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ANAMNESE NUTRICIONAL Data:_____/_____/2007 Hora:______________ 1- IDENTIFICAÇÃO: Nome:__________________________________________ Telefone:__________________ Idade:__________ Estado Civil:________________ Nº filhos:__________________ Naturalidade:_____________________ Profissão:____________________ Horas de trabalho:_______________________ Endereço:_________________________________________ e-mail: __________________ Peso atual: ____Kg Altura atual:_____m IMC: ______Kg/m² Classificação_______ Alteração de peso recente:__________________ Motivo:_______________________ Peso ideal:_____________ (peso desejado) Fez tratamento dietético anterior_________ 2- HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA_________________________________ PORTADOR DE _________________,_____________________,____________ 3-HISTÓRIA FAMILIAR: DM ( ) HAS ( ) HIPERURICEMIA ( ) AVC ( ) ( ) INFARTO OBESIDADE ( ) NEOPLASIA ( ) DISLIPIDEMIAS ( ) LITÍASE ( ) ( ) OUTRO 4-APARELHO GASTRINTESTINAL DISPEPSIA ( ) EPIGASTRALGIA ( ) PIROSE ( ) ________ DIARRÉIA ( )________ OBSTIPAÇÃO ( ) DOR ABDOMINAL ( ) NÁUSEAS/VÔMITOS ( ) 5- MEDICAÇÃO EM USO:________________________________________________________ 6- ATIVIDADE FÍSICA Tipo/ Freqüência:___________________________________Desde:______________________ Fez avaliação Física?___________ 7-ANAMNESE ALIMENTAR: Ingestão de água:_____________ Bebida alcoólica:__________ Refrigerante:________________ Café:____________________ Chá:_______________________ Doces/guloseimas:_________ Molhos/Pimenta:_____________ Frituras/Petiscos:__________ Alimentos integrais_______________________ Embutidos:______________ Suplementos alimentares:_________________________________________________ Mastigação suficiente? _____________________________ Apetite: Aumentado___________ Moderado:___________ Reduzido:_______ Alergia alimentar________________________________________________________ Intolerância alimentar:____________________________________________________ Ingestão de sal:________________ Ingestão de açúcar:__________ Dorme bem?:______________ Conduta: 1- 2- Plano: QUEIXA PRINCIPAL OU MOTIVO DA CONSULTA: ALIMENTOS GOSTA NÃO GOSTA FREQUENCIA CARNES Bovina Aves Peixe Vísceras Mariscos Embutidos LEITE/DERIVAD Queijo Leite Iogurte Mingau/Mungunzá Vitamina de Frutas FRUTAS A B VEGETAIS A B C GORDURAS Maionese Óleo Toucinho Manteiga Margarina CEREAIS Macarrão Pão Biscoitos Farinhas Arroz BEBIDAS Água Sucos Refrigerantes Infusões Isotônicos Alcoólicas OVO 1- RESULTADO DE EXAMES Data Ht Hb Glic Col Tot HDL LDL Trigl Acid Urico AST ALT δ GT Outros exames ___________________________________________________________________________ Observação______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
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