Diagnóstico em ortodontia

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DIAGNÓSTICO EM ORTODONTIA
Quando falamos em etiologia estamos falando em diagnóstico, quando falamos em classificação estamos falando de diagnóstico.
As classificações elas compõem o diagnóstico morfológico, ou seja, como a gente vê aquela má oclusão. Já a etiologia nos dá o diagnóstico da causa que está promovendo aquela forma diferente daquilo que é o normal. 
Obs .: Prof diz que não precisa copiar e nem decorar esses conceitos pq nunca pedira isso em prova!!
Conceitos: 
Strang: No momento que se identifica alguma alteração e sabe-se que é uma má oclusão, o diagnóstico está completo. Mas observava apenas a morfologia, dando apenas a classificação. E o diagnóstico vai além da classificação morfológica, deve entrar também na etiologia, pois dependendo do diagnóstico feito a gente pode ter o sucesso ou insucesso do tratamento. Se faz um diagnóstico apenas morfológico e digo por exemplo que o paciente apresenta mordida aberta, eu posso até ter os mecanismos para tratar, mas se eu não identifico a etiologia, por exemplo uma interposição lingual indevida ou interposição distal. Não terá sucesso no tratamento pois ainda ficará os fatores etiológicos atuantes. 
Diagnóstico: vem do grego "diagnose". Significa discernimento, reconhecer, fazer uma diferenciação. 
Conhecemos o que é normal e quando vemos algo diferente nós reconhecemos.
Portes(???): Determina que a gente deve desenvolver uma base de dados e então fazer uma lista de problemas. Anotar tudo o que está fora do normal. Assim ele tem um diagnóstico mais preciso.
O segmento básico para o diagnóstico é a anamnese e a entrevista inicial ao paciente. Além disso, temos o exame clínico, onde vai visualizar o que o paciente apresenta. E na medida que vai fazendo o exame clínico e vai encontrando alguns dados fora normal, vai voltando a algumas afirmações da anamnese para poder fechar o diagnóstico. 
Por último, depois do exame clínico, temos a avaliação dos exames complementares, quando se faz necessário. Os exames complementares são: modelos, radiografias e fotografias. Eles ajudam a documentar os casos e acompanhar o paciente ao longo do tempo para fechar um diagnóstico preciso.
Elementos Básicos:
Anamnese ( entrevista inicial) – Consulta inicial.
Exame clínico.
Avaliação dos exames complementares de diagnostico (Modelos, radiografias e fotografias.)
Consulta inicial: Coleta de dados e tentativa de diagnostico: 
Anamnese ou entrevista: Ficha de consulta (Dados pessoais): Endereço, bairro, cidade, data da consulta, sexo, idade, peso, altura, nome do pai e mãe, quem indicou...
Com isso se consegue alguns dados socioculturais do paciente, onde mora, onde trabalha, essas coisas são importantes.
Depois tem a história médica do paciente: estado geral de saúde, se tem alergia, se toma medicação controlada, se ele já fez alguma cirurgia, ou se ele queira dar algum dado que ache relevante. Alguns pacientes fazem uso de hormônio do crescimento e é importante que a gente tome conhecimento. 
Caso necessário o tratamento, é importante perguntar se o paciente quer fazer o tratamento ortodôntico, porque às vezes o paciente já vem totalmente desmotivado. 
Exame Clínico:
Depois desse momento faz o exame extraoral: O dente se olha por último, para seguir uma sequência. 
Exame extraoral: Estética facial: Olhamos primeiro os tipos faciais, se existe assimetria, se existe alguma alteração digna de nota. 
Observa a rede ganglionar, para saber se exige algum tipo de patologia ( problemas dentários podem causar enfartamento ganglionar). Observa a ATM, anota se tem algum tipo de desvio no momento da abertura e fechamento da boca. Observa os músculos, se tem hipertrofia. Observa os lábios, se estão hipotônicos ou hipertônicos. Observamos o perfil do paciente, se é reto, convexo ou cônico. Anotamos se é um nariz alargado ou longo; se teve distúrbio de erupção, se é respirador bucal ou não; se tem algum hábito de respiração, deglutição ou fonação: se chupa dedo ou chupeta e etc.
Obs.: Juntamos dados para fazer associações ex.: chupa dedo - Mordida aberta.
Obs.: Assimetria facial: Olhar o paciente na cadeira não é bom para diagnosticar assimetria. Posicionamos ele em pé e observamos melhor.
Obs.: Proporções faciais: Normalmente temos os terços iguais (proporcionais) – terço inferior, médio e superior. Às vezes elas nos trazem características da oclusão desse paciente, mas nem sempre indicam.
Exame intra-oral: Usamos a pinça para algodão, sonda exploradora, espelho ou espátula de madeira.
 - Devemos verificar as amígdalas (se está aumentada ou inflamada ou não), perguntar se já fez cirurgia de adenoide, observar a dentisteria (qualidade das restaurações e de todo tratamento feito pelo dentista que acompanhou o paciente); índice de cáries e gengivas (avaliar a higiene). Observar o freio de lábio, de língua, inserção muscular. 
- Avaliação da dentição: Decídua, Mista, Permanente.
- Erupção dentária: Cronologia (momento certo) e Sequência. Devemos sempre contar os dentes e observar o número dos dentes irrompidos.
- Tipo de arco: Arredondado, parabólico, achatado, retangular...
- Classificação de Angle:
- Dentição decídua: Arco Tipo 1 ( com espaçamentos fisiológicos) ou tipo 2 de Baume ( sem espaçamentos fisiológicos) ( pra saber se ele é mais propenso a mal oclusão). Observa espaços primatas e tudo que é normal ou anormal. 
- Dentição Mista: Em que estágio está: No primeiro período transitório, Períodos intertransitório ou segundo período transitório. Distinguir a Fase do patinho feio, onde os incisivos superiores vão estar com uma divergência dos seus longos eixos e vestibularizados., com sobremordida e presença de diastemas. Essa é uma fase fisiológica. Começa com 8 anos e termina normalmente aos 12 anos: Aparelhos ortodônticos não devem ser usados para fechar os diastemas, senão pode levar a uma reabsorção das raízes dos incisivos laterais, pelo íntimo contato delas com o saco pericoronário do canino em erupção.
Obs.: Período Transitório: erupção dos primeiros molares permanentes seguido da erupção dos incisivos centrais e laterais permanentes (sup e inferiores). Esse é o primeiro período transitório. Vai dos 6 aos 8 anos de idade.
Período Inter transitório: dos 8 aos 9 anos
Tenho a presença tanto dos dentes decíduos quanto daqueles permanentes que estão erupcionados que são os 1os molares e incisivos centrais e laterais permanentes. A característica mais marcante é que os dentes decíduos que ainda existem- caninos e molares decíduos já devem ter suas superfícies oclusais e ponta de cúspide bem desgastadas
O segundo período transitório ocorre com a esfoliação desses dentes- caninos e molares decíduos e consequente erupção dos sucessores permantes: caninos e pré-molares permanentes.
Quando eu termino a esfoliação do ultimo dente decíduo superior (canino superior decíduo) e do ultimo decíduo inferior que é o segundo molar decíduo inferior e eu saio da dentição mista e entro na dentição permanente.
- Dentição Permanente: Anota giroversão no dente, dente em supra ou infra oclusão e os dentes que estão em erupção, ou vão erupcionar e etc. (Usamos a classificação de Lischer).
RELAÇÕES TRANSVERSAIS:
Tem-se desvio de linha média onde precisa observar se estão coincidentes ou desviadas, se as duas estão desviadas. Para fazer avaliação da linha média geralmente coloca-se um fio dental entre a glabela, na ponta do nariz e no filtro e desce com o fio dental. Dessa forma tem-se a oportunidade de fazer uma avaliação da linha média relativa à face. Às vezes as linhas não estão coincidentes, e ai não sabemos qual a linha media que está certa e que está errada. Então o fio dental é que vai fazer o diagnostico diferencial pra gente. Às vezes as duas podem estar desviadas pra um lado só e a gente não notou que havia um desvio de linha média. Às vezes a duas estão desviadas, uma pra o lado outra para o outro e todas as duas se afastando da linha mediana. Então o fio dental é um fator importante nessaavaliação. Ele vai nos ajudar a decidir onde esta o desvio de linha media, se é no superior, no inferior, se é em ambos, ou se ambos estão para um lado ou para o outro. 
Mordidas cruzadas posteriores. Mordida cruzada anterior não entraria nas relações transversais.
Sobremordida, ou overbite, ou trespasse vertical. A variação normal da sobremordida é de mais ou menos 1/3 na relação do dente superior com o inferior. Um terço da coroa do incisivo superior deve estar cobrindo um terço da coroa do incisivo inferior. Então, além disso, podemos ter sobremordida exagerada e profunda. Pode ter mordida aberta quando existe uma falta de contato nessa relação vertical e tem a sobremordida normal. 
Trespasse horizontal, isso nas as relações ântero-posteriores, é um trespasse além das classificações a gente vê um overjet ou sobressaliência que é a diferença entre a face lingual do incisivo superior e a face vestibular do incisivo inferior. A gente mede isso com uma régua. Ela pode ser inclusive negativa quando há um cruzamento de mordida nessa região. Ela pode ter uma relação de topo, ou ela pode estar atrás em normalidade, ou ela pode estar exageradamente atrás. 
Na dentição mista e especialmente na decídua, avaliar qual o tipo de relação a gente tem de relação distal dos segundos molares decíduos. Essa relação do degrau distal entre molares superiores e inferiores decíduos vai determinar a erupção dos molares permanentes. Em 76% dos casos aproximadamente se tem uma relação plana e normalmente esses dentes vão erupcionar de topo, depois com o espaço migratório eles vão se ajustar para ficar em chave de oclusão. Em 14% ocorre uma relação mesial na qual os dentes já entram em chave de oclusão normal. Em 10% se tem pacientes que já são pacientes com problemas de classe II, onde a relação do molar superior oclui à frente do molar inferior. Isso é um outro detalhe que devemos ter a preocupação de anotar na ficha do paciente. 
Classificação de Angle I, II, III. As subdivisões nas classes II e III e divisões na classe II. 
Ao final da ficha tem os fatores etiológicos que ao longo da ficha a gente fala de maneira distinta, mas é importante que a gente coloque aqui se existe, quais fatores etiológicos a gente pode encontrar em maior proporção. 
Planos de tratamento, um provável. Prognóstico pra esse paciente, se é bom ou ruim, favorável ou desfavorável. 
Se necessário a gente requer exames e fazer alguma observação. Alguma observação que seja digna de nota, como por exemplo, paciente está tomando medicação para crescimento ou paciente já fez tratamento corretivo anteriormente, tudo isso são dados que podem ser colocados em observações, tudo aquilo que seja alheio ao que já foi observado. 
EXAMES COMPLEMENTARES:
Complementam o diagnóstico. Não todos os casos a gente necessita disso. Seriam as radiografias, fotografias e os modelos. Radiografias panorâmicas, periapicais, inter-proximais, cefalométricas (de perfil e frontal). Na próxima aula vamos falar sobre cefalometria. 
Radiografia panorâmica vai nos dar uma ideia geral, como o nome já diz. Não é uma radiografia específica, mas vai nos dar uma ideia dos arcos dentais, da quantidade de dentes, mas chamo atenção de vocês que essa é uma radiografia que é uma tomografia onde apenas uma fatia do arco esta representada, a gente não tem toda dimensão. Por exemplo dos incisivo a gente não tem toda dimensão vestíbulo-lingual desse dente, a gente só tem uma amostra intermediária. Como nos posteriores a gente não tem toda dimensão vestíbulo-lingual, a gente só tem uma amostra. E as vezes se tivermos um caso onde o segundo pré-molar estiver muito para palatino ele não vai aparecer nesse tipo de radiografia. Então tem algumas situações que pode nos indicar uma ausência de algum dente. Mas da pra avaliar 3º molar, erupção deles, relações entre as dentições (maxila, mandíbula, dente), estágio de desenvolvimento dos dentes (permanentes e reabsorção dos decíduos), pesquisa de patologias. Nos da sequência de erupção, ausência de dentes, supranumerário, por ai vai. Ela tem muita distorção e ampliação, então não são serve pra gente fazer medidas sobre ela. 
Radiografias periapicais, essas sim da uma dimensão mais correta do dente e mais precisa das regiões alveolares e ai a gente pode fazer uma avaliação mais precisa. Interproximais para verificar se o paciente tem cárie e vai se submeter a algum tipo de tratamento, é importante que isso esteja resolvido. Interproximais tem pouca utilidade pouco do ponto de vista ortodôntico, mas do ponto de vista clinico é super importante, do ponto de vista da saúde do paciente do tratamento ortodôntico também. 
Radiografias cefalométricas, elas tem aqui três situações de avaliação. Ela avalia a relação entre dentes e o esqueleto, a relação dos esqueletos de maxila e mandíbula em relação a base do crânio e em relação a maxila. Estudo do crescimento crânio facial onde se pode fazer avaliações comparativas que a gente vai ver na aula de cefalometria. Ajuda a fazer um planejamento de onde está posicionado o dente e o que vai se corrigir no paciente. Também existe uma outra, a teleradiografia, que é pedido mais raramente que é a PA (posteroanterior), que é uma teleradiografia cefalométrica que serve pra fazer avaliação de assimetria de face. Fotografias (parciais, frente, perfil direito e esquerdo, sorrindo), intrabucais (frente e lateral direita, esquerda), oclusais (superior e inferior). 
Esses exames como ainda os modelos e fotografias vão nos auxiliar nos momentos em que a gente não possa estar com o paciente e também nos auxiliar pra que a gente possa fazer algumas avaliações que normalmente a gente não faz no paciente, como observar o plano de oclusão do paciente por trás no modelo, a gente pode ver mais detalhadamente alinhamento dentário, intercuspidação, forma de arco, nos modelos a gente vai ter mais facilidade de ver. Linha media é relativa essa avalição porque a gente não tem lábio e a face do paciente pra avaliar. Inserção de freios, vista oclusal. É muita mais fácil pegar o modelo e fazer avaliação de giro desse dente, desse outro dente, dessa relação do dente erupcionado, é tudo que a gente pode avaliar nesse paciente. Diante da coleta de tudo isso a gente elabora uma lista de problemas onde se relata saúde oral, estética facial, perímetro do arco. O problema é esse, que objetivo eu tenho e a solução que eu tenho pra dar. Com isso eu vou montando meu planejamento e plano de tratamento. Relação transversa, linha mediana, estão coincidentes, arcos coordenados e simétricos é o que eu vou querer fazer, mas isso é mais pra ortodontia corretiva. Vertical, sobremordida de 2 ou 3mm, esse é o objetivo. Classe I, manter a chave de oclusão, alinhamento e nivelamento. Mostrando problema, o objetivo e o que vai fazer pra atingir.