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HERNIOPLASTIA INGUINAL

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Hérnia Inguinal 
HGJ – Serviço de Cirurgia Geral
Dr. Antonio Marcilio F. Neves
Sessão Clínica de 22/04/10
Douglas Machado Caetano (R2)
Introdução
• “Hérnia” é derivada do latim – ruptura;
• Definida como uma protusão anormal de órgão ou tecido através de defeito 
da parede circundante; 
• Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de hérnia, sendo a 
hernioplastia a cirurgia mais realizada em todo o mundo, em torno de 20 
milhões de reparos por ano;
• 75% das hérnias estão na região inguinal;
• Dessas, 2/3 são indiretas;
• A incidência em homens é 25X maior;
Dados Históricos
• 1795 –Gimbernat (descreveu o l. lacunar)
• 1804 –Cooper (f. transversalis e l. ileopec.)
• 1812 –Scarpa (o 1º a descrever a hérnia por deslizamento) 
• 1816 –Hasselbach (delimitou a p. posterior)
• 1819 –Cloquet (dissecou e desenhou 345 casos de hérnia)
• 1836 –Thomsom (descreveu a cinta ileo-pubiana)
Anatomia da Região Inguinal
• A região inguinal é a porção 
ínfero-lateral da parede 
abdominal;
• No subcutâneo, abaixo da 
pele, encontramos as fáscias 
de Camper e Scarpa, 
formadas por um 
espessamento de tecido 
conjuntivo;
• Os músculos da parede 
abdominal ântero-lateral são: 
Oblíquos Externo e Interno e 
o Transverso
Anatomia da Região Inguinal
• O músculo Oblíquo Externo e o maior e mais espesso dos músculos 
planos da parede abdominal;
• A porção inferior da aponeurose do Oblíquo Externo dobra-se sobre si 
própria (da espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico formando o 
Ligamento Inguinal ou
Ligamento de Poupart;
• O Anel Inguinal Externo
(Superficial) é uma abertura 
ovóide da aponeurose do 
Oblíquo Externo;
Anatomia da Região Inguinal
• O Ligamento de Cooper/Iliopectíneo é formado pelo periósteo e pela
fáscia ao longo do ramo superior do púbis, é posterior ao Trato Iliopúbico e
forma a borda posterior
ao canal femoral;
• Ligamento Lacunar/
Gimbernat é formado
pela inserção do
ligamento
inguinal no púbis;
Anatomia da Região Inguinal
• O Trato Iliopúbico/Thomsom
é a continuação da 
aponeurose e da fáscia do 
Transverso abdominal e 
possui trajeto paralelo, 
posterior e cefálico ao 
ligamento inguinal, inserindo-
se na espinha ilíaca ântero-
superior na face interna da asa 
do ilíaco.
Cinta de Thomsom
Anatomia da Região Inguinal
• O músculo Oblíquo Interno
apresenta suas fibras em
direção oposta às fibras do
Oblíquo Externo (i.e, de
ínfero-lateral para súpero-
medial)
• O músculo Transverso do
abdome é o menor músculo
da parede abdominal ântero-
lateral
• Tendão Conjunto é a 
inserção conjunta das 
aponeuroses dos músculos 
Oblíquo Interno e Transverso
Anatomia da Região Inguinal
• A Fáscia Transversalis/Fáscia
Endoabdominal cobre a
superfície profunda do
Transverso Abdominal e forma
um envelope fascial completo
em volta da cavidade abdominal;
• O Arco Aponeurótico do
Transverso forma o pilar
superior do Anel Inguinal
Profundo;
Anatomia da Região Inguinal
• O Triângulo de Hasselbach: Maior área de fragilidade
Limites: Inferior – Ligamento Inguinal/Poupart, Medial – margem lateral da 
bainha dos Retos e Lateral – vasos Epigástricos Inferiores
Anatomia da Região Inguinal
Orifício de Fruchaud
• É o sítio de todas as hérnias
inguinais femorais. Sua parede é
composta apenas pela fáscia
transversalis e tendão do M.
Transverso
• Limites:
 Sup: M. Oblíquo interno +
Transverso
 Medial: Reto Abdominal
 Inf. Lig: Cooper
 Lateral: M. Íleopsoas
Anatomia da Região Inguinal
• O Canal Inguinal é um espaço virtual, de ± 4cm, entre os músculos e
aponeuroses da região inguinal, o qual dá passagem ao funículo espermático
ou ao ligamento redondo.
Limites:
– Anterior: Aponeurose do m. obliquo externo e anel inguinal externo
– Posterior: fáscia transversalis (anel inguinal profundo) e tendão conjunto
– Inferior (assoalho): Lig. Inguinal e Cooper
– Superior (teto): M. Transverso e Oblíquo Interno
Anatomia da Região Inguinal
Anatomia da Região Inguinal
Espaço Pré-peritoneal
• Entre a Fáscia Transversalis 
e o peritôneo existe o espaço 
pré-peritoneal, conhecido na 
linha média como Espaço de 
Retzius e lateralmente como 
Espaço de Brogos
Classificação
Hernia Inguinal Direta
• A protusão do saco herniário ocorre 
medial ao anel inguinal interno e 
aos vasos epigástricos;
Hernia Inguinal Indireta
• O saco herniário com seu
conteúdo atravessa o anel
inguinal interno, podendo
descer até o anel inguinal
externo e chegar até o escroto.
Femoral
• Mais comum em mulheres; 
• Cerca de 40% dos casos se 
apresentam com encarceirameto 
ou estrangulamento;
• Passa medial aos vasos e nervo 
femurais no canal femural;
• O ligamento inguinal forma a 
borda superior
Classificação de Nyhus (modificada)
• Tipo I: Hérnia indireta – anel interno normal
• Tipo II: Hérnia indireta – anel interno dilatado, mas com parede posterior 
preservada, vasos epigástricos inferiores não desviados
• Tipo III: Defeito na parede posterior
• Hérnia direta
• Hérnia indireta – anel interno dilatado ou destruindo fáscia 
transversális
• Hérnia femoral
• Tipo IV: Hérnia recorrente
• A. Direta
• B. Indireta
• C. Femoral
• D. Mista
Bassini(1884)
• O reforço é realizado através de sutura do arcos músculo-
aponeuróticos do transverso abdominal e do oblíquo interno (ou tendão 
conjunto) ao ligamento inguinal;
McVay (1948)
• Aproximação da borda da aponeurose do transverso abdominal ao
Ligamento de Cooper desde o tubérculo púbico até os vasos femorais, a
partir dos quais a fixação é feita com o trato iliopúbico até o anel inguinal
interno. Uma incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1 cm do tubérculo
púbico até a borda lateral do reto abdominal para diminuir a tensão.
Shouldice (1949)
• Imbricação em 4 planos músculo-aponeuróticos: 1) A linha de sutura inicial
fixa o arco aponeurótico transverso ao trato iliopúbico; 2) Os músculos
oblíquo interno e transverso e aponeuroses são suturadas ao ligamento
inguinal; 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o ligamento
inguinal fixando a parte inferior do oblíquo externo no obliquo interno,
Stoppa(1973)
Stoppa(1973)
• Substituição da fáscia transversais na região inguinal por uma grande 
prótese;
• É especialmente apropriado para o reparo de hérnias bilaterais e 
recorrentes pois minimiza o risco de complicações (atrofia testicular e 
neuralgia crônica);
• Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral tornando-o 
inextensível em vez de reparar os defeitos na parede abdominal;
Stoppa(1973)
• É um reparo sem suturas e livre de tensões;
• A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente, integrar-se
rapidamente e ser tolerante à infecção (Mérsilene–poliéster Dacron);
• Através de incisão mediana infra-umbilical ou de Pfannenstiel desloca-se o
espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico;
• Os elementos do cordão são parietalizados (evita fender a tela);
• Lida-se com os sacos herniários de maneira habitual;
• A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e deve medir
transversalmente 2cm a menos do que a distância entre o umbigo e o púbis
Lichtenstein (1986)
Lichtenstein (1986)
• Incisão transversa ínguino-
abdominal a cerca de 2 cm 
da sínfise púbica;
• Abertura do subcutâneo, 
passando pelas fáscias de 
Camper e Scarpa;
• Abertura da aponeurose do 
oblíquo externo a partir do 
anel inguinal externo no 
sentido das fibras e em 
direção à espinha ilíaca 
ãntero-superior;
Lichtenstein (1986)
• Isolamento do cordão
espermátivo junto ao púbis;
• Abertura do Cremaster
(continuação do Oblíquo
interno);
• Dissecção e isolamento dos
elementos do cordão(Ducto Deferente, Artéria
Espermática e Plexo
panpiliforme);
Lichtenstein (1986)
• Fixação de tela de Marlex no 
Cooper com Prolene 0 e sutura 
contínua com o mesmo fio fixando 
a borda lateral da tela no Ligamento 
Inguinal, interrompida após 
ultrapassar o anel inguinal interno;
Lichtenstein (1986)
• A tela é fendida longitudinalmente 
a partir do limite superior até o 
nível da borda inferior do anel 
inguinal interno;
Lichtenstein (1986)
• O segmento medial é 
fixado no Ligamento 
Inguinal, confeccionando 
novo orifício do anel 
inguinal interno;
• Pontos simples de Prolene 
fixam a borda medial da 
tela no Oblíquo Interno 
Reparo Laparoscópico
• Outro método de reparo livre de
tensão, baseado na abordagem
pré-peritoneal;
• Vantagem para hérnias bilaterais
ou recorrentes;
• Abordagens: transabdominal
pré-peritoneal (TAPP) e mais
recentemente extraperitoneal
total (TEP).
Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal 
(TAPP)
Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal 
(TAPP)
Técnica
• Um trocarte de 5mm é introduzido através da incisão da cicatriz umbilical 
para confecção de pneumo-peritôneo e colocação da ótica;
• Ao nível da cicatriz umbilical junto às bordas laterais de reto abdominal são 
introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm;
• É realizada incisão tranversa a partir do ligamento umbilical medial até o 
anel inguinal interno para acesso do espaço pré-peritoneal e dissecção do 
conteúdo herniário;
Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal 
(TAPP)
• A tela de Marlex de tamanho apropriado é acomodada no espaço de 
Retzius com pequenos pontos de fixação com Cooper e na parede 
posterior tomando cuidado com os vasos epigástricos e o deferente e 
vasos testiculares;
Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal 
Total (TEP)
Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal 
Total (TEP)
Técnica:
• Realiza-se incisão infra-umbilical e incisão da bainha do reto;
• Dissecção romba do reto lateralmente, criando-se um espaço 
abaixo do mesmo;
• Introdução de balão dissecante até sínfise púbica;
Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal 
Total (TEP)
• Insuflação sob visão direta e introdução dos demais trocartes;
• Identificação e isolamento dos v. Epigástricos;
• Dissecção do Lig. Cooper e identificação do trato íliopúbico;
• Redução do saco herniário;
• Inserção de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo q cobrir os espaços 
direto, indireto e femorais e permanecer sob os elementos do cordão;
• Fixação cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;
Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal 
Total (TEP)
Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal 
Total (TEP)
Recorrência
Tipos de Reparo Recorrência
McVay 9%
Shouldice 1%
Liechtenstein 0-4%
Laparoscopic 0-1%
Amarcix (1998)
Amarcix
• Incisão transversa supra-púbica (Pfannenstiel) não ultrapassando os bordos 
laterais dos retos (sem secção de musculatura);
Amarcix
Amarcix
• Acesso ao espaço pré-peritoneal por incisão no fascia transversalis 
paralela ao bordo lateral do reto abdominal (McEvedy);
Amarcix
• Esqueletização dos vasos
epigástricos inferiores com
ligadura das colaterais e exerese
de tecido adiposo redundante;
• Exposição do espaços de Retzius
e Bogros com identificação do
púbis, Cooper, orifício obturador,
vasos ilíacos externos e músculo
psoasilíaco;
• Reparo do cordão espermático;
Amarcix
• Tela no formato quadrangular
de 12,5 x 12,5 cm (cabo de
bisturi) é fendida lateral e
medialmente;
Amarcix
• Fenda lateral irá confeccionar um neo orifício interno com Prolene 3-0, 
semelhante ao da operação Lichtenstein, que engloba além do cordão 
espermático, os vasos epigástricos;
Amarcix
• A fenda medial vai se adaptar ao músculo reto do abdome. Sua porção 
cranial, tal como um sanduíche, deita-se sobre o reto abdominal e a caudal 
abaixo do mesmo, aloja-se em íntimo contato com a bexiga e o púbis;
Amarcix
• Ponto único com Vicryl 0 (não é Policryl) no Cooper;
Amarcix
• Bainha anterior do reto abdominal (no fechamento da incisão aponeurótica)
Amarcix
Amarcix
Amarcix
• 247 pacientes /325 herniorrafias,
• 323 eletivas e duas de emergência
•
• (agosto/1998 a março/2007)
• 81 operados duas vezes (77 por bilateralidade e 4 recidivas da p/ série)
• 218 pacientes sexo mas / 29 sexo fem
• As faixas etárias predominantes foram a 6ª e 7ª décadas
Amarcix
• 306 hérnias inguinais / 19 femorais
• 240 reparos primários / 85 recidivados
• Prótese foi utilizada em 186 cirurgias
• seguimento pós-operatório variou de 10 anos a 7 meses
Complicações da hernioplastia
• Recorrência(2,3 a 20%)
• Orquite isquêmica e atrofia testicular (0,036 a 0,46%)
• Transecção, obstrução do deferente e disaejaculação (0,04%)
• Hidrocele (0,7%)
• Seroma (0 a 17,6%)
• Hematoma e equimose subcutânea
• Neuralgias (15 a 20%; Crônica5%)
• Osteíte pubiana
• Infecção
	Hérnia Inguinal 
	Introdução
	Dados Históricos
	Anatomia da Região Inguinal
	Anatomia da Região Inguinal
	Anatomia da Região Inguinal
	Anatomia da Região Inguinal
	Anatomia da Região Inguinal
	Anatomia da Região Inguinal
	Anatomia da Região Inguinal
	Anatomia da Região Inguinal
	Anatomia da Região Inguinal
	Anatomia da Região Inguinal
	Anatomia da Região Inguinal
	Classificação
	Hernia Inguinal Direta
	Hernia Inguinal Indireta
	Femoral
	Classificação de Nyhus (modificada)
	Bassini(1884)
	McVay (1948)
	Shouldice (1949)
	Stoppa(1973)
	Stoppa(1973)
	Stoppa(1973)
	Lichtenstein (1986)
	Lichtenstein (1986)
	Lichtenstein (1986)
	Lichtenstein (1986)
	Lichtenstein (1986)
	Lichtenstein (1986)
	Reparo Laparoscópico
	Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)
	Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)
	Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)
	Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP)
	Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP)
	Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP)
	Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP)
	Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP)
	Recorrência
	Amarcix (1998)
	Amarcix
	Amarcix
	Amarcix
	Amarcix
	Amarcix
	Amarcix
	Amarcix
	Amarcix
	Amarcix
	Amarcix
	Amarcix
	Amarcix
	Amarcix
	Complicações da hernioplastia

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