Caso clinico 02

Prévia do material em texto

Caso clínico de Dietoterapia 2 – AV2 
Professora: Raylane Figueira 
Paciente de 42 anos, masculino, branco, natural e residente em Campos – zona rural , agricultor, casado e com 2 filhos.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:
Paciente relata início do quadro há 18 meses, com cefaléia intensa e frequente, melhorando com analgésicos. Procurou o Pronto-Socorro quando a cefaléia piorou, detectado nível pressórico elevado. Foi prescrito captopril após ser medicado de urgência no PS, porém relata que fez uso irregular da referida droga nos meses seguintes sempre que apresentava pressão elevada. 
Foi encaminhado ao Ambulatório de Hipertensão desta instituição e prescrito captopril 75mg/dia e amlodipina 10mg/dia (nas consultas, o esquema anti-hipertensivo foi aumentado progressivamente). 
Exames iniciais (set./2018) evidenciaram perda de função renal e discreta hipocalemia 
creatinina = 5,2, uréia=123, K+= 3,5, sendo então encaminhado ao ambulatório de Nefrologia. Na 1ª consulta neste Serviço, estava em uso de enalapril 40mg/dia, amlodipina 10mg/dia, atenolol 50mg/dia, clonidina 0,3 mg/dia, furosemida 40mg/dia . Decidiu-se pela internação para investigação de HAS. Foi admitido em 22/10/18 e o esquema anti-hipertensivo na ocasião era amlodipina 10mg/dia, atenolol 50mg/dia, enalapril 20mg/dia, losartan 50mg/dia, espironolactona 100mg/dia e furosemida 40mg/dia. Foram realizados exames complementares de avaliação e biópsia renal percutânea.
ANTECEDENTES:
Previamente hígido, nega internações, cirurgias prévias, alergia medicamentosa. Relata uso de analgésicos/AINEs de modo inconstante, para alívio da cefaléia. Não sabia ser hipertenso até há 18 meses. Nega DM, nefropatia, DSTs. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. Pais hipertensos e diabéticos, mãe tem história de litíase renal. Tem 6 irmãos, sendo que 2 irmãs tem hemoglobinopatia C. Tem 4 filhos saudáveis.
EXAME FÍSICO:
Paciente consciente e orientado, exame neurológico normal, bom estado geral, eupneico, corado, hidratado, peso: 73kg, altura: 1,72m
Circunferências: Braço – 22cm / coxa 32 cm/ abdome – 95cm/ cintura – 94cm/ quadril – 99cm/ Panturrilha – 38cm.
Pregas: Tricipital – 8mm/ Bicipital – 6 mm
Edemas + na panturrilha
Peso habitual de 81kg
PA 190 x 120mmHg 
FC=72 bpm, , 
afebril.
Aparelho gastrointestinal: abdomen flácido, indolor, sem visceromegalias.
Extremidades: MMII sem edema, panturrilhas livres.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Hb 12,6 g/dL, Leucócitos 6.640 (diferencial normal), VCM=74, plaquetas 216.000, glicose 98, Na 138mEq/L, K - 4,3mEq/L, uréia 118mg/dL, creatinina 6,8mg/dL, ácido úrico 12,0mg/dL, Calcio=4,5 mg/dL, proteínas sérica: normal
Urina I: densidade1015, pH 6, Proteinúria de 24 h: 0,80 g
Colesterol total 150 mg/dL, HDL 35 mg/dL, LDL 74 mg/dL, triglicérides 135 mg/dL;
ECG: sobrecarga ventricular esquerda; Ecocardiograma: VE=55mm, septo=14mm, parede=13mm, VDF=147mL, VS=147mL, FE=0,45, massa= 220g/m2, relação vol/massa=0,36, AE= 42mm. Hipocinesia difusa, com diminuição discreta da função. Importante hipertrofia miocárdica do tipo concêntrica.
USG Doppler de artérias renais: RD=10cm, RE=9.9cm, ecogenicidade com aumento leve/moderado bilateralmente. Ausência de sinais de estenoses hemodinamicamente significativas
Conclusão Diagnóstica:
Nefroesclerose Benigna.
DISCUSSÃO:
O presente caso clínico se refere a um paciente jovem, branco, com HAS de duração desconhecida e com lesão de órgãos alvo (insuficiência renal, insuficiência cardíaca – classe B e retinopatia leve). Diante das várias possibilidades de diagnóstico – e diferentes prognósticos – foi realizada a biópsia renal. O diagnóstico histopatológico foi nefroesclerose benigna.
01 – Analise a anamnese do seu paciente e destaque os fatores importantes. 
02- Destaque as informações pessoais, econômicas, sociais, alimentar e patológicas e destaque quais são os principais problemas que deverão ser destacados no plano alimentar e mudado.
03- Discorra sobre a patologia e as implicações nutricionais, considerando os dados descritos.
04- Descreva os exames e justifique todos os resultados e destaque quais as alterações nutricionais devem ser realizadas para mudar o perfil de analise metabólico. 
05- Descreva os medicamentos utilizados e os efeitos droga x nutriente, e destaque os principais cuidados que deverão ser tomados para o plano alimentar e dietoterapia.
06- Avaliação Nutricional – Semiologia Nutricional e Antropometria 
 – Semiologia Nutricional: Na anamnese tem descritos os sinais de desnutrição, como cabelo, face, pele e mais alguns, descreva os encontrados nos pacientes, e como poderá ser solucionado no plano alimentar. 
• Sintomas: Na anamnese tem descritos possíveis sintomas de alterações no trato gastrointestinal que pode afetar ao estado nutricional. Destaque os alterados nos pacientes e como poderá ser solucionado no plano alimentar. 
7-- Antropometria: 
Deve ser coletado do Paciente: 
De o diagnóstico do estado nutricional de acordo com os dados fornecidos 
Devem ser estabelecidos na antropometria: Peso ideal, Peso atual, Peso usual e em caso de pacientes pode utilizar Peso teórico e Peso estimado. 
O paciente deve ser diagnosticado quanto ao seu estado nutricional antropométrico, e deve ser destacado quais os objetivos para o plano alimentar do paciente.
8- Plano alimentar 
De acordo com todo histórico da anamnese do paciente, inicie o planejamento alimentar, justifique as quantidades de macronutrientes e micronutrientes, levando em consideração toda avaliação, exames, patologia principal e estado nutricional e metabólico. 
Justifique as quantidades escolhidas. 
Faça o Valor energético total do paciente (VET): leve em consideração todo histórico, exames, patologia, medicamento, estado nutricional. 
• Escolha o cálculo adequado para o paciente. 
• Escolha o fator injuria adequado. 
• Justifique o VET. 
9- Faça Distribuição de Macronutrientes e micronutrientes com % para base do plano alimentar.
10 – Faça o plano alimentar de um dia com cálculos de macronutrientes e micronutrientes de acordo com as justificativas do planejamento.
No plano alimentar deve conter: Horários de refeições, alimento escolhido e grupo que pertence, medida em gramatura e medida caseira, valor de ptn, carb, lip ( de acordo com tabela), consistência, modo de preparo, temperatura a ser servido e micronutrientes de acordo com a patologia. 
Muito cuidado ao escolher os alimentos para o plano, pois eles devem atender as referências dos seus diagnósticos, para atender o objetivo de terapia nutricional. 
Uma dica: Escolha os alimentos primeiro, faças as distribuições das refeições e depois escolha as quantidades de acordo com VET e valor de macro planejada.
Descreva as considerações para o plano alimentar.