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DIAGNÓSTICO FÍSICO FUNCIONAL E IMAGINOLOGIA MEMBROS SUPERIORES, CABEÇA E TRONCO • Unidade 1: • Noções preliminares da avaliação Fisioterapêutica Professora Mse Cristiane de Abreu Tonelli Ricci 1.1- Elaboração da ficha de avaliação Conceito de avaliação: “Avaliação é o processo de obter e interpretar dados necessários para planejar o tratamento. Inclui uma variedade de procedimentos para a coleta de dados desde pesquisa de prontuários, entrevista, observações e aplicação de testes específicos”. Objetivos da avaliação? Objetivos da avaliação: • Diagnóstico funcional: quais atividades motoras o paciente é capaz de fazer e como ele as realiza. • Detectar nível inicial de desempenho: reavaliação. • Efetividade do tratamento: detectar a causa do problema e direcionar a abordagem. • Indicação e riscos da intervenção fisioterápica. • Coleta de dados precisos: sistematizar e quantificar as respostas, os sinais e sintomas apresentados. Objetivos da avaliação: • Visão holística do cliente. • Registro e documentação • Medir o progresso e avaliar a eficácia da intervenção. • Parâmetros para admissão e alta: reavaliações e os ganhos obtidos. Definição de metas terapêuticas • Metas em curto prazo: – Definida ao término da avaliação (metas imediatas) – Próximo passo: determinar as habilidades necessárias para as metas. – Cada habilidade componente torna-se o objetivo de uma meta em curto prazo. Definição de metas terapêuticas • Metas em longo prazo: – Nível de desempenho esperado para o paciente ao final do processo de reabilitação. – Estão relacionadas aos resultados funcionais indicando (1) a quantidade independência, supervisão ou assistência necessária e (2) o equipamento ou adequação ambiental necessária. Definição de metas terapêuticas • O que fazer QUANDO as metas em longo prazo foram atingidas ou estão perto disto? • E quando elas não foram alcançadas? Limitações da Avaliação Audição e Fonação Linguagem Estado de Conciência Distúrbio Mental Crianças Concepções Errôneas Sobre a moléstia Instabilidade dos Sistemas Fisiológicos 1.2- Anamnese A Anamnese • Conceito: É o conjunto de informações recolhidas sobe fatos de interesse médico sobre à vida do paciente . • Importância: Direcionador da avaliação física e específica do paciente. A Anamnese • Objetivos: Conhecer as dimensões do diagnóstico (o paciente, a doença e as circunstâncias). Vínculo de confiança, segurança e respeito Conhecer e interpretar os sinais verbais e não-verbais Dados pessoais e anamnese e elaboração do diagnóstico fisioterápico físico-funcional O levantamento dos dados da anamnese de ... Informante Condição clínica do paciente Habilidade do entrevistador O Informante Paciente Cuidador / Família • Deficiência na fonação e audição • Prontuários incompletos • Diferenças de linguagem • Distúrbios mentais: depressão, déficits de memória, distração. • Aspectos peculiares à personalidade do pcte: –Prolixos –Dificuldade de verbalizar seus sintomas e sentimentos sobre a doença. • Concepções errôneas sobre sua doença: • Negação ou exacerbação dos sintomas • Dor – dispnéia – sonolência. Habilidade do entrevistador: • É ele quem direciona a entrevista e expõe os detalhes. • Alguns princípios que podem ajudar: Ouvir o paciente. Evitar interrupções e distrações, mas as vezes é necessário para redirecionamento. Dispor de tempo suficiente para ouvir. Não desvalorizar informações precocemente nem fazer julgamentos precipitados. Observar o comportamento e sinais não-verbais do paciente. Não demonstrar sentimentos desfavoráveis: impaciência, desprezo, tristeza ou cansaço... Evitar opinar sobre outros assuntos Saber interrogar o paciente. Possuir conhecimento teórico sobre as doenças. Habilidade do entrevistador: Dicas para orientar o relato do paciente • Intervenções não-verbais –Atitudes, gestos, expressões faciais –Silêncio • Intervenções verbais –Interjeições: Heim?, Hum? Como? = dúvida e desejo de mais explicações. –Repetir a última palavra. –Discreto comando: “Fale mais a respeito da sua tosse”. Dicas para orientar o relato do paciente • Perguntas gerais e especificas: •Perguntas gerais: “Quais são seus problemas?” • Perguntas específicas: “Mostre-me o local onde a dor apareceu.” Componentes da anamnese: • 1- Apresentação e identificação: • Apresentação e explicações • Nome completo • Endereço, Telefone, • Idade – data nascimento • Sexo, Cor. • Estado civil • Escolaridade: adequação da linguagem • Profissão: associação da doença-ocupação • Naturalidade: epidemiologia • Diagnóstico clínico: feito pelo médico • Médicos responsáveis: discussão, emergências • Encaminhamento: reforçar vínculo profissional • Responsável: Componentes da anamnese: • 2- Impressão geral do paciente (IGP): •Descrição geral do 1o contato com pcte (postura, acessórios, expressão, acompanhante, ...). • 3- Queixa principal (QP): - Motivo da consulta • “O que traz o Sr. à fisioterapia?” •Registro conciso, de preferência, nas palavras do paciente “Sinto dor e fraqueza nas pernas” Componentes da anamnese: • 4- História da moléstia atual (HMA): • Descrição detalhada da QP seguindo: •Cronologia dos sintomas - Quando?, Como?, Por que iniciou? E depois? • –época de início dos sintomas • –evento que deflagrou o início • –evolução e tratamentos realizados. •Localização corporal: Localizada? Irradiada? •Qualidade: sensação percebida: dor, parestesia, rigidez, tonteira,... • Como é sua dor? (pontada, queimação, ...) •Freqüência: vezes/dia, qto tempo dura, constante, intermitente, forte, leve •Fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes - Qdo aparece a dor? O que o Sr faz para alivia-la? •Manifestações associadas • 5- História pregressa (HP): •Demais informações sobre o passado do pcte •Podem ter relação direta ou indireta de causa e efeito com a QP. –Doenças prévias, traumatismos –Gestações e partos –Cirurgias, hospitalizações –Exames laboratoriais –Medicamentos em uso –Fumo, álcool, tóxicos –Imunizações –Sono hábitos alimentares –Atividade física e lazer • 6- História familiar (HF): • Doenças de caráter familiar, transmitidas por herança genética • Condições ambientais • Conduta preventiva 7- História psicossocial (HPS): • Ambiente psicossocial = condição física e emocional: –Abordagem multidisciplinar •História de vida •Personalidade do paciente •Situação socioeconômica •Descrição do ambiente onde reside •Relação familiar •Religião, sexualidade 8- Medicação em uso: •Controle das doenças •Efeitos colaterais 9- Exames complementares: Detalhes do diagnóstico Nível de gravidade do problema 10- Revisão dos sistemas: • Rastreio da HMA HP = fatos omitidos ou negligenciados. • Geral: • Pele: feridas, alergias, manchas. • SNC: vertigens, tonteiras, síncope, alterações de equilíbrio, depressão, cefaléia, doenças neurológicas, tremores. • Comprometimento endócrino: diabetes, tireóide, hormônios sexuais,... • Comprometimento músculo-esqueléticos: dores musculares ; fraturas; doenças articulares; entorses, osteoporose • Comprometimento cardiovascular: doenças cardíacas, hipertensão, varizes, aneuismas, isquemias ou AVC, dispnéia, angina, palpitação • Comprometimentos respiratórios: alergias, DPOC, pneumonias, tosse, chieira, expectoração, sangramento • Comprometimentos genitourinários: história ginecológicae obstétrica, IU/IF, próstata Documentação –Dados significativos,objetivos,completos, e oportunos. –Organização: dados claros, legíveis, sequência lógica. –Registro imediato –Terminologia adequada –Dados esquecidos “em tempo” –Registro de comunicação verbal com a equipe e a família –Não rasurar –Assinar, datar e credenciar –Evitar abreviaturas –É um documento: segurança p/ terapeuta e cliente –Não deixar espaços em branco –Não utilizar lápis ou caneta colorida –Não registrar comentários, perguntas ou conversas informais
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