Tratamento não cirúrgico da doença periodontal

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Tratamento não cirúrgico da doença periodontal 
Tratamento periodontal 
O principal objetivo desse tratamento não cirúrgico é a eliminação da inflamação gengival, seja ela gengivite ou periodontite, então para isso nós vamos eliminar os fatores que determinam a inflamação: cálculo, biofilme, depois avaliar se o paciente tem restaurações inadequadas que precisa trocar ou refazer áreas de impacção de alimento ( prótese ou alguma coisa que esteja dificultando o paciente a higienizar). Temos que tratar isso tudo, porque não adianta só fazer raspagem e o paciente continuar com aquela área de impacção de alimento.
- Primeira consulta 
Primeira pergunta que deve ser feita ao paciente é : Qual sua queixa principal? E anotar exatamente o que o paciente falar.
Estabelecer uma primeira impressão do paciente ( emocional, comportamental, assim vou estar entendendo que tipo de paciente eu tenho ali, dependendo da conversa você já vai ter uma ideia se esse paciente vai ser fácio de tratar ou não).
Anamnese é uma série de perguntas médicas que devemos fazer ao paciente para obtermos histórico médico desse paciente, e explicar para ele a importância deste tratamento porque é um ser humano e esta tudo interligado, e existe uma série de problemas na boca que ira afetar outras regiões do organismo.
Depois disso, o próximo passo é olhar a boca do paciente: Exame clinico bucal em toda a cavidade( lábios lindua, assoalho bucal, palato, salivação) utilizando espelho, sonda periodontal, gase se estiver sangrando. Nesse exame clinico bucal vamos detectar o nível de higienização do paciente que aí que vamos ver o principal fator etiológico da doença periodontal: se esse paciente escova bem ou não, e vemos se tem a presença de restos de alimentos, biofilme, matéria alba, calculo, manchas na superfície dental, etc.
Se perceber que o paciente tem gengivite ou periodontite tem que explicar pra ele a importância das condições sistêmicas e o comportamento dele na doença periodontal, tentar convencer o paciente que provavelmente ele chegou aquele ponto de estagio porque ele não esta fazendo a higienização correta e habito alimentar inadequado. Temos que usar de todos os artifícios e argumentos para chamar o paciente para o tratamento e que se ele não fizer a parte dele, o tratamento não vai funcionar.
Ainda dentro do exame clinico temos que olhar todas as situações que podem levar a uma dificuldade de higienização ou acumular biofilme: se a oclusão esta correta, se não tem apinhamento, se os contatos dentais estão linguais. O examine deve ser realizado em toda a arcada, a gengiva deve estar seca antes do exame, porque a saliva mascara muita coisa.
Avaliar o aspecto gengival do paciente como: cor, consistência, textura, posição da margem gengival se tudo esta normal ou alterado.
Avaliar quantidade de gengiva inserida – é uma parte muito importante, quando o paciente não tem gengiva inserida, a cervical do dente fica em contato direto com a mucosa, fica sem aquela gengiva firme aderida ao dente e a mucosa é toda frouxa, então essa região vira uma região de impacção muito fácil de alimento, fica com uma certa quantidade de limpar a região, normalmente é uma região de inflamação. Avaliar se tem sangramento, se te, mobilidade, olhar os hábitos ( fumo, ranger dos dentes, etc).
Olhar se ter algum fator retentivo de biofilme como: restaurações deficientes, impacção alimentar, prótese, lesão cariosa... e se tiver tem que corrigir. Posso corrigir antes ou durante o tratamento.
Aula 10/05/18
Um dos exames extremamente importante é sondagem das bolsas periodontais e feita para detectar profundidade das bolsas e quanto maior é a profundidade de sondagem, maior é a gravidade do problema e mais avançada esta a doença periodontal, então o método detecção de bolsas periodontais consiste na inserção da sonda no sulco gengival/bolsa periodontal. A sonda é formada por 3 partes: cabo haste e a extremidade ativa.
Sonda mais comum: willians
Sonda periodontal OMS: Tem uma bolinha na ponta, muito utilizada em pesquisas
Técnica de sondagem: vamos inserir a sonda no sulco ou bolsa para medir. Se o periodonto estiver saudável a sonda entra no máximo 2mm.
Face V e L ou P: Deve sondar o mais paralelo possível ao longo do eixo do dente. Evitar inclinação excessivas. Acompanhar a curvatura cervical da coroa. 
No espaço interproximal: Tem que entrar com a sonda por lingual ou vestibular, fazendo uma pequena inclinação da sonda, mirando mais ou menos no meio do dente Se não inclinar acontece um erro na medida da profundidade de sondagem. Tomar cuidados com essa inclinação, para ela não ser de menos ou de mais.
Alguns fatores influenciam na sondagem 
Pressão da sonda durante a sondagem- Se a pressão for muito pouco, a sonda não entra, se a pressão for muito, rompe epitélio juncional e a bolsa, então o ideal é leve pressão.
O diâmetro da ponta ativa da sonda utilizada: Uma ponta muito grossa por exemplo não vai conseguir entrar em vários locais delicados.
Presença de calculo e/ou biofilme abundante: Tem casos que o paciente possui tanto cálculo que a sonda não consegue entrar, nesse caso tem que fazer uma profilaxia inicial para conseguir sondar.
Grau de inflamação: quanto mais inflamado, mais vai sangrar. Nesse caso fazer a sondagem com uso do sugador, gase, lavagem.
Obtenção da sondagem: É uma tabela que é preenchida com os dados do paciente onde vai ter colunas dizendo:
Bolsa periodontal : Profundidade de sondagem PS. É o tanto que a sonda entra pra dentro do sulco
Retração gengival : Distancia da junção cemento-esmalte até margem gengival. É o tanto de raiz que está exposta.
Perda de inserção PI ou nível de inserção: É a distancia entre a união amelo-cementária e o fundo da bolsa ou sulco gengival, ou seja, PI é a soma de OS + retração gengival.
O periodontograma: Indice de placa, profundidade de sondagem (OS), Perda de inserção ( PI), se ouve sangramento, mobilidade dentária, lesão de furca.
Na primeira consulta do paciente, faz-se o periodontograma e se ele não tiver doença periodontal não precisa fazer o periodontograma final só o inicial. O inicial serve para comparar com o final depois do tratamento.
Feito isso já temos quase todas as ferramentas para diagnosticar o paciente com gengivite leve, moderada ou avançada, uma periodontite.
Se for necessário, vamos pedir levantamento radiográfico desse paciente, por ex. se no periodontograma mostrou muita perda óssea, muito sangramento, perda de inserção em alguns lugares, profundidade de inserção alterada. A radiografia para visualização de perda óssea idel é a periapical e interproximal, a panorâmica não e indicada porque distorce muito.
Nesse momento vamos associar as 3 coisas: Anmnese + exame clinico + exame radiográfico = podemos elaborar um diagnostico e definir o perfil do paciente, quanto ao risco da doença periodontal.
Segunda consulta
	Para todos os pacientes, independe do grau de avanço da doença, seja uma gengivite inicial ou uma periodontite avançada tem que começar da mesma maneira:
Obtenção do índice de placa: passa-se o evidenciador e vamos calcular o índice de placa, mostra ao paciente e explica pq os dentes ficaram manchados e explica que essa colônia de bactérias vai calcificar e virar tártaro, que vai agredir ao organismo e vai inflamar, que vai gerar perda óssea e é esse osso que segura o dente.
Ex. Contar quantos dentes o paciente tem na boca
32 dentes normal – desconsiderar face O
31 dentes o paciente tem 
31x4(faces dentes)= 124 faces de dentes= 100%
Numero de faces coradas x%
124(face total) - 100
 29( faces coradas) - x
29x100/124=23,4%
 O aceitável é ate 30%, ideal < 20%
Só se faz cirurgia periodontal se o paciente estiver com índice de placa abaixo de 30%, pq se ele estiver com índice de placa superior a 3-% a higienização dele não esta eficiente e com certeza a cirurgia sera prejudicada – a chance de perder a cirurgia é muito grande.
Aula 24/05/2018
Motivação do paciente: Antes da remoção daplaca, faz-se uma conscientização com o paciente explicando que ele é fundamental no tratamento
Escovação supervisionada (instrução de higiene oral).
Profilaxia ( polimento coronário)
Em alguns pacientes usamos jatos de bicabornato além da profilaxia normal, bastante utilização para a remoção de manchas (cigarro, café). Contra indicado em pacientes com hipertensão, dietas restritas de sódio, insuficiência renal.
Terceira consulta
Se o paciente tiver doença periodontal, começa-se o tratamento, que é chamada de terapêutica periodontal não cirurgica.
RAR- raspagem e alisamento radicular que é o processo pelo qual elimina biofilme tártaro, pigmentos, todos os fatore que estão levando a doença periodontal. Entra com as curetas entre o dente e a gengiva, o mais profundo possível dentro das bolsas, mas não cirurgico, depois desse tratamento reavalia o paciente e ve a necessidade ou não da cirurgia.
No tratamento periodontal existe dois tipos de calculo: supragengival e subgengival.
	Cálculo supragengival- é aquele visível que fica acima da margem gengival livre, apresenta geralmente, uma coloração esbranquiçada ou amarelada, região mais comum de encontra-los e na L dos incisivos inferiores e V dos 1ºMS porque são regiões de saída do ducto das glândulas salivares submandibular e parotida, essas regiões ficam banhadas o tempo todo por uma saliva bem mais mineralizada.
 - Raspagem supragengival - para remover o calculo, uma rapagem que não vai entrar com a cureta dentro do sulco, normalmente o paciente não esta com doença periodontal avançada. Faz uma raspagem da superfície dental coronária à margem gengival. Normalmente não há necessidade de anestesia porque não esta entrando no sulco. Casos de menor gravidade.
	Calculo Subgengival – é um calculo mais duro e fortemente aderido de cor preta ou verde escuro, de consistência petrificada, tem que fazer mais força para remove-lo, esta associado ao alisamento radícula, em alguns casos quando se raspa o calculo vem um pouco de cemento de dentina junto, por isso é muito comum após a raspagem pacientes reclamar de dor e sensibilidade. E na verdade é interessante remover um pouco do cemento, pq o calculo contamina o cemento.
	- Raspagem subgengival – Normalmente há necessidade porque besse caso entra com a cureta dentro da bolsa, e vai o mais profundo possível.
Instrumentos periodontais
Tem finalidade de realizar o exame clinico ( sondas), fazer raspagem supra e sub (curetas), acabamento e polimento dentário e cirurgias periodontais. 
Instrumentos para raspagem: curetas, enxadas, foices, cinzéis e limas.
Cureta tem cabo, haste e a ponta ativa, que e extremidade cortante.
Requisitos para um instrumento em perio: ser delicado, confortável e de forma adequada, rígido e sem ser grosseiro, facilidade de afiação.
Curetas universal (macall): são instrumentos adaptados para atuar em toda a dentição, por isso são chamadas universal, elas tem uma especialidade local, qualquer cureta pode trabalhar na boca inteira.
Todas essas curetas tem dois ângulos de corte com ponta afiada. Como cortam dos dois lados, são preconizadas normalmente para raspagem supra, pois quando entra dentro do sulco, na hora de subir um lado vai ferir a gengiva, mas na pratica e muito comum usar na rapagem subgengival pq a parede da bolsa esta contaminada, então é interessante raspar essa parede da bolsa também, para remover a parte contaminada.
Raspadores enxadas 7/9 : é chamada de enxada pq parece uma enxada dos dois lados. É utilizada para raspar grandes blocos de calculo tanto supra quando sub. Movimento firme em direção a coroa. Atua em diferentes superfícies dentarias
Curetas gracey ou área especifica: Sua diferença para Maccal e que ela só possui uma extremidade ativa, so um dos lados que corta. Ela é desenhada para atuar em áreas especificas cada numero equivale a um determinado grupo de dentes ou região. Lamina em forma de colher e extremidade arredondada. São preconizadas para raspagem subgengival. O desenho de cada cureta é diferente pois foram desenhadas para se adaptarem melhor em cada dente, sem que possamos ter o mínimo de esforço e atingir mais regiões profundas. 
Gracey 1-2 e 3-4 dentes anteriores
Gracey 5-6 dentes anteriores e pre molares
Gracey 7-8 e 9-10 dentes posteriores V e L
Gracey 11-12 mesial dos dentes posteriores
Gracey 13-14 distal dos posteriores
Instrumentos ultrassonicos
Além da curetas, temos os aparelhos ultrassonicos que podemos utilizar para raspagens, só que não faz alisamento radicular.
É um aparelho que vibra e vau quebrando e removendo o calculo. Irrigado o tempo todo pelo jato de água. Movimentos curtos e intermitente. 
Fitas ou fio dental 
Usado com pasta de polimento para polir superfícies proximais inacessíveis ao outros instrumentos de polimento. Movimento fimer no sentido V-L. 
-Tira de aço perfurado – Remoção de calculo interproximal.
Tratamento da doença periodontal
Afiação dos instrumentos: tem que afiar os instrumentos para garantir um bom corte. Quando for afiar tem que prestar atenção no ângulo de corte. Afiação garante o corte, diminuindo tempo de trabalho, aumentando a sensibilidade tátil. Instrumento cego reflete a luz da superfície arredondada da ponta cortante. Não se pode distorcer os ângulos originais. A pedra de afiação quanto mais fina sua granulação, menos ela desgasta o material.
- princípios gerais: esterilizar a pedra se for usada com paciente. Estabelece ângulo de corte entre a pedra e o instrumento. O apoio deve ser firme e estável entre a pedra e o instrumento. Evitar pressão excessiva. Afiar o instrumento assim que ele perde o corte.
Raspagem - princípios gerais 
Acessibilidade- posição do paciente e do operador dever ser facilitada para acessibilidade máxima a área a ser trabalhada. A posição adequada do paciente (ergonomia) é extremamente importante para que o CD tenha uma visão e acesso aonde ele vai trabalhar, se fizer isso de maneira errada o CD se cansa fácil e a longo prazo causa problemas na saúde.
 - posição adequada – facilita a eficiência da raspagem 
- posição inadequada – fadiga prematura do profissional e diminui a eficiência da raspagem.
	Arco superior: O paciente fica mais deitado para que o CD tenha um melhor acesso dessa região. Boca próximo ao cotovelo do CD.
	Arco inferior: Paciente mais sentados com a mandíbula mais paralela ao chão..
	O operado deve estar com os pés apoiados no chão. Costas reta e cabeça ereta.
	Dividir a boca do paciente em arcada, quadrante ou sextante dependendo do grau de doença do paciente. Iniciar pela região mais afetada, seguir uma sequencia.
	Preocupar com iluminação, visibilidade e afastamento.
	Sempre que possível visão direta com iluminação, se for necessário utilizar o espelho. Utilizar espelho para afastar a bochecha e lábio, o afastamento permite: visibilidade, acessibilidade e iluminação.
Adaptação do instrumento: posicionamento da ponta ativa contra a superfície dental, raspar de apical para coronal. Ângulo correto entre a face do instrumento e a superfície dentaria.
A ideia é abraçar o dente com a cureta. Lubrificar com vaselina o lábio do paciente. Segurar firmemente as curetas, similar a empunhadura de uma caneta. O ideal é fazer o movimento utilizando a força do pulso e antebraço.
 O apoio dos dedos é extremamente importante. Nos dentes adjacentes posso apoia-lo: nos dentes adjacentes, nas oclusais dos dentes adjacente, vestibular na outra arcada, nos meus próprios dedos.
- Movimentação do instrumento: a raspagem tem que ser com movimentos curtos, fortes e em direção coronal.