Estudo de caso DIABETES GESTACIONAL

1 CEN TR O UN I VERSI TÁRIO INTEG RA DO C U RSO DE GRA D UA Ç ÃO E M NU TRI Ç ÃO A m a n da Cr i stin a G a spar el l i R .A . 12 . 8 2 86- 2 ESTUDO DE CA SO DI A B E TES G EST A C I ONA L , M A CR OS SOMI A FETAL E P OLI DRA MI O C A MPO MOU RÃ O , P R 2 019 Cen tro Un iversitár i o In teg r a d o 2 Curso : G ra du açã o e m Nu t rição Est á g i o S a nt a Ca s a P ro fess o r: Ren a t o C as tro ESTUDO DE CA SO I I : DI A BETES G ESTACI ONA L, M AC ROSS OMI A FETA L E P OLI DRA MI O CA SO C LÍNI CO L.B.S ., 2 1 a n o s , par da , gê n e ro fe min i n o, cas ad a , repo s i tora de mercadori a s , en s i n o médi o co mpl e to, nat u r a l de J u ra n da \u2013 PR e re a l i z a n do o pré -n a ta l n o C en t ro de Sa ú de n o r e feri do m un i cí pi o . Pr o cu ro u o s erv i ço de a t e n di men to a mbul a t o rial d a Sa n t a C as a de M i s eri có rdi a d o mu n i cí p i o de C am po Mo u rã o \u2013 PR co m o qu a dro de D i a be tes Ge st aci on a l . R efe re já s er di a b étic a i n s u l i n o d epe n d en t e , sen do qu e já passou po r u m q u adr o de aborto e spon tâ n e o de v i do a Di abetes . His t ó ri a pe ss o a l : C o m 2 9 s ema nas e duas gest a çõ e s , sen do uma , a bo rt o , tem a dat a pr o v á v el do par t o par a o di a 0 6/ 0 6/20 19 . Re l at o u n ã o faze r uso d e á l co o l e n ão ser t aba gi s t a. A gra v id e z fo i pl an ejada , e t o do s o s exam es fo ra m fe i tos prev i am en te. Se u pe s o pré -ge s ta ci on a l e e ra de 64 kg, se n do s e u pe s o a t u a l de 7 8 kg. Fa z u so de i n s u l i n a e s u l f at o fe rr o s o . His t ó ri a f a m il ia r : M ãe \u2013 Di abetes Mel l i t us i n s ul i n o dep en den te Pa i \u2013 Nã o tem co n ta t o His t ó ri a pre g ressa : 3 Di agn o st i ca do co m diabetes a o s 16 a n o s de i dade re fere q u e já faze r u s o das i n s u l i n as a l a n t u s e n o v ar a pi t desde o s 1 9 a n os . Relat a j á ter p assa do po r um aborto espon t â n eo c o m o s ema n a s de gest a ção d ev i d o a ge s ta ção n ão ter s i do pl a n e jad a , e a mesm a n ão e s t a r c u i da n do da g l i cemi a . A fi rm a e s t a r cu i da n do d a a l i me n ta ç ão e mon i to ran do p eri o d i cam e n t e a gl i ce mia. A ce i t a a d i eta o fe rt a d a e ta n to a di u re se qu a n do a ev a cuaçã o e s t ão p re s e n t e, be m co mo a i n gest ão hí d rica, a qu al re l a t a be be r bas t a n te água p oi s sen te m u i ta s e de . Dia g n o s t i co m éd i c o Di abete Mel l i t us Gest a ci o nal , m a cross o mia feta l e po l i dra mio . G est a nte i n t er n a co m có l i ca e c efal ei a co m m el ho ra , a pres en tan do h ema tú ri a. Ne ga perdas , bo a MF co m co n tr o l e d e H G T. Os s i ntoma s ref eri do s e ra m s e de e xtr ema , d o r e a u mento da vo n ta de de u rin a r, ca n sa ço e xt remo, i n c haço n a s pernas e n o s pés e v i sã o t u rv a. Dado s a n tro p o m ét ri co s : Peso Pré G est a ci o n al : 64 kg Peso a tu a l : 78 kg Peso co rrigi d o : 72 kg E s t at u r a : 15 6 cm Ex a me f ísi co : A paci en t e se e n co n t ra co r a da , e t am bém co m a s m u co s a s co ra da s , co m s i n ais de qu e da de ca be l o s e u n h as q u e bra d i ças, s em sin ais de de s i dra t a ç ão e v o l u me a bdo mi n a l e l e v ado pa ra a I d a de G est aci o nal de v i d o a o e x ce s s o de gan h o d e peso . A ntes da gest a ção, j á s e e n co n tr a v a em s ob repe s o . O bs erv a-s e u m q u ad r o de ed ema pe rif éri c o mode ra do ( mã o , pu n ho , torn o z e l o e pé) . Ex a mes b io qu í m ico s : EXA ME / V A LOR E NC ONT R A D O VA LORES DE REFERÊNC I A H emá ci as (3, 5 1 m i l h õ es/ µ L) 4 .2 a 5.9 mi l h õ es/ µL H emo gl o bi n a (1 1,6 g/ dL) 1 4,3 a 1 8 ,3 g/ dL H ema tócri t o (33 , 3 0 %) 4 2,5 a 5 2 ,9 % 4 Dado s diet ét i co s: Su a a l i men ta ç ão di ári a con temp l a 8 ou 9 ref ei çõ e s. Rel a t o u prefe rir a l i men tos do ce s a o s s algados (pri n ci p a lmen te n a ge s t açã o) e co s tu ma co n sumir a l i men to s a ç u car ados n o mi n i mo 1x n o di a . No café da man hã co me pão ca s e i ro co m d o ce d e l e i te o u ge l e i a d e fru ta s e ch á ma te, e p o u co tempo d e po i s co me al guma fr u t a . C o st u m a co mer a l gu m bo l o cas e i ro n o l a n ch e da m a n hã co m l e i te e ch o c o l at e o u e n t ã o p u ro . No almoço refere co mer a rr o z o u ma ca rr ão to do s o s di a s, e de vez en qu an d o co me o u tr a s fo ntes de carboi dra tos , co mo l a san ha, ron d el i , ma i o n ese, a l ém de s empre c o mer m a n di o ca o u b a tata acomp an h a do s de a rr o z ( qu an do é f ei to n o al mo ço ), apes a r de n ã o co n su mir co m freq u ê n ci a, co me s a l a da, e go st a de l e gu me s co z i do s. S e mpr e c o me d o c e após o al mo ço , sen do cho c o l at e o u do c e de bar . C ost u ma co mer s a l ga do as s a do o u fri to p el a s 15 o u 16 hrs po i s rel at a s e n tir m u i ta fo me, e às 1 7 :3 0 co me u m san d u i ch e de pão c a s ei r o co m m ar ga rin a e q u ei j o mu s s a re l a . Co st u m a ja n t ar às 20 hr s o mesm o q u e co meu n o a l m o ço e u ma f a tia de bo l o de sobremesa . A pó s o ja n t ar co me pi po ca ju n to co m o ma ri do , qu e t e m o h abito de c o mer p i po ca todas as n o i tes . A n tes de do rmir co me bo l a ch a de ma i sen a co m ch á , e q uan do se n te v o n t ade, b o l acha rec he a da ou t i po W affl e r. S u a i n v est i gaçã o do co n sumo a l i men t a r p a u t a da n o reco rdat ó ri o 24 h e qu e s tio n á rio d e f requ ê n ci a a l i menta r demon s tr o u a l t o co n s umo de a l i me n t o s a çu c a ra do s e refi n ados, pães bra n co s e l e i te i ntegra l a l ém de i n d u s t ria l i z a do s . Nã o co n some fo l ho sos , baixo c o n sumo de l e gu mes e fruta s (pre fe rên ci a fr u tas do ce s ) . Tem es pec i a l pre ferê n ci a por a l i men tos doce s e a ç u car ado s , l e i te e deriv a do s i n tegra i s , a l ém de e mbu tido s e p i po ca . Qu a n d o qu est i o n ada s e co nsegu i ri a tr o ca r o s a l i men tos s i m pl es po r i n tegra i s , re l a to u não go s t a r m u i to, po rém n ão t e r probl em a s e m co ns u mir. Pre fere co n sumir al i me n tos i n tegr a i s do qu e n ão co mer o s d i tos al i men tos. Mos tra s e di s po st a a adeq u ar a al i m e n t a ção, pri n ci pa l men t e d ev i d o ao med o de a bo rto, po rém, tem i n fo rma çõ e s i n co rr eta s sobre a l i menta çã o e n u trição. F i sio pat o l og i a d a D o e nç a 5 Os m a u s h á bi tos a l i me n ta res e o est i l o de vi da e s t ã o as s o ci a do s a di v e rs os preju í z o s à s a ú de , e n t r e e l e s , a ob esidade. A o be s i dade e o so brepe so têm s i do apon ta d o s co mo u m do s pri n c i pa i s f a tores d e risco pa ra o d i a be t e s tipo 2 (E SC O BA R , 2 00 9). A Dia be te s G est a c i o n a l é d efi n i d a co mo a i n tol e râ n c i a aos c a rboi d ra tos, de gr a u s v ar i a do s de i n ten sid a de , di a gn o s ti ca da pe l a primei ra v ez du ra n t e a ges t a ç ão, po de n do o u n ão pe rs i st i r após o par to. A g e s ta ção é u m e st ado h i pe rin s u l i n ê mico ca ra cteriz ado po r u ma di min u i ção da s en sibi l i dade à in s ul i na, pa rci a l me n te expl i cada pe l a pres en ç a de h o rm ô n i o s d i abetogê n i cos, t a i s com o a pro g e s teron a, o co rt i s o l , a p ro l a c tin a e o h ormôn i o l a ctogê n i co pl ace n t ár i o . O s n í v e i s gl i cê mic os de je ju m ten de m a ser m ais b a i xo s n a ges t a n te, co n t u do , o s v al o res pó s -pra n di a i s s ão ma i s a l to s , sobretu do n aqu e l a s e m q u e n ã o h á aumen to a de q u ado da l i be ra ção de i n s u l i n a. A s pa ci e n tes co m DMG apr e s e n t a m u ma d i min u i ção a i n da m a i s a cen tuada da s e n s i bi l i da de pe rifé ric a à i n s ul i n a , co mo n o di abetes tipo 2, a l ém de u ma s ecre çã o di m i n u í d a de i n sul i n a, expl i ca n do o s pi co s p ó s -pran di ai s . O comprometi men to f eta l d eco rre pri mord i a l men te da hi pe rgli cemia ma tern a , qu e po r di fu sã o fa ci l i t ada che ga a o feto . A hi pe rgl i ce mia f e ta l , p o r s u a v ez , est i mul a a produ ção e xagera da de i n s ul i n a q u e i n t e rfere n a ho meo s ta se fe ta l , de s e n ca de a n do : ma cro s s o mia, fe tos gr a n des par a i dade ge s ta c i o n a l ( GIG), a u me n to da s t axa s de cesá rea , t ra u m a s de c a n a l de pa rt o e di s toci a de o mbr o , h i po gl i c emi a , hi p erbi l i rru bi n e mia, hi po cal cemi a e p o l i ci temia feta i s, di s tú rbi o s r e s pi ra tó rio s n e o n a t ais e ó bi to feta l i n tr a u terin o . F a to res de ri s co \u2022 I dade su peri o r a 2 5 a n o s \u2022 Ob esidade o u gan h o e xce s s i vo de peso n a gra v i d e z at u a l \u2022 De p o si çã o cen tr a l exce s s i v a de go rdu ra co rpo ra l \u2022 H i s tóri a fam i l i ar d e di abetes e m pa ren tes d e 1 o gra u \u2022 Ba i xa es ta t u ra \u2022 C res ci men t o fe ta l exc ess i v o , p o l i dr â mn i o , h i pe rt en s ã o o u pré -ec lâm p s i a na gra v id e z a tu a l \u2022 A n t e ced en t es o bst é tr i co s de morte feta l o u n eo n a ta l , m a cross o mi a o u di abetes ge s t acio n a l 6 A m a c r o ss omi a f et a l ( M F) po de s e r de f i n i da co mo pe so de n a s ci men to i gu a l o u s u pe rio r ao p erce n ti l 9 0 pa ra a i dade ge s ta ci o n a l. E n t r eta n t o , a l g un s a u tore s têm est a bel ec i do qu e o e v e n to ta m bé m pod e s er co n ce i t u a do co mo p eso fe ta l n o n a s ci men t o i gu a l o u s u pe rio r a 4 . 00 0 g, i n de pe n d e n t eme n te da i dade ge s ta ci o n a l o u d e o u tr as v a riáv ei s demo grá fi c a s De n tr e a s c a ra c teríst i ca s ma ternas rel acio n a da s a o risco a u me n ta do de M acr o s s o mia F eta l , sã o ci ta d a s : o b esidade ma t e rna , m u l t i par i dade, fe tos ma cro s s ô mico s prév i os , gest açã o de feto d o s e xo ma s cu l i n o , exce s s o de peso ma ter n o e pa ter n o , d i a be te mel i to m at e r n o , pó s -dat i s mo, pe s o e a lt u ra pré - gest aci o n a l , í n di ce de ma s sa co rpó rea e l e v ado, e tn i a e gan h o po n de ra l e xce s s i v o du ra n t e a ge s ta ç ão. Ain d a as sim, e xi s t e v ar i açã o s u b st a n ci al n a l i t e ra t u r a refe ren te à as s oc i a ção e n tre as ca ra cterís t i c a s do s riscos e a ma cro ss o mia. O p o l i drâ m nio , cl i n i cam en te detect a d o n as ge s ta n tes co m diabetes ma l co n tr o l ada , cu jo di agn ó s t i co é bas e ado n o pe rímetro a bdo mi n al ma tern o dra m a ti ca men t e au me n t a d o d e v i d o ao e xcess o de l í qu i do a mn i ó ti co , p o d e s er a co mpa n h a do de di spn é i as o u de p a rt o pré -term o de vi d o a s u pe rdi s tensã o do ú tero, e s t a n do e s s e cl a ra mente a s s o ci ado à h i p ergl i ce mia ma ter n a e a ma c r o s s o mia feta l (KI TZM I LLER; DAVIDSO N, 20 0 1). O po l i drâ mn i o a c en t u a do fa v o rece ro tu ra preco ce da s membra n a s e pa r tos p rema t u ros, a n tes d a v i a bi l i dade ( W h i t e apu d LA U N, 1 9 9 3) e q u a n do nã o t r at ado, c om re po uso n o l e i to e cu i dadoso co n tr ol e met aból i co e da toxemi a, est á a ss o ci ado co m m a i o r mor t a l i dade pe rin a ta l (L A U N, 1 993). E mbora a ca u s a preci s a ain d a perman eç a o b s c u ra , o p a rt o pré - t e rm o (PPT), n a pres e n ça o u a u s ê n ci a d e po l i dr â m n i o , é ma i s co m u m n a s m u l h e res di abéti ca s de qu e n a s não di abétic as ( KI TZM I LLE R; DAVIDSO N, 20 0 1 ). So br epes o | Di a b etes Ge s t ac ion a l _______|________ | | M a c r r os s o m ia Po l i dr am io Fet a l 7 Dia g n ó s t i co N u trici o n a l e A n tro p o m ét ri co Gan h o d e pe s o reco men da do : Peso pré -ge s ta c i o n al + 12 kg Gan h o d e pe s o reco men da do : 6 4 + 11 kg Gan h o d e pe s o reco men da do : 7 5 kg I MC=P/ A ² I MC pr é- gest a ci o n a l : 64 /2 ,4 3 I MC p ré-ge s ta ci o n a l : 26 , 3 C l assifi ca ç ã o : S o brep e s o ( OMS) I MC at u a l : 72 /2 ,4 3 I MC at u a l : 29 , 62 Se gu n do I O M,2 00 9, d e a co rdo com o I MC pré g e s t acio n a l , a pa ci e n te pod eri a en go rda r d e 7 à 1 1 , 5 Kg d u ran te toda a gest a ção, s en do q u e co m 29 s ema n a s já en go rdou 1 2 kg, po rém, co m o pe s o co rrigi do , de s co n ta n do o e dema pe ri féri co , a gest a n te teri a e n go rd ado 8 kg, a s s i m, ai n d a p o de en gordar 3,5 kg a té a t i n gi r o l i mi t e má xi mo de gan ho de peso gest a ci o n al de acordo co m seu IM C pré - gest aci o n a l . 8 Se gu n do a cu rv a da gest a n te, de acordo co m a s sema n as ge s t acio n a i s e o IM C da gest a n te, a mes ma s e e n co n tr a em sobrepe so (IM C > 29 , 5 ) . 1. Dia g n ó s t i co bi o qu í m ico . Hemá cia , Hem og l o b ina e Hema t óc rit o : Apes a r de o s n í v e i s de he má ci a , he mogl ob i n a e he m at ó c rito e st ar e m aba i xo d os v al o res de referên ci a pa ra i n di v í du o s sa u d á v e i s , ess e s v al o res, n ã o s e a p l i cam a ges t açã o , de modo qu e i s o l ada m e n te não v e n h a m a s er um método fi de di gn o p a ra o di agn o s tico de a n e mia. Na gest aç ã o , há u ma e l e v açã o do v o l u m e sa n g uí n e o (c erca de 40 a 5 0%), co mo de co rr ên ci a do aumen to t a n t o do v o l u me p l a sm á tico qu a nt o da m a s s a t o ta l de eri tr ó ci tos e l eu có ci tos n a c i rcul açã o . No e n ta nto , a el ev a ção do vo l u me pl a sm á tico 9 e da m a s sa eri tr o ci tá ri a n ão é pro po rci o n a l e é co n t rol ada po r di fe ren tes meca n i smo s . D ess e modo , i n d i ca do res hema tol ó gi co s, t ais c o mo c o n ta gem de cél ul a s v ermel h as , n í v e i s d e he mogl ob i n a (H b) e he ma t ó crito (H t ) , q u e redu ze m -s e dra s t i ca men te a p a rt i r do s e gu n do trimest re da ge s ta ç ã o , n ão p o dem ser i n terpret ados s e m o pré v io co n h eci men to de ta i s mu d a n ç as . A O rga n i z açã o M un di al da Sa ú d e (O M S ) e stabel ece o l i mite de 11 g/d l , a ba i xo d o qu a l se de fi n e a an emi a, i n de pe n de n te da i da de d a ge s ta ção, co n t u do , cl í n i co s e pe s qu i sa do res a credi ta ra m qu e h á de fa t o u m a " a n e mia" p rov o cada pe l a gest a ç ã o , reco men dan do o u so d e fe rr o i n d i s crimi n ada m e n te, e m todas a s ges t antes . \uf0d8 M e di cam en t o u til i zado s / i n t e r a ção droga -n u trie n te M e di cam en t o s U til i z a ção I ntera çõ es co m a di e ta Novo Ra pi d (7:hrs ) I nsul i n a de açã o u l tr a- rá p i da. Novo Ra pi d® co meçar á a redu z i r s e u n í v e l de a çú c a r n o s a n gu e e n tr e 1 0 a 2 0 min u tos a pó s a i n j eç ã o ; a tin ge s e u efe i t o má xi mo en t re 1 e 3 ho ra s , co m du ra ção de efe i to de 3 a 5 h o ra s. De v i d o a e s t a açã o cu rt a, Nov o Ra pi d® de v erá s e r n o rm a l me n te u til i z a do e m a ss o ci açã o co m u ma i n s u l i n a de a ção i n termedi ár i a o u de açã o prol o n gada . A o i n ge rir be bi das a l co ó l i cas , a n e ce s s i da de de i nsul i n a po de mu dar , j á q u e seu n í v e l de a çú c a r n o s a n gu e po de a u me n t a r o u di min u i r. É reco men dado u m mon i to ra me n t o cu i d a do s o . LA NT U S (7 hr s ) I nsul i n a Human a ( l o n g a du ra ç ão). I n i ci o d a açã o co m 9 0 m i n u t o s , n ão Se m i n tera çõ es rel e v an tes. 1 0 po s s u i pi co , e e fe i to má xi mo e m 2 4 h rs . Ta bel a co m o s h o r á r i o s d e a çã o da i n sul i n a I nsul i n a H o rá ri o de a dmin i s t raçã o I n i ci o do e f e i to H o rá ri o de pi c o E fei t o Má xi mo Novo Ra pi d 0 7:0 0 h r s 0 7:1 5 / 0 7:2 0 h r s 0 8:0 0 / 1 0:0 0 h r s 1 0:0 0 / 1 2:0 0 h r s LA NT U S 0 7:0 0 h r s 0 8:3 0 h r s Se m pi co 0 7:0 0 hr s do di a po s terio r 2. De t erm inaç ã o d o G a s t o En er g ét i co T o t a l Eq u a ç ã o de Ha rr i s B en edic t (1.9 0 1 ) TM B: 66 5 + (9,6 x 7 2) + ( 1,8 x 1 5 6) - ( 4 ,7 x 21 ) TM B: 1.5 3 8,3 + 30 0 kc a l de acr éscimo de v i d o à gest açã o TM B: 1.8 3 8,3 kca l / di a TM B: 25 k ca l/ di a/ kg de pe s o GE T= TM B x FA GE T= 1.5 3 8, 3 x 1 ,2 GE T= 1.8 4 5, 9 6 kca l /di a + 300 kcal de acr é scimo de v i d o à gest a ção GE T: 2.1 46 kca l / di a GE T: 29 kca l /dia/ kg de pe s o C a l cu l o V E T par a gest a n te s ( F A O/O MS 19 8 5) TM B: (14 ,7 x 7 2) + 4 96 TM B: 1.5 5 4,4 V E T: 1.5 54 , 4 x 1 ,56 V E T: 2.4 25 V E T: 33 kca l / di a/ k g de peso

Estudo de caso DIABETES GESTACIONAL

CEI

Dietoterapia

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