Aula Desnutrição (4)

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Desnutrição e suas
consequências
Nelson Inácio
A desnutrição pode ser definida como
uma condição clínica decorrente de
uma deficiência ou excesso, relativo
ou absoluto, de um ou mais nutrientes
essenciais.
 Nos países em desenvolvimento, cerca de 50,6
milhões de crianças menores de cinco anos são
desnutridas. A desnutrição energético-proteica (DEP)
moderada/grave é um importante problema na faixa
etária pediátrica, especialmente em crianças
hospitalizadas, com taxa de mortalidade elevada de
30%. Estudo avaliando crianças revelou prevalência
de desnutrição e risco nutricional da ordem de 30% e
20%, respectivamente. Os índices de letalidade nas
formas graves de DEP permaneceram elevados
(cerca de 20%).
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2011
* QUANTO AO DÉFICIT:
específica
protéico-calórica
* QUANTO AO METABOLISMO:
hipocatabólica
hipercatabólica
* QUANTO À EVOLUÇÃO:
aguda
crônica
“ Uma gama de condições clínicas patológicas com
deficiência simultânea de proteínas e calorias, em
variadas proporções, que acomete preferencialmente
crianças de pouca idade e comumente associada com
infecções”
(OMS/1973)
A- Primária (Pobreza – Privação Nutricional)
Pobreza
Subemprego
Educação Precária
Más condições
ambientais
Falta de apoio 
Familiar
Exclusão do sistema
de saúde
Baixa Ingestão
Perdas de
costumes e
crenças
Família
Desestruturada
Infecções Hospitalização
Aleitamento 
Artificial
Desmame 
Precoce
DESNUTRIÇÃO
B- Secundária
Determinada por patologias que acometem os processos
relacionados à ingestão, digestão, absorção, metabolização e
excreção do alimento.
Ex: Estenose Hipertrófica do Piloro
Doença Celíaca / Diarréia Crônica
Diabetes Mellitus tipo 1
Insuficiência Renal
AIDS etc.
A- Intensidade (define a gravidade da desnutrição)
Leve
Moderada
Grave
B- Duração (indica o tempo de curso, identificando indivíduos
emagrecidos (“wasted”) e/ou com parada de crescimento
(“stunted”)
Aguda
Crônica
Crônica “Agudizada”
Formas de Apresentação 
Baseia-se em critérios clínicos e laboratoriais
 Marasmo
 Kwashiorkor
 Kwashiorkor-Marasmático
 Kwashiorkor
› Característica predominante = edema mole, indolor (pés e pernas,
extremidades superiores e face)
› Pele eritematosa, epiderme descasca-se em grandes escamas
› Gordura subcutânea é preservada e pode haver alguma atrofia
muscular
› Cabelos secos, quebradiços, sem brilho → faixas alternadas de cabelo
despigmentado e normal – sinal de bandeira
› Pacientes podem ser pálidos com extremidades frias e cianóticas
› Apáticos, irritáveis, “chorões”, expressão de tormento e tristeza
› Comum – anorexia, vômito pós prandial e diarréia
› Abdômen protuso
› Peristaltismo irregular e lento
› Hipotermia e hipoglicemia
 Kwashiorkor
› Complicações ≈ marasmo – diarréia e infecções respiratórias e de pele
= + freqüentes e graves
› Causas mais comuns de morte = edema pulmonar com
broncopneumonia, septicemia, gastrenterite e desequilíbrio
hidroeletrolítico
 Kwashiorkor marasmático
› Combina características clínicas de Kwashiorkor e marasmo
 Edema de Kwashiorkor com ou sem lesões cutâneas
 Definhamento e gordura subcutânea diminuída do marasmo
 Aspectos bioquímicos de ambos – deficiência grave de ptn predomina
Avaliação do Estado Nutricional
 Medidas Antropométricas (PESO/ ALTURA)
 Conhecimento dos Padrões Normais de Crescimento – o Ministério da
Saúde uniformizou o uso de tabelas de referência de crescimento ,
adotando o padrão norte-americano NCHS
A criança quando começa a sofrer as conseqüências da privação
energético-proteica, perde inicialmente peso e, posteriormente, ocorre
diminuição na velocidade do seu crescimento.
Classificação de Gomez (1956)
 Utilizada como índice de gravidade da desnutrição em qualquer
situação.
 Baseia-se no índice peso ideal para idade e sexo (considerando o
percentil 50 nas curvas de crescimento/ NCHS).
 Recomendada principalmente para crianças menores de dois anos,
pois o peso tem maior velocidade de aumento em função da idade que
o comprimento nesse período. Isto a torna mais sensível aos agravos
nutricionais (peso altera-se primeiro em relação a estatura)
 Na presença de edema comprovadamente nutricional, independente
do peso/Idade, a criança será considerada desnutrida de 3º grau
(modificação de Bengoa).
Peso/Idade(%) Graus de desnutrição Deficit de Peso/Idade
91-100 Normal < ou = 10 %
76-90 Leve (ou Primeiro Grau) >10 a 24%
61-75 Moderada (ou Segundo
Grau)
>25 a 39%
Inferior ou = a 60 Grave (ou Terceiro Grau) > ou = 40%
Desvantagens da Classificação de Gomez:
 As crianças que caem no percentil entre 5 e 20 podem não ser
normais (falso positivo).
 Não permite a distinção entre aguda e crônica.
 Não permite diferenciar as crianças cujas deficiências de peso
são devidas a problemas de crescimento e não nutricionais
(ex: síndromes genéticas)
 Baseia-se nos índices estatura/idade (E/I) e peso/estatura
 Utilizada para crianças de 2 a 10 anos. Nessa fase o crescimento é 
mais lento e constante predominando o estatural. O peso varia mais 
em função da estatura que da idade.
 Os agravos nutricionais serão melhor avaliados pela E/I ou P/E
E/I= estatura observada X 100
estatura esperada para idade e sexo (50)
P/E= peso observado X100
peso esperado para a estatura observada (idade estatural)
Relação
Estatura / Idade
Relação
Peso/Estatura
Eutrofia E/I > 95% P/E > 90%
Desnutrição Atual
(aguda/”wasting”)
E/I > 95% P/E <90% (do p50)
Desnutrição Crônica 
(“wasting” e 
“stunting)
E/I <95% P/E <90% (do p50)
Desnutrição Pregressa
(“stunting”)
E/I <95% P/E >90%(do p 50)
 Empregada para crianças de qualquer faixa etária.
 Essa classificação tem como finalidade identificar as formas
moderadas e graves de DEP.
 A presença de edema comprovadamente nutricional , classifica a
desnutrição como grave.
 A comparação é realizada por escore “z”.
No primeiro trimestre de vida é recomendável considerar, para avaliação
do estado nutricional, o ganho de peso médio de aproximadamente 20-
30g/dia. Caso haja um ganho menor ou igual a 20 g/dia, considerar a
situação como risco nutricional.
Classificação do Estado Nutricional Segundo os Critérios da OMS
Desnutrição E/I Escore Z P/E Escore Z
Moderada -2 ------ -3 -2 ------ -3
Grave Abaixo de -3
(nanismo grave)
Abaixo de -3
(emagrecimento 
grave)
 Combinação da alta resposta metabólica e menor ingestão de 
nutrientes;
 Demanda metabólica induzida pela sepse ;
 Jejum ;
 Trauma.
Privação Energético-Proteica
 Repercussão em todos os órgãos e sistemas
 Mecanismos Adaptativos:
Diminuição do Metabolismo Basal
 Hipoatividade
 Ganho Ponderal Insuficiente
 Diminuição da Velocidade de Crescimento (fases mais tardias)
DEP
Utilização de reservas energéticas:
Lipídeos
Proteínas
Aumento dos hormônios catabólicos
(GH, cortisol, glucagon,epinefrina etc)
 Diminuição dos hormônios anabólicos
(insulina)
Aumento da Gliconeogenese
“Equilíbrio Metabólico Compensatório”
Repercussões
em tecidos 
e órgãos
Hormônio Influenciado na DEP por Efeitos da anormalidade na DEP
Insulina (↓) ↓ ingestão de alimentos
(↓ glicose e aa)
↓ Síntese de ptn muscular, ↓ 
lipogênese e ↓ crescimento
Hormônio de 
crescimento (GH) (↑)
↓ ingestão de ptns (↓ aa) ↑ síntese de ptn visceral, ↓ síntese de 
uréia, ↑
lipólise 
IGF-1 (fator de 
crescimento 
semelhante a 
insulina) (↓)
↓ ingestão de ptn, ↓ insulina 
circulante, ↑ cortisol circulante
↓ síntesede ptn no mm e cartilagem, 
↓ síntese de colágeno, ↓ lipólise, ↓ 
crescimento e ↑
GH
Epinefrina (↑) Estresse da deficiência de 
alimentos, infecções (↓ glicose)
↑ lipólise, ↑ glicogenólise (inibe 
secreção de insulina)
Glicocorticóides (↑) Estresse da fome, febre (↓ 
glicose)
↑ catabolismo de ptn no mm, ↑ 
turnover da ptn visceral, ↑ lipólise, 
gliconeogênese, ↓ ação do GH
Diminuição
da ingestão
calórica
Alterações 
psicossociais
Infecções
Estresse
Diminuição da
glicemia
Diminuição da 
acidemia
Diminuição de insulina
Aumento da
Epinefrina
e do GH
Aumento do cortisol
Achados clínicos
e laboratoriais
Marasmo Kwashiorkor
Alteração crescimento
(peso, altura)
+ + + +
Atrofia muscular + + + + + +
Gordura subcutânea Ausente Presente
Edema Ausente Presente
Dermatoses Raras Comuns
Alteração de cabelos + + + +
Hepatomegalia Rara Freqüente
Atraso 
Desenvolvimento
+ + + +
Achados clínicos
e laboratoriais
Marasmo Kwashiorkor
Atividade física Diminuída Muito diminuída
Diarréia + + + + + +
Albumina Sérica Normal Baixa
Água Corporal Aumentada Muito Aumentada
Potássio corpóreo Baixo Muito baixo
Anemia Comum Muito comum
Fases:
 Fase de Urgência (três a cinco dias):
Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos
Corrigir os distúrbios Metabólicos (hipoglicemia)
Tratar as Infecções
 Fase Dietoterápica (uma a duas semanas)
Diminuir as perdas diarreicas
 Fase de Manutenção ( duas a quatro semanas)
Fornecer dietas hipercalóricas para recuperação do peso 
 Tratamento (tratamento inicial-estabilização ):
1. Tratar hipoglicemia;
2. Prevenir/tratar hipotermia;
3. Tratar desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e
choque séptico;
4. Tratamento dietético;
5. Tratar possíveis infecções;
6. Correção de deficiências de micronutrientes;
7. Anemia muito grave (hematócrito <12%);
8. Estimular vínculo mãe-filho.
 Tratamento Dietético:
 Fase de estabilização:
› Evitar superalimentação e sobrecarga hídrica;
› Oferta hídrica: 100-130 ml/kg/dia;
 Fornecer no máximo 100 Kcal/Kg de peso/dia (mínimo
aceitável de 80 Kcal/Kg de peso/dia
› Oferta protéica: 1,5 g/kg/dia;
› Lactose a 1,3%;
› F75 (OMS) (75Kcal/100ml).
 Critérios para transferir para um centro de 
reabilitação:
› Criança comendo bem;
› Melhora do estado mental
› Senta, engatinha, anda (depende da idade);
› Temperatura normal (36,5-37,0Cº);
› Sem vômitos ou diarréia;
› Sem edema;
› Ganho de peso: >5g/kg de peso por dia por 3 dias 
sucessivos.
 Tratamento Dietético:
 Fase de Reabilitação:
› Oferta calórica: 150-200 Kcal/kg/dia;
› Oferta protéica: 4-6 g/kg/dia;
› F100 (OMS) (100Kcal/100ml);
› Monitorização clínica e laboratorial.
 MANUAL DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA COM DESNUTRIÇÃO GRAVE EM NÍVEL HOSPITALAR – Ministério da Saúde ( 2006)
 Suplementação de Vit. A
 Idade:
› < 6 meses – 1 cápsula;
› 6 a 12 meses – 2 cápsulas;
› 1 a 5 anos – 4 cápsulas.
OBS: 1 cápsula = 50.000 UI de Vit. A
Há benefícios da suplementação de glutamina na rehidratação oral
de crianças gravemente desnutridas?
Estudo com 53 crianças desnutridas que receberam fórmula
suplementada com glutamina (16,2 g/dia) por 10 dias e fórmula de
igual composição sem suplementação evidenciou benefícios na função
de barreira intestinal, mas não demonstrou impacto no ganho
ponderal. Recomendação Não há evidência de benefícios da
suplementação de glutamina na rehidratação oral de crianças
gravemente desnutridas.
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, 2011
 O’ Flynn mostrou que a prevalência de desnutrição é em torno de 20% ao
longo do tempo:
 1998: 23,5%,; 2000: 20,4%; 2003: 19,1%.
(The prevalence of malnutrition in hospitals can be reduced: Results
from three consecutive cross-sectional studies)
 60,7% dos pacientes estavam desnutridos segundo estudo de Aquino e
Philippi (2011).
 A desnutrição hospitalar está correlacionada com:
 Aumento na frequência de complicações clínicas;
 Aumento de mortalidade;
 Impacto em custos;
 Aumento no tempo de internação;
 Quanto maior o período de permanência do paciente no hospital, maior o
risco de agravar-se a desnutrição.
Aquino, RC; Philippi, ST, 2011
Grã-Bretanha
 46% de desnutridos na clínica geral
 45% dos pacientes com problemas respiratórios
 27% dos pacientes cirúrgicos
 43% dos pacientes idosos
Percentual de pacientes desnutridos no momento da
internação.
Bem nutridos
Desnutrição moderada ou risco nutricional
Desnutrição grave
37,6%
12,6%
49,8%
Prevalência de desnutrição – Estudo 
Latino-americano – ELAN
Elan, FELANPE 2001, in press
Aquino, RC; Philippi, ST, 2011
Más condições de vida
Desnutrição
Deficiências 
Imunológicas
Infecções
Anorexia
Má absorção
Catabolismo
 A- HISTÓRIA
 1. Peso
 Peso Habitual: Kg
 Perdeu peso nos últimos 6 meses: ( ) Sim ( ) Não 
 Quantidade perdida: Kg 
 % de perda de peso em relação ao peso habitual : %
 Nas duas últimas semanas: ( ) continua perdendo peso ( ) estável ( ) 
engordou
 2. Ingestão alimentar em relação ao habitual
 ( ) sem alterações ( ) houve alterações
 Se houve alterações, há quanto tempo: dias
 Se houve, para que tipo de dieta: 
 ( ) sólida em quantidade menor ( ) líquida completa 
 ( ) líquida restrita ( ) jejum
3. Sintomas gastrointestinais presentes há mais de 15 dias
 ( ) Sim ( ) Não
 Se sim,
 ( ) Vômitos ( ) Náuseas
 ( ) Diarréia (mais de 3 evacuações líquidas/dia) ( ) Inapetência
4. Capacidade funcional
 ( ) sem disfunção ( ) disfunção
 Se disfunção, há quanto tempo: dias
 Que tipo: ( ) trabalho sub-ótimo ( ) em tratamento ambulatorial
( ) acamado
5.Doença principal e sua correlação com necessidades nutricionais
 Diagnóstico principal:
 Demanda metabólica: ( ) baixo stress ( ) stress moderado ( )
stress elevado
B- EXAME FÍSICO:
( Para cada item dê um valor: 0=normal, 1=perda leve,
2=perda moderada, 3=perda importante)
 ( ) perda de gordura subcutânea ( tríceps e tórax )
 ( ) perda muscular ( quadríceps e deltóides )
 ( ) edema de tornozelo
 ( ) edema sacral
 ( ) ascite
C- AVALIAÇÃO SUBJETIVA:
 ( ) Nutrido
 ( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrição
 ( ) Gravemente desnutrido
Diversos estudos demonstraram que, em 
pacientes desnutridos, as complicações 
são de 2 a 20 vezes mais freqüentes que 
nos pacientes bem nutridos.
Buzby et al. Am J Surg 1980
Hickman et al. JPEN 1980
Klidjian et al. JPEN 1982
 42% dos pacientes com desnutrição grave
apresentam maiores complicações;
 9% dos pacientes com desnutrição moderada
apresentam maiores complicações;
 Pacientes com desnutrição grave têm
probabilidade quatro vezes maior de apresentarem
complicações pós-operatórias, quando
comparados aos pacientes bem nutridos.
27,0%
OR = 1,6 (IC 1,2 –2,4); p < 0,01
Bem nutridos
Correia et al. Clinical Nutrition, in press
16,8%
Desnutridos
52 pacientes morreram (7,3%)
30 desnutridos
(12,4%)
22 bem nutridos
(4,7%)
RR = 2,63 (IC = 1,55 – 5,27) p < 0,01
Correia et al. Clinical Nutrition, in press
10,1 ± 11,7 dias, mediana 6 dias 16,7 ± 24,5 dias, mediana 9 dias
Correia et al. Clinical Nutrition, in press
218194170146122987450262
160
140
120
100
80
60
40
20
0
3503253002752502252001751501251007550250
400
300
200
100
0
Bem nutridos Desnutridos
 3.000 %
 Objetivo do cuidado nutricional› Substituir déficits teciduais de nutrientes tão rápida e seguramente quanto
possível
› Estabelecer padrão alimentar saudável
 Início tão longo as medidas para tratar condições que ameaçam a vida
tenham sido estabelecidas
› Pcte adaptado à DEP = TN lentamente para evitar rupturas metabólicas
 Recomenda-se começar com fórmula líquida (VO ou NE - ↑ [] ptn e
densidade energética)
› 6 a 12 refeições/dia (idade e condição geral)
› Evitar ingestões iniciais excessivas de ptn e energia
› Esquema rígido de administração de pequenas quantidades de nutrientes (↑ a
cada 2 ou 3 dias)
 Necessidades calóricas
› Adequar valor calórico orientado e gasto energético total
› Excesso calórico – hepatomegalia, disfunção hepática, hiperglicemia,
síndrome da realimentação
› Oferta insuficiente – piorar a desnutrição e equilíbrio de eletrólitos
› CHO, ptns e lipídeos – distribuição normal
Autor Calorias
Rocha (1998) GEB + 500 Kcal
Waitzberg (1997) e Cordás (1998) 20 Kcal/Kg P/dia ou 1000 Kcal/dia
Drossman (1997) 30 Kcal/Kg P/dia
Nuñez (1995) Mínimo de 1600 Kcal/dia e máximo de 
2500 Kcal/dia
Macburney e Wilmore (1981) Não ultrapassar 45 Kcal/Kg P/dia
 DEP
› Recomenda-se:
 150 a 220 Kcal/Kg P/dia
 4 a 6 g de ptn/Kg P/dia
 Fracionamento mínimo de 6 vezes ao dia
 Volume de acordo com a aceitação – 30 mL/Kg P/refeição
› Adolescentes = 45 Kcal/Kg P/dia e 0,75 g ptn/Kg P/dia
› Adultos = 40 Kcal/Kg P/dia e 0,6 g ptn/Kg P/dia
 Aumento gradual
› 1,5 x a necessidade de energia
› 3 a 4 x de ptn pelo 7º dia
 NE
› Ingestão oral inferior a 60% durante 7 a 10 dias ou recusa alimentar
› Infusão em horários intermediários às principais refeições – não
prejudicar a aceitação e estimular a via oral
 Substituir refeições com muitas verduras ou vegetais por alimentos
com valores calóricos mais elevados
 Evitar ingerir líquidos, saladas ou sopas pouco calóricas no início
das refeições – saciedade
 Adicionar mel, melado ou açúcar no maior número possível de
refeição
 Adicionar leite em pó integral ou creme de leite às preparações à base de
leite
 Adicionar geléias, compotas, cremes e caldas doces à sobremesas e
doces
 Preferir sopas cremosas e consumir batatas, macarrão e massas – 2 x/dia
 Ingerir sucos ou leite adoçados enriquecidos após as refeições
 Adicionar maionese, óleo, azeite sempre que possível às preparações
Desnutrição
 Alta prevalência
 Associada com:
– Aumento de complicações
– Aumento do tempo de hospitalização
– Maiores custos 
– Aumento de mortalidade
A Terapia Nutricional deve ser parte integrante 
da assistência do paciente, já que existe suficiente 
evidência comprovando melhores resultados.