medoralv15_i1_pe65 (1)

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Piedad Ramírez-Fernández 31
José-Luis Calvo-Guirado 6
4
Mª del Carmen Mompeán-Gambín ,
Pablo Parra Mino Isabel Mª Morata-Múrcia, ,José-Mª Montoya-Carralero ,
Resumo 
Os bisfosfonatos inibem a reabsorção óssea e são usados para tratar uma série de patologias, incluindo doença de Paget, 
osteoporose, mieloma múltiplo e metástases associadas ao câncer de mama ou de próstata. Actualmente, não existe um 
tratamento eficaz para a osteonecrose induzida por bifosfonatos, pelo que a prevenção é extremamente importante. Dado que a 
qualidade de vida se deteriora para aqueles que sofrem de osteonecrose, devem ser tomadas precauções máximas com pacientes 
em risco, e especialmente sempre que for contemplada uma cirurgia oral, incluindo a colocação de implantes dentários. Os 
dentistas e cirurgiões bucomaxilofaciais devem manter-se atualizados com as mais recentes abordagens de prevenção, 
especialmente no tratamento de pacientes que estão atualmente tomando ou que irão tomar bifosfonatos e também são candidatos a implantes dentários.
Palavras-chave: Bisfosfonatos, implantes dentários, osteonecrose, maxila.
Os bifosfonatos são um grupo de medicamentos que inibem a 
reabsorção óssea. Eles agem sobre os osteoclastos, inibindo o 
eixo quimioterápico, reduzindo a vida útil dos osteoclastos, 
retardando sua atividade e induzindo a apoptose. Existem 
diferenças importantes entre os bifosfonatos administrados por 
via intravenosa e aqueles administrados por via oral. Os 
bifosfonatos intravenosos são usados para reduzir a dor óssea, 
hipercalcemia maligna, complicações esqueléticas sofridas por pacientes com doença de Paget.
,
doença ou mieloma e para o tratamento de metástases 
ósseas derivadas de vários tipos de câncer (1). Os 
bifosfonatos orais são utilizados no tratamento da 
osteoporose, doença de Paget e osteogênese imperfeita (Tabela 1).
A estrutura nuclear dos bifosfonatos consiste em dois grupos fosfato 
unidos por um único átomo de carbono (2). Os bifosfonatos que 
incluem uma molécula de nitrogênio em sua estrutura bioativa são 
mais poderosos. Eles se acumulam em concentração máxima no 
osso
Doutor em Odontologia. Mestrando em Odontologia Integrada: Implantodontia. Faculdade de Medicina e Odontologia da Universidade de Múrcia 2 
Docente Associado do Programa de Mestrado em Odontologia Integrada: Implantologia. Faculdade de Medicina e Odontologia da Universidade de Múrcia
e65
Introdução
Uma revisão bibliográfica
Implantes dentários em pacientes tratados com bifosfonatos orais.
4 Graduado em Odontologia. Mestre em Ortodontia, University of Southern Mississippi, Instituição da Espanha
6 Docente Sênior em Odontologia Integrada de Adultos. Diretor do Programa de Mestrado em Odontologia Integrada: Implantologia. Faculdade de Medicina 
e Odontologia da Universidade de Múrcia
3 Graduado em Odontologia. Mestrando em Odontologia Integrada: Implantodontia. Faculdade de Medicina e Odontologia da Universidade de Múrcia
1
5 Docente Associado em Odontologia Integrada de Adultos. Faculdade de Medicina e Odontologia da Universidade de Múrcia
Correspondência:
30204 Cartagena. Espanha.
icuect@hotmail.com
Montoya-Carralero JM, Parra-Mino P, Ramírez-Fernández P, Morata-Murcia IM, 
Mompeán-Gambín MC, Calvo-Guirado JL. Implantes dentários em pacientes 
tratados com bifosfonatos orais: uma revisão bibliográfica.
doi:10.4317/ medoral.15.e65
Rua Alhambra, 5-5ºA
Tipos de publicação: revisão
Seção da revista: Cirurgia Oral
eMail: medicina@medicinaoral.com Indexado 
em: -SCI 
EXPANDED
© Medicina Oral SLCIF B 96689336 - pISSN 1698-4447 - eISSN: 1698-6946
-RELATÓRIOS DE CITAÇÃO DE DIÁRIO
-EMBASE, extratos médicos
Implantes dentários e bifosfonatos orais
Número do artigo: 2576 http:// www.medicinaoral.com/
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jan 1;15 (1):e65-9. http://www.medicinaoral.com/
medoralfree01/v15i1/medoralv15i1p65.pdf 
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jan 1;15 (1):e65-9. 
-Índice Médico / MEDLINE / PubMed
Aceito: 30/07/2009
-Índice Médico Espanhol
Recebido: 23/11/2008
-SCOPUS
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Tabela 2. Artigos sobre colocação de implantes em pacientes tratados com bifosfonatos.
Tabela 1. Diferentes tipos de bifosfonatos em uso atual.
Implantes dentários e bifosfonatos oraisMed Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jan 1;15 (1):e65-9. 
Fugazzotto 
et al.
Alendronato
LEVADO
2 decorrente da 
colocação de implantes
Nenhum
IMPLANTES
1
Bonefos®
1 (há mais 
de 10 
anos)
2008
Aredia®, Linoten®,
Jeffcoat
(12)
Oralmente
2005
Oralmente
Não declarado
61 (3,3 anos em 
média)
Etidronato
ORALMENTE
2007
e66
(11)
Por via oral, intravenosa
(13)
115
Pamifos®, Xinsidona®
2006
89
Grant et al.
Por via intravenosa
3
2007
Risedronato
119 casos de 
osteonecrose 
em pacientes 
tratados com
Não declarado
PERDIDO
5
J. Oral Maxilo-
Por via oral, intravenosa
plantas
468
Pamidronato
25
Por via intravenosa
102
(10)
Osteum®, Difosfeno®
Não declarado
J. Periodontal
Tiludronato
CASOS DE
Nenhum
fac. Surg.
Wang et al.
2
(14)
Nenhum
Ibandronato
Nenhum
J. Oral Maxilo-
Actonel®, Acrel®
bifosfonatos 
orais
61
Marx e outros.
30
Ingrediente ativo
OSTEO-
30 casos de 
osteonecrose 
em pacientes 
tratados com
2008
BISPHOS-
FONA-
2007
3 anos)
Clodronato
Nenhum
fac. Surg.
Skelid®
Zoledronato
(1)
Não declarado
Nome comercial
NECROSE
Marx e outros.
42
(15)
101
Nº DE IM-
J. Periodontal
Não declarado
Bondronat®
anos em 
média)
Internacional J. 
Oral Maxilofac. Eu sou-
169
Oralmente
J. Oral. Maxilo-fac. 
Surg.
bifosfonatos 
orais
Administrado
AMOSTRA DE PUBLICAÇÃO DO ANO DOS AUTORES
Fosamax®,Fosavance®
TES
J. Oral Maxilo-fac. 
Surg.
5
PLANTAS
1
Bell et al.
(33 para mais 
de
Zometa®, Aclasta®
25 (para 3±0,1
Nenhum
Oralmente
4 decorrente da 
colocação de implantes
Exposição do toro 
ao redor de um 
implante pós-extração 
que fechou 
espontaneamente 
após quatro semanas
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Resultados
Discussão
Materiais e métodos
A administração de bifosfonatos por via oral a mulheres na pós-
menopausa para o tratamento da osteoporose é bastante frequente 
hoje em dia. No entanto, a literatura inclui apenas um pequeno 
número de casos de osteonecrose maxilar após cirurgia na cavidade 
bucal de pacientes em uso de bifosfonatos orais (1,7). O tempo de 
tratamento com esses medicamentos parece ser um fator relevante, 
uma vez que os casos de osteonecrose descritos ocorrem em 
pacientes em uso do medicamento há mais de três anos. Grant et 
al. (10) descreveram uma série de 115 casos, dos quais oitenta e 
nove tomaram bifosfonatos por via oral antes da cirurgia de implante 
e trinta e três deles por mais de três anos.
Nenhum caso de osteonecrose apareceu e houve apenas dois 
implantes que não conseguiram osseointegrar; destes, um paciente 
havia tomado bifosfonatos orais durante quatro anos antes da 
cirurgia. Dos 115 pacientes, trinta e dois deles receberam elevação 
dos seios da face, e seis desses pacientes estavam tomando 
bifosfonatos por mais de três anos antes da cirurgia. Bell et al. 
obtiveram resultados semelhantes publicadosem artigo que 
descreve uma série de 101 implantes em quarenta e dois pacientes; 
não ocorreu um único caso de osteonecrose, mas cinco implantes 
falharam em cinco pacientes diferentes.
Três destes cinco pacientes tomaram bifosfonatos por mais de três 
anos. No entanto, quatro destes pacientes receberam outros 
implantes ao mesmo tempo que osseointegraram com sucesso. Dos 
sessenta e oito enxertos ósseos realizados, houve apenas uma 
falha.
Dos sessenta e um pacientes tratados com 169 implantes por 
Fugazzotto et al. (12) com tempo médio de medicação com 
bifosfonatos de 3,3 anos, houve um caso de exposição óssea do 
toro ao redor de um implante pós-extração, que fechou 
espontaneamente após quatro semanas.
Em 2007, a Associação Americana de Cirurgiões Orais e 
Maxilofaciais definiu osteonecrose induzida por bifosfonatos como 
a presença de osso exposto não cicatrizado na maxila ou mandíbula, 
persistindo por mais de oito semanas em pacientes que tomaram 
bifosfonatos sistêmicos, mas que não receberam radioterapia 
localizada.
Marx e outros. (1) afirmam que, para pacientes em uso de 
bifosfonatos, a osteonecrose parece estar relacionada à falta de 
suprimento vascular em combinação com a falta de remodelação e 
regeneração óssea. Outros fatores que parecem influenciar a 
ocorrência de osteonecrose nas estruturas maxilares (mas não em 
outras estruturas ósseas) são que a maxila recebe um suprimento 
sanguíneo aumentado e apresenta remodelação óssea mais rápida 
devido à ação mastigatória diária dos dentes. Dois outros fatores 
relevantes podem ser o fato de as artérias mandibulares serem 
artérias terminais e de haver um grande número de patologias de 
origem dentária que necessitam de tratamentos odontológicos que 
repercutem no osso maxilar e mandibular.
Nos últimos anos, casos de osteonecrose maxilar após cirurgia 
oral, particularmente exodontias, têm sido relacionados ao tratamento 
com bifosfonatos intravenosos ou orais. Os principais bifosfonatos 
intravenosos implicados são o Pamidronato (Aredia®) e o 
Zoledronato (Zometa®). Também foram registrados casos de 
osteonecrose induzida por bifosfonatos orais, embora com menor 
frequência, particularmente Alendronato (Fosamax®) e Risedronato 
(Actonel® ou Acrel®).
matriz e nos osteoclastos, principalmente durante as primeiras 
24-48 horas de medicação. A concentração permanece elevada 
durante longos períodos.
Uma pesquisa bibliográfica foi realizada no Pub-Med com término 
em outubro de 2008. Os termos de pesquisa utilizados foram: 
bisfosfonatos orais, implantes dentários, osteonecrose, maxilar/
maxila.
Desde 2003, quando Marx (4) publicou uma série de trinta e seis 
casos de osteonecrose associada a bifosfonatos, numerosos 
estudos foram realizados que relacionam a ocorrência de 
osteonecrose em estruturas maxilares, principalmente mandíbula, 
associada a bifosfonatos intravenosos. após cirurgia oral, 
principalmente exodontias (1, 4-9).
Contudo, o tema da presente revisão é a incidência de osteonecrose 
relacionada à colocação de implantes dentários em pacientes em 
tratamento com bifosfonatos orais; nossas descobertas são 
mostradas na tabela 2.
Recomendações publicadas pela American Dental Association (16) 
alertam que a colocação de implantes dentários ou regeneração 
óssea guiada envolve um risco aumentado de osteonecrose em 
pacientes submetidos a tratamento com bifosfonatos orais. Gomes 
et al. (17) afirmam que geralmente, dada a falta de pesquisas e a 
controvérsia em torno dos implantes dentários para esses pacientes, 
é melhor evitá-los completamente, juntamente com todos os outros 
tipos de implantes dentários.
O objetivo deste artigo foi produzir uma revisão bibliográfica 
atualizada sobre implantes dentários em pacientes em tratamento 
com bifosfonatos orais.
Jeffcoat (13) descobriu que, de 102 implantes em pacientes que 
tomaram bifosfonatos durante períodos variando entre um e quatro 
anos (média de 3±0,1 anos) antes da cirurgia, nenhum implante foi 
perdido. Não houve ocorrência de osteonecrose e não foram 
encontradas diferenças significativas quando os resultados foram 
comparados com um grupo controle que não tomou o medicamento. 
No entanto, Wang et al. (14) publicaram um caso de cinco implantes 
mandibulares em um paciente que tomava alendronato por via oral 
há mais de dez anos, produzindo um defeito ósseo com necrose ao 
redor de um dos implantes seis semanas após a cirurgia; Marx e 
outros. (15) também encontraram dois casos de osteonecrose 
resultante de cirurgia de implante em pacientes que tomaram 
bifosfonatos por via oral por períodos superiores a três anos.
Implantes dentários e bifosfonatos oraisMed Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jan 1;15 (1):e65-9. 
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A Associação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais não 
contraindica a colocação de implantes dentários em pacientes que 
tenham tomado bifosfonatos por via oral há menos de três anos 
antes da cirurgia, desde que não apresentem outros fatores de risco, 
como medicação com corticosteróides ou idade avançada ( mais 
de setenta anos). Após três anos de tratamento com o medicamento, 
parece aconselhável interromper a medicação por um período 
mínimo de três meses antes de realizar qualquer tipo de intervenção 
cirúrgica na cavidade oral, após a qual o medicamento poderá ser 
administrado novamente quando a cirurgia estiver completamente 
curada. No caso de implantes dentários, recomenda-se um mínimo 
de três meses após a cirurgia para que o medicamento possa ser 
administrado novamente. Contudo, na literatura revisada, a maioria 
dos textos descreveu a colocação de implantes em pacientes que 
tomaram bifosfonatos por via oral por mais de três anos sem 
ocorrência de casos de osteonecrose, com exceção de um único 
caso em que foi observada necrose ao redor de dois implantes. 
radiologicamente e os dois casos descritos por Marx et al.
Marx e outros. (15) recomendam a realização de exame de sangue, 
o teste sérico do telopeptídeo C-terminal (CTX), com estômago 
vazio, para avaliar o risco de osteonecrose em pacientes que 
receberam bifosfonatos por mais de três anos. Valores obtidos 
superiores a 150 pg/mL permitem a realização de qualquer tipo de 
cirurgia com risco mínimo e sem necessidade de suspensão de 
medicação. Quando forem obtidos valores inferiores a 150 pg/mL, 
a medicação deve ser suspensa por um período entre quatro e seis 
meses ou deve-se buscar uma opção de tratamento alternativa 
envolvendo outros tipos de prótese. No entanto, Bágan et al. (20) 
não encontraram relação significativa entre esse exame e o número 
de áreas ósseas expostas ou o tamanho das áreas necróticas em 
pacientes oncológicos tratados por via intravenosa com bisfosfonatos.
(15). Nestes estudos retrospectivos, os pacientes que recebiam a 
medicação há mais de três anos não pararam de tomá-la, 
provavelmente porque foram tratados antes da publicação dos 
resultadosdesses painéis de especialistas.
cirurgia oral; Minguez-Serra et al. propõem também evitar a cirurgia 
exceto em casos de absoluta necessidade. Bagán et al. (18) 
publicaram uma série de recomendações para prevenção da 
osteonecrose em pacientes com câncer que tomam bifosfonatos 
por via intravenosa. A Sociedade Espanhola de Cirurgiões 
Bucomaxilofaciais elegeu um comitê de cientistas para produzir um 
documento de consenso (19) sobre diagnóstico, prevenção e 
tratamento da osteonecrose maxilar induzida por bifosfonatos.
É necessário realizar um maior número de estudos longitudinais de 
colocação de implantes em pacientes em uso de bifosfonatos por 
via oral, a fim de determinar a segurança
deste procedimento para este grupo de pacientes. Mais evidências 
científicas também são necessárias para validar o teste CTX como 
técnica de prevenção da osteonecrose nesses pacientes e, portanto, 
a introdução ou não deste teste em protocolos pré-cirúrgicos.
Conclusões
Referências
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