DISFUNÇOES CARDIOCIRCULATÓRIAS

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DISFUNÇOES CARDIOCIRCULATÓRIAS
PROF. ESP. QUÉZIA ALBUQUERQUE
CORAÇÃO
O coração é um órgão muscular presente nos humanos e em outros animais que bombeia o sangue através dos vasos sanguíneos do sistema circulatório. O sangue fornece ao corpo oxigénio e nutrientes e ajuda a eliminar resíduos metabólicos. Nos humanos, o coração situa-se na cavidade torácica entre os pulmões, num espaço denominado mediastino.
Os lados direito e esquerdo do coração possuem uma câmara superior (átrio), que coleta o sangue, e uma câmara inferior (ventrículo), que o ejeta. Para assegurar que o sangue flua em uma só direção, os ventrículos possuem uma válvula de entrada e uma de saída.
As principais funções do coração são: 
 O fornecimento de oxigênio ao organismo e a eliminação de produtos metabólicos (dióxido de carbono) do organismo. 
Em resumo, o coração realiza essas funções através da coleta do sangue com baixa concentração de oxigênio do organismo e do seu bombeamento para os pulmões, onde ele capta oxigênio e elimina o dióxido de carbono. Em seguida, o coração recebe o sangue rico em oxigênio dos pulmões e o bombeia para os tecidos do organismo.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA - ICC 
É uma condição grave na qual a quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada minuto (débito cardíaco) é insuficiente para suprir as demandas normais de oxigênio e de nutrientes do organismo.
A insuficiência cardíaca pode ser dividida principalmente em dois tipos:
Insuficiência cardíaca sistólica: ocorre quando o músculo cardíaco não consegue bombear ou ejetar o sangue para fora do coração adequadamente
Insuficiência cardíaca diastólica: os músculos do coração ficam rígidos e não se enchem de sangue facilmente
Ambos problemas têm uma coisa em comum: o coração não consegue mais bombear sangue suficiente rico em oxigênio para o resto do corpo.
CAUSAS
A insuficiência cardíaca é uma doença crônica de longo prazo, embora possa, às vezes, se desenvolver repentinamente. 
 Ela é muito mais comum entre os idosos, pelo fato deles apresentarem maior probabilidade de apresentar alguma doença que a desencadeie. 
No Brasil a causa mais comum da insuficiência cardíaca é a doença arterial coronariana (DAC), na qual teremos um estreitamento dos vasos coronarianos, que são responsáveis por levar oxigênio ao músculo cardíaco, pela presença de placas de gordura podendo levar a isquemia e infarto. Também podem levar a esta condição clínica alterações nas válvulas cardíacas, níveis pressóricos não controlados, inflamações do músculo cardíaco , doença de chagas e outras causas.
FATORES DE RISCO
Pressão arterial elevada
Doença arterial coronariana
Ataque cardíaco
Diabetes e alguns medicamentos para tratar a doença
Apneia do sono
Cardiopatias congênitas
Infecção por vírus
Consumo de álcool
Batimentos cardíacos irregulares, a exemplo de arritmia.
SINTOMAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Os sintomas da insuficiência cardíaca normalmente começam devagar. No início, podem aparecer apenas quando se está mais ativo. Com o passar do tempo, problemas respiratórios e outros sintomas podem começar a serem percebidos mesmo ao descansar.
Falta de ar na atividade física ou logo após estar deitado por um tempo
Tosse
Inchaço dos pés e tornozelos
Inchaço do abdômen
Ganho de peso
Pulso irregular ou rápido
Sensação de sentir o batimento cardíaco (palpitações)
Dificuldade para dormir
Fadiga, fraqueza, desmaios
Perda de apetite, indigestão
Diminuição da atenção ou concentração
Redução do volume de urina
Náuseas e vômitos
Necessidade de urinar durante a noite
Bebês podem apresentar suor durante a alimentação (ou outra atividade).
 
Outro mecanismo corretivo consiste na retenção de sal (sódio) pelos rins. Para manter constante a concentração de sódio no sangue, o organismo retém água concomitantemente. Essa água adicional aumenta o volume sangüíneo circulante e, a princípio, melhora o desempenho cardíaco.
DIAGNÓSTICO
 Os sintomas geralmente são suficientes para o médico diagnosticar uma insuficiência cardíaca. Os eventos a seguir podem confirmar o diagnóstico inicial: pulso fraco e acelerado, hipotensão arterial, determinadas anomalias nas bulhas cardíacas, aumento do coração, dilatação das veias do pescoço, acúmulo de líquido nos pulmões, aumento do fígado, ganho rápido de peso e acúmulo de líquido no abdome ou nos membros inferiores.
TRATAMENTO
 Muito pode ser feito para tornar a atividade física mais confortável, para melhorar a qualidade de vida e para prolongar a vida do paciente. No entanto, não existe uma cura para a maioria das pessoas com insuficiência cardíaca. Os médicos abordam a terapia através de três ângulos: tratamento da causa subjacente, remoção dos fatores que contribuem para o agravamento da insuficiência cardíaca e tratamento da insuficiência cardíaca em si. O uso de Digitálicos é uma alternativa no tratamento.
Os medicamentos mais usados para o tratamento de insuficiência cardíaca são:
Aldactone
Aminofilina
Ancoron
Aradois
Atenolol
Amiodarona
Apresolina
Captopril
Carvedilol
Clortalidona
Digoxina
Dobutamina
Enalapril
Espironolactona
Hidroclorotiazida
Higroton
Isordil
Isossorbida
Lipitor
Lisinopril
Losartana Potássica
Monocordil
ANGINA PECTORIS
Angina pectoris, em tradução livre, seria “dor no peito”. A angina ficou no linguajar médico usual como sugestiva de dor em aperto no peito, geralmente causada por doença coronariana. Quando uma artéria coronária obstrui o musculo cardíaco fica sem oxigênio e começa a sofrer.
A dor é o sinal de sofrimento. Se essa “asfixia” durar tempo o bastante, o musculo morre e aí chamamos infarto. Depois de algumas horas (em torno de 12 horas) o musculo daquela região já morreu por completo e a dor cessa. 
CAUSAS
 Doença arterial coronariana – aterosclerose, arterite coronariana, espasmo arterial. 
 Distúrbios circulatórios - estenose aórtica, hipotensão (diminui retorno de sangue ao coração), espasmo arterial.
 Distúrbios sanguíneos: anemia, hipoxemia e policitemia.
 Policitemia é caracterizada pelo número excessivo de células vermelhas no sangue, as hemácias, resultando em um aumento da viscosidade do sangue que faz com que este ande mais lentamente dentro das veias, podendo provocar dores de cabeça, tonturas e, até, infarto.
SINTOMAS
 A isquemia do miocárdio provoca ataques de DOR de gravidade variável, desde a sensação de pressão subesternal, até a dor agonizante com sensação de morte iminente. 
Tem as seguintes características: 
 Sensação: aperto, queimação, esmagamento, enforcamento, “gases”, etc. 
 Intensidade: geralmente, discreta ou moderada. Raramente, forte. 
Localização: retroesternal ou discretamente para a esquerda do esterno. 
Irradiação: ombro esquerdo - braço esquerdo - cotovelo - punho - dedos. Pescoço - braço direito - mandíbula -região epigástrica - peito. 
Duração: normalmente, dura 5 minutos (em média), podendo durar 15 a 20 minutos, em caso de raiva extrema. 
Alívio: repouso e nitroglicerina
DIAGNÓSTICO
• Manifestações clínicas da dor 
• Anamnese 
• Teste de esforço: esteira rolante ou bicicleta.
 • ECG 
• Angiografia coronariana Tratamento 
• O tratamento é iniciado com medidas para se evitar a doença arterial coronariana.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) ou pressão alta é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados da pressão arterial (PA). Considerando-se valores de pressão arterial maiores ou iguais a 140 / 90mmHg.
CLASSIFICAÇÃO
Os valores de pressão arterial em indivíduos acima de 18 anos classificam-se em (1, 2 e 3) :
Ótima: Pressão sistólica <120 _tmplitem="20" e Pressão diastólica <80
Normal: Pressão sistólica <130 e Pressão diastólica: <85
Limítrofe:130-139 e Pressão diastólica: 85-89
Hipertensão estágio 1: Pressão sistólica: 140-159 e Pressão diastólica: 90-99
Hipertensão estágio 2: Pressão sistólica: 160-179 e Pressão diastólica: 100-109
Hipertensão estágio 3: Pressãosistólica: = 180 e Pressão diastólica = 110
CAUSAS DA HAS
Primária: É multifatorial. 
Hereditariedade 
Meio ambiente (mudanças de hábito de vida e de condições gerais inerentes) 
Influências renais 
Fatores hemodinâmico 
Sistema nervoso 
Substâncias hormonais vasoativas 
Condições clínicas associadas (obesidade, tabagismo, diabetes mellitus, alcoolismo, etc) 
HAS secundária: 
Origem endócrina.
Origem renal 
Origem vascular 
Origem neurogênica: pós-trauma craniano, pós-acidente vascular cerebral hemorrágico, etc.
Outras causas: estrógenos, doenças hipertensivas específicas da gravidez, etc.
Sintomas de Hipertensão
Na sua maioria os pacientes hipertensos são assintomáticos, podendo ocorrer (1, 2 e 3):
Dores no peito
Dor de cabeça
Tonturas
Zumbido no ouvido
Visão turva.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
 A PA deve ser mensurada após o paciente permanecer sentado ou deitado durante 5 minutos. Uma leitura igual ou superior a 140/90 mmHg é considerada alta, mas não é possível basear o diagnóstico apenas em uma leitura. A hipertensão arterial essencial não tem cura, mas pode ser tratada para impedir complicações. 
 O Tratamento é feito a base de medicamentos anti-hipertensivos, diuréticos, mudança na alimentação e estilo de vida.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO - IAM 
O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), também conhecido como infarto ou ataque cardíaco, corresponde à interrupção da passagem de sangue para o coração, o que provoca a morte das células cardíacas e causa sintomas como dor no peito que pode irradiar para o braço e pode ocasionar a necrose de áreas do miocárdio.
A principal causa do infarto é o acúmulo de gordura no interior dos vasos, sendo muitas vezes decorrentes de hábitos não saudáveis, com dieta rica em gordura e colesterol e pobre em frutas e vegetais, além de sedentarismo e fatores genéticos. 
Causas do IAM
 Principal causa do infarto agudo do miocárdio é a aterosclerose.
Alguns fatores podem aumentar as chances do infarto, como:
Obesidade, tabagismo, sedentarismo, dieta rica em gordura e colesterol e pobre em fibras, frutas e vegetais, sendo esses fatores denominados fatores de risco modificáveis pelo estilo de vida;
Idade, raça, gênero masculino e condições genéticas, que são considerados fatores de risco não modificáveis;
Dislipidemia (colesterol elevado) e hipertensão, que são fatores modificáveis por drogas, ou seja, que podem ser solucionados por meio do uso de medicamentos.
SINTOMAS
Tontura;
Mal-estar;
Enjoo;
Suor frio;
Palidez;
Sensação de peso ou queimor no estômago;
Sensação de aperto na garganta;
Dor na axila ou no braço esquerdo.
Diagnóstico
O diagnostico do IAM é feito pelo cardiologista através de exames de imagem, ECG, eletrocardiograma.
Além de exames de sangue como:
CK-MB, que é uma proteína encontrada no músculo cardíaco e cuja concentração no sangue aumenta 4 a 8 horas após o infarto e volta ao normal após 48 a 72 horas;
Mioglobina, que também está presente no coração, mas tem sua concentração aumentada 1 hora após o infarto e volta aos níveis normais após 24 horas 
Troponina, que é o marcador de infarto mais específico, aumentando 4 a 8 horas após ao infarto e voltando aos níveis normais após cerca de 10 dias 
TRATAMENTO
 O tratamento inicial para o infarto agudo do miocárdio é a desobstrução do vaso através da angioplastia ou com a cirurgia de confecção de pontes com vasos, como as veias safenas retiradas da perna ou como as artérias mamárias.
Além disso, o paciente necessita tomar medicamentos que diminuem a formação da placas ou tornem o sangue mais fino, a fim de facilitar a sua passagem pelo vaso, como o Ácido Acetil Salicílico (AAS).
PRIMEIROS SOCORROS​
​
Os primeiros socorros para infarto agudo do miocárdio ajudam a reduzir as sequelas, a salvar a vida do indivíduo e incluem:​
Chamar uma ambulância.
Acalmar a vítima, não permitir que a vítima caminhe, colocando-a sentada de forma confortável, para reduzir o trabalho do coração;
Afrouxar a roupa apertada da vítima, abrindo cinto e desapertando botões; para facilitar a respiração e a circulação;
Manter a temperatura do corpo agradável, evitando situações de calor ou frio intenso;​
Não dar nada para beber, porque caso exista perda de consciência a vítima pode engasgar;
Se o indivíduo nunca teve infarto e não possui alergia, deve mastigar 2 comprimidos de aspirina (ajudar a aliviar a dor e melhorar a circulação).​
Perguntar se a pessoa usa algum medicamento para situações de emergência;
 Quando a vítima tem histórico de infarto, o cardiologista pode ter receitado um comprimido de nitrato, como Monocordil ou Isordil (colocar o comprimido debaixo da língua – via sublingual), para ser utilizado em emergências. Por isso, deve-se substituir a aspirina por este comprimido.
Porém, se o coração da vítima parar de bater antes da chegada da ajuda médica, é importante iniciar a massagem cardíaca (RCP) até que a ambulância chegue ou até o coração voltar a bater.​
ARRITMIAS CARDÍACAS
Uma arritmia é um distúrbio do batimento ou ritmo cardíaco, como batimento muito rápido, muito lento ou irregular.
São distúrbios da frequência e do ritmo cardíacos causados por alterações no sistema de condução do coração. Podem ocorrer em pessoas com o coração normal ou ainda como resposta a outras doenças, distúrbios eletrolíticos ou intoxicação medicamentosa.
Fibrilação atrial ou palpitação
Obstrução do coração ou obstrução atrioventricular
Taquicardia atrial multifocal
Taquicardia paroxística supraventricular (taquicardia por reentrada nodal, síndrome de Wolff-Parkinson-White)
Doença do nódulo sinusal
Fibrilação ventricular
Taquicardia ventricular: ritmo cardíaco acelerado que se origina nos ventrículos.
CAUSAS
Normalmente, o coração é capaz de bombear o sangue pelo corpo sem ter que se esforçar mais do que o necessário. Ele possui um sistema elétrico que garante que as contrações que impulsionam o sangue aconteçam de forma ordenada. Quaisquer mudanças nessas contrações podem causar arritmia.
Manifestações Clínicas
Dor no peito, palpitações
Falta de ar
Desmaio
Alteração do pulso e do eletrocardiograma (ECG)
Hipotensão
Insuficiência cardíaca 
Choque. 
Diagnósticos
O ECG registra a atividade elétrica do coração, permitindo diagnosticar uma vasta gama de distúrbios cardíacos. Eletrodos são conectados aos pulsos, tornozelos e peito. São ativados 2 eletrodos de cada vez. Cada registro representa a atividade elétrica de uma região do coração. Quando auxiliar este procedimento, oriente a pessoa a ficar relaxada e imóvel, isto poderá acalmá-la.
TRATAMENTO
O tratamento é feito com medicamentos antiarrítmicos implantação de marcapasso.
Arterioesclerose
Arterioesclerose ocorre quando as artérias que levam oxigênio e nutrientes a partir do coração para o restante do corpo tornam-se duras e estreitas. Isto faz com que o fluxo de sangue seja prejudicado. 
As artérias saudáveis são flexíveis, mas ao longo do tempo podem endurecer. Por isso, ateroesclerose é um problema muito associado ao envelhecimento.
TIPOS
Existem cinco tipos de arterioesclerose. São eles:
Aterosclerose: ocorre quando a gordura, o colesterol e outras substâncias levam ao endurecimento e estreitamento das artérias. Ela pode ocorrer em qualquer parte do corpo, incluindo o coração, pernas e os rins.
Doença arterial coronariana: Esta condição ocorre quando as artérias coronárias do coração tornam-se duras. As artérias coronárias são os vasos sanguíneos que fornecem oxigênio e sangue ao tecido muscular do coração
Doença da artéria carótida: As artérias carótidas são encontrados em seu pescoço e fornecem sangue para o cérebro. Estas artérias podem ser comprometidas se a placa se acumula em suas paredes. A falta de circulação pode causar uma diminuição de sangue e oxigênio para os tecidos e as células do cérebro
Doença arterial periférica: Suas pernas, braços e parte inferior do corpo dependem dessas artérias para fornecer sangue e oxigêniopara os tecidos. Artérias endurecidas na região podem causar problemas de circulação nestas áreas do corpo
Doença renal: As artérias renais fornecem sangue para os rins. Rins filtram os resíduos e água extra a partir de seu sangue. Quando eles não podem filtrar adequadamente, os resíduos se acumulam dentro das artérias renais, tornando-os difíceis. Os vasos endurecidos podem levar à insuficiência renal.
FATORES DE RISCO
Tabagismo
Envelhecimento
Níveis de colesterol elevados
Pressão alta
Obesidade
Histórico familiar de arterioesclerose
Sedentarismo
Diabetes
Alimentação rica em gorduras saturadas e colesterol.
SINTOMAS
Dor no peito
Dor na perna ou em qualquer outro lugar em que a artéria estiver bloqueada
Fadiga
Confusão, caso o bloqueio seja no cérebro
Fraqueza muscular nas pernas por falta de circulação
TRATAMENTO
É importante ter mudanças no estilo de vida, como manter uma dieta saudável e praticar exercícios. Medicamentos ou procedimentos cirúrgicos podem ser orientados.
O edema pulmonar agudo, também chamado de edema agudo do pulmão (EAP), é uma emergência médica causada pelo extravasamento de água dos vasos sanguíneos para o tecido pulmonar, tornando a respiração difícil. Na prática, um paciente com EAP comporta-se como se estivesse se afogando.
COMO SURGE O EDEMA PULMONAR AGUDO?
O edema do pulmão ocorre basicamente por dois mecanismos:
1. Aumento da pressão dentro dos vasos sanguíneos » Quando a pressão fica muito elevada dentro dos vasos do pulmão, a água do sangue tende a “sorar” através dos poros, indo se acumular dentro do tecido pulmonar, principalmente nos alvéolos, que são as estruturas que realizam as trocas gasosas.
2. Aumento da permeabilidade dos vasos.
CAUSAS DO EDEMA PULMONAR AGUDO
Insuficiência cardíaca congestiva: Quando o lado esquerdo do coração torna-se fraco, ele passa a ter dificuldade para bombear adequadamente o sangue para o resto do corpo. Como é o lado esquerdo do coração o responsável por bombear o sangue vindo dos pulmões, quando a bomba cardíaca falha, há um congestionamento, provocando um acúmulo de sangue nos vasos pulmonares. Esta congestão causa um aumento da pressão sanguínea dentro dos vasos pulmonares, favorecendo o extravasamento de água.
Infarto agudo do miocárdio : Se grande parte músculo cardíaco morre, o coração torna-se incapaz de bombear o sangue adequadamente, provocando retenção deste nos pulmões. O edema agudo do pulmão é um dos possíveis sintomas de um infarto cardíaco.
Crise hipertensiva : O aumento da pressão arterial costuma ser uma frequente causa de edema agudo do pulmão, principalmente nos pacientes que já possuem algum grau de insuficiência cardíaca.
Doença das válvulas do coração: Se o paciente possui uma doença das válvulas do coração esquerdo, isto é, da válvula aórtica ou mitral, o coração pode ter dificuldades em bombear o sangue através delas. A estenose aórtica e a estenose mitral são lesões da válvula que atrapalham a sua abertura. Se a válvula cardíaca não abre corretamente, o sangue não pode ser drenado através dela, causando a congestão pulmonar.
Insuficiência renal : A insuficiência renal leva ao acúmulo de água e sal no organismo, provocando um aumento do volume de líquido dentro dos vasos. Em alguns casos, principalmente se o paciente já não urinar volumes adequados, a quantidade líquido retido nos vasos se torna tão grande que este começa a extravasar, causando edemas no corpo e edema pulmonar.
Infecções :Algumas infecções pulmonares, principalmente as de origem viral, podem causar um quadro de intensa inflamação pulmonar, levando a um aumento da permeabilidade dos vasos e consequente extravasamento de líquidos para o pulmão. Este quadro é geralmente chamado de SARA ou SARS (síndrome da angústia respiratória aguda).
Drogas e medicamentos :O consumo de algumas drogas, como heroína ou cocaína podem provocar uma intensa inflamação pulmonar, causando aumento da permeabilidade dos vasos e consequente edema pulmonar agudo.
A intoxicação por Aspirina (AAS) também pode levar a um quadro de edema agudo do pulmão.
Lesão neurológica : Alguns pacientes com lesão neurológica grave, como traumatismo craniano, cirurgia cerebral, convulsões, hemorragia cerebral, etc, podem desenvolver edema do pulmão. O edema surge por alterações na hemodinâmica pulmonar, com aumento da pressão e da permeabilidade nos vasos pulmonares.
SINTOMAS DO EDEMA PULMONAR
Dependendo da causa, o quadro de edema pulmonar pode se desenvolver lentamente ou de modo súbito, este último chamado de edema agudo do pulmão.
Falta de ar quando se deita, havendo necessidade de usar pelo menos dois travesseiros para dormir
Edemas nos pés e tornozelos 
Chiado no peito
Intensa falta de ar, sensação de afogamento, agitação, tosse com secreção espumosa, incapacidade em se deitar e taquicardia (coração acelerado).
TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO
O primeiro passo no tratamento do edema pulmonar agudo é fornecer oxigênio ao paciente. Geralmente o paciente chega ao serviço de urgência em hipoxemia.
Em alguns casos o edema pulmonar é tão grave e a oxigenação tão baixa, que o paciente precisa ser intubado e acoplado a um ventilador mecânico para não falecer.
O objetivo do tratamento é retirar água do pulmão. Se o paciente urina, diuréticos são administrados por via venosa para terem rápida ação baixar a pressão arterial também é importante para facilitar o trabalho do coração, por isso, vasodilatadores também costumam ser usados.
 O tratamento é feito com medicamentos antiarrítmicos implantação de marcapasso.
Se o paciente não urina ou não responde adequadamente aos diuréticos, a opção é a hemodiálise de urgência, um método capaz de remover até mais de um litro de água dos pulmões em apenas 20-30 minutos 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Manter monitoração cardíaca contínua
Fazer AVP
Manter carrinho de reanimação à beira do leito, quando o paciente apresentar uma arritmia potencialmente grave
Administrar as drogas prescritas, observando, comunicando e anotando os efeitos adversos
Controlar os sinais vitais conforme a prescrição de enfermagem
Observar o padrão de comunicação
Controlar o balanço hídrico (desequilíbrio hidreletrolítico)
Controlar a diurese (função renal)
Realizar curativo SN
Mudança de decúbito SN
Realizar anotação de enfermagem
CASO CLINICO 
Paciente LVF, 61 anos, sexo feminino, casada, 04 filhos, professora (não ativa profissionalmente), encontra-se no leito com história de HAS, DM, hipocorada, dispneica, agitada, escoriação em MSE, edemas em MMII foi admitida na unidade de pronto atendimento após sofrer IAM , apresenta histórico familiar de HAS e DM , somente fazia uso de medicamento para HAS, pois desconhecia que era Diabética, hábitos alimentares saudáveis, sono e repouso normais. Na internação foi realizado um ECG.
Não é tabagista, não é elitista, não perde noite, fazia caminhada, mas parou de fazer 2 meses antes do IAM , de acordo com seu nível de consciência, evolui lúcida, orientada, agitada, deambulando com auxilio, hipotérmica. Ao SSVV: possui crânio simétrico, couro cabeludo com seborreia, mucosa ocular integra e hipocorada, pupila isocórica, mucosa oral hidratada e com lingua saburrosa, pele com turgor e elasticidade diminuída.
ATIVIDADE 
AGORA RESPONDA DE ACORDO COM O CASO CLINICO. 
1) QUAL A PATOLOGIA? O QUE ELA CAUSA?
2)QUAIS AS PRINCIPAIS INTERVEÇOES QUE A EQUIPE DE ENF. IRA REALIZAR? 
2)DE ACORDO COM AS PATOLOGIAS VISTAS RELACIONE OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM? 
4) COMO É REALIZADO O ECG?