ANATOMIA DO INTESTINO DELGADO

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ANATOMIA DO INTESTINO DELGADO
O intestino delgado é uma maravilha de complexidade e eficiênca. A sua função básica é a digestão e a absorção dos componentes dietéticos, uma vez que eles tenham deixado o estômago. Este processo depende de diversos fatores estruturais, fisiológicos, endócrinos e químicos. As secreções exócrinas provenientes do fígado e do pâncreas possibilitam a digestão de alimentos. A área superficial aumentada da mu-cosa do intestino delgado, então, absorve estes nutrientes. Além da sua função na digestão e na absorção, o intestino delgado é o maior órgão endócrino no corpo e é um dos mais importantes órgãos da função imune. Dado este papel essencial e à sua complexidade, é de se surpreender que as doenças do intestino delgado não sejam mais freqüentes. Neste capítulo, a anatomia e a fisiologia normais do intestino delgado são descritas, assim como os processos patológicos que envolvem o intestino delgado, o que inclui a obstrução, as doenças inflamatórias, as neoplasias, a doença diverticular e outros problemas diversos.
EMBRIOLOGIA
O intestino primitivo é formado durante a quarta semana de gestação fetal humana. A camada endodérmica dá origem ao revestimento epitelial do trato digestivo, e o mesoderma esplâncnico que envolve o endoderma dá origem ao tecido conjuntivo muscular e a todas as camadas do intestino.
Exceto pelo duodeno, que é uma estrutura do intestino anterior primitivo, o intestino delgado deriva do intestino médio.
Durante a quinta semana de desenvolvimento fetal, quando o comprimento intestinal está aumentando rapidamente, ocorre a herniação do intestino médio através do umbigo.
Esta alça de intestino médio apresenta tanto um ramo cranial quanto um caudal, com o ramo cranial se desenvolvendo no duodeno distal, jejuno e íleo proximal, e o ramo caudal tornando-se o íleo distal e os dois terços proximais do cólon transverso.
A junção dos ramos craniais e caudais se dá onde o ducto vitelínico se une ao saco vitelínico. Esta estrutura do ducto normalmente se oblitera antes do nascimento; no entanto, ela pode persistir como o divertículo de Meckel, em aproximadamente 2% da população.
Esta herniação do intestino médio persiste até aproximadamente dez semanas de gestação fetal, quando o intestino retorna à cavidade abdominal. Após completar uma rotação de 270 graus, a partir do seu ponto de início, o jejuno proximal reentra o abdome e ocupa o lado esquerdo do abdome, com alças subseqüentes ficando mais à direita. O ceco entra mais tardiamente e está localizado temporariamente no quadrante superior direito; no entanto, com o passar do tempo, ele desce para a sua posição normal no quadrante inferior direito. As anomalias congênitas de má-rotação e fixação intestinal podem ocorrer durante este processo.
O intestino delgado primitivo é revestido por uma bainha de células cubóides até aproximadamente a nona semana de gestação, quando os vilos começam a formar-se no intestino proximal e então prosseguem de um modo caudal, até que a totalidade do intestino delgado, e até mesmo o cólon, por um curto período de tempo, sejam revestidos por estas projeções digitiformes. A formação de criptas começa na 10-a até a 12-a semanas de gestação.
A camada de criptas do intestino delgado é um sítio contínuo de renovação e proliferação celulares.
Conforme as células ascendem no eixo criptas-vilos, a proliferação cessa e as células se diferenciam em um dos seus quatro tipos principais: enterócitos absortivos, que compõem aproximadamente 95% da população celular intestinal; células em cálice; células de Paneth e células enteroendócrinas
As células eventualmente são expelidas para dentro do lúmen intestinal. Surpreendentemente, todo este processo de renovação completa do revestimento intestinal ocorre em menos de uma semana em humanos.
ANATOMIA
Anatomia Macroscópica Descrição Geral
Todo o intestino delgado, que se estende do piloro até o ceco, mede 270 a 290 cm, com o comprimento duodenal sendo estimado em aproximadamente 20 cm, o comprimento jejunal em 100 a 110 cm e o comprimento ileal em 150 a 160 cm. O jejuno começa no ângulo duodenojejunal, que é ancorado por uma dobra peritoneal conhecida como o ligamento de Treitz.
Não há nenhuma linha demarcatória óbvia entre o jejuno e o íleo; no entanto, o jejuno é comumente considerado como sendo composto dos dois quintos proximais do intestino delgado e o íleo compõe os três quintos restantes. O jejuno apresenta uma circunferência um pouco maior, é mais espesso do que o íleo e pode ser identificado durante a operação examinando-se os vasos mesentéricos:
No jejuno, apenas uma ou duas arcadas enviam vasos retos longos, para a borda mesentérica, enquanto o suprimento sangüíneo para o íleo pode ter quatro ou cinco arcadas em separado, com vasos retos mais curtos. A mucosa do intestino delgado é caracterizada por dobras transversas (plicas circulares), que são proeminentes no duodeno distal e no jejuno.
Suprimento Neurovascular-Linfático
O intestino delgado é servido por ricos suprimentos vasculares, neurais e linfáticos, todos atravessando o mesentério. A base do mesentério se insere na parede abdominal posterior à esquerda da segunda vértebra lombar e passa obliquamente para a direita e inferiormente para a articulação sacroilíaca direita. O suprimento sangüíneo do intestino delgado, exceto pelo duodeno proximal que é irrigado pelos ramos do eixo celíaco, provém inteiramente da artéria mesentérica superior.
 
A artéria mesentérica superior faz um trajeto anterior ao processo uncinado do pâncreas e a terceira porção do duodeno, onde ele se divide para irrigar
o pâncreas,
o duodeno distal,
todo o intestino delgado
o cólon ascendente e o transverso.
Há um suprimento sangüíneo colateral abundante para o intestino delgado, fornecido pelas arcadas vasculares que fazem um trajeto pelo mesentério. A drenagem venosa do intestino delgado faz um paralelo com o suprimento arterial, com o sangue drenando para a veia mesentérica superior, que se une à veia esplênica, por trás do colo do pâncreas, para formar a veia porta.
A inervação do intestino delgado é proporcionada pelas divisões parasssimpáticas e simpáticas do sistema nervoso autônomo, que, por sua vez, fornece os nervos eferentes para o intestino delgado.
As fibras parassimpáticas são derivadas do vago, e elas atravessam o gânglio celíaco e afetam a secreção, a motilidade e, provavelmente, todas as fases da atividade intestinal. As fibras aferentes vagais estão presentes, mas aparentemente não carreiam impulsos dolorosos.
As fibras simpáticas provêm de três grupos de nervos esplâncnicos e têm as suas células ganglionares em geral em um plexo ao redor da base da artéria mesentérica superior. Os impulsos motores afetam a motilidade do vaso sangüíneo e, provavelmente, a secreção e a motilidade intestinais. A dor proveniente do intestino é mediada por fibras aferentes viscerais gerais no sistema simpático.
Os linfáticos do intestino delgado são encontrados nos principais depósitos de tecido linfático, particularmente nas placas de Peyer do intestino delgado distal. A drenagem linfática prossegue da mucosa através da parede do intestino até um grupo de linfonodos adjacentes ao intestino no mesentério. A drenagem continua até um grupo de linfonodos regionais adjacentes às arcadas arteriais mesentéricas e então para um grupo na base dos vasos mesentéricos superiores. A partir de lá, a linfa flui para dentro da cisterna chyli e, então, até os ductos torácicos até, por fim, esvaziarem-se no sistema venoso localizado no pescoço.
A drenagem linfática do intestino delgado constitui uma das principais vias de transporte de lipídios absorvidos para dentro da circulação e, da mesma forma, exerce um papel importante na defesa imune e também na disseminação das células provenientes dos cânceres intestinais.
Anatomia Microscópica
A parede do intestino delgado consiste de quatro camadas: serosa, muscular própria, submucosa e mucosa.
 
A serosa é a camada mais externa do intestinodelgado e consiste num peritônio visceral, uma única camada de células mesoepiteliais achatadas que circundam o jejunoíleo e a superfície anterior do duodeno.
A muscular própria consiste em duas camadas musculares, uma camada longitudinal externa e uma camada circular interna, mais espessa, de músculo liso. As células gangliona-res provenientes dos plexos mioentéricos (Auerbach) estão interpostas às camadas musculares e enviam fibras neurais para ambas as camadas, desta forma fornecendo uma continuidade elétrica entre as células de músculo liso e permitindo a condução através da camada muscular.
A submucosa consiste numa camada de tecido conjuntivo fibroelástico contendo vasos sangüíneos e nervos. Ela é o componente mais resistente da parede intestinal e, portanto, precisa ser incluída nas suturas anastomóticas. Ela contém redes elaboradas de linfáticos, arteríolas e vênulas e um extenso plexo de células ganglionares (plexo de Meissner). Os nervos provenientes das camadas musculares mucosas/submucosas são interconectados por pequenas fibras nervosas, e foram descritas conexões cruzadas entre os elementos adrenérgicos e colinérgicos.
A mucosa pode ser dividida em três camadas: a muscular da mucosa, a lâmina própria e a camada epitelial.
 
A muscular da mucosa é uma camada fina de músculo que separa a mucosa da submucosa.
A lâmina própria é uma camada de tecido conjuntivo entre as células epiteliais e a muscular da mucosa que contém uma variedade de células, incluindo plasmócitos, linfócitos, mastócitos, eosinófilos, macrófagos, fibroblastos, células musculares lisas e tecido conjuntivo não-celular.
A lâmina própria, a base na qual as células epiteliais se apoiam, atua como um papel protetor no intestino para combater os microorganismos que penetram no epitélio sobrejacente, secundariamente a um rico suprimento de células imunes. Os plasmócitos sintetizam ativamente as imunoglobulinas e outras células imunes na lâmina própria e liberam vários mediadores (ex., citocinas, metabólitos do ácido araquidônico e histaminas) que podem modular diversas funções celulares do epitélio sobrejacente.
A camada epitelial é uma bainha contínua de células epiteliais que cobrem os vilos e revestem as criptas. As principais funções do epitélio da cripta são a renovação celular e a secreção exócrina, endócrina, de água e de íons; as principais funções do epitélio viloso são a digestão e a absorção. Existem quatro tipos celulares principais na camada mucosa:
(1) as células em cálice, que secretam muco;
(2) as células de Paneth, que secretam lisozima, o fator de necrose tumoral (TNF) e as criptidinas, que são homólogas das defensinas dos leucócitos e supostamente estão relacionadas com o sistema de defesa do hospedeiro;
(3) os enterócitos absortivos;
(4) as células enteroendócrinas, das quais existem mais de 10 populações distintas que produzem os hormônios gastrintestinais.
Microscopicamente, a mucosa é projetada para uma área absortiva máxima com os vilos fazendo protrusão para dentro do lúmen. Os vilos são mais altos no duodeno distal e no jejuno proximal, e mais curtos no íleo distal. Os enterócitos absortivos representam o principal tipo celular na mucosa e são responsáveis pela digestão e absorção. As suas superfícies luminais são recobertas por microvilos que repousam sobre uma teia terminal. Os microvilos aumentam a capacidade absortiva em 30 vezes. Para aumentar ainda mais a absorção, os microvilos são recobertos por uma capa peluda de glicoproteínas, o glicocálix.
FISIOLOGIA
Digestão e Absorção
O complexo processo de digestão e eventual absorção de nutrientes, água, eletrólitos e minerais é o principal papel do intestino delgado.7 Litros de água e centenas de gramas de alimentos são liberados ao intestino delgado diariamente; e, com notável eficiência, quase todo o alimento é absorvido, exceto pela celulose indigerível. O estômago inicia o processo de digestão com a degradação dos sólidos até partículas de 1 mm, ou menos, que então são liberados para o duodeno, onde as enzimas pancreáticas, a bile e as enzimas da borda em escova continuam o processo de digestão e eventual absorção através da parede do intestino delgado.8 O intestino delgado é primariamente responsável pela absorção dos componentes dietéticos (carboidratos, proteínas e gorduras), assim como de íons, vitaminas e água.
Carboidratos
Um adulto que consome uma dieta ocidental normal ingerirá 300 a 350 g de carboidratos por dia, com aproximadamente 50% consumidos como amido, 30% como sacarose, 6% como lactose e o restante como maltose, trehalose, glicose, frutose, sorbitol, celulose e pectinas.*11 O amido dietético é um polissacarídeo que consiste de longas cadeias de moléculas de glicose (Fig. 46-6). A amilose compõe aproximadamente 20% do amido na dieta e é degradada nas ligações a-1,4 pelas amilases salivares (ex., ptialina) e pancreáticas que convertem a amilose a maltotriose e maltose. A amilopectina, que compõe aproximadamente 80% do amido dietético, apresenta pontos de ramificação a cada 25 moléculas ao longo das cadeias de glicose longas; as ligações de glicose a-1,6 na amilopectixia produz os produtos terminais da digestão da amilase: maltose, maltotriose e os sacarídios em ramos residuais, as dextrinas. Em geral, os amidos são quase que completamente convertidos a maltose e a outros polímeros de glicose pequenos antes de terem passado além do duodeno e do jejuno superior. O restante da digestão dos carboidratos ocorre como resultado das enzimas da borda em escova da superfície luminal.
A borda em escova do intestino delgado contém as enzimas lactase, maltase, sacarose-isomaltase e trehalase, que dividem os dissacarídios, assim como outros polímeros da glicose pequenos nos seus monossacarídeos componentes.
A lactase hidrolisa a lactose em glicose e galactose. A maltase hidrolisa a maltose para produzir monômeros de glicose. A sacarose-isomaltase possui duas subunidades da mesma molécula; a sucrose hidrolisa a sacarose para fornecer glicose e frutose e a isomaltase hidrolisa as ligações a-1,6 em dextrinas a-limite para fornecer glicose. A glicose representa mais de 80% dos produtos finais da digestão dos carboidratos com a galactose e a frutose, geralmente representando não mais do que 10% dos produtos da digestão de carboidratos.
Os carboidratos são absorvidos sob a forma de monossacarídeos. O transporte das hexoses liberadas (glicose, galactose e frutose) é executado por mecanismos específicos que envolvem um transporte ativo. As principais vias de absorção são três mecanismos carreadores de membrana, o transportador de glicose e sódio 1 (SGLT-1), o transportador de glicose 5 (GLUT-5), e o transportador de glicose 2 (GLUT-2).
 
A glicose e a galactose são absorvidas por um mecanismo de transporte ativo mediado por carreadores que envolve o co-transporte de Na+ (transportador SGLT-1). Conforme o Na+ difunde-se para dentro da célula, ela puxa a glicose ou a galactose com ele, desta forma proporcionando energia para o transporte do monossacarídio. A saída da glicose do citosol para o espaço intracelular predominantemente se deve a um carreador independente do Na+ (transportador de GLUT-2), localizado na membrana basolateral. A frutose, o outro monossacarídeo importante, é absorvido do lúmen intestinal através de um processo de difusão facilitado. O carreador envolvido na absorção da frutose é o GLUT-5, que está localizado na membrana apical do enterócito. Este processo de transporte não depende do Na+, ou de energia. A frutose sai da membrana basolateral por outro processo de difusão facilitada que envolve o transportador GLUT-2.
Proteína
A digestão de proteína é iniciada no estômago, onde o ácido gástrico desnatura as proteínas. A digestão é continuada no intestino delgado, onde a proteína fica em contato com as proteases pancreáticas. O tripsinogênio pancreático é secretado no intestino pelo pâncreas em uma forma inativa, porém fica ativado pela enzima enteroquinase, uma enzima da borda em escova no duodeno. A tripsinaativada então ativa as demais enzimas precursoras proteolíticas pancreáticas. As endopeptidases, que incluem a tripsina, a quimiotripsina e a elastase, agem nas ligações peptídias no interior da molécula de proteína, produzindo peptídios que são substratos para as exopeptidases (carboxipeptidases), que removem serialmente um único aminoácido da extremidade carboxil do peptídio.
Isto resulta na divisão das proteínas complexas em dipeptídios, triglicerídeos e algumas proteínas maiores, que são absorvidas a partir do lúmen intestinal através de um mecanismo de transporte ativo mediado pelo Na+ e digerido ainda mais pelas enzimas na borda em escova e no citoplasma dos enterócitos:
Estas enzimas peptidases incluem as aminopeptidases, e várias dipeptidases, que dividem o restante dos polipeptídios maiores em tripeptídios e dipeptídios e em alguns aminoácidos. Os aminoácidos, dipeptídios e tripeptídios são facilmente transportados através dos microvilos para dentro das células epiteliais onde, no citosol, peptidases adicionais hidrolizam os dipeptídios e os tripeptídios em aminoácidos isolados, que então passam através da membrana celular epitelial para o sistema venoso porta. Em geral, nos humanos normais, a digestão e a absorção das proteínas estão 80% a 50% completas no jejuno.
Gorduras
Emulsificação das Gorduras
A maioria dos adultos na América do Norte consome 60 a 100 g/dia de gordura. Os triglicerídeos, as gorduras mais abundantes, são compostos de um glicerol, um núcleo e três ácidos graxos; pequenas quantidades de fosfolipídeos, colesterol e ésteres de colesterol também são encontrados na dieta normal. Essencialmente toda a digestão de gorduras ocorre no intestino delgado, onde o primeiro passo é a degradação dos glóbulos gordurosos em tamanhos menores, de modo a facilitar uma degradação adicional pelas enzimas digestivas hidrossolúveis, um processo chamado emulsificação. Este processo é facilitado pela bile proveniente do fígado que contém sais biliares e a lecitina fosfolipídia. As partes polares dos sais biliares e das moléculas de lecitina são solúveis em água, enquanto as porções restantes são solúveis em gorduras. Portanto, as porções Jipossolúveis dissolvem a camada superficial dos glóbulos de gordura, e as porções polares, projetando-se para fora, são solúveis nos líquidos aquosos circunjacentes. Este arranjo torna os glóbulos de gordura mais acessíveis à fragmentação pela agitação no intestino delgado. Portanto, uma das principais funções dos sais biliares e, especialmente da lecitina na bile, é permitir que os glóbulos gordurosos sejam prontamente fragmentados pela agitação do lúmen intestinal. Com o aumento na área superficial dos glóbulos de gordura resultando da ação dos sais biliares e da lecitina, as gorduras agora podem ser rapidamente atacadas pela lipase pancreática, a enzima mais crucial na digestão dos triglicerídeos, que divide os triglicerídeos em ácidos graxos livres e 2-monoglicerídeos.
Formação de Micelas
A digestão de gorduras é ainda mais acelerada pelos sais biliares, que, secundariamente a sua natureza antipática, podem formar micelas. As micelas são pequenos glóbulos esféricos compostos de 20 a 40 moléculas de sais biliares com um núcleo esterol que é altamente lipossolúvel e um grupo polar hidrofílico que se projeta para fora. As micelas mistas então formadas são arranjadas de tal modo que o lipídio insolúvel seja rodeado pelos sais biliares orientados com as suas extremidades de frente para a parte de fora. Portanto, tão rapidamente quanto os monoglicerídeos e os ácidos graxos livres são formados pela lipólise, eles se dissolvem na porção hidrofóbica central das micelas, que então agem para carrear estes produtos da hidrólise das gorduras para as bordas em escova das células epiteliais, onde ocorre a absorção.
Processamento Intracelular
Os monoglicerídeos e os ácidos graxos livres, que são dissolvidos na porção lipídica central das micelas de ácidos biliares, são absorvidos através da borda em escova devido a sua natureza altamente lipossolúvel e simplesmente difundem-se para o interior da célula.
Após a desagregação das micelas, os sais biliares permanecem dentro do lúmen intestinal para penetrarem dentro da formação de novas micelas e agem para carrear mais monoglicerídeos e ácidos graxos para as células epiteliais. Os ácidos graxos liberados e os monoglicerídeos na célula formam-se de novo em novos triglicerídeos. Esta nova formação de um triglicerídeo ocorre na célula através das interações das enzimas intracelulares que estão associadas ao retículo endoplasmático. A principal via para a ressíntese envolve a síntese de triglicerídeos, a partir de 2-monoglicerídeos e os ácidos graxos ativados pela coenzima A (CoA). A lipase microssomal acyl-CoA é necessária para a síntese de acyl-CoA, a partir do ácido graxo antes da esterificação. Estes triglicerídeos reconstituídos então combinam-se com o colesterol, os fosfolipídios e as apoproteínas para formarem quilomícrons que consistem em um núcleo interno contendo triglicerídeos e um núcleo membranoso externo de fosfolipídios e apoproteínas. Os quilomícrons passam das células epiteliais para as lacteais, onde eles passam através dos linfáticos para dentro do sistema venoso. Cerca de 80% a 90% de toda a gordura absorvida o é a partir do intestino e transportada para o sangue por meio da linfa torácica sob a forma de quilomícrons. Pequenas quantidades de ácidos graxos de cadeia curta e média podem ser absorvidas diretamente para dentro do sangue portal, em vez de serem convertidos em triglicerídeos e absorvidos pelos linfáticos. Estes ácidos graxos de cadeia mais curta são mais hidrossolúveis, o que permite a sua difusão direta para dentro da corrente sangüínea. A Fig. 46-8 resume o processo de digestão e absorção de gorduras.
Circulação Êntero-hepática
O intestino proximal absorve a maior parte da gordura dietética. Apesar dos ácidos graxos não-conjugados serem absorvidos dentro do jejuno por difusão passiva, os ácidos graxos conjugados que formam micelas são absorvidos no íleo por transporte ativo e são reabsorvidos a partir do íleo distal. Os ácidos biliares então passam via sistema venoso porta para o fígado para a ressecção como bile. O pool total de sais biliares em humanos é de 2 a 3 g, e ele recircula aproximadamente seis vezes a cada 24 horas (a circulação ênterohepática dos sais biliares).91013 Quase todos os sais biliares são absorvidos, com apenas aproximadamente 0,5 g perdida nas fezes diariamente; isto é substituído pela ressíntese a partir do colesterol.
Água, Eletrólitos e Vitaminas
Oito a 10 litros de água por dia entram no intestino delgado. Grande parte dela é absorvida, com apenas aproximadamente 500 ml, ou menos, deixando o íleo e entrando no cólon89 (Fig. 46-9).
 
A água pode ser absorvida pelo processo de difusão simples. Além disso, a água pode ser puxada para dentro e para fora da célula através de um processo de pressão osmótica, resultante do transporte ativo de sódio, glicose ou aminoácidos para dentro das células.
Os eletrólitos podem ser absorvidos no intestino delgado pelo transporte ativo ou pelo acoplamento ao soluto orgânica q j^a+ e absoj^do pelo transporte ativo através das membranas basolaterais. O Cl~ é absorvido na parte superior do intestino delgado por um processo de difusão passiva. Grandes quantidades de HCO~3 precisam ser reabsorvidas, e isto é obtido de modo indireto. Conforme o Na+ é absorvido, o H+ é secretado dentro do lúmen do intestino. Ele então combina-se com o HC03~, para formar ácido carbônico, que então dissocia-se para formar água e dióxido de carbono. A água permanece no quimo, mas o dióxido de carbono é logo absorvido no sangue e é expirado. O cálcio é absorvido, particularmente no intestino proximal (duodeno e jejuno), por um processo de transporte ativo; a absorção parece ser facilitada por um ambiente ácido e é intensificada pela vitamina D e pelo hormônio da paratireóide. O ferro é absorvido como heme, ou componente não-heme, no duodenopor um processo ativo. O ferro então é depositado dentro da célula como ferritina, ou é transferida para a ligação plasmática para a transferrina. A absorção total do ferro é dependente das reservas corporais de ferro e da velocidade da eritropoiese; qualquer aumento na eritropoiese aumenta a absorção do ferro. O potássio, o magnésio, o fosfato e outros íons podem ser absorvidos ativamente através da mucosa.
As vitaminas são lipossolúveis (ex., A, D, E e K) ou hidrossolúveis (ex., ácido ascórbico [vitamina C], biotina, ácido nicotínico, ácido fólico, riboflavina, tiamina, piridoxina [vitamina B6] e cobalamina [vitamina Bi2]).910,16 As vitaminas lipossolúveis são carreadas em micelas mistas e transportadas em quilomícrons de linfa para dentro do ducto torácico e para dentro do sistema venoso. A absorção das vitaminas hidrossolúveis parece ser mais complexa do que originalmente se supunha. A vitamina C é absorvida por um processo de transporte ativo que incorpora um mecanismo acoplado ao sódio, assim como um sistema carreador específico. A vitamina B6 parece ser rapidamente absorvida pela difusão simples para dentro do intestino proximal. A tiamina (vitamina Bx) é rapidamente absorvida no jejuno por um transporte ativo similar ao do sistema de transporte acoplado ao sódio para a vitamina C. A riboflavina (vitamina B5) é absorvida pelo intestino superior pelo transporte facilitado. A absorção da vitamina B12 ocorre primariamente no íleo terminal. A vitamina B!2 é derivada da cobalamina, que é liberada do duodeno pelas proteases pancreáticas. A cobalamina liga-se ao fator intrínseco, que é secretado pelo estômago, e é protegido da digestão proteolítica. Os receptores específicos no íleo terminal captam o complexo fator intrinseco-cobalamina, provavelmente por translocação. No enterócito ileal, a vitamina B12 livre é ligada a um pool ileal de transcobalamina n, que a transporta para dentro da circulação porta.
MOTILIDADE
As partículas alimentares são propelidas através do intestino delgado por uma série complexa de contrações musculares A peristalse consiste em contrações intestinais que passam aboralmente a uma velocidade de 1 a 2 cm/s. A principal função da peristalse é o movimento do quimo intestinal através do intestino. Os padrões de motilidade no intestino delgado variam grandemente entre os estados alimentares e de jejum. Os potenciais de marca-passo, que supostamente originam-se do duodeno, iniciam uma série de contrações no estado alimentar que impulsionam o alimento através do intestino delgado. Durante o período interdigestivo (jejum) entre as refeições, o intestino é regularmente varrido pelas contrações cíclicas que se movimentam aboralmente ao longo do intestino a cada 75 a 90 minutos. Essas contrações são iniciadas pelo complexo mioelétrico migratório (CMM), que está sob o controle de vias neurais e humorais. Os nervos extrínsecos para o intestino delgado são vagais e simpáticos. As fibras vagais têm dois efeitos funcionalmente diferentes: um é colinérgico e excitatório e o outro é peptidérgico e provavelmente inibitório. A atividade simpática inibe a função motora, enquanto a atividade parassimpática estimula-a. Apesar de se saber que os hormônios intestinais afetam a motilidade do intestino delgado, o único peptídio que claramente mostrou funcionar com este papel é a motilina, que é encontrada no seu nível plasmático de pico durante a fase IH (surtos intensos de atividades mioelétricas resultando em contrações regulares e de alta amplitude) de CMMs.
FUNÇÃO ENDÓCRINA
Hormônios Gastrintestinais
Os hormônios gastrintestinais são distribuídos ao longo do comprimento do intestino delgado em um padrão espacial específico. De fato, o intestino delgado é o maior órgão endócrino no corpo.
Apesar de freqüentemente serem classificados como hormônios, esses agentes nem sempre funcionam de uma maneira verdadeiramente endócrina (ex., descarga na corrente sangüínea, onde uma ação é produzida em um local a distância):
Algumas vezes, estes peptídeos são liberados e agem localmente de uma maneira parácrina ou autócrina. Além disso, estes peptídios podem servir como neurotransmissores (ex., peptídio intestinal vasoativo). Os hormônios gastrintestinais exercem um papel importante na secreção pancreaticobiliar e intestinal e na motilidade. Além disso, certos hormônios gastrintestinais exercem um efeito trófico sobre a mucosa intestinal e o pâncreas normais e neoplásicos.
A localização, os principais estimulantes da liberação e os efeitos primários dos hormônios gastrintestinais mais importantes são resumidos na Tabela 46-3.
 
Além disso, os empregos diagnósticos e terapêuticos dos hormônios gastrintestinais são listados abaixo:
Receptores
Os hormônios gastrintestinais interagem com os seus receptores na superfície celular para iniciar uma cascata de eventos sinalizadores que eventualmente culminam nos seus efeitos fisiológicos. Estes hormônios primariamente sinalizam através dos receptores acoplados à proteína G que atravessam a membrana plasmática sete vezes e representam o maior grupo de receptores encontrados no corpo. As proteínas G heteroméricas, que são compostas de subunidades α, β e γ são os interruptores moleculares para a transdução do sinal. Acredita-se que a ligação do agonista ao receptor de domínio transmembrana sete causa uma alteração conformacional no receptor que permite que ele interaja com as proteínas G. Os segundos mensageiros intracelulares que podem então ser ativados incluem o monofosfato cíclico de adenosina, Ca2+, monofosfato cíclico de guanosina e fosfato de inositol.
Além dos hormônios gastrintestinais, numerosos outros peptídeos e fatores de crescimento estão localizados na mucosa gastrintestinal, inclusive o fator de crescimento epidérmico, os fatores α e β transformadores do crescimento, o fator de crescimento semelhante à insulina, o fator de crescimento do fibroblasto e o fator de crescimento derivado da plaqueta.
Estes peptídeos exercem um papel no crescimento e na diferenciação celular e agem através dos receptores da tirosina-quinase, que tem um único domínio envolvendo a membrana.
Uma terceira classe de receptores de superfície, os receptores ligados aos canais iônicos, são encontrados com mais freqüência nas células da linhagem neuronal, e em geral ligam neurotransmissores específicos.
Exemplos incluem receptores para os neurotransmissores excitatórios (acetilcolina e serotonina) e neurotransmissores inibitórios (ácido y-aminobutírico, glicina). Estes receptores sofrem uma modificação conformacional na ligação do mediador, o que permite a passagem dos íons através da membrana celular e resulta em modificações na voltagem do potencial.
FUNÇÃO IMUNE
Durante o curso de um dia normal, ingerimos numerosas bactérias, parasitas e vírus. As grandes áreas de superfície da mucosa do intestino delgado representam um grande portal em potencial de entrada para estes patógenos; o intestino delgado serve como uma grande barreira imunológica, além do seu importante papel na digestão e na função endócrina. Como resultado da exposição antigênica constante, o intestino possui células linfóides abundantes (p. ex., linfócito T e B) e células mielóides (macrófagos, neutrófllos, eosinófilos e mastócitos). Para lidar com a constante inundação de toxinas e antígenos em potencial, o intestino evoluiu em um mecanismo altamente organizado e eficiente para o processamento antigênico, imunidade humoral e imunidade celular.
O tecido linfóide associado ao intestino está localizado em três áreas: nas placas de Peyer, nas células linfóides da lâmina própria e nos linfócitos intra-epiteliais.
As placas de Peyer são nódulos linfáticos não-encapsulados que constituem um ramo aferente do tecido linfóide associado ao intestino que reconhece antígenos através de um mecanismo especializado de amostragem das células das microdobras (M) contidas no epitélio associado ao folículo:
 
Os antígenos que obtêm acesso às placas de Peyer ativam e estimulam as células B e T nestes locais.As células M recobrem os folículos linfóides no trato gastrintestinal e fornecem um sítio para a amostragem seletiva dos antígenos intraluminais. Os linfócitos ativados a partir dos folículos linfóides então deixam o trato intestinal e migram para dentro dos linfáticos aferentes que drenam para os linfonodos mesentéricos. Além do mais, estas células migram para a lamina própria. Os linfócitos B tornam-se linfoblastos carreadores da imunoglobulina de superfície (Ig) A, que desempenha uma função criticamente importante na imunidade mucosa.
Os linfócitos B e os plasmócitos, os linfócitos T, os macrófagos, as células dendríticas, os eosinófilos e os mastócitos estão dispersos, ao longo do tecido conjuntivo da lamina própria. Aproximadamente 60% das células linfóides são células T.
Estes linfócitos T são um grupo heterogêneo de células e podem se diferenciar em um dos diversos tipos de células T eferentes. As células efetoras T citotóxicas danificam diretamente as células-alvo. As células T-helper são células efetoras que ajudam a mediar a indução de outras células  T, ou a indução de células B para produzirem anticorpos humorais. As células T-supressoras desempenham exatamente a função oposta. Aproximadamente 40% das células linfóides na lâmina própria são células B, que são primariamente derivadas dos precursores nas placas de Peyer. Estas células B e a sua progênie, os plasmócitos, enfocam-se predominantemente na síntese da IgA e, em menor grau, na síntese da IgM, da IgG e da IgE.
Os linfócitos intra-epiteliais estão localizados no espaço entre as células epiteliais que revestem a superfície mucosa e encontram-se próximas à membrana basal. Suspeita-se que a maior parte dos linfócitos intra-epiteliais sejam células T. Na ativação, os linfócitos intra-epiteliais podem adquirir uma função citolítica que pode contribuir para a morte da célula epitelial pela apoptose. Estas células podem ser importantes na imunovigilância contra as células epiteliais anormais.
Conforme já foi declarado, um dos principais mecanismos imunes protetores para o trato intestinal é a síntese e a secreção de IgA. O intestino contém mais de 70% das células produtoras de IgA no corpo. O IgA é produzido pelos plasmócitos na lâmina própria e é secretado no intestino, onde ele pode ligar-se a antígenos na superfície mucosa. O anticorpo IgA atravessa a célula epitelial para o lúmen por meio de um carreador protéico (o componente secretório) que não apenas transporta o IgA mas também protege-o contra os lisossomas intracelulares. O IgA não ativa o complemento e não intensifica a opsonização mediada por células ou a destruição dos organismos infecciosos ou dos antígenos, o que contrasta agudamente com o papel de outras imunoglobulinas. O IgA secretório inibe a aderência das bactérias às células epiteliais e previne a sua colonização e multiplicação. Além disso, o IgA secretório neutraliza as toxinas bacterianas e a atividade viral, e bloqueia a absorção dos antígenos a partir do intestino.
Gray 296
Moore 306
Tortora 929
Guyton 866
Berne 521