Tétano Acidental: Causas, Sintomas e Tratamento

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Tétano e Difteria
Tétano Acidental
 Tétano acidental
 Introdução 
 
O Tétano é uma doença grave bacteriana que afeta o sistema neurológico e que, entre outras complicações, pode levar inclusive á morte.
A bactéria clostridium tetani, que são encontrados no ambiente (solo, poeira, esterco, superfícies de objetos, principalmente metálicos e enferrujados).
Agente etiológico
Clostridium tetani, bacilo gram positive, anaeróbico esporulado, produtor de várias exotoxinas, sendo a ponderosa tetanosplamina a responsável pelo Quadro clínico. 
Os esporos podem ficar viáveis por muito tempo em qualquer ambiente. 
São encontrados no solo, e também nos intestinos e fezes de animais e humanos, onde instalam sem causar a doença.
Reservatório 
O C. tetani é normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo ser identificado em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, águas putrefatas, poeira das ruas, e no trato intestinal do homem e dos animais ou qualquer instrument perfuro cortante.
Modo de transmissão
 A infecção ocorre pela introdução de esporos em solução de continuidade da pele e mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). 
Em condições favoráveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas vegetativas, que são responsáveis pela produção de toxinas – tetanolisina e tetanopasmina. 
A presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infecção contribuem para diminuir o potencial de oxirredução e, assim, estabelecer as condições favoráveis ao desenvolvimento do bacilo.
Período de incubação: O período é curto de 5 a 15 dias, quanto menor for o tempo de incubação ( menor que 7 dias), maior a gravidade e pior o prognostico.
Período de transmissibilidade: Não há transmissão direta de um indivíduo para outro.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal, independendo de sexo ou idade. A imunidade permanente é conferida pela vacina, desde que sejam observadas as condições ideais inerentes ao imunobiológico e ao indivíduo.
 Recomendam-se 3 doses e 1 reforço a cada 10 anos, ou a cada 5 anos, se gestante. A doença não confere imunidade. Os filhos de mães imunes apresentam imunidade passiva e transitória até 4 meses. A imunidade conferida pelo soro antitetânico (SAT) dura cerca de 2 semanas. A conferida pela imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) dura cerca de 3 semanas.
Manifestações clínicas
Clinicamente, o Tétano Acidental se manifesta com febre baixa ou ausente, hipertonia mantida dos músculos masseteres (trismo e riso sardônico), do músculo do pescoço (rigidez de nuca), da faringe ocasionando dificuldade de deglutição (disfagia) podendo apresentar contratura muscular progressiva e generalizada dos membros superiores e inferiores, retro-abdominal (abdômen em tábua), paravertebrais (opistôtono), e diafragma levando à insuficiência respiratória. Os espasmos são desencadeados espontaneamente ou aos estímulos luminosos, sonoros, alterações de temperatura e manipulações do doente. Em geral o paciente se mantém consciente e lúcido.
Diagnóstico laboratorial e exames complementares: O diagnóstico do tétano é eminentemente clínico-epidemiológico, não dependendo de confirmação laboratorial. O laboratório auxilia no controle das complicações e tratamento do paciente. O hemograma habitualmente é normal, exceto quando há infecção secundária associada.
Tratamento: O doente deve ser internado o mais precoce possível em unidade assistencial apropriada, com mínimo de ruído, de luminosidade, com temperatura estável e agradável. Casos graves tem indicação de terapia intensiva, onde existe suporte técnico necessário para manejo de complicações e consequente redução das sequelas e da letalidade. O isolamento é feito pela necessidade de cuidados especiais e não pela infecção, uma vez que a doença não é transmissível
Os princípios básicos do tratamento do tétano são:
Sedação do paciente; neutralização da toxina tetânica; erradicação do C. Tetani do paciente, desbridamento do foco infeccioso e medidas gerais de suporte.
Neutralização da toxina Imunoglobulina Humana Antitetânica (IGHAT) ou, na indisponibilidade, usar o Soro Antitetânico (SAT).
Erradicação do C. tetani(Penicilina G Cristalina ou Metronidazol, além de desbridamento e limpeza dos focos suspeitos).
Sedação do paciente (sedativos benzodiazepínicos e miorrelaxantes - Diazepam, Clorpromozina, Midazolam).
Desbridamento do foco: limpar o ferimento suspeito com soro fisiológico ou água e sabão.
Medidas de suporte (internação em quarto silencioso, em penumbra, com redução máxima dos estímulos auditivos, visuais, táteis e cuidados gerais no equilíbrio do estado clínico).
Prevenção
O tétano acidental não é contagioso, porém, mesmo aqueles que já contraíram a doença, não adquirem anticorpos para evitá-lo novamente. A vacinação é a única forma de proteção. Para uma Imunização adequada, em caso de ferimento, é preciso ter tomado três doses de toxóide tetânico (presente em todas as seguintes vacinas: DTP, DT e dT), tendo sido a última dose há menos de dez anos.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Objetivo: Monitorar a situação epidemiológica do Tétano Acidental no pais; Reduzir a incidência da doença através da vacinação adequada da população.
Notificação: Doença de notificação compulsória.
Definição de caso: Todo paciente que apresenta trismo ou contraturas musculares localizadas ou generalizadas, que não se justifiquem por outras etiologias, deve ser suspeito de tétano, particularmente na ausência de história vacinal adequada. A falta de ferimento sugestivo de porta de entrada não afasta a suspeita, pois nem sempre se detecta a porta de entrada do bacilo.
Tétano Neonatal
Descrição 
Doença infecciosa aguda, grave, não contagiosa e imunoprevenível. Acomete o recém-nascido nos primeiros 28 dias de vida, com maior frequência na primeira semana de vida (60%) e nos primeiros quinze dias (90%).
Agente etiológico:
 Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaeróbico e esporulado produtor de várias toxinas, sendo a tetanopasmina a responsável pelo quadro de contratura muscular.
Modo de transmissão
Por contaminação, durante a manipulação do cordão umbilical ou dos cuidados inadequados do cordão umbilical, quando se utilizam de substâncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal, afetando recém-nascidos de ambos os sexos. A doença não confere imunidade. 
A imunidade do recém-nascido é conferida pela vacinação adequada da mãe, desde que sejam observadas as condições ideais inerentes ao imunobiológico e ao indivíduo. Recomenda-se 3 doses e 1 reforço a cada 10 anos ou a cada 5 anos, se gestante.
Manifestações clínicas: Dificuldade para mamar, abrir a boca, irritabilidade, choro constante, contratura labial, contraturas musculares de membros do abdome e rigidez de nuca. Com a piora do quadro clínico, o recém-nascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de apneia passam a ser constantes, podendo levar ao óbito.
Complicações: Disfunção respiratória, infecções secundarias, disautonomia, taquicardia, crise de hipertensão arterial, parada cardíaca, miocardite toxica, embolia pulmonar, hemorragias, fraturas de vértebras, dentre outras.
Prevenção
A vacina antitetânica (esquema completo e atualizado) tem uma eficácia de quase 100% na prevenção do Tétano Neonatal. Além da vacina, o parto limpo (asséptico), cuidados higiênicos e adequados com o coto umbilical são fundamentais na prevenção da doença.
Difteria 
Introdução 
Difteria (ou crupe) é uma doença respiratória infectocontagiosa, causada pelo bacilo Corynebacterium diphtheriae que se instala nas amídalas, faringe, laringe, nariz e, em alguns casos, nas mucosas e na pele.
Em casos mais graves, pode ocorrer um inchaço grave no pescoço, com aumento dos gânglios linfáticos. Isso pode gerar dificuldade de respirar ou bloqueio total da respiração.
Agente etiológico: O agente etiológico da difteria é um bacilogram-positivo, denominado Corynebacterium diphtheriae, produtor da toxina diftérica.
Reservatório: O próprio doente ou portador, sendo esse último mais importante na disseminação do bacilo, pela sua maior frequência na comunidade e por ser assintomático.
Sintomas: Dor de garganta, secreção nasal, febre e mal estar.
Modo transmissão: Ocorre através contato direto da pessoa doente ou do portador transmitida através de gotículas de secreção eliminadas pela fala, tosse, espirro ou pelo contato de lesões cutâneas.
Prevenção
A melhor forma de prevenir a difteria é com a vacinação, que pode ser a tríplice bacteriana ou a pentavalente. A vacina tríplice bacteriana clássica (difteria, tétano e pertussis acelular), está indicada para crianças com até sete anos de idade. Após essa data é utilizada a vacina de dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto). 
Há também a vacina pentavalente, indicada para imunização ativa de crianças a partir de dois meses de idade contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e doenças causadas por Haemophilus influenzae tipo b.
Ambas vacinas estão disponíveis no calendário oficial do Ministério da Saúde. Pessoas que não tomaram essa vacina quando crianças devem buscar imunização, principalmente profissionais da saúde, militares, policiais, bombeiros, profissionais da aviação, profissionais que viajam muito, coletores de lixo, dejetos e águas contaminadas, alimentos e bebidas, profissionais que trabalham com crianças ou animais, manicures e podólogos. Nestes grupos, a vacinação é especialmente indicada.
Complicações possíveis: Se não for tratada, a difteria pode causar inchaço dos gânglios linfáticos da garganta, obstruindo a respiração, podendo levar à morte. A toxina produzida pela bactéria pode levar a problemas neurológicos ou cardíacos.
Diagnóstico de Difteria: O diagnóstico de difteria é feito com base em um exame físico. O médico pode pedir um exame de cultura, colhendo amostras da inflamação na garganta ou pele.
Tratamento de Difteria: Entre os medicamentos receitados para tratamento da difteria estão:
 Antitoxina, injetado em uma veia ou no músculo. O medicamento neutraliza a toxina da difteria que já circula no corpo
 Antibióticos, como a penicilina ou eritromicina. 
A equipe médica também podem remover algumas das membranas que se formam na garganta, caso elas estejam obstruindo a respiração
Manifestações Clínicas
A presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas, é a manifestação clínica típica. Essas placas podem se localizar na faringe, laringe e fossas nasais, sendo menos frequentemente observadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pênis (pós-circuncisão) e cordão umbilical. Clinicamente, a doença manifesta-se por comprometimento do estado geral do paciente, que pode apresentar-se prostrado e pálido; a dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada, variando entre 37,5ºC a 38,5°C, embora temperaturas mais altas não afastem o diagnóstico. Nos casos mais graves há intenso edema do pescoço, com grande aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte. O quadro clínico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou a ocorrência de complicações. No entanto, as infecções causadas pelos bacilos não-toxigênicos têm importância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae.
Período de incubação: Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
Período de transmissibilidade: Em média, até duas semanas após o início dos sintomas. A antibioticoterapia adequada elimina, na maioria dos casos, o bacilo diftérico da orofaringe, 24 a 48 horas após sua introdução. O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual se torna extremamente importante na disseminação da difteria.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentária, que protegem o bebê nos primeiros meses de vida, ou através de infecções inaparentes atípicas, que conferem imunidade em diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A imunidade também pode ser adquirida ativamente pela vacinação com toxoide diftérico.