ANAMNESE EX FÍSICO E PRESCRIÇÃO GERAL -LEA

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CONSULTA PEDIÁTRICA
Profa. Léa maria F. Adani Ribeiro
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Os fundamentos para a prática clínica são:
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
CONSULTA PEDIÁTRICA
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OBJETIVOS:
Estabelecer os fatos relevantes
Extrair todos os achados clínicos relevantes
Confrontar dados da anamnese e exame físico
Formular diagnóstico plausível
Estabelecer diagnósticos diferenciais
Organizar a LISTA DE PROBLEMAS e um PLANO DE CONDUTA
CONSULTA PEDIÁTRICA
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HELP (acrônimo):
H = Histórico
E = Exame físico
L = Lista de problemas (dedução lógica)
P = Plano de conduta
CONSULTA PEDIÁTRICA
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Dicas:
Importância da idade da criança: determina possíveis apresentações das doenças, problemas comportamentais ou de desenvolvimento. A maneira de condução da anamnese e do exame físico. O modo da organização da conduta
Certifique-se sobre a identificação da criança. Pergunte como prefere ser chamada.
CONSULTA PEDIÁTRICA
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CONSULTA PEDIÁTRICA
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CONSULTA PEDIÁTRICA
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Veja as anotações pertinentes – antes
Observe a criança (aparência, comportamento, modo de andar,etc.) na sala de espera, vindo ao consultório, interação com irmãos.
Apresente-se.
Determine a relação dos acompanhantes com a criança.
Não se esqueça de fazer perguntas à criança quando apropriado.
Os pais são observadores astutos de seus filhos – 
NUNCA DESCARTE OU IGNORE O QUE ELES FALAM
ANAMNESE PEDIÁTRICA
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ANAMNESE PEDIÁTRICA
1- Data
2- Identificação do paciente
 (nome completo, idade (data de nascimento), endereço, naturalidade, nacionalidade, procedência, endereço, sexo, cor, religião, escolaridade)
 Nome, grau de parentesco do informante e tempo de convívio com paciente
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3- Queixa e Duração (QD): com as palavras do informante
O que levou a criança ao médico e o que os pais pensam ou temem com o problema...
4- História da Moléstia Atual (HMA): perguntar com palavras coloquiais, redigir com termos médicos.
ANAMNESE PEDIÁTRICA
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A natureza a e a gravidade da QD e a idade da criança determinarão: 
o alcance e o detalhamento do resto da anamnese,
a necessidade de se concentrar em áreas em que um histórico minucioso e detalhado seja necessário
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ANAMNESE PEDIÁTRICA
5- Investigação Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA)
 Elementos gerais: variação de peso, febre, sudorese, fraqueza, alergias, apetite, mudanças recentes de comportamento.
SELECIONE O QUE FOR APROPRIADO!
 Órgãos do Sentido: acuidade, dor, secreção, prurido, escotomas, zumbidos, epistaxe.
 Ap. Respiratório: dor, dispnéia, tosse, expectoração, cianose, palidez ou cianose durante mamada ou exercício.
 Sist. Cárdio-vascular: dor, dispnéia, cianose, palpitações, edema.
 Sist. Digestório: dentes, deglutição, apetite, dor, hábito intestinal sangramentos, intolerância alimentar.
 Sist. Urinário: aspecto da urina, dor, incontinência.
 Sist. Mio-ósteo-articular: artralgias, deformidades, limitações de movimentos, alterações musculares.
 Sist. Nervoso: desmaios, convulsões, tremores, movimentos involuntários.
 Sist. Endócrino: poliúria, polidipsia, polifagia.
 Sist. Hematológico: distúrbios hemorrágicos, anemia, linfonodos.
 Ap. Genital: secreções, ulcerações, edema, prurido, menarca e ciclo menstrual.
 Pele: manchas, prurido, tumores, úlceras.
CERTIFIQUE-SE QUE VOCÊ ESTÁ DANDO O MESMO SIGNIFICADO QUE OS PAIS AO DESCREVER O PROBLEMA.
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ANAMNESE PEDIÁTRICA
6- Antecedentes Pessoais Fisiológicos
	
 Pré-natais: relacionados à mãe → idade, patologias anteriores à gestação, patologias durante a gestação, se fez pré-natal, medicações utilizadas, sorologias, fumo/álcool/ outras drogas durante a gravidez.
 Natais: tipo e condições de parto, peso de nascimento, estatura, Apgar, chorou ao nascer, fototerapia, se foi para casa com a mãe.
 Solicitar Cartão de Nascimento da maternidade.
 Pós-natais: Teste do Pezinho, Orelhinha e Reflexo Vermelho Ocular
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Pós-natais: 
DNPM – marcos importantes para a idade, 
IMUNIZAÇÕES – visto e conferido Cartão Vacinal, 
MEDICAÇÃO EM USO atual ou prévio- dose/horário/tempo de uso, 
ALIMENTAÇÃO pregressa e Recordatório de 24 horas.
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ANAMNESE PEDIÁTRICA
7- Antecedentes pessoais patológicos: doenças, internações, cirurgias, alergias
8- Antecedentes Familiares: saúde dos pais, avós, irmãos, doenças neurológicas / genéticas na família.
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Desenhe a árvore genealógica da família (estenda a genealogia em várias gerações)
ANAMNESE PEDIÁTRICA
CASA
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Membros ou amigos da família tiveram problemas semelhantes?
Existe consanguinidade?
FAMÍLIAS COMPARTILHAM CASA, GENES E DOENÇAS!
ANAMNESE PEDIÁTRICA
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ANAMNESE PEDIÁTRICA
9- Anamnese Psico-social 
 Moradia: zona rural/urbana, casa com/sem reboque, tipo de pisoe telhado, nº de cômodos,quantas pessoas moram na casa, com quem o paciente dorme, banheiro dentro/fora de casa, água encanada /mina /poço, esgoto/fossa, luz elétrica, destino/coleta de lixo, animais de estimação (vacinados?)
 Pais: grau de instrução, profissão, uso de álcool, tabagismo/ outras drogas, renda familiar suficiente?(incluir bolsa-escola, bolsa-família, etc), ajustamento familiar, religião, Crises conjugais? Como é o relacionamento dos membros da família com a criança? E da criança com os moradores da casa? E com outros parentes?
 Paciente: escolaridade, Como é o relacionamento da criança com professores e colegas?, atividades físicas, psiquismo, sono, quem cuida da criança em casa. Como é a dinâmica de atividades da criança ao longo dos dias de semana e finais de semana?
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Este “retrato social” é crucial, pois muitas doenças ou condições da infância são permeadas por problemas dos adultos: 
alcoolismo, drogas, desemprego, pobreza, moradia em condições precárias, pais com distúrbios psiquiátricos, pais com parceiros instáveis 
ANAMNESE PEDIÁTRICA
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10- Desenvolvimento:
Preocupações dos pais em relação a visão, audição, etc.
Marcos do desenvolvimento e controle esfincteriano
Temperamento e comportamento da criança
Distúrbios do sono
Progresso e problemas na escola/creche
ANAMNESE PEDIÁTRICA
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A criança está feliz em casa?
Qual é a sua atividade ou brincadeira preferida?
Ela está feliz na creche ou escola?
SEMPRE OLHE O PRONTUÁRIO MÉDICO DA CRIANÇA!
ESCREVA OS DADOS RELEVANTES DA CONSULTA MÉDICA
ANAMNESE PEDIÁTRICA
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Obtendo a colaboração da criança
Faça amizade
Seja firme, mas ao mesmo tempo gentil
Evite dominar a criança
Simulações lúdicas
Começa a tocá-la por áreas que oferecem menos perigo
Explique o que vai fazer e o que vai querer que a criança faça. Não é necessário pedir permissão, pois ele é essencial e não opcional. A resposta poderá ser negativa.
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Obtendo a colaboração da criança
Deixe os procedimentos desagradáveis por último (otoscopia, oroscopia)
Adapte o exame físico à idade da criança:
Bebês com poucos meses de vida 
na maca com um dos pais ao lado
Até dois anos de vida 
 No colo da mãe ou pai
Maiores de dois anos de idade 
 Quando brincam
Crianças mais velhas e adolescentes 
 Preocupação com a privacidade e com acompanhantes
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Exame Físico Pediátrico
Despindo a criança:
A área a ser examinada deve ser inspecionada completamente.
Pode ser feita em etapas.
É mais fácil e cordial solicitar à criança ou aos pais para despi-la.
LAVE AS MÃO ANTES (E DEPOIS) DE EXAMINAR A CRIANÇA. LUVAS?
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OBRIGADA
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EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO
Profa. Léa maria F. Adani Ribeiro
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EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO
EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO
GERAL: estado geral, atitude, coloração de mucosas, hidratação,edema, cianose, icterícia, perfusão periférica, linfonodos, pulsos, temperatura, peso, estatura (comprimento), IMC, PC, PT, CA.
COLOQUE ESTES DADOS NOS RESPECTIVOS GRÁFICOS
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EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO
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CABEÇA / PESCOÇO: 
 fontanelas, forma do crânio, cabelos, nariz, olhos, ouvidos (otoscopia), orofaringe (oroscopia), dentes, massas cervicais.
Otoscopia e oroscopia devem ser realizados por último, pois podem ser desconfortáveis para as crianças pequenas.
EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO
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EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO
CÁRDIO: Palpação - ictus Ausculta 
 
 - frêmitos FC 
 
PULMONAR: Inspeção - deformidades da caixa 				 torácica
 - padrão respiratório / FR
 - tiragem
 Palpação: gradeado costal, clavículas, 				região mamilar, FTV
 Percussão 
 Ausculta
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EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO
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EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO
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EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO
ABDOME: Inspeção Ausculta Palpação (S + P) Percussão
GENITAL: exame externo → secreção, ulceração/ lesões, hérnias, fimose, acolamento bálano-prepucial, hidrocele, sinéquias de peq. lábios,região perineal e anal.
TANNER
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EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO
NEUROLÓGICO: reflexos e conduta motora, linguagem, pessoal-social e cognitiva
MIO-ÓSTEO-ARTICULAR: deformidades, movimenteção, Ortolani
PELE E ANEXOS : secreção, manchas, pápulas, máculas, pústulas, petéquias.
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DIAGNÓSTICOS PEDIÁTRICOS
DIAGNÓSTICOS PEDIÁTRICOS
1- Alimentar (adequado/ inadequado)
2- Vacinal (correto/ em atraso)
3- EPE (adequada/ inadequada)
4- Nutricional (adequado (eutrófico) / inadequado (obeso, sobrepeso, desnutrido, anemia carencial)
5- DNPM (adequado, inadequado)
6- Pubertário (normal, precoce, retardado)
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DIAGNÓSTICO E CONDUTA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (HD):
Relacionado a queixa principal
OUTROS DIAGNÓSTICOS:
LISTA DE PROBLEMAS
CONDUTA (CD): ordenada correspondendo a cada um dos problemas
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PRESCRIÇÃO MÉDICA
Profa. Léa maria F. Adani Ribeiro
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ELABORAÇÃO DE PRESCRIÇÃO MÉDICA
PRESCRIÇÃO
Frente : medicamentos
Verso : Orientação alimentar
 Imunização
 Prevenção de acidentes
 Orientações gerais (higiene, horários, etc)
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LÉA MARIA F. ADANI RIBEIRO
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PRESCRIÇÃO MÉDICA
DIVIDE-SE EM QUATRO PARTES 
 ALIMENTAÇÃO 
 IMUNIZAÇÃO
 ORIENTAÇÕES
 MEDICAÇÕES
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NOME : “FULANO DE TAL”
Uso interno ou oral : 
1-) Amoxacilina suspensão(250mg)____________1 vidro
 ( AMOXIL, NOVOCILIN )
Dar 5 ml, via oral, de 8 em 8 horas por 10 dias (7h, 15h, 23h)
 NOME CRM 
ASSINATURA
DATA
2-) Dipirona sódica (gotas)_____________________1 frasco
 (NOVALGINA)
Dar 15 gotas,via oral, de 6 em 6 horas, se tiver febre acima de 37,5C ou dor.
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NOME : “FULANO DE TAL”
Uso externo ou tópico : 
1-) Neomicina e Bacitracina (pomada)__________1 tubo
 ( Nebacetim)
Passar nas lesões corpóreas, três vezes ao dia, por cinco dias.
NOME CRM 
ASSINATURA
data
2-) Cloranfenicol (colírio)____________________1 vidro
Pingar duas gotas em cada olho, de 6 em 6 horas, por sete dias. 
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 NÃO RASURE A RECEITA MÉDICA
 NA RECEITA CARBONADA A ASSINATURA TAMBÉM DEVE SER CARBONADA
 EVITE MEDICAMENTOS EM HORÁRIOS DIFERENTES
 FAÇA SUGESTÃO DE HORÁRIOS DE MEDICAÇÃO (ESCREVA-OS NA RECEITA)
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 APÓS A EXPLICAÇÃO DA “RECEITA” SOLICITE QUE O RESPONSÁVEL A REPITA
PRESCREVER O MEDICAMENTO MENOS DISPENDIOSO
 USAR A VIA DE ADMINISTRAÇÃO MENOS INCÔMODA PARA A CRIANÇA
 EVITE ABREVIAÇÕES. P EX: 1X/DIA, ½, CP, ½ CG, 1F, ETC
ELABORAÇÃO DE PRESCRIÇÃO MÉDICA
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A PRESCRIÇÃO NÃO PODE SER UM ENIGMA A SER DECIFRADO... 
ELABORAÇÃO DE PRESCRIÇÃO MÉDICA
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CONSULTA PEDIÁTRICA
OBRIGADA!