estação bípede, entre outros1,5,6,8,9.
As técnicas radiográficas auxiliam na con-
clusão do diagnóstico, na avaliação do grau de
distensão e da gravidade dos fenômenos
osteoartríticos, embora não reflitam a realidade
da apresentação clínica1. A Universidade da
Pensilvânia desenvolveu um método quantitativo
e qualitativo denominado PennHIP (Pennsylvania
Hip Improvement Program), que avalia a articulação
em três posicionamentos – extensão, distração e
compressão. Este método pode ser utilizado em
animais de seis semanas a três anos de idade,
verificando-se maior precisão a partir de 16
semanas. A projeção de extensão objetiva avaliar
a presença de alterações osteoartríticas e utiliza
posicionamento semelhante ao método de
Norberg5. As projeções de compressão e distração
visam ao cálculo dos índices de compressão e
distração, respectivamente. Para a projeção de
compressão, o animal é posicionado em decúbito
dorsal, com os fêmures em posição neutra e os
joelhos flexionados, sendo então aplicada com-
pressão concêntrica sobre os trocânteres maio-
res, suficiente para promover a redução das ca-
beças femorais nos acetábulos. Para a projeção
de distração, o animal é mantido no mesmo
posicionamento e utiliza-se o dispositivo de dis-
tração entre os fêmures, que recebem ligeira
adução, a partir de compressão medial aplicada
aos joelhos, impelindo-se a distração da articula-
ção coxofemoral (Figura 1). Pelo índice de com-
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pressão, verifica-se a presença de preenchimen-
to acetabular, que dificultaria a redução da
luxação articular (Figura 2), enquanto que pelo
índice de distração afere-se diretamente a lassi-
dão articular, que reflete a probabilidade de ocor-
rência de doença degenerativa articular por
displasia coxofemoral no animal quando adulto
(Figura 3). Estes índices compõem-se da relaçãoentre a distância medida do centro do acetábulo
para o centro da cabeça femoral dividida pelo
raio da cabeça femoral (ID ou IC= d/r)5,6,7.
No Brasil, o método sugerido pala FCI (Fe-
deração Cinófila Internacional), que avalia o ân-
gulo de Norberg, tem sido o mais utilizado para
a certificação de displasia coxofemoral e é reali-
zado conclusivamente em animais a partir de 12
meses de idade, posicionados em decúbito dorsal
e com os membros posteriores paralelamente
estendidos1,6,8,10. Alternativamente, a aferição do
ângulo de Norberg em posicionamento de dis-
tração tem sido sugerida para aumentar sua
confiabilidade (Figura 4)7. A OFA (Orthopedics
Foundation for Animals) utiliza para o diagnóstico
da displasia coxofemoral um método subjetivo de
avaliação, em animais de 24 meses. Cada radio-
grafia é analisada por três especialistas aleatori-
amente selecionados, de um grupo de 20 a 25
consultores. As articulações posicionadas em ex-
tensão são graduadas em sete classes fenotípicas
(de excellent a severe)1,11. Outra técnica atualmente
preconizada é o teste radiográfico de subluxação
dorsolateral da articulação coxofemoral, realiza-
do em animais de oito meses de idade,
posicionados em decúbito esternoabdominal e
apoiados sobre os joelhos flexionados12.
FIGURA 1: Posicionamento do animal para realização do método
radiográfico PennHIP de diagnóstico da displasia coxofemoral, para
calcular o índice de distração mediante a aplicação do dispositivo
de distração, que alavanca excentricamente as cabeças femorais.
Observar que não ocorre sobreposição dos joelhos sobre as
articulações coxofemorais.
FIGURA 2: Imagem radiográfica de um canino rottweiler, quatro
meses de idade, evidenciando, através dos índices de compressão
(IC) esquerdo e direito, 0/0 (método PennHIP), ausência de
preenchimento acetabular.
FIGURA 3: Imagem radiográfica de um canino rottweiler, quatro meses
de idade, evidenciando, através dos índices de distração (ID) esquerdo
e direito, 0,89/0,74 (método PennHIP), a presença de excessiva
lassidão articular, característica de cão que, em idade adulta,
desenvolverá osteoartrose degenerativa coxofemoral por displasia.
FIGURA 4: Imagem radiográfica de um canino rottweiler, três
meses de idade, evidenciando, através do índice de distração (ID),
0,78 (método PennHIP), e ângulo de Norberg em distração (ANd),
76 graus na articulação coxofemoral direita, a presença de
excessiva lassidão articular, característica de cão que, em idade
adulta, desenvolverá osteoartrose degenerativa coxofemoral por
displasia. A articulação coxofemoral esquerda apresenta má-
formação de cabeça e colo femoral (setas).
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blastos na camada germinativa, tomando-se
cuidado de colocar um dedo enluvado (via
abdome ou reto) ou utilizar um material iso-
lante abaixo do púbis para evitar que o calor
ou a corrente elétrica danifiquem tecidos in-
ternos (Figura 8). O procedimento causa um
retardo no desenvolvimento do púbis, atuan-
do como um “freio” sobre o crescimento late-
ral das porções craniais da sínfise, enquanto
que o resto da pelve cresce normalmente. O
encurtamento do ramo púbico causa tração
sobre os acetábulos, que resulta em rotação
ventrolateral bilateral e aumento simétrico da
cobertura sobre as cabeças femorais. Com isto,
a lassidão articular reduz e as alterações
osteoartríticas decorrentes dela são evitadas.
Os resultados observados são o aumento mé-
dio de 25º na cobertura do acetábulo sobre a
cabeça femoral (ângulo acetabular), que re-
presenta incremento de 40% em relação aos
animais não submetidos à SPJ, e lassidão arti-
cular 47% menor do que os valores anteriores
à cirurgia. Os estudos de longo prazo têm de-
monstrado redução média das dimensões
pélvicas em 18% de sua amplitude, porém sem
implicações clínicas e nenhuma alteração
urinária, intestinal, do caminhar ou de qual-
quer natureza, em animais acompanhados por
até três anos20,21,22,23.
A idade ideal para a realização da cirurgia
é entre 16 e 20 semanas, quando os animais
já podem ser avaliados para a presença de
lassidão articular pela técnica de palpação de
Bardens, Ortolani, Barlow, compressão
trocantérica, pelo método radiográfico de
PennHIP ou pela aferição do ângulo de
Norberg na posição de distração7,8,20,21. Vale
advertir-se que as avaliações OFA e medição
do ângulo de Norberg na posição corriqueira
de extensão têm pouca confiabilidade nesta
faixa etária para o diagnóstico da doença e
para predizer sua ocorrência futura (Adams et
al , 1998). O método de diagnóstico
radiográfico PennHIP requer equipamentos e
treinamento específicos, que garantem sua
eficiência diagnóstica5,6,7.
Animais com excessiva lassidão articular e
sem evidências radiográficas de alterações
osteoartríticas são candidatos à SPJ. A realiza-
ção desta técnica em animais de idade superior
a 24 semanas tem demonstrado não ser capaz
de produzir rotação acetabular suficiente para
evitar a progressão da doença articular em lon-
go prazo. Quanto mais jovem o animal vier a ser
operado, dentro da faixa de 12 a 22 semanas,
As opções terapêuticas para a displasia
coxofemoral canina vão desde o manejo
conservativo/medicamentoso até o transplante
total da articulação1. O manejo conservativo
envolve exercícios controlados, redução de peso,
administração de agentes antiinflamatórios e
analgésicos, assim como o uso de condropro-
tetores. Até recentemente, as técnicas cirúrgicas
mais freqüentemente utilizadas eram a
osteotomia tripla da pelve em cães com idade
entre seis e 12 meses sem osteoartrose, e a
excisão da cabeça e colo femoral ou a prótese
total do quadril em animais da mesma idade ou
mais adultos, com luxação articular ou lesões
degenerativas, dolorosas e incapacitantes. Ou-
tras técnicas referidas na literatura são a
denervação da cápsula articular, a osteotomia
intertrocantérica, a miotomia/miectomia
pectineal, a artroplastia da borda acetabular
dorsal, etc.1,13,14,15,16. Visando a interromper o
progresso das alterações articulares que leva-
rão futuramente à subluxação ou luxação arti-
cular e às lesões degenerativas da articulação
coxofemoral características da osteoartrose, tem-
se proposto o uso de restrição alimentar e admi-
nistração de glicosaminoglicanos por via
intramuscular durante o crescimento17,18,19, e tam-
bém a realização de um procedimento cirúrgico
denominado sinfisiodese púbica juvenil (SPJ), que
altera o desenvolvimento da pelve20,21.
Sinfisiodese púbica juvenil
A SPJ é uma técnica inovadora e simples,
desenvolvida em 1996, estudada inicialmente
em porquinhos-da-índia, que tem recentemen-
te demonstrado ser capaz de melhorar a
congruência entre a cabeça femoral e o
acetábulo, durante o crescimento de cães jo-
vens displásicos. A cirurgia consiste na inter-
rupção iatrogênica do desenvolvimento dos os-
sos púbicos, produzindo com isto, a longo pra-
zo, uma rotação acetabular semelhante à obti-
da pela osteotomia tripla da pelve, que resulta
numa melhor cobertura da cabeça femoral e
redução da lassidão articular.
A cartilagem de crescimento da sínfise
pélvica é abordada por uma incisão mediana
de dois a três centímetros de extensão, come-
çando a partir do tubérculo púbico. A porção
púbica axial fibrocartilaginosa cranial é lesa-
da com eletrobisturi ou extraída utilizando-se
uma pinça goiva de ponta estreita para, em
seguida, ser utilizado um eletrobisturi para cau-
terizar as bordas da sínfise (Figuras 5, 6 e 7) e
evitar que permaneçam resquícios de condro-
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melhor será o resultado da cobertura acetabular
a ser obtido20,21.
Após a cirurgia, o paciente pode ser leva-
do para casa no mesmo dia, com cuidados
pós-operatórios mínimos e sem restrição de
exercícios. Além do curto tempo cirúrgico e dos
reduzidos requerimentos em equipamentos e
instrumentação, que conferem à SPJ baixo
custo de realização, esta é a única técnica
cirúrgica para displasia coxofemoral que
permite tratar as duas articulações em um úni-
co procedimento. Considerando a freqüência
da apresentação bilateral da doença, a
possibilidade de uma abordagem única e
definitiva, diferentemente das demais técnicas
disponíveis, traduz-se em conveniência para o
criador e opção aplicável para o Médico Vete-
rinário20,21,23.
FIGURA 5: Pelve canina. A área colorida (apontada pela seta)
representa a localização da cartilagem de crescimento ósseo da
sínfise púbica, a ser necrosada ou ressecionada na cirurgia
denominada sinfisiodese púbica juvenil.
FIGURA 7: Medição com paquímetro da porção ressecionada da
cartilagem de crescimento ósseo da sínfise púbica, durante a
sinfisiodese púbica juvenil em um cão, verificando correspondência
com as medições radiográficas do fragmento a ser removido, feitas
no período pré-cirúrgico.
FIGURA 8: Eletrocauterização das bordas mediais da cartilagem de
crescimento da sínfise púbica, após resseção da porção central
com pinça goiva durante a sinfisiodese púbica juvenil em um cão.
Observar a utilização do capuz plástico anterior de uma seringa
descartável estéril, colocado sob o assoalho do canal pélvico para
evitar que tecidos internos sejam danificados.
FIGURA 6: Resseção da cartilagem de crescimento da sínfise
púbica com a pinça goiva de Ruskin, durante a sinfisiodese púbica
juvenil em um cão.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A SPJ vem complementar o arsenal
terapêutico para a displasia coxofemoral canina
como opção vantajosa por oferecer a possibili-
dade de impedir o desenvolvimento das altera-
ções articulares características desta afecção.
Além disto, produz aumento da cobertura
acetabular sobre as cabeças femorais simulta-
neamente, mediante um único e simples proce-
dimento cirúrgico, realizado em idade precoce.
Esta eficiente opção terapêutica exige dos
Médicos Veterinários a orientação de seus clientes,
proprietários e criadores de cães das raças mais
predispostas à displasia coxofemoral, sobre a fre-
qüência e gravidade da doença. Considerando que
os melhores resultados têm sido obtidos nas cirur-
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gias realizadas nos animais mais jovens, a orien-
tação deve ser feita já nas primeiras consultas para
avaliação geral ou planejamento da vacinação,
sobre os benefícios futuros, tanto econômicos como
terapêuticos, da realização do diagnóstico preco-
ce através do exame radiográfico para reconheci-
mento da lassidão articular e o encaminhamento
oportuno dos animais para a SPJ.
Tudury EA, Nogueira SR. Juvenile pubic symphysiodesis as alternative in canine hip dysplasia treatment. Medvep – Rev Cientif Med Vet
Pequenos Anim Anim Estim 2003, Curitiba, Oct/Dec; 1(4):289-94.
The canine hip dysplasia is a development disease, serious and highly frequent in dogs of large and
giant breeds. Its complex etiopathogeny makes it difficult to control and demands precocious and pre-
cise diagnosis techniques. A variety of therapeutic methods has been developed to interrupt the progress
of this affection or to alleviate its symptoms of pain and physical-functionary incapacity. Amongst the
first ones, the juvenile pubic symphysiodesis consists of a surgical technique, minimally invasive, which
allows to improve the acetabular covering and to prevent the development of degenerative joint disease
in animals with this predisposition. This innovative technique must be applied before the dog complete
four months and half of age, in order to promote the necessary modifications to interrupt the progress
of this affection. Due to this, it is necessary to provide a precise orientation to the owner, even in the
first consultations and vaccines.
KEYWORDS: Pubic symphysiodesis; Hip dysplasia; Orthopedics; Dog.
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Recebido para publicação em: 09/06/2003.
Enviado para análise em: 12/06/2003.
Aceito para publicação em: 08/08/2003.