Incontinência urinária

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Fisiologia da micção
 Sinais neurológicos, tanto eferentes como aferentes trabalham em sintonia no TUI, para coordenar as atividades durante as fases de enchimento e esvaziamento da bexiga.
 A bexiga é formada por um músculo liso chamado detrusor, a urina é carregada para a bexiga bilateralmente pelos ureteres, os quais a drenam para a parte inferior da bexiga. Uma área triangular delineada por cada orifício uretral e a uretra é chamada de trígono. Um tenso plexo de nervos sensoriais aferentes, encontram-se no trígono, durante a fase de enchimento o músculo detrusor relaxa e os músculos esfincterianos contraem-se, possibilitando o armazenamento adequado de urina.
 Quando a bexiga está cheia o músculo vesical contrai-se, e os músculos esfincterianos relaxam, resultando na eliminação de urina do corpo pela uretra.
 A continência urinária durante a fase de enchimento á auxiliada pelo maior tônus em dois esfíncteres da uretra.
 Durante o esvaziamento primeiro o esfíncter interno (controle involuntário) relaxa, sendo seguido pelo esfíncter externo (controle voluntário), quando o esvaziamento está completo os esfíncteres contraem-se novamente, começando pelo esfíncter externo.
 Durante o armazenamento de urina, sinais eferentes vindos do cérebro e da medula espinal, instruem os esfíncteres a permanecerem contraídos, de modo que a urina não consiga atravessar a uretra. 
 A urina flui para a bexiga vinda dos rins através dos ureteres. Os sinais eferentes continuam a orientar os músculos esfincterianos a se contraírem, e o detrusor relaxa e expande-se para acomodar mais urina, conforme a bexiga se expande para acomodar mais urina, são ativados os receptores de alongamento no músculo detrusor. A intensidade e a frequência desses sinais aferentes aumentam, à medida que o volume de urina aumenta. Os sinais dos receptores de alongamento são interpretados pelo SNC, como a vontade de urinar. 
 Primeiros os sinais chegam ao cérebro na região cinza periaqueductal ou PAG. Onde a informação é processada e enviada para o centro pontinho da micção, o CPM, os principais papeis do CPM da área suprapontina do cérebro são retardar a micção, inibir contração prematuras do detrusor e iniciar a eliminação em um momento apropriado. 
 A comunicação entre a bexiga o cérebro, coordena os processos involuntários de armazenamento e eliminação da urina, e permite o controle voluntário de quando e onde a pessoa urina. 
 Quando a fase de esvaziamento é iniciada, os sinais eferentes para os esfíncteres param, e os esfíncteres relaxam, permitindo que a urina flua através da uretra. Os sinais eferentes para o detrusor começam e resultam na contração da bexiga, conforme a urina flui para fora do corpo, os sinais aferentes da bexiga que está esvaziando diminuem. A contração da bexiga é mediada pela liberação de acetilcolina na junção neuromuscular. A acetilcolina um neurotransmissor, é liberada da terminação nervosa e captada pelos receptores na célula muscular.
Quando o esvaziamento se completa os sinais eferentes para a bexiga param, juntamente com a contração do detrusor, os sinais eferentes param, e os músculos esfincterianos são retomados e os esfíncteres aumentam em tônus, a fase de esvaziamento está completa e a fase de enchimento recomeça. 
Incontinência Urinária
 Nos EUA, estima-se que mais de 17 milhões de adultos têm incontinência urinária (perda involuntária da urina), cuja maior parte apresenta a síndrome da bexiga hiperativa, tornando esse distúrbio mais prevalente do que o diabetes ou a doença ulcerosa. Apesar da ampla cobertura da mídia, a incontinência urinária permanece subdiagnosticada e sub-relatada. 
 Os pacientes podem se sentir muito embaraçados para procurar ajuda, fazendo com que ignorem ou escondam os sintomas. Muitos pacientes recorrem ao uso de absorventes ou outros dispositivos, sem ter a sua condição adequadamente diagnosticada e tratada. Os profissionais de saúde devem ficar atentos para quaisquer indícios sutis de incontinência urinária e permanecer informados sobre as atuais estratégias de tratamento.
 Nos EUA, o custo com os cuidados urológicos ultrapassa 11 bilhões de dólares. Os custos do cuidado aos pacientes com incontinência urinária incluem as despesas com produtos absorventes, medicamentos e modalidades de tratamento cirúrgicas ou não cirúrgicas, bem como os custos psicossociais (i. e., embaraço, perda da autoestima e isolamento social).
 Embora a incontinência urinária seja comumente considerada como uma condição que acomete mulheres multíparas idosas, ela pode ocorrer em mulheres nulíparas jovens, particularmente durante uma atividade de alto impacto vigoroso. A idade, o sexo e o número de partos vaginais constituem fatores de risco estabelecidos, que explicam, em parte, a incidência aumentada nas mulheres.
 A incontinência urinária é um sintoma de muitos distúrbios possíveis.
Tipos de Incontinência Urinária
 Esta seção fornece alguns dos termos mais comuns empregados para descrever os numerosos tipos de incontinência urinária.
 A incontinência de estresse refere-se à perda involuntária de urina através de uretra intacta, em consequência de espirro, tosse ou mudança de posição. Afeta predominantemente as mulheres que tiveram partos vaginais, e acredita-se que seja o resultado de uma diminuição da sustentação da uretra pelos ligamentos e assoalho pélvico e por níveis decrescentes ou ausentes de estrogênio nas paredes uretrais e na base da bexiga. Nos homens, a incontinência de estresse é frequentemente observada depois de uma prostatectomia radical para o câncer de próstata, devido à perda da compressão uretral exercida pela próstata antes da cirurgia e, possivelmente, à irritabilidade da parede vesical.
A incontinência de urgência refere-se à perda involuntária de urina associada a uma forte necessidade de urinar, que não pode ser suprimida. O paciente está ciente da necessidade de urinar, porém é incapaz de chegar a um vaso sanitário a tempo. O fator precipitante consiste na contração não inibida do detrusor. Isso pode ocorrer em um paciente com disfunção neurológica, que compromete a inibição da contração vesical, ou em um paciente sem disfunção neurológica franca.
A incontinência funcional refere-se aos casos em que a função do trato urinário inferior está intacta, porém outros fatores, como grave comprometimento cognitivo (p. ex., doen ça de Alzheimer), dificultam a identificação da necessidade de urinar pelo paciente, ou a presença de comprometimento físico dificulta ou impossibilita o paciente de chegar ao vaso sanitário a tempo para urinar.
A incontinência iatrogênica refere-se à perda involuntária de urina, devido a fatores clínicos extrínsecos, predominantemente medicamentos. Um exemplo desse tipo é o uso de agentes alfaadrenérgicos para diminuir a pressão arterial. Em algumas pessoas com sistema urinário intacto, esses agentes afetam adversamente os receptores alfa responsáveis pela pressão de fechamento do colo vesical; o colo da bexiga relaxa até o ponto de incontinência com um aumento mínimo da pressão intraabdominal, simulando, assim, a incontinência de estresse. Uma vez suspenso o medicamento, a incontinência aparente desaparece.
A incontinência urinária mista, que engloba vários tipos de incontinência urinária, consiste no extravasamento involuntário de urina associado a urgência, bem como a exercício, esforço, espirro ou tosse.
Somente com o reconhecimento apropriado do problema, a obtenção do histórico e o encaminhamento para avaliação diagnóstica e tratamento é que o resultado da incontinência pode ser determinado. Todos os indivíduos com incontinência devem ser considerados para avaliação e tratamento.
Considerações Gerontológicas
 Embora a incontinência urinária não seja uma consequência normal do envelhecimento, as alterações do trato urinário relacionadas com a idade predispõem o indivíduo idoso à incontinência.
 Entretanto, se as enfermeiras e outros profissionais desaúde aceitarem a incontinência como uma parte inevitável da doença ou do envelhecimento, ou a considerarem como irreversível e intratável, ela não poderá ser tratada com sucesso. Os esforços interdependentes e interdisciplinares são essenciais na avaliação e no tratamento efetivo da incontinência urinária. A incontinência urinária pode diminuir a capacidade do indivíduo idoso de manter um estilo de vida independente, aumentando a dependência de cuidadores e podendo levar à institucionalização. Entre 25 e 50% de todos os residentes de clínicas de repouso apresentam incontinência urinária.
 Muitos indivíduos idosos apresentam episódios transitórios de incontinência, cujo início tende a ser abrupto. Quando isso ocorre, a enfermeira deve questionar o paciente, bem como a sua família, quando possível, sobre o início dos sintomas e sobre quaisquer sinais ou sintomas de uma alteração em outros sistemas orgânicos. A ITU aguda, a infecção em qualquer outro local do corpo, a constipação intestinal, a diminuição no consumo de líquidos e a alteração no padrão de uma doença crônica, bem como níveis elevados de glicemia em pacientes com diabetes ou níveis diminuí dos de estrogênio em mulheres na menopausa, podem provocar o início da incontinência urinária. Se a causa for identificada e modificada ou eliminada precocemente no início da incontinência, a própria incontinência pode ser eliminada.
 Embora a bexiga da pessoa idosa seja mais vulnerável a uma atividade alterada do detrusor, a idade por si só não constitui um fator de risco para a incontinência urinária.
A diminuição do tônus da musculatura vesical é uma alteração normal relacionada com a idade, que ocorre nos indivíduos idosos. Isso leva a uma capacidade diminuída da bexiga, urina residual aumentada e aumento na urgência.
 Muitos medicamentos afetam a incontinência urinária, além de provocar outros efeitos indesejáveis ou inesperados. Todos os medicamentos precisam ser avaliados quanto às suas interações potenciais.
Histórico e Achados Diagnósticos
 Uma vez reconhecida a incontinência, é necessário obter uma história completa, que inclui uma descrição detalhada do problema e uma história do uso de medicamentos. A história de micção do paciente, um diário do balanço hídrico e exames realizados à cabeceira do leito (p. ex., urina residual, manobras de estresse) podem ser utilizados para ajudar a determinar o tipo de incontinência urinária envolvida. Podem ser realizados exames urodinâmicos extensos. São efetuados um exame de urina e cultura de urina para identificar a infecção.
 A incontinência urinária pode ser transitória ou reversível se a causa subjacente for tratada com sucesso e se ocorrer normalização do padrão de micção. 
Tratamento Clínico
O tratamento depende do tipo de incontinência urinária e de suas causas. O tratamento da incontinência urinária pode ser comportamental, farmacológico ou cirúrgico.
Terapia Comportamental
As terapias comportamentais constituem a primeira escolha para diminuir ou eliminar a incontinência urinária. Ao utilizar essas técnicas, os profissionais de saúde ajudam os pacientes a evitar os efeitos adversos potenciais das intervenções farmacológicas ou cirúrgicas. Os exercícios da musculatura do assoalho pélvico (por vezes denominados exercícios de Kegel) representam a base da intervenção comportamental para abordar os sintomas da incontinência de estresse, de urgência e mista. Outros tratamentos comportamentais incluem um diário de micção, biofeedback, instrução verbal (micção orientada) e fisioterapia.
Terapia Farmacológica
 A terapia farmacológica funciona melhor quando usada como auxiliar para as intervenções comportamentais. Os agentes anticolinérgicos inibem a contração da bexiga e são considerados os medicamentos de primeira linha para a incontinência de urgência. Vários medicamentos antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina [Endep], amoxapina [Asendin]) também podem diminuir as contrações vesicais, bem como aumentar a resistência do colo da bexiga. O sulfato de pseudoefedrina (Sudafed), que atua sobre os receptores alfa-adrenérgicos, provocando retenção urinária, pode ser utilizado para tratar a incontinência de estresse; precisa ser usado com cautela nos homens com hiperplasia prostática.
 A terapia hormonal (p. ex., estrogênio) administrada por via oral, transdérmica ou por meios tópicos era, outrora, o tratamento de escolha para a incontinência urinária em mulheres na pós-menopausa, uma vez que ela restaura a integridade vascular, muscular e da mucosa da uretra. Entretanto, os resultados da Women’s Health Initiatives mostraram que, depois de 1 ano de terapia, havia aumento da incontinência, particularmente nas mulheres que só tomavam estrogênio, em comparação com o placebo. São necessárias mais pesquisas nessa área.
Tratamento Cirúrgico
A correção cirúrgica pode estar indicada para pacientes que não conseguiram a continência com o uso da terapia comportamental e farmacológica. As opções cirúrgicas variam de acordo com a anatomia subjacente e o problema fisiológico. A maioria dos procedimentos envolve elevar e estabilizar a bexiga ou a uretra para restaurar o ângulo uretrovesical normal ou alongar a uretra.
As mulheres com incontinência de estresse podem se submeter a reparo vaginal anterior, suspensão retropúbica ou suspensão por agulha para reposicionar a uretra. Os procedimentos para comprimir a uretra e aumentar a resistência ao fluxo de urina incluem procedimentos de tipoia e aplicação de agentes periuretrais de preenchimento, como colágeno artificial.
 O preenchimento periuretral é um procedimento semipermanente, que consiste na colocação de pequenas quantidades de colágeno artificial dentro das paredes da uretra para aumentar a pressão de fechamento da uretra. Esse procedimento, que leva apenas 10 a 20 min, pode ser realizado sob anestesia local ou sedação moderada. Um cistoscópio é inserido na uretra. Um instrumento é introduzido através do cistoscópio para liberar uma pequena quantidade de colágeno dentro da parede uretral, em locais selecionados pelo urologista. 
 Em geral, o paciente recebe alta após urinar. Não existem restrições após o procedimento, embora, em certas ocasiões, possa haver necessidade de mais de uma sessão de preenchimento com colágeno quando o procedimento inicial não detém a incontinência de estresse. A aplicação de colágeno em qualquer local do corpo é considerada semipermanente, visto que a sua durabilidade atinge, em média, 12 a 24 meses, até que o organismo absorva o material. O preenchimento periuretral com colágeno proporciona uma alternativa para a cirurgia, como no indivíduo idoso debilitado. Ele também oferece uma opção para indivíduos que estão procurando ajuda com incontinência de estresse, que preferem evitar a cirurgia e que não têm acesso às terapias comportamentais.
 Pode-se utilizar um esfíncter urinário artificial para fechar a uretra e promover a continência. Dois tipos de esfíncteres artificiais são um manguito periuretral e uma bomba de insuflação de manguito.
 Os homens com incontinência de transbordamento e de estresse podem se submeter a ressecção transuretral para aliviar os sintomas da hipertrofia prostática. Pode-se utilizar um esfíncter artificial depois da cirurgia de próstata para a incompetência do esfíncter. Depois da cirurgia, podem ser injetados agentes de preenchimento periuretral na área periuretral para aumentar a compressão da uretra.
Cuidado de Enfermagem
 O cuidado de enfermagem baseia-se na premissa de que a incontinência não é inevitável com a doença ou o envelhecimento e que, com frequência, ela é reversível e tratável. As prescrições de enfermagem são determinadas, em parte, pelo tipo de tratamento realizado. Para que a terapia comportamental seja efetiva, a enfermeira precisa fornecer apoio e incentivo, visto que é fácil que o paciente se desanime quando a terapia não melhora rapidamente o nível de continência. O ensinodo paciente é importante e deve ser fornecido verbalmente e por escrito. O paciente deve ser ensinado a desenvolver e a utilizar um diário para registrar os horários de exercícios da musculatura do assoalho pélvico, a frequência da micção, quaisquer alterações da função vesical e quaisquer episódios de incontinência.
 Se o tratamento farmacológico for utilizado, sua finalidade é explicada ao paciente e família. É importante explicar aos pacientes que apresentam incontinência mista que os agentes anticolinérgicos e antiespasmódicos podem ajudar a diminuir a urgência urinária, a polaciúria e a incontinência de urgência, mas que eles não diminuem a incontinência urinária relacionada com a incontinência de estresse. Se for realizada uma correção cirúrgica, o procedimento e seus resultados desejados são descritos ao paciente e família. O contato de acompanhamento com o paciente permite que a enfermeira responda às dúvidas do paciente e forneça reforço e incentivo.