Semiologia Cardiovascular resumo

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Mikaelle Teixeira Mendes – MED XXXIII 
SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR 
 
EXAME FÍSICO CARDÍACO: 
 INSPEÇÃO E PALPAÇÃO: Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados semióticos tornam-
se mais significativos quando analisados em conjunto. Os seguintes parâmetros devem ser analisados: 
 
 Presença de abaulamentos: deve-se investigar com o paciente deitado e despido, de modo que o examinador 
observe o paciente de uma forma tangencial (ao lado do paciente) ou frontal (de frente aos pés do paciente 
deitado). Deve-se pesquisar abaulamentos no tórax que estejam relacionados com aneurisma da aorta, 
cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. A dilatação do ventrículo direito 
determina o abaulamento mais evidente. 
 Presença de cicatrizes 
 Análise do ictus cordis ou choque da ponta: ictus cordis é a pulsação do ápice do coração (ponta do ventrículo 
esquerdo) no tórax do paciente. 
• Localização: varia de acordo com o biótipo do paciente. 
 Mediolíneos: situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal 
(EIC); 
 Brevelíneos: desloca-se cerca de 2cm para fora e para cima, situando-se no 4º EIC; 
 Longilíneos: costuma estar no 6º EIC, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. 
• Extensão e intensidade: avalia-se procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para 
cobri-lo. Em condições normais, corresponde a uma ou duas polpas digitais. Quando há grande dilatação 
ou hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão. 
• Mobilidade: verificar com o decúbito lateral esquerdo (posição de Pachón). O deslocamento do ictus 
cordis indica a dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica, 
insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, etc. 
• Ritmo e frequência 
Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas, o ictus 
cordis onde tornar-se invisível ou impalpável. 
 Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis: podem ser encontrados ainda no precórdio e áreas 
vizinhas outros batimentos e movimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em 
massa do precórdio, choques valvares (bulhas hiperfonéticas), pulsação epigástrica e pulsão supra-esternal. O 
levantamento em massa do precórdio ocorre também na hipertrofia direita. Durante a sístole, ao invés de um 
impulso, observa-se uma retração. 
 
 Pesquisa de frêmito cardiovascular: é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações 
produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar-se um frêmito, três características devem ser investigadas: 
 Localização (utilizando como referencias as áreas de ausculta: foco aórtico, pulmonar, tricúspide e 
mitral); 
 Situação no ciclo cardíaco (tomando a pulsação como referência) 
 Intensidade (+ a ++++). 
A pesquisa do frêmito cardiovascular deve ser feita do mesmo modo da pesquisa do frêmito toracovocal, isto é, utilizando a 
parte da palma da mão correspondente às articulações metacarpo-falangeanas, sendo necessário, muitas vezes, a aplicação 
da mão sobre o tórax do paciente com a eventual elevação dos dedos (os dedos nunca devem ser apoiados no tórax). 
 Formato do tórax: normal, globoso, infundibuliforme, cariniforme, escoliose, cifose e gibosidade 
 
 AUSCULTA: A ausculta continua sendo um recurso indispensável para o diagnóstico das enfermidades cardíacas. Para 
isto, deve-se ter como referência os focos e as áreas de ausculta. Os clássicos focos servem como pontos de referência 
pois apresentam as informações mais pertinentes às respectivas valvas. 
Mikaelle Teixeira Mendes – MED XXXIII 
• Foco mitral: situa-se no 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular e 
corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. 
• Foco pulmonar: 2º EIC esquerdo, junto ao esterno. É neste foco 
onde se têm as condições ideais para análise dos desdobramentos 
– fisiológicos ou patológicos – da 2ª bulha cardíaca. 
• Foco aórtico: 2º EIC direito 
 Foco aórtico acessório: área 
compreendida entre o 3º e 4º EIC 
esquerdo, nas proximidades do 
esterno, um dos melhores locais para 
avaliar fenômenos acústicos de origem 
aórtica. 
• Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifóide, próximo ao 4º EIC esquerdo. 
 
# OBS: Áreas de ausculta. Tradicionalmente na ausculta se faz referência exclusivamente aos focos. 
No entanto, uma vez identificado algum ruído anormal (principalmente, se tratando de sopros), 
devemos ter como referências áreas bem mais extensas que semiologicamente são diferentes 
dos focos, mas apresentarão as mesmas características acústicas do seu respectivo foco. 
• Área pulmonar: inicia-se na região supraescapular esquerda e desce, ao longo da borda esternal esquerda, até 
o foco pulmonar, podendo estender-se até o foco mitral. 
• Área aórtica: inicia-se na base do pescoço (bilateralmente), convergindo para a região da fúrcula esternal. Passa 
pelo foco aórtico e cruza para a esquerda (passando no chamado foco aórtico acessório, no 3º EIC direito), 
descendo pela região paraesternal esquerda até a região do foco mitral. 
• Área tricúspide: inicia-se no foco tricúspide e segue em direção ao foco mitral e região paraesternal esquerda. 
• Área mitral: origina-se desde a linha axilar posterior e passa pelo foco mitral, avançando até a região 
paraesternal esquerda. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
# OBS: A região paraesternal esquerda apresenta a interseção das áreas de ausculta dos quatro 
focos. A esta área, denomina-se Zona de Erb (ou mesocárdio). 
 O estetoscópio ideal deve possuir os dois tipos de receptores: a campânula e o diafragma. O receptor da campânula 
é mais sensível aos sons de menor frequência (mais utilizado para auscultar o foco mitral), enquanto que o diafragma é 
adequado para a ausculta geral. 
 Algumas manobras podem ser utilizadas para melhorar a qualidade da ausculta: para melhor percepção de ruídos 
de baixa frequência no foco mitral, pede-se para o paciente adotar o decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça 
(Posição de Pachon). A ausculta em pacientes com tecido gorduroso espesso pode ser feito com o mesmo sentado. A ausculta 
dos fenômenos estetoacústicos da base do coração pode ser facilitada quando o paciente, sentado, inclina um pouco o tórax 
para frente. 
 Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas cardíacas, ritmo 
e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, ruído da pericardite constritiva, 
atrito pericárdico e rumor venoso. 
Mikaelle Teixeira Mendes – MED XXXIII 
1. Bulhas cardíacas: 
 Primeira bulha (B1): TUM – fechamento das valvas mitral e tricúspide (atrioventriculares) - sístole 
- Componentes M e T 
- Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo 
- Timbre mais grave e duração maior que a B2 
- Mais audíveis no foco mitral e no tricúspide 
 Segunda bulha (B2): TÁ – fechamento das valvas aórtica e pulmonar (semilunares) - diástole 
- Melhor audível nos focos aórtico e pulmonar (focos da base) 
- Componente aórtico é auscultado em toda a região precordial 
- Componente pulmonar é auscultado no foco pulmonar e no bordo esternal esquerdo 
- A 2ª bulha é muito forte no foco aórtico por conta do volume de sangue que passa na valva aórtica 
 
# Sopro entre 1ª e 2ª bulha: sopro sistólico 
# Sopro após a 2ª bulha: sopro diastólico 
 
 Terceira bulha (B3): TU – se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida durante 
o enchimento rápido (pode ser normal em crianças e adolescentes) 
- Geralmente se ausculta com a parte de trás do esteto para auscultar sons mais graves e mais baixos 
- É mais bem audível no foco mitral,com o paciente em decúbito lateral esquerdo. 
 Quarta bulha (B4): sugere-se que seja produzida pela desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela 
contração atrial em encontro com o volume já existente no ventrículo. 
- Há diminuição da complacência ventricular 
 
 Hipofonético – som das bulhas abafado 
 Normofonético – som normal 
 Hiperfonético – som muito alto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Ritmo e frequência cardíaca: frequência cardíaca normal = 60–100 batimentos por minuto. O ritmo cardíaco normal 
pode ser determinado pelos seguintes casos: 
 Ritmo cardíaco regular em 2 tempos (binário): TUM-TA; TUM-TA; TUM-TA 
 Ritmo cardíaco regular em 3 tempos (tríplice): TUM-TA-TU; TUM-TA-TU; TUM-TA-TU. 
- Ritmos em 2 tempos (regular), 3 tempos (quando há 3 bulhas), ritmo em galope (PA-TA-TA) 
 
3. Cliques e estalidos: 
 Estalidos diastólicos: nas estenoses das valvas mitral (ruído seco, agudo e de curta duração) e tricúspide 
 Estalidos protossistólicos: indicam a súbita ejeção de sangue nos vasos da base, alta frequência, agudos 
e intensos, produzidos na artéria pulmonar e na aorta. 
 Estalidos mesossistólicos e telessistólicos: alta frequência, seco, agudo, situado no meio ou no fim da 
sístole. É audível nas áreas mitral ou tricúspide. 
 
4. Sopros: 
- Vibrações decorrentes de turbulência o fluxo sanguíneo (laminar  turbilhonar) 
- Dependem dos seguintes mecanismos: 
a. Aumento da velocidade da corrente sanguínea 
b. Diminuição da viscosidade sanguínea 
c. Passagem de sangue através de uma zona estreitada 
d. Passagem de sangue para uma zona dilatada (aneurismas e rumor venoso) 
e. Passagem de sangue para uma membrana de borda livre 
Mikaelle Teixeira Mendes – MED XXXIII 
- Aspectos a serem avaliados: 
 Situação no ciclo (sistólico, diastólico, sistodiastólico ou contínuo) 
 Localização: foco mais audível 
 Intensidade: discreto, moderado ou intenso – graus – (+ a ++++) 
+: dúvida se tem ou não sopro 
++: sopro perceptível, porém fraco 
+++: fácil de ser ouvido 
++++: sopro com frêmito, alto é fácil de auscultar 
+++++: com frêmitos que podem ser sentidos no tórax, bem alto 
++++++: não precisa nem colocar esteto, só chegar o ouvido perto já é suficiente 
 Irradiação 
 Timbre e tonalidade: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar 
 Modificação com a fase da respiração, com a posição e com o exercício físico 
 
Estenose: dificuldade de abertura da valva, que causa rigidez. 
Insuficiência: valva não fecha direito, podendo causar refluxo. 
# Sopro sistólico: ejetivo e regurgitativo 
# Sopro diastólico: aspirativo (agudo) e ruflar (grave) 
 
 Tipos de sopro: 
o Insuficiência mitral: sopro sistólico de regurgitação no foco mitral, irradia para axila 
o Insuficiência tricúspide: sopro holosistólico de regurgitação no foco tricúspide (Rivero-Carvalho positivo) 
o Estenose mitral: sopro diastólico, estalido (“abertura explosiva”) no foco mitral (+ alto em posição de Pachón) 
o Estenose tricúspide: sopro diastólico no foco tricúspide 
o Insuficiência aórtica: sopro diastólico aspirativo no foco aórtico e no foco aórtico acessório 
o Estenose aórtica: sopro sistólico de ejeção, rude, no foco aórtico e irradiação p/ cima (lateral direita do pescoço) 
o Insuficiência pulmonar: sopro diastólico no foco pulmonar 
o Estenose pulmonar: sopro sistólico de ejeção no foco pulmonar, irradia para dorso 
 
5. Ruído de pericardite constritiva: restrito ao foco mitral, endoápex (área situada entre o foco tricúspide, o foco mitral 
e o aórtico acessório) e foco tricúspide. 
6. Atrito pericárdico: mais audível entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda. 
7. Rumor venoso (ruído venoso): se ouve na base do pescoço e na porção superior do tórax, sendo seu local de máxima 
intensidade acima da clavícula direita. É mais bem audível na posição sentada, chegando a desaparecer quando o 
paciente deita. 
 
MANOBRAS AUXILIARES: 
• Inspiração profunda: quando paciente inspira, a pressão intratorácica diminui, aumentando o retorno venoso. 
• Valsalva: é o contrário da inspiração profunda - a pressão intratorácica aumenta e diminui o retorno venoso, o que 
diminui o volume em todas as cavidades do coração. Essa manobra diminui a intensidade de todos os sopros do 
coração, mas aumenta o sopro da cardiomiopatia hipertrófica e antecipa o click do prolapso mitral. 
• Muller: “chupando o dedo” - o resultado é o mesmo que o da inspiração, com a vantagem de se eliminar os ruídos 
respiratórios. 
• Deitado  Ortostático // Cócoras  em pé: reduzem o retorno venoso e portanto diminuem todos os sopros do 
coração, com exceção do sopro da cardiomiopatia hipertrófica e do prolapso mitral 
• Em pé  cócoras: aumenta o retorno venoso e diminui o sopro da cardiomiopatia hipertrófica e atrasa o click e o 
sopro do prolapso mitral. 
• Manobra de Rivero-Carvalho: visa diferenciar fenômenos acústicos produzidos pela valva tricúspide e mitral. Em 
decúbito dorsal e com o esteto na área tricúspide o paciente realiza uma inspiração profunda: se a intensidade 
aumenta o sopro é tricúspide e se não altera ou diminui a intensidade (Rivero-Carvalho negativo) ele é mitral. 
 
ANÁLISE DOS PULSOS ARTERIAIS: 
• Pulsos centrais: femoral e carotídeo 
• Pulsos periféricos: poplíteo, braquial, radial, ulnar, tibial e pedioso (peito do pé) 
Deve-se analisar: ritmo, simetria, amplitude, frequência, tipo de onda (comparar os dois lados). 
 
Mikaelle Teixeira Mendes – MED XXXIII 
 Tipos de Pulso: 
- Em martelo d’água: insuficiência aórtica 
- Anacrótico ou Parvus Tardus: estenose aórtica 
- Dicrótico: febre tifoide 
- Bisferiens: dupla lesão aórtica 
- Alternante: insuficiência de VE 
- Filiforme: choque circulatório - baixa perfusão 
- Paradoxal: pericardite constritiva 
 
ANÁLISE DO SISTEMA VENOSO: 
- Turgência jugular patológica: sinal de hipertensão venosa sistêmica (vista a 45º) 
- Reflexo hepato-jugular: insuficiência do ventrículo direito, aumento da pressão venosa central, pericardite constritiva, 
doença valvar tricúspide. 
PROTOCOLO DE EXAME CARDÍACO: 
Inspeção: 
1. Explicar os procedimentos ao paciente e pedir autorização 
2. Pedir para o paciente retirar a camisa e ficar em decúbito dorsal 
3. Avaliar abaulamentos, lesões, retrações e cicatrizes. 
4. Com o paciente em decúbito dorsal avaliar frontalmente e tangencialmente a região precordial a direita e aos pés 
do paciente 
5. Visualize o ictus cordis (geralmente localizado no 5 espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular) 
 
Palpação: 
1. Explicar os procedimentos ao paciente e pedir autorização 
2. Manter o paciente em decúbito dorsal 
3. Primeiro palpar o ictus cordis com a mão espalmada e após localização exata palpar com as polpas digitais. 
  Identificar: localização, tamanho (em polpas digitais) e ritmo. 
4. Pedir para o paciente ficar em decúbito lateral esquerdo afim de melhor percepção do ictus. 
5. Palpar os 4 focos de ausculta afim da identificação de frêmitos. Na presença de frêmitos caracterizar o foco, duração, 
intensidade e irradiação. 
 Foco aórtico (segundo espaço intercostal direito) 
 Foco pulmonar (segundo espaço intercostal esquerdo) 
 Foco tricúspide (paraesternal quinto espaço intercostal) 
 Foco mitral (quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular) 
ǃ OBS: Identificar o ângulo de Louis para identificar o segundo espaço intercostal. 
 
Ausculta: 
1. Explicar os procedimentos ao paciente e pedir autorização 
2. Paciente em decúbito dorsal 
3. Para a ausculta pressione o diafragma do estetoscópio suavemente sobre os 4 focos (aórtico, pulmonar, tricúspide 
e mitral) 
 Identificar primeira bulha (B1) que é consequência do fechamento das valvas atrioventriculares. 
 Identificar segunda bulha (B2) que é consequência do fechamento das valvas semilunares. 
 Avaliar o ritmo e a intensidadedas bulhas. 
4. Avaliar desdobramentos de B2, sopros, cliques e estalidos no ciclo cardíaco. 
- Caracterizar o sopro como sistólico ou diastólico. 
 Sistólico: localizado entre B1 e B2 podendo ser insuficiência mitral, estenose de aorta e insuficiência da 
tricúspide. 
 Diastólico localizado entre B2 e B1 podendo ser insuficiência da aorta e estenose mitral 
Descrição: Precórdio sem abaulamentos, retrações, lesões ou cicatrizes. Ictus cordis visível e palpável no quinto espaço 
intercostal esquerdo na linha hemiclavicular com duas polpas digitais. Ausência de frêmitos. Bulhas regulares normofonéticas 
em dois tempos (BRNF em 2T), sem sopros e outras alterações.