LIVRO 1 DE CHOUKROUN 1 1

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TRADUÇÃO LIVRO PROFESSOR DR JOSPH Choukroun 
CRÉDITO TRADUÇÃO: CD Eduardo R. Amarante 
Especialista em Implantodontia 
 
FIBRINA RICA EM PLAQUETAS NA ODONTOLOGIA 
REGENERATIVA 
ANTECEDENTES BIOLÓGICOS E INDICAÇÕES CLÍNICAS 
EDITADO POR: 
Richard J. Miron, Dr. med. dent., DDS, BMSC, MSc, PhD 
Department of Periodontology College of Dental Medicine Nova 
Southeastern University Fort Lauderdale, Florida, USA 
 
Joseph Choukroun, MD 
Private practice, Pain Therapy Center Nice, France 
 
Aos meus pais, familiares e amigos que todos sacrificaram com 
demasiada frequência em minha carreira profissional na odontologia 
acadêmica. 
Aos meus colegas, colegas e mentores que constantemente elevaram o 
nível e lutaram por melhor. 
Para a equipe da Advanced PRF Education que fez a excelência no ensino 
de uma prioridade. 
Em gratidão aos meus Mentores e Professores da Universidade de 
Montpellier e Estrasburgo, França. Sua educação e orientação me deram 
os meios para inovar no tratamento da dor e da cicatrização de feridas. 
SOBRE OS AUTORES: 
Editor, Richard J. Miron, Dr. med. dent., DDS, BMSC, MSc, PhD 
Adjunct Professor 
Department of Periodontology 
College of Dental Medicine 
Nova Southeastern University 
Fort Lauderdale, Florida, USA 
Co-Editor, Joseph Choukroun, MD 
Private practice, Pain Therapy Center, 
Nice, France 
Alain Simonpieri, DDS 
Professor 
Department of Oral surgery 
University Federico II Naples 
Naples, Italy 
Alberto Monje, DDS, MS, PhD 
Research Associate 
Department of Periodontics and Oral Medicine 
The University of Michigan, School of Dentistry 
Ann Arbor, Michigan, USA 
Alexandre-Amir Aalam, DDS, MSc 
Diplomate, American Academy Board of Periodontology 
Diplomate, American Board of Oral Implantology 
Clinical Assistant Professor, Herman Ostrow School of Dentistry of USC 
Alina Krivitsky Aalam, DDS, MSc 
Diplomate, American Academy Board of Periodontology 
Diplomate, American Board of Oral Implantology 
Private Office, Center for Advanced Periodontal and Implant Therapy 
Los Angeles, California, USA 
Anton Sculean, Dr. med. dent., Dr. h.c., M.S. 
Professor, Executive Director and Chairman 
Department of Periodontology 
University of Bern 
Bern, Switzerland 
Brian L. Mealey, DDS, MS 
Professor and Graduate Program Director 
Department of Periodontics 
UT Health Science Center at San Antonio 
San Antonio, Texas, USA 
Cleopatra Nacopoulos, DDS, PhD 
Research Associate 
Laboratory for Research of the Musculoskeletal System 
KAT Hospital, School of Medicine, National and Kapodistrian 
University of Athens 
Athens, Greece 
Giovanni Zuchelli, DDS, PhD 
Professor 
Department of Biomedical and Neuromotor Sciences 
University of Bologna 
Bologna, Italy 
 
Hom-Lay Wang, DDS, MS, PhD 
 
Collegiate Professor of Periodontics 
Professor and Director of Graduate Periodontics 
Department of Periodontics and Oral Medicine 
The University of Michigan, School of Dentistry 
Ann Arbor, Michigan, USA 
Howard Gluckman, BDS, MChD (OMP) 
Specialist in Periodontics, Implantology and Oral Medicine 
Director of Implant & Aesthetics Academy 
Cape Town, South Africa 
Jonathan Du Toit, DDS 
Research Associate 
Department of Periodontics and Oral Medicine 
Faculty of Health Sciences 
University of Pretoria 
Pretoria, South Africa 
Masako Fujioka-Kobayashi, DDS, PhD 
Assistant Professor 
Department of Oral Maxillofacial Surgery 
Tokushima University 
Tokushima, Japan 
 
Michael A. Pikos, DDS, MD, MS 
Director, Pikos Institute 
Tampa, Florida, USA 
Shahram Ghanaati, MD, DMD, PhD 
Professor 
Department for Oral, Cranio-Maxillofacial and Facial Plastic Surgery 
FORM-Lab (Frankfurt Orofacial Regenerative Medicine) 
University Hospital Frankfurt Goethe University 
Frankfurt am Main, Germany 
Tobias Fretwurst, DDS 
Department of Oral and Maxillofacial Surgery 
University of Freiburg 
Freiburg, Germany 
Yufeng Zhang, DDS, MD, PhD 
Professor 
Department of Oral Implantology 
University of Wuhan 
Wuhan, China 
 
PREFÁCIO: 
 Quando o conceito de fibrina rica em plaquetas foi estabelecido há 
quase 20 anos, era simplesmente um meio para fornecer uma maneira 
mais natural de trazer fatores de crescimento derivados do sangue e 
vascularização para os tecidos humanos. Os avanços no plasma rico em 
plaquetas (PRP) e nos fatores de crescimento ricos em plaquetas (PRGF) 
foram pioneiros na influência do fornecimento de proteínas plasmáticas 
derivadas do sangue aos tecidos. Através do desenvolvimento de novos 
protocolos utilizando métodos 100% naturais (remoção anticoagulante) e 
simultaneamente fornecendo um arcabouço tridimensional feito de fibrina 
autóloga, um conjunto de possibilidades foi criado na medicina 
regenerativa. Este novo campo, agora conhecido como Fibrina rica em 
plaquetas ou PRF, forma a base deste livro acadêmico destinado a fornecer 
um resumo em profundidade de suas possibilidades regenerativas em 
odontologia. 
Muito avanço na PRF foi feito desde a minha primeira publicação em 2001, 
não apenas em odontologia, mas em muitos campos da medicina. Embora 
inicialmente tenha ficado claro que o potencial da PRF poderia servir como 
um meio de aumentar a regeneração dos tecidos moles, não foi até a 
última década que um aumento rápido e exponencial da popularidade 
resultou do seu uso. Isto tem sido paralelamente acompanhado de um 
grande aumento na atividade acadêmica e publicação científica apoiando 
seu potencial regenerativo. Milhares de dentistas usam o PRF e espera-se 
que esse número continue aumentando. 
Minha paixão pela PRF começou na minha clínica de dor em Nice, na 
França, quando me deparava diariamente com grandes úlceras de perna 
necrotizantes em minha clínica particular. Esses pacientes foram 
frequentemente encaminhados para amputação. No final da década de 
1990, ficou claro que a infecção era um problema secundário ao baixo fluxo 
sanguíneo e, ao introduzir uma terapia regenerativa voltada 
especificamente para melhorar a vascularização dos tecidos, a cicatrização 
de feridas poderia ser alcançada. Agora, aprendemos uma tremenda 
quantidade com relação ao impacto não apenas dos fatores de 
crescimento derivados do sangue, mas também o impacto acentuado dos 
leucócitos e suas implicações na cicatrização de feridas, bem como o papel 
específico da fibrina na biologia regenerativa. Esses conceitos foram 
estudados por alguns dos principais biólogos internacionais de todo o 
mundo. 
 Este livro é o primeiro de seu tipo. À medida que continuamos a 
aprender mais sobre PRF e seu uso, fica cada vez mais claro que várias 
edições seguirão nos próximos anos. Continuamos a reunir novos 
conhecimentos sobre o conceito de PRF e quais fatores ajudam a sustentar 
seu potencial regenerativo. Especialistas clínicos desenvolveram novos 
protocolos cirúrgicos que, além disso, melhoram os resultados 
regenerativos com PRF na prática clínica diária. Sou grato pelo encorajador 
trabalho em equipe e mentalidade, já que muitos deles contribuíram com 
capítulos inteiros neste livro que apoia seu uso. 
 À medida que alcançamos novas metas e alturas, não nos esqueçamos 
de que o PRF não é um produto milagroso, ou um arcabouço para tratar 
todos que pode ser utilizado em todas as aplicações clínicas. Ele segue 
princípios e diretrizes biológicos que foram descritos neste livro e, mais 
importante, documentados ao longo de muitos anos. Estou muito feliz por 
ter essa oportunidade de compartilhar com você essas descobertas, 
protocolos aprendidose não aprendidos, reunidos por quem considero os 
melhores especialistas de todo o mundo para ajudar a apresentar a PRF de 
maneira acadêmica. 
 Espero sinceramente que gostem do que aprendemos juntos nos 
últimos 15 anos, 
 Joseph Shoucroun, MD 
 Inventor do PRF, Nice, França 
 Por volta do ano de 2010, meu laboratório estava fortemente 
envolvido em inúmeros projetos que investigavam o potencial 
regenerativo de muitos fatores de crescimento e biomateriais. Muitos 
produtos estavam sendo investigados pré-clinicamente em sistemas de 
cultura de células e modelos animais antes da aprovação e comercialização 
da FDA. A esse respeito, eu estava ciente de muitos biomateriais, mesmo 
anos antes de se tornarem comercialmente disponíveis e comercializados 
para dentistas e médicos. 
 A PRF chegou ao nosso grupo de pesquisa como uma surpresa. Era 
muito raro que um biomaterial em crescimento já tivesse sido 
popularizado sem ter sido totalmente investigado intensivamente em 
todos os laboratórios de pesquisa universitários internacionais comuns. Foi 
difícil avaliar seu potencial regenerativo e muitos grupos de pesquisa se 
tornaram cada vez mais interessados nesse novo fenômeno de utilizar 
fatores de crescimento derivados naturalmente sem anticoagulantes. Do 
ponto de vista científico, ofereceu muitas vantagens em relação às 
formulações de plaquetas anteriores, nomeadamente sendo 100% natural 
e proporcionando um esqueleto tridimensional contendo células 
hospedeiras vivas a relativamente baixo custo. 
 Nos últimos 5 anos, foi observado um aumento significativo e 
substancial de publicações científicas relacionadas ao seu uso, forçando 
ainda mais não apenas meu grupo de pesquisa, mas muitos outros na 
medicina, a investigar seu potencial. Até o ano de 2012, iniciamos uma 
série de estudos investigando o PRF, já que a demanda por seu uso 
continuou a aumentar. Muitos dos principais pesquisadores e especialistas 
clínicos apresentados neste livro aprenderam muito sobre a PRF, e essa 
tendência só continuará. 
 Ficou claro que um manual acadêmico sobre esse assunto era 
necessário. Este enorme projeto se concentrou na revisão de centenas de 
páginas e ilustrações escritas, e agradeço a Jessica Evans e ao restante da 
equipe da Wiley por seu apoio e orientação contínuos ao longo deste 
projeto. O trabalho apresentado destina-se a reunir os conhecimentos 
atuais sobre PRF a partir de uma perspectiva acadêmica, reunindo as 
últimas pesquisas sobre o tema de forma comprovada. Por estas razões, o 
uso de nomes de empresas ou parceiros comerciais foram devidamente 
excluídos deste livro. Preferência em todos os capítulos foi dada a estudos 
clínicos de alta qualidade, utilizando métodos randomizados realizados 
com protocolos / controles apropriados. Deste ponto de vista, este livro 
espera não apenas ser o primeiro de seu tipo, mas um que permanecerá 
pelos próximos anos com base na reputação de seus autores contribuintes 
e na qualidade de seu conteúdo. 
 
 
 
 Tenho, portanto, o prazer de apresentar a primeira edição de nosso 
livro, Fibrina Rica em Plaquetas em Odontologia Regenerativa: 
Antecedentes Biológicos e Indicações Clínicas, e espero que você goste de 
aprender os muitos aspectos centrados no uso do PRF na odontologia 
regenerativa. 
 Atenciosamente, 
 Richard J. Miron, DDS, BMSC, MSc, PhD, 
 dr. med. dente. 
 Departamento de Periodontologia 
 Nova Southeastern University, Flórida 
 
1. FIBRINA RICA EM PLAQUETAS: UM CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE 
SEGUNDA GERAÇÃO 
Joseph Choukroun and Richard J. Miron 
 
Abstract: 
 
 Quase duas décadas se passaram desde que a fibrina rica em plaquetas 
(PRF) foi introduzida pela primeira vez. Inicialmente, o objetivo primário 
era desenvolver uma terapia onde os concentrados de plaquetas 
pudessem ser introduzidos nas feridas, utilizando efetivamente a 
capacidade de cura natural do corpo. Isto foi conseguido através da recolha 
de fatores de crescimento derivados do sangue de uma forma natural. O 
plasma rico em plaquetas (PRP) e o fator de crescimento rico em plaquetas 
(PRGF) foram comercializados, mas ambos continham subprodutos 
secundários que eram ambos inibidores não naturais e conhecidos da 
cicatrização de feridas. Ao remover esses anticoagulantes e modificar os 
protocolos de centrifugação, o PRF foi introduzido alguns anos depois, com 
o potencial de impactar marcadamente muitos campos da medicina, 
incluindo a odontologia. Muitos aspectos importantes para a regeneração 
de tecidos foram revelados desde então, incluindo o importante papel da 
fibrina, bem como a liberação preferencial de fatores de crescimento 
durante períodos mais longos de tempo de PRF. Além disso, ao introduzir 
um novo conjunto de células em concentrados de plaquetas 
(nomeadamente leucócitos), foi observado um impacto marcado na 
regeneração de tecidos e na cicatrização de feridas. Nos últimos 5 anos, 
modificações adicionais na velocidade e no tempo de centrifugação 
melhoraram o PRF em um conceito agora conhecido como “conceito de 
centrifugação de baixa velocidade”. Os pesquisadores começaram a 
modificar técnicas cirúrgicas para tratar favoravelmente pacientes com 
PRF com melhores resultados clínicos. Juntos, muitos líderes de opinião 
importantes de todo o mundo foram reunidos para compartilhar suas 
experiências e conhecimentos em muitos cursos e seminários educacionais 
sobre o que hoje conhecemos como fibrina rica em plaquetas. Neste 
primeiro capítulo, destacamos a descoberta da PRF e os estudos que 
levaram ao seu primeiro uso na medicina regenerativa. Focamos 
especificamente em suas propriedades para a cicatrização de feridas e 
como suas vantagens apresentadas em relação a versões anteriores de 
concentrados de plaquetas aumentaram favoravelmente o potencial 
regenerativo de concentrados de plaquetas em odontologia. 
 
 
 
Destaques: 
 
Introdução à Fibrina Rica em Plaquetas 
Razões para sua invenção há duas décadas 
Suas variações do concentrado de plaquetas formalmente conhecido 
“plasma rico em plaquetas” ou “PRP” 
O primeiro caso tratado com PRF 
Propriedades importantes para a cicatrização de feridas 
 
1.1 INTRODUÇÃO: 
 A cicatrização de feridas é um processo biológico complexo, onde 
muitos eventos celulares ocorrem simultaneamente levando ao reparo ou 
regeneração de tecidos danificados [1-4]. Muitas tentativas foram feitas no 
campo da regeneração tecidual com o objetivo de previsivelmente reparar, 
regenerar ou restaurar tecidos danificados e doentes [1–4]. Estes incluem 
estratégias com materiais estranhos frequentemente derivados de 
aloenxertos, xenoenxertos ou aloplásticos produzidos sinteticamente para 
regenerar os tecidos do hospedeiro [1-4]. Embora muitos desses materiais 
tenham se mostrado promissores em vários aspectos da medicina 
regenerativa, é importante notar que todos criam uma “reação de corpo 
estranho”, na qual um material estranho é introduzido nos tecidos humanos 
hospedeiros. 
 Os concentrados de plaquetas coletados a partir de sangue total foram 
introduzidos pela primeira vez há mais de 20 anos. O conceito foi 
desenvolvido com o objetivo de utilizar as proteínas do sangue humanocomo uma fonte de fatores de crescimento capazes de apoiar a angiogênese 
e o crescimento de tecido com base na noção de que o suprimento 
sanguíneo é um pré-requisito para a regeneração tecidual [5]. Quatro 
aspectos da cicatrização de feridas já foram descritos como componentes-
chave para a regeneração bem-sucedida de tecidos humanos (Figura 1.1). 
Estes incluem 1) hemostasia, 2) inflamação, 3) proliferação e 4) maturação. 
Cada fase engloba vários tipos de células. Uma das principais desvantagens 
dos biomateriais atualmente utilizados no campo da engenharia de tecidos 
é que a grande maioria é tipicamente de natureza avascular e, portanto, não 
fornece o suprimento vascular necessário para obter uma regeneração 
completa dos tecidos moles ou duros [5]. 
 Deve-se notar ainda que, em geral, a cicatrização de feridas exige a 
interação complexa de vários tipos de células com uma matriz extracelular 
tridimensional, bem como fatores de crescimento solúveis capazes de 
facilitar a regeneração [6]. Certamente, uma área de pesquisa em 
odontologia que ganhou grande impulso nos últimos anos é a dos fatores de 
crescimento recombinantes, onde um número tem sido usado para 
regenerar com sucesso tecidos moles ou duros [7-9]. A Tabela 1.1 fornece 
uma lista dos fatores de crescimento atualmente aprovados, juntamente 
com seus papéis individuais na regeneração de tecidos e indicações clínicas 
que apoiam seu uso. Similarmente, um número de membranas de barreira 
com várias funções e propriedades de reabsorção também têm sido 
comumente utilizadas em odontologia regenerativa formulada a partir de 
materiais sintéticos ou derivados de animais [10]. Por fim, muitos materiais 
de enxerto ósseo são trazidos ao mercado todos os anos, todos 
caracterizados por suas vantagens e desvantagens específicas durante a 
regeneração do tecido. Embora cada um dos biomateriais acima 
mencionados tenha demonstrado possuir propriedades necessárias para a 
reparação e regeneração de vários tecidos encontrados na cavidade oral, 
muito poucos possuem o potencial para promover o fornecimento de 
sangue / angiogênese diretamente aos tecidos danificados. 
 A cicatrização de feridas foi, portanto, previamente caracterizada 
como um processo de quatro estágios com fases sobrepostas [7-9]. O que é 
digno de nota é o fato de as plaquetas terem sido descritas como 
componentes-chave que afetam as fases iniciais da regeneração tecidual, 
importantes durante a hemostasia e a formação de coágulos de fibrina [6]. 
 Também foi demonstrado que as plaquetas secretam vários fatores de 
crescimento importantes, incluindo fator de crescimento derivado de 
plaquetas (PDGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fatores 
de coagulação, moléculas de adesão, citocinas / quimiocinas e uma 
variedade de outros fatores angiogênicos capazes de estimular a 
proliferação e ativação de células envolvidas no processo de cicatrização de 
feridas, incluindo fibroblastos, neutrófilos, macrófagos e células-tronco 
mesenquimais (MSCs) [11]. 
 Curiosamente, em meados da década de 1990, duas estratégias 
separadas foram adotadas para regenerar tecidos humanos com base 
nesses conceitos. Primeiro, o principal fator de crescimento secretado pelas 
plaquetas (PDGF) foi comercializado em um fator de crescimento 
recombinante (rhPDGF-BB). Desde então, este tem sido aprovado pela FDA 
para a regeneração de numerosos tecidos do corpo humano, incluindo 
defeitos intra-óssea no campo da periodontologia. Uma segunda estratégia 
foi proposta ao mesmo tempo para coletar doses supra fisiológicas de 
plaquetas, utilizando a centrifugação. Como o sangue é naturalmente 
conhecido por coagular em minutos, o uso adicional de anticoagulantes foi 
adicionado a este processo para manter uma consistência líquida do sangue 
durante todo este procedimento. Uma correlação positiva entre a contagem 
de plaquetas e a fase regenerativa foi, portanto, observada para a 
cicatrização de feridas teciduais. De fato, também foi demonstrado que a 
combinação simples de materiais de enxerto ósseo só com sangue é 
conhecida por aumentar a angiogênese e a nova formação óssea de enxertos 
ósseos quando comparada com enxertos ósseos implantados isolados que 
não são pré-revestidos [12]. Com base nessas descobertas, vários grupos de 
pesquisa em muitos campos da medicina começaram nos anos 90 a estudar 
os efeitos de vários concentrados de plaquetas para a cicatrização de feridas 
teciduais adaptando várias técnicas e protocolos de centrifugação com o 
objetivo de melhorar a regeneração tecidual. 
 
1.2 BREVE HISTÓRIA DOS CONCENTRADOS DE PLAQUETAS: 
 É interessante ressaltar que o uso de concentrados de plaquetas 
aumentou drasticamente em popularidade na última década desde a 
descoberta da PRF. Apesar disso, é importante entender que os fatores de 
crescimento derivados do sangue foram usados na medicina por mais de 
duas décadas [13]. Essas primeiras tentativas de usar fatores concentrados 
de crescimento plaquetário foram derivadas do fato de que doses supra-
fisiológicas poderiam ser obtidas de plaquetas para promover a cicatrização 
de feridas durante e após a cirurgia [14, 15]. Esses conceitos foram 
estabelecidos mais tarde no que hoje é conhecido como “plasma rico em 
plaquetas” (PRP), que mais tarde foi introduzido na década de 1990 na 
odontologia com médicos-cientistas líderes, como Whitman e Marx [16, 17]. 
O principal objetivo do PRP era isolar a maior quantidade de plaquetas e, em 
última instância, os fatores de crescimento associados à sua coleta e 
reutilizá-los durante a cirurgia. Os protocolos típicos variaram no tempo de 
30 minutos a mais de 1 hora com base em seus respectivos métodos de 
coleta. Está bem documentado que sua formulação contém mais de 95% de 
plaquetas; células que têm um efeito direto sobre os osteoblastos, células 
do tecido conjuntivo, células do ligamento periodontal e células epiteliais 
[18, 19]. 
 
 Apesar do crescente sucesso e uso do PRP nos anos iniciais após o seu 
lançamento, houve várias limitações relatadas que impediram todo o seu 
potencial. A técnica em si era demorada e, portanto, exigia o uso adicional 
de fatores anticoagulantes para prevenir a coagulação usando trombina 
bovina ou CaCl2, ambos inibidores conhecidos da cicatrização de feridas. 
Estes inconvenientes em combinação com os longos tempos de preparação 
de colheita / centrifugação foram então frequentemente utilizados em 
cirurgias maxilofaciais de grande dimensão, enquanto que o dentista ou 
médico típico foi resistente à sua utilização devido a longos períodos de 
preparação. 
 Uma das outras desvantagens do PRP era o fato de ser líquido por 
natureza e, portanto, requeria sua combinação com outros biomateriais, 
incluindo enxertos ósseos derivados de cadáveres humanos (aloenxertos) ou 
produtos animais (xenoenxertos), combinando assim seu uso com outros “ 
produtos não naturais ”. Curiosamente, dados muito recentes de dentro de 
nossos laboratórios apontaram para a rápida “explosão” dos fatores de 
crescimento do PRP (Figura 1.2) [20]. Desde então, tem sido sugerido que 
uma liberação preferencial de fatores de crescimento pode ser obtida por 
meio de uma curva de liberação mais lenta ao longo do tempo, em oposição 
a um surto rápido e curto como encontrado usando o PRP [20-22]. 
 Em resumo, a combinação de várias dessas limitações forçou outras 
pessoas a investigarem novas modalidades de regeneração bem-sucedida. 
Dessa perspectiva, um concentrado de plaquetas de segunda geração, sem 
o uso de anticoagulantes, foi desenvolvido com tempos de preparação mais 
curtos, chamados de fibrina rica em plaquetas (PRF) [23].Durante este 
procedimento de colheita, muitas das células (que agora incluem leucócitos 
adicionais) foram capturadas dentro da matriz de fibrina juntamente com 
fatores de crescimento [24]. O PRF (que mais tarde foi renomeado como 
leucócito PRF ou L-PRF devido ao seu conteúdo adicional de leucócitos) 
contém uma variedade de células, que foram individualmente estudadas por 
seu papel no processo de regeneração descrito mais adiante neste livro. 
 
1.3 O desenvolvimento do PRF do PRP: 
 No início dos anos 2000, o foco da pesquisa na Clínica da Dor em Nice, 
na França, era tentar resolver problemas relacionados ao fluxo de sangue 
para úlceras grandes, deixando pacientes com grandes feridas crônicas que 
potencialmente resultavam em amputação. Na época, alguns grupos de 
pesquisa sugeriam que o PRP, que era utilizado principalmente como uma 
dose suprafisiológica de fatores de crescimento derivados do sangue, 
poderia melhorar a cicatrização de feridas. Apesar disso, o desejo de 
desenvolver um novo concentrado de plaquetas sem o uso de 
anticoagulantes (inibidores conhecidos da cicatrização de feridas) era um 
objetivo primário. Com esses conceitos em mente, novas pesquisas no início 
dos anos 2000 foram realizadas para desenvolver o que hoje é conhecido 
como um concentrado de plaquetas de segunda geração sem a utilização de 
fatores anticoagulantes [23]. O protocolo foi desenvolvido usando um 
protocolo de centrifugação mais simples, requerendo apenas 1 ciclo de 12 
minutos a 2700 rpm (750 g). O objetivo original era girar em altas 
velocidades de centrifugação, a fim de separar as camadas entre a base do 
glóbulo vermelho e o líquido claro de sobreposição contendo leucócitos e 
plasma. Como não foram utilizados anticoagulantes, a formulação 
resultante veio com um arcabouço de fibrina tridimensional denominado 
PRF [25-27]. A PRF tem sido altamente pesquisada com mais de 500 
publicações sobre o tema, muitas das quais são discutidas neste livro. 
 Pesquisas adicionais de vários grupos em todo o mundo mostraram 
desde então o impacto marcante dos glóbulos brancos encontrados dentro 
da matriz de fibrina e seu envolvimento no processo de cicatrização de 
feridas. Por estas razões, uma defesa melhorada a patógenos estranhos foi 
observada quando a cirurgia é realizada com PRF levando a resultados 
clínicos mais favoráveis, resultando em menores taxas de infecção [28-33]. 
Adicionalmente, macrófagos e neutrófilos contidos no PRF são 
naturalmente uma das primeiras células encontradas em feridas infectadas. 
Por estas razões, o uso de PRF durante a cirurgia aumenta o seu número nos 
estágios iniciais de cura, desempenhando um papel central na fagocitose de 
detritos, micróbios e tecidos necróticos, bem como direcionando a futura 
regeneração desses tecidos através da liberação de citocinas e fatores de 
crescimento. 
 Três componentes principais da PRF foram observados como sendo 
componentes-chave que auxiliam na regeneração tecidual. Como ilustrado 
na Figura 1.3, o PRF não apenas contém células hospedeiras, mas também 
contém uma matriz de fibrina tridimensional contendo vários fatores de 
crescimento. Estes incluem fator de crescimento transformante beta (TGF-
beta), PDGF e VEGF, fator de crescimento de insulina (IGF) e fator de 
crescimento epidérmico (EGF). Pesquisas recentes mostraram mais 
especificamente como os leucócitos (em oposição às plaquetas) são os 
principais implicadores no processo de cicatrização de feridas teciduais 
capazes de aumentar ainda mais a formação de novos vasos sangüíneos 
(angiogênese) e a formação de tecidos [25–27, 30, 34]. 
 Também é importante notar que a PRF não foi apenas utilizada em 
odontologia e muitas pesquisas foram dedicadas à sua utilização em vários 
outros campos da medicina. Recentemente, a PRF demonstrou eficácia no 
manejo clínico de úlceras difíceis de cicatrizar, incluindo úlceras do pé 
diabético, úlceras venosas da perna e úlceras crônicas da perna [35–39]. 
Além disso, a PRF teve resultados positivos para úlceras da mão [40], 
defeitos faciais do tecido mole [41], colecistectomia laparoscópica [42], 
dobras nasolabiais profundas, regiões da porção média depletada de 
volume, defeitos faciais, rítides superficiais e cicatrizes de acne [43] . Seu uso 
também foi estendido para a indução da colagênese dérmica [44], correção 
do prolapso vaginal [45], reparo da fístula uretracutânea [46, 47], 
procedimentos de lipoescultura cirúrgico [48], reparo do manguito rotador 
[49], e aguda traumática cicatrização da perfuração do tímpano [50]. Não é 
preciso mencionar que, aumentando o fluxo sanguíneo para desertar locais 
de várias etiologias, pode ocorrer uma cicatrização favorável da ferida e 
regeneração dos tecidos. Sabemos agora que o PRF atende a todos os três 
importantes critérios para a regeneração tecidual, incluindo 1) suporte de 
fibrina tridimensional, 2) inclui células autólogas como leucócitos, 
macrófagos, neutrófilos e plaquetas, e 3) serve como um reservatório de 
células naturais, fatores de crescimento que podem ser liberados em um 
período de 10 a 14 dias. A pesquisa demonstrou agora que cada um desses 
três componentes individuais de regeneração tecidual é importantes 
durante a cicatrização de feridas com PRF. 
 
 
 
1. Principais tipos de células no PRF 
 O objetivo deste capítulo introdutório não é introduzir os tipos de 
células importantes encontrados no PRF. Isso será descrito mais adiante no 
Capítulo 2. No entanto, é importante notar que o PRF contém um número 
de células, incluindo plaquetas, leucócitos, macrófagos, granulócitos e 
neutrófilos. Após o ciclo de centrifugação, a maioria dessas células são 
capturadas dentro da matriz de fibrina tridimensional. Como afirmado 
anteriormente, a adição de sangue apenas aos biomateriais ósseos tem 
mostrado melhorar drasticamente a angiogênese da ferida [12]. Uma das 
principais diferenças entre o PRF e o PRP utilizado anteriormente é a 
incorporação de leucócitos no PRF. Vários estudos mostraram sua 
importância fundamental durante a resistência a patógenos anti-
infecciosos, bem como suas implicações na regulação imunológica [51-53]. 
Além disso, eles desempenham um papel significativo durante a integração 
do tecido ao biomaterial do hospedeiro [31,33,54]. Devido aos benefícios 
adicionais dos leucócitos, não é surpreendente saber que a extração de 
terceiros molares mostrou especificamente uma redução de até 10 vezes 
nas infecções por osteomielite, bem como maior cicatrização de feridas após 
a colocação simples de PRF em alvéolos de extração [55]. Portanto, a 
influência de células autólogas contidas dentro do PRF, mais notáveis 
leucócitos, deve ser considerada uma grande vantagem durante a terapia 
regenerativa. 
 
2. Uma matriz de fibrina natural e suas propriedades biológicas : 
 Uma segunda grande diferença entre PRF e PRP, como mencionado 
anteriormente, é a falta de anticoagulantes, resultando assim em uma 
matriz de fibrina (Figura 1.4). Naturalmente, sem anticoagulantes, o sangue 
coagulará e, por essas razões, a centrifugação deve ocorrer imediatamente 
após a coleta de sangue. Os protocolos iniciais foram estabelecidos em que 
10 mL de sangue foram coletados e centrifugados por 12 minutos a 2700 
rpm (750g). No Capítulo 3, o conceito biológico de utilização de velocidades 
e tempo de centrifugação mais baixos será discutido. 
 No entanto, o que uma vez foi pensado para ser simplesmente um 
transportador para fatores de crescimento e células, a matriz de fibrina, 
desde então, demonstrou ser uma característica principal do PRF. A matriz 
PRF atua como uma componente chave da cicatrização de feridasteciduais, 
conforme destacado em mais detalhes científicos no Capítulo 2. 
 
3. Citocinas contidas no PRF: 
 
 A terceira principal vantagem da PRF é o fato de conter fatores 
naturais de crescimento encontrados no sangue. Embora seus papéis 
biológicos individuais sejam explicados no capítulo seguinte, o PRF contém 
TGF-beta, um agente conhecido responsável pela rápida proliferação de 
vários tipos de células encontradas na cavidade oral [56, 57]. Seu outro 
principal fator de crescimento é o PDGF, um regulador essencial para a 
migração, proliferação e sobrevivência de células mesenquimais. Um 
terceiro fator de crescimento importante no PRF é o VEGF responsável pela 
angiogênese e o futuro fluxo sanguíneo para os tecidos danificados [58]. 
Outros fatores de crescimento são o fator de crescimento epidérmico e o 
fator de crescimento semelhante à insulina, ambos reguladores da 
proliferação e diferenciação de muitos tipos de células descritos 
posteriormente no Capítulo 2. 
 
A combinação de 1) células hospedeiras, 2) uma matriz de fibrina 
tridimensional e 3) fatores de crescimento contidos no PRF atuam para 
aumentar sinergicamente a cicatrização e regeneração de feridas teciduais 
mais rápidas e mais potentes. 
 
1.4 Efeito do PRF no comportamento do periósteo: 
 Após anos de prática com o uso de PRF, uma propriedade biológica 
observada em quase todas as técnicas cirúrgicas tem sido a estimulação da 
capacidade de fornecimento de sangue dentro do periósteo. Deste ponto de 
vista, o contato direto de PRF com periósteo melhora substancialmente o 
fornecimento de sangue ao tecido mole queratinizado favorecendo a sua 
espessura, bem como melhora o fornecimento de sangue aos tecidos ósseos 
subjacentes. Esta tem sido uma das principais atividades do PRF, onde o 
estímulo com a liberação de fatores de crescimento ocorre durante um 
longo período de tempo. 
 
1.5 O primeiro caso tratado com PRF: 
 A maneira mais apropriada de concluir este primeiro capítulo é 
introduzir o conceito de PRF utilizado na medicina regenerativa nos 
primeiros anos. As úlceras de perna são um problema comum relatado em 
pacientes diabéticos, muitas vezes resultando em amputação. Na minha 
clínica de dor, um paciente com necrose óbvia da pele causada pela 
síndrome de Lyell com repetidas falhas no tratamento com antibióticos foi 
encaminhado para mim (Figura 1.5). Nessa perspectiva, os pacientes eram 
frequentemente encaminhados para minha clínica de dor em Nice, na 
França, para receber tratamento para dor. Ao longo dos anos, a ciência 
mostrou que a infecção era frequentemente um problema secundário para 
o suprimento de sangue deficiente. Portanto, para melhorar os resultados 
do tratamento, foram feitas tentativas para ver se os coágulos de fibrina PRF 
poderiam ser utilizados para regenerar esses defeitos (Figura 1.6). A ideia 
era que, ao introduzir doses supra fisiológicas de fatores de crescimento do 
sangue, poder-se-ia reintroduzir o fluxo sanguíneo nesses tecidos. Para 
nosso grande interesse, as feridas que foram inicialmente cobertas com PRF 
e envoltório de plástico “Saran” começaram a cicatrizar em apenas 10 dias, 
e a infecção havia desaparecido. Em 30 dias, grandes melhorias clínicas 
puderam ser visualizadas e isso foi conseguido utilizando apenas PRF, 
mesmo na ausência de antibióticos (Figura 1.7). Resultados clínicos 
semelhantes também podem ser observados após a amputação do pé, onde 
as feridas resultantes eram extremamente difíceis de curar. A aplicação de 
PRF sozinho poderia reintroduzir o fluxo sanguíneo nesses defeitos, 
melhorando significativamente a regeneração tecidual (Figuras 1.8 e 1.9). O 
mais interessante é em que ponto a capacidade natural do corpo prova 
tratar esses defeitos de maneira fisiológica com sangue humano 100% 
natural. 
Após esses primeiros tratamentos, ficou óbvio que o potencial para a PRF 
ser utilizado em muitos campos da medicina era claro. O conceito foi 
posteriormente introduzido no campo odontológico, onde um número 
muito maior de procedimentos regenerativos poderia ser realizado 
anualmente. A partir daí clínicos experientes tentaram usar PRF em vários 
procedimentos regenerativos em odontologia, discutidos posteriormente 
neste livro e o campo tem se expandido desde então. 
 
6. Conclusão: 
 O uso de PRF tem visto um grande e constante aumento na 
popularidade desde que foi introduzido pela primeira vez em medicina para 
o tratamento de úlceras e feridas difíceis de cicatrizar. Embora seja descrito 
como um concentrado de plaquetas de segunda geração, uma das principais 
vantagens do PRF é o fato de que ele produz sem o uso de anticoagulantes 
ou outros subprodutos não naturais que previnem a cascata da coagulação 
e, portanto, é considerado 100% autólogo e natural. Embora o PRF 
contenha três aspectos importantes para a cicatrização de feridas teciduais, 
incluindo 1) células hospedeiras, 2) uma matriz de fibrina tridimensional e 3) 
o acúmulo de fatores de crescimento, seus efeitos sinérgicos têm sido 
reconhecidos em odontologia principalmente para a cicatrização de tecidos. 
 Estratégias futuras para melhorar as formulações e técnicas de PRF 
estão sendo continuamente investigadas para melhorar ainda mais os 
resultados clínicos após procedimentos regenerativos utilizando essa 
tecnologia. 
 
Tabela 1.1 Lista de fatores de crescimento usados para a regeneração de 
defeitos intraósseos periodontais com vantagens e desvantagens listadas. 
Fator de crescimento 
Vantagens 
Desvantagens 
 
 
 
 
Derivado da matriz do esmalte 
 
- Imita a formação do desenvolvimento das raízes 
- Proteínas amelogeninas melhoram a adesão, proliferação e diferenciação 
das células PDL 
- Adsorve a superfície da raiz até 4 semanas após a cirurgia 
- Histologicamente demonstrado como “verdadeira” regeneração 
periodontal com formação das fibras de Sharpey 
 
 
- Formulação de gel incapaz de impedir o colapso do retalho 
- Adsorção para outros materiais incertos 
 
 
 
Factor de crescimento derivado de plaquetas 
 
- Fator de crescimento com o maior potencial para recrutar células 
progenitoras 
- Potencial proliferativo forte 
 
 
- Precisa de um sistema de transportadora 
- Nenhuma função específica na regeneração periodontal 
 
 
 
Proteínas Morfogenéticas Ósseas 
 
- Fator de crescimento com o maior potencial para regenerar o osso alveolar 
- Também algum potencial para recrutar células progenitoras mesenquimais 
e induzir a proliferação celular 
 
 
- Forte tendência a causar anquilose 
- Falta de ensaios clínicos demonstrando qualquer uso na regeneração 
periodontal 
 
 
 
Plasma Rico em Plaquetas e Fibrina 
 
- Concentração sobrenatural de fatores de crescimento 
- Fonte autologa 
- Usado para uma variedade de procedimentos e de fácil obtenção 
 
 
- PRP contém anticoagulantes 
- Normalmente requer o uso de um material de enxerto ósseo para manter 
o volume 
 
 
 
Fator de Crescimento e Diferenciação-5 
 
- Segurança e eficácia clínicas recentemente demonstradas 
- Histologicamente mostrado para melhorar a regeneração periodontal 
 
 
- Menos conhecido sobre o seu modo de ação 
- Necessidade de mais ensaios clínicos que demonstrem sua validade 
 
regeneration 
 
 
– Less known about its mode of action 
– Need for more clinical trials demonstrating its validity 
 
 
Fig.1.1 Quatro fases de cicatrização de feridas, incluindo 1) hemostasia, 2) 
inflamação, 3) proliferação e 4) maturação. Destacam-se as sobreposições 
entre cada uma das fases e a populaçãode células encontradas em cada 
categoria. Considerando que os linfócitos surgem tipicamente em 7 dias, a 
capacidade de PRF para introduzir um número alto no dia 0 atua para 
acelerar a fase regenerativa durante este processo. 
 
 
Fig. 1.2 Liberação do fator de crescimento de PDGF-AB de A-PRF, L-PRF e 
PRP. Observe a explosão inicial do aumento do fator de crescimento a partir 
do PRP; no entanto, após um período de 10 dias, os fatores de crescimento 
significativamente maiores são liberados da A-PRF. (** significa p <0,01). 
Fonte: Kobayashi et al. 2016 [20]. 
 
 
Fig. 1.3 Três componentes principais do PRF incluem 1) tipos de células 
(plaquetas, leucócitos e glóbulos vermelhos), 2) um arcabouço 
tridimensional provisório da matriz extracelular fabricado a partir de fibrina 
autóloga (incluindo fibronectina e vitronectina) e 3) uma ampla variedade 
de mais de 100 moléculas bioativas, incluindo mais notavelmente os fatores 
de crescimento PDGF, VEGF, IGF, EGF, TGF-beta, e BMP2. 
 
 
Fig.1.4 O coágulo de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) formou-se no terço 
superior dos tubos de vidro após a centrifugação. 
 
 
Fig.1.5 Paciente que se apresenta na Clínica da Dor em Nice, França, com 
síndrome de Lyell. Antibioticoterapia em tais casos nem sempre é eficaz 
(caso realizado pelo Dr. Joseph Choukroun). 
 
Fig.1.6 Paciente da Figura 1.5 com síndrome de Lyell tratada com PRF. As 
membranas PRF foram colocadas nos defeitos, envoltas em um envoltório 
plástico e deixadas cicatrizar sem o uso de antibioticoterapia (caso realizado 
pelo Dr. Joseph Choukroun). 
 
 
Fig. 1.7 Paciente das Figuras 1.5 e 1.6 com síndrome de Lyell tratada com 
PRF. Após 10 e 30 dias de cicatrização, observe a melhora acentuada na 
revascularização tecidual e na cicatrização de feridas (caso realizado pelo Dr. 
Joseph Choukroun). 
 
 
 
 
 
 
Fig.1.8 Amputação do pé diabético com infecção após 15 dias. A foto à 
direita demonstra coágulos de PRF aplicados à ferida (Caso realizado pelo 
Dr. Joseph Choukroun). 
 
 
Fig. 1.9 Amputação do pé diabético (paciente da Figura 1.8) após 7 e 30 dias 
de cicatrização (caso realizado pelo Dr. Joseph Choukroun). 
 
 
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CAPÍTULO 2 
 
Componentes Biológicos da Fibrina Rica em Plaquetas: 
Liberação do Fator de Crescimento e Atividade Celular 
 
Masako Fujioka-Kobayashi e Richard J. Miron 
 
 
ABSTRACT: 
 Durante o processo natural de cicatrização de feridas, o sangue 
desempenha um papel importante na aceleração da regeneração dos 
tecidos, fornecendo várias células, fatores de crescimento, citocinas e 
fatores de coagulação. Doses supra-fisiológicas de plaquetas (plasma rico 
em plaquetas) foram inicialmente desenvolvidas para aumentar o número 
de plaquetas nos locais dos defeitos, no entanto, o uso adicional de aditivos 
foi necessário, embora a cura tenha sido considerada subótima. Um 
concentrado de segunda geração chamado fibrina rica em plaquetas (PRF) 
foi desenvolvido sendo 100% natural e fornecendo três chaves 
fundamentais para a engenharia de tecidos, ou seja, células, fatores de 
crescimento e estrutura. Assim como o PRP, o PRF contém muitas plaquetas, 
e modificações na velocidade e no tempo de centrifugação mostraram 
aumentar o número de macrófagos e leucócitos, célulasimportantes para 
defesa do hospedeiro e cicatrização de feridas. Além disso, eles secretam 
um grande número de fatores de crescimento, incluindo fator de 
crescimento transformador β1 (TGF-β1), fator de crescimento derivado de 
plaquetas (PDGF), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator de 
crescimento semelhante à insulina-I (IGF- 1) capaz de promover ainda mais 
a migração, proliferação e diferenciação celular. Por último, uma vez que os 
anticoagulantes não são utilizados para a preparação de PRF, é formado um 
arcabouço de fibrina tridimensional que preenche os três principais critérios 
de engenharia de tecidos de uma maneira inteiramente biológica e natural. 
Ao longo dos anos, muitas descobertas foram feitas, incluindo o 
entendimento de que a fibrina atua simultaneamente para manter vários 
tipos de células, mas, mais importante, permite uma liberação lenta e 
gradual dos fatores de crescimento ao longo do tempo. Demonstrou-se que 
esse perfil de liberação aumenta a angiogênese, o comportamento celular 
e, por fim, a regeneração tecidual. Este capítulo tem como objetivo 
descrever os principais componentes do PRF. É discutido o entendimento 
dos principais fatores de crescimento encontrados no PRF, bem como seus 
perfis de liberação de várias formulações de PRF. Em seguida, comparamos 
as vantagens do PRF com o PRP e descrevemos possíveis pesquisas futuras 
com o objetivo de aumentar nossa compreensão das propriedades 
biológicas dos concentrados de plaquetas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESTAQUES: 
 
O que é fibrina rica em plaquetas? 
Como a PRF é diferente do PRP? 
Quais são os papéis de cada um dos tipos de células encontrados no PRF? 
Quais são os papéis de cada um dos fatores de crescimento no PRF? 
Qual o papel da fibrina na cicatrização e regeneração de feridas teciduais? 
Como a velocidade de centrifugação afeta a liberação de fator de 
crescimento e PRF? 
 
 
2. INTRODUÇÃO: 
 A cicatrização da ferida é geralmente dividida em um processo de três 
estágios - a fase inflamatória, a fase proliferativa e a fase de remodelação. A 
fase inflamatória começa no momento do ferimento e dura entre 24 e 48 
horas. Durante este processo, uma interação dinâmica ocorre entre as 
células endoteliais, citocinas angiogênicas e matriz extracelular (MEC), onde 
a entrega de múltiplos fatores de crescimento de uma forma bem 
controlada visa acelerar a cicatrização de feridas [1]. Em geral, o sangue 
fornece produtos terapêuticos essenciais que compreendem produtos 
celulares e proteicos que não podem ser obtidos de outras fontes. Uma vez 
que uma ferida ocorre, o sangue começa a coagular dentro de alguns 
minutos para parar o sangramento. Uma das células-chave durante essas 
fases são as plaquetas que se mostraram importantes reguladores da 
hemostasia através da formação de coágulos de fibrina [1, 2]. As plaquetas 
liberam citocinas e fatores de crescimento que atraem mais macrófagos e 
neutrófilos para os locais defeituosos; em seguida, detritos, tecido necrótico 
e bactérias da ferida podem ser removidos. No dia 3, a fase proliferativa 
começa e o coágulo sanguíneo dentro da ferida é ainda fornecido com uma 
matriz provisória para a migração celular, enquanto o coágulo dentro da luz 
do vaso contribui para a hemostasia [2]. Os fibroblastos começam a produzir 
colágeno em uma ordem aleatória e, posteriormente, a angiogênese ocorre 
ao mesmo tempo em que a ferida gradualmente começa a ganhar 
estabilidade inicial. Durante a fase final de remodelação, o colágeno é 
substituído por fibrilas de colágeno organizadas que proporcionam maior 
resistência ao local lesado onde ocorre a regeneração tecidual (Figura 2.1) 
[3]). 
 
Fig..2.1 Os três estágios do reparo da ferida: (a) Inflamatório (b) Proliferativo 
(c) fase de Remodelação tecidual Gurtner et al 2008 (3). Reproduced with 
permission of nature publishing group. 
 O sangue inclui principalmente quatro componentes: plasma, glóbulos 
vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. Particularmente, as plaquetas são 
relatadas como o componente responsável pela ativação e liberação de 
fatores cruciais de crescimento, incluindo fator de crescimento derivado de 
plaquetas (PDGF), fatores de coagulação, moléculas de adesão, citocinas e 
fatores angiogênicos, o que permite o recrutamento e atividade de 
fibroblastos e leucócitos., macrófagos e células-tronco mesenquimais 
(MSCs). Fatores de coagulação, fatores de crescimento e citocinas liberadas 
no coágulo por plaquetas ativadas organizam eventos fisiológicos 
complexos, resultando em reparo tecidual, remodelamento vascular e 
regeneração tecidual [2,4,5]. 
 
2.2-Componentes celulares: 
 
 A terapia com concentrado de plaquetas foi desenvolvida para 
acelerar naturalmente o potencial regenerativo das plaquetas contidas no 
sangue. O PRF é formulado por separação do sangue após a centrifugação 
em vários componentes, incluindo glóbulos vermelhos, plasma, glóbulos 
brancos e plaquetas. O PRF final derivado naturalmente é um concentrado 
de glóbulos brancos, plaquetas e fibrina. Foi demonstrado que os 
concentrados de PRF inicialmente desenvolvidos (também denominados L-
PRF) contêm 97% de plaquetas e mais de 50% de leucócitos dentro de uma 
rede de fibrina de alta densidade quando comparados ao sangue total [6]. 
As variantes de PRF são principalmente géis sólidos ou densos e não podem 
ser injetados, embora recentemente o desenvolvimento de um líquido-PRF 
injetável seja formulado utilizando forças de centrifugação menores para 
períodos de tempo mais curtos, posteriormente discutidos neste capítulo. 
Além disso, baixas forças de centrifugação utilizando o “conceito de 
centrifugação de baixa velocidade” demonstraram que preparações mais 
novas de PRF (agora denominadas PRF avançado ou A-PRF) podem 
adicionalmente fornecer um aumento de plaquetas e granulócitos 
neutrofílicos dentro do coágulo PRF e prolongar a liberação de certos fatores 
de crescimento [7]. 
 Os leucócitos são o outro tipo de célula principal encontrado na PRF 
desempenhando um papel proeminente na cicatrização de feridas. 
Curiosamente, estudos de ciências básicas revelaram o impacto potente e 
grande dos leucócitos durante a regeneração tecidual [8-10]. O PRF contém 
um número maior de leucócitos quando comparado aos concentrados de 
plaquetas de primeira geração, PRP e PRGF. A quantidade de glóbulos 
brancos no PRF foi determinada em cerca de 50% (com variabilidade 
dependendo do doador humano) e as novas formulações mostraram 
melhorias adicionais no número total de leucócitos. 
 Os leucócitos são células que desempenham um papel fundamental na 
cicatrização de feridas devido à sua ação anti-infecciosa, bem como a 
regulação imunológica através da secreção de citocinas imunes como 
interleucina (IL) -1β, IL-6, IL-4 e necrose tumoral fator alfa (TNF-α) [2,4,5]. 
Embora seu papel na defesa imunológica seja bem caracterizado, eles 
também servem à função de reguladores que controlam a capacidade de os 
biomateriais se adaptarem a novos ambientes hospedeiros. Em um estudo 
anterior, um dos achados interessantes ao quantificar as células 
encontradas na matriz de PRF histologicamente foi a observação de que a 
maioria dos leucócitos era encontrada perto do fundo do coágulo de fibrina 
[7]. Com base nessa constatação, ficou claro que as velocidades de 
centrifugação (forças g) eram evidentemente muito altas, empurrando os 
leucócitos até o fundo dos tubos de centrifugação e afastando-os do coágulo 
da matriz PRF. A fim de redistribuir os números de leucócitos em toda a 
matriz de PRF, menores velocidades de centrifugaçãoforam investigadas 
como descrito mais adiante no Capítulo 3. Como os macrófagos fornecem 
uma fonte contínua de agentes quimiotáticos necessários para estimular a 
fibrose e angiogênese, os fibroblastos constroem nova MEC necessária para 
apoiar crescimento de células, novas formulações de PRF (A-PRF, i-PRF) são, 
portanto, cada vez mais bioativas. 
 
2.3 Vantagens de uma rede tridimensional de fibrina: 
 
 A fibrina é a forma ativada de uma molécula plasmática chamada 
fibrinogênio. A combinação de propriedades, incluindo células, e fatores de 
crescimento em uma matriz de fibrina tridimensional, como encontrada na 
PRF, atua de forma sinérgica, levando a um aumento rápido e potente da 
regeneração tecidual. Esta molécula fibrilar solúvel está maciçamente 
presente tanto no plasma como nos grânulos α que são o grânulo 
plaquetário mais abundante. A fibrina desempenha um papel determinante 
na agregação de plaquetas durante a hemóstase. Tem sido relatado que a 
fibrina sozinha (sem fatores de crescimento ou células vivas) é capaz de 
atuar como uma matriz provisória permitindo a invasão celular e a 
regeneração tecidual [11-13]. O PRF tem, portanto, inúmeras vantagens 
adicionais, pois consiste em um conjunto íntimo de citocinas, cadeias 
glicanas e glicoproteínas estruturais enredadas dentro de uma rede de 
fibrina lentamente polimerizada (Figura 2.2). Os fatores de crescimento 
aprisionados influenciam a MEC, que permite a migração, divisão e alteração 
fenotípica das células endoteliais, levando à angiogênese [14-16]. 
 
Fig.2.2 O exame de MEV do coágulo de fibrina revelou uma matriz de fibrina 
densa e madura 
 A própria estrutura da PRF foi identificado como uma rede 
tridimensional biológica. Microporos compostos de fibras finas de fibrina 
formam-se dentro de coágulos e podem funcionar como scaffold 
(“Andaimes”) para migração, proliferação e diferenciação celular, bem como 
para distribuição de fatores de crescimento. As plaquetas são teoricamente 
aprisionadas maciçamente dentro da rede de fibrina e mantêm os fatores de 
crescimento contidos dentro dessa malha tridimensional de PRF, seguidas 
da liberação lenta e gradual dos fatores de crescimento ao longo do tempo 
[17]. O coágulo também fornece um suporte de matriz para o recrutamento 
de células de tecido para o local lesionado. Especificamente, a fibrina em 
conjunto com a fibronectina atua como uma matriz provisória para o influxo 
de monócitos, fibroblastos e células endoteliais. Em resumo, as limitações 
iniciais do PRP levaram ao surgimento de um concentrado de plaquetas de 
segunda geração, que aproveita o fato de que, sem anticoagulantes, uma 
matriz de fibrina que incorpora o conjunto completo de fatores de 
crescimento aprisionados em sua matriz é liberada lentamente ao longo do 
tempo de uma maneira natural [8-10]. 
 Mais recentemente, os relatórios revelaram que as células-tronco 
existentes naturalmente nos vasos sanguíneos (células-tronco 
mesenquimais) contribuem para promover a cicatrização de feridas 
diretamente [18,19]. Embora encontrados em níveis extremamente baixos, 
as CTMs têm o potencial de se diferenciar em adipócitos, osteoblastos e 
condrócitos. As CTMs também expressam vários fatores de crescimento, 
incluindo o fator de crescimento fibroblástico 2 (FGF-2) e o fator de 
crescimento endotelial vascular (VEGF), que promovem a proliferação de 
células endoteliais vasculares, estabilidade vascular e o desenvolvimento de 
uma rede vascular funcional duradoura [ 20]. Pesquisas futuras que 
investigam o impacto das MSCs no sangue são necessárias. Embora o PRF 
não contenha MSCs em grande quantidade, ele pode representar uma 
estratégia futura para isolar MSCs com relativa facilidade a baixo custo. 
 
2.4 Fatores de crescimento no sangue: 
 Também é importante entender que a inflamação e a cicatrização de 
feridas são controladas sob alta regulação por uma série de fatores de 
crescimento. Fatores de crescimento podem estimular ou inibir a migração 
celular, adesão, proliferação e diferenciação. Embora existam fatores de 
crescimento em todos os tecidos, é importante notar que o sangue serve 
como o principal reservatório de numerosos fatores de crescimento e 
citocinas que promovem a angiogênese e a regeneração tecidual para a 
cicatrização de feridas. Os fatores de crescimento existem normalmente 
como precursores inativos ou parcialmente ativos que requerem ativação 
proteolítica e podem ainda requerer ligação a moléculas da matriz para 
atividade ou estabilização. Os fatores de crescimento também costumam ter 
meias-vidas biológicas curtas. Por exemplo, o fator de crescimento derivado 
de plaquetas (PDGF) tem uma meia-vida de menos de 2 minutos quando 
injetado por via intravenosa [21]. Nomeadamente, como muitos processos 
celulares envolvidos na morfogénese requerem uma rede complexa de 
várias vias de sinalização e usualmente mais do que um fator de 
crescimento, os esforços de investigação recentes centraram-se em 
esquemas para distribuição sequencial de múltiplos fatores de crescimento 
[22]. Ao contrário dos fatores de crescimento recombinantes, os 
concentrados de plaquetas criam a oportunidade de fornecer muitos fatores 
de crescimento autólogos simultaneamente. As plaquetas e macrófagos 
liberam uma abundância de fatores, incluindo fator de crescimento 
transformador beta-1 (TGF-β1), PDGF, fator de crescimento endotelial 
vascular (VEGF), fator de crescimento epidérmico (EGF) e fator de 
crescimento semelhante à insulina (IGF) [23, 24]. Abaixo os seus papéis 
individuais são brevemente descritos: 
 
TGF-β1: O fator de crescimento transformador β (TGF-β) é uma 
superfamília de mais de 30 membros descrita na literatura como 
agentes de fibrose [25, 26]. Sabe-se que as plaquetas são uma 
importante fonte de produção de TGF-β. O papel do TGF-β medeia a 
reparação tecidual, a modulação imunológica e a síntese de matriz 
extracelular. As proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs) também 
fazem parte da subfamília TGF. O TGF-β1, a isoforma predominante, é 
importante na cicatrização de feridas, com papéis na inflamação, 
angiogênese, re-epitelização e regeneração do tecido conjuntivo [21]. 
Este fator de crescimento é crucial durante a formação óssea, 
contribuindo para os precursores de osteoblastos na quimiotaxia e 
mitogênese e estimula a deposição de osteoblastos de tecido 
mineralizado na matriz de colágeno ósseo. É também relatado que o 
TGF-pi pode regular positivamente o VEGF, favorecendo assim a 
angiogênese e o recrutamento de células inflamatórias. Embora seus 
efeitos em termos de proliferação sejam altamente variáveis, para a 
grande maioria dos tipos celulares, constitui o agente de fibrose mais 
potente dentre todas as citocinas e o fator de crescimento comumente 
liberado do osso autógeno durante a reparação e remodelação tecidual 
[21]. 
 
PDGF: Fatores de crescimento derivados de plaquetas (PDGFs) são 
reguladores essenciais para a migração, proliferação e sobrevivência de 
linhagens de células mesenquimais e promovem a produção de 
colágeno para remodelamento da MEC durante a cicatrização [27-32]. 
As plaquetas são a principal fonte de PDGF com vários grupos divididos 
em dímeros de polipeptídio homo- (PDGF-AA, PDGF-BB, PDGF-CC e 
PDGF-DD) e heterodímicos (PDGF-AB) ligados por ligações dissulfureto. 
Eles estão presentes em grandes quantidades nos grânulos α das 
plaquetas. Curiosamente, o PDGF é acumulado em grandes quantidades 
na matriz PRF e é considerado uma das importantes moléculas liberadas 
ao longo do tempo da PRF. É importante notar que, como o PDGF tem 
uma meia-vida extremamente curta, a matriz do PRF atua para darsuporte à sua liberação lenta e gradual ao longo do tempo. O PDGF é 
também um importante mitógeno para osteoblastos e células 
osteoprogenitoras indiferenciadas, fibroblastos, células musculares 
lisas e células gliais. Uma vez que desempenha um papel tão crítico nos 
mecanismos de cicatrização fisiológica, uma fonte recombinante 
comercialmente disponível (rhPDGF-BB) foi disponibilizado após ter 
recebido aprovação da FDA para a regeneração de vários defeitos em 
medicina e odontologia. 
 
VEGF: O fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) é secretado por 
trombóticos e macrófagos ativados em sítios danificados para promover 
a angiogênese. A família VEGF está relacionada ao PDGF e inclui VEGF-
A, -B, -C, -D e -E. O VEGF foi anteriormente isolado e descrito como o 
fator de crescimento mais potente que leva à angiogênese dos tecidos, 
estimulando a formação de novos vasos sanguíneos e, portanto, 
trazendo nutrientes e aumentando o fluxo sanguíneo para o local da 
lesão [20,33]. Ele tem efeitos potentes sobre o remodelamento tecidual 
e a incorporação de VEGF humano recombinante em vários biomateriais 
ósseos tem demonstrado aumentar a neoformação óssea, indicando os 
efeitos rápidos e potentes do VEGF [34]. 
 
EGF: A família EGF estimula a quimiotaxia e angiogênese de células 
endoteliais e mitose de células mesenquimais. Além disso, aumenta a 
epitelização e reduz acentuadamente o processo de cicatrização global 
quando administrado. O EGF é liberado após lesão aguda e age para 
aumentar significativamente a resistência à tração de feridas. O 
receptor de EGF é expresso na maioria dos tipos de células humanas, 
incluindo aqueles que desempenham um papel crítico durante o reparo 
da ferida, como fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos [35]. 
 
IGF: Os fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGFs) são 
reguladores positivos da proliferação e diferenciação da maioria dos 
tipos de células, e atuam como agentes de proteção celular [36]. Este 
fator de crescimento é liberado das plaquetas durante sua ativação e 
degranulação e estimula a diferenciação e a mitogênese das células 
mesenquimais. Embora os IGFs sejam mediadores proliferativos de 
células, eles também constituem o eixo principal da regulação da 
apoptose celular programado, induzindo sinais de sobrevivência que 
protegem as células de muitos estímulos apoptóticos [36]. 
 
2.5 PRP versus PRF para liberação do fator de crescimento: 
 O perfil de liberação dos fatores de crescimento tem sido um tópico 
de pesquisa importante e altamente debatido nos últimos anos. Estes 
diferem significativamente entre o PRP e o PRF. O desenvolvimento do 
PRF permitiu controlar e enriquecer os fatores de crescimento dos 
concentrados de plaquetas, permitindo uma liberação mais lenta e 
gradual dos fatores de crescimento ao longo do tempo. O fato de que 
esta segunda geração de concentrado de plaquetas contém leucócitos 
dentro da matriz de fibrina também permitiu uma secreção aumentada 
de fatores de crescimento a partir dessas células envolvidas na 
regeneração tecidual [37]. A liberação do fator de crescimento de três 
diferentes concentrados de plaquetas, incluindo PRP, L-PRF, A-PRF, foi 
relatada por Kobayashi et al. (Figuras 2.3 e 2.4) [14]. PRF (L-PRF e A-PRF) 
liberaram uma quantidade total maior de fatores de crescimento 
quando comparados ao PRP ao longo de um período de 10 dias. 
 
Fig. 2.3 Libertação do fator de crescimento de PRP e PRF em cada 
momento de PDGF-AA e -BB ao longo de um período de 10 dias. Observe 
que, embora o PRP tenha fatores de crescimento significativamente 
maiores liberados nos primeiros momentos, em um período de 10 dias, 
níveis significativamente mais altos são mais comumente encontrados 
com A-PRF devido à liberação lenta e gradual de fatores de crescimento 
utilizando velocidades de centrifugação mais lentas. Fonte: Kobayashi 
et al. 2016 [14]. Reproduzido com permissão da Springer. 
 
 A fim de caracterizar precisamente a liberação do fator de crescimento 
durante um período prolongado, a análise da nossa equipe de pesquisa 
investigou as proteínas sanguíneas comuns, incluindo PDGF-AA, -AB e -
BB em cada um dos seguintes períodos de tempo precoces e tardios, 
incluindo 15 minutos, 60 minutos, 8 horas, 24 horas, 3 dias e 10 dias 
(Figura 2.3). Curiosamente, em um ponto de tempo precoce (15 
minutos), níveis significativamente mais altos de PDGF-AA são liberados 
do PRP quando comparado ao L-PRF ou A-PRF, enquanto níveis 
significativamente mais baixos foram observados em 60 minutos, 
demonstrando que o PRP libera PDGF- AA entre 0 e 15 minutos e, 
posteriormente, liberação significativamente menor é observada em 
comparação com PRF até 10 dias (Figura 2.3). Embora não tenham sido 
detectadas diferenças significativas nos momentos iniciais entre A-PRF 
e L-PRF (até 1 dia), aos 3 dias a A-PRF apresentou uma maior liberação 
de fator de crescimento de PDGF-AA quando comparado ao PRP e L-PRF 
(Figura 2.3). Além disso, o total de proteínas PDGF-AA acumuladas ao 
longo do tempo demonstrou que, enquanto o PRP mostrou níveis 
significativamente mais baixos de 8 horas até 10 dias, enquanto em 
contraste, níveis significativamente mais altos foram detectados para A-
PRF de 1 a 10 dias quando comparado com PRP e PRF (Figura 2.3). Além 
disso, o PDGF-AA foi encontrado liberado de todas as concentrações de 
plaquetas em concentrações 6 a 10 vezes maiores quando comparado 
ao PDGF-AB e ao PDGF-BB. Tendências semelhantes foram também 
observadas para PDGF-AB e PDGF-BB. 
A liberação de TGF-β1 e VEGF também foi calculada e uma tendência 
similar foi observada, pelo que o PRP promoveu a liberação precoce de 
fatores de crescimento aos 15 minutos e 8 horas quando comparado ao 
PRF (L-PRF ou A-PRF) (Figura 2.4). Depois disso, os níveis de PRP caíram 
consideravelmente e tanto o L-PRF como o A-PRF mostraram níveis 
elevados significativos tanto do TGF-β1 como do VEGF. 
 
Fig. 2.4 Libertação do fator de crescimento de PRP e PRF em cada ponto 
de tempo de TGF-β1 e VEGF ao longo de um período de 10 dias. Mais 
uma vez, verificou-se que o PRP liberou fatores de crescimento mais 
elevados nos primeiros momentos; no entanto, o A-PRF demonstrou 
liberação significativamente mais alta em pontos de tempo posteriores. 
No geral, mais liberação de fator de crescimento de A-PRF foi observada 
quando comparada com as outras modalidades. Fonte: Kobayashi et al. 
2016 [14]. Reproduzido com permissão da Springer. 
 
 Em geral, a liberação de EGF e IGF foi menor em quantidade quando 
comparada às concentrações de PDGF, TGF-β1 e VEGF. Diferentes 
tendências foram observadas entre os perfis de liberação de EGF e IGF 
[14]. O acúmulo total de proteína demonstrou o maior EGF total para o 
A-PRF, sendo o mais baixo o PRP. Além disso, foram observados níveis 
significativamente mais altos de IGF para o PRP aos 15 minutos, 60 
minutos e 8 horas em comparação com o PRF. No geral, o PRP pode ser 
recomendado para entrega rápida de fatores de crescimento, enquanto 
o A-PRF é mais adequado para entrega a longo prazo, até um período 
de 10 dias. 
 
2,6 L-PRF versus A-PRF vs A-PRF + - novos achados com o 
conceito de baixa velocidade de centrifugação e baixo 
tempo induzem liberação de fator de crescimento ainda 
maior: 
 
 A liberação gradual de fatores de crescimento para os tecidos 
circundantes é mais comumente conhecida como fatores adequados 
para a engenharia de tecidos. Algo digno de nota é que o 
desenvolvimento do conceito de centrifugação de baixa velocidade 
mais tarde descrito em detalhes no Capítulo 3, o L-PRF padrão foi 
melhorado