SurvivingSepsisCampaignInternational_Portuguese_2018

Prévia do material em texto

Artigo especial 
 
486 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3 
Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
 
 
Campanha Sobrevivendo à Sepse: Diretrizes 
internacionais para a gestão de sepse e choque 
séptico: 2016 
 
Andrew Rhodes, MB BS, MD(Res) (Co-chair)1; Laura E. Evans, MD, MSc, FCCM (Co-chair)2; 
Waleed Alhazzani, MD, MSc, FRCPC (methodology chair)3; Mitchell M. Levy, MD, MCCM4; 
Massimo Antonelli, MD5; Ricard Ferrer, MD, PhD6; Anand Kumar, MD, FCCM7; 
Jonathan E. Sevransky, MD, FCCM8; Charles L. Sprung, MD, JD, MCCM9; Mark E. Nunnally, MD, FCCM2; 
Bram Rochwerg, MD, MSc (Epi)3; Gordon D. Rubenfeld, MD (conflict of interest chair)10; 
Derek C. Angus, MD, MPH, MCCM11; Djillali Annane, MD12; Richard J. Beale, MD, MB BS13; 
Geoffrey J. Bellinghan, MRCP14; Gordon R. Bernard, MD15; Jean-Daniel Chiche, MD16; 
Craig Coopersmith, MD, FACS, FCCM8; Daniel P. De Backer, MD, PhD17; Craig J. French, MB BS18; 
Seitaro Fujishima, MD19; Herwig Gerlach, MBA, MD, PhD20; Jorge Luis Hidalgo, MD, MACP, MCCM21; 
Steven M. Hollenberg, MD, FCCM22; Alan E. Jones, MD23; Dilip R. Karnad, MD, FACP24; 
Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS, FCCM25; Younsuck Koh, MD, PhD, FCCM26; Thiago Costa Lisboa, MD27; 
Flavia R. Machado, MD, PhD28; John J. Marini, MD29; John C. Marshall, MD, FRCSC30; 
John E. Mazuski, MD, PhD, FCCM31; Lauralyn A. McIntyre, MD, MSc, FRCPC32; 
Anthony S. McLean, MB ChB, MD, FRACP, FJFICM33; Sangeeta Mehta, MD34; Rui P. Moreno, MD, PhD35; 
John Myburgh, MB ChB, MD, PhD, FANZCA, FCICM, FAICD36; Paolo Navalesi, MD37; 
Osamu Nishida, MD, PhD38; Tiffany M. Osborn, MD, MPH, FCCM31; Anders Perner, MD39; 
Colleen M. Plunkett25; Marco Ranieri, MD40; Christa A. Schorr, MSN, RN, FCCM22; 
Maureen A. Seckel, CCRN, CNS, MSN, FCCM41; Christopher W. Seymour, MD42; Lisa Shieh, MD, PhD43; 
Khalid A. Shukri, MD44; Steven Q. Simpson, MD45; Mervyn Singer, MD46; B. Taylor Thompson, MD47; 
Sean R. Townsend, MD48; Thomas Van der Poll, MD49; Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM50; 
W. Joost Wiersinga, MD, PhD51, Janice L. Zimmerman, MD, MACP, MCCM52; 
R. Phillip Dellinger, MD, MCCM22 
 
 
 
 
1St. George’s Hospital London, England, United Kingdom. 
2New York University School of Medicine New York, NY. 
3McMaster University Hamilton, Ontario, Canada. 
4Brown University School of Medicine Providence, RI. 
5Instituto di Anestesiologia e Rianimazione, Università 
Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy. 
6Vall d’Hebron University Hospital Barcelona, Spain. 
7University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada. 
 
 
 
 
 
 
 
8Emory University Hospital Atlanta, GA. 
9Hadassah Hebrew University Medical Center Jerusalem, 
Israel. 
10Sunnybrook Health Sciences Centre Toronto, Ontario, 
Canada. 
11University of Pittsburgh Critical Care Medicine CRISMA 
Laboratory Pittsburgh, PA. 
12Hospital Raymond Poincare Garches, France. 
13Saint Thomas Hospital London, England, United Kingdom. 
14University College London Hospitals London, England, 
United Kingdom. 
15Vanderbilt University Medical Center Nashville, TN. 
16Service de Reanimation Medicale Paris, France. 
17CHIREC Hospitals Braine L’Alleud, Belgium
Copyright © 2017 by the Society of Critical Care Medicine and 
the European Society of Intensive Care Medicine 
DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255 
Artigo especial 
 
Critical Care Medicine 487 
Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
18Western Hospital Victoria, Australia. 
19Keio University School of Medicine, Tokyo, Japan. 
20Vivantes-Klinikum Neukölln, Berlin, Germany. 
21Karl Heusner Memorial Hospital Belize Healthcare Partners 
Belize City, Belize. 
22Cooper Health System Camden, NJ. 
23University of Mississippi Medical Center Jackson, MS. 
24Jupiter Hospital Thane, India. 
25Rush University Medical Center Chicago, IL. 
26ASAN Medical Center University of Ulsan College of Medicine 
Seoul, South Korea. 
27Hospital de Clinicas de Porto Alegre Porto Alegre, Brazil. 
28Federal University of Sao Paulo Sao Paulo, Brazil. 
29Regions Hospital St. Paul, MN. 
30Saint Michael’s Hospital Toronto, Ontario, Canada. 
31Washington University School of Medicine St. Louis, MO. 
32Ottawa Hospital Ottawa, Ontario, Canada. 
33Nepean Hospital, University of Sydney Penrith, New South 
Wales, Australia. 
34Mount Sinai Hospital Toronto, Ontario, Canada. 
35UCINC, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisbon, Portugal. 
36University of New South Wales, Sydney, New South Wales, 
Australia. 
37Università dellla Magna Graecia Catanzaro, Italy. 
38Fujita Health University School of Medicine, Toyoake, Aich, 
Japan. 
39Rigshospitalet Copenhagen, Denmark. 
40Università Sapienza, Rome, Italy. 
41Christiana Care Health Services Newark, DE. 
42University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, PA. 
43Stanford University School of Medicine Stanford, CA. 
44Kaust Medical Services Thuwal, Saudi Arabia. 
45University of Kansas Medical Center Kansas City, KS. 
46Wolfson Institute of Biomedical Research London, England, 
United Kingdom. 
47Massachusetts General Hospital Boston, MA. 
48California Pacific Medical Center San Francisco, CA. 
49University of Amsterdam Amsterdam, Netherlands. 
50Erasmé University Hospital Brussels, Belgium. 
51University of Amsterdam, Amsterdam, Netherlands. 
52Houston Methodist Hospital, Houston, TX. 
 
Autor correspondente: Andrew Rhodes, Hospital St. George, Londres, 
Reino Unido. E-mail: andrewrhodes@nhs.net 
 
Está disponível um conteúdo digital suplementar para esse artigo. As 
citações de URL diretas aparecem no texto impresso e são fornecidas 
nas versões HTML e PDF no site da revista 
 
Este artigo está sendo publicado simultaneamente em Critical Care 
Medicine e Intensive Care Medicine. 
 
As seguintes organizações patrocinadoras (com nomeados de ligação 
formal) endossam esta diretriz: Associação Americana de Enfermeiros 
de Cuidados Críticos, Faculdade Americana de Médicos Torácicos, 
Faculdade Americana de Médicos de Emergência, Sociedade Torácica 
Americana, Associação Ásia-Pacífico de Medicina Crítica, Associação 
de Medicina Intensiva Brasileira, Sociedade de Terapia Intensiva da 
Austrália e Nova Zelândia, Consórcio Centroamericano e do Caribe de 
Terapia Intensiva, Sociedade Respiratória Europeia, Sociedade 
Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas, Sociedade 
Alemã de Sepse, Sociedade Indiana de Medicina Crítica, Sociedade 
Internacional de Medicina Crítica Pan-Árabe, Associação Japonesa de 
Medicina Aguda, Sociedade Japonesa de Medicina Intensiva, Instituto 
Latino-Americano de Sepse, Grupo Escandinavo de Ensaios de 
Cuidados Críticos, Sociedade de Medicina de Emergência Acadêmica, 
Sociedade de Medicina Hospitalar, Sociedade de Infecção Cirúrgica, 
Federação Mundial de Enfermeiros de Cuidados Críticos, Federação 
Mundial de Sociedades de Medicina de Terapia Intensiva e Crítica. 
 
As seguintes organizações não patrocinadoras (sem nomeados de 
ligação formal) endossam esta diretriz: Academia de Faculdades 
Médicas Reais, Sociedade Chinesa de Medicina Crítica, Associação 
Colombiana de Medicina Crítica e Cuidados Intensivos, Sociedade 
Árabe de Cuidados Intensivos, Conselho Europeu de Ressuscitação, 
Sociedade Europeia de Atenção Intensiva Pediátrica e Neonatal, 
Sociedade Europeia de Medicina de Emergência, Federação 
Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica e Terapia Intensiva, 
Sociedade Peruana de Medicina Intensiva, Sociedade de Choque, 
Sociedade Argentina de Terapia Intensiva, Federação Mundial de 
Sociedades de Terapia Intensiva Pediátrica e Crítica. 
 
Dr. Rhodes é ex-Presidente da Sociedade Europeiade Medicina de 
Cuidados Intensivos. Dr. Levy recebeu honorários de consultoria da 
ImmuneExpress. Dr. Antonelli recebeu financiamento da Pfizer, MSD, 
Cubist, Maquet, Drager, Toray e Baxter; ele participa da ESA e da 
SIAARTI. Dr. Kumar recebeu honorários de consultoria científica da 
Baxter, Isomark e Opsonix sobre tecnologias de diagnóstico; ele 
recebeu financiamento da GSK na área de gripe. Dr. Ferrer Roca 
recebeu financiamento da Estor, MSD, Astra-Zeneca e Grifols, e 
participa da ESICM e SEMICYUC. Dr. Sevransky é um Editor 
Associado da Critical Care Medicine. Dr. Sprung recebeu financiamento 
da Asahi Kasei Pharma America Corporation (consultora, Comissão de 
Segurança e Monitoramento de Dados) e LeukoDx Ltd. (consultora; PI, 
estudo de pesquisa sobre biomarcadores de sepse). Ele participa no 
Fórum Internacional de Sepse (membro do conselho). Dr. Angus 
recebeu financiamento da Ferring Inc (honorários de consultoria para 
atuar no Comitê Diretor de Ensaio em um ensaio de Fase 2/3 de 
selepressina para choque séptico) e da Ibis e Genmark (ambas por 
honorários de consultoria quanto a estratégias de diagnóstico em 
sepse). Ele é um editor contribuinte da JAMA, realizou trabalhos de 
associação em comitês para a Sociedade Torácica Americana e 
contribuiu para um workshop da OIM sobre ciência regulatória. Dr. 
Angus forneceu testemunhos especializados em casos de negligência 
médica. A instituição do Dr. Beale recebeu financiamento da Roche 
(consultoria sobre diagnósticos de sepse); ele recebeu financiamento 
da Quintiles (consultoria sobre rotas de licenciamento para uma terapia 
potencial de ARDS); ele participa do Instituto Nacional do Reino Unido 
para o Grupo de Desenvolvimento de Diretriz de Sepse em Excelência 
Clínica e de Saúde; ele foi testemunha pericial, revelando que ele é 
abordado de tempos em tempos sobre testemunhos especializados 
para casos de UTI, que podem envolver pacientes com sepse, e os 
testemunhos se referem a padrões atuais de atendimento geralmente 
aceitos e orientação formal, conforme atualmente pertinente no Reino 
Unido. A instituição do Dr. Bellingan recebeu financiamento da Faron 
(pesquisa sobre interferon em lesões pulmonares) e Athersys (células-
tronco em lesão pulmonar). A instituição do Dr. Chiche recebeu 
financiamento para atividades de consultoria e honorários por palestras 
da GE Healthcare, monitoramento e soluções de TI; recebeu 
financiamento da Nestlé Healthsciences (atividades de consultoria e 
honorários) e do diagnóstico da Abbott (atividades de consultoria). A 
instituição do Dr. Coopersmith está no comitê de associação da 
Sociedade de Infecção Cirúrgica. A instituição do Dr. De Backer 
recebeu financiamento da Edwards Healthcare, Fresenius Kabi e 
Grifols. A instituição do Dr. Dellinger forneceu testemunhos 
especializados por supostas práticas incorretas em tratamentos 
intensivos. A instituição do Dr. French participa do Grupo de Ensaios 
Clínicos da Sociedade de Terapia Intensiva Australiana e Neozelandês 
(presidente). A instituição do Dr. Fujishima participa da Associação 
Japonesa de Medicina Aguda (membro do conselho, Diretrizes 
Japonesas para a Gestão de Sepse) e Sociedade Respiratória 
Japonesa (membro do conselho, Diretrizes Japonesas para a Gestão 
de ARDS); ele recebeu financiamento da Asahi Kasei Co (palestra). A 
instituição do Dr. Hollenberg participa das diretrizes ACC/AHA PCI e 
Insuficiência Cardíaca, conselho editorial da CHEST, ACCP-SEEK e 
presidente da CHEST CV Network. A instituição do Dr. Jones participa 
na ACEP e SAEM, e atuou como testemunha especializada em vários 
casos. A instituição do Dr. Karnad recebeu financiamento da Quintiles 
Cardiac Safety Services (consultor) e da Bharat Serum and Vaccines 
Ltd (consultor). Ele participa da Sociedade Indiana de Medicina de 
Cuidados Críticos e da Associação de Médicos da Índia. A instituição 
do Dr. Kleinpell participa no Conselho Americana de Medicina de 
Cuidados Críticos de Medicina Interna (membro do conselho), do 
Instituto de Medicina de Chicago (membro do conselho) e da Comissão 
de Educação em Enfermagem Colegiada (membro do conselho). A 
Rhodes et al 
 
488 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3 
 Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
instituição do Dr. Koh participa da Sociedade Coreana de Medicina 
Crítica, da Sociedade Europeia de Medicina de Terapia Intensiva e da 
Sociedade Coreana de Ética Médica. A instituição do Dr. Lisboa 
participa da ILAS, AMIB e ESICM. A instituição do Dr. Machado 
participa da Instituição de Sepse da América Latina (CEO). A instituição 
do Dr. Marshall recebeu financiamento do Comitê de Acompanhamento 
de Segurança de Dados de Membros da AKPA Pharma; ele participa 
no Fórum Internacional para Ensaios de Tratamentos Agudos 
(Presidente) e Federação Mundial de Sociedades de Medicina de 
Terapia Intensiva e Crítica (Secretário-Geral). A instituição do Dr. 
Mazuski recebeu financiamento da Actavis (Allergan) (consultoria), da 
Astra-Zeneca (consultoria), da Bayer (consultoria) e da Cubist (agora 
parte da Merck) (consultoria); ele recebeu financiamento para pesquisa 
da Astra-Zeneca, Bayer e Merck; e participa da Sociedade de Infecção 
Cirúrgica (Presidente eleito e Presidente da Força-Tarefa sobre 
Diretrizes para a Gestão de Infecções Intra-abdominais) e no Colégio 
Americano de Cirurgiões (palestrante no Congresso Anual, membro da 
Comissão Médica de Informações de Confiança). A instituição do Dr. 
Mehta participa das atividades da ATS. A instituição do Dr. Moreno 
participa das Sociedades Portuguesas e Brasileiras de Medicina de 
Terapia Intensiva. A instituição do Dr. Myburgh recebeu financiamento 
de subsídio irrestrito, suporte logístico e reembolso da Fresenius Kabi 
para despesas de viagem para realizar um estudo randomizado e 
controlado de ressuscitação fluida (estudo CHEST): 2008–2012: A$ 
7.600.000 (US$ 5.000.000); uma bolsa irrestrita da Baxter Healthcare 
para o financiamento parcial de um estudo internacional de observação 
de padrões de ressuscitação fluida (estudo FLUID TRIPS) em 2014: A$ 
70.000 (US$ 50.000); honorários e reembolsos de viagem da Baxter 
Healthcare pela participação nas reuniões do Conselho Consultivo em 
Sydney (2013), Paris (2014) e China (2014); e uma bolsa irrestrita da 
CSL Bioplasma para o financiamento parcial de um estudo internacional 
de observação de padrões de ressuscitação fluida (estudo FLUID 
TRIPS) em 2014: A$ 10.000 (US$ 7.500); ele também participa como 
membro do conselho na Federação Mundial de Sociedades de 
Medicina Intensiva e Cuidados Críticos. A instituição do Dr. Navalesi 
participa da Sociedade Respiratória Europeia (Chefe de Assistência 
Respiratória Intensiva), é membro da ESICM (Sociedade Europeia de 
Medicina Intensiva) e ESA (Sociedade Europeia de Anestesiologia), e 
está no Comitê Científico de SIAARTI (Associação Italiana de Anestesia 
e Cuidados Intensivos). A instituição do Dr. Nishida participa na 
Sociedade Japonesa de Medicina de Terapia Intensiva (Vice-Presidente 
das comissões executivas), nas Diretrizes Japonesas para a Gestão de 
Sepse e Choque Séptico 2016 (Presidente), nas Diretrizes Japonesas 
para Terapia de Apoio Nutricional em Pacientes Criticamente Enfermos 
Adultos e Pediátricos (comissão), nas Diretrizes Japonesas para a 
Gestão de Lesão Renal Aguda 2016 (comissão), no Consenso 
Especialista sobre a Reabilitação Precoce em Cuidados Críticos 
(conselho), na Organização de Registro de Sepse no Japão (membro). 
A instituição do Dr. Osborn recebeu financiamento da Cheetah (palestra 
relacionada à ressuscitação e uso do NICOM); ela participa no Colégio 
Americano de Médicos de Emergência (representante da SCC), 
consultora parao desenvolvimento de banco de dados nacional, força-
tarefa de sepse da CDC, consultora da IHI. A instituição do Dr. Perner é 
o editor da ICM; seu departamento recebeu financiamento de pesquisa 
da CSL Behring e Fresenius Kabi. A instituição do Dr. Ranieri participa 
do ESICM. A instituição do Dr. Seckel recebeu financiamento da 
Associação Americana de Enfermeiros de Cuidados Críticos (AACN) 
(honorários para conferência anual de 2016, Fundamentos On-line da 
AACN de Orientação em Cuidados Críticos); ela participa como 
voluntária da AACN e atuou como ligação da AACN ao CPG 
ATS/ESICM/SCCM: Ventilação mecânica em pacientes adultos com 
ARDS. A instituição do Dr. Shieh participa da Sociedade da Faculdade 
de Medicina Hospitalar para Workshop de Sepse, corpo docente 
colaborativo da Fundação Moore SHM-SCCM. A instituição do Dr. 
Shukri participa das atividades educacionais da Sociedade Pan-Árabe 
International de Cuidados Críticos. A instituição do Dr. Simpson 
participa do CHEST Regent at Large (diretoria) e é membro da ATS. A 
instituição do Dr. Singer recebeu financiamento da Deltex Medical, 
Bayer, Biotest e MSD; ele participa dos comitês de pesquisa e reunião 
da Sociedade de Terapia Intensiva do Reino Unido; ele forneceu 
testemunhos especializados, divulgando: Trabalha em medicina legal (6 
casos/ano) como especialista independente, 80% em nome do réu. A 
instituição do Dr. Thompson recebeu financiamento por atuação nos 
ensaios DSMB patrocinados pela Ferring Pharmaceuticals, Farron Labs 
e Roche Genentec; também recebeu financiamento da Asahi Kasei 
Pharma America (consultoria), UpToDate (escreveu dois capítulos 
sobre o diagnóstico de embolia pulmonar) e foi consultor profissional da 
BioAegis; participa como membro do comitê da Sociedade Torácica 
Americana para desenvolver a Diretriz de Prática Clínica da 
ATS/ESICM/SCCM: Ventilação mecânica em pacientes adultos com 
síndrome de dificuldade respiratória aguda. A instituição do Dr. Vincent 
participa na Federação Mundial de Sociedades de Sociedades de 
Terapia Intensiva e Crítica (presidente) e Fundação de Cuidados 
Críticos (Presidente). A instituição do Dr. Wiersinga é tesoureira do 
Grupo de Estudo ESCMID para Infecções e Sangue no Fluxo 
Sanguíneo (ESGBIS) e do Partido Trabalhista Holandês sobre Política 
Antibiótica (SWAB), Centro Médico Acadêmico da Universidade de 
Amsterdã (sem fins lucrativos). A instituição do Dr. Zimmerman 
participa na ACCP, ACP, WFSICCM e PAIF; ela forneceu testemunhos 
especializados sobre perda de dígitos devido a DIC, isquemia 
mesentérica. A instituição do Dr. Nunnally participa na SOCCA 
(conselho), ASA (comissão), NYSSA, IARS e AUA. A instituição do Dr. 
Rochwerg participa como metodologista da ATS, ESCIM e Serviços de 
Sangue Canadenses. Os autores restantes revelaram que não têm 
nenhum potencial conflito de interesse. 
Governança do Comitê de Diretrizes da Campanha Sobrevivendo à 
Sepse e Comitês Executivos e de Direção do SSC 
http://www.survivingsepsis.org/About-SSC/Pages/Leadership.aspx 
Grupo de Supervisão do Comitê de Diretrizes da SSC 
Andrew Rhodes, Laura Evans, Mitchell M. Levy 
Chefes do Grupo do Comitê de Diretrizes da SSC 
Massimo Antonelli (Hemodinâmica), Ricard Ferrer (Terapias 
adjuntivas), Anand Kumar (Infecção), Jonathan E. Sevransky 
(Ventilação), Charles L. Sprung (Metabólico) 
Grupo de metodologia GRADE 
Waleed Alhazzani (presidente), Mark E. Nunnally, Bram Rochwerg 
Para obter informações adicionais sobre este artigo, envie um e-mail 
para andrewrhodes@nhs.net 
 
 
Objetivo: Para fornecer uma atualização para "Diretrizes da 
Campanha Sobrevivendo à Sepse para Gestão de Sepse e 
Choque Séptico: 2012.” 
Concepção: Foi convocado um comitê de consenso de 55 
especialistas internacionais que representam 25 organizações 
internacionais. Os grupos nominais foram reunidos em 
importantes encontros internacionais (para os membros do 
comitê que participaram da conferência). Uma política formal de 
conflito de interesses (COI) foi desenvolvida no início do 
processo e aplicada ao longo de todo o estudo. Uma reunião 
independente foi realizada com todos os membros do painel em 
dezembro de 2015. As teleconferências e a discussão 
eletrônica entre subgrupos e entre todo o comitê foram parte 
integrante do desenvolvimento. 
Métodos: O painel consistiu em cinco seções: hemodinâmica, 
infecção, terapias adjuvantes, metabólicas e ventilação. As 
questões de população, intervenção, comparação e resultados 
(PICO) foram revisadas e atualizadas conforme necessário, 
e os perfis de evidências foram gerados. Cada subgrupo gerou 
uma lista de perguntas, procurou a melhor evidência 
disponível e seguiu os princípios do sistema de 
avaliação, desenvolvimento e avaliação de classificação de 
recomendações (GRADE) para avaliar a qualidade da evidência 
de alta a muito baixa, bem como para formular recomendações 
como forte ou fraco, ou declaração de boas práticas, quando 
aplicável. 
Resultados: O painel sobre Diretrizes de Sobrevivendo à 
Sepse forneceu 93 afirmações sobre gestão precoce e 
ressuscitação de pacientes com sepse ou choque séptico. No 
geral, 32 eram recomendações fortes, 39 eram recomendações 
Artigo especial 
 
Critical Care Medicine 489 
Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
fracas e 18 eram declarações de melhores práticas. Nenhuma 
recomendação foi fornecida para quatro perguntas. 
Conclusões: Existe uma concordância substancial entre uma 
grande coorte de especialistas internacionais em relação a 
muitas recomendações fortes para o melhor atendimento de 
pacientes com sepse. Embora um número significativo de 
aspectos do atendimento tenha suporte relativamente fraco, as 
recomendações baseadas em evidências sobre o manejo 
agudo de sepse e choque séptico são o fundamento de 
melhores resultados para esses pacientes criticamente 
enfermos com alta mortalidade. (Crit Care Med 2017; 45:486–
552) 
Palavras-chave: medicina baseada em evidências; critérios de 
avaliação, desenvolvimento e avaliação das recomendações; 
orientações; infecção; sepse; feixes de sepse; síndrome de 
sepse; choque séptico; Campanha Sobrevivendo à Sepse 
 
 
INTRODUÇÃO 
A sepse é uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada 
por uma resposta do hospedeiro desregulada à infecção (1-3). 
Sepse e choque séptico são grandes problemas de saúde, 
afetando milhões de pessoas em todo o mundo a cada ano, e 
matando até uma em cada quatro (e muitas vezes mais) (4-6). 
Semelhante ao politraumatismo, infarto agudo do miocárdio ou 
acidente vascular cerebral, a identificação precoce e o manejo 
apropriado nas horas iniciais após o desenvolvimento da sepse 
melhoram os resultados. 
 
As recomendações contidas neste documento se destinam a 
orientar o médico que atende pacientes adultos com sepse ou 
choque séptico. As recomendações dessas diretrizes não podem 
substituir a capacidade de tomada de decisão do médico quando 
deparado com o conjunto único de variáveis clínicas de um 
paciente. Essas diretrizes são apropriadas para o paciente com 
sepse em um ambiente hospitalar. Essas diretrizes se destinam a 
ser a melhor prática (o comitê considera isso uma meta para a 
prática clínica) e não foram criadas para representar padrões de 
cuidados. 
 
METODOLOGIA 
Abaixo está um resumo das importantes considerações 
metodológicas para o desenvolvimento dessas diretrizes. 
 
Definições 
À medida que essas diretrizes eram desenvolvidas, foram 
publicadas novas definições para sepse e choque séptico 
(Sepse-3). A sepse agora é definida como uma disfunção 
orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta de 
hospedeiro desregulada à infecção. O choque séptico é umsubconjunto de sepse com disfunção circulatória e 
celular/metabólica associada a maior risco de mortalidade (3). 
A definição Sepse-3 também propôs critérios clínicos para 
operacionalizar as novas definições; no entanto, nos estudos 
usados para estabelecer a evidência dessas diretrizes, as 
populações de pacientes foram caracterizadas principalmente 
pela definição anterior de sepse, sepse grave e choque séptico 
nos documentos de consenso de 1991 e 2001 (7). 
 
 
História das diretrizes 
Essas diretrizes de prática clínica são uma revisão das diretrizes 
da Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC) de 2012 para o 
tratamento de sepse grave e choque séptico (8, 9). As diretrizes 
iniciais da SSC foram publicadas pela primeira vez em 2004 
(10) e revisadas em 2008 (11, 12) e 2012 (8, 9). A iteração 
atual baseia-se em pesquisas de literatura atualizadas 
incorporadas no manuscrito em evolução até julho de 2016. Um 
resumo das diretrizes de 2016 aparece no Apêndice 1. Uma 
comparação das recomendações de 2012 a 2016 aparece no 
Apêndice 2. Ao contrário das edições anteriores, as diretrizes 
pediátricas da SSC aparecerão em um documento separado, 
também a ser publicado pela Sociedade de Atendimento 
Médico Crítico (SCCM) e pela Sociedade Europeia de 
Atendimento Médico Intensivo (ESICM). 
 
Patrocínio 
O financiamento para o desenvolvimento dessas diretrizes foi 
fornecido pelo SCCM e pelo ESICM. Além disso, as 
organizações patrocinadoras prestaram suporte para o 
envolvimento de seus membros. 
 
Seleção e organização de membros do comitê 
A seleção dos membros do comitê se baseou em conhecimentos 
sobre aspectos específicos da sepse. Os co-Presidentes foram 
nomeados pelos órgãos de governo do SCCM e do ESICM. 
Cada organização patrocinadora nomeou um representante que 
possuía conhecimentos de sepse. Outros membros do comitê 
foram nomeados pelos co-Presidentes e pelo Grupo de 
Supervisão do Comitê de Direção do SSC para equilibrar a 
continuidade e fornecer novas perspectivas com a associação 
dos comitês anteriores, bem como para atender às necessidades 
de conteúdo. Um representante do paciente foi nomeado pelos 
co-Presidentes. Os conhecimentos metódicos foram fornecidos 
pelo GRADE Methodology Group. 
 
Desenvolvimento de perguntas 
O escopo desta diretriz foi focado no manejo precoce de 
pacientes com sepse ou choque séptico. O painel de diretrizes 
foi dividido em cinco seções (hemodinâmica, infecção, terapias 
adjuvantes, metabólica e ventilação). As designações dos 
grupos foram a estrutura de trabalho interna do comitê de 
diretrizes. A escolha do tópico foi de responsabilidade dos co-
Presidentes e diretores do grupo, com a entrada do painel de 
diretrizes em cada grupo. A priorização dos tópicos foi 
concluída através de discussões através de e-mails, 
teleconferências e reuniões presenciais. Todas as questões de 
orientação foram estruturadas no formato PICO, que descreveu 
a população, a intervenção, o controle e os resultados. 
As perguntas da última versão das diretrizes do SSC foram 
revisadas; aquelas que foram consideradas importantes e 
clinicamente relevantes foram mantidas. As questões que foram 
consideradas menos importantes ou de baixa prioridade para os 
médicos foram omitidas e as novas questões que foram 
consideradas de alta prioridade foram adicionadas. A decisão 
sobre a inclusão de questões foi alcançada por meio de 
discussão e consenso entre os líderes do painel, com 
contribuições dos membros do painel e da equipe de 
metodologia em cada grupo. 
Rhodes et al 
 
490 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3 
 Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
A metodologia GRADE foi aplicada na seleção de 
resultados que foram considerados críticos a partir da 
perspectiva do paciente (13). Todas as questões PICO com 
evidências de suporte são apresentadas no Conteúdo Digital 
Suplementar 1 (http://links.lww.com/CCM/C322). 
 
Estratégia de pesquisa 
Com a ajuda de bibliotecários profissionais, foi realizada uma 
pesquisa de literatura independente para cada questão definida. 
Os membros do painel trabalharam com os chefes de grupo, 
metodologistas e bibliotecários para identificar termos de 
pesquisa pertinentes que incluíam, no mínimo, sepse, sepse 
grave, choque séptico, síndrome de sepse e doença crítica, 
combinadas com palavras-chave apropriadas específicas para a 
pergunta colocada. 
Para as questões abordadas nas diretrizes do SSC de 2012, 
a estratégia de pesquisa foi atualizada a partir da data da última 
pesquisa bibliográfica. Para cada uma das novas questões, 
realizou-se uma busca eletrônica em um mínimo de duas 
principais bases de dados (por exemplo, Cochrane Registry, 
MEDLINE ou EMBASE) para identificar revisões sistemáticas 
relevantes e ensaios clínicos randomizados (RCTs). 
 
Classificação das recomendações 
Os princípios de Classificação das Recomendações de Análise, 
Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) guiaram a avaliação 
da qualidade de evidência de alta a muito baixa, e foram usados 
para determinar a força das recomendações (Tabelas 1 e 2) 
(14). A metodologia GRADE se baseia na avaliação de 
evidências de acordo com seis categorias: 1) risco de viés, 2) 
inconsistência, 3) indireta, 4) imprecisão, 5) viés de publicação 
e 6) outros critérios, seguidos de avaliação do equilíbrio entre 
benefício e prejuízo, valores e preferências dos pacientes, custo 
e recursos, e viabilidade e aceitabilidade da intervenção. As 
recomendações finais formuladas pelo painel de diretrizes são 
baseadas na avaliação desses fatores. A avaliação GRADE da 
qualidade da evidência é apresentada na Tabela 1. 
Os RCTs começam como evidências de alta qualidade que 
poderiam ser rebaixadas devido a limitações em qualquer uma 
das categorias acima mencionadas. Enquanto os estudos 
observacionais (não randomizados) começam como evidências 
de baixa qualidade, o nível de qualidade poderia ser atualizado 
com base em grandeza de efeito ou outros fatores. A 
metodologia GRADE classifica as recomendações como fortes 
ou fracas. Os fatores que influenciam essa determinação são 
apresentados na Tabela 2. O comitê de diretriz avaliou se os 
efeitos desejáveis da adesão superavam os efeitos indesejáveis, 
e a força de uma recomendação reflete o grau de confiança do 
grupo na avaliação do equilíbrio. Assim, uma forte 
recomendação a favor de uma intervenção reflete a opinião do 
painel de que os efeitos desejáveis da adesão a uma 
recomendação superam claramente os efeitos indesejáveis. 
Uma recomendação fraca em favor de uma intervenção indica o 
julgamento de que os efeitos desejáveis da aderência a uma 
recomendação provavelmente superam os efeitos indesejáveis, 
mas o painel não está confiante sobre esse equilíbrio - pois 
algumas das evidências são de baixa qualidade (e permanece a 
incerteza quanto aos benefícios e riscos) ou os benefícios e as 
desvantagens estão estreitamente equilibrados. Uma 
recomendação forte é redigida como "recomendamos" e uma 
recomendação fraca como "sugerimos". Um esquema 
alfanumérico foi usado em edições anteriores das diretrizes 
SSC. A Tabela 3 fornece uma comparação com o sistema de 
classificação atual. 
As implicações de chamar uma recomendação de forte são 
que a maioria dos pacientes aceitaria essa intervenção e que a 
maioria dos médicos deveria usá-la na maioria das situações. 
Podem existir circunstâncias em que uma recomendação forte 
não pode ou não deve ser seguida para um indivíduo por causa 
das preferências ou características clínicas dessepaciente que 
tornam a recomendação menos aplicável. Estas são descritos na 
Tabela 4. Uma recomendação forte não implica um padrão de 
cuidados. 
 
Tabela 1. Determinação da qualidade da 
evidência 
Metodologia subjacente 
1. Alto: RCTs 
2. Moderado: RCTs degradados ou estudos de observação 
atualizados 
3. Baixo: Estudos observacionais bem feitos com RCTs 
4. Muito baixo: Estudos controlados degradados ou opinião 
especializada ou outra evidência 
Fatores que podem diminuir a força da evidência 
1. Características metodológicas dos RCTs disponíveis 
sugerindo alta probabilidade de viés 
2. Inconsistência de resultados, incluindo problemas com 
análises de subgrupos 
3. Falta de relação de evidências (diferentes populações, 
intervenção, controle, resultados, comparação) 
4. Imprecisão dos resultados 
5. Alta probabilidade de notificação de viés 
Principais fatores que podem aumentar a força da 
evidência 
1. Grande magnitude de efeito (evidência direta, risco 
relativo >2 sem confusões plausíveis) 
2. Magnitude de efeito muito grande com risco relativo >5 e 
nenhuma ameaça à validade (por dois níveis) 
3. Gradiente de resposta de dose 
RCT = ensaio clínico randomizado 
 
Uma série de declarações de melhores práticas (BPSs) 
aparecem em todo o documento; essas declarações representam 
recomendações fortes não classificadas e são usadas sob 
critérios rígidos. Um BPS seria apropriado, por exemplo, 
quando o benefício ou dano é inequívoco, mas a evidência é 
difícil de resumir ou avaliar usando a metodologia GRADE. Os 
critérios sugeridos pelo Grupo de Trabalho do GRADE na 
Tabela 5 foram aplicados na emissão de BPSs (15). 
 
Processo de votação 
Após a formulação de declarações através da discussão em cada 
grupo e a deliberação entre todos os membros do painel durante 
as reuniões presenciais em que os grupos apresentaram suas 
declarações preliminares, todos os membros do painel 
receberam links para as pesquisas criadas usando o 
SurveyMonkey, Inc. (Palo Alto, CA) para indicar concordância 
Artigo especial 
 
Critical Care Medicine 491 
Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
Tabela 2. Fatores determinantes fortes vs. Recomendação fraca 
O que deve ser considerado Processo recomendado 
Evidência alta ou moderada 
 
(Existe evidência de qualidade alta ou 
moderada?) 
Quanto maior a qualidade da evidência, mais provável é uma recomendação forte 
Certeza sobre o equilíbrio dos benefícios 
versus danos e encargos 
 
(Existe certeza?) 
Quanto maior a diferença entre as consequências desejáveis e indesejáveis e a 
certeza em torno dessa diferença, mais provável é uma recomendação forte. 
Quanto menor o benefício líquido e menor a certeza para esse benefício, mais 
provável é uma recomendação fraca. 
Certeza em valores similares 
 
(Existe certeza ou similaridade?) 
Quanto mais certeza ou similaridade houver em valores e preferências, mais provável 
é uma recomendação forte. 
Implicações de recursos 
(Os recursos valem os benefícios 
esperados?) 
Quanto menor o custo de uma intervenção em comparação com a alternativa e outros 
custos relacionados à decisão (ou seja, menos recursos consumidos), mais provável 
é uma recomendação forte. 
 
 
Tabela 3. Comparação da terminologia de 
classificação de 2016 com descritores 
alfanuméricos anteriores 
 Descritor 2016 Descritor 2012 
Força Forte 
Fraco 
1 
2 
Qualidade Alta 
Moderada 
Baixa 
Muito baixa 
A 
B 
C 
D 
Recomendação 
forte sem 
classificação 
Declaração de 
melhores 
práticas 
Não classificado 
 
 
ou desacordo com a declaração, ou abstenção. A aceitação de 
uma declaração exigiu votos de 75% dos membros do painel 
com um limite de acordo de 80%. Os eleitores podem fornecer 
comentários para consideração nas revisões de declarações que 
não tiveram consenso em até três rodadas de votação. 
 
Política de conflito de interesse 
Não ocorreu nenhuma contribuição da indústria no 
desenvolvimento das diretrizes, e nenhum representante da 
indústria estava presente em nenhuma reunião. Nenhum membro 
do comitê de diretriz recebeu honorários por qualquer papel no 
processo de diretrizes. 
O processo se baseou exclusivamente na divulgação 
pessoal, e nenhuma tentativa foi feita pelo grupo para solicitar 
confirmação adicional. Os co-presidentes, presidente de COI e 
chefes de grupos adjudicaram isso ao melhor de suas 
habilidades. 
Na avaliação inicial, 31 membros da comissão apresentaram 
31 divulgações financeiras de COI e cinco divulgações não 
financeiras; outros não relataram COI. Os membros do painel 
poderiam ter COI financeiro e não financeiro. As declarações de 
COI declaradas de 11 membros foram determinadas pelo 
subcomitê do COI como não relevantes para o processo de 
conteúdo das diretrizes. Quinze determinados como tendo COI 
(financeiro e não financeiro) foram julgados por um plano de 
gestão que exigiu a adesão à política de COI do SSC, limitando a 
discussão ou votação em reuniões de comissões durante as quais 
o conteúdo relacionado ao seu COI foi discutido. Cinco foram 
julgados como tendo conflitos que foram gerenciados através de 
reatribuição para outro grupo, bem como as restrições descritas 
sobre a votação de recomendações em áreas de possível COI. 
Um indivíduo foi convidado a sair do comitê. Todos os membros 
do painel com COI foram obrigados a trabalhar dentro de seu 
grupo com divulgação completa quando um assunto para o qual 
eles tiveram COI relevante foi discutido, e eles não tinham 
permissão para atuar como chefe de grupo. No momento da 
aprovação final do documento, era necessária uma atualização 
da declaração COI. Não foram relatados outros problemas de 
COI que exigiram uma nova adjudicação. 
Um resumo de todas as declarações determinadas pelo 
painel de diretrizes aparece no Apêndice 1. Todos os resumos de 
evidências e os perfis de evidências que informaram as 
recomendações e declarações aparecem no Conteúdo Digital 
Suplementar 2 (http://links.lww.com/CCM/C323). Os links 
para tabelas e figuras específicas aparecem no texto relevante. 
 
A. RESSUSCITAÇÃO INICIAL 
1. Sepse e choque séptico são emergências médicas, e 
recomendamos que o tratamento e a ressuscitação 
comecem imediatamente (BPS). 
2. Recomendamos que, na ressuscitação da hipoperfusão 
induzida por sepse, pelo menos 30 ml/kg de líquido 
cristaloide intravenoso sejam administrados nas 
primeiras 3 horas (recomendação forte, baixa 
qualidade de evidência). 
3. Recomendamos que, após a ressuscitação inicial do 
fluido, os fluidos adicionais sejam guiados por uma 
reavaliação frequente do estado hemodinâmico (BPS). 
 
Rhodes et al 
 
492 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3 
 Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
Tabela 4. Implicações da força da recomendação 
 Recomendação forte Recomendação fraca 
Para pacientes A maioria dos indivíduos nesta situação 
escolheria o curso de ação recomendado, e 
apenas uma pequena proporção não o escolheria. 
A maioria dos indivíduos nesta situação escolheria o 
curso de ação sugerido, mas muitos não. 
Para médicos A maioria dos indivíduos deve receber o curso de 
ação recomendado. A adesão a esta 
recomendação de acordo com a diretriz poderia 
ser usada como um critério de qualidade ou 
indicador de desempenho. É provável que não 
sejam necessários auxílios formais de decisão 
para ajudar os indivíduos atomar decisões 
consistentes com seus valores e preferências. 
É provável que escolhas diferentes sejam apropriadas 
para diferentes pacientes, e a terapia deve ser adaptada 
às circunstâncias individuais do paciente. Essas 
circunstâncias podem incluir os valores e preferências do 
paciente ou da família. 
Para os 
decisores 
políticos 
A recomendação pode ser adaptada como política 
na maioria das situações, inclusive para uso como 
indicadores de desempenho. 
A elaboração de políticas exigirá debates substanciais e o 
envolvimento de muitas partes interessadas. As políticas 
também são mais propensas a variar entre as regiões. Os 
indicadores de desempenho teriam que se concentrar no 
fato de ocorrer uma deliberação adequada sobre as 
opções de gestão. 
 
Tabela 5. Critérios para declarações de 
melhores práticas 
Critérios para declarações de melhores práticas 
1 A declaração é clara e acionável? 
2 A mensagem é necessária? 
3 O benefício líquido (ou prejudicial) é inequívoco? 
4 A evidência é difícil de coletar e resumir? 
5 O raciocínio é explícito? 
6 É melhor ser formalmente classificado? 
GRADE = Classificação de Recomendações de Análise, Desenvolvimento e 
Avaliação 
Modificado de Guyatt et al (15). 
 
Observações: A reavaliação deve incluir um exame clínico 
completo e uma avaliação das variáveis fisiológicas disponíveis 
(frequência cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de 
oxigênio, taxa respiratória, temperatura, saída de urina e outros, 
conforme disponível), bem como outros monitoramentos não 
invasivos ou invasivos, conforme disponíveis. 
 
4. Recomendamos uma avaliação hemodinâmica adicional 
(como avaliar a função cardíaca) para determinar o tipo 
de choque se o exame clínico não levar a um diagnóstico 
claro (BPS). 
5. Sugerimos que as variáveis dinâmicas sobre estáticas 
sejam usadas para prever a capacidade de resposta do 
fluido, quando disponível (recomendação fraca, baixa 
qualidade de evidência). 
6. Recomendamos uma pressão arterial média inicial 
(MAP) de 65 mm Hg em pacientes com choque séptico 
que necessitem de vasopressores (recomendação forte, 
qualidade moderada de evidência). 
7. Sugerimos reanimação orientadora para normalizar o 
lactato em pacientes com níveis elevados de lactato como 
marcador de hipoperfusão tecidual (recomendação fraca, 
baixa qualidade de evidência). 
 
 
Fundamentação. A ressuscitação líquida eficaz precoce é 
crucial para a estabilização da hipoperfusão de tecido induzida 
por sepse ou choque séptico. A hipoperfusão induzida por sepse 
pode se manifestar por disfunção orgânica aguda e/ou ± 
diminuição da pressão arterial e aumento do lactato sérico. As 
iterações anteriores dessas diretrizes recomendaram uma 
ressuscitação quantitativa protocolizada, também conhecida 
como terapia inicial dirigida por objetivos (EGDT), baseada no 
protocolo publicado por Rivers (16). Essa recomendação 
descreveu o uso de uma série de "objetivos" que incluíram 
pressão venosa central (CVP) e saturação venosa de oxigênio 
central (SCVO2). Essa abordagem já foi desafiada após o fracasso 
em mostrar uma redução da mortalidade em três RCT 
multicêntricos subsequentes (17-19). Nenhum dano foi 
associado às estratégias de intervenção; assim, o uso dos alvos 
anteriores ainda é seguro e pode ser considerado. Destaca-se que 
os ensaios mais recentes incluíram pacientes menos gravemente 
enfermos (níveis de lactato basais mais baixos, SCVO2 em ou 
acima do valor-alvo na admissão, e menor mortalidade no grupo 
de controle). Embora este protocolo não possa agora ser 
recomendado a partir de sua base de evidências, os médicos 
ainda precisam de orientação sobre como abordar esse grupo de 
pacientes com mortalidade e morbidade significativas. 
Recomendamos, portanto, que esses pacientes sejam vistos como 
tendo uma emergência médica que exige avaliação e tratamento 
urgentes. Como parte disso, recomendamos que a ressuscitação 
inicial do fluido comece com 30 ml/kg de cristaloide nas 
primeiras 3 horas. Esse volume fixo de fluido permite que os 
clínicos iniciem ressuscitação ao obter informações mais 
específicas sobre o paciente e enquanto aguardam medidas mais 
precisas do estado hemodinâmico. Embora pouca literatura 
inclua dados controlados para suportar esse volume de fluidos, 
estudos recentes de intervenção descreveram isso como prática 
habitual nos estágios iniciais da ressuscitação e evidências 
observacionais apoiam a prática (20, 21). O volume médio de 
pré-aleatorização de líquidos nos ensaios PROCESS e ARISE 
Artigo especial 
 
Critical Care Medicine 493 
Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
foi de aproximadamente 30 ml/kg e aproximadamente 2 litros no 
ensaio PROMISE (17-19). Muitos pacientes precisarão de mais 
fluidos do que isso, e para este grupo, recomendamos que outros 
fluidos sejam dados de acordo com as medidas hemodinâmicas 
funcionais. 
Um dos princípios mais importantes a serem compreendidos 
na gestão desses pacientes complexos é a necessidade de uma 
avaliação inicial detalhada e reavaliação contínua da resposta ao 
tratamento. Essa avaliação deve começar com um exame clínico 
completo e avaliação de variáveis fisiológicas disponíveis que 
podem descrever o estado clínico do paciente (frequência 
cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de oxigênio, taxa 
respiratória, temperatura, saída de urina e outras disponíveis). A 
ecocardiografia nos últimos anos tornou-se disponível para 
muitos médicos e possibilita uma avaliação mais detalhada das 
causas das questões hemodinâmicas (22). 
O uso de CVP sozinho para guiar a ressuscitação do fluido 
não pode mais ser justificado (22) porque a capacidade de prever 
uma resposta a um desafio de fluido quando a CVP está dentro 
de um intervalo relativamente normal (8-12 mm Hg) é limitada 
(23). O mesmo vale para outras medidas estáticas de pressões ou 
volumes cardíacos direito ou esquerdo. As medidas dinâmicas de 
avaliar se um paciente necessita de fluido adicional foram 
propostas em um esforço para melhorar a gestão de fluidos e 
demonstraram uma melhor precisão diagnóstica na predição dos 
pacientes que provavelmente responderão a um desafio de fluido 
aumentando o volume de acidente vascular cerebral. Essas 
técnicas englobam a elevação passiva das pernas, os desafios de 
fluidos contra medidas de volume de acidente vascular cerebral 
ou as variações na pressão sistólica, pressão de pulso ou volume 
de curso para mudanças na pressão intratorácica induzida por 
ventilação mecânica (24). Nossa revisão de cinco estudos sobre 
o uso da variação da pressão de pulso para prever a capacidade 
de resposta dos fluidos em pacientes com sepse ou choque 
séptico demonstrou uma sensibilidade de 0,72 (95% CI, 0,61-
0,81) e uma especificidade de 0,91 (95% CI, 0,83-0,95); a 
qualidade da evidência foi baixa devido à imprecisão e risco de 
viés (Conteúdo Digital Suplementar 3, http://links.lww.com/ 
CCM/C324) (24). Um estudo multicêntrico recente demonstrou 
uso limitado de monitores de função cardíaca durante a 
administração de fluidos nas UTIs. Mesmo que faltem 
dados sobre o uso desses monitores no departamento de 
emergência, a disponibilidade dos dispositivos e a aplicabilidade 
dos parâmetros em todas as situações podem influenciar o uso 
rotineiro de índices dinâmicos (22, 25). 
MAP é a pressão motriz da perfusão tecidual. Embora a 
perfusão de órgãos críticos, como cérebro ou rim, possa ser 
protegida da hipotensão sistêmica por autorregulação da 
perfusão regional, abaixo de um MAP delimite, a perfusão 
tecidual se torna linearmente dependente da pressão arterial. Em 
um ensaio de centro único (26), a titulação da dose de 
norepinefrina de 65 a 75 e 85 mm Hg aumentou o índice 
cardíaco (de 4,7 ± 0,5 para 5,5 ± 0,6 L/min/m²), mas não alterou 
o fluxo urinário, os níveis de lactato arterial, entrega e consumo 
de oxigênio, a mucosa gástrica PCO2, velocidade do RBC ou 
fluxo capilar da pele. Outro estudo de centro único (27) 
comparou, no choque séptico tratado com norepinefrina, a 
titulação de dose para manter MAP a 65 mm Hg em relação a 
atingir 85 mm Hg. Nesse ensaio, o objetivo do MAP aumentou o 
índice cardíaco de 4,8 (3,8-6,0) para 5,8 (4,3-6,9) l/min/m², mas 
não alterou a função renal, os níveis de lactato arterial ou o 
consumo de oxigênio. Um terceiro ensaio de centro único (28) 
encontrou uma microcirculação melhorada, conforme avaliado 
pela densidade sublingual do vaso e a inclinação ascendente da 
saturação de oxigênio após uma prova de oclusão, titulando a 
norepinefrina para um MAP de 85 mm Hg em comparação com 
65 mm Hg. Apenas um ensaio multicêntrico que comparou a 
titulação da dose de norepinefrina para atingir um MAP de 65 
mm Hg em relação a 85 mm Hg teve mortalidade como 
resultado primário (29). Não houve diferença significativa na 
mortalidade aos 28 dias (36,6% no grupo-alvo alto e 34,0% no 
grupo-alvo baixo) ou 90 dias (43,8% no grupo-alvo alto e 42,3% 
no grupo-alvo baixo). A segmentação de um MAP de 85 mm Hg 
resultou em um risco significativamente maior de arritmias, mas 
o subgrupo de pacientes com hipertensão crônica previamente 
diagnosticada teve uma necessidade reduzida de terapia de 
reposição renal (RRT) neste MAP mais alto. Um estudo piloto 
recente de 118 pacientes com choque séptico (30) sugeriu que, 
no subgrupo de pacientes com idade superior a 75 anos, a 
mortalidade foi reduzida ao atingir um MAP de 60-65 mm Hg 
em relação a 75-80 mm Hg. A qualidade da evidência foi 
moderada (Conteúdo Digital Suplementar 4, http://links. 
Lww.com/CCM/C325) devido a estimativas imprecisas (amplos 
intervalos de confiança). Como resultado, as consequências 
desejáveis de atingir o MAP de 65 mm Hg (menor risco de 
fibrilação atrial, doses mais baixas de vasopressores e 
mortalidade similar) levaram a uma forte recomendação 
favorecendo um alvo de MAP inicial de 65 mm Hg ao invés de 
alvos MAP maiores. Quando uma melhor compreensão da 
condição de qualquer paciente é obtida, este alvo deve ser 
individualizado para as circunstâncias relevantes. 
O lactato sérico não é uma medida direta da perfusão 
tecidual (31). Aumentos no nível sérico de lactato podem 
representar hipoxia tecidual, glicólise aeróbica acelerada 
impulsionada pelo excesso de estimulação beta-adrenérgica ou 
outras causas (por exemplo, insuficiência hepática). 
Independentemente da origem, o aumento dos níveis de lactato 
está associado a piores resultados (32). Como o lactato é um 
teste laboratorial padrão com técnicas prescritas para sua 
medição, ele pode servir como um substituto mais objetivo para 
a perfusão tecidual em comparação com o exame físico ou a 
produção de urina. Cinco ensaios controlados randomizados 
(647 pacientes) avaliaram a ressuscitação guiada por lactato de 
pacientes com choque séptico (33-37). Observou-se uma 
redução significativa da mortalidade na ressuscitação guiada por 
lactato em comparação com a ressuscitação sem monitoramento 
do lactato (RR 0,67, 95% CI, 0,53-0,84, baixa qualidade). Não 
houve evidência de diferença na duração de permanência (LOS) 
da UTI (diferença média -1,51 dias, 95% CI, -3,65 a 0,62, baixa 
qualidade). Duas outras meta-análises dos 647 pacientes que 
foram inscritos nestes ensaios demonstram evidência moderada 
de redução da mortalidade quando usada uma estratégia de 
depuração de lactato precoce, em comparação com o cuidado 
habitual (não especificado) ou com uma estratégia de 
normalização SCVO2 (38, 39). 
 
Rhodes et al 
 
494 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3 
 Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
B. TRIAGEM PARA SEPSE E MELHORIA DE 
DESEMPENHO 
 
1. Recomendamos que os hospitais e os sistemas 
hospitalares tenham um programa de melhoria do 
desempenho para a sepse, incluindo a triagem de sepse 
para pacientes com doença aguda grave e alto risco 
(BPS). 
 
Fundamentação: Os esforços de melhoria do desempenho para 
sepse estão associados a melhores resultados do paciente (40). 
Os programas de melhoria do desempenho para sepse devem ter 
uma representação multiprofissional (médicos, enfermeiros, 
provedores de afiliados, farmacêuticos, terapeutas respiratórios, 
nutricionistas, administradores) com partes interessadas de todas 
as disciplinas principais representadas no seu desenvolvimento e 
implementação. Os programas bem-sucedidos devem incluir o 
desenvolvimento e implementação de protocolos, indicadores 
segmentados a serem avaliados, coleta de dados e feedback 
contínuo para facilitar a melhoria contínua do desempenho (41). 
Além dos esforços tradicionais de educação continuada para 
introduzir diretrizes na prática clínica, os esforços de tradução de 
conhecimento podem ser valiosos na promoção do uso de 
evidências de alta qualidade na mudança de comportamento 
(42). 
Os programas de melhoria do desempenho para sepse 
podem ser direcionados para o reconhecimento precoce da sepse 
por meio de um esforço formal de triagem e melhor 
gerenciamento de pacientes, uma vez identificados como sendo 
sépticos. Como a falta de reconhecimento impede a terapia 
atempada, a triagem de sepse está associada a um tratamento 
anterior (43, 44). Notavelmente, a triagem de sepse foi associada 
à diminuição da mortalidade em vários estudos (20, 45). A 
implementação de um conjunto básico de recomendações 
("conjunto") tem sido uma pedra angular dos programas de 
melhoria do desempenho de sepse destinados a melhorar a 
gestão (46). Observe que os conjuntos da SSC foram 
desenvolvidos separadamente das diretrizes, em conjunto com 
uma parceria educativa e de melhoria com o Instituto de 
Melhoria no Tratamento de Saúde (46). Os conjuntos SSC 
baseados em diretrizes anteriores foram adotados pelo Fórum 
Nacional de Qualidade dos Estados Unidos e também foram 
adaptados pelas agências reguladoras do sistema de saúde dos 
EUA para relatórios públicos. Para se alinhar com evidências 
emergentes e esforços nacionais dos EUA, os conjuntos SSC 
foram revisados em 2015. 
Embora as especificidades variem amplamente entre os 
diferentes programas, um tema comum é o impulso para a 
melhoria em conformidade com os conjuntos de sepse e 
diretrizes de prática, como a SSC (8). Uma meta-análise de 50 
estudos observacionais demonstrou que os programas de 
melhoria do desempenho foram associados a um aumento 
significativo na conformidade com os grupos da SSC e redução 
da mortalidade (OR 0,66; 95% CI, 0,61-0,72) (47). O maior 
estudo até agora examinou a relação entre a conformidade com 
os conjuntos SSC (com base nas diretrizes de 2004) e a 
mortalidade. Um total de 29.470 pacientes em 218 hospitais nos 
Estados Unidos, Europa e América do Sul foram examinados ao 
longo de um período de 7,5 anos (21). Menor mortalidade foi 
observada em hospitais com maior conformidade. A mortalidade 
hospitalar geral diminuiu 0,7% por cada 3 meses, um hospital 
participou do SSC, associado a 4% de perda de LOS para cada 
melhoria de 10% em conformidade com os conjuntos. Este 
benefício também foi observado em um amplo espectro 
geográfico. Um estudo de 1.794 pacientes de62 países com 
sepse grave (agora denominada "sepse" após a definição de 
Sepse-3 (1) ou choque séptico demonstrou uma redução de 36% 
-40% das chances de morrer no hospital com a conformidade 
dos conjuntos SSC de 3 ou 6 horas (48). Essa recomendação 
atendeu aos critérios pré-especificados para um BPS. As 
especificidades dos métodos de melhoria do desempenho 
variaram acentuadamente entre os estudos; portanto, nenhuma 
abordagem única para a melhoria do desempenho poderia ser 
recomendada (Conteúdo Digital Suplementar 5, http://links. 
lww.com/CCM/C326). 
 
C. DIAGNÓSTICO 
 
1. Recomendamos que sejam obtidas culturas 
microbiológicas adequadas de rotina (incluindo sangue) 
antes de iniciar a terapia antimicrobiana em pacientes 
com suspeita de sepse ou choque séptico, se isso não 
resultar em atraso substancial no início dos 
antimicrobianos (BPS). 
 
Observações: As culturas microbiológicas de rotina 
adequadas incluem sempre pelo menos dois conjuntos de 
hemoculturas (aeróbica e anaeróbica). 
 
Fundamentação: A esterilização de culturas pode ocorrer dentro 
de minutos a horas após a primeira dose de um antimicrobiano 
apropriado (49, 50). A obtenção de culturas antes da 
administração de antimicrobianos aumenta significativamente o 
rendimento das culturas, tornando a identificação de um 
patógeno mais provável. O isolamento de um(s) organismo(s) 
infectante(s) permite a desestruturação da terapia antimicrobiana 
primeiro no ponto de identificação e, novamente, quando se 
obtêm suscetibilidades. A diminuição da terapia antimicrobiana 
é um pilar dos programas de administração de antibióticos, e está 
associada a micro-organismos menos resistentes, menos efeitos 
colaterais e menores custos (51). Vários estudos retrospectivos 
sugeriram que a obtenção de culturas antes da terapia 
antimicrobiana está associada à melhora do resultado (52, 53). 
Da mesma forma, a diminuição também tem sido associada a 
uma maior sobrevivência em vários estudos observacionais (54, 
55). O desejo de obter culturas antes de iniciar a terapia 
antimicrobiana deve ser equilibrado contra o risco de 
mortalidade de atrasar a terapia-chave em pacientes críticos com 
suspeita de sepse ou choque séptico com risco significativo de 
morte (56, 57). 
Recomendamos que as culturas de sangue sejam obtidas 
antes de iniciar a terapia antimicrobiana, se as culturas puderem 
ser obtidas em tempo hábil. No entanto, a relação risco/benefício 
favorece a administração rápida de antimicrobianos se não for 
logisticamente possível obter culturas prontamente. Portanto, em 
pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico, devem ser 
Artigo especial 
 
Critical Care Medicine 495 
Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
obtidas culturas microbiológicas adequadas de rotina antes do 
início da terapia antimicrobiana de todos os locais considerados 
como origens potenciais de infecção, se não resultar em atraso 
substancial no início dos antimicrobianos. Isso pode incluir 
sangue, líquido cefalorraquidiano, urina, feridas, secreções 
respiratórias e outros fluidos corporais, mas normalmente não 
inclui amostras que requerem um procedimento invasivo, como 
broncoscopia ou cirurgia aberta. A decisão sobre quais locais 
para cultura requer uma consideração cuidadosa da equipe de 
tratamento. A "cultura pan" de todos os locais que poderiam ser 
culturados deve ser desencorajada (a menos que a origem de 
sepse não seja clinicamente aparente), pois esta prática pode 
levar a um uso inadequado de antimicrobianos (58). Se o 
histórico ou exame clínico indicar claramente um local 
anatômico específico da infecção, as culturas de outros locais 
(além do sangue) geralmente são desnecessárias. Sugerimos 45 
minutos como um exemplo do que pode ser considerado não ser 
um atraso substancial na iniciação da terapia antimicrobiana 
enquanto as culturas estão sendo obtidas. 
São recomendados dois ou mais conjuntos (aeróbicos e 
anaeróbicos) de hemoculturas antes do início de qualquer novo 
antimicrobiano em todos os pacientes com suspeita de sepse 
(59). Todas as culturas sanguíneas necessárias podem ser 
reunidas na mesma ocasião. O rendimento de cultura de sangue 
não foi demonstrado como sendo melhorado com tiragem 
sequencial ou temporização com pontos de temperatura (60, 61). 
Detalhes sobre métodos apropriados para desenhar e transportar 
amostras de cultura de sangue são enumerados em outras 
diretrizes (61, 62). 
Em pacientes potencialmente sépticos com um cateter 
intravascular (no local > 48 horas) em quem um local de 
infecção não é clinicamente aparente ou existe uma suspeita de 
infecção intravascular associada ao cateter, pelo menos um 
conjunto de cultura de sangue deve ser obtido a partir do cateter 
(junto com culturas de sangue periféricas simultâneas). Isso é 
feito para auxiliar no diagnóstico de uma potencial infecção 
sanguínea relacionada ao cateter. Os dados são inconsistentes em 
relação à utilidade do tempo diferencial para a positividade da 
cultura sanguínea (ou seja, a cultura de sangue equivalente do 
dispositivo de acesso vascular positivo mais de 2 horas antes da 
cultura do sangue periférico) ao sugerir que o dispositivo de 
acesso vascular é a origem da infecção (63-65). É importante 
notar que a coleta de culturas de sangue a partir de um cateter 
intravascular, em caso de possível infecção do dispositivo, não 
elimina a opção de remoção do cateter (cateteres não tunelados) 
logo em seguida. 
Em pacientes sem suspeita de infecção associada ao cateter 
e em quem outro local de infecção clínica é suspeita, pelo menos 
uma cultura de sangue (dos dois ou mais que são necessários) 
deve ser obtida perifericamente. No entanto, nenhuma 
recomendação pode ser feita sobre o local onde as culturas de 
sangue adicionais devem ser coletadas. As opções incluem: a) 
todas as culturas coletadas perifericamente através de punção 
venosa, b) culturas coletadas através de cada dispositivo 
intravascular separado, mas não através de múltiplos lúmenes do 
mesmo cateter intravascular, ou c) culturas coletadas através de 
múltiplos lúmenes em um dispositivo intravascular (66-70). 
No futuro próximo, os métodos de diagnóstico molecular 
podem oferecer o potencial para diagnosticar infecções mais 
rapidamente e com mais precisão do que as técnicas atuais. No 
entanto, tecnologias variadas foram descritas, a experiência 
clínica permanece limitada e é necessária uma validação 
adicional antes de recomendar esses métodos como 
complemento ou substituição de técnicas de cultura de sangue 
padrão (71-73). Além disso, o teste de suscetibilidade 
provavelmente exigirá isolamento e teste direto de patógenos 
viáveis para o futuro previsível. 
 
D. TERAPIA ANTIMICROBIANA 
 
1. Recomendamos que a administração de antimicrobianos 
intravenosa seja iniciada o mais rápido possível após o 
reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e 
choque séptico (recomendação forte, qualidade moderada 
de evidência, grau aplicável a ambas as condições). 
 
Fundamentação: A rapidez da administração é fundamental 
para o efeito benéfico de antimicrobianos apropriados. Na 
presença de sepse ou choque séptico, o atraso de cada hora na 
administração de antimicrobianos apropriados está associado a 
um aumento mensurável da mortalidade (57, 74). Além disso, 
vários estudos mostram um efeito adverso nos desfechos 
secundários (por exemplo, LOS (75), lesão renal aguda (76), 
lesão pulmonar aguda (77) e lesão orgânica avaliada pelo índice 
de Avaliação de Órgãos Relacionados à Sepse (78) com maiornúmero atrasos. Apesar de uma meta-análise de estudos em 
grande parte de baixa qualidade, que não demonstraram um 
benefício da terapia antimicrobiana rápida, estudos maiores e de 
maior qualidade apoiam os antimicrobianos apropriados o mais 
rápido possível em pacientes com sepse com ou sem choque 
séptico (57, 74 79-81). A maioria dos estudos dentro da meta-
análise foi de baixa qualidade devido a uma série de 
deficiências, incluindo pequeno tamanho do estudo, usando um 
tempo de indexação inicial de um ponto de tempo arbitrário, 
como a chegada ao departamento de emergência e indexação do 
resultado para atrasar em tempo o primeiro antimicrobiano 
(independentemente da atividade contra o patógeno putativo) 
(82, 83). Outros estudos negativos não incluídos nesta meta-
análise são comprometidos ao equiparar bacteremia com sepse 
(como atualmente definido para incluir falha de órgãos) e 
choque séptico (84-87). Muitos desses estudos também são 
comprometidos pela indexação de atrasos para variáveis 
facilmente acessíveis, mas não fisiológicas, como o tempo da 
coleta inicial da cultura de sangue (um evento provavelmente 
variável na ocorrência do tempo). 
Embora os dados disponíveis sugerem que a administração 
intravenosa mais cedo possível de antimicrobianos apropriados 
após o reconhecimento da sepse ou choque séptico produza 
resultados ótimos, recomenda-se uma hora como um alvo 
mínimo razoável. A viabilidade de alcançar esse alvo de forma 
consistente, no entanto, não foi avaliada de forma adequada. 
Considerações práticas, por exemplo, desafios com a 
identificação precoce dos pacientes ou complexidades 
operacionais na cadeia de entrega de medicamentos, representam 
variáveis pouco estudadas que podem afetar o atingimento desse 
alvo. Uma série de pacientes e fatores organizacionais parecem 
influenciar os atrasos antimicrobianos (88). 
Rhodes et al 
 
496 www.ccmjournal.org Março 2017 • Volume 45 • Número 3 
 Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
A aceleração da entrega antimicrobiana apropriada começa 
institucionalmente com uma avaliação das causas dos atrasos 
(89). Estes podem incluir uma alta frequência de falha 
inaceitável para reconhecer a existência potencial de sepse ou 
choque séptico, e de iniciação antimicrobiana empírica 
inapropriada (por exemplo, como consequência da falta de 
avaliação do potencial de resistência microbiana ou uso 
antimicrobiano anterior recente em um determinado paciente). 
Além disso, podem ser encontrados fatores administrativos ou 
logísticos não reconhecidos ou subestimados (muitas vezes 
facilmente remediados). As possíveis soluções para atrasos na 
iniciação antimicrobiana incluem o uso de ordens "estatísticas", 
ou a inclusão de um elemento de tempo mínimo em ordens 
antimicrobianas, abordando os atrasos na obtenção de culturas 
de sangue e local, enquanto se aguarda a administração 
antimicrobiana, e sequenciando a distribuição antimicrobiana 
otimamente ou usando a entrega simultânea de antimicrobianos-
chave, e melhorando as deficiências da cadeia de suprimentos. 
Melhorar a comunicação entre médicos, farmácias e pessoal de 
enfermagem também pode ser altamente benéfico. 
A maioria dos problemas pode ser abordada por iniciativas 
de melhoria da qualidade, incluindo conjuntos de pedidos 
definidos. Se os agentes antimicrobianos não podem ser 
misturados e entregues prontamente na farmácia, estabelecer 
uma oferta de medicamentos pré-misturados para situações 
urgentes é uma estratégia apropriada para garantir a pronta 
administração. Muitos antimicrobianos não permanecerão 
estáveis se pré-misturados em uma solução. Essa questão deve 
ser levada em consideração em instituições que dependem de 
soluções pré-misturadas para disponibilidade rápida de 
antimicrobianos. Ao escolher o regime antimicrobiano, os 
clínicos devem estar cientes de que alguns agentes 
antimicrobianos (especialmente os β-lactamas) têm a vantagem 
de poderem ser administrados de forma segura como uma pílula 
grande ou infusão rápida, enquanto outros requerem uma infusão 
prolongada. Se o acesso vascular é limitado e muitos agentes 
diferentes devem ser infundidos, medicamentos que podem ser 
administrados como pílula grande ou infusão rápida podem 
oferecer uma vantagem para a rápida realização de níveis 
terapêuticos para a dose inicial. 
Ao estabelecer o acesso vascular e iniciar a ressuscitação de 
fluidos agressivos são muito importantes ao gerenciar pacientes 
com sepse ou choque séptico, a infusão intravenosa imediata de 
agentes antimicrobianos também é uma prioridade. Isso pode 
exigir portas de acesso vascular adicionais. O acesso intraósseo, 
que pode ser estabelecido de forma rápida e confiável (mesmo 
em adultos), pode ser usado para administrar rapidamente as 
doses iniciais de qualquer antimicrobiano (90, 91). Além disso, 
as preparações intramusculares são aprovadas e disponíveis 
para vários β-lactamas de primeira linha, incluindo 
imipenem/cilastatina, cefepima, ceftriaxona e ertapenem. Várias 
outras β-lactamas de primeira linha também podem ser 
efetivamente administradas por via intramuscular em situações 
de emergência, se o acesso vascular e intraósseo não estiver 
disponível, embora não haja aprovação regulamentar para a 
administração intramuscular desses medicamentos (92-94). A 
absorção intramuscular e a distribuição de alguns desses agentes 
em doenças graves não foram estudadas; a administração 
intramuscular deve ser considerada somente se o 
estabelecimento oportuno do acesso vascular não for possível. 
 
2. Recomendamos uma terapia empírica de amplo espectro 
com um ou mais antimicrobianos para pacientes com 
sepse ou choque séptico para cobrir todos os possíveis 
agentes patogênicos (incluindo cobertura bacteriana e 
potencialmente fúngica ou viral) (recomendação forte, 
qualidade moderada de evidência). 
3. Recomendamos que a terapia antimicrobiana empírica 
seja estreitada quando a identificação e sensibilidades 
dos agentes patogênicos forem estabelecidas e/ou seja 
observada uma melhora clínica adequada (BPS). 
 
Fundamentação: O início da terapia antimicrobiana apropriada 
(isto é, com atividade contra o patógeno causante ou agentes 
patogênicos) é uma das facetas mais importantes da gestão 
efetiva de infecções que ameaçam a vida, causando sepse e 
choque séptico. A incapacidade de iniciar a terapia empírica 
adequada em pacientes com sepse e choque séptico está 
associada a um aumento substancial da morbidade e mortalidade 
(79, 95-97). Além disso, a probabilidade de progressão da 
infecção bacterêmica Gram-negativa para choque séptico é 
aumentada (98). Consequentemente, a seleção inicial de terapia 
antimicrobiana deve ser ampla o suficiente para cobrir todos os 
possíveis agentes patogênicos. A escolha da terapia 
antimicrobiana empírica depende de problemas complexos 
relacionados ao histórico do paciente, estado clínico e fatores 
epidemiológicos locais. Os principais fatores do paciente 
incluem a natureza da síndrome clínica/local de infecção, 
doenças subjacentes concomitantes, falhas de órgãos 
crônicos, medicamentos, dispositivos internos, presença de 
imunossupressão ou outra forma de imunodeficiência, infecção 
conhecida recente ou colonização com patógenos específicos e o 
recebimento de antimicrobianos nos últimos três meses. Além 
disso, a localização do paciente no momento da aquisição da 
infecção (ou seja, comunidade, instituição de cuidados crônicos, 
hospital de cuidados intensivos), prevalência de patógenos locais 
e os padrões de suscetibilidadedesses patógenos locais comuns, 
tanto na comunidade quanto no hospital, deve ser levada em 
consideração na escolha da terapia. Possíveis intolerâncias e 
toxicidade de medicamentos também devem ser consideradas. 
Os agentes patogênicos mais comuns que causam choque 
séptico são bactérias Gram-negativas, Gram-positivas e micro-
organismos bacterianos mistos. A candidíase invasiva, 
síndromes de choque tóxico e uma série de patógenos incomuns 
devem ser considerados em pacientes selecionados. Certas 
condições específicas colocam os pacientes em risco de 
patógenos atípicos ou resistentes. Por exemplo, pacientes 
neutropênicos estão em risco de uma ampla variedade de 
possíveis agentes patógenos, incluindo bacilos Gram-negativos 
resistentes e espécies de Candida. Pacientes com aquisição 
nosocomial de infecção são propensos a sepse com 
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e 
Enterococos resistentes à vancomicina. 
Historicamente, pacientes criticamente enfermos com 
grande infecção não foram considerados um subgrupo único 
comparável aos pacientes neutropênicos para fins de seleção de 
terapia antimicrobiana. No entanto, pacientes criticamente 
Artigo especial 
 
Critical Care Medicine 497 
Copyright © 2017 pela Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados. 
enfermos com choque grave e séptico são, como pacientes 
neutropênicos, caracterizados por diferenças distintas do 
paciente típico infectado que afetam a estratégia de gestão 
antimicrobiano ideal. As principais diferenças são uma 
predisposição à infecção por organismos resistentes e um 
aumento acentuado da frequência de morte, e outros desfechos 
adversos, se houver uma falha no início rápido da terapia 
antimicrobiana efetiva. 
A seleção de um regime empírico antimicrobiano ideal em 
sepse e choque séptico é um dos determinantes centrais do 
desfecho. A sobrevivência pode diminuir até cinco vezes para 
choque séptico tratado com um regime empírico que não cubra o 
patógeno ofensivo (95). Devido à alta mortalidade associada à 
terapia inicial inapropriada, os regimes empíricos devem errar 
pelo lado da inclusão excessiva. No entanto, a escolha dos 
regimes antimicrobianos empíricos em pacientes com sepse e 
choque séptico é complexa e não pode ser reduzida a uma tabela 
simples. Vários fatores devem ser avaliados e usados na 
determinação do regime antimicrobiano apropriado em cada 
centro médico e para cada paciente. Esses incluem: 
 
a) O local anatômico da infecção em relação ao perfil típico de 
patógenos e as propriedades de antimicrobianos individuais 
para penetrar nesse local 
b) Patógenos prevalentes dentro da comunidade, hospital e até 
mesmo enfermaria 
c) Os padrões de resistência desses patógenos prevalentes 
d) A presença de defeitos imunes específicos, como 
neutropenia, esplenectomia, infecção de HIV mal controlada 
e defeitos adquiridos ou congênitos de imunoglobulina, 
complemento, ou função ou produção de leucócitos 
e) Comorbidades da idade e do paciente, incluindo doenças 
crônicas (por exemplo, diabetes) e disfunção orgânica 
crônica (por exemplo, insuficiência hepática ou renal), a 
presença de dispositivos invasivos (por exemplo, linhas 
venosas centrais ou cateter urinário) que comprometem a 
defesa contra a infecção. 
 
Além disso, o clínico deve avaliar os fatores de risco para 
infecção com agentes patogênicos multirresistentes, incluindo 
internamento hospitalar/crônica prolongada, uso antimicrobiano 
recente, hospitalização prévia e colonização prévia ou infecção 
com organismos multirresistentes. A ocorrência de doença mais 
grave (por exemplo, choque séptico) pode estar intrinsecamente 
associada a uma maior probabilidade de isolados resistentes 
devido à seleção na falha em responder a antimicrobianos 
anteriores. 
Dado o intervalo de variáveis que devem ser avaliadas, não 
é possível a recomendação de qualquer regime específico para 
sepse e choque séptico. O leitor é direcionado às diretrizes que 
fornecem regimes potenciais baseados no local anatômico da 
infecção ou defeitos imunes específicos (67, 99-109). 
No entanto, sugestões gerais podem ser fornecidas. Uma vez 
que a grande maioria dos pacientes com sepse grave e choque 
séptico tem uma ou mais formas de imunocomprometimento, o 
regime empírico inicial deve ser suficientemente amplo para 
cobrir a maioria dos agentes patogênicos isolados em infecções 
associadas à saúde. Na maioria das vezes, é utilizada uma 
combinação de carbapenema de amplo espectro (por exemplo, 
meropenema, imipenema/cilastatina ou doripenema), ou uma 
combinação de penicilina de alcance prolongado/inibidor β-
lactamase (por exemplo, piperacilina/tazobactam ou 
ticarcilina/clavulanato). No entanto, várias cefalosporinas de 
terceira geração ou de alta geração também podem ser usadas, 
especialmente como parte de um regime com vários 
medicamentos. Claro, o regime específico pode e deve ser 
modificado pelo local anatômico da infecção se for aparente, e 
pelo conhecimento da flora microbiológica local. 
A terapia com vários medicamentos muitas vezes é 
necessária para garantir um amplo espectro de cobertura 
empírica inicialmente. Os médicos devem estar conscientes do 
risco de resistência aos β-lactamas de amplo espectro e aos 
carbapenemas entre os bacilos Gram-negativos em algumas 
comunidades e ambientes de saúde. A adição de um agente 
Gram-negativo suplementar ao regime empírico é recomendada 
para pacientes sépticos criticamente enfermos com alto risco de 
infecção com tais agentes patógenos multirresistentes (por 
exemplo, Pseudomonas, Acinetobacter, etc.) para aumentar a 
probabilidade de pelo menos um agente ativo ser administrado 
(110). Da mesma forma, em situações de risco maior que trivial 
para outros agentes patogênicos resistentes ou atípicos, é 
justificada a adição de um agente específico para patógenos para 
ampliar a cobertura. Vancomicina, teicoplanina ou outro agente 
anti-MRSA podem ser usados quando houver fatores de risco 
para MRSA. Um risco significativo de infecção com espécies de 
Legionella exige a adição de um macrolídeo ou fluoroquinolona. 
Os médicos também devem considerar se as espécies de 
Candida são provavelmente patógenos ao escolher a terapia 
inicial. Os fatores de risco para infecções invasivas de Candida 
incluem o estado imunocomprometido (neutropenia, 
quimioterapia, transplante, diabetes mellitus, insuficiência 
hepática crônica, insuficiência renal crônica), dispositivos 
vasculares invasivos prolongados (cateteres de hemodiálise, 
cateteres venosos centrais), nutrição parenteral total, pancreatite 
necrotizante cirurgia (particularmente abdominal), administração 
prolongada de antibióticos de amplo espectro, internação 
hospitalar/UTI prolongada, infecção fúngica recente e 
colonização em multilocais (111, 112). Se o risco de sepse de 
Candida for suficiente para justificar a terapia antimicótica 
empírica, a escolha do agente específico deve ser adaptada à 
gravidade da doença, ao padrão local das espécies de Candida 
mais prevalentes e a qualquer exposição recente a medicamentos 
antifúngicos. O uso empírico de uma equinocandina 
(anidulafungina, micafungina ou caspofungina) é preferido na 
maioria dos pacientes com doença grave, especialmente naqueles 
pacientes com choque séptico que foram tratados recentemente 
com outros agentes antifúngicos, ou se houver suspeita de 
Candida glabrata ou Candida krusei a partir de dados de 
culturas anteriores (100, 105). Os triazóis são aceitáveis em 
pacientes hemodinamicamente estáveis e menos doentes que não 
tiveram exposição prévia