Manutenção do espaço

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MMMAAANNNUUUTTTEEENNNÇÇÇÃÃÃOOO DDDEEE EEESSSPPPAAAÇÇÇOOO 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
 A manutenção de espaço constitui uma das atividades de maior 
importância na prevenção das maloclusões. 
 O objetivo da dentição decídua é manter o perímetro do arco para que 
os sucessores erupcionem normalmente, daí grande importância deve ser 
dada à perda de dentes nesta fase. Entretanto, atenção deve ser dada à 
perda também de dentes permanentes jovens3. 
 Manipulação da perda prematura de dentes decíduos requer cuidados, 
principalmente quando feita pelo Clínico. Consequências de 
procedimentos inadequados têm sérias repercussões sobre o 
desenvolvimento dental normal6. A perda pode comprometer a erupção 
dos dentes permanentes e diminuição do perímetro do arco. A 
manutenção do espaço da perda é de suma importância para garantir a 
erupção e desenvolvimento normal da dentição 4,5,,6,9. 
 A chave para manutenção de espaço na dentição decídua e mista é, 
primeiramente, conhecer o problema para planejar o tratamento. O 
tratamento difere da região posterior para a anterior e as causas também. 
Perda na região anterior geralmente é devido a traumas, o que é comum 
quando a criança está aprendendo a andar. Cáries rampantes seriam o 
motivo de perda de dentes anteriores e posteriores. A maioria dos 
posteriores são perdidos por cárie, raramente por trauma6. 
 Para manutenção dos espaços das perdas dentárias o indicado é o uso 
de aparelhos mantenedores de espaço, caso ainda não tenha ocorrido 
perda de espaço, pois o dente permanente pode levar meses para 
erupcionar. Havendo necessidade de recuperar espaço, ou na presença 
 2 
de problema prévio de falta de espaço para o dente permanente, o uso 
de mantenedores é contra-indicado. Avaliação de espaço através da 
análise da dentição mista se faz necessária nestes casos6. 
 Para avaliarmos os méritos dos aparelhos mantenedores de espaço, 
alguns dados estatísticos são mais esclarecedores9. Em 1940, em uma 
pesquisa feita em 476 crianças entre dois e nove anos e meio de idade, 
uma incidência de 40% de extrações prematuras de molares decíduos foi 
encontrada. Em muitos casos parecia haver relação entre essas extrações 
e a intensidade de determinadas maloclusões, embora não fosse possível 
estabelecer uma relação de causa e efeito 9. 
 Em outra pesquisa, de 119.000 crianças em idade escolar examinadas, foi 
encontrado um índice de 51% de maloclusões, sendo que, em 80% dessas, 
caberia uma orientação de tratamento ortodôntico preventivo 9. 
 Um grande trabalho de pesquisa na incidência de maloclusões foi 
realizado por Brauer 9. Dos 41 pacientes examinados, foram encontradas 
42 extrações prematuras de primeiros molares temporários e 71 extrações 
prematuras de segundos molares temporários. 
 
2. FATORES QUE DETERMINAM AS POSIÇÕES DENTÁRIAS 
 
 Sistema de forças 
 
 As primeiras observações sobre as condições que regem o equilíbrio 
dentário pertencem a Gordon, em 19054, que esquematizou o 
"Paralelogramo das Forças” (figura 1). Apesar dos estudos terem sido feitos 
considerando-se maxilares adultos, facilmente se faz a aplicação e 
extensão dos mesmos princípios aos arcos infantis, somente com a 
observação de ser uma dentição em fase de desenvolvimento, com os 
 3 
germes dos dentes permanentes em formação e processo eruptivo, 
portanto, mais susceptível a influência de fatores estranhos4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Os dentes são mantidos em suas corretas relações no arco como 
resultado de uma série de forças (figura 2). Se essas são alteradas ou 
removidas, mudanças nos dentes adjacentes ocorrerão resultando na 
mudança de posição dentária e problemas de espaço. Peguemos um 
segundo molar decíduo como exemplo. O primeiro molar permanente 
exerce uma força mesial sobre o segundo molar decíduo. O primeiro molar 
decíduo exerce uma força igual e oposta à força distal. A língua exerce 
força pelo lado lingual e a musculatura da bochecha pela bucal. Ainda, 
os dentes antagonistas exercendo uma força para baixo (intrusiva), 
compensada pelo processo alveolar e tecidos periodontais em sentido 
contrário (extrusiva). A alteração destas forças, como ocorre quando o 
primeiro molar decíduo é extraído, permite que o segundo molar decíduo 
migre para mesial por influência do primeiro molar permanente, que será 
particularmente mais forte se o permanente estiver em processo ativo de 
erupção 3. 
 
Fig.1: Equilíbrio dentário de Gordon 
 (Monti) 
 4 
 
 
 
 
 
 
 Como regra geral, quando um dente posterior é extraído, ambos os 
dentes, mesial e distal à perda, tendem a ser forçados para o espaço 
criado. A maior parte da perda de espaço ocorre durante os primeiros seis 
meses após a perda. Entretanto, em muitos pacientes, a diminuição do 
espaço é percebida em poucos dias3. 
 
 Pontos de contato: determinam as posições dentárias no sentido mésio-
distal. 
 Dentes antagonistas: determinam as posições dentárias no sentido 
cérvico-oclusal. 
 Musculatura oral: (língua, bochecha, lábios) equilíbrio nas posições 
dentárias. 
 As alterações mais freqüentes em decorrência do desequilíbrio dos 
dentes são4: 
 Figura 2: Sistema de forças 
 (McDonald) 
 5 
 Formação de bolsas periodontais nos dentes adjacentes ao espaço da 
perda dentária, pela inclinação que estes dentes adquirem. 
 Retenção de alimentos e cáries. 
 Extrusão do antagonista. 
 Deficiência mastigatória no local pelo espaço deficiente em 
decorrência da inclinação dos dentes adjacentes. 
 As figuras 4 e 5 mostram graficamente como se dá a ruptura do equilíbrio 
em que normalmente se encontram os dentes. 
 
 
 
 
 
 
 A inclinação dos dentes vizinhos ocorre para cobrir o espaço de uma 
extração. Ainda que o espaço seja totalmente fechado o equilíbrio estará 
comprometido. 
 Tais desequilíbrios acima apontados referem-se à dentição permanente. 
Na dentição decídua os transtornos são mais graves quanto mais 
precocemente tenha se efetuado a perda dentária 4. 
 
 
 
Figuras 4 e 5 : Ruptura do equilíbrio entre os dentes 
 (Monti) 
 6 
 Perda de espaço 
 
 Cáries interproximais, restaurações inadequadas, anquilose, perda 
precoce de dentes decíduos (cárie, traumas, processos anormais de 
reabsorção, processos patológicos figuras 6,7,8 e 9). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. PLANEJAMENTO PARA MANUTENÇÃO DE ESPAÇO 
 
 Para planejarmos corretamente um procedimento de manutenção de 
espaço, devemos considerar alguns fatores: 
 
a) Tempo decorrido desde a perda 
 
 Quando um dente decíduo é extraído e vários fatores indicam a 
necessidade da manutenção do espaço, um aparelho mantenedor 
 Figuras 6 e 7: Cáries múltiplas 
 (Guedes Pinto) 
Fig.8: Trauma 
(Guedes Pinto) 
 
Fig.9: Cáries interproximais 
 (Pinkham) 
 7 
deverá ser colocado o mais cedo possível, pois o fechamento do espaço 
ocorre, principalmente, nos primeiros seis meses após a perda do elemento 
dentário3. 
 Quanto à perda ser na maxila ou mandíbula, devemos considerar que 
há diferença significativa maior na quantidade de fechamento de 
espaço na área de segundos molares decíduos superiores em 
comparação aos inferiores. No que se refere aos primeiros molares 
decíduos, o fechamento deespaço é semelhante em ambos os arcos3,4. 
 
b) Idade dentária do paciente 
 
 A idade cronológica não assume importância quanto a idade de 
desenvolvimento dentário, ao qual podemos recordar aqui como sendo os 
estágios de desenvolvimento de Nolla5. 
 Os dentes têm seu início de formação com a presença de cripta. Daí 
começam a assumir proporções e formas específicas. Ao atingirem a 
formação completa da coroa, iniciam seus movimentos eruptivos. Com 
dois terços de raiz formados, alcançam a crista alveolar, irrompendo com 
três quartos de raiz formados, independente da idade cronológica da 
criança 5 (figuras 10 e 11). 
 
 
 
Figura 10: Coroa incompleta 
(à direita), início de formação 
da raiz (à esquerda). 
 (Monti) 
Figura 11: 2/3 de raiz 
formada. 
 (Monti) 
 8 
 
 Se o dente sucessor apresentar dois terços de raiz formados na época da 
extração do dente decíduo, não há necessidade de manutenção. 
 A manutenção de espaço, nesses casos será necessária apenas quando 
o dente não tiver alcançado a crista alveolar (figura11). 
 Nos casos em que o dente sucessor tem menos de dois terços de sua raiz 
formados, o espaço deverá ser mantido, pois o referido dente não 
alcançou a crista alveolar e sua erupção será então retardada pela maior 
quantidade de osso que poderá vir a recobrir a região 3, 9. 
 Para decisão correta sobre a colocação de mantenedores de espaço, é 
de imperiosa necessidade o conhecimento da época de erupção de 
cada dente, fazendo a associação com radiografias para confirmação do 
estado de desenvolvimento dentário 4 e quantidade de osso que ainda 
recobre o dente em erupção. 
 
c) Quantidade de osso recobrindo o dente sucessor 
 
 Quando o dente está em processo eruptivo, há osso recobrindo-o, o qual 
vai sendo reabsorvido à medida que o dente alcança a crista alveolar. Se 
na época da perda do dente decíduo houver ainda osso sobre o dente 
permanente, pode-se prever que a erupção será retardada por um 
tempo, podendo chegar a vários meses. Neste caso há indicação de uso 
de um mantenedor de espaço 3. (figura12) 
 
Figura 12: Formação de osso (à esquerda) 
e ausência de osso (à direita) sobre os 
dentes em erupção . (Monti) 
 9 
 Por exemplo, os pré-molares, quando da perda de um molar decíduo, 
costumam requerer quatro a cinco meses para progredir 1 mm através do 
osso, o que pode ser medido numa radiografia “bite-wing”3. 
 
d) Seqüência de erupção dos dentes 
 
 Os dentes adjacentes à perda dentária precoce devem sofrer uma 
avaliação do seu desenvolvimento e erupção. Isto se deve ao fato de 
que, se um dente que foi perdido prematuramente estiver com o seu 
sucessor ou vizinhos em um estágio de erupção adiantado, pode ocorrer 
alteração da força sobre os dentes, promovendo migração dentária. Por 
exemplo, um segundo molar decíduo perdido prematuramente e a 
erupção do segundo molar permanente adiantada em relação ao 
segundo pré-molar, há a possibilidade do segundo molar permanente 
exercer força acentuada sobre o primeiro molar permanente, 
promovendo a sua migração e ocupação do espaço necessário para 
segundo pré-molar 2,3,4,5,6,7,9 . 
 Situação semelhante ocorre quando houver perda prematura do 
primeiro molar decíduo e o incisivo lateral permanente estiver numa fase 
de erupção ativa. A erupção do incisivo lateral permanente resultará 
freqüentemente no deslocamento distal do canino decíduo e na 
ocupação do espaço necessário para o primeiro pré-molar. Esta condição 
é acompanhada com freqüência pelo desvio da linha mediana para a 
área da perda. Na arcada inferior, pode ocorrer um colapso lingual 
resultando em aumento da sobremordida3,4,5. 
 
 
 
 
 10 
e) Erupção tardia do dente permanente 
 
 Não é raro encontrar dentes permanentes parcialmente impactados ou 
desviados do trajeto de erupção, resultando em erupção anormalmente 
tardia. Nestes casos, em geral, são necessárias a extração do dente 
decíduo e a construção de um mantenedor de espaço, para permitir que 
o dente permanente irrompa e assuma sua posição normal (figura 13) 
 
 
 
 
 
 
 
f) Ausência congênita do dente permanente 
 
 Em caso de ausência congênita de dentes permanentes deve-se decidir, 
se é melhor manter o espaço para uma prótese fixa ou fechar 
ortodônticamente o espaço. Telles9 cita a preferência em manter o 
espaço para futura prótese em caso de ausência de pré-molares 
unilateral. 
 
 
Figura 13: Dente com trajeto 
de erupção alterado 
 (McDonald) 
 11 
 
g) Análise da Dentição Mista 
 
 A avaliação do espaço presente nos arcos para a erupção dos dentes 
permanentes é de extrema importância na decisão de manutenção de 
espaço, pois muitas vezes o paciente não terá espaço suficiente para 
erupção de um dente permanente, independente da perda precoce de 
um decíduo. Então, manter espaço é diferente de criar espaço, daí a 
conduta poderá ser outra, direcionada a uma manutenção, supervisão ou 
recuperação de espaço 1,5. 
 
4. MANTENEDORES DE ESPAÇO 
 
 “Mantenedor de espaço é um dispositivo ortodôntico-protético 
destinado a conservar o espaço no arco e o equilíbrio articular dos dentes 
quando se faz necessária a extração prematura de um dente decíduo4 “. 
 A idéia de manter por meios artificiais os espaços produzidos pela perda 
precoce de dentes temporários parece pertencer, originariamente, a 
Angle4. Convencido de que uma alta porcentagem de maloclusões são 
causadas por estas perdas precoces, propôs, em 1907, um mantenedor de 
espaço que se mantivesse sem muitas variações, mesmo que por tempo 
de permanência prolongado na cavidade oral 4. 
 Consta na literatura4 as iniciativas no sentido do uso de mantenedores 
desde 1924. A partir de 1930, os autores recomendam e falam da 
necessidade do uso de tais dispositivos. 
 Quinteros, Ficher, Goberer, Hogeboon, dentre outros, são autores que 
propuseram mantenedores de espaço tipo rígido. O autor4 cita que tais 
aparelhos foram, na época (década de 30), passado algum tempo de seu 
advento, totalmente repudiados pela sua rigidez em comparação ao 
 12 
desenvolvimento normal dos maxilares. Com poucas variações, eram 
bandas adaptadas aos molares e um fio soldado unindo os dois extremos4. 
 Chapin, Strang, Bierman, Lancett, Foster, Morgan e Willet foram os 
primeiros mantenedores fisiológicos citados na literatura, que permitiam os 
movimentos normais dos dentes e possuíam variações de forma. 
 Ao analisarmos os aparelhos mantenedores de espaço, devemos levar 
em consideração que os referidos aparelhos são “excelentes na teoria, 
ideais sob o ponto de vista didático, esplêndidos para crianças amparadas 
por instituições de previdência e que não precisam se sujeitar a questões 
técnicas ou financeiras, mas são, na realidade, uma empresa difícil na vida 
prática”9. Ainda, que os pais não apresentam muito interesse pela 
aplicação dos aparelhos mantenedores de espaço, talvez por falta de 
orientação adequada dos dentistas, cabendo expor a eles os perigos e as 
conseqüências da extração precoce de um dente temporário9. 
 
 4.1. Requisitos dos mantenedores de espaço(Mc Donald, Telles) 
 
01. Cumprir suas finalidades, independente da vontade do paciente. 
02. Manter suficiente espaço para permitir irrupção do dente permanente. 
03. Ser funcional (restaurar a função mastigatória e impedir a extrusão do 
antagonista). 
04. Restabelecer a função se a erupção do dente permanente for 
demorar mais de seis meses9. 
05. Ser resistente e simples.06. Baixo custo. 
07. Fácil confecção. 
08. Estético, quando na região anterior. 
09. Fácil higienização. 
10. Não exercer pressões sobre os tecidos. 
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11. Não lesar os dentes que estejam servindo de suporte mediante a 
aplicação de força excessiva. 
12. Não impedir o crescimento e desenvolvimento das estruturas vizinhas. 
13. Não interferir na erupção do permanente. 
14. Não alterar a fala, a mastigação e a deglutição. 
15. Conservar a independência dos dentes que servem como base9. 
16. Possuir, no mínimo, duas bases de sustentação9. 
 
 Aparelhos mantenedores de espaço que não se enquadram nessas 
características deverão ser usados com cautela. 
 
 
4.2. TIPOS DE MANTENEDORES DE ESPAÇO 
 
 4.2.1. Com relação à função3 
 
a) Funcional 
 Vantagens: restaura a função mastigatória 
 . impede a extrusão do antagonista 
 . é estético. 
 Desvantagem: depende da colaboração do paciente 
 Exemplo: Placa removível com dentes artificiais 
 
b) Não-funcionais 
 Exemplo: Arco lingual, banda-alça, coroa-alça, aparelho com extensão 
gengival (distal shoe). 
 
 
 
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 4.2.2. Com relação ao seu uso3,9 
 
a) Fixo 
 Vantagem: não depende da colaboração 
 Desvantagem: não é funcional 
 Exemplo: Arco lingual, banda-alça, coroa-alça, aparelho com extensão 
gengival. 
 
 
b) Removível 
 Vantagens: são funcionais 
 . fácil higienização 
 . menor pressão nos dentes restantes 
 . estéticos. 
 Desvantagens: perda 
 . fratura 
 . irritação dos tecidos 
 . depende da colaboração do paciente 
 
c) Semi-fixo 
 Exemplo: Arco lingual modificado 
 
 
 
 4.2.3. Quanto à localização 
 
 Superiores Anteriores Unilaterais 
 Posteriores Inferiores Bilaterais 
 
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 4.2.4. Quanto ao material de confecção 
 
 
 Metálicos Ligas de ouro 
 Aço inoxidável 
 Acrílicos 
 Mistos 
 
 4.3. Oportunidade de colocação dos mantenedores de espaço 
 
 A necessidade de colocação dos mantenedores no caso de perdas de 
dentes temporários é um assunto sobre o qual a maioria dos autores está 
de acordo. As condições sobre a aplicação dos mesmos é que vem a se 
destacar. A primeira e mais importante está relacionada com o 
desenvolvimento dos dentes. Quase sempre coincidentes com a idade 
cronológica da criança, a idade dentária está susceptível a variações 
dependentes do estado de saúde, pois é freqüente observarmos erupções 
adiantadas após enfermidades febris como sarampo, escarlatina, dentre 
outras, ou atrasadas, como em crianças afetadas por raquitismo ou 
mesmo deficiência nutritiva. Pode ocorrer também variação no estado 
evolutivo dos germes dentários de um lado para o outro no arco, 
pertencente a uma mesma criança, onde de um lado o segundo pré-
molar erupcionou antes do segundo pré-molar do lado oposto e antes do 
primeiro pré-molar4. 
 
 
 
 
 
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5. PERDA PRECOCE DE DENTES DECÍDUOS 
 
 Valor do espaço de acordo com o dente perdido 
 
 A perda de dentes temporários não têm complicações de igual valor 
para todos 4. 
 Em ordem de importância destaca-se a perda precoce do segundo 
molar temporário, o qual acarreta sérios transtornos. O primeiro molar 
permanente, localizado à distal do segundo molar decíduo, faz erupção 
por volta dos seis anos de idade, ficando sua correta posição no arco 
dependente da presença e integridade do decíduo. Sendo o primeiro 
molar permanente diretriz na conformação e articulação normal dos 
arcos, é de suma importância as alterações que o envolvem4. 
 Podemos ter um primeiro molar permanente sofrendo inclinação mesial 
no espaço correspondente ao segundo pré-molar. As radiografias 
mostram a progressiva inclinação. O pré-molar, por falta de espaço, 
ficará totalmente incluso ou erupcionará por lingual ou bucal. 
 
 Na maxila, para o mesmo caso, as coisas sucedem de outra maneira. 
Quando o segundo pré-molar erupciona antes do canino, desloca o 
primeiro pré-molar para mesial, de maneira que este ocupe o local 
correspondente ao canino, no arco. Neste caso, será o canino 
permanente o dente prejudicado4. 
 A perda dos segundos molares decíduos trás outro problema que é a 
colocação de mantenedores de espaço, mais complexo devido à 
deficiência de apoio dentário em caso de não ter ainda os primeiros 
molares permanentes erupcionados. Delabarre 4 idealizou um 
mantenedor com pontos de apoio no canino e primeiro molar decíduos, 
tendo uma barra com extensão por baixo da gengiva, de encontro à 
 17 
mesial do primeiro molar permanente. Outra solução só é possível após a 
erupção do primeiro molar permanente. 
 
 A perda dos caninos temporários, apesar de menos freqüente, produz 
inclinação e apinhamento dos dentes anteriores4. Felizmente, os 
diastemas presentes entre os incisivos centrais, em decorrência do 
desenvolvimento normal dos maxilares solucionam grande número de 
casos por si só. Por isso, nem sempre se faz necessária a colocação de 
mantenedores na região anterior. Geralmente o fator estético é 
preponderante na decisão do uso do mantenedor de espaço nesta 
região (Monti, Mc Donald, Moyers, Guedes Pinto). 
 
 As estatísticas em Ortodontia demonstram que a perda de dentes 
decíduos precocemente constitui uma das causas adquiridas que 
provocam, com maior freqüência, anomalias de posição na dentição 
permanente4. 
 
5.1. Perda precoce de incisivos decíduos 
 
 Os incisivos decíduos podem ser perdidos prematuramente como 
resultado de traumatismo, podendo ocorrer também perdas múltiplas por 
cáries. Algumas vezes o mantenedor de espaço não será necessário, 
entretanto isto não é uma regra. Antes que os dentes permanentes se 
desenvolvam o suficiente para manter as dimensões do arco, a perda de 
um incisivo decíduo pode resultar em um rápido fechamento de espaço. 
Então, para todo caso de perda de incisivos decíduos, um modelo de 
registro e radiografias para diagnóstico e estudo seriado devem ser feitos. 
Raramente será necessário o uso de mantenedores se o dente for perdido 
após os quatro anos de idade5. 
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 Consequências3 
 
> Perda da função mastigatória 
> Estética prejudicada 
> Deglutição e fonação atípicas 
> Perda de espaço 
> Desvio de linha média 
 
 Conduta Clínica 
 
> Se o incisivo decíduo for perdido antes dos 4 anos de idade, deverão 
ser realizadas radiografias periódicas para observar o desenvolvimento 
do incisivo permanente, assim como observar regularmente se o espaço 
está sendo mantido3,4. 
> Placa removível com dentes 
 > Arco Lingual com dentes 
 > Pôntico feito com compósito, retido por uma tela de aço na parte 
lingual da peça, presa nas faces linguais dos dentes adjacente5. 
 
5.2. Perda Precoce dos Caninos Decíduos 
 
 Embora não muito comum, os caninos decíduos podem ser perdidos 
prematuramente por cáries. Entretanto, a maior causa de perda precoce 
destes dentes é por irrupção de incisivos permanentes grandes. Muitas 
vezes, um incisivo lateral grande irrompe lingualmente aos incisivos 
centrais inferiores, mas em sua posição normal de erupção; não havendo 
espaço suficiente no arco para o seu tamanho, a combinação da força 
 19 
irruptiva e a pressão da língua levam o incisivo lateral contra a raiz do 
canino decíduo, causando a reabsorção5. 
 A perda unilateral de canino gera um problema especial, já que a linha 
mediana pode ser rapidamente mal posicionada. A extração imediata 
do canino decíduo do lado oposto deve ser considerada, controlando 
assim a seqüela subseqüente já formada5. 
 Após a perda dos caninos decíduos, provavelmente ocorra uma 
redução do perímetro do arco mandibular na região anterior, pois os 
lábios podem inclinar os incisivos permanentes para lingual, aumentando 
a sobressaliência e a sobremordida. Como resultado, os caninos 
permanentes podem erupcionar em lábio-versão. Se dentes posteriores 
também sofrerem migração mesial, tornar-se-á difícil a correção da má-
posição dos caninos. Um arco lingual bem adaptado serve como bom 
mantenedor da inclinação lingual dos incisivos e mesial dos dentes 
posteriores. 
 No arco superior o problema é semelhante, mas a variação na 
seqüência de irrupção aumenta as possibilidades dos caninos moverem-
se para a vestibular. Também parece que há maior possibilidade para 
que o arco diminua no segmento posterior, porém, o primeiro molar 
permanente pode ser movido para distal (recuperação de espaço), 
proporcionando lugar no arco para melhor localização de caninos e pré-
molares 5. 
 
 Consequências 
 
> Linquoversão dos incisivos inferiores (diminuição do perímetro do arco) 
> Aumento da sobremordida 
> Desvio de linha média para o lado da perda 
> Lábioversão do canino permanente 
 20 
> Espaçamento na região anterior 
Obs: A perda precoce do canino inferior na mandíbula é mais freqüente 
e mais séria. 5 
 
 Conduta Clínica 
 
> Arco Lingual 
 
5.3. Perda Precoce dos Primeiros Molares Decíduos 
 
 Da pesquisa de Brauer 9, anteriormente citada, para casos de extrações 
de primeiros molares temporários foi encontrado: 
- Em 52% dos casos, os primeiros pré-molares irrompendo em posições 
aceitáveis. 
- Em 12% os espaços não estavam ainda fechados e os primeiros pré-
molares tinham oportunidade para irromper. 
- Em 2%, os primeiros pré-molares haviam irrompido definitivamente em 
maloclusões. 
- Em 34% os espaços haviam fechado e estavam estabelecidas 
maloclusões. 
 
 Na maioria dos casos, a perda dos primeiros molares decíduos não é tão 
problemática quanto a perda dos segundos molares decíduos. A 
gravidade do problema depende da seqüência de irrupção dos dentes 
sucessores, da intercuspidação do molar e da idade do paciente. Se for 
perdido muito cedo há maior probabilidade de perda do perímetro do 
arco5. 
 Mantenedores para esta região são os de mais freqüência e 
nececessidade4. Na literatura há citação de mantenedores tipo 
 21 
“Conover”, “Willet” e “Bierman”, da década de 30, todos tendo como 
base em anéis cimentados nos dentes adjacentes à perda com fio 
soldado unindo os extremos. São semelhantes e precursores do “banda-
alça” atual. 
 
 Consequências 
 
 Migração mesial dos dentes posteriores (principalmente quando os 
primeiros molares permanentes estão em fase ativa de erupção). 
 Migração distal dos dentes anteriores (principalmente quando os 
incisivos laterais estão em fase ativa de erupção) 
 Redução do perímetro do arco. 
 Desvio de linha média. 
 Extrusão do antagonista. 
 
 Conduta Clínica 
 
> Mantenedor de espaço tipo banda-Alça: deve-se ter atenção para o 
uso deste mantenedor durante as mudanças de crescimento. Na fase de 
erupção dos incisivos laterais inferiores, o mantenedor pode impedir a 
distalização dos caninos decíduos para o espaço primata. 
> Placa removível com dentes artificiais. 
 > Arco lingual fixo, no caso de perda de ambos os lados, com ou sem 
dentes artificiais. 
 > Para perda de primeiros molares decíduos superiores, de ambos os 
lados, Botão de Nance e Arco Transpalatal podem ser usados6. 
 
 
 
 
 
 22 
 5.4. Perda Precoce dos Segundos Molares Decíduos 
 
Em casos de extrações prematuras de segundos molares decíduos, 
segundo a pesquisa de Brauer9: 
- 34% dos casos os segundos pré-molares irromperam em posições 
aceitáveis. 
- Em 4%, os espaços não haviam fechado e os segundos pré-molares 
haviam irrompido definitivamente em maloclusões. 
- Em 3% os segundos pré-molares haviam irrompido definitivamente em 
maloclusões. 
- Em 59%, os espaços haviam fechado e estavam estabelecidas 
maloclusões. 
 
 As perdas mais rápidas de perímetro do arco se devem à inclinação 
mesial ou rotação do primeiro molar permanente após perda do 
segundo molar decíduo. 
 Os mantenedores de espaço para as perdas dos segundos molares 
decíduos são de extrema importância. Conhecidos desde a década de 
30 e citadas por Monti 4, aparelhos de “Bierman”, “Strang”,“Golden”, 
“Foster”,“Lancel” e “Griffin” foram responsáveis pela função 4,9. Muito 
semelhantes aos mantenedores utilizados atualmente para quando já 
temos os primeiros molares permanentes erupcionados. 
 
 Quando não erupcionaram ainda, a opção é um “Delabarre”4,9, de uso 
questionável devido à sua interferência no periodonto, pois ele tem uma 
base de apoio no primeiro molar decíduo e um extremo livre que penetra 
intra-gengival, na mesial do primeiro molar permanente não 
erupcionado. Um mantenedor com extremo livre em acrílico5é também 
uma opção de mantenedor para esta área. 
 23 
 
 Mantenedores que exijam coroas totais ou incrustrações para o primeiro 
molar permanente são contra-indicados, pois impede a irrupção total do 
dente para sua altura total de coroa clínica. 
 
 Conduta Clínica 
 
> Uso do mantenedor de espaço tipo Delabarre4,9. 
> Uso de mantenedor de espaço com extremo livre em acrílico5. 
> Em caso de já haver o primeiro molar permanente, mantenedor tipo 
banda-alça está indicado. 
> Em caso de perda de ambos os lados, já estando presente os primeiros 
molares permanentes, a indicação é o uso de um arco lingual . 
 
5.5. Perdas Múltiplas de dentes decíduos 
 
 Geralmente, quando há perda de vários dentes decíduos, o perímetro 
do arco fica comprometido é a recuperação, e não manutenção, é 
indicada. Arco lingual ou mantenedor de espaço múltiplo em acrílico 
funcionam bem. Não são necessárias próteses elaboradas em escultura e 
padrões oclusais, pois interferem na esfoliação normal dos dentes decíduos 
e no deslize natural dos permanentes. A dentição mista é uma entidade 
dinâmica que não se adapta bem à abordagem protética estática dos 
adultos. Um bloco de acrílico que mantenha a altura e impeça a extrusão 
dos antagonistas é o suficiente 5. 
 
 
 
 
 24 
6. PERDA DE DENTES PERMANENTES 
 
 Causas 
> Região anterior: traumatismo 
> Região posterior: cárie 
 
 Consequências: 
 
 > Deslizamento fisiológico 
 > Desenvolvimento de maloclusão 
 
 6.1. Perda do Incisivo Central 
 
 Consequências: 
 
> Quando há perda de um incisivo central, o homólogo do lado oposto 
move-se para além da linha média, desviando-a. 
> Incisivo lateral e canino movem-se mesialmente. 
 
 Conduta clínica 
 
> Colocação imediata de placa de acrílico como mantenedor de 
espaço. 
 
6.2. Perda do Incisivo Lateral 
 
 Consequências: 
 
> O canino move-se mesialmente 
> O incisivo central move-se distalmente. 
 25 
 Conduta clínica 
 
> Colocação imediata de placa de acrílico ou 
> Fechamento ortodôntico do espaço (canino no lugar do incisivo) 
 
8.3. Perda do Canino 
 
 Consequências: 
 
> Inclinação distal de incisivos 
> Movimento mesial dos primeiros pré-molares, entretanto, este 
movimento ocorre em pequenas proporções. 
 
 Conduta clínica:> Colocação de placa de acrílico para manutenção ou 
> Prótese no local da perda 
 
6.4. Perda do Primeiro Pré-molar ou Segundo Pré-molar 
 
 Consequências: 
 
> Inclinação dos dentes anteriores para distal 
> Inclinação dos dentes posteriores para mesial 
 
 Conduta clínica: 
 
> Colocação de placa de acrílico para manutenção ou 
> Procedimentos ortodônticos para recuperação de espaço 
 26 
 
6.5. Perda do Primeiro Molar 
 
 Consequências: 
 
 Distalização do 2o pré-molar 
 Mesialização do 2o molar 
 Extrusão do dente antagonista 
 Área de impactação de alimentos entre o 1os e 2os pré-molares 
 Bolsa periodontal na distal do 2o molar 
 Sobremordida exagerada 
 Diminuição da função mastigatória local em até 50% 
 
 Conduta clínica: 
 
> Prótese 
 
7. REMOÇÃO DO MANTENEDOR DE ESPAÇO 
 
 Os aparelhos mantenedores não podem permanecer na arcada além 
do tempo em que, normalmente estaria o dente ao qual substituem. Se o 
fizerem, estarão impedindo a migração mesial normal dos molares 
permanentes e poderão, também, causar maloclusões semelhantes às da 
permanência, na arcada, de dentes temporários retidos além da época 
normal. Então, assim que irromper o dente permanente na mucosa bucal, 
o aparelho que mantém seu espaço deverá ser removido 
imediatamente2,3,4,6. 
 
 
 27 
8. CONCLUSÃO 
 
 
 
 Sendo os dentes decíduos responsáveis pela manutenção dos espaços 
para a dentição permanente, esforços devem ser feitos no sentido de 
mantê-los na cavidade bucal, o tanto quanto possível. Restaurações 
adequadas, reconstruindo as faces dentárias corretamente, são meios de 
manter os decíduos por mais tempo antes de partir para uma atitude, as 
vezes radical , imprudente e irremediável, de extração. 
 Não obstante as afirmações categóricas e unanimidade do critério 
sustentado por vários autores, ainda há profissionais que fazem extrações 
de dentes decíduos sem considerar as conseqüências e as maneiras de 
prevenir complicações e maloclusões, criando, assim, futuros, e muitas das 
vezes, complexos, casos para a Ortodontia. 
 A solução do problema está ao alcance tanto do profissional 
especializado como do clínico geral. Consiste no planejamento correto de 
cada caso e, havendo necessidade, uso de simples dispositivos 
mantenedores do espaço no local da perda dentária, com positivos 
resultados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 28 
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
1. ANDLAW, R.J., ROCK, W.P. A Manual of Paedodontics. 3a ed., Churchill 
 Livingstone, Edinburgh, p.157-164, 1992. 
2. GRABER, T.M. Orthodontics, principles and practice. 3a ed. 
 Saunders Company, Philadelphia, 1972. 
3. McDONALD, R.E., AVERY, D.R. Dentistry for the Child and Adolescent. 
 6a ed., Mosby Company, St.Louis, Missouri, p.707-743, 1994. 
4. MONTI, A.R. Odontología Infantil. 2a ed., Jacob Peuser Ltda, 
 Buenos Aires, p.359-390, 1940. 
5. MOYERS, R.E. Ortodontia. 4a ed., Guanabara Koogan, Rio de 
 Janeiro, p.307- 308, 1991. 
6. PINKHAM, J.R., C., P.S., F.,H.W., M., D.T., N., A. Pediatric Dentistry, Infancy 
 Through Adolescence. 2a ed., Saunders Company, Philadelphia, 
 p.358-365, 1994. 
 7. PINTO,A.C.G. e col. Reabilitação bucal em Odontopediatria. 
 Livraria Santos Ed., São Paulo, 1999. 
8. PROFFIT. W.R.Contemporary Orthodontics. Mosby Company, St.Louis, 
 Missouri, 1986. 
9. TELLES, C.S. Orientação Clínica Imediata à Perda Precoce de Molares 
 Temporários(O Problema e sua Racionalização). Tese de Livre 
 Docência da Cátedra de Ortodontia e Odontopediatria da 
 Faculdade Nacional de Odontologia da Universidade do Brasil, 
 Rio de Janeiro, 1960. 
 
Faculdade de Odontologia - São Leopoldo Mandic 
Disciplina de Ortodontia 
15 de Abril de 2012 
Prof. HÉLIO ALMEIDA DE MORAES. 
3º Ano - 5º Período – 2012.