1.ASSINCRONIA PACIENTE VENTILADOR

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ASSINCRONIAS 
PACIENTE 
VENTILADOR
ANA MARA FERREIRA LIMA
Doutoranda em Engenharia Biomédica - UAM- SP
Mestre em Bioengenharia - Universidade Brasil - SP
Especialista em Terapia Intensiva Adulto - ASSOBRAFIR
Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória - HCOR - SP
Especialista em Educação e Promoção da Saúde - UnB
Professora do Curso de Fisioterapia da CHRISFAPI
RESPIRAÇÃO FISIOLÓGICA:
INPIRAÇÃO:
Patm < Palv
 
P pl
P alv
AR
P atm
INPIRAÇÃO: 
contração diafragmática
EXPIRAÇÃO:
Palv > Patm
A ventilação pulmonar fisiológica caracteriza-se por variação de fluxo de gás da atm para alv e é determinada por gradientes pressóricos.
Na insp há contração diafragmática e o volume da cavidade torácica aumenta a Ppl negativa e combinada a ação de intercostais e escalenos a Ppl cai ainda mais esse trabalho muscular cria um P- nos pulmões fazendo com que o ar ambiente entre nos pulmões...
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VENTILADOR MECÂNICO
 W mms. 
RESPIRATÓRIOS
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Pt = Pmuscular + Paw
Com o paciente em VM, a Pt do SR para insuflar os pulmões dependerá da Pmusc e da pressão gerada pelo ventilador
VM-redução de trabalho e manutenção de trocas gasosas
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ASSINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR (APV)
Desacoplamento entre a ventilação do paciente e o suporte ventilatório mecânico, bem como a incapacidade do ventilador em atender à demanda de fluxo do paciente.
Sassoon CS, Foster GT. Patient-ventilator asynchrony. Curr Opin Crit Care. 2001 Feb; 7(1):28-33. 
Holanda, MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras Pneumol. 2018; 44(4):321-333
Estudo prospectivo, observacional de 50 pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI), leitos equipadas com software Better CareTM em todos em VM. O software diferencia assincronias e calcula o o índice de assincronia (AI) por cada hora. Analisamos 7.027 h de VM com 8.731.981 respirações. Assincronias são comuns
ao longo da VM, ocorrendo em todos os modos e mais frequentemente durante o dia. Mais estudos devem determinar se as assincronias são um marcador ou causa de mortalidade. Esforços ineficazes são as assincronias mais comuns.
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Blanch L. et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality.
 Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41. 
Sedação
Fraqueza musc.
As APV acontecem em todos...
Com frequência não são reconhecidas, são ignoradas ou os ajustes necessários não são realizados, o que acarreta necessidade de sedação excessiva ou bloqueador neuromusc. – mais tempo de VM e fraqueza muscular, agravamento da hemodinâmicas...
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Mellott KG et al. Patient-ventilator dyssynchrony: clinical significance and implications for practice. Crit Care Nurse. 2009 Dec: 29(6):41-55
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Tempo
Vias aéreas: diâmetro do TOT ou TQT: aumenta R e diminui fluxo – mais grave em paciente com demanda aumenta, como na acidose metabólica. A limitação ao fluxo aumenta Texp. TROCAR TOT
Drive
 - Reduzido: sedação profunda, alterações neurológicas agudas, alcalose metabólica, hipotireoidismo e alcalose respiratória (ajustes incorretos do VM)
 - Aumentado: dor, ansiedade, acidose metabólica ou ajustes inadequados – aumenta demanda de fluxo
Doença de base: alterações da mecânica respiratória relacionadas a doença de base. DPOC – presença de auto PEEP – disparos ineficazes ou atrasos no disparo. Doença metabólicas como cetoacidose diabética – aumenta demanda de fluxo – assincronias de fluxo e de disparo.
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Procurar por desconexões, vazamentos e acotovelamen-tos
Verificação da natureza dos alarmes acionados
ASSINCRONIA DE DISPARO
Acontece quando o início da fase inspiratória não coincide com o início do esforço inspiratório do paciente 
TIPOS DE DISPARO
Tempo
Pressão
Fluxo
Disparo a tempo: de acordo com a FR
Disparo a pressão: ocorre quando um limiar pressórico é atingido
Disparo a fluxo: ocorre quando o fluxo exp. do circuito diminui pela quantidade de fluxo ajustado na sensibilidade
Tanto disparo a pressão quanto a fluxo sofrem influência de autoPEEP
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Mellott KG et al. Patient-ventilator dyssynchrony: clinical significance and implications for practice. Crit Care Nurse. 2009 Dec: 29(6):41-55
TIPOS DE ASSINCRONIA DE DISPARO
Esforços ineficazes
Duplo-reverso
Auto-disparo
Duplo-disparo
Auto-disparo: (líquido no circuito, vazamentos);
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DISPARO INEFICAZ
de Wit M, et al. Observational study of patient-ventilator asynchrony and relationship to sedation level.
J Crit Care. 2009 Mar;24(1):74-80. 
Há contração muscular sem ocorrer disparo (ajuste inadequado da sensibilidade, fraqueza e diminuição do drive. (alto VC, alta FR-A/C, ou alta PS) - sobreassistência
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DISPARO INEFICAZ
Subira, C. et al. Minimizing Asynchronies in Mechanical Ventilation: Current and Future Trends. RESPIRATORY CARE Paper in Press. Published on February 27, 2018
PSV
VCV
Há contração muscular sem ocorrer disparo (ajuste inadequado da sensibilidade, fraqueza e diminuição do drive. 
(alto VC – A ou alta PS - B) - sobreassistência
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ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS – DISPARO INEFICAZ
AUTODISPARO
Holanda, MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras Pneumol. 2018; 44(4):321-333
PSV – disparo a fluxo
Ocorre na ausência de esforço muscular do paciente – líquido, vazamentos e oscilações cardíacas, além de ajustes inadequados de sensibilidade
Paciente em ventilação com pressão de suporte e sensibilidade a fluxo. O sistema com vazamento provoca o surgimento de ciclos disparados a fluxo, sem esforço do paciente (Pmus = 0). 
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AUTODISPARO
Holanda, MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras Pneumol. 2018; 44(4):321-333
PCV/FR = 15 ipm
Interferência dos batimentos cardíacos): paciente em ventilação controlada por pressão, apresenta frequência programada de 15 rpm, sem esforço muscular, mas apresentando oscilações de fluxo e pressão regulares, com frequência respiratória aproximada de 80 ciclos/min, correspondente à sua frequência cardíaca. A sensibilidade foi modificada de pressão para fluxo. O aumento da frequência respiratória total se deu por disparos induzidos pela transmissão dos batimentos cardíacos para a onda de fluxo. 
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ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS – AUTO DISPARO
DUPLO DISPARO
Rocha, ARM; GIACOMASSI, IWS. Assincronias Paciente-Ventilador. In Associação brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva. PROFISIO. Clico 8. 2018.
O duplo disparo consiste na oferta, pelo ventilador, de dois ciclos consecutivos para apenas um esforço muscular do paciente, ou seja, ocorre quando um esforço do paciente dispara dois ciclos seguidos. Nesse caso, o tempo neural inspiratório do paciente é maior que o tempo do ciclo mecânico do ventilador. O primeiro disparo resulta do esforço do paciente. Há empilhamento de volume. A principal estratégia terapêutica nesses casos consiste em aumentar o tempo inspiratório (modos VCV e PCV) e, no caso do modo PSV, fazê-lo através da redução do percentual de fluxo para a ciclagem.
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ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS – DUPLO DISPARO
Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med. 2013;369(22):2126-36. https://doi.org/10.1056/NEJMra1208707
SDRA: os pacientes devem ser ventilados com baixos volumes correntes e baixas pressões de distensão. Embora protetores para os pulmões, esses ajustes frequentemente não são tolerados pelo paciente e geram assincronias. Entre elas, o duplo disparo é uma das mais comuns e pode resultar em oferta de ciclos respiratórios que se somam, fazendo com que a VM não seja mais protetora. Essa hipótese tem sido aventada para explicar os bons resultados com o bloqueio neuromuscular nos primeiros dias de ventilação de pacientes com SDRA grave, talvez por
evitar esse tipo de assincronia e garantir a ventilação protetora.
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DISPARO REVERSO
Holanda, MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras Pneumol. 2018; 44(4):321-333
Variação do duplo disparo, mas ocorre em pacientes sedados. Receptores de estiramentos dos brônquios ebronquíolos transmitem sinais nervosos pelo nervo vago para o grupo respiratório dorsal quando os pulmões sofrem estiramento excessivo. Aumento de pressão de vias aéreas.
Associado ao reflexo de Hering Bruer
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ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS – DISPARO REVERSO
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ASSINCRONIA DE FLUXO
Fluxo inspiratório insuficiente
Fluxo inspiratório
excessivo
Subira, C. et al. Minimizing Asynchronies in Mechanical Ventilation: Current and Future Trends. RESPIRATORY CARE Paper in Press. Published on February 27, 2018
Ocorre quando a demanda VC/fluxo não é completamente atendida
Fluxo inspiratório insuficiente: o fluxo recebido pelo paciente é inferior à sua demanda ventilatória, ocorrendo tipicamente quando o fluxo é ajustado pelo operador e não pode ser aumentado pelos esforços espontâneos do paciente, como ocorre no modo VCV. Entretanto, ele pode ocorrer também nas modalidades PCV e PSV quando os ajustes são insuficientes em ofertar o fluxo
“desejado” pelo paciente. 
Fluxo inspiratório excessivo: ocorre pela oferta exagerada de fluxo inspiratório.
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Holanda, MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras Pneumol. 2018; 44(4):321-333
ASSINCRONIA DE FLUXO
overshoot
Correção de assincronia de fluxo e volume (fome de ar), evidente no segundo ciclo, no modo VCV. A oferta no modo PCV a partir do terceiro ciclo liberou a oferta de fluxo e volume corrente. O paciente reagiu, reduzindo a sua contração muscular (Pmus) a partir do quarto ciclo. Nota-se pequeno overshoot de pressão na via aérea ao final do ciclo em PCV (seta), atenuado com a melhor adaptação do paciente. Os pontos indicam a oferta de fluxo livre no modo PCV. 
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ASSINCRONIA DE FLUXO
Rocha, ARM; GIACOMASSI, IWS. Assincronias Paciente-Ventilador. In Associação brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva. PROFISIO. Clico 8. 2018.
VCV 
VCV 
VCV 
Curva 1: paciente tem necessidade de maior fluxo – aumento de esforço inspiratório
Curva 2: necessidade de maior volume – queda da pressão na porção terminal da fase insp.
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Fluxo ineficiente: recomendado rise time mais rápidos para que a pressurização do sistema seja rápida 
Demanda metabólica: febre, dor, ansiedade, ac. metabólica e ansiedade
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ASSINCRONIA DE CICLAGEM
Ciclagem prematura
Ciclagem tardia
Tinsp mecânico > 
Tneural do paciente
Tinsp mecânico < 
Tneural do paciente
Subira, C. et al. Minimizing Asynchronies in Mechanical Ventilation: Current and Future Trends. RESPIRATORY CARE Paper in Press. Published on February 27, 2018
Ciclagem precoce:
Ciclagem tardia:
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Holanda, MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras Pneumol. 2018; 44(4):321-333
CICLAGEM PREMATURA
Doença pulmonar restritiva e ciclagem precoce. A assincronia é atenuada por redução do limiar percentual do pico de fluxo para ciclagem. Os pontos indicam o momento da ciclagem no modo ventilação com pressão de suporte. 
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CICLAGEM TARDIA
Holanda, MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras Pneumol. 2018; 44(4):321-333
Paciente com DPOC: a assincronia é corrigida com o aumento do limiar percentual do pico de fluxo inspiratório para o término da inspiração.
Baixo rise time – alto pico de fluxo insp. - menor tempo para atingir a pressão
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ASSINCRONIA DE CICLAGEM 
Rocha, ARM; GIACOMASSI, IWS. Assincronias Paciente-Ventilador. In Associação brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva. PROFISIO. Clico 8. 2018.
Ciclagem prematura
Ciclagem tardia
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Baixo rise time – alto pico de fluxo insp. - menor tempo para atingir a pressão
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ASSINCRONIAS EXPIRATÓRIAS
Auto-PEEP: o início de um ciclo ocorre antes do término do fluxo expiratório do ciclo anterior
Causas: hiperinsuflação dinâmica, Ti longo ou Te curto e atividade dos músculos expiratórios
Correção: aumento de fluxo insp., PEEP, sedação e broncodilatores
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ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS – ASSINCRONIA EXPIRATÓRIA
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Nos modos NAVA e PAV, ainda que através de algoritmos diferentes, a pressão nas vias aéreas varia de forma proporcional ao esforço do paciente: quanto maior for o esforço, maior é a assistência inspiratória, que se traduz por maior pressão nas vias aéreas. PAV e NAVA reduzem assincronia comparados a PSV.
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PAV+ aumenta o probabilidade de permanecer em respiração espontânea, enquanto reduz consideravelmente a incidência de APV.
208 pacientes criticamente doentes mecanicamente ventilado em modos controlados por pelo menos de 36 h atendendo a certos critérios foram randomizados para receber PS
(n = 100) ou PAV + (n = 108). 
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Desenvolvimento de novas tecnologias
OBRIGADA!