MOC Cuidados Paliativos 2017

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dēndriı
2 0 1 7
C uidados P aliativos
M anuaı de O ncologia C linica do B rasiı
M O C
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Fernando C otait M aıuf
A ntonio C arlos B uzaid
E D IT O R E S D A S ĚR IE M O C
B ernard L obato P rado
A ndréa M aıta F errian
E D ıT O R E S
1 9 ediç ã o
2 0 1 7
C uidados P aliativos
M anual de O ncoıogia C linica do B rasil
M O C
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Ex- C linical F ellow of M edicaı O ncolog M em orial S loan- Kettering C ancer C enter.
C entro de O ncologia do H ospital A ıbert E instein. D outor em U rologia pela F M U S P .
P rogram a de R esidência de O ncologia do H ospitaı S írio L ibanês. M em bro T itular do
Einstein. Ex- M em bro Integrante do C entro de O ncologia e C oordenador do
M em bro do C om itê G estor do C entro de O ncologia do H ospital israelita A lbert
C hefe de O ncologia C línica B P - A B eneficência P ortuguesa de S ã o P aulo .
Fernando C otait M aıuf
M elanom a ond S kin C ance T he U niversity of Texas, M D A nderson C ancer C enter.
U niversity of Texas, M D A n derson C ancer C enter. Ex- M edical D irector of the
D epartm ent of M elanom a/S arcom a M edical O ncoıog» M elanom a S ection, T he
O ncołog» Yale U niversity S chool of M edicine . Ex- A ssociate professor of M edicine,
Ex- A ssistant P rofessor of M edicine, D e p a rtm e n t o f M edicine, S e ctio n of M edicaı
Ex- C linical F ellow oi M edical O ncology and H em atoıog» A rizona C ancer C enter.
E instein. Ex- D iretor G eral do C entro de O ncoıogia do H ospital S irio- Libanês.
M em bro do C om itê G estor do C entro de O ncoıo8 ia do H ospital Israelita A lbert
D iretor G eral de O ncologia da B P - A B eneficência P ortuguesa de S ã o P aulo .
A ntonio C arlos B uzaid
E D IT O R E S D A S ÉR IE M O C
O ncoıogia C línica do H ospital israelita A lbert E instein.
O ncológicos do H ospital Israelita A lbert E instein. preceptor R esidência de
do H ospitaı Israelita A lbert E instein. M édico E quipe de C uidados paliativos
O ncoıogista C linico do C entro de O ncologia e H em atologia Fam ilia D ayan- D aycoval
B ernard L obato P rado
Paliativos da B eneficência P ortuguesa de S ã o pauıo.
atuaç ã o em C uidados P aliativos. M édica C oordenadora da equipe de C uidados
O ncologista C línica da B P - A B eneficência P ortuguesa de S ã o paulo com área de
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. e 8 L -
'
O ncológico A ntô nio E rm ĺ rio de M oraes da B eneficência portuguesa de sã o P auıo.
e C uidados P aıiativos. Im plem entou o S erviç o de psicoıogia H ospitaıar do C entro
Psicóıoga da clínica P sicoıogia S aúde & V ida. Form aç ã o em psicologia H ospitaıar
Thatiany A lline B arbosa S antana
Sociedade B rasileira para o estudo da dor (S B E D ) no biênio 2 0 1 5 - 20 1 6 .
do H ospital Israelita A ıbert E instein. Secretária do C om itê de dor no idoso da
oncoldgico do C entro de O ncologia e H em atologia F am H ia D ayan
- D aycovaı
áreas de C uidados P aliativos e O ncogeriatria C línica de S uporte ao paciente
em C uidados P aliativos pela A sociacion P ollium L atinoam erica . Responsáveı peıas
M édica G eriatra pela U niversidade F ederal de S ã o P auıo (U N ıF ES P ). Especiaıizaç ã o
Polianna M ara R odrigues de S ouza
O ncologia.
oncoıogista clinico do H ospital ısraeıita A ı
bert E instein e do C entro P auıista de
pedro H enrique Z avarize de M oraes
psicanálise : Clinica e pesquisa pela U E R J .
Einstein . Especialista em psicoıogia 
H ospitaıar peıa U F
M U S P . M estre em
psicóıogo do centro de O n
cologia e H em ato
ıogia do H ospi
tal ısraeıita A ıbert
M arcus V inicius R ezende F agund
es N etto
São P aulo.
ısraeıita A ıbert E instein. M
em bro da cıinica M edicina 
N elson F aidiga de V inhedo,A nestesioıog
ista E speciaıist
a em M edicina ın
tervencionista da D
or do H ospital
Karina R odrigues R om
anini S ubi
A . c. cam argo) e em 
psicologia H o
spitaıar (
H C F M U S P ).Beneficência portug
uesa de sã o pau
ıo . Especiaıista e
m P sico
-
o ncoıogia (H ospitalpsicóloga clinica 
da E quipe 
de cuidados 
P aliativos e 
O ncologia da B P
- A
da M uıher E x
- Residente de o
ncoıogia cı
inica peıa P
ontificia U niversidade catóıica
oncoıogista 
cıfnica no 
H ospitaı p
éroıa B ying
ton
- C entro de R eferência da saúde
do H ospital A
lbert E in
stein .H ospi
taı A lbert 
E instein. 
C oordenad
ora da pó
s grad
uaç ã o em C uid
ados P aıiativos
G efiatra, re
sp
o n sáv
e ı p
e lo s e
rv iç o 
d e C u i
d a d o s 
P a ıia tiv
o s e S u p o rte a o P a c ie n te d o
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15 . A spectos ıegais em cuidados paliativos, 10 6
14 . Luto, 9 7
13 . Sedaç Io paliativa, 8 9
12 . C uidados ao paciente em fase final de vida, 7 9
1 1 . Fadiga, 7 4
10 . A norexia e caquexia, 6 6
9 . A nsiedade e depressã o, 5 9
8 . D eıirium , 5 1
7 . Constipaç ä o e diarreia, 4 6
6 . 0 bstruç ã o intestinaı m aligna, 4 1
5 . N áusea e vô m ito, 3 7
4 . D ispneia, 2 9
3 . D or oncológica, 1 6
2 . Indicaç õ es para avaıiaç ã o em cuidados paliativos, 8
1 . C onceitos e principios, 2
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2 C U ıD A D O S PA L IA T IV O S
intensam ente a partir dos anos 2 0 0 0 .
a form aç ã o de serviç os em grandes centros hospitalar
es, e a u m e
n to u
brasil, a pratica do cuidado paliativo teve inicio na decada de 
1 9 8 0 . co m
desse m odelo de assistência [N at R ev C lin O ncol 1 3 1 5 9 , 2 0 ı6]. 
No
oncológicos nos últim os m eses de vida, re c o n hecendo a im port
â ncia
políticas para o alivio da dor e cuidados do tipo hospice aos pa
cientes
o C om itê de C â ncer da O rganizaç ã o M undial de S aúde (O M S ) definiu as
serviç o em seu hospital. posteriorm ente, desde o final dos anos 1 9
8 0 ,
M ount cunhou o term o
"
c u idados paliativos 
"
para rotular esse tipo de
dos sintom as [B M J 3 3 1 2 3 8 , 2 0 0 5 ]. N a década de 1 9 7 0 , o D r. Balfour
que incluiu as dim ensõ es física, e m o c ionaı, s o c ial e espirituaı no m anejo
Saunders foi responsável pela introduç ã o do conceito de
" dor totaı
"
,
que difundiu a filosofia dos cuidados paliativos peıo m undo. C iceıy
fundou o S t. Ctlristopher
'
s H ospice, instituiç ã o assistencial de referência,
aprim orar o cuidado do sofrim ento desses pacientes. Em 1 9 6 7 ela
enferm eira e assistente sociaı, c u rs o u M edicina m otivada por querer
m ovim ento foi D am e C ícely S aunders, que, a ıém da sua form aç ã o com o
paciente nessas condiç õ es [B M J 3 2 4 9 0 5 , 2 0 0 2 ]. A responsável por esse
foi estabeıecido em resposta à m á qualidade do cuidado prestado ao
pacientes com doenç as am eaç adoras à vida e em term inalidade. Eıe
no R eino U nido, q u e s e re fere à nova prática do cuidado integraı aos
U niversity P res 1 9 9 8 ] . Em 1 9 6 0 surgiu o M ovim ento H ospice M oderno,
Saunders, C . O xford T extbook of Palıiative M edicine. O xford : O xĮord
R . H ospice C are principles ond practice. N ew Y ork: S pringer, 1 9 8 3
dedicado ao paciente com câ ncer avanç ado data do século X IX [H iılier,
caráter religioso (cristã o ou protestante) . O prim eiro registro de hospital
adquiriram características assistenciais e 
hospitalares, s e m perder seu
esses ıocais, denom inados hospíces, foram se desenvolvendo e
espirituaı, p o is n ão havia m uita ciência a oferecer. A o longo do tempo,
cuidado ao enferm o até a m orte, c o m ênfase especial no bem - estar
necessitavam de alim entaç ã o e abrigo quanto os doentes. Faziam o
peıos peregrinos e viajante
s, que atendiam tanto aqueıes que
Europa, o n de existiam locais situados ao 
longo das rotas m ais percorridas
O prim eiro relato a respeito de c
uidados paıiativos vem do sécuıo ıv, n a
H IS T Ó R IA
A ndréa M atta F errian e A ndré F ilipe J unqueira dos S antos
conceitos e princip ios
ー
コ
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C onceitos e principios 3
(Figura 2 ) [S upport C ore C ancer 3 6 5 9 2 0 1 3 ] ·
o hospice é parte do m odelo de atendim e
nto de cuidados paliativos
vida, geralm ente nas últim as sem anas a m eses de vida. D essa m ane
ira,
quando nã o há m ais benefício de tratam ento curativo ou prolongador da
m antenha o m aior grau possível de conforto e co
nsciência. É introduzido
fase final de vida e controlar ao m áxim o os sintom as para que o paciente
doenç a lim itante à vida. seus princípios sã o prover paz e dignidade na
e espiritual a pacientes e fam iliares que estejam lidando com um a
de saúde e voluntários cujo objetivo é prover suporte m édico, psicoıógico
H ospice é um m odelo de cuidado de fim de vida ofertado por profissionais
H ospice
end of lite. Santa M onica : R and C orp, 2 0 0 3 .
Traduzido e adaptado de Lynn, J . Living w ell at the
7 Tem po L uto
śi 3
0
H ospice
ıim itante
oncológica
de doenç a
D iagnóstico
paliativo em oncologia
Figura 1 . M odelo tem poral para integraç ã o de cuidado
trajetória da doenç a (Figura 1 ) [j Pain S ym ptom M onoge 2 4 9 1 , 2 0 0 2 ] ·
beneficios ocorrem ao diagnóstico e m uito antes do · e s tágios finais da
sua introduç ã o, a s e v idências m ais atuais indicam ', que os m eıhores
espirituais. A pesar de nã o haver lim ite de tem po e prognóstico para
tratar precocem ente a dor e outros probıem as físicos, psicossociais e
à vida, a tra vés da prevenç ã o e alivio do sofrim ento, a o identificar e
pacientes e fam iliares que estejam lidando com um a doenç a am eaç adora
cuidado paliativo é um a abordagem que prom ove a qualidade de vida de
C uidado P aıiativo
C O N C E ıT O S
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6 C U ı D A D O S pA LIA TıV O S
educaç ã o sobre a doenç a do paciente. por esses m otivos, devem - se
em ocional, n e c e ssitando de um a com binaç ã o de aconselham ento e
O s fam iliares e cuidadores tam bém apresentam sofrim ento fisico e
funcional. Esses sintom as requerem avaliaç ã o e m anejo individualizados.
espirituais e financeiras, o s quais determ inam im portante decılnio
sintom as fisicos e psicossociais devastadores, a lém de preocupaç õ es
N ota. O s pacientes com câ ncer avanç ado frequentem ente desenvolvem
A daptado de j C ıin O ncoı 2 8 4 0 1 3 , 2 0 1 0 .
D epressä o 3 - 7 7
D elir fum 6 - 9 3
D ispneia 1 0 - 7 0
Fadiga 3 2 - 9 0
D or 3 5 - 9 6
A norexia 3 0 - 9 2
S intom as F requência (% )
com doenç a oncoıógica avanç ada
Tabeıa 1 . Frequência de sintom as em pacientes
sem pre que possfvel, deve haver cuidado m uıtiprofıssional.
pacientes e fam iıiares
é im prescindiitel a boa com unicaç ã o entre os profıssionais,
com m edidas que prolonguem a vida
deve ser iniciado o m ais precocem ente possiveı, juntam ente
paciente viva tã o ativam ente quanto possiveı
a m orte um processo naturaı, o ferecendo suporte para que o
nã o aceıera nem adia a m orte, m a s a firm a a vida e considera
M anage 2 4 9 1 , 2 0 ; 0 21
os principais principios dos cuidados paliativos sã o U P ain sym ptom
prom oç ã o da qualidade de vida do paciente e da fam Ħia.
sofrim ento espiritual ou existencial
incluindo cuidados e apoio adequado para os fam iıiares e o
depressã o, p e rda da autonom ia, s o lidão, m e do da m orte)
reconhecim ento e m anejo de sintom as psicossociais (ansiedade
(Tabela 1 ) que devem ser investigados e tratados
reconhecim ento e alfvio da dor e outros sintom as fisicos
M anage 2 4 9 1 , 2 0 0 2 1
O s principais objetivos dos cuidados p
aıiativos sã o U P ain S ym ptorn
P R ıN C Í P ıO S
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8 C U ıD A D O S pA LIA T IV O S
necessidades da unidade paciente/fam ĺ lia, e ste n dendo- se além dos
aspectos particuıares que perm item um a análise m ais abrangent
e das
adequado para o paciente e seus fam iliares. Seu conteúdo possu
i
 equipe interdisciplinar na elaboraç ã o de um pıano de cuidad
o
U m a avaliaç ã o bem - feita em cuidados paliativos facilita a atuaç ã
o
A V A L IA ÇÃ O E M C U ıD A D O S pA L IA T IV O S
O ncol 1 3 : 1 5 9 , 2 0 161 .
e organizaç õ es governam entais e nã o governam entais [N at R ev C lin
em C P deve ser prioridade de entidades m édicas, gestores de saúde
e um esforç o para integraç ã o e realizaç ã o de avaıiaç õ es m ais precoces
todo, principalm ente em países em desenvolvim ento, c o m o o B ra sil,
despeito disso, a o ferta de C P está aquém do necessário no m undo
dos recursos em saúde 【j N atl C om pr C anc N etw 1 2 1 7 6 3 , 2 0 1 4 ]. A
globaı (S G ) dos indivíduos, a ıém de perm itir um uso m ais sustentável
oncológico e seus fam iliares, podendo inclusive im pactar na sobrevida
no entendim ento prognóstico, prom ove a qualidade de vida do paciente
determ ina m elhora nos níveis de sintom as físicos e em ocionais, a u x iıia
C P de m odo precoce e concom itante ao tratam ento oncológico usuaı
com elevado níveı de evidência, que reveıaram que a introduç ã o de
de um nıĵ m ero crescente de estudos random izados e controıados,
ı4 1 3 3 5 , 2 0 0 3 ]. Essa recom endaç ã o m ais atual resuıta da pubıicaç ã o
a trajetória da doenç a oncológica [j C lin O ncol 3 5 9 6 , 2 0 ı 7 A nn O ncol
integraç ã o cada vez m ais precoce de C P ou cuidado de suporte durante
oncologia cıĺnica, e n t re o u t ra s e n tidades no m undo todo, favorecem a
sociedade europeia (E uropean S ociety of M edical O ncology - E S M O ) de
am ericana (A m erican S ociety of C linical O ncology
- A S C O ) quanto a
2 0 0 2 ]. Em congruência com a recom endaç ä o da O M S , ta n to a s o c iedade
com o quim ioterapia e rad
ioterapia 【】 P ain S ym ptom M anage 2 4 9 ı,
concom itante a tratam entos curativos e/ou m odificadores de doenç a
doenç as am eaç adoras à vida, c o m o o c âncer, bem com o de m aneira
introduç ã o desse tipo de cuidado em qualque
r m om ento do curso de
cuidado de fim de vida, para um a definiç ã o m ais am pla, que inclui a
paıiativo (C p), o q u a l era anteriorm ente qu
ase sinô nim o de hospice e
M undial de S aúde (O M S ) m odificou, desde 2 0 0 2 , o c o n c e ito de cuidado
C om o explicado detaıhadam e
nte no capítulo iniciaı, a O rganizaç ã o
C O N S ID E R A Ç Ō E S G E R A IS
B ernard Lobato P rado e C arolina M orais T suchida
em cuidad os pa ıiativos
ındica ç õ es pa ra ava ıia ç ä o
4
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10 C U ID A D O S PA LIA T ıV O S
Solicitaç ã o de · C P peıo paciente e/ ou fam iıiares
tom ada de decisã o
Preocupaç ã o do paciente e/ ou fam iliares em reıaç ã o ao curso da doenç a e à
efusõ es m alignas)
m eníngea, hipercalcem ia persistente, delirium , c o m p re s s ã o m e dular, c a q u e x ia ,
Expectativa de vida < 1 2 m eses (p. E x . M e tástases cerebrais, c a rc in o m a to se
D eclínio no índice de desem penho ( E C O G )
D oenç a oncoıógica m etastática
avanç ada, c irro s e a v a n ç a da)
Presenç a de com orbidades severas (p. E x . D pO C , I C C , dem ência, A ids, I R C
Sintom as físicos ou em ocionais nã o controlados
Q uadro 2 . ındicadores cıínicos doN C C N para avaliaç ã o am pla em C P
quadros 2 e 3 , a baixo, foram traduzidas e adaptadas dessa referência.
Care. disponivel em < w w w . n e e n . o r g> acessado em 1 3 /n /2 0 1q . O s
N etw ork tD ans, M . e t al. N C C N G uidelines V ersion 2 . 2 0 1 2 . Palliative
especīħcam ente o guideline do N ational C om prehensive C ancer
vários guide/ines da ıiteratura oncológica sobre esse assunto, m a is
e critérios apresentados neste capitulo se fundam entam em um dos
2 0ı6 N at R ev C fin O nco/ ı3 1 5 9 2 0 ı6 ]. Por conta disso, a s indicaç õ es
em C p e para o referenciam ento especializado [O ncologist 2 1 8 9 5 ,
consenso universal na literatura sobre os indicadores para avaliaç ã o
perm anente atividade científica e de pesquisa . A inda nã o há um
novo na m aioria dos países, o qual está em constante evoluç ã o com
N ota. C uidado paliativo oncológico é um cam po reıativam ente
percepç ã o sobre a doenç a oncoıóg
ica.
cuıturais que possam influe
nciar no cuidado ou interferir na
do estresse em od onaı e espirituaı ; e identificaç ã o de fatores
que estejam de acordo com 
esses aspectos avaliaç ã o e m anejo
fam ília em relaç ã o ao tratam ento, de m odo a traç ar prioridades
avaliaç ã o dos objetivos, 
v a lores e expectativas do paciente e sua
avaıiaç ã o e m anejo d
os sintom as físicos m ais frequentes
considerando a história 
natural da doenç a e seu prognóstico
esclarecim ento dos ri
scos e beneficios do tratam ento oncológico
fam ilia, in cıuindo m inim am ent
e os seguintes pontos : avaliaç ã o e
e m anejo clínico d
as necessidades em C P do paciente e sua
com petências 
básicas em C realize u
m a avaliaç ã o am pıa
recom endam os q
ue o próprio oncol
ogista, s e t re in a do nas
am pıa em C
p N a presenç a de 
um a ou m ais dessas condiç õ es,
condiç õ es ou fa
tores (Q uadro 2 ) que indiquem um a avaıiaç ã o
paciente inter
nado, o o n c o lo8 ista deve ra
strear a presenç a de
R ecom endaç ã o . A ca
da consuıta am bulator
ial ou visita a um
ındicaç õ es para avaıiaç
ã o em C P
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Indicaç õ es para avaliaç ã o em cu
idados paıiativos 1 1 1
Perdas nã o resolvidas ou m últipıas perdas prévias
Preocupaç õ es com o cuidado de dependentes
Relaç õ es fam iıiares de dependência severa
D iscordâ ncias dentro da fam Ħia
C : R elacionados a fatores de risco para luto antecipado
A cesso lim itado à assistência em saúde
Lim itaç õ es financeiras
Suporte social inadequado
Lim itaç õ es sociais do paciente e/ou fam H ia
B R eıacionados às condiç õ es sociais
Soıidtaç ã o de abreviaç ã o da vida
Sofrim ento psicossociaı e/ou espiritual severos
com unicaç ã o
D ificuldades na com preensã o dos objetivos do cuidado e/ ou barreiras de
D ifıculdades no estabelecim ento de diretivas antecipadas de vontade
O pçõ es lim itadas de tratam ento oncológico
D eclínio funcionaı rápido e progressivo
D istúrbio cognitivo grave e/ou com orbidades severas
Internaç õ es com plicadas em U T ı e/ ou internaç õ es prolongadas
visitas frequentes à emergência e/ ou adm issõ es hospitalares frequentes
R isco aıto para controle inadequado da dor
G rande volum e de sintom as ou sintom as resistentes ao m anejo inicial
A R eıacionados ao paciente
à equipe especialista em C P
quadro 3 . C ritérios do N C C N para referenciam ento
condiç õ es sociais e situaç õ es de risco para luto 
anteci pado .
elem entos relacionados às ca ra cterísticas do paciente, a s
suporte e pali
ativo . O s critérios para referenciam ento envoıvem
um profıssional e/
ou equipe m ultidiscipıinar de cuidados de
ıistados (Q uadro 3 ), re c o m e n dam os o referenciam ento a
R ecom endaç ã o . N a presenç a de um ou m ais dos critérios
C ritérios para referenciam ento ao especialista em C P
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12 C U ID A D O S PA LIA T IV O S
do trato gastrintestinal nã o colorretal incuráveis. Foram random izados
de C P em até 8 sem anas do diagnóstico de câ ncer de puımio ou câ ncer
Por fim , m a is recentem ente, n o v o e s t u do avaıiou a integraç ã o precoce
ao grupo tardio (6 3 versus 4 8 % p- 0 , 0 3 8 ) 【j C lrn O nco/ 3 3 ı4 3 8 , 2 0ı5 ] ·
dos pacientes que foram subm etidos a cp precoce quando com parados
ter atingido a m aioria de seus desfechos, e v idenciou um aum ento na S G
oncológico- padrã o . O referido estudo (E N A B LE Iıl), a despeito de nã o
tardio (3 m eses do recrutam ento), a m bos em concom itâ ncia a cuidado
6 - 2 4 m eses, para receberem C p precoce (1 - 2 m eses do recrutam ento) ou
avanç ado, re c idivado ou em progressã o, c o m e x pectativa de vida de
B akitas et a/. Random izaram 2 0 7 pacientes com diagnóstico de câ ncer
de C P diferente do tradicional em um a popuıaç ã o rural am ericana,
P < 0 , 0 0 0 1 ) [Lancet 3 8 3 1 T 2 ı, 2 0 ı 4 ]. Em 2 0 1 5 , u tilizando um m odelo
Peıo questionário F A M C A R E - P 1 6 (+ 3 , 7 0 [8 , 5 8 ] versus - 2 , 4 2 [8 , 3 3 ]
[13 , 9 3 ]; p- 0 , 0 5 aıém de satisfaç ã o com o cuidado recebido m ensurado
sintom as m ensurada pela escala de E S A S (- 1 , 3 4 [1 5 , 9 8 ] versus + 3 , 23
e Q U A L - E (+ 3 , 0 4 [8 , 3 3 ] versus - 0 , 5 1 [7 , 6 2 ] p- 0 , 0 0 3 ); controle de
pelas escalas FA C IT - S P (+ 2 , 4 6 [1 5 , 4 7 ] versus - 3 , 9 5 [14 , 2 1 ] ; p- 0 , 0 0 6 )
recebeu C P nos seguintes desfechos : qualidade de vida, e sta m e n s u ra da
houve diferenç a estatisticam ente significativa favorecendo o grupo que
recebido e qualidade do cuidado . N a análise de 4 m eses de seguim ento,
desfechos em qualidade de vida, sintom as, s a tisfaç ã o com o cuidado
estim ativa de vida entre 6 - 2 4 m eses, E C O G O - 2 , te n do sido avaliados
m etastático ou localm ente avanç ado de m au prognóstico. c o m
usuaı. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de qualquer câ ncer
precoce concom itante a cuidado oncológico usual ou cuidado oncológico
à random izaç ã o em c/uster para que 4 6 1 pacientes recebessem C p
Lancet. N esse estudo, 2 4 clínicas oncológicas foram subm etidas
porém com critérios de inclusã o diferentes, foi publicado na revista
Engl ] M ed 3 6 3 T 3 3 , 2 0 1 0 ]. E m 2 0 1 4 , e st u do canadense sem eıhante,
som ente cuidado oncológico usual (1 1 , 6 v e rsu s 8 , 9 m eses ; p- 0 , 0 2 ) [N
precoce apresentou sobrevida m ediana superior àqueıe que recebeu
com parado ao grupo con
trole (3 3 versus 5 4 % , p- 0 , 0 5 ), o grupo de C p
terem recebido m enos tratam entos agressivos no fim da vida quando
grupo controle (16 versus 3 8 % P
- 0 , 0 1 ). A lém disso, a despeito de
bem com o m enores níveis de sintom as depressivos em reıaç ã o ao
m ensurada peıa escala F A C
T し (m ediana de 9 8 versus 9 1 , 5 p - 0 , 0 3 ),
precoce apresentou 
m elhora significativa em quaıidade de vida, e s ta
oncológico usual co
m binado a C P precoce . O grupo que recebeu C p
em até 8 sem anas do di
agnóstico, C P usual (braç o controle) ou cuidado
pulm ã o nã o pequ
enas células m etastático, E C O G O - 2 ı p a ra re c e b e re m ,
em 2 0 1 o, ra n dom izou 1 5 0 pac
ientes com diágnóstico de câ ncer de
cuidado para pacie
ntes e seus fam iliares. O prim eiro estudo, publicado
uıtim os 6 anos e q
ue evidenciaram os vários benefícios desse tipo de
de estudos random izados, 
c o m n fvel de evidência ıA , p u blicados nos
 trajetória da doenç
a oncológica advém de um crescente nů m ero
cada vez m ais p
recoce de cuidados de suporte e paıiativos ao longo
N ota. com o exposto an
teriorm ente, a re c o m e n daç ã o para integraç ä o
Scanned by CamScanner
Indicaç õ es para avaliaç ã o em cuidados paliativos 
1 3
[P Los O ne 10 : e0 1 3 2 0 7 3 , 2 0 1 5 ] ·
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 possfvel
M eıhor sono
pior sono
posslveı
pior faıta de ar
possĺveı
de m aı- e s tar
pior sensaç ã o
possivel
pior apetite
possĺveı
pior sonoıência
possĺvel
P ior ansiedade
Possíveı
P ior depressã o
(enjoo) possĺveı
pior náusea
possĺveı
(fraqueza)
pior cansaç o
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem falta de ar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
bem - e s tar
sensaç ã o de
M elhor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
M eıhor apetite
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
sem sonoıência
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
Sem ansiedade
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
Sem depressã o
(enjoo» 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
sem náusea
J +PÈĮ ?
(fraqueza) 0 1
-
2 3 4
'
5 6 7 8 9 1 0 
sem cansaç o
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
Sem dor P ior dor
sintom as nas ultim as 2 4 horas
intensidade). Por favor, c ircuıe o nıĵ m ero que m eıhor descreve seus
com respostas que variam de O (m ínim a intensidade) a 1 0 (m áxim a
Esta é um a escala de avaliaç ã o de sintom as. V ocê responderá a 1 0 itens
Escala de A valiaç ã o de S intom as de E dm onton (ES A S - B r)
A pêndice 1
A P ĒN D ıC E S
nossas recom endaç õ es [O nco/ogist 2 1 8 9 5 , 2 0 1 6 ] ·
A guardam os, portanto, n o v a s publicaç õ es para que possam os refinar
bem com o aquelas relacionadas à disponibilidade de recursos em C P
diferenç as clínicas e biológicas entre os diferentes tum ores sóıidos,
de referenciam ento m ais especifi cos, que levem em consideraç ã o as
em desenvoıvim ento os estudos para elaboraç ã o de m odeıos e critérios
C p em oncologia, e s peciaım ente em â m bito am buıatoriaı, a inda estã o
3 5 8 3 4 , 2 0 1 7】. A pesar dessa forte evidência para integraç ã o precoce de
sobretudo na coorte de individuos com câ ncer de puım ã o U C lin O ncol
do questionário de qualidade de vida F A C T
- G e de depressã o pH U 9 ,
significativa e
m favor do grupo intervenç ã o nas anáıises de 2 4 sem anas
oncológico usual. N ovam ente, houve diferenç a estatisticam ente
3 5 0 pacientes com E C O G O
- 2 para receberem C P precoce ou cuidado
Scanned by CamScanner
14 C U ıD A D O S PA LIA T IV O S
Traduzido e odoptado de C ancer 1 5 2 2 2 0 , 1 9 8 0 .
1 0 % M oribundoi m orte im inente .
2 0 % Extrem am ente debilitado, re q u e r m e d id a s d e s u p o rte .
3 0 % M uito incapaz, in d ic a d a h o s p ita liza ç ã o a p e s a r d e m o rte n ã o se r im in e n te .
4 0 % N ecessita de cuidados m édicos especiais.
5 0 % R equer considerável assistência e cuidados m édicos frequentes.
6 0 % N ecessita de assistência ocasionaı ainda realiza a m aioria de suas atividades.
7 0 % C uida de si m esm o m as incapaz para o trabaıho .
8 0 % A lguns sinais ou sintom as m aiores realiza suas atividades com esforç o .
9 0 % M ínim os sinais e sintom as realiza suas atividades com algum esforç o .
1 0 0 % Sem evidência de doenç a sem sinais ou sintom as.
Escaıa de P erform ance de K arnofsky
A pêndice 3
Traduzido e adaptado de A m J C lin O ncol 5 6 4 9 , 1 9 8 2 .
5 M orto.
à cadeira.
4 
C om pletam ente ıim ltado . N äo pode exercer nenhum autocuidado restrito ao leito ou
3 
tem po de vlgnla.
C apacidade de autocuidado lim itada, re strito a o ıe lto o u à c a d e ira m a is d e 5 0 % d o
2 
atividades de trabaıho . Fora do ıeito por m als de 5 o% do tem po de vìglıia.
C om pıetam ente capaz para o autocuidado, m a s in c a p a z d e re a liza r q u a isq u e r
1 
natureza ıeve ou sedentárla.
Restrito para atlvldade flslca extenuantei p o ré m c a p a z d e re a liza r u m tra b a lh o d e
restriç ä o.
O 
Totaım ente ativo e capaz de continuar todo o desem penho anterior à doenç a sem
Escaıa de F uncionalidade de E C O G
A pêndice 2
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6 1 C U ID A D O S PA LıA T IV O S Û §* i$ * \ \ Ó Ş & fí 4 O ¢] ĵ t】ar£ l
fam iıiares e cuidadores [B M J 3 3 2 ı0 24 2 0 0 6] ·
resulta num im pacto m ultidim ensional do sofrim ento e q
ue afeta tam bé
m
físicos, s e n do associada aos fatores psicológicos, s o c iais e espir
ituais que
Trata- se da avaliaç ã o da D or Total, que defınim os com o além dos 
sintom as
biopsicossocial do indivíduo em diferentes m om entos do tratam en
to.
com o a capacidade de acolher, desenvolver vínculo e avaliar a situ
aç ã o
m ultifatoriaı da dor, é necessário conhecer outros aspeđ os m ais subjetivos,
noç õ es de m étodos intervencionistas, e m a is ainda, c o n siderando o cará
ter
correta avaliaç ã o e diagnóstico de sua origem , c o n c e itos de farm acoıog
ia e
escalas adequadas de avaliaç ã o, c o n hecim ento da fisiopatologia da dor para
indivíduos, prática que tram itará por áreas técnicas com o a aplicaç ã o d
e
dados, percebe- se a im portâ ncia e o desafio que é tratar a dor desses
[IA H P C 1 0 7 , 1 9 9 9 A m J H osp P olliat C are 2 1 :1 3 7 , 2 0 0 4 1 . Explorando esses
cerca de 2 5 % dos pacientes com câ ncer m orrem com dor nã o controlada
o tratam ento da doenç a oncológica [Concer 9 4 2 2 9 2 0 0 2 ] . A lém disso,
oncoıogista, m u itas vezes por receio de que o relato de dor possa prejudicar
m ostram que m enos da m etade dos que sofrem de dor se queixam ao seu
A cessado em ı0 / 9ı/20 1 7 N Engil M ed 3 6 3 7 3 3 , 2 0 1 0 ]. A ıguns trabalhos
O ncology adult cancer pain. V . 2 . 2 0 1 6 . disponível em < w w w . n e e n
[Rev B ras O ncol C lin 3 8 1 3 1 , 2 0 14 N C C N C linicaı P ractice G uidelines in
de vida nos pacientes com dor e outros sintom as quando controlados
da sobrevida global, da tolerâ ncia ao tratam ento oncológico e da qualidade
2 0 0 8 jclŕn O nco/ 3 2 ı6 4 0 , 2 0 ı4 ]. Evidências atuais dem onstram m elhora
de saúde e com prom etim ento da qualidade de vida [B rjA naesth 1 0 1 ııı,
autoavaliaç ã o de saúde, a u m e n to da necessidade de gastos com cuidados
do apetite, dificuıdade de m ovim entaç ã o e deam bulaç ã o, prejuízo da
a alteraç õ es do hum or, isolam ento sociaı, distúrbio do sono, a lteraç ö es
capacidade funcional e aum ento de dependência, a lém de poder ıevar
de processos de reabilitaç ã o e de recuperaç ã o de danos, re duç ã o de
peıa dor nã o controlada atua com o um fator contribuinte para a lentificaç io
ı8 ı4 3 T, 2 0 0 7 j C lin O nco/ 3 2 ı6 4 0 , 2 0 ı 4 ]. Sabe- se que o estresse gerado
em casos de doenç a avanç ada [N Engl j M ed 3 3 0 5 9 2 , 1 9 9 4 A nn O ncol
em algum m om ento da doenç a e esse nūm ero aum enta para quase 9 0 %
apresenta dor no m o
m ento do diagnóstico, m a is de 5 0 % sentem dor
sintom as
" A proxim adam ente, u m te rço dos pacientes com câ ncer
paıiativos frisa a im portâ ncia de
° 
prom over o alivio dor e outros
A definiç ã o O rganizaç ã o M und
ial de S aude (O M S ) para cuidados
C oN S ID E R A Ç Õ E S G E R A ıS
K arina R odrigues R om onini S ubi e P o/ianno M ara R odrigues de souza
D or oncoıóg ica
Scanned by CamScanner
A V A L IA ÇÃ O D A D O R
d ı ıU W ty » y = y
# . â n r . Ia fatores desen
cadeantes, 
fatores de alivio ou p
iora e im pact
o
A cessado em ıc/
ol/ 2 oı 7 ]. Localizaç
ã o, qualidade, 
intensi de, início,
situaç õ es pot
encialm ent 
e gerado
ras de dor pa
ra que m ed
idas de aıívio
todas as avaliaç
õ es, u m a v e
z q u e 
n e m se m pre relata
m sua ocorrênci
a
A busca pela do
r deve ser a
tiva por pa
rte equipe 
envolvida no
quando assoc
iada ao m ovim e
nto [j Clrn O nco/ 3 2 1 6 4
0 , 2 0ı4 ] ·
ıQ lioı/2 oıT]. pod
em ainda ser re
correntes, e pisódica
s ou am bas, s
e n doadult cancer pain. v. 2 . 2
0 1 6 . disponivel em 
< w w w . neen. . rg
» aces so d 0
neuropática ou 
m ista. N a m aior parte d
os casos t m as 
carađ erística
s 
espondilodi
scoartrose etc. A s síndrom
es dolorosas rel
acionadas ao c
â ncerdeixam de existir e incom
odar, c o m o fibrom ialg
ia, n e u ro patia 
diabética,foco de atenç ã o durante o 
tratam ento oncológ
ico, m a s que nem p
or issodores com uns, m u itas vez
es preexisten
tes, que costum a
m deixar de ser
queixas doloro
sas advindas reduç ã
o da m obilidade q
ue pode resu
ıtar
em sintom as m usc
uloesqueléticos. A lém 
dessas, n ão se pode esqu
ecer das
dolorosas, c o m o n o herpes 
zoster, s ão frequentes nesta Ħ
»pulaç ã o. H á aind
aquim ioterapia (Q T) e nas 
injúrias por rad
ioterapia (RT ). Infecç õ es oport
unistas
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
2 0 C U ı D A D O S pA U A T IV O S
utilizacao. pDJS A cessado em 1 3 /0 7/2 0 1 4 .
de
_
sau
em saude 2 0 1 6 . disponivel em < w w w . ans. gov. br/im ages/stories/plano-
efeito coıateraı previsto em bula [R oı cfä A N S de procedim entos e E veutos
Pacientes com dor relacionada ao uso de antineoplásicos que tenham e
sse
analgésicos, o piáceos e derivados, de acordo com prescriç ã o m édica, pa
ra
as seguradoras da saúde supıem entar devem dar cobertura obrigatóri
a de
D ica. conform e roı de procedim entos da A gência N acional de saúde (A N S),
oxicodona, a buprenorfina e a fentaniıa .
Entre os opioides fortes (Q uadro 2 ) estã o a m orfina, a m e ta dona, a
classificados por terem dose- teto, destacam - se a codeína e o tram adol.
aç ã o prolongada. D entre os opioides fracos (Q uadro 1 ), que sio assim
equivalente de m orfina de aç ã o rápida, quando se utiliza opioide com
um décim o a um sexto da dose diária total do opioide em uso ou do
se
até que se obtenha adequado aılvio dor e que correspondem d
e
para controıe de escapes de dor, que podem ser realizadas a cada 1 h
às doses fıxas, devem ser prescritas doses de resgate (" s e n e c e ssário
" )
abruptam ente pelo risco de causar síndrom e de abstinência. A ssociadas
"
s e n e c e s sário" ) e lem brar que estes nunca devem ser suspensos
tratam ento da dor contínua, a prescriç ã o de opioide (fazendo- o som ente
peıo risco de desencadear síndrom e de abstinência . Evitar, durante o
em oncoıogia, s o bretudo se com binados com fárm acos agonistas,antagonistas, c o m o butorfanoı e pentazocina, n ão sã o recom endados
proscrito para analgesia de qualquer natureza . Fárm acos agonistas-
e arritm ias, a lém do alto risco de dependência, s e n do absolutam ente
risco de acúm ulo de m etabólitos tóxicos, que podem causar convuısõ es
é form aım ente contraindicado para tratam ento da dor oncoıógica, pelo
m aneira apropriada icon ] A noesth 4 ı 8 T , ı9 9 4 ]. O uso de m eperidina
de superdosagem , e ra ra m e n te ocorre quando observado o uso de
m enos frequente, habitualm ente precedida por outras m anifestaç õ es
prurido, to n t u ra , m ioclonias e obstipaç ã o . D epressã o respiratória é bem
m ais com uns do uso de opioides estã o : sonoıência, n áusea, v ômito,
prescrever as doses adequadas de resgate. Entre os efeitos colaterais
adm inistraç ã o, prescrevendo - se doses fixas, m a s n ão deixando de
dividindo a dose total caıculada do novo opioide pelo intervalo de
m etadona reduzir 5 0 - 7 5 % ), e e sta belecer as doses de m anutenç ã o,
3 0 % a dose correspondente totaı para evitar tolerâ ncia cruzada (para
analgésica para calcular a dose do 
novo opioide, re duzindo em 2 0 a
2 4 h, incluindo as doses de resgate, u tilizar as tabelas de equivaıência
de form a segura deve - se calcular a dose total do opioide em uso nas
na falha dessas m edidas, c o n siderar o rodízio de opioides. Para realizá- lo
receber tratam ento efetivo para prevenir ou tratar esses efeitos, porém ,
intoleráveis, m e s m o a n te s de aıcanç arem a anaıgesia adequada, deyen
a via de adm inistraç ã o . Pacientes que desenvolvem efeitos adversos
ao tratam ento sintom ático ou quando existe a necessidade de trocar
titulaç ã o adequada, n a presenç a de m anifestaç õ es tóxicas r efratárias
de opioides quando nã o houver controıe satisfatório da dor, a pesar da
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2 0 C U ID A D O S pA LıA T IV O S
utiıizacao
de
_
saude
_
e
_
O peradoras/A rea_ do_ consum idor{roı/ro12 0 1 6 - dire
trizes_
em sa
ŭ de 2 0 1 6 . disponĺvel em < w w w . ans. gov. br/im ages/stories/p
lano_
efeito coıateraı previsto em buıa [R ol da A N s de procedim entos e E v
entos
pacientes com dor relacionada ao uso de antineopıásicos que tenh
am esse
anaıgésicos, o piáceos e derivados, de acordo com prescriç ã o m édic
a, Para
as seguradoras da saude supıem entar devem dar cobertura o
brigatória 
de
D ica. conform e rol de procedim entos da A gência N acionaı de saúde (A N
S),
oxicodona, a buprenorfina e a fentaniıa.
Entre os opioides fortes (Q uadro 2 ) estã o a m orfina, a m e ta dona, a
cıassificados por terem dose- teto, destacam - se a codeina e o tram adol
.
aç ã o proıongada. D entre os opioides fracos (Q uadro 1 ), que sã o assim
equivalente de m orfina de aøo rápida, quando se utiıiza opioide com
um décim o a um sexto da dose diária totaı do opioide em uso ou dos
e
até que se obtenha adequado alívio dor e que correspondem de
para controıe de escapes de dor, que podem ser reaıizadas a cada 1 h
às doses fixas, devem ser prescritas doses de resgate (
"
s e n e c e s sário" )
abruptam ente peıo risco de causar sindrom e de abstinência. A ssociadas
"
s e n e c e s sário" ) e lem brar que estes nunca devem ser suspensos
tratam ento da dor contínua, a prescriç ã o de opioide (fazendo- o som ente
pelo risco de desencadear síndrom e de abstinência. Evitar, durante o
em oncologia, s o bretudo se com binados com fárm acos agonistas,
antagonistas, c o m o butorfanoı e pentazocina, n ão sã o recom endados
proscrito para anaıgesia de qualquer natureza. Fárm acos agonistas-
e arritm ias, além do alto risco de dependência, se n do absolutam ente
risco de acūm uıo de m etabóıitos tóxicos, que podem causar convulsõ es
é form aım ente contraindicado para tratam ento da dor oncoıógica, pelo
m aneira apropriada [can j A naesth 4 ı 8 T , ı9 9 4 ]. O U S O de m eperidina
de superdosagem , e ra ra m e n te ocorre quando observado o uso de
m enos frequente, habituaım ente precedida por outras m anifestaç õ es
prurido, to n tu ra , m iocıonias e obstipaçio. D epressã o respiratória é bem
m ais com uns do uso de opioides estio : sonoıência, náusea, v ômito,
prescrever as doses adequadas de resgate. Entre os efeitos colaterais
adm inistraç ã o, prescrevendo
- se doses fixas, m a s n äo deixando de
dividindo a dose totaı calcuıada do novo opioide pelo intervalo de
m etadona reduzir 5 0
- 7 5 % ), e e sta belecer as doses de m anutenç ã o,
30 % a dose correspondente total para evitar toıerâ ncia cruzada (para
anaıgésica para caıcuıa
r a dose do novo opioide, re duzindo em 2 o a
24 h, incluindo as doses de resgate, u tiıizar as tabelas de equivaıência
de form a segura deve
- se caıcuıar a dose total do opioide em uso nas
na falha dessas m edidas, co n siderar o rodízio de opioides. Para realizá- ı
recebertratam ento efetivo pa
ra prevenir ou tratar esses efeitos, porém
intoleráveis, m e s m o a n te s de aıcanç arem a anaıgesia adequada, deyem
a via de adm inistraç ä o . Pacientes que desenvoıvem efeitos adversos
ao tratam ento sintom átic
o ou quando existe a necessidade de trocar
titulaç ã o adequada, n a pre
senç a de m anifestaç õ es tóxicas refratárias
de opioides quando nã o ho
uver controıe satisfatório da dor, a pesar da
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Transm ucosa.
ıV/SC (am p. ). E s p in h a l .
2 5 5 0 e 1 0 0 m cg/ h) .
Transdérm ica (1 2 , 5
a m orfina.
C ausa m enos constlpaç ã o que
pacientes com dor já controlada.
tituıaç ä o analgésica, a p e n a s p a ra
F E N TA N IL A transdérm ica nã o indicada para
Phorm ocother 2 1 5 , 2 0 0 4 . V \ a
renal Ų P ain P ołłlat C ore
de escolha em Insuflcië ncıa
Sem m etabóıitos ativos. O
p ç
ä o
D or oncológica 2 1
1 . 0 3 5 - 1 . 1 2 4 3 0 0
9 4 5 - 1 . 0 3 4 27 5
8 5 5 - 9 4 4 2 5 0
7 6 5 8 5 4 2 2 5
6 7 5 - 7 6 4 2 0 0
5 8 5 - 6 7 4 1 7 5
4 9 5 - 5 8 4 1 5 0
4 0 5 - 4 9 4 1 2 5
3 1 5 - 4 0 4 1 0 0
2 2 5 - 3 1 4 7 5
1 3 5 - 2 2 4 5 0
< 1 3 5 2 5
(m g/ 2 4 h) 
(m cg/ h)
m orfina oral 
transdérm ica
D ose diária de 
fentanila
D ose de
Esplnhal.
10 m g/ m L) . R e t a l .
ıV /SC * (2 m g/ m L e
EV 1/3
(30 , 6 0 e 1 0 0 m g ). 
S C 1 /2
liberaç ä o controıada 
V 0 1
e 1 0 m g/ m L ) . V O d e
rápida (1 0 e 3 0 m g
V O de liberaç ã o
nos intervalos de adm inlstraç ä o .
reduç ã o da dose total e aum ento
de insuficiência renal, c o m o
M O R F IN A renal cuidados na presenç a
M etabóıltos de elim lnaç ä o
Intnoduç ä o e tltuıaç ä o de dose
D roga de escolha para
u p ıu ıu es ıu rıe > r d r\ ıL u ıd rıu d u eb 
d isp o n ív e is 
cq u ıp o te n cıa a m o rrın a o ra ı
A presentaç õ es
quadro 2 . 0 pioides fortes
# 
A penas para aplica ç ã o peıo hipoderm ócıise (ver M O C - Enferm agem , c a p itulo 1 3 ) .
f
£iÀ 
Ĥ Ţ {C iırr M ed R es O pin 2 8 1 7 4 2 0 ı2 ) . q \ # c į ' ? . . . . \X Į ?
Ī V O ıv S 1 0 0 . mg
'
. 
1 2 , 5
depend ência. M a is n a u s e a n t e .
de depressã o respiratória e 
W
constipante e m enor risco
com tum ores cerebrais M enos \
deve ser evitado em individuos 
reduç ã o do lim iar convulsivo -
ı ı ' " ' " w ' 
h e p á t ic a O U r e n a l. R i s c o d e
v u
, 
l v
, 
Ļ
6 /6 h 
q u u trıg lu ı » 0
pacientes com insuficiência 5 0 1 0 0 m g
intervalo de adm inistraç ã o em
R eduzir dose ou prolongar
recaptaçlo de serotonina e Į "
os receptores p e inibindo a
?
M ecan ĺsm o de aç ã o dual (ativando
sonolência. t i ·
C ausa obstìpaç ã o im portante e
P otente aç ã o antitussfgena.
LP harm acogenom ics J7 2 5 7 , 2 0 0 1
' " ' " " 
a u se n te e m 1 0 % d a p o p u la ç ã o ) 
v u 
4 / 4 h 
a o u m 吕 lu ı ı u
entre os indívlduos, le v a n d o a
hepática que tem grande variaç ã o
em m orfina através de enzim a 
tf
P ró droga (precisa ser convertida
disp on iveis h a b itua t m áxim a m orfina o raı
O pi oi d es fracos pa rticu la ri dades 
V ias D ose D ose E qu i potência a
quadro 1 . 0 pioides fracos
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D or oncológica 2 3
aos da gabapentina gıutam ato .
Efeitos adversos sem elhantes excitatório do
e em insufĺ ciência renat. I n ib i ç ã o d o s is t e m a
12/ 12 h
P R E G A B A U N A Reduzir doses em idosos inibitório G A B A v. 6 0 0 m g /dia
escalonam ento gradual. A t iv a ç ã o d o s i s t e m a 
7 5 3 0 0 m
g 
d e
de 1 2 / 1 2 h . T it u l a r d o s e c o m m e m b r a n a n e u r o n a [ .
ıniciar de 7 5 m g/ dia a 7 5 m g E stabilizaç ã o da
m anutenç ã o de dose regular) ·
(cede em poucos dias com a
e lentidã o de racioclnio 
g[utam ato ,
adversos : sonolência, to n t u ra 
e x c it a t ó r lo d o 
V O d e 6 /6 hem insuficiência renal. E f e i t o s 
m ı n ł
ç
a o o o 5 ı b t e m a 
adversos e m elhor aderência. 
A t lv a
ç
ä o d o s i s t e m a
'
3 0 0 a 1 , 2 0 0 m
g
gradual para m elhor 
E stabilızaç ä o da
dose com escalonam ento
3 0 0 m g de 1 2 / 1 2 h. T it u la r
Inlclar de 3 0 0 m g/ dia a
A djuvantes P articularidades 
aç ã o principais 
D ロ se habitual D ose m áxim a
M ecanism os de
Q uadro 3 . D rogas adjuvantes
e hipercaıcem ia.
prevenç ã o de m orbidade esquelética (fraturas e/ou dor) em longo prazo
B isfosfonatos sã o utilizados para dor secundária às m etástases ósseas,
a toıerâ ncia opioide.
(< 1 m g/kg) produzem analgesia e reduzem a sensibilizaç ã o central e
casos refratários [P ain M ed ı4 1 5 0 5 , 2 0 1 3 ]. D oses subanestésicas
C etam ina, u m a n ta gonista do rece ptor N M D A , é recom endada para
J C ıin O ncoı 7 5 9 0 , 1 9 8 9 1 .
apetite, n áusea, hum or e fadiga [E urjcancer C lin O nco/ 2 5 ı8 1 T , 1 9 8 9
5yst R ev C D O ı0 7 5 6 , 2 0 1 5 ]. P roduzem efeito adicional, m e lhorando
com pressõ es neurológicas e obstruç ã o intestinal [C ochrone D atabase
Corticosteroides sã o uteis no tratam ento da dor óssea, n e u ro pática, por
[P ain 8 0 5 3 3 , ı9 9 9 ] ·
tratam ento de alodinia em neuralgias, por exem plo, a pós- herpética
A nestésicos locais tópicos sã o uteis para prevenir dor de punç õ es e no
P rclctice G uidelines in O ncology adult cancer pain (v. 2 . 2 0 1 6 )1 .
advindos da dor neuropática nã o oncológica [N C C N C linical
anestésicos locais. O s estudos com adjuvantes sã o, n a m a ioria,
os corticosteroides, o s bisfosfonatos, o s n e u ro ıépticos e os
os anticonvuısivantes, o s a n tidepressivos triciclicos e duais,
sistem a excitatório do glutam ato . S ã o exem plos de adjuvantes
neuronaı, a tivando o sistem a inibitório G A B A ou inibindo o
potencializando as vias inibitórias, e sta biıizando a m em brana
exacerbar a dor e auxiliar no m anejo da dor neuropática. A gem
efeito do opioide, prevenir e tratar outros sintom as que possam
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vias inibitórias de dor m g/ dia 
2 2 5 m 8 /dia
Potenciaıizaç ã o das 3 7 , 5 - 2 2 5
2 4 C U ıD A D O S PA LIA T IV O S
ceıecoxibe e etoń coxibe .
foram im pıicados em aum ento do risco cardiovascuıar, c o m o
é preferíveı o uso de inibidores seıetivos de C O X - 2 que nã o
substâ ncias, e s pecialm ente em m etástases ósseas. N esses casos
idosos. A ıguns pacientes necessitarã o do uso proıongado dessas
em pacientes com funç ã o renal com prom etida, s o bretudo
nã o causam sedaç ã o e tontura. D evem ser usados com cauteıa
som ático . Ą iudam a reduzir a dose necessária de opioides e
papel analgésico im portante em quadros de com ponente
A nti- inflam atórios nã o horm onais (Q uadro 4 ) tam bém exercem
é a agranulocitose, porém a incidência é bastante baixa.
dose de 6 9 /dia. Seu principal e m ais tem ido efeito adverso
sistem ática, s e u u s o e m dor onċ ológica foi recom endado, n a
opioide sem aum entar os efeitos colaterais. Em recente revisã o
excelente potencial analgésico, a ıém de reduzir a toıerâ ncia ao
sendo recom endado nã o exceder 3 g. D ipirona apresenta um
m esm o em doses terapêuticas. A dose m áxim a é de 4 9 /dia,
atenç ã o especial deve ser dada ao risco de hepatotoxicidade,
associaç õ es com opioides e A IN E S . Tem eficácia ıim itada, e
dipirona (Q uadro 4 ). P aracetam ol é disponíveı isolado e em
R ecom endaç ã o . A naıgésicos com uns incıuem paracetam oı e
A naıgésicos com uns e anti- infıam atórios nã o horm onais
controlada.
hipertensã o arterial nã o
Evitar em pacientes com
visual e sudorese excessiva.
tontura, e m b a ç a m e n to
náusea, so n o l ê n cia ,
constipaç ã o ou diarreia,
Efeitos adversos com uns
V E N LA FA X ıN A
e em baç am ento visual.
D U L O X M N A 
náusea, s o n o lê n c ia , t o n t u ra v ia s i n ib ĺ tó r î a s d e d o r l x l d i a 
1 2 0 m
g / d ia
constipaç ã o ou diarreia, P o te n c ia tiza ç ã o d a s 6 0 a 1 2 0 m g
Efeitos adversos com uns
N oR T R IpT ıuN A sem elhante à am ltrlptlıına vıas Inï bitórias de dor. à n o lt e 1 5 9 m gjdia
Potenclallzaç ã o das 2 5 - 1 5 0 m
g
cardiaca e/ ou arritm ias.
antecedentes de î squem la
Evitar em pacientes com
A M IT R ıP T ıU N A 
hipotensio ortostática . 
v i a s I n l b l t ó r l a s d e d o r . à n o it e 
1 5 0 
m
g /dia
sedaç ã o, p re j u lzo c o g n itiv o , 
P o t e n c ia I lz a ç llo d a s 2 5 1 5 o m
g
em baç a m ento visua I,
retenç ã o urinária,
boca seca, c o n s tip a ç ? io ı
Efeitos adversos com uns
A djuva ntes pa rt
icu tari da des 
a ç ã o p ri ncipais 
D ose ha bitua I D ose M āxirna
M ecanism os de
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2 6 C U I D A D O S PA L IA T IV O S
[Poin P ractice 1 1 4 5 3 , 2 0 1 1 ; K o re a n J p a in 2 8 : 2 2 , 2 0 1 5 B M C Surg 
8 2 0 , 2 0 1
6 ] ·
m as os estudos ainda nã o sã o conclusivos.
de nervos esplâ ncnicos m ais eficiente que a do pl
exo celiaco,
ser necessário . H á um a tendência em considerar a ne
urólise
considerados tã o logo o tratam ento com 
opioides c
om ece a
representam , re c o m e n da- se que os procedi
m entos sejam
a baixa com plexidade intervenç ã o 
e 0 claro benefício q
ue
R ecom endaç ã o . Em lesõ es abdom inais altas, 
te n do em vista
radiofrequência convencional.
com patíveis, pode
- se optar pela ıesã o quí
m ica ou térm ica através d
e
nervos, por se tratar de estruturas be
m deıim itadas e de dim ensõ e
s
com álcool ou fenol [pain physicia
n 1 9 2 8 1 , 2 0 ı6 ]. Já em gâ nglios e
a ıesã o obrigatoriam ente de
ve ser feita através de agentes q
uím icos,
dessas funç õ es. N os plexos, devido à an
atom ia am pla (rede de fibras),p
ortanto, podem ser subm etidas a 
neuróıises, s e m que exista perda
2 0 0 1 ]. V ias sim páticas nã o têm fu
nç ã o m otora ou sensiti
va cutâ nea e,
sim pático, c o m o e m pós torac
otom ias, por exem pıo [P oin P ractice ı 3 0 T ,
sensibilizada em alguns caso
s de dor som ática, gerando dor m antida pelo
im portante para alĺvio da d
or relacionada ao câ ncer. Tam bém pode estar
A cadeia sim pática é responsá
veı pela aferência visceral e alvo
O pçõ es
recusa do paciente) devem sem pre ser observad
as.
tem po. A usência de c
ontraindicaç õ es gerais (infecç ã o, c o a guıopatia,
semcondiç õ es para int
ervenç õ es ou utilizando seu benefício por pouco
paciente já se e
ncontra em situaç ã o clínica crítica e em fase term inal,
N ão raror o s procedim entos 
sã o procurados em m om entos nos quais o
do sofrim entol a lém do risco 
de perda do tem po ideal para sua realizaç ã o.
m edidas de exceç ã o, 
e quívoco que ıeva m uitas vezes ao prolongam ento
efeitos colaterais
. porém , e rro n e a m e n te , a inda sã o consideradas com o
consideravelm en
te o consum o de analgésicos e 
consequentem ente seus
associaç ã o com a 
terapia m edica
m entosa. Pode elim inar ou reduzir
m inim am ente inv
asivas para aıívio da do
r, isoladam ente ou eM
0 tratam ento intervenc
ionista consiste na utilizaç ã o de técnicas
T R A T A M E N T O ıN T E R V E N C IO N ıS T A
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G ânglio im par P eríneo, re to g e n itá lia
D or oncolágica 2 7
P raet R es C lin A naesthesiol 1 7 4 0 7 , 2 0 0 3 ; P ain P raet 1 1 :4 5 3 , 2 0 1 1 ; S urg
risco de perda de forç a e sensibilidade em m em bros inferiores [B est
funç ã o esfincteriana anal e vesical e baixa expectativa de vida peıo
pacientes com dor perineal refratária, que já apresentam perda da
P ain H ecrdache R ep 1 4 2 6 1 , 2 0 1 0 ]. Fenoı intratecaı é um a opç ã o em
podem encontrar espaç o em casos refratários a outras terapias [C urr
P hysician 1 7 2 2 4 2 0 0 4 ]. N eurólises quim icas periféricas e de neuroeixo
reduzindo a atividade m eta stática e inibindo nociceptores regionais [P ain
ocorre da ativaç ã o . Térm ica produzida pela polim erizaç ã o do cimento,
vida, a ıém de dim inuir o consum o de analgésicos. U m a atividade litica
fem uroplastia, que reduz o risco de fraturas e m eıhora a quaıidade de
opç õ es para prover analgesia e estabilidade de ossos afetados, c o m o a
j Vase lnterv R adiot 4 5 3 1 ı, 2 0 0 3 ]. D e m aneira análoga surgem outras
N eurosu◆ S oc 4 5 3 6 2 0 0 9 J B one J oint S urg A m 8 6 4 2 6 0 0 , 2 0 0 4
A m 4 6 6 1 1 夕 2 0 D 8 ; Pain 1 4 5 :2 7 9 , 2 0 D 9 Spine 3 5 :E 1 0 3 0 , 2 0 1 0 J Korean
alívio da dor e m elhora da capacidade funcional [R adio/ C lin N orth
polim etilm etacrilato na regiã o acom etida, levando a significativo
ou nã o passiveis de tratam ento por R T . C onsiste na injeç ã o de
vértebro e cifoplastias sã o ferram entas úteis nos casos nã o responsivos
N ota. Para tratam ento de m etástases doıorosas da coluna vertebral,
Pain M ed 1 4 6 6 2 , 2 0 1 3 1
Physician 8 E 4 9 , 2 0 1 5
dor anaı pós- R T [P ain
Lesõ es perineais e
5 5 6 6 9 , 2 0 0 5 ]
ovários, re g iã o s a c ra l
pıexo hipogástrico 
B exiga, P ró sta ta , útero, [R ev B ras A nestesiol
T um ores da regiã o pélvica
Sim pático ıom bar 
m em bros inferiores espasm o vesicaı
R im , u re te re s , g e n itá ıia , D o r re t ro p e rito n e a l e
adrenais, te stíc u lo s
pıexo celta co delgado, cólon proxim al, 2 0 ı 4 ] e testicular
esplâ ncnicos e distaı, e s t ô m a g o , in t e s t in o p a in H e a d R ep ı8 3 9 4 ,
N ervos vias biliares, e s ô fa g o D o r a b d o m in a l a ıta [C urr
B aç o, f ig a d o , p âncreas,
pós herpética
superiores 1 8 3 6 9 2 0 ı5 ] e N euraıgia
Sim pático torácico 
superior, m e m b ro s s u p e rio re s [Pain P hysician
parede abdom inaı ıinfedem a de m em bros
Parede e vlsceras torácicas, p ıe u ra ı, a ıfv io d e
D or pós- toracotom ia,
m em bros superiores 
O ncol 2 3 1 4 4 9 , 2 0 1 2 ]
m etâ m eros do tronco e 
ue cancer oe m am a in nn
salivares, v a s o s d a 
N e u ra lg ia P Ó S
- herpética,
Face, o lh o s , g ıâ n d u ta s
sim pática 
A ferência Indicaç õ es em oncoıogia
A lvos da cadeia
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3 2 I C U ID A D O S PW H V O S
G on To gaku R yoho 3 3 5 2 9 , 2 0 0 6 ]. A tualm ente nã o há benefí
cios
tam bém sã o opç õ es recom endadas U nt j clin praet 6 4 1 6 8 1 , 
2 010
M orfina é o fárm aco m ais utilizado, m a s a c o deína e a oxicod
ona
claro se todos sã o iguaım ente eficazes para o controle da d
ispne
ia ·
ecl, 2 0 1 2 ]. Q uanto à eĦcácia dos diferentes opiáceos, a inda nã o 
está
depressã o respiratória clinicam ente significativa [o) dord pal/ care 
2
utiıizada adequadam ente, a m o rfina nã o causa hipoventiıaç ã o n
em
reduzindo a sensaç ã o de faıta de ar e a ansiedade associadas. 
Se
ventilatória à hipóxia e hipercapnia . A respiraç ã o fica m ais eficie
nte,
inadequado e excessivo, dim inuindo substancialm ente a resposta
C lin O nco/ 4 4 1 0 8 4 2 0 1 4 ]. A m orfina reduz o im pulso respiratório
da dispneia, dim inuindo a frequência e o esforç o respiratório W n j
desse sintom a. A credita- se que tem atuaç ã o centraı na percepç ão
2 0 0 1 ]. A inda nã o se sabe ao certo com o os opioides atuam no controle
m aior nível de evidência [C ocbrar)e D atabase syst R ev 3 C D 0 0 3 0 8 6
ou parenteral, para alívio da dispneia refratária é a m edicaç ã o com
laxativos (vide capitulo 7 , C onstípaç ã o). O uso de opioide, por via oral
as vezes que prescrever m orfina, indicar obrigatoriam ente o uso de
3 a 4 dias. Se houver m ioclonia, deve- se reduzir a dose em 1 0 % . Todas
coıaterais com o náusea e sonolência, que podem aparecer nos prim eiros
4 6 8 7 4, 2 0 1 3 A m J H osp P ol/iat C are 3 0 3 0 5 , 2 0 1 3 ]. O bservar efeitos
apresentaç õ es ainda nã o disponiveis no B rasil U Paitr sym ptom M anage
o uso de outras classes de opioide com o fentaniı ou oxicodona em
com opioide em dose baixa e por via oral. A lguns estudos sugerem
de m edicam entos : opioide e benzoadiazepínico . Iniciar, de preferência
N ota. Para o tratam ento paliativo da dispneia utiıiza- se duas cıasses
quando do controıe da dispneia.
m anhã para respeitar cicıo circadiano). C onsiderar desm am e
V O / EV /S C (hipoderm óclise), 1 a 4 x/dia (deixar a dose total peıa
disponíveis, s u gerim os associaç ã o de dexam etasona, 4 a 1 6 m g
vias aéreas superiores, a lém das m edidas específicas, quando
carcinom atosa, síndrom e de veia cava superior ou obstruç ã o de
capitulo 1 3 , Sedaç ã o paliativa). Q uando identificados ıinfangite
m edidas usuais, c o n siderar o uso de sedaç ã o paliativa (vide
8 h. N os casos de dispneia refratária, a pós o esgotam ento das
ou até a cada 8 h ou m idazolam , 0 , 5 a 1 m g S C , lx/dia ou a cada
lx ao dia ou até a cada B h, diazepam , 5 ou 1 0 m g via oral, lx/dia
(preferencial devido m eia- vida m ais curta), 0 , 5 a 1 m g, v ia oral,
sugerim os associar um 
benzodiazpeínico com o o ıorazepa
ĥ
m orfina em soıuç ã o contínua . Se houver tam bém ansiedade
os que persistem co
m desconforto intenso, c o n s iderar iniciar
cada 4 h (fazer a conversã o de endovenoso para via oraı). para
controle da dispneia, m a n te r a 
dose equivaıente por via O ral a
resgates sc (1o% dose total) a cada 2 h. N aqueles que obtive Tarn
alfvio do sintom a (norm aım ente entre 1 a 2 m g) a cada 4 /4 h corn
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3 4 C U ID A D O S PA LIA T IV O S
aıgum as estratégias nã o farm acológicas, c o m o c o n trole respiraç
ão,
com dispneia após com pletar a prim eira linha de tratam ento utilizar
aM
m ulticêntrico, 1 19 portadores de câ ncer de pulm ã o que persist
iar rl
lim itadas, o c o njunto de estratégias pode ser benéfico . Em estJ do
N ota. Em bora as evidências de m étodos nã o farm acológicos sejam
hipercapnia (pac 0 2 > 5 0 m m hg) e R eabiıitaç ã o pulm onar.
V entilaç ã o nã o invasiva - apenas para hipoxem ia associada a
reıaxam ento O xigenioterapia apenas para saturaç ã o 0 2 < 8 8 %rodas T erapias integrativas- acupuntura, m e ditaç ã o, técnicas de
face C onservaç ã o de energia - uso de andadores ou cadeira de
Estím ulo trigem inaı- abrir janeıas, u s a r v e n tilador próxim o à
R espiraç ã o - diafragm ática ou aum entar tem po de expiraç ã o
apoiar a parte superior do corpo e os braç os sobre um a m esa
exem pıo P osicionamento - inclinar o troco para a frente ou
através de aıgum as intervenç õ es nã o farm acoıógicas, por
R ecom endaç ã o. O alfvio da dispneia tam bém pode ser obtido
N ã o farm acolö gico
ー
す
C D 2 h 5 / N
«1 0 % dose totaı em 2 4 h)
R esgate de m orfına V O
4 /4 h
C onversã o p/ M O R F ıN A V O
controlada
D ispneia
C D 2 h 5 / N
«1 0 % dose total em 2 4 h)
R esgate de m orfına S C ou E V
◆
em 2 4 h
M O R F ıN A S C /EV continuo
nã o controlada
D ispneia
每
C D 2 h 5 / N
(1 0 % dose totaı em 2 4 h)
> 
R esgate de m orfına S C
◆
M O R FıN A S C 1 - 2 m g 4 / 4 h
por 2 vezes 5 / N
R epetir 
ı ı 
b o lu s
"
◆
1 5 / 1 5 m in
M O R F ıN A 
ı ı 
b o lu s 
ı'
S C 1
- 2 m 8
D ıS P N E ıA R E F FM IT Ĥ R ıA
conform e núm ero de ressates
R eavaılar e ajustar dose
5 m g V 0 2 / 2 h 5 / N
Resgate de m orfina
◆
M O R FıN A 5 m g V 0 4 / 4 h
D ıS pN E ıA LE V E A M O D E R A D A
A lgoritm o para uso da m orfina no m anejo da dispneia o n cológica
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D ispneia 3 5
acessórios da respiraç ã o, m e ıhora com placência da caixa torácica,
de vias aéreas pérvias, v e n tilaç ã o adequada, re laxam ento dos misculos
pode auxiliar m uito através de técnicas que favoreç am a m anutenç ã o
dispneia que têm condiç õ es de recebê- la. A fisioterapia, e m e special,
tem im portante papel no tratam ento m ultidiscipıinar nos indivĺduos com
dispneia lj pain S ym ptom M anage 4 6 4 6 3 , 2 0 1 3 ]. A reabilitaç ã o pulm onar
que am bas as m odalidades podem ser efetivas e seguras para o alívio da
que com parou o uso de B IpA p versus oxigênio em alto fluxo, o bservou
- se
m eıhora da dispneia [P ol/iat M ed 1 8 6 0 2 , 2 0 0 4 ]. Em estudo random izado
com hipoxem ia e hipercapnia, o u s o da V N I é possível e efetivo, c o m rápida
Core M ed 3 3 ı9 7 6 , 2 0 0 5 ]. N aqueıes em insuficiência respiratória aguda
possa realizar as atividades que faç am significado a ele e sua fam ília [C rît
invasiva (V N I) tem o objetivo de m anter o paciente confortável, para que
dispneia [j Pain S ym ptom M anage 3 2 5 4 1 , 2 0 0 6]. O uso de ventilaç ã o nã o
significativa entre o uso de oxigênio e ar com prim ido para o aıivio da
outros dois estudos random izados, porém , n ão se encontrou diferenç a
nos nio hipoxêm icos [A m j R esp ir C rit C a re M ed 1 5 3 ı5 1 1 9 9 6 ]. Em
uso do oxigênio em relaç ã o ao uso de ar, ta n to n o s hipoxêm icos quanto
avanç ado, a m e lhora na dispneia foi quantitativam ente m aior com o
T 3 6 5 , ı9 9 2 ]. Em outro estudo realizado em portadores de câ ncer
significativo quando com parado ao uso de ar [i P oin S ym ptom M anage
oxigênio e do esforç o respiratório, benefício que foi estatisticam ente
apresentaram m elhora frequência respiratória, da saturaç ã o de
estavam hipoxêm icos. N esse estudo, a queles que utiıizaram oxigênio
terapia com oxigênio em 2 0 pacientes com neoplasia avanç ada que
apesar da oxigenioterapia. B ruera et ol. Dem onstraram o benefício 
m esm o quando nã o estã o hipoxêm icos ou quando persistem hipoxêm icos
hipoxêm icos, e les relatam m elhora da dispneia com uso de oxigênio
O nco/ C lin N orth A m ı6 5 5 4 2 0 0 2 ]. Em bora seja utiıizado nos indivíduos
nos pacientes com dispneia crô nica secundária a neoplasia [H em atol
ı99 6】. H á grande controvérsia em reıaç ã o ao uso de oxigênio suplem entar
nos individuos com dispneia relacionada ao câ ncer [P o/liat M ed 1 0 1 4 5 ,
oferecer benefício sintom ático em falta de ar e frequência respiratória
e m ecâ nicos [A m R ev R espir D js ı3 6 5 8 1 , ı9 8 7】. A acupuntura parece
receptores do nervo trigem inal que respondem aos estím ulos térm icos
ventilaç ã o e reduzir a percepç ã o de falta de ar, possivelm ente por afetar
arejado ou usar ventiıadores próxim o à face podem aıterar os padrõ es de
com o grupo controle [P a//iat M ed ı0 2 9 9 ı9 9 6 ]. D eixar o recinto m ais
ar e a capacidade de realizar atividades vida diária em com paraç ã o
de adaptaç ã o e enfrentam ento m elhorou significativam ente a falta de
com binando técnicas e exercício de respiraç ã o, re laxam ento, e stra tégias
1 9 9 6 ]. Em pacientes com câ ncer avanç ado de pulm ã o, u m a a bordagem
com parados ao grupo controıe [B M / 3 1 8 9 0 ı, 1 9 9 9 Palıiat M ed 1 0 2 9 9 ,
no índice de desem penho e nos parâ m etros psicoem ocionais quando
tratam ento farm acológico. Em 8 sem anas, houve m elhora na dispneia,
técnicas de relaxam ento e apoio psicossocial, e m c o n junto com o
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e O rdgenioterapla
sim
r3 6 C U ID A D O S PA LIA T IV O S
甘 佷系 。·：。、
Traduzido e adaptado de J P aıliat M ed 1 9 9 2 5 , 2 0 1 6 .
câ nuıa nasaı
aıto fluxo por nä o invasiva
O xigenioterapia em V entilaçã o
N ão S im
H ipercapnia?
(assod ado a opïoıde)
B enzodlazepínlcos
ınsuficiência renaı + O xicodona
V irgem de opioide + C odeĺna
A ıtem ativas
M orfina sistêm ıca
N ão
* P ıe u ro d e se
 T
o r ac o c e n t e s e İ dr en a g e m pl eu r ai ?
D erram e pleurai m aligno
* C o rtic o id e
H ipoxem ia? O bstruç ã o de vias aéreas m aiores
Sindrom e de veia cava superior
Linfangite carcinom atosa
etioıogia específica
Tratam ento sintom ático para
pacientes oncoıógicos
A valiaç ã o de dispneia em
A lgoritm o para abordagem de dispneia em pacientes oncológicos
especificas (vide capitulo 3 7 , D erram e p/eurol, M O C
- R esidentes).
pleurai que contribui para dispneia devem ser avaliados para intervenç õ es
U H osp polliat N urs ı7 4 6 2 , 2 0 1 5 ]. Pacientes acom etidos de derrarne
m obilidade e aprim oram ento da funç ã o respiratória e c a rdiovascular
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N áusea e vô m ito 3 7
gatiıho quim iorreceptora localiza- se na zona postrem a, a s s o a ıho do
em relaç ã o ao tratam ento em pírico sã o fracas até o m om ento . A zona
ressaltar que as evidências que com provam esse tipo de abordagem
a prática de m uitos paliativistas e oncoıogistas. C ontudo, é im portante
sido a base de ensino para o m anejo farm acoıógico de am bos e para
A com preensã o do m ecanism o Ħsiopatológico da náusea e vô m ito tem
F IS IO P A T O LO G IA
de cerca de 1 9 % ) [Support C are C ancer 1 4 3 4 8 , 2 0 0 6 ] ·
cerca de 3 3 % , e c a u s a s intestinais, c o m o o bstruç ã o intestinal (prevaıência
4 4 % ), quím ica (drogas, to x inas ou causa m etabólica), c o m prevaıência de
avanç ada sã o : atraso do esvaziam ento gá strico (prevaıência de cerca de
paroxística benigna, e tc . ). M ecanism os com uns no câ ncer em fase
reıacionadas à doenç a oncológica (p. ex. : coıecistopatia, v e rtigem
(p. ex. : aıteraç õ es m etabólicas, hidroeletroıíticas e infecç õ es) ou nã o
disfunç ã o autonô m ica), pela debiıidade causada pela doenç a de base
(RT ) ] ou nã o oncológicos (p. ex. : opioides), por ga stroparesia (p. ex.
pelos tratam entos oncoıógicos [quim ioterapia (Q T ) e/ou radioterapia
hipertensã o intracraniana, c o m prom etim ento do trato ga strintestinal),
Podem ser causados por com plicaç õ es da doenç a oncológica (p. ex.
A etiologia das náuseas e vô m itos geraım ente é m ultifatoriaı.
pR ıN C IP A ıS E T IO L O G IA S
de náusea e 3 0 % de vô m ito [A rch Intern M ed 1 4 6 2 0 2 1 , 1 9 8 6 ] ·
na populaç ã o com câ ncer em fase term inal : cercade 6 0 % de prevaıência
precedido peıa náusea. A m bos os sintom as sã o relativam ente com uns
 cavidade oraı ou nasal. O vô m ito é geralm ente, m a s n e m s e m pre,
retrógrada do conteúdo gástrico de m aneira rápida e intensa através
o vô m ito é um sintom a específico e físico, definido com o a expuısã o
fortem ente infıuenciado por com ponentes em ocionais. E m contra ste,
de apetite costum a acom panhá- la. Por se tratar de um sintom a, pode ser
epigá strio que pode preceder o vô m ito . A lgum grau de anorexia ou perda
subjetivo definido com o um a sensaç ã o desagradável na garganta e
apenas em pacientes m as tam bém nos fam iliares. N áusea é um sintom a
paliativos, podendo cauś ar estresse físico e psicoıógico, e ste úıtim o nã o
N áuseas e vô m itos sã o sintom as frequentes em individuos sob cuidados
0 C O N S ıD E R A ÇŌE S G E R A ıS
 Ş ţ ·?
Erika S otom i e P edro M oraes
N áusea e vô m ito " ' " 3 
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：じ儡 兮门 召習 き「rて 惡 口 鹰疗 립ば買 參島门涉 ，メ式喜百弘リ 。キをす
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N áusea e vô m ito 3 9
preferencialm ente à noite
O lanzapina, 5 m g , v ia o ra ı,
subcutâ nea até 6 / 6 h
H aıoperidol, 0 , 5 - 1 m g, v ia v e n o s a o u
Etioıogia incerta
a cada 8 h
O ndansetrona, 8 m B , v ia v e n o s a o u o ra l,
oral, a ca d a 6 h
M etoclopram ida, 1 0 m g , v ia v e n o s a o u
a cada 8 h
B rom oprida, 1 0 m B , v ia v e n o s a o u o ra l,
G astroparesia, c o n st ip a ç ã o
oraı, a ca d a 8 - 6 h
M etoclopram ida, 1 0 m g , v ia v e n o s a o u
m edicaç ã o precipitante do quadro
A valiar reduç ã o ou suspensã o da
a cada 8 h
O ndansetrona, 8 m g , v ia v e n o s a ,
vô m itos induzidos por (L T )
para m anq o especifico de náuseas e
pós- o peratória (vide M O G R esidentes
Toxicidade por Q 7 , R T o u n á u s e a
subcutâ nea até 6 / 6 h
H aloperidol, 0 , 5 - 1 m g, v ia v e n o s a o u
a cada 6 - 8 h
D im enidrinato, 5 0 - 10 0 m g, v ia v e n o s a ,
por opioide
'hidroeıetrolíticas, n á u s e a in d u z id a
A lteraç õ es m etabólicas ou
labirintopatias, o tite m é d ia a g u d a
V ertigem paroxistica benigna,
Psicoterapia / T erapias com portam entaispsicossom áticas
subcutâ nea até 6 / 6 h
H aıoperidoı, 0 , 5 - 1 m g, v ia v e n o s a o u
4 m g a cada 6 h
bolus, p o d e n d o d e ix a r d e m a n u te n ç ã o a té
D exam etasona, 4 - 2 0 m g, v ia v e n o s a , e m
doenç a em sistem a nervoso central
H ipertensã o intracraniana ou
predisponente do quadro clinico atual.
causa do sintom a, s e m pre avaliar o tratam ento para a condiç ã o
de acordo com a etiologia do quadro . Independentem ente da
R ecom endaç ã o . Tentar iniciar o tratam ento m edicam entoso
Farm acoıógico
T R A T A M E N T O
ou escalonada.
podem ser abordadas no tratam ento da náusea de form a sim ultâ n
ea
esvaziam ento gá strico, a lém de causarem constipaç ã o . Todas essas vias
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C O N S ID E R A ÇÕ E S G E R A ıS
O bstruç ã o intestinal m aligna 4 1
a relaç ã o de risco e benefício de procedim entos cirúrgicos [_lA M A S urg
de vida. O envolvim ento m ultiprofissional é fundam ental para discutir
estudos sobre o assunto m edem som ente sobrevida e nã o quaıidade
m edir as intervenç ö es a serem indicadas, a inda m ais quando m uitos
com plicaç ã o de aıta m ortalidade com sobrevida curta, é im portante
Sym ptom M anage 3 4 (supp/ 1 ) 5 4 9 2 0 0 7 ] . N o contexto de um a
associado a sobrevida lim itada (m ediana de 1 0 sem anas) [i P ain
A obstruç ã o intestinaı m aligna é um quadro dram ático e norm alm ente
P R IN C IPA IS D E S A F IO S
podeserum bom exam e inicial [A jR A m jR oentgenolı6 7 ı4 5 ı, 1 9 9 6 ] ·
em vista sua m aior disponibilidade e m aior agilidade de execuç ã o, e s te
equiparável da radiografia em três posiç õ es em relaç ã o à T C e, te n do
6 4 1 6 5 1 , 2 0 0 8 ]. Entretanto, a lguns trabalhos dem onstram sensibilidade
influenciar na decisã o de tratam ento cirúrgico ou clínico [l Traum a
a avaliar pontos de obstruç ã o, a s c ite e outros critérios que podem
(T C ) abdom inal preferencialm ente com contraste venoso e oral ajuda
obstruç ã o m ecâ nica, funcional ou m ista. A tom ografia com putadorizada
Para fins terapêuticos, a principal diferenciaç ã o etioıógica é entre um a
C LA S S IF ıC A ÇÃ O
M anag R es 4 1 5 9 , 2 0 12 1 .
trom bose m esentérica, brida e com pıicaç õ es radioterápicas [C ancer
à m orfına, Ħeo adinâ m ico, doenç a inflam atória intestinaı, desidrataç ã o,
paraneoplásica, c o n stipaç ã o crô nica, disfunç ã o intestinal relacionada
reıacionadas à m alignidade intra- abdom inal, c o m o n e u ro patia
extensa neoplasia abdom inal devem os avaliar as causas nã o diretam ente
Sym ptom M anage 3 4 (suppl 1 ) : 5 4 9 , 2 0 0 4 . M esm o nos pacientes com
nã o abdom inal com cıaro com prom etim ento intraperitoneal U Pain
de T reitz, t u m o r a bdom inal com doenç a incurável ou doenç a prim ária
apresentaç ã o clínica com patível, o bstruç ã o intestinal distal ao â nguıo
e com paráveis. O s m aiores estudos levam em conta a definiç ã o de
diversas fontes, o que dificulta a aquisiç ã o de dados estatísticos confiáveis
A obstruç ã o intestinal m aligna é um quadro de definiç ã o variável em
Pedro H enrique Z avarize de M oraes
ligna
6
O bstru ç ã o intestina l m a l
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4 Z I C . ID . 0 0 S P' " T N O S
m etoclopram ida, 1o m g E v/ sc (hipoderm óclise), a c a da 8
- 6 h.
C O nfirma, de obstruç ã o nã o m ecâ nica, p o de- se associ
af
8 m g E V / S C (hipoderm ócıise), a c a da 8 h. para casos cl a ? m e
Se persistência de náusea, c o n siderar associar ondasentro
na,
haıoperidoı, 2 , 5 - 5 m g E V / S C (hipoderm óclise), a c a da 6
- 8 h.
dieta oraı ser reestabelecida. A ntiêm ese preferencialm ente c
om
dias e m anter com 4 m g E v/sc (hipoderm ócıise) por dia até a
seguido de 4 m g E v/sc (hipoderm ócıise), a c a da 1 2 h, por 2
A ssociar dexam etasona, 4 m g E y a cada 8 horas por 2 di
as,
escopolam ina, 2 o m g E v/sc (hipoderm óclise), a c a da 6 h.
com octreotida, 1oo- 3 0 0 m cg S C , a c a da 8 h e brom eto de
reposiç ã o hidroeletroıitica. ıniciar duas m edidas antissecretores
R ecom endaç ã o . H idrataç ã o venosa para atingir euvolem ia e
Farm acológico
T R A TA M E N T O
m ortalidade em casos selecionados lA nn S urg O ncol 2 3 3 6 6 2 0 1 6 ] ·
um estom a com o um a ponte para procedim ento cirúrgico pode reduzir
G astroenæ rol 7 1 8 , 2 0 0 7】. Em obstruç õ es colô nicas, o u so de um stentou
obstruç ã o duodenal, o s te n t te m ta x a de sucesso na ordem de 9 0 % [B M C
T reitz), m a s a lgum as vezes negligenciado em quadros m ais distais. Para
m uito bem estabelecido em obstruç ã o alta (superior ao â ngulo de
[C ancer M anog R es 4 1 5 9 2 0 1 2 ] . O uso de terapias endoscópicas é
deve ser rotineiram ente em pregada em obstruç ã o intestinal m aligna
3 m eses têm reaı benefício desse procedim ento m édico . A ssim , n ão
Estim a- se que som ente 3 0 % dos indivíduos com sobrevida superior a
13 % , a lém de m anter o status nutricional por no m áxim o 2 a 3 m eses.
nutriç ã o parenteral é um procedim ento com com plicaç ã o estim ada em
falha do tratam ento cirurgico [Surg O nco/ C lin N A m 1 3 4 7 9 2 0 0 4 ]. A
avanç ada e índice de desem penho baixo sã o indicativos de provável
ascite, c a rcinom atose peritoneal, m últiplos pontos de obstruç ã o, doença
ı5 2 T4 T, 2 0 ı2 ]. Estudos dem onstram