Avaliação Infantil - Anamnese

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INTERNAÇÕES HOSPITALARES (TEMPO E NÚMERO)
OUTROS DISTÚRBIOS _____________________________________________________________
TIPO
AVALIAÇÃO INFANTIL - ANAMNESE GERAL
ENCAMINHADO PARA
01- IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO(A)
DATA DA AVALIAÇÃO
SA
AC
 
 
-
 
03
00
40
21
 
-
 
G
/E
AVALIADOR ESPECIALIDADE
LOCAL DA AVALIAÇÃO
NOME DN IDADESEXO
MASC FEM
ENDEREÇO
CS ESF ACS
FREQUENTA ESCOLA / CRECHE
NÃOSIM PARTICULAR ESTADUAL MUNICIPAL ESPECIAL
NOME DA ESCOLA BAIRRO
TURNO
TARDEMANHÃ
GRAU DE ESCOLARIDADE
NOME DO PAI NOME DA MÃE
02 - QUEIXA
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
PROFISSIONAL QUE ENCAMINHOU / UNIDADE
MÉDICO DE FAMÍLIA ENFERMEIRO NEUROLOGISTA ACS OUTROSPEDIATRA OTORRINOLARINGOLOGISTA ESCOLA
3 - TERAPIAS / ATENDIMENTOS ANTERIORES E ATUAIS
ANTERIORES / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO ATUAIS / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO / CONTATO
FISIOTERAPIA
FONOAUDIOLOGIA
TERAPIA OCUPACIONAL
PSICOLOGIA
NEUROLOGIA
PSIQUIATRIA
ORTOPEDIA
OTORRINORALINGOLOGIA
OUTROS
SE JÁ FEZ TERAPIA ANTERIORMENTE, QUAL O MOTIVO DA INTERRUPÇÃO: 
MELHORA ALTA ABANDONO OUTROS
4 - CONDIÇÃO SÓCIO-FAMILIAR
ESTÁ INCLUÍDO EM PROGRAMAS SOCIAIS
SIM - QUAIS ______________________________________________________________ NÃO
POSSUI O CMT (CARTÃO / BHTRANS) 
SIM NÃO
BPC (BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA)
SIM NÃO
COMPOSIÇÃO FAMILIAR (COM QUEM MORA, N° IRMÃOS):
5 - HISTÓRIA PREGRESSA (PERGUNTAR CONFORME A IDADE E A QUEIXA DO USUÁRIO):
INTERCORRÊNCIAS
GESTAÇÃO _________________________________________________________
PARTO __________________________________________________________
PUERPÉRIO _________________________________________________________
6 - ALTERAÇÕES
NEUROLÓGICAS
DEFICIÊNCIA MENTAL
PARALISIA CEREBRAL
PARALISIA FACIAL
SÍNDROMES ATRASO NO DESENVOLVIMENTO
OUTRAS _______________________________________________
COMPORTAMENTAIS (SAÚDE MENTAL)
AUTISMO
ESQUIZOFRENIA
PSICOSE
NEUROSE
OUTROS _____________________________________________
MALFORMAÇÕES _____________________________________________________
CIRURGIAS REALIZADAS _______________________________________________
AGITADO TRANQUILO DIFICULDADES PARA DORMIRRONCO
APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - PARTE DO CORPO ________________________________________
7 - QUADRO DE SAÚDE ATUAL
ALERGIAS RESPIRATÓRIAS SINUSITES OTITES CONVULSÃO HIPERTROFIA DE ADENÓIDES / AMIGDALA
PNEUMONIA CORIZA REFLUXO DIABETES ANEMIA
DESNUTRIÇÃO OBESIDADE ASMA OU BRONQUITE
CIRURGIA PROGAMADA____________________________________________________________
CIRURGIAS ANTERIORES ___________________________________
ALTERAÇÃO VISUAL ALTERAÇÃO AUDITIVA
SONO
08/11 - GEORG
TELEFONE RESIDENCIAL / CONTATO
QUEIXA PRINCIPAL
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
DATA DA APLICAÇÃO _______________________________
INFORMANTE
 AVALIAÇÃO GLOBAL
FAZ USO DE ADAPTAÇÕES:
SE SIM, QUAIS :
08- ADAPTAÇÕES
SIM NÃO
CADEIRA DE RODAS
MEMBRO SUPERIORMEMBRO INFERIOR APARELHO DE AMPLIAÇÃO SONORA INDIVIDUAL
ANDADOR BENGALA OUTROS______________________________
CONDIÇÃO DE USO / CONSERVAÇÃO 
ADEQUADO INADEQUADO
FAZ USO DE MEDICAMENTOS CONTÍNUOS
09- MEDICAMENTOS
QUAIS ________________________________________________________________________________NÃOSIM
ATÉ O 3° MÊS :
OLHA E INTERAGE COM A FACE DA MÃE SIM
SIM
1 - PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO
NÃOSIM NÃOSIM
NÃO
VOCALIZA
NÃORESPONDE AO BARULHO NÃOSIM
NÃOSIM
ATÉ O 6° MÊS :
NÃOSIMBALBUCIA NÃOSIM
NÃOSIM
ESFORÇA PARA PEGAR ALGO
NÃOSIM
ACOMPANHA OBJETOS COM O OLHAR
NÃO
NÃOSIM
SIM
NÃOSIM
SENTADO MANTÉM A CABEÇA ESTÁVEL NÃOSIM
NÃOSIM
NÃOSIM
ROLA 
ATÉ O 9° MÊS :
NÃOSIMBALBUCIA
NÃOSIM
NÃOSIM
PINÇA FINA
NÃOSIMRECONHECE SEU NOME
NÃO
NÃOSIM
SIM
NÃOSIMDESLOCA
ATÉ O 12° MÊS :
NÃOSIMNOMEIA USANDO SÍLABAS NÃOSIM
NÃOSIM
FICA DE PÉ APOIADONÃOSIM
BATE OBJETOS 
NÃOSIM
SORRI ESPONTANEAMENTE
EM SUPINO, A CABEÇA FICA NA LINHA MÉDIA
EM PRONO, LEVANTA A CABEÇA
VIRA A CABEÇA NA DIREÇÃO DE UM SOM
MÃOS NA LINHA MÉDIA / JUNTAS
CONSEGUE ALCANÇAR E PEGAR OBJETOS USANDO AS 2 MÃOS
ACEITA FICAR DE BARRIGA PARA BAIXO
COLOCADO DE PÉ SUPORTA PESO DO CORPO NAS PERNAS 
ACOMPANHA E PROCURA OBJETOS MOSTRADOS
PEGA OBJETOS QUE CABEM NA MÃO
SENTA SEM APOIO
BATE PALMAS 
PASSA PARA FICAR DE PÉ
ATÉ O 18° MÊS :
NÃOSIMUTILIZA-SE DE ONOMATOPÉIAS NÃOSIM
NÃOSIM
RABISCA
NÃOSIM
DÁ TCHAU
NÃOSIM
NÃOSIM
NÃOSIM
ANDA BEM 
2 ANOS :
NÃOSIM
FALA 10 PALAVRAS 
NÃOSIM
NÃOSIM
RECONHECE E APONTA FIGURAS DO COTIDIANO
NÃOSIM
DIZ SEU NOME
NÃOSIM
NÃOSIM
NÃOSIM
BRINCA DE MONTAR / ENCAIXES
RECONHECE PARTES DO CORPO NÃOSIM
NÃOSIM
USA COLHER / GARFO PARA COMER
NÃOSIM
NÃOSIM
CORRE
3 ANOS :
INDICA DESEJOS COM GESTOS E VOCALIZAÇÕES
SEGURA COPO / MAMADEIRA
BRINCA DE JOGAR BOLA
COMBINA DE 2 A 3 PALAVRAS
ATENDE ORDENS SIMPLES
PREFERE BRINCAR COM ADULTOS
CHUTA BOLA 
NÃOSIMDIZ SEU NOME E IDADE NÃOSIM
NÃOSIM
NÃOSIM NÃO
ENTENDE ALGUNS CONCEITOS
SIM
NÃOSIM
NÃOSIM
BRINCA DE JOGOS DE ENCAIXE
USA O EU
NÃOSIM
NÃOSIM NÃOSIM
NÃOSIM
RETIRA A ROUPAUSA FRASE
ERGUE O DEDO TENTANDO MOSTRAR A IDADE
BUSCA INFORMAÇÕES FAZENDO PERGUNTAS
TENTA ESCOVAR OS DENTES
PULA À FRENTE 
DANÇA 
4 ANOS :
5 ANOS :
6 ANOS :
NÃOSIM
DIZ SEU ENDEREÇO E NÚMERO DO TELEFONE 
NÃOSIM
NÃOSIM
SIM
USA TESOURA 
BRINCA DE FORMA INDEPENDENTEINVENTA LONGAS HISTÓRIAS DE FAZ DE CONTA
NÃOSIM
NÃO
NOMEIA A POSIÇÃO DOS OBJETOS 1°, 2°
SIM
NÃOSIM
NÃOSIM
FALA FLUENTE
DESENHA FIGURA HUMANA
PREFERÊNCIA MANUAL ESTABELECIDA
NÃOSIMCONSTRÓI FRASES SOBRE SITUAÇÕES DA ROTINA NÃOSIM
NÃOSIM
NÃOSIM NÃO
RECONTA HISTÓRIAS INFANTIS
SIM
NÃOSIM
NÃOSIM
VESTE CAMISA 
BRINCA COM OUTRAS CRIANÇAS
NÃOSIM
NÃOSIM
LAVA E SECA AS MÃOS SEM AJUDA NÃOSIM
PARTICIPA DE BRINCADEIRAS QUE ENVOLVEM PULAR / SALTAR
USA O EU, MIM AO INVÉS DO NOME
FAZ DESENHOS SIMPLES
RELATA FUNÇÃO DE OBJETOS 
PEDALA 
NÃOSIMDISCURSO ELABORADO NÃOSIM
NÃOSIM
NÃOSIM NÃONOMEIA AS CORES SIM
NÃOSIM
NÃOSIM
PREFERE BRINCAR COM OUTRAS CRIANÇAS 
COLOCA OBJETOS ATRÁS, AO LADO E À FRENTE
NÃOSIM
NÃOSIM
PULA NUM PÉ SÓ
USA ONTEM E AMANHÂ COM SIGNIFICADO
DESENHA FORMAS GEOMÉTRICAS
IDENTIFICA PARES DE OBJETOS OU GRAVURAS
VESTE CAMISA E SHORT
NÃOSIM
APRESENTA ALGUNS MEDOSNÃO
1- ÓRTESES 
TEMPO DE USO 
OBSERVAÇÕES 
ESTÁ INSCRITO PARA CONCESSÃO
NÃOSIMSORRI
NÃO SIM - DATA _______ / _______ / ____________
2- MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO
ESCOLA INTEGRADA
NÃOSIM. QUAIS ________________________________________________________________
COM QUEM 
7 - 8 ANOS 
NÃOSIMEXPLICA REGRAS DE JOGO OU ATIVIDADE A OUTRA PESSOA NÃOSIM
NÃOSIM
NÃOSIM NÃO
ESCREVE O NOME
SIMBRINCA EXAUSTIVAMENTEINICIA LEITURA E ESCRITA
INDEPENDENTE NAS ATIVIDADES DE ROTINA
6 - SENSORIAL
EVITA EXPERIÊNCIAS SENSORIAIS
 VESTIBULARTÁTIL MULTISENSORIALAUDITIVA GUSTATIVA
A CRIANÇA BRINCA 
 NÃO SIM ADULTOSOZINHA
7 - BRINCAR
CRIANÇA NÃO SE APLICA
INTERESSA-SE POR QUAL BRINQUEDO / JOGO BRINCA DE FAZ DE CONTA (CASINHA, SUPER HERÓI)
 NÃO SIM
8- ATIVIDADES EDUCACIONAIS
MARCAR SE A CRIANÇA É DEPENDENTE (D) OU INDEPENDENTE ( I ).
D I LANCHE D I PÁTIO / RECREIO D I ATIVIDADES ESPORTIVAS D I
OBSERVAÇÕES 
9 - ATIVIDADES SOCIO CULTURAIS
SIM NÃO
ATIVIDADES DE LAZER
MANEJO NA COMUNIDADE (TRANSAÇÕES EM ESTABELECIMENTOS, ATIVIDADES NA COMUNIDADE) NÃO SIM
10 - COMUNICAÇÃO / FALA / VOZ / AUDIÇÃO / LINGUAGEM
ALTERNATIVA SEM ALTERAÇÃO GESTUAL NÃO INTENCIONALEXPRESSÃO
ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________
COMPREENSÃO 
DIFICULDADE EM COMANDOSSIMPLESSEM ALTERAÇÃO DIFICULDADE EM COMNADOS COMPLEXOS
ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________
10.1- COMUNICAÇÃO
9 - 10 ANOS
LEITURA FLUENTE NÃOSIM
NÃOSIMESCREVE EM LETRA CURSIVA
NÃOSIMGOSTA DE ATIVIDADES EM GRUPO / COMPETIÇÃO
ATENÇÃO
MUITO DISTRAÍDODISTRAI UM POUCO
COOPERAÇÃO COMPORTAMENTO TÍPICO 
5 - COMPORTAMENTO
NÃOSIM
AGRESSIVO 
AGITADO CHORA MUITO
AGRIDE A SI MESMO
TRANQUILO MANIA / TIQUES / ESTEREOTIPIA
EXTREMO
NEMHUM
MODERADO
SEMPRE COOPERA
GERALMENTE COOPERA
RARAMENTE COOPERA
COM LIMITAÇÃO DEVIDO A PATOLOGIA
APROPRIADA
INTERESSE NO AMBIENTE
ALERTA UM POUCO DESINTERESSADO SERIAMENTE DESINTERESSADO
MEDO 
INDEPENDENTE COM MARCHA
LOCOMOVE DENTRO DE CASA
SEM APOIOCOM APOIO
NÃO
SIM -
TIPO DE LOCOMOÇÃO
ENGATINHAARRASTA
ANDA 
DESCE ESCADA
SEM APOIO
COM APOIO COM AJUDA
MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO
SOBE ESCADA
SEM APOIO
COM APOIO COM AJUDA
BENGALA
CADEIRA DE RODAS ANDADOR
MULETA
LOCOMOVE FORA DE CASA
SEM APOIOCOM APOIO
NÃO
SIM -
OBSERVAÇÃO 
4.2 - MOBILIDADE
4 - DESEMPENHO FUNCIONAL
4.1 - ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA E ATIVIDADE DE VIDA PRÁTICA
INDEPENDENTE PARA TUDO
ALIMENTAÇÃO ATUAL
PASTOSASÓLIDA USO DE SONDALÍQUIDA VIA ORAL INDEPENDENTE COM AJUDA (SUPERVISÃO / ADAPTAÇÃO)DEPENDENTE 
CONSEGUE LAVAR AS PARTES DO CORPO 
NÃO SE APLICAINDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE 
CONSEGUE VESTIR / DESPIR UMA PEÇA DE ROUPA NÃO SE APLICAINDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE 
CONTROLE URINÁRIO
NÃOSIM
CONTROLE INTESTINAL 
NÃOSIM
A HIGIENIZAÇÃO É ADEQUADA 
NÃOSIM
HABILIDADE MOTORA FINA
12 - 14 ANOS
NÃOSIMLÊ E INTERPRETA TEXTO NÃOSIM
NÃOSIMESCRITA FLUENTE
INTERESSA POR ESPORTES
2 - DESENHO
DESENHO ADEQUADO PARA A IDADE OBSERVAÇÕES NÃOSIM
TIPO
FORMA QUE É REALIZADA
SALA DE AULA
UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇA
INDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE
OBSERVAÇÕES
3 - EXAMINADOR 
ESPERADO PARA A IDADE
ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE
 
 
ATENDIMENTO INDIVIDUAL
AVALIAÇÃO DA FLUÊNCIA DA FALA
FAIXA ETÁRIA DE 2 A 14 ANOS - RESPONDE :
"QUAL O SEU NOME?" 
TEM DIFICULDADE DE COMPREENSÃO EM AMBIENTE RUIDOSO 
FEZ ALGUM EXAME PARA VOZ
BABAFICA COM A BOCA ABERTA NA MAIOR PARTE DO TEMPO LÍNGUA FICA ENTRE OS DENTES DIFICULDADE PARA ALIMENTAR
10.2.1 - HÁBITOS ORAIS
10.2 - SISTEMA MIOFUNCIONAL OROFACIAL
MAMADEIRA CHUPA DEDO CHUPA OS LÁBIOS CHUPETA ROE UNHAS BRUXISMO
10.3 - FALA
OMISSÔES _______________________________________________________________________________________________________________________________________
DISTORÇÕES _____________________________________________________________________________________________________________________________________
10.4 -VOZ
IDENTIFICAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS (PERGUNTAR TODOS, UM A UM, E MARCAR AQUELES QUE O USUÁRIO POSSUI)
ROUQUIDÃO
SENTE ALGUMA COISA AGARRADA NA GARGANTA
CANSAÇO AO FALAR DOR OU IRRITAÇÃO AO FALAR
GRITA MUITO
RASPA A GARGANTA FALA MUITO
MORDE OBJETOS
OUTROS ________________________________________________________________________________________________________________________________________
PERDE A VOZ SENTE QUE FAZ ESFORÇO PARA FALAR
IMITA BARULHOS DE CARRO OU BICHOS VÁRIAS VEZES AO DIA
JÁ CONSULTOU COM OTORRINOLARINGOLOGISTA SIM NÃO SIM 
TEM EXAME DE AUDIÇÃO 
10.5 - AUDIÇÃO
ESCUTA BEM SIM NÃO SIM NÃO 
CASO LEVE O RESULTADO, ANOTAR.SABE SE DEU ALTERAÇÃO SIM NÃO NÃO SABE
NÃO 
RESULTADO DO EXAME
FALA MUITO ALTO OUVE TELEVISÃO OU MÚSICA MUITO ALTO SIM NÃO SIM NÃO 
10.6 - PROCESSAMENTO AUDITIVO
FREQUENTEMENTE PERGUNTA "HÃ ?" ," O QUÊ ?" OU PEDE PARA REPETIR
A INFORMAÇÃO
SIM NÃO 
SIM NÃO 
É DISTRAÍDO / DESATENTOTEM DIFICULDADE PARA CONVERSAR COM UM GRUPO DE PESSOAS 
SIM NÃO 
SIM NÃO 
10.7- LINGUAGEM
SIM NÃO 
"QUANTOS ANOS VOCÊ TEM?" 
SIM NÃO 
ENTENDE O QUE O AVALIADOR OU ACOMPANHANTE FALA SIM NÃO 
11.1 - IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA (DO AVALIADOR) : 
ACOMPANHAMENTO SISTEMÁTICO 
11.2 - CONDUTA
CREAB CENTRO SUL CREAB NOROESTE CREAB LESTE
CLÍNICA___________________________________________________ FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL FISIOTERAPIA PSICOLOGIA
ALTA MÉDIA BAIXA
GRUPO 
GRAU DE PRIORIDADE PARA INICIAR TRATAMENTO
VISITA DOMICILIAR____________________________ OUTROS_________________________________________________________________________
OUTROS________________________________________________________________________________________________________________________________________
SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES OU INTERCONSULTAS .
QUAIS___________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.3 - SUGESTÃO PARA REAVALIAÇÃO (TEMPO E CATEGORIA)
4 A 6 MESES 6 MESES A 1 ANO OUTRO PERÍODO ______________________________________________________________________________________
DATA ASSINATURA DO PROFISSIONAL
SIM NÃO GUAGUEJA
A PALAVRA AGARRA / BLOQUEIOS
PROLONGA SÍLABAS (EX. "MUUUUUUSICA)
REPETE SÍLABAS OU PALAVRAS
TEM MOVIMENTOS SECUNDÁRIOS (EX. FAZ CARETA, PISCA OS OLHOS, BATE AS MÃOS)
TEM CONSCIÊNCIA DA GAGUEIRA
TROCAS__ _______________________________________________________________________________________________________________________________________
ACOMPANHAMENTO NO NASF:
SEM NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATUALMENTE
LOCAL
UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇA
INDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE
OBSERVAÇÕES
11 - EXAMINADOR 
ESPERADO PARA A IDADE
ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE
TERAPIA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL FISIOTERAPIA PSICOLOGIA