Diagnostico e intervenção clínica comportamental infantil

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EstudosdePsicologia
1997,Vo114,n° 1, 15-28
Diagnósticoeintervençãoclínicacomportamental
infantil:umabreverevisão
MariaCristinaO.S.Miyazaki1
FaculdadedeMedicinaS,J.Rio Preto,FAMERP
EdwigesF.M. Silvares2
UniversidadedeSãoPaulo
Algunstranstornosdainf'anciaedaadolescênciasãodiscutidos,sobumenfoquecomportamental,
ecomautilizaçãodecritériosparadiagnósticodoDSM-IV. São fornecidosdadosdaliteratura
acercadamanifestação,prevalência,etiologiaeprognósticodosseguintestranstornos:Autismo,
TranstornodeDéficitdeAtenção/Hiperatividade,TranstornosdoHumor(DepressãoMaioreDis-
timia),daAnsiedade(FobiaEspecíficaeTranstornodeAnsiedadedeSeparação)e deExpulsão
(EnureseeEncoprese).Estratégiasdeintervençãodentrodoenfoquecomportamentalsãotambém
discutidas.
Palavras-chave:terapiacomportamental;transtornosda infânciae daadolescência;infânciae
adolescência.
Abstract
Assessmentandbehavioralclinicinterventionwithchildren:abrieCreview
Somechildhoodandadolescencedisordersarediscussedunderabehavioralapproach,andusing
DSM-IV diagnosiscriteria.Providesdatafromliteratureondiagnosticfeatures,prevalence,
etiology, and prognosis for the following disorders:autistic disorder, attention-
deficit/hyperactivitydisorder,mooddisorders(dysthymicdisorderandmajordepressivedisor-
der),anxietydisorders(specificphobiaandseparationanxietydisorder),andeliminationdisorders
(enuresisandencopresis).Interventionstrategiesunderabehavioralapproacharealsodiscussed.
Keywords:behaviortherapy;childhoodandadolescencedisorders;childrenandadolescents.
A terapiacomportamentalinfantil
desenvolveu-seconsideravelmentenosúltimos
anos,caracterizando-secomoumadaspoucas
abordagensquesubmeteseusprocedimentos
clínicosàavaliaçãosistemáticaatravésdepes-
quisascientíficas(Kazdin,1991;Kendall&
Morris,1991;Kendall,1995).
Avaliaçãoe intervençãotêmestreitare-
laçãonoâmbitodaterapiacomportamentaleal-
gumasquestões,propostasporMash(1989),
1.ChefedoserviçodePsicologiadaFaculdadedeMe-
dicinadeS.1.doRioPreto.Endereçoparacorrespondên-
cia:CoronelSpinoladeCastro,3420apto81,Centro,CEP
15015-500,SãoJosédoRioPreto,SP.
2. ProfessoraDoutorado DepartamentodePsicologia
ClínicadaUSP.Endereçoparacorrespondência:RuaJosé
Espiridião,602,CEP 05532-050,SãoPaulo,SP.
devemserrespondidasdentrodoprocessode
decisãoenvolvidonoencaminhamentodeuma
criançaparaterapia:Seráqueessacriançane-
cessitadetratamento?Qualo prognósticona
ausênciadeintervenção?Quetipodetratamento
temmaioreschancesdeeficácia,sobresponsabili-
dadedequeprofissional?Queintervençãotem
maioreschancesde aceitaçãopor parteda
família,dacriançaedosmembrosdacomuni-
dade?Quandosedevedaro inícioeotérmino
da intervenção?Seráquea intervençãoestá
tendoo impactodesejado?
Respondidascomoobjetivodefornecer
soluçõeseficazesparaosproblemasdacriança
edosfamiliares,estasquestõestêmemvistaseu
ajustamentoalongoprazo.Programasdeinter-
vençãoemterapiacomportamentaltêmsido
Maria CristinaO. S. Miyazaki eEdwigesF. M. Silvares
norteadospordadosadvindosdedesenvolvi-
mentosnaárea,comocompreensãofuncional
doproblema(O'Neilletai., 1990;Silvares,
1991),utilizaçãodeumaperspectivasistêmica
(Emeryet ai., 1992;Fauber& Long,1991;
Kazdin,1994;Silvares,1989;1991;1995),
consideraçõesacercadoestágiodedesenvolvi-
mentodopaciente(Rutter,1986;Petersonet
ai., 1989),impactodediferençasindividuais,
inclusiveaspectosbiológicos,nosresultadosdo
tratamento(Russo& Bud,1987),utilizaçãode
diagnósticosclínicosesistemasclassificatórios
comoauxiliaresnoprocessodedecisãodetrata-
mento(Silvares,1991;Trad,1989),ênfaseem
prevenção(Silvares,1995), proliferaçãode
procedimentoscomportamentaisem insti-
tuiçõesdesaúde(Amaral&Yohida,1993;Do-
mingos,1993;Miyazaki& Amaral,1995;
Silvares& Miyazaki,1994;Tarnowski&
Brown,1995)eumacrescenteaceitaçãodeque
tratamentosindividualizadosdevemserde-
lineadostambémparapopulaçõesespecíficas,
istoé,enfocandoaspectosrelevantesdedeter-
minadostranstornosdainfânciaeadolescência
( Mash,1989;Kendall,1995).Exemplificando
oatualestadodeconhecimentosnaáreadetera-
piacomportamentalinfantil,algunstranstornos
serãorevistosaseguir.
Autismo
Criançasautistasapresentamcomo
característicasprincipaisumacentuadodéficit
ouinadequaçãoparainteraçõessociaisecomu-
nicação,bemcomoumrepertórioexcessiva-
menterestritode interessese atividades.De
acordocomoDSM-IV (APA, 1994),oautismo
envolveprejuízoqualitativonainteraçãosocial
e na comunicação,bemcomointeresses,
atividadesepadrõescomportamentaisrestritos
e estereotipados.Atualmente,a maioriados
autoresconsideraautismoumtranstornodode-
senvolvimentodeterminadopor fatores
16
biológicos ( Newson & Rincover, 1989;
Rimland,1991;Schwarztman,1993)eestudos
epidemiológicossugeremqueexistemdoisa
cincocasosdeautismoparacada10000in-
divíduos(APA, 1994).
Pesquisasindicamquecriançascomesse
diagnósticopodemser divididasem dois
grandesgrupos,combaseemseurendimento
intelectual.Oprimeiroécompostoporcrianças
comretardomentalseveroe profundo,com
prognóstico,portanto,reservado,necessitando
cuidadosbásicosportodaavida.Estratégiasde
intervençãoemrelaçãoaessegrupovisampro-
porcionaro maisaltograupossívelde inde-
pendência(ex.:habilidadede autocuidados,
compreensãoe obediênciaa ordenssimples,
comportamentossociaisbásicos,comporta-
mentosdebrincarapropriadose reduçãodos
comportamentosautodestrutivos).Umtrabalho
comospaisénecessário,eenvolvetreiná-los
paraensinarhabilidadesbásicasàcriança,con-
trolarcomportamentosinadequadoseresolver
problemasdeordemprática.Alémdisso,éne-
cessáriotambémensinarospaisaapreciarem
progressos,independentedestesseremlentose
empequenonúmero,bemcomoavalorizarem
ascaracterísticasúnicasepositivasdacriança
(Johnson& Werner,1984;Lipp,1981;Lovaas,
1987).O segundogrupoéconstituídoporcri-
ançasqueapresentamnívelintelectualnormal
ouretardomentalleveoumoderado.Paraeste
grupo,alémdosobjetivoscitadosparaogrupo
anterior,háumaênfasenodesenvolvimentode
um repertórioverbalcompatívelcomfaixa
etária,interaçãosocialcomcriançasnormais,e
desenvolvimentodehabilidadese comporta-
mentosesperadosemcriançaspré-escolarese
deprimeirograu.Destegrupo,ascriançascom
melhorprognósticosãoaquelasqueaprendem
rapidamenteduranteostrêsouquatroprimeiros
mesesdotratamento.Osresultadosdependem
dacriança,daqualidadedotratamentoe das
Diagnósticoe intervençãoclinicacomportamentalinfantil...
oportunidadesdisponíveisnavidaadulta(New-
son& Rincover,1989).O programadeinter-
vençãodevebasear-seemumaavaliação
inicial,queincluidescriçãooperacionaldos
problemas,freqüência,possíveisvariáveisde
controleetentativasanterioresdemodificação
(Johnson& Werner,1984;Keefe,Kopel&
Gordon,1980;OrNeilletaI.,1990).
Geralmente,o iníciodotratamentodo
autismoenvolveduastarefasfundamentais.Em
primeirolugar,acriançadeveaprendercertas
habilidadesbásicas,que constituempré-
requisitosparacomportamentosmaiscom-
plexos.Essashabilidadesde"prontidão"en-
volvemcomportamentoscomosentar,atender
ordenseolharparao materialdetrabalho.Ao
mesmotempoemqueaprendeessesrequisitos,
comportamentosqueinterferemcomaaprendi-
zagem,comobirraseagressividade,devemser
minimizados.Essesdois objetivosiniciais
ocorremparalelamenteeaformadeatingi-Iosé
descritacomdetalhesno trabalhodeLovaas
(1987)eNewson& Rincover(1989).
É precisolembrarqueosconhecimentos
sobreautismosãoaindainsuficientes,oquefaz
comquea intervençãosejabasicamentesin-
tomática,istoé,"cura"paraoautismo,nosen-
tido deum funcionamento"normal",atéo
momentonãoexiste.Cercade10%dascrianças
têmumprognósticobom,istoé,adquiremum
padrãode funcionamentonasáreasde lin-
guageme/ousocialeescolarmuitopróximoda
normalidade.Outros20%evoluemdeforma
moderada,comprogressosnasáreassociale
educacional,apesardesignificativocompro-
metimentodalinguagem.Cercade70%,entre-
tanto,têmprognóstico"pobre",comprogressos
limitadosegravescomprometimentosemtodas
asáreas(Newson& Rincover,1989).Assim,
apesardagrandequantidadedeestudossobre
autismo,muitaspesquisassãoaindanecessáriasparaumamelhorcompreensãodessetranstorno.
17
Transtorno dedéficitdeatenção/
hiperatividade(TDAH)
Inúmerostermosjáforamutilizadospara
designarcriançasqueapresentamdéficitem
concentraratenção,dificuldadeparacontrolar
impulsoseregularoníveldeatividademotora
deacordocomasdemandasambientais.Atual-
mente,oDSM-IV (APA,1994)propõeotermo
Transtornode Déficit de Atenção/Ripera-
tividadeparadesignarcriançasqueapresentam
déficitdeatençãoe/ouhiperatividade/impul-
sividadeemgrauincompatívelcomseunível
de desenvolvimento,com prejuízoclinica-
mentesignificativodo funcionamentosocial,
acadêmicoouocupacional.
Estima-seque3%a5%dascriançasem
idadeescolarapresentemTDAR, commaior
freqüênciaparaosexomasculino(4:1ou9:1,
dependendodaamostraserclínicaoudapopu-
laçãogeral)eemparentesdeprimeirograude
criançascomTDAR. O diagnósticoé geral-
menterealizadoquandoacriançaseencontra
no iníciodoprimeirograu,comestabilidade
dossintomasatéo iníciodaadolescênciaere-
duçãodestesparagrandepartedosindivíduos
nofinaldaadolescênciaeiníciodaidadeadulta.
Umaavaliaçãoapropriadarequer,além
doscritériosdo DSM-IV(APA,1994),verifi-
caçãodaidadedeinício,aspectosligadosaode-
senvolvimento,ambiente,motivaçãodafamília
edacriançapararealizaçãodotratamentoediagnós-
ticodiferencial(APA,1994;Rozaetai., 1995).
Nos primeirosanosdevida podeser difícil
diferenciarsintomasdoTDAR daquelescom-
portamentoshabitualmentepresentesem cri-
ançaspequenas.Além disso, criançascom
rendimentointelectualdeficitárioou superdo-
taçãointelectualpodemapresentarsintomasdo
transtomoemfunçãodeumcontextoescolarinade-
quado,enãodapresençarealdocomprometi-
mento. Crianças com Retardo Mental,
MariaCristinaO.S.MiyazakieEdwigesF. M. Silvares
entretanto,podemreceberumdiagnósticoadi-
cionaldeTDAH, casoossintomasapresenta-
dossejaminadequadosparasuaidademental.
Criançasprovenientesdeambientescaóticos
oudesorganizados,ouaquelascomcomporta-
mentoopositor, ouquepodemestarreagindoa
um estressorambientalcom impulsividade,
problemasdeconcentraçãoouinquietaçãopsi-
comotora,devemtambémserdiferenciadas
daquelascomdiagnósticodeTDAH. A utili-
zaçãode determinadosmedicamentospode
tambémcausaralteraçãodocomportamentoeé
importantefatoraserconsiderado.Deve-sedes-
cartaraindaapossibilidadedeoutrostranstornos
mentais,comotranstornosdohumor,daansie-
dade,oualteraçõescomportamentaisassocia-
das a doenças orgânicas ou abuso de
substâncias.Essesdadosdevemserobtidos
atravésdeváriasfonteseemmúltiploscontex-
tos,como empregodediferentesestratégias,
comoescalasqueavaliamocomportamentoin-
fantil(Achembach,1991),entrevistasestrutu-
radas(Zimmerman,1994),observaçãodo
comportamentoda criança e análisede
variáveisambientais,bemcomooutrasestraté-
giasqueenfoquemnãoapenasossintomasdo
transtorno,mastambémo funcionamento
global(acadêmicoesocial)eoambientefamiliar.
A cooperaçãodeprofissionaisdediferen-
tesáreas(ex:psicólogo,médico,professor)é
necessáriaeosdadosdevemseranalisadosden-
trodeconhecimentosdapsicologiadodesen-
volvimento,umavez que existe grande
variabilidadeemrelaçãoàcapacidade,emter-
mosdetempqdeatençãoconcentradae con-
trole do comportamentoimpulsivo, nas
diferentesfaixasetárias(Barkley,1989;Hoza
etal.,1995;Whalen,1993).Umadascaracterís-
ticasdessascriançaséavariabilidadedocom-
portamentoou entreambientes.Quantomais
estruturadooambienteequantomaioronúmero
dedemandas,maisocomportamentodesvia-se
18
doesperado.Emsituaçõespoucoestruturadase
combaixonúmerodedemandas,comobrincar
livremente,é menospossíveldistinguiressas
criançasdeseuscolegas"normais".
CriançascomTDAH apresentamainda
maiorriscoparaacidentes,problemasmédicos,
rendimentoacadêmicodeficitário,baixaauto-
estima,depressão,rejeiçãopor partedoscole-
gase muitasvezespor partedosfamiliarese
professores( Barkley,1989).
Doistiposdedrogastêmsidofreqüente-
menteutilizadasno tratamentodo TDAH: es-
timulantes,como metilfenidato(ritalina) e
antidepressivostricíclicos(Barkley,1989;Han-
den,1995).Pesquisasemrelaçãoaosestimulan-
tes mais utilizados (por ex: Barkley,1977)
indicamumasériedelimitaçõesnessaestraté-
giaterapêutica:o comportamentonãochegaà
media esperadaem termos de desempenho
acadêmico,socialecomportamental;osefeitos
duramenquantoadrogaestiveremação;exis-
tempoucasevidênciascomprovandomudanças
no prognósticoa longoprazo(Barkley,1989;
Pelham& Murphy,apudHanden,1995).Dadas
as limitaçõese os efeitoscolateraisdamedi-
cação- 1% a 2% dascriançaspodemdesen-
volvertiquesmotoresouvocais(Barkley,1988,
apudBarkley,1989)-, algumasquestõesde-
vem ser consideradasantesque essaopção
terapêuticasejaescolhida.Assim, a idadeda
criança,agravidadeeduraçãodossintomas,o
risco de acidentes,o sucessodostratamentos
anteriores,aausênciadetiquesoudeTranstorno
deTourettenafamília,o níveldeansiedade,a
ausênciadeabusodesubstânciaporpartedos
responsáveiseaprobabilidadedeempregocor-
retodamedicaçãosãofatoresaseremconsidera-
dosnaopção.
Diversosestudosmostramqueterapiae
medicaçãosão estratégias complementares
(Handen,1995;Utrecht,1993).Entretanto,pes-
quisassobreterapiacomportamentalnoTDAH
,.
Diagnósticoeintervençãoclinicacomportamentalinfantil...
têmrelatadoresultadospositivos,semriscode
efeitoscolaterais,comoocorrecomos psi-
cofármacos.Asestratégiasutilizadasenvolvem
procedimeptosdemodificaçãodecomporta-
mento(ex:reforço,punição,custoderesposta,
controledeestímulo)nolaboratório,treinode
paisparamanejodecontingências,treinode
professoresparamanejoemsaladeaula(Bar-
kley, 1994) e estratégias cognitivo-
comportamentais(Barkley,1989;Hinshaw&
Erhardt,1991;Serrano,1991;Kendall &
Braswell,1993).Estasúltimasenvolvemtreino
decompetênciasocial,paralidarcomaraiva,
paramodificarestilodeatribuição,deauto-
instruçõesedeauto-avaliação(Hinshaw& Er-
hardt,1991).Serrano(1991)relataestudode
casoemavaliaçãoeintervençãocomportamen-
tal(comduraçãode21dias)deumgarotode
oitoanos.Osobjetivosterapêuticosforamre-
duzircomportamentosproblemaqueinter-
feriamcomaaprendizagem,aumentarperíodos
deatençãoederealizaçãodetarefaseaumentar
aqualidadedorendimentoacadêmico,através
dereforçamentode comportamentosincom-
patíveis.Osresultadosatestamaeficáciadain-
tervenção,inclusive generalizaçãodos
resultados,ea importânciadaatençãodapro-
fessoranessetipodeprograma.
Apesardosresultadospromissoressobre
autilizaçãodetratamentoscombinados(terapia
maismedicação)etratamentosutilizandoape-
nasterapiacomportamental,muitaspesquisas
aindadevemserrealizadassobreosbenefícios,
a longoprazo,dostratamentosparacrianças
comTDAH.
Transtornosdo humor(Depressão)
Dentreaamplagamadetraristornosda
inf'anciae adolescência,a depressãotemsus-
citadocrescenteinteressepelafreqüênciacom
queestediagnósticoé realizado(Matson,
19
1989).Diversosaspectosfacilitarama ex-
pansãodosestudossobredepressãonainfância
eadolescência:precisãocadavezmaiordoscri-
térios,diagnósticoseinstrumentosparaavaliar
depressão(ex:DSM-IV,APA,1994;CIO,Ko-
vacs, 1992),modeloscomportamentaise
cognitivo-comportamentais,desenvolvidos
paracompreenderetratardepressãoemadul-
tos,utilizadostambémparacompreendere
tratardepressãoemcriançase adolescentes
(Miyazaki,1993;Wilkesetai.,1994)epsico-
patologiadodesenvolvimento,novocampoque
desencadeouinúmerosestudosnaárea(Ko-
vacs,1989).Um transtornodepressivoinclui
alteraçõescomportarnentais,cognitivas,emo-
cionaise somáticas(Beck, 1967;Matson,
1989).Váriostranstornosdainf'anciaedaado-
lescência,entretanto,podemincluirsintomas
dedepressãooucoexistircomumquadrode-
pressivo(ex:depressãomaior,distimia,transtorno
deansiedadedeseparação,transtornodeajusta-
mentocomhumordeprimidoelutosemcom-
plicação,Kazdin,1989).
Estudossobreprevalênciadadepressão
nainfânciaeadolescênciavariamemfunçãoda
populaçãoestudada.Lefkowitz & Tesiny
(1985)identificaramdepressãograveem5,2%
deumaamostrade3000criançasnormaisde
terceira,quartaequintaséries.Aprevalência,
entretanto,parecesermaiorempopulações
clínicas(2%a 60%,Kashanietai., 1981)e
populaçõesespeciais(Miyazaki,1993).Em
adultos,adepressãoémaisfreqüentenosexo
feminino,masentrecriançase adolescentes
essadiferençanemsempreé encontrada
(Lefkowitz& Tesiny,1985).Osmodeloscom-
portamentaisdedepressãoenfatizamopapelda
aprendizagem,dasconseqüênciasambientaise
déficitsnaaquisiçãodehabilidades,nosproble-
masdeinteraçãocomoambienteapresentados
pelo indivíduodeprimido.Ferster(1973)
propõeumaanálisefuncionalda depressão,
MariaCristinaO.S.MiyazakieEdwigesF. M. Silvares
comreduçãonafreqüênciadecertoscomporta-
mentos(ex:perdade interesseematividades
habituais)eaumentonafreqüênciadecompor-
tamentosdeesquivaefugadeestímulosaver-
sivos(ex: queixase freqüentespedidosde
ajuda).Alémdisso,oindivíduodeprimidoapre-
sentaaindabaixafreqüênciadecomportamen-
tos positivamentereforçados(ex.: interação
social).Entretanto,adescriçãotopográficado
repertóriocomportamentalnadepressãonãoé
suficienteparadiagnósticoe delineamentode
programasdeintervenção.Éprecisoconsiderar
fatorescognitivos,istoé,osignificadoqueesse
repertóriotemparao indivíduo(Becketai.,
1979;Dattilio,1995;Kendall,1995;Lazarus,
1968).Considerandoessesdoisaspectos,es-
tratégiasde intervençãopara indivíduos
deprimidostêmenfatizadoaspectoscomporta-
mentaisecognitivos,sendootratamentodecri-
ançaseadolescentesderivadodosconhecimen-
tossobretratamentocomadultos.
Apesardaliteraturasobrepacientesadul-
tossugerirqueotratamentocombinado(medi-
caçãoepsicoterapia)émuitasvezesvantajoso,
maispesquisassãonecessáriassobreo usode
antidepressivoscomcrianças.Atéomomento,
a terapiacomportamentaltemcontribuídode
formasignificativaparao tratamentodade-
pressãonainfânciaeadolescência.StarketaI.
(1991)descrevemcomponentesdaterapiacom
crianças.Partindodeumaposturacolaborativa
entreterapeutae paciente,a criançaé ativa-
menteenvolvidanoprocessodeavaliaçãoetra-
tamento,adquirindocompreensãodetodoo
processoeseusfundamentos.Educaçãoafetiva
é umdosprocedimentosiniciaise envolvea
aquisição,atravésdejogose brincadeiras,de
conhecimentosacercada relaçãoentrepen-
samentos,sentimentosecomportamentos.Es-
tratégiasdeautocontrole(automonitorização,
auto-avaliação,auto-reforçamento)constituem
o passoseguinte,acompanhadasdeprocedi-
20
mentoscomorole-playing,educação,feed-
bac,k,modelação,reforçamentosocial,progra-
maçãodeatividadesparaaumentarosreforços
dacriança,treinodehabilidadessociais,re-
laxamentoereestruturaçãocognitiva.Issonão
significaqueexisteumareceitaúnicadetrata-
mentoparatodasascriançase adolescentes
deprimidos,masalgunsrelatosdecasosexis-
tentesna literaturapodemsugerirlinhasde
atuação(Garcia& Rodriguez,1991;Miller,
1994).Uma ênfaseexageradaemtécnicas,
deixandodeladoacompreensãoindividualde
cadacaso,temsidocriticada(Evans,1995;
Guilhardi,1987).Assim,umaavaliaçãodos
pontosfortesedéficitsdopaciente,bemcomoo
conhecimentodeestratégiasdisponíveiseefi-
cazesdevemnortearodelineamentodeprogra-
masdeintervenção.
Transtornos de ansiedade (fobia es-
pecífica e transtorno de ansiedadede
separação)
Sentimentosdemedofazemparteda
gamade experiênciasvivenciadaspelosin-
divíduosaolongodavidaeconstituemuma
respostaadaptativaa muitassituações,como
formadeevitarperigoreal.A presençademe-
dosécomumentrecriançaseadolescentes,mas
estessãogeralmentetransitóriosefazemparte
dodesenvolvimentonormal.Quandoummedo
éexcessivoouvinculadoaestímuloquenãoé
potencialmenteperigoso,interferindocomo
funcionamentonormaldo indivíduo,é de-
nominadofobia(Ross,1979;APA,1994).Um
tipoespecíficodefobia,associadoàfreqüência
à escola,denominadofobiaescolar,é queixa
comumemclínicaseambulatóriosdepsicolo-
gia.Emborafobiaescolaretranstornodeansie-
dade de separação tenham algumas
semelhanças,umdiagnósticodiferencialdeve
serrealizado,umavezquefatoresdesencadean-
Diagnósticoeintervençãoclínicacomportamentalinfantil...
teseestratégiasdeintervençãopodemdiferirde
fonnasignificativa(Silvares& Souza,1995).A
fobiaescolaréumafobiaespecífica,cujoscrité-
rios paradiagnóstico,são especificadospelo
DSM-IV (APA,1994). Envolve medoexces-
sivoepersistentedeumobjetoousituação,evi-
taçãodasituaçãoou intensaansiedade(choro,
birrasoucomportamentoadesivoemcrianças)
parasuportá-Ia,reconhecimentoqueo medoé
excessivoou irracional(nemsemprepresente
emcrianças),e interferedefonnasignificativa
como funcionamentopsicossocial.A fobiaes-
colaré umafobia específicatipo situacional,
istoé,relacionadaaumasituaçãoespecífica:a
escola(APA,1994). Estudosepidemiológicos
sugeremqueos casosdefobiaescolarvariam
entre0,4e0,7paracada100criançasemidade
escolar(Ollendick& Mayer,apudMendez&
Macia,1991;Kennedy,1965),semevidências
conclusivassobrea prevalênciado problema
em tennosde sexo, idade,classesocial ou
outrasvariáveiscomonível intelectualerendi-
mentoacadêmico(Mendez& Macia,1991).
Kennedy(1965)classificaafobiaescolar
emdoistipos:tipo1,cominícioagudonospri-
meirosanosdevidaescolar;etipo2,comdiver-
sasrecusasanterioresparafreqüentaraescola,
cominíciogradualeocorrendonassériesmais
adiantadas.Emtennoscomportamentais,deve-
seconsideraro sistematriplo derespostasen-
volvido na fobia escolar: sistema motor
(ex:comportamentode evitação,negativismo,
comportamentodiruptivo),sistemafisiológico
(ex:sudorese,tensãomuscular,dores)esistema
cognitivo(pensamentosnegativosemrelaçãoà
escola,antecipaçãode conseqüênciasdesfa-
voráveis,avaliaçãonegativadaprópriacapaci-
dade).A fobia escolar pareceassociadaà
vivênciaouàobservaçãodeexperiênciasaver-
sivasassociadasaocontextoescolar,podendo
serfacilitadapor estressoresescolares,fami-
liares, doençasprolongadasetc. Algumas
21
característicasdospaisoudaprópriacriança,
comodéficitdeassertividade,podemtambém
estarimplicadasnoquadro.Asrespostasdees-
quivaemrelaçãoàescolasãomantidasporre-
forçamento negativo (ex:evitação da
ansiedade)e positivo(ex:atençãodospais)
(Mendez& Macia,1991).A avaliaçãoégeral-
menterealizadaatravésdeentrevistas(pais,cri-
ança,professores),observaçõesequestionários
(Ollendick,1983).Alémdeavaliarasrespostas
fóbicasdacriança,éimportanteavaliartambém
seufuncionamentoemoutrasáreas(ex:social)
ereaçõesdaspessoasimportantesaoproblema
(ex:pais,professores).
A intervençãocomportamentalgeral-
mentebaseia-senosprincípiosdocondiciona-
mentoclássicoe/ouoperante.A dessensibili-
zaçãosistemática(Wolpe,1989),oualgumas
desuasvariantes,temsidoa estratégiamais
freqüentementeempregada.Kennedy(1965)
relatouotratamentobem-sucedidode50casos
atravésdoprocedimentodeinundação(Michel-
son,1989).Outrosrelatoscitamdessensibili-
zaçãosistemáticain vivo,reforçopositivo,
economiadefichas,contratodecontingências,
exposiçãogradualinvivoe modelação(Men-
dez& Macia,1991),colocandosempreavolta
imediataàescola(exposiçãoàsituaçãotemida)
comodeextremaimportância,umavezquea
perdadacontinuidadedasatividadesacadêmi-
castomacadavezmaisdifícilo retomo.Es-
forçosdevemtambémserfeitosparafortalecer
comportamentoscompatíveiscomaprendi-
zagem,auxiliandoa criançaa alcançarasha-
bilidadesquedeixoude adquirirduranteo
períodoemqueesteveausentedaescola.
Enquantoafobiaescolarrefere-seauma
dificuldadeespecíficaempennanecernaes-
cola,otranstornodeansiedadedeseparaçãoen-
volveummedoexcessivoeirrealdeseparar-se
dasprincipaisfigurasdevinculação(geral-
menteospais).Éumdostranstornosdeansie-
MariaCristinaO.S.MiyazakieEdwigesF. M. Silvares
---i
dademaiscomunsnainfânciaeadolescência,
comestudosepidemiológicosindicandoque
cercade41%dascriançaspreocupam-secomo
temaseparaçãoe2%a4%apresentamotranstorno
(APA,1994;Bowenetal.,1990).
O transtornogeralmentedesenvolve-se
apósalgumestressor(ex:mortedeparenteou
animaldeestimação,mudançadeescola,mu-
dançadevizinhança)epodeterperíodosdere-
missãoeexacerbação(APA,1994).
Diversosprocedimentospodemserutili-
zadosparaavaliarotranstornodeansiedadedeseparação.Umdiagnósticoformalcomlevanta-
mentodossintomasnormalmenteé realizado
atravésdeentrevistas,havendoinclusiveroteiros
deentrevistaestruturadaparaavaliarotranstorno
(Zimmerman,1994).Observaçõesdocompor-
tamentodacriançaemdiferentescontextos,fei-
tosporobservadortreinadooupelospaisou
professores,constituemoutraimportantefonte
dedados.Umavezquea ansiedadeé experi-
mentadapelaprópriacriança,treiná-Iapara
monitorizarseusprópriossintomasdeansie-
dadeéumaestratégiaútil,masquesópodeser
empregadacomcriançasmaisvelhas(Bell-
Dolan,1995;Kendalletal.,1991;Last,1993).
O tratamentocomportamentaldo
transtornodeansiedadedeseparaçãoébaseado
nanoçãodequeo problemaédesencadeadoe
mantidoporeventosambientais.Ostratamen-
tos queenvolvemmodelaçãoenfatizama
questãodaaprendizagemvicariantenaquestão
daseparaçãoeutilizamaobservaçãodemode-
losqueexibemcomportamentoadequadodi-
antedaquestãodaseparação.A utilizaçãodema-
nejodecontingênciasassumequeo transtorno
relaciona-seàsprópriasexperiênciasdacriança
comcontingênciasambientaise o tratamento
baseia-senoreforçamentodocomportamento
"destemido"(ex:daradeusaospaisqueestão
saindo,sembirras).Estratégiascomodessensi-
bilizaçãosistemáticabaseiam-senanoçãoda
22
inibiçãorecíproca,istoé,reduçãodaansiedade
atravésdaaprendizagemdeumcomportamento
incompatível,geralmenterelaxamento.Diver-
sospesquisadorestêmsugeridoaindaqueaan-
siedade pode ser tratada sem uso de
relaxamento,apenascomtécnicasde expo-
sição.Outrossugeremumaexposiçãogradual,
atravésdeumahierarquiaconstruídapelacri-
ançaeterapeuta.A utilizaçãodeexposiçãoin
vivoouimagináriadependedeváriosfatores,
comoidadedacriançae controlabilidadedos
estímulosaosquaisestaseráexposta(Barrios&
0'Dell,1989;Bell-Dolan,1995).O tratamento
comportamentaldostranstornosdaansiedade
nacriançaenoadolescenteenvolveestratégias
comportamentais,comênfaseadicionalnos
componentescognitivosdoprocessamentode
informaçõesassociadoàsansiedadesparticu-
laresdopaciente.Oobjetivoéensinaracriança
aidentificarsinaisdeansiedademal-adaptativa,
quesirvamcomoestímulosdiscriminativos
paraautilizaçãodasestratégiasadequadasde
manejo.Esseenfoqueé muitoútil quandoo
principalcomponentedaansiedadeécognitivo
(ex:preocupaçõescomaseparação)equandoa
criançatemumníveldedesenvolvimentoque
permitaomanejodesuaprópriaansiedade.Es-
tratégiascognitivasincluemtreinode auto-
instruções,umaavaliaçãomaisrealistada
situaçãocausadorada ansiedade,auto-
reforçamentodiantedautilizaçãodeestratégias
adequadasparaenfrentara ansiedade(Bell-
Dolan,1995;Kendall et ai., 1991;Ken-
dall,1995).A terapiacomportamental,sem
dúvida,fornecediversasopçõesparao trata-
mentodotranstornodeansiedadedeseparação.
O delineamentoda intervenção,entretanto,
deveconsiderarcaracterísticasindividuaisdo
paciente,bemcomoaspectosdeordemprática.
Apesardosestudossobreansiedadede
separaçãoestaremcontribuindoparaumcres-
centeacúmulodoconhecimentonaárea,muitas
2 Diagnósticoeintervençãoclínicacomportamentalinfantil000
e
)
questõesrelativasàetiologia,avaliaçãoetrata-
mentodotranstornoprecisamaindaserrespon-
didas(Ollendick& Huntzinger,1990).'.
e Transtornosdeexpulsão(enuresee
encoprese)
A aquisiçãodocontroledasfezese da
urinaéumdosproblemasrelativosàeducação
infantilquepreocupasobremaneiraospais.Em
umapesquisarealizadaem1974,com200pais
decriançasemidadepré-escolar,questõesacerca
deestratégiaseficazesparao treinamentoda
toaleteencabeçavama listadaspreocupações
parentais(Chamberlain,apud Walker et aI.,
1989).Essefatoé confirmadopelonúmerode
exemplaresvendidos(maisde um milhãode
cópias)porAzrin& Fox(1974)deseulivroToi-
lettrainingin lessthanadayoAs questõesmais
freqüentementecolocadaspelospaisreferem-
seacomoequandoiniciaro treino,o quefazer
seos resultadosficaremaquémdasexpectati-
vas,efeitosdeumtreinomuitooupoucorigoroso,
iniciadomuitocedooutardeetc.
Enureseeencopreseconstituemumdéfi-
citcomportamentalnaaquisiçãoemanutenção
do controle,respectivamenteda urina e das
fezes,emidadeemqueamaioriadascriançasjá
adquiriuessahabilidadeenaausênciadecausa
orgânica.Essedéficitconstituimotivodesofri-
mentoparaafamíliaeparaacriança,quepode
sofrerdiscriminaçõesporpartedoscolegas,ser
impedidaderealizarcertasatividades(ex:dor-
mirnacasadecolegas)eterumimpactonega-
tivosobresuaauto-estima.
A prevalênciada enuresena idadede
cincoanoséde7%paraosexomasculinoe3%
parao feminino,aosdezanos,3%parao sexo
masculinoe2%parao femininoeaos18anos,
1% parao masculinoe menosqueissoparao
feminino.A enuresepodeaindaserclassificada
comoprimária(ocontrolenuncafoi adquirido)
s
)
i
i
23
e secundária(apósperíododecontinência),e,
deacordocomossubtipos,apenasdiurna,ape-
nasnoturnaediurnaenoturna(APA,1994).A
maioriadascriançastoma-secontinenteatéa
adolescênciae umarelaçãoentreproblemas
emocionaiseenuresenãoestáestabelecida.Em
umarevisãodaliteratura,Shaffer(1973,apud
Walkeretalo,1989)observouqueamaioriadas
criançasenuréticasnãoapresentaanormali-
dadespsiquiátricas,sendoqueaquelasquetêm
problemasemocionaisnãoapresentamumpa-
drãoconsistentedetranstornomental.Outros
autoressugeremaindaquequandoumproblema
emocionalé identificadoemcriançasenuréti-
cas,esteencontra-segeralmenteassociadoa
problemasfamiliares(ex:separaçãodospais)e
estressoresambientais(ex: nascimentode
irmão)oAssim,estressorespodemcausarenurese
masapresençadaenuresenãosignificaneces-
sariamentepresençade um problemapsi-
cológico(Walkeret aI.,1989).O modeloda
aprendizagemsocialpostulaqueaenureseéum
comportamentodeficitário,associadoa ex-
periênciasinadequadasdeaprendizageme/ou
contingênciasinapropriadasdereforçamento.
Semdúvida,intervençõesderivadasdestemodelo
teóricotêmsemostradoasformasmaiseficazes
detratamento.O "treinodacamaseca"pro-
postoporAzrin& Fox (1974)e AzrinetaI.
(1973),éumprogramaqueincluipráticaposi-
tiva,reforçamentopositivo,treinoparacontrole
deretençãodaurina,despertarnomeiodanoite,
reforçamentonegativoe treinode limpeza.
Diversosestudossugeremqueessemétodopro-
duzresultadostãopositivosquantoautilização
doalarme,semdúvida,ométodomaisconhe-
cido parao tratamentoda enurese(00-
leys,1989).
O alarmeparatratamentoda enurese
consisteemumdispositivocomsensorpara
urinacolocadonacamaounaroupadacriança
(Mowrer& Mowrer,1938).Um alarmedein-
MariaCristinaO.S.MiyazakieEdwigesF. M. Silvares
-
tensidadesuficienteparadespertaracriançaé
disparadoquandoaurinaatingeo dispositivo,
associando,assim,iníciodamicçãoaodesper-
tar.Diversosestudosmostramcercade75%de
eficáciacomautilizaçãodoaparelho.Recidi-
vas,entretanto,constituemumproblema,ocor-
rendoemcercade40%doscasoseosresultados
positivostêmsidoassociadosàmotivação,co-
operaçãoparental,tipodealarmeutilizadoe
avaliaçãoadequadado problema(Doleys,
1989;1993),exigindodopsicólogoconstante
exercíciodecompetência(Silvarese Souza,
1996).O alarmedeurina,deusointernacional
inquestionável,vemsendodesenvolvidono
Brasilhámenosdeumadécada(Silvarese
Souza,1996),nãosendoencontradoaindaem
escalacomercial,diferentementedospaíseses-
trangeirosonde,hámaisdemeioséculo,tem
sidoacumuladoumcorpodeconhecimentosci-
entíficosetecnológicosnaárea.Estudossobreo
tratamentodaenuresediurnatêmsidomenos
freqüentes,mastreinoderetençãodaurina,treino
delimpeza,dediscriminaçãoparasensaçãode
bexigarepletae treinosistemáticoparautili-
zaçãoda toaletetêmsido utilizadoscom
sucesso,dependendodotipodedificuldades
observadasduranteaavaliação(Doleys,1989).
A encopresetemsidomenosestudada
quea enuresee, de acordocomo DSM-IV
(APA,1994),édefinidacomoa"eliminaçãore-
petidadefezes(involuntáriaouintencional)em
locaisinadequados(ex:roupas,chão)"(p.l05),
emidadeemqueessecontrolejá deveriater
sidoadquiridoenaausênciadecausaorgânica.
Podeaindaserounãoacompanhadadeconsti-
paçãointestinalevazamentodomaterialfecal.
Namaioriadoscasos(80-95%)aencopreseestá
associadaà constipaçãointestinal.A maioria
dosencopréticosédosexomasculinoeestima-sequecercade1%dosmeninoscomcincoanos
deidadeapresentemencoprese.
24
No enfoquecomportamental,a enco-
presepodesercompreendidadentrodomodelo
de.aprendizagemsocial.Doleys(1993)dis-
tingueaencopreseprimária(oucontínua)dese-
cundária(ou descontínua).Na encoprese
primária(nãohouveaquisiçãoanteriordocon-
trole),é precisoavaliara presençadehabili-
dadesqueconstituempré-requisitosparaa
aquisiçãodocontrole(ex:tirara roupa,con-
traçãoadequadada musculatura),possível
ausênciadereforçamentoparao comporta-
mentoadequadode utilizaçãoda toaletee
aprendizagemdadiscriminaçãodedicasfisiológi-
casquesinalizamnecessidadedeevacuar.Já a
encopresesecundáriapodeserexplicadapor
processosdeesquivaecondicionamento.A dor
ou o medoassociadosà evacuaçãopodem
associar-seaoiníciodaencoprese,comocom-
portamentode retençãoreforçadonegativa-
mentepelareduçãoouevitaçãodador.Esse
comportamentopodepersistirmesmoquando
háumadormaisintensanomomentoemquea
criançadefeca.Outraperspectivasugerea
ocorrênciadeumcondicionamentoquandoa
criançaéreforçadapelospaisaoapresentar-se
suja.Umaanálisefuncionalénecessáriaparade-
terminarcontingênciasassociadasaoproblemae
a terapiaenvolveuma modificaçãodas
contingênciasinadequadas.É importantenotar
aindaquediferentesconjuntosdecontingências
podemdesencadearemanteraencoprese,tor-
nandoessencialumaanáliseexaustivadascon-
diçõesatuaisdevidadacriança,muitomaisque
umaênfasenahistóriapassada(Doleys,1989;
1993;Walkeretai.,1989).
Conclusão
Mesmoabordandoapenasalgunsdos
transtornosquepodemestarpresentesnainran-
ciae adolescênciae reconhecendoa necessi-
dadedemaiorespesquisas,épossívelobservar,
:4 Diagnósticoe intervençãoclínicacomportamentalinfantil...
1- combasenarevisãodaliteraturaaquirealizada,
queaterapiacomportamentaldispõedeestraté-
gias para lidar satisfatoriamentecom estes
problemas.Considerarmudançasinerentesao
processode desenvolvimento,delinear o
processodeintervençãolevandoemcontaes-
pecificidadesdoproblemaapresentadoecarac-
terísticasindividuaisdo paciente,bemcomoa
integraçãodeprocedimentoscognitivosecom-
portamentaistêm favorecidoo desenvolvi-
mentodaárea.
o
;-
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