A3 Necessidades nutricionais da Gestante

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NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA GESTANTE
Nutrição Materna, da Criança e do Adolescente
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GESTAÇÃO
NOVO SER
40 semanas  3 trimestres
Aspectos fisiológicos, metabólicos e nutricionais heterogêneos
FINALIDADE
Garantir o crescimento e o desenvolvimento do feto;
Proteger o organismo materno;
garantir com que após a concepção a mãe encontre-se em condições de saúde satisfatória e apta para o processo de lactação
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
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Gestação
MOMENTO INTENSO ANABOLISMO 
 ENERGIA, PROTEÍNAS E DEMAIS NUTRIENTES
 Desenvolvimento do feto
 Formação de estruturas maternas durante a gestação (placenta, útero, glândulas mamárias e sangue) 
 Depósitos energéticos utilizados durante o parto e lactação.
Período de alta vulnerabilidade para mãe!
Intercorrências decorrentes da má alimentação
ALIMENTAÇÃO
ANABOLISMO = formação
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Baixo peso ao nascer (BPN): < 2500g
Muito baixo peso ao nascer (MBPN): < 1500g
 Mortalidade perinatal:  28ª sem. de gestação à 4ª sem pós nascimento
1º. TRIMESTRE
Importante: condição nutricional pré gestacional  reserva energética, minerais e oligoelementos.
Anabolismo materno
Baixa demanda fetal
Estoca gordura no tecido adiposo
Capacidade na percepção do sabor salgado
< 12 semanas  1º. Trim. 
 13 a 27 semanas  2º. Trim. 
> 28 semanas  3º. Trim. 
O ganho ponderal da gestante, quando é adequado ao peso pré gestacional, influe positivamente no peso da criança ao nascer.
Ganho de peso excessivo deteriora o EN materno não necessariamente é canalizado para o feto
PROGNÓSTICO DA GESTAÇÃO = Influenciado pelo EN matermo antes e durante a gestação
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2º. E 3º. Trimestre
Importante: 
ganho de peso adequado
IMC(Kg/m2) Pré Gestacional
Ganho de Peso Total (Kg)
Ganho de Peso Semanal (g/semana)
<19,8 ( Baixo Peso)
12,5 a 18
500 a partir do 2º. trimestre
19,8 a 26 (Eutrofia)
11,5 a 16
400 a partir do 2º. trimestre
26 a 29 (Sobrepeso)
7,0 a 11,5
300a partir do 2º. trimestre
> 29 (Obesidade)
7,0 a 9,1
200 a partir do 2º. trimestre
Fonte: IOM,1992
Tabela 1: Classificação do estado nutricional pré-gestacional e recomendação para ganho peso
Mulheres baixas (< 1,57 cm)  objetivar limite inferior de ganho de peso recomendada.
Adolescentes  objetivar limite superior da variação de ganho de peso recomendada.
Ganho de peso  dos limites superiores a recomendação  associado à retenção de peso pós-parto.
Gestação gemelar (IOM, 1990)  Ganho de peso: 16 a 20,5 kg  0,75 kg/ sem. nos 2º e 3º trimestres de gestação.
TÓPICO: Ganho de peso
COMENTAR:
Avaliar o estado nutricional pré gestacional
Determinar o ganho de peso recomendado até 40ª.semana gestacional
Calcular o VET, a partir da TMB, segundo a idade materna
TÓPICO: Ganho de peso acima dos limites
COMENTAR: Lembrar que está associado com à retenção de peso pós parto
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Figura 1: Distribuição de ganho de peso na gestação
Fonte: MAHAN LK; ESCOTT-STUMP S, 2005
27º. semana 
 Anabolismo fetal
Máximo crescimento
> consumo de glicose
 Catabolismo materno
Queima de depósitos de gordura  fonte energética
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RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
ENERGIA		
 Final da gestação  metabolismo basal 15% a 20%  aumento de peso, da demanda de O2 e da produção hormonal.
1) RDA 1989
 GET + 300kcal a partir do 2º. Trimestre
GET = TMB x fator de atividade física (FAF)
Idade
Kcal/dia
10 a 18 anos
(12,2xP) + 746
18 a 30 anos
(14,7xP) + 496
30 a 60 anos
(8,7xP) +829
Tabela 2: Cálculo da TMB, segundo a idade materna 
Fonte: FAO/OMS, 1985
P = kg e E = cm
Natureza da atividade
FAF
Sedentária
1,4
Leve
1,56
Moderada
1,64
Intensa
1,82
Fonte: FAO/OMS, 1985;FAO,1998
Tabela 3: FAF por atividade
Abolida a idéia de que grávida deve comer por dois – liberdade errônea em relação à quantidade e qualidade de alimentos 
2º. TRIM = 13º. Sem. em diante
TÓPICO: Peso
COMENTAR: 
utilizar o peso pré gestacional ou o peso adequado. 
Em Obesas o melhor é utilizar o peso pré-gestacional para evitar a perda de peso.
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 Observações:
Peso utilizado = peso pré gestacional
FAF – guia gerais – FAO/OMS recomenda fazer o cálculo de FAF de cada paciente.
VER = (36kcal x peso ideal pré gestacional) + 300kcal a partir do 2º. trimestre
2) CÁLCULO SIMPLIFICADO COM PESO IDEAL 
RDA, 1989 
mulheres adultas  36kcal/kg
Mulheres obesas + um fator de risco  30 a 25kcal/kg
adolescente  40kcal/kg (> 14 anos) a 50kcal/kg (<14 anos)
 Peso Ideal Pré-Gestacional
Peso Ideal pré gestacional = 21 x E2
Tabela Metropolitan Life
 Tabela da OMS (adolescente)
* VER= Valor Energético Recomendado
COMPLEIÇÃO FÍSICA
CF = A/CP
G <10,1 
M = 10,1 a 11 
P > 11
TÓPICO: FAF individual
COMENTAR: multiplicar os fatores das atividades (ler, dirigir, etc) por horas realizadas, somar todos e dividir por 24hs
CALCULO SIMPLIFICADO
Pode ser usado o peso ideal pré gestacional + 300kcal ou o peso ideal gestacional sem acrescimo de calorias. 
TÓPICO: Gestante hospitalizada
COMENTAR: Gestante hospitalizada ou em repouso absoluto – orientação de consumo do metabolismo basal calculado com o peso real.
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VCT = 36kcal x P ideal de acordo com a IG
 Peso ideal Gestacional Curva de IMC
Utilização: situações que exigem controle mais rigoroso de controle de peso (desnutrição, obesidade, DM, HA)
Procedimento:
1) Ponto médio da faixa A para a IG
2) Verificar IMC ideal
3) Proceder o cálculo para peso ideal para a IG
Figura 3: Curva de IMC para avaliação de estado nutricional durante a a gestação.
Não há adicional de calorias!!!
ENFATIZAR A NÃO UTILIZAÇÃO DO ACRESCIMO DE 300KCAL (RDA 1989) DEVIDO A UTILIZAÇÃO DO PESO IDEAL SEGUNDA A IDADE GESTACIONAL.
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3) DRIS
EER  Requerimento Energético Estimado
2º. Trimestre a partir da 20 semana
3º. Trimenstre a partir da 34º. semana
Dados utilizados: 
Adicional de energia para gasto durante a gestação  8kcal x IG
Energia necessária para depósito a partir do 2º. Trim.  180kcal 
EER GESTAÇÃO = EER PRÉ GESTACIONAL + adicional de energia para gasto durante a gestação 	 + Energia depósito
TRIMENTRE
EER
1º.
EERpré gestacional+ 0+ 0
2º e3º.
EERpré gestacional+ (8kcal x IG emsemanas) +180kcal
Tabela 4: Equação para estimativa de EER segundo trimestre de gestação
Fonte: IOM, 2002/2005
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Idade
EER pré gestacional
9 a 18 anos
135,3 – (30,8 x I) + CAF x (10x P + 934 x E) + 25kcal
19 a 50 anos
354– (6,91 x I) + CAF x (9,36 x P + 726 x E)
Tabela 5: Equação para estimativa de EER pré gestacional segundo idade
Fonte: IOM, 2002/2005
I = idade em anos
CAF = Coeficiente de Atividade física
P = peso em kg
E= estatura em m
Tabela 6: Coeficiente de atividade física segundo idade e natureza da atividade física
Idade
Sedentária
Pouco ativa
Ativa
Muito ativa
9 a 18 anos
1,00
1,16
1,31
1,51
19 a 50 anos
1,00
1,12
1,27
1,45
Fonte: IOM, 2002/2005
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Ferro	
 Aumento da recomendação  formação extra de sangue e necessidades fetais.
Gestação a termo  eritropoiese fetal assegurada  situações de anemia ou desnutrição materna  utilização de reservas maternas
Mulheres não gestantes:
Idade
Gestante
Nãogestante
14 a18 anos
27mg/dia
15mg/dia
19 a 50 anos
27mg/dia
18mg/dia
Tabela 7: Recomendação de ferro para mulheres segundo a idade
Fonte: IOM, 2001
Suplementação medicamentosa:
Dieta habitual – 6 a 7 mg/1.000kcal
OMS  recomendação para o último trimestre como medida profilática 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
TÓPICO : Gestação a termo
COMENTAR: 
eritropoiese = formação de hemácias
 observa-se em bebes pre-maturos a deficiencia de ferro, pois há a interrupção precose impede a aquisição suficiente de Fe para atender as necessidades orgânicas
TÓPICO : OMS
COMENTAR: medida profilática à mobilização dos depósicos de ferro 
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Zinco
 Deficiência  má formação congênita
Anemia (>60mg de ferro)  suplementação de Zinco
Cálcio	
Sem alteração 
Alterações hormonais  melhor aproveitamentobiológico:
 na taxa de utilização pelos ossos, 
do processo de reabsorção,
na absorção intestinal
Idade
Cálcio
14 a18 anos
1.300mg/dia
19 a 50 anos
1.000mg/dia
Tabela 8: Recomendação de cálcio para mulheres gestantes segundo a idade
Fonte: IOM, 1997
.
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Folato
 Aumento da recomendação  divisão celular e síntese protéica
Suplementação  redução do risco de defeito do tubo neural (1º. T) e anemia megaloblástica (3º.T)
	4.000g  2 meses antes da concepção até o 3º. ao 4º. mês da gestação
EUA  fortificação de Cereais e farinhas (140g /100g de farinha)
BR  fortificação de farinha de trigo e milho (150g /100g de farinha)
Comitê de Drogas e Nutrição da Academia America de Pediatria
	4 a 5 mg/dia  1 mês antes do início da gestação e nas oito primeiras semanas gestacionais.
Idade
Gestante
Nãogestante
14 a18 anos
600g/dia
400 g/dia
19 a 50 anos
600g/dia
400 g/dia
Tabela 9: Recomendação de folato para mulheres segundo a idade
Fonte: IOM, 1998
TÓPICO : Aumento da recomendação
COMENTAR: deficiência prejudica a divisão celular e a síntese protéica
TÓPICO : Recomendação
COMENTAR: 
 recomendação para mulheres em idade fértil = 400 g/dia
Fonte: vegetais verde escuros, leguminosas, frutas cítricas, fígado e leite.
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Vitamina A	
 Não apresenta aumento da recomendação
Idade
Vitamina A
14 a18 anos
750g/dia
19 a 50 anos
770g/dia
Tabela 10: Recomendação de vitamina A para mulheres gestantes segundo a idade
Fonte: IOM, 2001
 Cuidado com a suplementação
indícios de tóxidade e teratogênese ( UL= 3.000g)
Suplementos nutricionais  1.500g 
TÓPICO : Recomendação
COMENTAR:
 Alimentos fontes: consumir no mínimo 1 X por semana em dias alternados, uma vez que a ingestão não necessita ser diária
Alimentos fontes: fígado e leite, alimentos cor laranja e amarela
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Idade
Gestante
NãoGestante
14 a18 anos
80mg/dia
65mg/dia
19 a 50 anos
85mg/dia
75mg/dia
Tabela 11: Recomendação de vitamina C para mulheres segundo a idade
Fonte: IOM, 2000
Vitamina C	
 Necessidade para crescimento fetal desconhecida
Deficiência   risco de infecções, ruptura prematura e pré-eclâmpsia
 Fumante   2x as necessidades
Absorção: 
Ingestão de 30 a 108mg/dia 70% a 90%
Cerca de 1g/dia 50%
“Questionar sobre o uso rotineiro de suplemento nutricional de vitamina C”
TÓPICO : Fumante
COMENTAR: 
acima de 20 cigarros 
 concentração sanguíneos e no líquido aminiotíco é menos dos que as não fumantes
TÓPICO : QUESTIONAMENTO USO DE SUPLEMENTO
COMENTAR:
UL = 2g/dia
Midia = apelo ao combate a gripes e resfriados e a ideia de que quanto maior a dose maior a eficiência.
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Idade
Vitamina D
14 a18 anos
5μg/dia
19 a 50 anos
5μg/dia
Tabela 12: Recomendação de vitamina D para mulheres gestantes segundo a idade
Fonte: IOM, 1997
Vitamina D	
Sem alteração 
Exposição solar  ponto máximo de produção com 30 min 
Deficiência  reflexo na homeostase óssea, reduz a mineralização óssea e aumento o risco de fraturas.
Água	
 AI  Água total = 3,0L  2,3L líquidos
TÓPICO :Exposição solar
COMENTAR:  melanina reduz a eficiência da síntese de vitamina D
TÓPICO :Recomendação
COMENTAR: 
 não difere das não gestantes
Exposição adequada ao sol, gestantes ou não, não necessitam de suplementação
Alimentos fontes: peixes (salmão, sardinha e atum, além do óleo de peix), gema de ovo e fígado
ÁGUA
TÓPICO :Recomendação
COMENTAR: 79% líquidos e 22%alimentos = insentivar alimentos ricos em água
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 Sem estudos  necessidade energética   ganho de peso
 INDICAÇÃO:
+ 150kcal além do acréscimo energético = + 450kcal
Prescrição energética X ganho de peso
GESTANTES GEMELARES
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA CONSULTADA
VITOLO, M.R. Recomendações nutricionais para gestamtes. In: VITOLO, M.R. Nutrição da gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rubio, p. 67-79, 2009.
TÓPICO :Sem estudos
COMENTAR: Não há estudos que tenham determinado os requerimentos energéticos de gestantes gemelares (PROVOCAÇÃO: “Isso não é obvio? Pq?), mas há considerações de que elas necessitam de mais energia do que aquelas com gestação única, pois a recomendação de ganho de peso é maior.
TÓPICO :indicação
COMENTAR: 
 150kcal além das 300kcal
Monitorar o ganho de peso e prescrever a ingestão 
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