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Hérnia Inguinal HGJ – Serviço de Cirurgia Geral Dr. Antonio Marcilio F. Neves Sessão Clínica de 22/04/10 Douglas Machado Caetano (R2) Introdução • “Hérnia” é derivada do latim – ruptura; • Definida como uma protusão anormal de órgão ou tecido através de defeito da parede circundante; • Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de hérnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em todo o mundo, em torno de 20 milhões de reparos por ano; • 75% das hérnias estão na região inguinal; • Dessas, 2/3 são indiretas; • A incidência em homens é 25X maior; Dados Históricos • 1795 –Gimbernat (descreveu o l. lacunar) • 1804 –Cooper (f. transversalis e l. ileopec.) • 1812 –Scarpa (o 1º a descrever a hérnia por deslizamento) • 1816 –Hasselbach (delimitou a p. posterior) • 1819 –Cloquet (dissecou e desenhou 345 casos de hérnia) • 1836 –Thomsom (descreveu a cinta ileo-pubiana) Anatomia da Região Inguinal • A região inguinal é a porção ínfero-lateral da parede abdominal; • No subcutâneo, abaixo da pele, encontramos as fáscias de Camper e Scarpa, formadas por um espessamento de tecido conjuntivo; • Os músculos da parede abdominal ântero-lateral são: Oblíquos Externo e Interno e o Transverso Anatomia da Região Inguinal • O músculo Oblíquo Externo e o maior e mais espesso dos músculos planos da parede abdominal; • A porção inferior da aponeurose do Oblíquo Externo dobra-se sobre si própria (da espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico formando o Ligamento Inguinal ou Ligamento de Poupart; • O Anel Inguinal Externo (Superficial) é uma abertura ovóide da aponeurose do Oblíquo Externo; Anatomia da Região Inguinal • O Ligamento de Cooper/Iliopectíneo é formado pelo periósteo e pela fáscia ao longo do ramo superior do púbis, é posterior ao Trato Iliopúbico e forma a borda posterior ao canal femoral; • Ligamento Lacunar/ Gimbernat é formado pela inserção do ligamento inguinal no púbis; Anatomia da Região Inguinal • O Trato Iliopúbico/Thomsom é a continuação da aponeurose e da fáscia do Transverso abdominal e possui trajeto paralelo, posterior e cefálico ao ligamento inguinal, inserindo- se na espinha ilíaca ântero- superior na face interna da asa do ilíaco. Cinta de Thomsom Anatomia da Região Inguinal • O músculo Oblíquo Interno apresenta suas fibras em direção oposta às fibras do Oblíquo Externo (i.e, de ínfero-lateral para súpero- medial) • O músculo Transverso do abdome é o menor músculo da parede abdominal ântero- lateral • Tendão Conjunto é a inserção conjunta das aponeuroses dos músculos Oblíquo Interno e Transverso Anatomia da Região Inguinal • A Fáscia Transversalis/Fáscia Endoabdominal cobre a superfície profunda do Transverso Abdominal e forma um envelope fascial completo em volta da cavidade abdominal; • O Arco Aponeurótico do Transverso forma o pilar superior do Anel Inguinal Profundo; Anatomia da Região Inguinal • O Triângulo de Hasselbach: Maior área de fragilidade Limites: Inferior – Ligamento Inguinal/Poupart, Medial – margem lateral da bainha dos Retos e Lateral – vasos Epigástricos Inferiores Anatomia da Região Inguinal Orifício de Fruchaud • É o sítio de todas as hérnias inguinais femorais. Sua parede é composta apenas pela fáscia transversalis e tendão do M. Transverso • Limites: Sup: M. Oblíquo interno + Transverso Medial: Reto Abdominal Inf. Lig: Cooper Lateral: M. Íleopsoas Anatomia da Região Inguinal • O Canal Inguinal é um espaço virtual, de ± 4cm, entre os músculos e aponeuroses da região inguinal, o qual dá passagem ao funículo espermático ou ao ligamento redondo. Limites: – Anterior: Aponeurose do m. obliquo externo e anel inguinal externo – Posterior: fáscia transversalis (anel inguinal profundo) e tendão conjunto – Inferior (assoalho): Lig. Inguinal e Cooper – Superior (teto): M. Transverso e Oblíquo Interno Anatomia da Região Inguinal Anatomia da Região Inguinal Espaço Pré-peritoneal • Entre a Fáscia Transversalis e o peritôneo existe o espaço pré-peritoneal, conhecido na linha média como Espaço de Retzius e lateralmente como Espaço de Brogos Classificação Hernia Inguinal Direta • A protusão do saco herniário ocorre medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos; Hernia Inguinal Indireta • O saco herniário com seu conteúdo atravessa o anel inguinal interno, podendo descer até o anel inguinal externo e chegar até o escroto. Femoral • Mais comum em mulheres; • Cerca de 40% dos casos se apresentam com encarceirameto ou estrangulamento; • Passa medial aos vasos e nervo femurais no canal femural; • O ligamento inguinal forma a borda superior Classificação de Nyhus (modificada) • Tipo I: Hérnia indireta – anel interno normal • Tipo II: Hérnia indireta – anel interno dilatado, mas com parede posterior preservada, vasos epigástricos inferiores não desviados • Tipo III: Defeito na parede posterior • Hérnia direta • Hérnia indireta – anel interno dilatado ou destruindo fáscia transversális • Hérnia femoral • Tipo IV: Hérnia recorrente • A. Direta • B. Indireta • C. Femoral • D. Mista Bassini(1884) • O reforço é realizado através de sutura do arcos músculo- aponeuróticos do transverso abdominal e do oblíquo interno (ou tendão conjunto) ao ligamento inguinal; McVay (1948) • Aproximação da borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper desde o tubérculo púbico até os vasos femorais, a partir dos quais a fixação é feita com o trato iliopúbico até o anel inguinal interno. Uma incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1 cm do tubérculo púbico até a borda lateral do reto abdominal para diminuir a tensão. Shouldice (1949) • Imbricação em 4 planos músculo-aponeuróticos: 1) A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico transverso ao trato iliopúbico; 2) Os músculos oblíquo interno e transverso e aponeuroses são suturadas ao ligamento inguinal; 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o ligamento inguinal fixando a parte inferior do oblíquo externo no obliquo interno, Stoppa(1973) Stoppa(1973) • Substituição da fáscia transversais na região inguinal por uma grande prótese; • É especialmente apropriado para o reparo de hérnias bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica); • Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral tornando-o inextensível em vez de reparar os defeitos na parede abdominal; Stoppa(1973) • É um reparo sem suturas e livre de tensões; • A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente, integrar-se rapidamente e ser tolerante à infecção (Mérsilene–poliéster Dacron); • Através de incisão mediana infra-umbilical ou de Pfannenstiel desloca-se o espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico; • Os elementos do cordão são parietalizados (evita fender a tela); • Lida-se com os sacos herniários de maneira habitual; • A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e deve medir transversalmente 2cm a menos do que a distância entre o umbigo e o púbis Lichtenstein (1986) Lichtenstein (1986) • Incisão transversa ínguino- abdominal a cerca de 2 cm da sínfise púbica; • Abertura do subcutâneo, passando pelas fáscias de Camper e Scarpa; • Abertura da aponeurose do oblíquo externo a partir do anel inguinal externo no sentido das fibras e em direção à espinha ilíaca ãntero-superior; Lichtenstein (1986) • Isolamento do cordão espermátivo junto ao púbis; • Abertura do Cremaster (continuação do Oblíquo interno); • Dissecção e isolamento dos elementos do cordão(Ducto Deferente, Artéria Espermática e Plexo panpiliforme); Lichtenstein (1986) • Fixação de tela de Marlex no Cooper com Prolene 0 e sutura contínua com o mesmo fio fixando a borda lateral da tela no Ligamento Inguinal, interrompida após ultrapassar o anel inguinal interno; Lichtenstein (1986) • A tela é fendida longitudinalmente a partir do limite superior até o nível da borda inferior do anel inguinal interno; Lichtenstein (1986) • O segmento medial é fixado no Ligamento Inguinal, confeccionando novo orifício do anel inguinal interno; • Pontos simples de Prolene fixam a borda medial da tela no Oblíquo Interno Reparo Laparoscópico • Outro método de reparo livre de tensão, baseado na abordagem pré-peritoneal; • Vantagem para hérnias bilaterais ou recorrentes; • Abordagens: transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e mais recentemente extraperitoneal total (TEP). Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP) Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP) Técnica • Um trocarte de 5mm é introduzido através da incisão da cicatriz umbilical para confecção de pneumo-peritôneo e colocação da ótica; • Ao nível da cicatriz umbilical junto às bordas laterais de reto abdominal são introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm; • É realizada incisão tranversa a partir do ligamento umbilical medial até o anel inguinal interno para acesso do espaço pré-peritoneal e dissecção do conteúdo herniário; Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP) • A tela de Marlex de tamanho apropriado é acomodada no espaço de Retzius com pequenos pontos de fixação com Cooper e na parede posterior tomando cuidado com os vasos epigástricos e o deferente e vasos testiculares; Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) Técnica: • Realiza-se incisão infra-umbilical e incisão da bainha do reto; • Dissecção romba do reto lateralmente, criando-se um espaço abaixo do mesmo; • Introdução de balão dissecante até sínfise púbica; Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) • Insuflação sob visão direta e introdução dos demais trocartes; • Identificação e isolamento dos v. Epigástricos; • Dissecção do Lig. Cooper e identificação do trato íliopúbico; • Redução do saco herniário; • Inserção de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo q cobrir os espaços direto, indireto e femorais e permanecer sob os elementos do cordão; • Fixação cuidadosa com clipes ao lig.Cooper; Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) Recorrência Tipos de Reparo Recorrência McVay 9% Shouldice 1% Liechtenstein 0-4% Laparoscopic 0-1% Amarcix (1998) Amarcix • Incisão transversa supra-púbica (Pfannenstiel) não ultrapassando os bordos laterais dos retos (sem secção de musculatura); Amarcix Amarcix • Acesso ao espaço pré-peritoneal por incisão no fascia transversalis paralela ao bordo lateral do reto abdominal (McEvedy); Amarcix • Esqueletização dos vasos epigástricos inferiores com ligadura das colaterais e exerese de tecido adiposo redundante; • Exposição do espaços de Retzius e Bogros com identificação do púbis, Cooper, orifício obturador, vasos ilíacos externos e músculo psoasilíaco; • Reparo do cordão espermático; Amarcix • Tela no formato quadrangular de 12,5 x 12,5 cm (cabo de bisturi) é fendida lateral e medialmente; Amarcix • Fenda lateral irá confeccionar um neo orifício interno com Prolene 3-0, semelhante ao da operação Lichtenstein, que engloba além do cordão espermático, os vasos epigástricos; Amarcix • A fenda medial vai se adaptar ao músculo reto do abdome. Sua porção cranial, tal como um sanduíche, deita-se sobre o reto abdominal e a caudal abaixo do mesmo, aloja-se em íntimo contato com a bexiga e o púbis; Amarcix • Ponto único com Vicryl 0 (não é Policryl) no Cooper; Amarcix • Bainha anterior do reto abdominal (no fechamento da incisão aponeurótica) Amarcix Amarcix Amarcix • 247 pacientes /325 herniorrafias, • 323 eletivas e duas de emergência • • (agosto/1998 a março/2007) • 81 operados duas vezes (77 por bilateralidade e 4 recidivas da p/ série) • 218 pacientes sexo mas / 29 sexo fem • As faixas etárias predominantes foram a 6ª e 7ª décadas Amarcix • 306 hérnias inguinais / 19 femorais • 240 reparos primários / 85 recidivados • Prótese foi utilizada em 186 cirurgias • seguimento pós-operatório variou de 10 anos a 7 meses Complicações da hernioplastia • Recorrência(2,3 a 20%) • Orquite isquêmica e atrofia testicular (0,036 a 0,46%) • Transecção, obstrução do deferente e disaejaculação (0,04%) • Hidrocele (0,7%) • Seroma (0 a 17,6%) • Hematoma e equimose subcutânea • Neuralgias (15 a 20%; Crônica5%) • Osteíte pubiana • Infecção Hérnia Inguinal Introdução Dados Históricos Anatomia da Região Inguinal Anatomia da Região Inguinal Anatomia da Região Inguinal Anatomia da Região Inguinal Anatomia da Região Inguinal Anatomia da Região Inguinal Anatomia da Região Inguinal Anatomia da Região Inguinal Anatomia da Região Inguinal Anatomia da Região Inguinal Anatomia da Região Inguinal Classificação Hernia Inguinal Direta Hernia Inguinal Indireta Femoral Classificação de Nyhus (modificada) Bassini(1884) McVay (1948) Shouldice (1949) Stoppa(1973) Stoppa(1973) Stoppa(1973) Lichtenstein (1986) Lichtenstein (1986) Lichtenstein (1986) Lichtenstein (1986) Lichtenstein (1986) Lichtenstein (1986) Reparo Laparoscópico Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP) Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP) Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP) Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) Recorrência Amarcix (1998) Amarcix Amarcix Amarcix Amarcix Amarcix Amarcix Amarcix Amarcix Amarcix Amarcix Amarcix Amarcix Amarcix Complicações da hernioplastia
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