UNIDADE1_20150303194429

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DIAGNÓSTICO FÍSICO FUNCIONAL E IMAGINOLOGIA
MEMBROS SUPERIORES, CABEÇA E TRONCO 
• Unidade 1: 
• Noções preliminares da 
avaliação 
Fisioterapêutica
Professora Mse Cristiane de Abreu Tonelli Ricci
1.1- Elaboração da ficha de 
avaliação 
Conceito de avaliação: 
“Avaliação é o processo de obter
e interpretar dados
necessários para planejar o
tratamento. Inclui uma
variedade de procedimentos
para a coleta de dados desde
pesquisa de prontuários,
entrevista, observações e
aplicação de testes
específicos”.
Objetivos da avaliação?
Objetivos da avaliação: 
• Diagnóstico funcional: quais atividades motoras o
paciente é capaz de fazer e como ele as realiza.
• Detectar nível inicial de desempenho: reavaliação.
• Efetividade do tratamento: detectar a causa do problema
e direcionar a abordagem.
• Indicação e riscos da intervenção fisioterápica.
• Coleta de dados precisos: sistematizar e quantificar as
respostas, os sinais e sintomas apresentados.
Objetivos da avaliação: 
• Visão holística do cliente.
• Registro e documentação
• Medir o progresso e avaliar a eficácia da intervenção.
• Parâmetros para admissão e alta: reavaliações e os
ganhos obtidos.
Definição de metas terapêuticas 
• Metas em curto prazo: 
– Definida ao término da avaliação (metas imediatas) 
– Próximo passo: determinar as habilidades necessárias para 
as metas. 
– Cada habilidade componente torna-se o objetivo de uma 
meta em curto prazo. 
Definição de metas terapêuticas 
• Metas em longo prazo:
– Nível de desempenho esperado para o paciente ao final
do processo de reabilitação.
– Estão relacionadas aos resultados funcionais indicando
(1) a quantidade independência, supervisão ou
assistência necessária e (2) o equipamento ou
adequação ambiental necessária.
Definição de metas terapêuticas 
• O que fazer QUANDO as metas em longo prazo 
foram atingidas ou estão perto disto? 
• E quando elas não foram alcançadas?
Limitações da Avaliação
Audição e Fonação Linguagem
Estado de Conciência
Distúrbio Mental Crianças
Concepções Errôneas
Sobre a moléstia
Instabilidade dos 
Sistemas Fisiológicos
1.2- Anamnese
A Anamnese
• Conceito: 
 É o conjunto de informações recolhidas sobe fatos de 
interesse médico sobre à vida do paciente . 
• Importância: 
 Direcionador da avaliação física e específica do paciente. 
A Anamnese
• Objetivos: 
 Conhecer as dimensões do diagnóstico (o paciente, a 
doença e as circunstâncias). 
 Vínculo de confiança, segurança e respeito 
 Conhecer e interpretar os sinais verbais e não-verbais 
Dados pessoais e anamnese e elaboração do 
diagnóstico fisioterápico físico-funcional 
O levantamento dos dados da anamnese de ... 
Informante 
Condição clínica do paciente Habilidade do entrevistador 
O Informante
Paciente Cuidador / Família
• Deficiência na fonação e audição 
• Prontuários incompletos 
• Diferenças de linguagem 
• Distúrbios mentais: depressão, déficits de memória, distração. 
• Aspectos peculiares à personalidade do pcte: 
–Prolixos 
–Dificuldade de verbalizar seus sintomas e sentimentos sobre a 
doença. 
• Concepções errôneas sobre sua doença: 
• Negação ou exacerbação dos sintomas 
• Dor – dispnéia – sonolência. 
Habilidade do entrevistador:
• É ele quem direciona a entrevista e expõe os
detalhes.
• Alguns princípios que podem ajudar:
Ouvir o paciente.
Evitar interrupções e distrações, mas as vezes é
necessário para redirecionamento.
Dispor de tempo suficiente para ouvir.
Não desvalorizar informações precocemente nem
fazer julgamentos precipitados.
Observar o comportamento e sinais não-verbais do
paciente.
Não demonstrar sentimentos desfavoráveis:
impaciência, desprezo, tristeza ou cansaço...
Evitar opinar sobre outros assuntos
 Saber interrogar o paciente.
Possuir conhecimento teórico sobre as doenças.
Habilidade do entrevistador:
Dicas para orientar o relato do paciente 
• Intervenções não-verbais 
–Atitudes, gestos, expressões faciais 
–Silêncio 
• Intervenções verbais 
–Interjeições: Heim?, Hum? Como? = dúvida e desejo de mais explicações. 
–Repetir a última palavra. 
–Discreto comando: “Fale mais a respeito da sua tosse”. 
Dicas para orientar o relato do paciente 
• Perguntas gerais e especificas: 
•Perguntas gerais: 
“Quais são seus problemas?” 
• Perguntas específicas: 
“Mostre-me o local onde a dor apareceu.” 
Componentes da anamnese: 
• 1- Apresentação e identificação: 
• Apresentação e explicações 
• Nome completo 
• Endereço, Telefone, 
• Idade – data nascimento 
• Sexo, Cor. 
• Estado civil
• Escolaridade: adequação da linguagem 
• Profissão: associação da doença-ocupação 
• Naturalidade: epidemiologia 
• Diagnóstico clínico: feito pelo médico 
• Médicos responsáveis: discussão, emergências 
• Encaminhamento: reforçar vínculo profissional 
• Responsável: 
Componentes da anamnese: 
• 2- Impressão geral do paciente (IGP): 
•Descrição geral do 1o contato com pcte (postura, acessórios, 
expressão, acompanhante, ...). 
• 3- Queixa principal (QP): 
- Motivo da consulta 
• “O que traz o Sr. à fisioterapia?” 
•Registro conciso, de preferência, nas palavras do paciente “Sinto dor e 
fraqueza nas pernas” 
Componentes da anamnese: 
• 4- História da moléstia atual (HMA):
• Descrição detalhada da QP seguindo: 
•Cronologia dos sintomas - Quando?, Como?, Por que iniciou? E depois? 
• –época de início dos sintomas 
• –evento que deflagrou o início 
• –evolução e tratamentos realizados. 
•Localização corporal: Localizada? Irradiada? 
•Qualidade: sensação percebida: dor, parestesia, rigidez, tonteira,... 
• Como é sua dor? (pontada, queimação, ...) 
•Freqüência: vezes/dia, qto tempo dura, constante, intermitente, forte, 
leve 
•Fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes - Qdo aparece a dor? 
O que o Sr faz para alivia-la? 
•Manifestações associadas 
• 5- História pregressa (HP):
•Demais informações sobre o passado do pcte
•Podem ter relação direta ou indireta de causa e efeito 
com a QP. 
–Doenças prévias, traumatismos 
–Gestações e partos 
–Cirurgias, hospitalizações 
–Exames laboratoriais 
–Medicamentos em uso 
–Fumo, álcool, tóxicos 
–Imunizações 
–Sono hábitos alimentares 
–Atividade física e lazer 
• 6- História familiar (HF): 
• Doenças de caráter familiar, transmitidas por 
herança genética 
• Condições ambientais 
• Conduta preventiva 
7- História psicossocial (HPS):
• Ambiente psicossocial = condição física e 
emocional: 
–Abordagem multidisciplinar 
•História de vida 
•Personalidade do paciente 
•Situação socioeconômica 
•Descrição do ambiente onde reside 
•Relação familiar 
•Religião, sexualidade 
8- Medicação em uso: 
•Controle das doenças 
•Efeitos colaterais
9- Exames complementares: 
Detalhes do diagnóstico 
Nível de gravidade do problema 
10- Revisão dos sistemas: 
• Rastreio da HMA HP = fatos omitidos ou 
negligenciados. 
• Geral: 
• Pele: feridas, alergias, manchas. 
• SNC: vertigens, tonteiras, síncope, alterações de 
equilíbrio, depressão, cefaléia, doenças 
neurológicas, tremores. 
• Comprometimento endócrino: diabetes, tireóide,
hormônios sexuais,...
• Comprometimento músculo-esqueléticos: dores
musculares ; fraturas; doenças articulares;
entorses, osteoporose
• Comprometimento cardiovascular: doenças
cardíacas, hipertensão, varizes, aneuismas,
isquemias ou AVC, dispnéia, angina, palpitação
• Comprometimentos respiratórios: alergias, DPOC,
pneumonias, tosse, chieira, expectoração,
sangramento
• Comprometimentos genitourinários: história
ginecológicae obstétrica, IU/IF, próstata
Documentação 
–Dados significativos,objetivos,completos, e oportunos. 
–Organização: dados claros, legíveis, sequência lógica. 
–Registro imediato 
–Terminologia adequada 
–Dados esquecidos “em tempo” 
–Registro de comunicação verbal com a equipe e a família 
–Não rasurar 
–Assinar, datar e credenciar 
–Evitar abreviaturas 
–É um documento: segurança p/ terapeuta e cliente 
–Não deixar espaços em branco 
–Não utilizar lápis ou caneta colorida 
–Não registrar comentários, perguntas ou conversas informais